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混情潘
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中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2014, 39(5) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 465 DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2014.05.005 http://xbyx.xysm.net/xbwk/fileup/pdf/201405465.

1 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2014, 39(5) DOI: /j.issn 高血压患者颈动脉硬化与估测肾小球滤过率的相关性分析杨娉婷 1, 袁洪 2, 翁春燕 3, 王雅琴 1, 曹霞 1 1, 陈志恒 ( 中南大学湘雅三医院 1. 健康管理中心 ;2. 临床药理中心 ;3. 心内科, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 研究颈动脉硬化与估测肾小球滤过率 (estimated glomerular filtration rate,egfr) 在高血压人群中的相关性方法 : 随机选取例高血压患者作为研究对象, 以颈动脉内中膜厚度 (carotid intima-media thickness,cimt) 作为颈动脉硬化指标, 用 Cockcroft-Gault 公式计算 egfr 根据颈动脉内中膜厚度将研究对象分为 3 组 : 正常组硬化组斑块组, 比较不同颈动脉硬化组间的 egfr 结果 : 正常组 egfr 为 (111.09±25.61) ml/(min.1.73m 2 ) 硬化组为 (94.45±27.14) ml/(min.1.73m 2 ) 斑块组为 (85.98±26.92) ml/(min.1.73m 2 ) Logistic 回归分析显示 : 年龄 (OR=3.590) 吸烟 (OR=1.543) 收缩压 (OR=1.018) 舒张压 (OR=0.977) 血糖 (OR=1.132) 三酰甘油 (OR=0.873) 和 egfr(or=0.986) 与颈动脉硬化程度相关 (P<0.05) 对不同性别组进行逐步回归分析, 校正其他影响因素后, 男性的颈动脉硬化程度与 egfr(or=0.991) 明显相关, 但在女性中颈动脉硬化程度仅与年龄相关结论 : 在高血压患者中, 随着动脉硬化程度的加重,eGFR 呈下降趋势且独立于传统的心血管危险因素 [ 关键词 ] 高血压病 ; 动脉硬化 ; 估测肾小球滤过率 ; 颈动脉内中膜厚度 Carotid intima-media thickness and estimated glomerular filtration rate in hypertensive patients YANG Pingting 1, YUAN Hong 2, WENG Chunyan 3, WANG Yaqin 1, CAO Xia 1, CHEN Zhiheng 1 (1. Health Management Center; 2. Center of Clinical Pharmacology; 3. Department of Cardiology, Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China) ABSTRACT Objective: To determine the association between carotid atherosclerosis and renal function in hypertensive patients. Methods: A total of hypertensive patients aged (56.59±10.79) years were enrolled. Carotid intima-media thickness (cimt) was derived via B-mode ultrasonography and chroinc kidney disease (CKD) was evaluated by the estimated glomerular filtration rate (egfr) with Cockcroft- Gault method. The patients were divided into 3 groups: a normal group, a thick group, and a plaque group according to the results of carotid ultrasonography. 收稿日期 (Date of reception): 作者简介 (Biography): 杨娉婷, 博士研究生, 主治医师, 主要从事高血压方面的研究通信作者 (Corresponding author): 陈志恒, @qq.com 基金项目 (Foundation item): 国家自然科学基金 ( ); 湖南省科技厅社会发展科技支撑重点项目 (2011SK2012); 湖南省工程技术研究中心建设项目 (2009TP4026) This work was supported by the National Natural Science Foundation of China ( ), the Key Program of Hunan Science and Technology Foundation (2011SK2012) and the Key Program of Hunan Engineering Research Center (2009TP4026).

