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逸羊
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1 北京大学学报医学版 2 颈动脉斑块患者大动脉功能与冠心病和下肢动脉疾病的关系刘欢王宏宇刘金波赵红薇周迎燕李丽红北京大学首钢医院血管医学科北京论著摘要目的探讨颈动脉斑块人群的大动脉弹性功能与冠心病 $ 0)8 或下肢动脉疾病 # < #, 8 的关系方法入选存在颈动脉斑块且动脉硬化检查血生化检查及病史资料完整者 + 例包括男性 4 例女性 4 例平均年龄岁按照有无 0)8 或, 8 分为两组无 0)8 和, 8 组记为无病组有 0)8 或, 8 组记为 0)8, 8 组分别进行单因素和多因素分析研究大动脉硬化即颈 * 股动脉脉搏波传导速度 * #' #!! # 0&*/1- J+ 对于不同年龄水平年龄 3 岁和年龄 J 岁 0)8, 8 患病的独立影响结果本组人群大动脉硬化水平较高平均 0&* /1- 为 2 其中 2 D 存在大动脉硬化 +D 存在 0)8, 8 0)8, 8 组的年龄男性比例吸烟比例收缩压糖化血红蛋白同型半胱氨酸肌酐和 0&*/1- 水平以及高血压糖尿病患病率降压药降糖药和降脂药的服药率均显著高于无病组而总胆固醇高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇显著低于无病组均 3 多因素," 回归分析提示在年龄 3 岁的颈动脉斑块人群中大动脉硬化是 0)8, 8 患病的独立影响因素 * ++ D, + 3 在年龄 J 岁的颈动脉斑块人群中大动脉硬化对于 0)8, 8 患病无独立影响关系 J 结论颈动脉斑块患者的大动脉弹性功能普遍较差年龄 3 岁的颈动脉斑块人群若同时合并大动脉硬化其 0)8, 8 的患病风险明显增加不同年龄水平的颈动脉斑块患者 0)8, 8 患病的影响因素不同关键词颈动脉斑块血管硬化脉搏波分析冠心病下肢动脉疾病中图分类号 ( 文献标志码文章编号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基金项目北京市石景山区科技计划项目资助 '' $ $ % $#" /6 6 $" $ 8 $ 6 $" 0 '$ $" * # $" $" 44 网络出版时间 2* * + 网络出版地址 ' $7 $ 7 # +(2 + #

2 4 北京大学学报医学版 # % # " # $ $ $ ' $ '#. '9$ ' * $ '#. $ " # " $ # 7 '! # $ 0)8, 8 $ "$ $# $ $ # # $ 9$ ' $ '#. #! $ ' $ $ $ # $ $" $ '! # $ 0)8, 8 $ )*+, - 0 '#. - # $ / #! $ # 0$, < * # 动脉结构出现狭窄或闭塞常引起心脏和血管疾病如冠心病 $ 0)8 或下肢动脉疾病 # < #, 8 动脉僵硬度能够反映血管的弹性功能状况与多种心脏和血管疾病有关是血管事件及死亡的独立预测因子颈 * 股动脉脉搏波传导速度 * # ' #!! # 0&*/1- 是动脉僵硬度评估的金标准中国血管病变早期检测技术应用指南欧洲高血压学会欧洲心脏病学会高血压管理指南以及最新的血管健康分级标准均推荐将 0&*/1- 作为常规临床检测? 颈动脉超声检测颈动脉内 * 中膜厚度及斑块是评估亚临床动脉粥样硬化的主要手段研究表明颈动脉斑块与多种血管疾病有关也是未来心血管事件的危险因素和独立预测因子颈动脉斑块负荷是冠状动脉以下简称冠脉钙化最强烈的预测因子较高颈动脉斑块负荷的人群其主要不良心脏事件的发病率增高此外低回声中到大的斑块与未来心血管事件的发生风险密切相关 2 低回声的颈动脉斑块发生缺血性脑血管事件的风险增加且独立于狭窄程度和心血管危险因素 4 目前多数研究集中在动脉僵硬度或颈动脉斑块 + 与心血管疾病的关系? 