2 466 中南大学学报 ( 医学版 ), 2014, 39(5) Results: The egfr of the normal group was (111.09±25.61) ml/(min.1.73m 2 ), that of the thick group and the plaque group was (94.45±27.14) ml/(min.1.73m 2 ) and (85.98±26.92) ml/ (min.1.73m 2 ). Binary logistic analysis showed that age (OR=3.590), smoking status (OR=1.543), systolic blood pressure (OR=1.018), diastolic blood pressure (OR=0.977), fasting plasma glucose (OR=1.132), triglyceride (OR=0.873) and egfr (OR=0.986) were significantly correlated with cimt. Subgroup analyses on different genders showed that egfr was a significant independent risk factor in men (OR=0.991) but not in women. Conclusion: The thicker the cimt, the lower the egfr in hypertensive patients. With the development of cimt, egfr gradually decreases and contributes to the occurrence and development of early-stage atherosclerosis in hypertensive patients. KEY WORDS hypertension; atherosclerosis; estimated glomerular filtration rate; carotid intima-media thickness 在高血压患者中, 动脉硬化是心血管疾病 (cardiovascular disease,cvd) 发生率和病死率的重要预测指标, 而肾功能下降也是高血压患者常见的靶器官损害在合并了动脉硬化和慢性肾脏病 (chroinc kidney disease,ckd) 的高血压患者中心血管疾病的发生率病死率均明显增高 [1] 已有 [2] 研究认为在原有肾功能正常者和已发展为 CKD [3] 患者中, 动脉硬化与肾功能下降均存在相关性通过测量颈动脉内中膜厚度 (carotid intima-media thickness,cimt) 来判断颈动脉硬化程度已证实是较好的 CVD 预测指标 [4] [5], 并有研究认为 CKD 和高血压对 cimt 的影响较无高血压人群更大估测肾小球滤过率 (estimated glomerular filtration rate, egfr) 是反映肾脏滤过功能的重要指标, 目前研究主要是探讨正常人群 cimt 与 egfr 的关系以反映动脉硬化与肾功能的相关性, 但在高血压人群中 cimt 与 egfr 的研究则涉及甚少, 因此, 本研究的目的是判断作为动脉硬化指标的 cimt 与 egfr 及其他心血管疾病危险因素在高血压人群中的关系别吸烟饮酒情况既往病史等体格检查主要包括收缩压舒张压身高体质量体质量指数 (BMI) 腰围实验室检查包括禁食 12 h 清晨空腹所测得的静脉血总胆固醇三酰甘油低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇血肌酐空腹血糖 1.3 cimt 测量用飞利浦 iu22 彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率 5~13 MHz, 测定双侧颈总动脉颈总动脉分叉处下方 1 cm 和颈内动脉颅外段各两处 cimt, 计算其均值 cimt<0.9 mm 为正常, 直径 >1.5 mm 或局限性增加 0.5 mm 或较相邻部位增加 50% 定义为斑块, 介于两者之间为增厚硬化 [6-7] 1.4 egfr 计算 [8] 采用 Cockcroft-Gault 方程算出 egfr egfr=[140- 年龄 ( 岁 )] 体质量 (kg) 1.23/[ 血肌酐浓度 (mg/dl) 72]( 女性 0.85) 1 对象与方法 1.1 对象收集 2010 年 1 月至 2012 年 12 月在中南大学湘雅三医院健康管理中心完成体检的 26~85 