较少见将这两个指标联合用于研究二者与 0)8 和, 8 关系的报道本研究拟对存在颈动脉斑块的人群进行分析探讨其血管弹性功能状况动脉僵硬度水平对 0)8 或, 8 患病影响及其年龄差异性./ 资料与方法.. 研究对象选择年月至年月期间在北京大学首钢医院门诊和病房就诊经颈动脉超声检查存在颈动脉斑块但未造成管腔狭窄或管腔直径狭窄率 3 D 的人群最终 + 例主要资料包括颈动脉超声检查动脉僵硬度检查及血脂血糖超敏 0 反应蛋白等生化检查完整者入选其中男 4 例女 4 例平均年龄岁排除标准肝肾功能严重异常严重心力衰竭癌症所有入选人群均参与问卷调查获取年龄性别身高体重吸烟史服药情况既往史等一般资料接受血生化检查并进行动脉僵硬度检查本研究获得北京大学首钢医院医学伦理委员会批准且所有研究对象均签署知情同意书.0 研究分组本研究为横断面回顾性分析入选人群按照有无 0)8 或, 8 分为两组无 0)8 和, 8 组记为无病组有 0)8 或, 8 组记为 0)8, 8 组.1 疾病诊断标准.1.0)8 诊断标准典型的心绞痛症状并排除主动脉瓣病变有明确的陈旧性心肌梗死病史有明确的急性心肌梗死病史症状心电图心肌酶谱升高冠脉造影或冠脉 0% 造影提示 2D 的冠脉管腔狭窄经皮冠脉介入治疗及冠脉搭桥术.10, 8 诊断标准任一下肢踝臂指数 $7# # $ < 9+ 即可诊断为, 8 9 测定由动脉功能检测仪自动测出. 问卷调查问卷调查内容包括入选患者的年龄性别吸烟史既往吸烟史目前已戒烟或目前正在吸烟均视为有吸烟史从未吸烟即为无吸烟史相关疾病史包括高血压糖尿病服药情况主要包括高血压药物糖尿病药物及高脂血症他汀类药物的服用情况. 血生化检查所有患者均取清晨 4 肘静脉空腹血, 应用全自动生化分析仪 ; 4 和 ; 4 检测总胆固醇 # # #%0 高密度脂蛋白胆固醇 " $ # '' $ # #)8,*0 甘油三酯 "# % 低密度脂蛋白胆固醇 # $* # '' $ # #,8,*0 空腹血糖 $" '# "# &/ 超敏 0 反应蛋白 " $ *! 0! ' $ *0(/ 尿酸 ; 肌酐 $ $ 0 同型半胱氨酸 * $ ) 糖化血红蛋白 "# # "# $ ) 实验室检测采用标准方法由北京大学首钢医院检验科完成

3 刘欢等颈动脉斑块患者大动脉功能与冠心病和下肢动脉疾病的关系 +. 0&*/1- 检测应用动脉硬化自动测定装置 0 '# / #& $ 检测 0&*/1- 即通过测量颈动脉和股动脉节段脉搏波传导时间和两个记录部位的体表距离而求得传导时间为两个波形的时间差距离是两个探测器间的距离嘱受检者采取平卧体位休息 $ 选择右侧颈总动脉和股动脉作为测量部位沿动脉的体表走行位置探查动脉搏动最明显处将压力感受器置于颈动脉和股动脉搏动最明显处测量这两点的体表距离并输入计算机仪器自动进行 0&*/1- 的计算根据中国指南推荐 0&*/1-J+ 可以诊断为动脉硬化. 颈动脉斑块检查按照指南推荐受检者取平卧位应用配备线阵探头的高分辨超声装置 ; * 2 ) 选取双侧颈总动脉主干颈总动脉分叉部颈内动脉和颈外动脉颅外起始段为检查部位进行横断面和纵断面扫描以检查是否存在颈动脉斑块血管纵断面扫描及横断面扫描时均可见该位置存在突入管腔的回声结构或突入管腔的异常血流缺损局部内膜中层厚度 J 即定义为存在颈动脉斑块图.2 9 血压和心率检测采用 - * 装置 & 7 8 $ 0,%8 ' $ 将四肢血压袖带缚于上臂及下肢踝部个电极分别置于双腕部以采集心电信号微型麦克风置于胸骨体以采集心音信号仪器自动检测并计算 9 值此外该设备还能自动检测得到右上肢收缩压 # # ' / 舒张压 # # ' 8 / 及心率 )(.3 统计分析应用 / 统计软件进行统计分析正态分布的计量资料数据描述以均数标准差表示非正态分布的计量资料变量如 *0(/ 和 ) 以中位数 D 位数 2 D 位数表示计数资料数据描述以例数百分比表示正态分布的计量资料的组间比较采用检验 $$*1 $ / 秩和检验计数资料的比较采用卡方检验单因素分析筛选进入," 多因素分析以 3 为检验水准应用," 回归分析以向后步进似然比法作为自变量筛选方法步进概率进入删除进行多因素分析筛选不同年龄水平的 0)8 或, 8 患病的独立影响因素 3 双侧为差异有统计学意义图./ 颈动脉斑块检测图像右侧颈总动脉斑块测量 8 即为颈动脉斑块 %#./0 '#. $ " $ " '#. '#. $ $ 8 0/ 结果 0. 一般临床资料本组患者大动脉硬化水平较高平均 0&*/1- 是 2 在颈动脉斑块人群中 2 D 存在大动脉硬化 +D 存在 0)8 或, 8 比较无病组与 0)8, 8 组患者的一般临床资料结果提示 0)8, 8 组的年龄男性比例吸烟比例 / ) ) 0 和 0&*/1- 水平以及高血压糖尿病患病率降压药降糖药和降脂药的服药率均显著高于无病组而 %0)8,*0 和,8,*0 显著低于无病组表 00," 回归分析结果经单因素分析及专业判断初步筛选出 0)8, 8 的可能影响因素纳入," 多因素分析既往研究结果提示动脉硬化水平随着年龄不断增加其他危险因素共同作用促进其临床进展因此本研究按照本组人群平均年龄水平岁分两个年龄段进行多因素分析建模即年龄 3 岁和年龄 J 岁采用," 回归分析 0)8, 8 与年龄性别体重指数 $ 吸烟 /8 /&/ %0% )8,* 0,8,*0 *0(/ ) ) 0 ; 0&*/1- 高血压和糖尿病的患病率以及降压药降糖药和他汀药物的服药率之间的关系," 回归分析结果提示在年龄 3 岁的颈动脉斑块患者中最终进入," 回归模型的是吸烟 )8,*0 2 0&*/1-J+ 降糖药和他汀药拟合的," 回归方程为 #"

4 北京大学学报医学版? 因此在年龄 3 岁的颈动脉斑块患者中大动脉硬化 0&* /1-J+ 是 0)8 或, 8 患病的独立影响因素在年龄 J 岁的颈动脉斑块患者中最终进入," 回归模型的是 2 &/,8,*0 *0(/ ) ) 和 0 拟合的," 回归方程为 #"? ++ 2? ? 因此在年龄 J 岁的颈动脉斑块患者中大动脉硬化对于 0)8 或, 8 患病无独立影响关系表./ 无病组和 0)8, 8 组颈动脉斑块人群的一般临床资料比较!./0 ' $ " $ ## $ # $ $$*0)8C, 8" ' $ 0)8, 8" ' - # % ## + $*0)8C, 8# 0)8, 8# 4! # " ?424 # #D $"#D ? 22 )( $ ?4 ++ / )" ?42 8 / )" &/ #, ?+ 4 %0 #, % #, )8,*0 #, +,8,*0 #, *0(/ ", ) D ) #, 2?2 ; #, ? 4 0 #, ? 0&*/ ? 3 )%#D )%8#D @#D @8#D $ #D )8#D 4 4, 8#D )8 $, 8 # < $ < )( / # # ' 8 / # # ' &/ $"'# "# %0 # # # % "# )8,*0 " $ # '' $ # #,8,*0 # $ # '' $ # # *0(/ " $! 0! ' $ ) "# # "# $ ) $ ; 0 $ $ 0&*/1- #' #!! # )% ' $ $ )%8 ' $ $ " 8@ # 8@8 # " )" 7/ 根据回归系数检验包括单一回归系数的 1 # 检验和回归系数整体似然比的检验 3,* " 回归模型拟合优度的 ) *, 检验 J 和预测准确度的检验 0<* $ # 广义决定系数和 " #7 7 广义决定系数最终拟合的以上两个模型为最优模型即回归系数对于拟合的模型有意义模型的拟合效果好预测的准确性较高表

5 刘欢等颈动脉斑块患者大动脉功能与冠心病和下肢动脉疾病的关系表 0/0)8, 8 影响因素的变量意义及赋值!0/% $ $" $ $ $" ' #! # 0)8, 8 - # $ $" " " 7 $" / 8 / 2 &/ 4 %0 + % )8,*0,8,*0 *0(/ ) ) 0 ; 2 0&*/1-4 )% + 8@ )%8 8@8 $ $ $" 0$ $! # # # 0$ $! # 7" 0$ $! # )" 0$ $! # )" 0$ $! # ", 0$ $! # D 0$ $! # #, 0$ $! # #, 