岁的高血压患者例入选标准 : 大于 18 岁的原发性高血压患者, 排除感染急性心脑血管疾病严重肾病等应激状态 1.2 一般资料收集主要包括基本信息体格检查实验室检查颈动脉彩超资料基本信息包括年龄性 1.5 统计学处理采用 SPSS17.0 软件包进行统计分析计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示正态分布及方差齐性的计量资料比较采用单因素方差分析, 计数资料比较采用卡方检验颈动脉硬化情况与相关危险因素分析采用 logistic 回归模型 (α 入 =0.05,α 出 =0.10), P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 基线情况共入选例研究对象, 年龄 (56.59±10.79)

3 高血压患者颈动脉硬化与估测肾小球滤过率的相关性分析杨娉婷, 等 467 岁, 其中男性例 (75.86%), 吸烟者 958 例 (34.10%), 饮酒者例 (52.76%), 体质量为 (70.31±10.94) kg, 腰围为 (87.56±8.33) cm, 收缩压为 (144.78±18.05) mmhg, 舒张压为 (89.99±12.13) mmhg, 空腹血糖为 (5.56±1.61) mmol/l,egfr 为 (95.37±28.57) ml /(min. 1.73m 2 ), 肌酐为 (76.88±24.35) mmol/l, 尿素氮为 (5.25±1.46) mmol/l, 三酰甘油为 (2.21±1.99) mmol/l, 低密度脂蛋白为 (2.91±0.88) mmol/l, 高密度脂蛋白为 (1.23±0.33) mmol/l 2.2 不同颈动脉硬化情况组间临床生化指标比较根据颈动脉内中膜厚度将所有研究对象分为 3 组 : 正常组 780 例, 硬化组 799 例, 斑块组例 3 组的临床资料和生化指标显示 : 随着颈动脉内中膜的增厚, 其年龄体质量指数收缩压舒张压空腹血糖尿素氮肌酐总胆固醇低密度脂蛋白也相应增加, 组间差异均有统计学意义 (P<0.05);3 组随着动脉硬化程度增加, 饮酒率腰围三酰甘油高密度脂蛋白 egfr 相应降低, 组间差异有统计学意义 (P<0.05, 表 1) 2.3 各组在不同 egfr 段的分布情况将 3 组颈动脉硬化人数在不同 egfr 区间上的分布情况进行比较, 可以直观的看出正常组在 egfr 为 93~132 ml/(min.1.73m 2 ) 区间的人数最多, 硬化组在 egfr 为 73~102 ml/(min.1.73m 2 ) 区间的人数最多, 斑块组在 egfr 为 63~92 ml/(min.1.73m 2 ) 区间的人数最多随着颈动脉硬化情况的加重, 人数分布往 egfr 值小的方向移动 ( 图 1) 表 1 各组临床生化指标的比较 Table 1 Comparison of the indice among the 3 groups 组别 n 年龄 / 岁男性 /No.(%) 吸烟 /No.(%) 饮酒 /No.(%) 体质量 /kg BMI/(kg/m 2 ) 正常组 ± (81.28) 289(37.05) 513(65.77) 73.25± ±2.73 硬化组 ± (70.71) 256(32.04) 395(49.43) 69.93± ±2.93 斑块组 ± (75.77) 413(33.57) 574(46.67) 68.69± ±3.06 P <0.001 < <0.001 <0.001 <0.001 组别收缩压 /mmhg 舒张压 /mmhg 腰围 /cm 空腹血糖 /(mmol/l) 尿素氮 /(mmol/l) 肌酐 /(mmol/l) 正常组 ± ± ± ± ± ±16.34 硬化组 ± ± ± ± ± ±18.10 斑块组 ± ± ± ± ± ±31.10 P <0.001 < <0.001 < 组别尿酸 /(mmol/l) 胆固醇 /(mmol/l) 三酰甘油 / 低密度脂蛋白 / 高密度脂蛋白 / e-gfr/ (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) [ml/(min.1.73m 2 )] 正常组 ± ± ± ± ± ±25.61 硬化组 ± ± ± ± ± ±27.14 斑块组 ± ± ± ± ± ±26.92 P < <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 人数 ~32 33~42 43~52 53~62 63~72 73~82 图 1 各组在 egfr 段的分布情况 egfr/ [ml/(min.1.73m 2 )] Figure 1 Distribution of egfr at