0$ $! # #, 0&*/1-+ 0&*/1-J+ $ )" 7/! $ $ % # 1/ 讨论目前研究已经证明动脉僵硬度和颈动脉斑块分别是未来心血管事件的独立预测因子但关于二者结合的共同效应即是否存在颈动脉斑块且同时存在全身大动脉硬化的患者其 0)8 或, 8 的患病风险有所增加且二者关系是否在不同年龄水平有所差异目前少有研究探讨因此本研究初步分析了颈动脉斑块患者有无大动脉硬化对于 0)8 或, 8 患病的影响及其年龄差异性本研究结果提示在颈动脉斑块患者中大动脉硬化水平较高平均 0&*/1- 为 2 其中 2 D 存在大动脉硬化 +D 存在 0)8 或, 8 患有 0)8 或, 8 的患者较无 0)8 和, 8 的人群其传统的心血管危险因素水平均存在差异高血压和糖尿病的患病率及其服药率显著较高但 0)8 或, 8 患者可能因服用他汀药物的影响其血脂 %0,8,*0 和 )8,*0 水平普遍较低此外 &/ ) 以及 / 水平在疾病组也较高根据平均年龄水平本研究将患者分为两组年龄 3 岁和 J 岁分别分析两个年龄段 0)8 或, 8 患病的独立影响因素结果提示年龄 3 岁的颈动脉斑块人群合并大动脉硬化者其 0)8 或, 8 的患病风险较大动脉弹性正常者增加倍以上此外 0)8 或, 8 吸烟 )8,*0 降糖药和他汀药物和吸烟这些为人们所共识的危险因素外 )8,*0 降糖药和他汀药物也是危险因素且 * 值较高提示该人群的血糖和血脂水平应该尽量通过饮食或运动等非药物来控制但还需要进一步的研究来确定表 1/ 年龄 3 岁 0)8, 8 影响因素的多因素," 回归分析结果!1/% #!," " $ $ # $ # $ $" $ 0)8, 8 $ ' $ # # - # * + D, " +? 7 $" +? 3 )8,*0 22 4? &*/1-J+ 2 +?+ 8@8 + +? 22 $ ? 3 0$ $?2! $ $ % # $

6 北京大学学报医学版表 / 年龄 J 岁 0)8, 8 影响因素的多因素," 回归分析结果! /% #!," " $ $ # $ # $ $" $ 0)8, 8 $ ' $! # - # * + D, 2 &/? ?4,8,*0?+4 2? 3 *0(/?22 ) 24 +? 424 ) + +?4 0? +2 +?+++ 0$ $! $ $ % # $ 在年龄 J 岁的颈动脉斑块人群中大动脉硬化对于 0)8 或, 8 的患病影响不再具有独立作用而最终具有独立影响作用的是 &/ ),8,*0 *0(/) 和 0 其中 &/,8,*0 和 0 是负相关关系但并不是越低越好而是应该根据个人差异控制在适当水平细胞膜的基本支架是由磷脂双分子层构成的主要成分是蛋白质和脂质疾病组的血脂水平均偏低服用他汀药物的比例较高且服用他汀药物是患病的危险因素从而推测血脂水平降低到一定程度可能会影响细胞膜的组分发生细胞水平改变进而到组织器官引起患病差异因此本研究结果提示在临床实践中不仅要评估血管结构变化如是否存在颈动脉斑块还要评估全身大血管弹性功能状况如动脉僵硬度水平此外对于不同年龄段的颈动脉斑块人群其治疗策略的侧重可能需要有所差异控制在个体的适当水平国内外关于血管病变的评估大多研究单一指标的预测价值少有研究将血管结构和功能状况的评估指标进行结合综合评估血管健康状况血管超声检查颈动脉斑块作为全身亚临床动脉粥样硬化的观察窗口有助于识别处于进展期的亚临床动脉粥样硬化的无症状人群且能独立预测心血管事件将其增加到传统的危险因素模型中后能够提高 0)8 事件的风险预测价值 + 既往无心血管疾病的人群中不管有无高血压或糖尿病颈动脉斑块与心血管事件的发生均独立相关关于动脉僵硬度的研究目前已经确定了其对于未来心血管事件的独立预测价值且优于传统的心血管危险因素将其增加到传统的危险因素模型中能够提高风险预测价值 2 此外脉搏波传导速度与认知功能障碍有关且独立于可改变的心血管危险因素 4 是健康人群 0)8 和卒中的独立预测因子 + 迄今为止也有一些关于动脉结构和功能病变之间关系的研究关于颈动脉斑块对于颈动脉流体力学特性的影响研究结果提示颈动脉斑块能够影响局部血管的僵硬度和弹性效应由 0&*/1- 反映的大动脉僵硬度与颈动脉斑块的存在与否及其严重性显著相关而且斑块回声不同其与大动脉僵硬度的关系不同仅强回声斑块而不是低回声斑块与大动脉僵硬度有关另外较高的脉搏波传导速度与超声检测的颈动脉粥样硬化斑块的患病率以及斑块内出血显著独立相关另有研究通过随访年的观察发现基线时颈动脉或股动脉斑块的出现对于心血管事件的预测价值相似并且同时存在颈动脉和股动脉斑块者其未来发生心血管事件的风险进一步增加与本研究结果相似多部位存在动脉粥样硬化的风险较单一部位存在的风险增加然而关于动脉结构和功能病变同时存在对于血管系统的影响还需要进一步研究本研究的优势在于对目前临床常见的颈动脉斑块人群的血管结构和功能等不同方面进行综合分析研究探讨同时合并血管结构和功能病变人群的 0)8 或, 8 患病状况但本研究也存在一定的缺陷首先本研究为横断面观察性研究因此关于同时合并颈动脉斑块和动脉硬化者对于 0)8 和, 8 的患病风险是否具有预测价值还需要进一步的随访研究其次本研究入选人群为颈动脉超声检查存在颈动脉斑块者我们仅关注了斑块的有无并未对斑块的部位大小稳定性等进行深入探讨因此关于同时合并血管结构和功能病变是否对于未来血管事件具有预测价值还需要进一步的随访研究来确定本研究初步探讨了同时合并血管结构和功能病变与 0)8 或, 8 患病的关系研究结果提示颈动脉斑块患者的大动脉弹性功能普遍较差其中 2 D 的患者存在全身大动脉硬化 +D 存在 0)8 或, 8 年龄 3 岁的颈动脉斑块人群若同时合并大动脉硬化其 0)8 或, 8 的患病风险是无动脉硬化者的 + 倍且独立于传统的危险因素及药物服用情况不同年龄水平的颈动脉斑块患者其 0)8 或, 8 患病的独立影响因素不同综上本研究结果提示改善动脉粥样硬化患者大动脉弹性功能可能是预防未来心血管事件的有效策略不同年龄的颈动脉斑块患者的干预策略可能

7 刘欢等颈动脉斑块患者大动脉功能与冠心病和下肢动脉疾病的关系需要区别对待且应控制在个体适宜水平参考文献王宏宇中国血管病变早期检测技术应用指南第二次报告心血管病学进展 4? ) 0% 7 $ " $ #) ' $* $ / " # $ $ " $ # * ' $ $ ' $ ) ' $ $ ) $ ' $ 0 #" 0 ) 0% 7 $ " $ #) ' $ $ ) ' $ +?+4 王宏宇刘欢新的血管健康分级标准与血管医学心血管病学进展? 4 /# 7 & B7#@ >$ #( #%! # '#. $ $ * 7$ $ $! # * # * $ # ) 42 # $ $ $ / $ #0 '#. $ # $ # # ' $ # $ # # $ ) " *( 7 /#. 9 " 000! 9 " $" 2 4? 4+ $ ( #/! # $ ' $ '!! # $" # $ #$ $ * # $ ' # 9 " 0#0 #?2 # " $ '#. # $ $ 6 # $ # # ) ' $ $ +? 2 $ O$ >) 7 $ = # $'#. " 7! #! $ $ * $ O 0 # $ 2 2? #, &# ( #0 $ * 7$ $ ' $ $ '#. '! ' $ $ 7 (90 # ( 7 9$ 0 $ 0#0 #? 2 1 $ ( & >! # #;# $ * '#. $ $"#! $ # $ # * # ) 4?4 葛均波徐永健 4 版北京人民卫生出版社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收稿本文编辑赵波

4 北京大学学报 医学版 # % # " # $ $ $ ' $ '#. '9$ ' * $ '#. $ " # " $ # 7 '! # $ 0)8, 8 $ "$ $# $ $ # # $ 9$ ' $ '#. #! $ ' $ $ $ # $ $" $ '! # $ 0)8, 8 $ )*+,

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