different groups 斑块组硬化组正常组 83~92 93~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 颈动脉硬化与肾脏早期损伤的相关性分析建立 logistic 回归模型, 设应变量 Y 为颈动脉硬化情况,0 代表颈动脉内膜在正常范围,1 代表存在颈动脉硬化自变量 X 包括性别年龄饮酒史吸烟史体质量指数收缩压舒张压腰围血糖胆固醇三酰甘油高密度脂蛋白低密度脂蛋白 egfr 对所有研究对象进行回归分析, 年龄 (OR=3.590, P<0.001) 吸烟 (OR=1.543,P<0.001) 收缩压 (OR=1.018, P<0.001) 舒张压 (OR=0.977, P<0.001) 血糖 (OR=1.132, P=0.001) 三酰甘油 (OR=0.873,

4 468 中南大学学报 ( 医学版 ), 2014, 39(5) P=0.001) egfr(or=0.986,p=0.002) 均与颈动脉硬化程度明显相关 ( 表 2) 对不同性别的亚组分析显示男性和女性间颈动脉硬化与肾脏早期损伤的相关性存在差异 ( 表 3) Logistic 逐步回归分析发现 : 在男性中进入回归模型的是年龄 (OR=4.002) 吸烟(OR=1.545) 腰围 (OR=1.022) 血糖(OR=1.184) 三酰甘油 (OR=0.925) 低密度(OR=1.363) egfr(or=0.991), 而女性中仅有年龄 (OR=3.808) 进入回归方程表 2 颈动脉硬化程度与肾脏早期损伤的相关性分析 Table 2 Association of egfr with carotid atherosclerosis 变量 β OR 95% CI P 性别 ~ 年龄 ~4.200 <0.001 饮酒 ~ 吸烟 ~1.943 <0.001 体质量指数 ~ 收缩压 ~1.027 <0.001 舒张压 ~0.990 <0.001 腰围 ~ 血糖 ~ 胆固醇 ~ 三酰甘油 ~ 高密度脂蛋白 ~ 低密度脂蛋白 ~ egfr ~ 表 3 不同性别间颈动脉硬化程度与肾脏早期损伤的相关性分析 Table 3 Association of egfr with carotid atherosclerosis in males and females 变量男性女性 β OR P β OR P 年龄 < <0.001 吸烟 < 腰围血糖 < 三酰甘油低密度脂蛋白 < egfr 讨论 CKD 已成为一个主要的公共卫生问题, 增加全因死亡率 CVD 卒中心肌梗死的风险 [9], 甚至 GFR 无明显下降的肾功能不全也是 CVD 的独立危险因素 [10] [4] 研究显示 : 动脉硬化是 CVD 的良好预测指标, 同时, 高血压也是 CVD 的重要发生原因并且是发生终末期肾病的独立危险因素 [11] 因此, 对 CKD 动脉硬化高血压之间关系的探讨将对控制相关危险因素及避免 CVD 的发生提供帮助本研究显示在校正了传统的危险因素后, 在高血压人群中下降的肾功能仍是颈动脉硬化加重的独立危

5 高血压患者颈动脉硬化与估测肾小球滤过率的相关性分析杨娉婷, 等 469 险因素本研究共观察例患高血压的体检者, 其中 cimt 正常人群年龄 (47.42±6.80) 岁,cIMT 增厚硬化人群年龄 (57.15±8.80) 岁, 出现斑块人群年龄 (62.04±10.15) 岁, 可见随着年龄的增长, 硬化程度显著加重同样, 体质量指数收缩压舒张压空腹血糖尿素氮肌酐总胆固醇低密度脂蛋白与颈动脉硬化程度呈正相关, 可见体质量血压血糖血脂等代谢因素也影响动脉硬化的进展而饮酒率三酰甘油高密度脂蛋白 egfr 与颈动脉硬化程度呈负相关, 即饮酒率三酰甘油在颈动脉硬化严重的人群中反而下降, 考虑主要与年龄有关中年退休前人群由于工作关系一般是饮酒的主要人群, 随着年龄的增长饮酒相对减少, 而三酰甘油随年龄增长而升高 (40~49 岁最高 ), 之后又随年龄增长有所下降 [12] 高密度脂蛋白作为心血管疾病的保护因素, 减轻动脉硬化的形成, 而肾功能 egfr 的下降则加重颈 [13-15] 动脉硬化程度, 这与近期的研究结果一致从不同颈动脉硬化程度人数在 egfr 区间的分布图上可以看出,eGFR 值越小, 颈动脉硬化组斑块组 [16] 较正常组人数明显增多, 这与 Suita 等研究结论 [16] 基本一致 Suita 等研究认为 CKD 与颈动脉硬化独立相关, 特别是在 GFR<50 ml/(min.1.73m 2 ), 同时合并高血压人群中, 硬化情况更加严重校正了年龄性别饮酒吸烟等相关危险因素后,eGFR 仍与颈动脉硬化相关, 对全部研究对象的回归分析显示 : 年龄吸烟收缩压舒张压血糖三酰甘油 egfr 对颈动脉硬化的影 [5] 响差异有统计学意义 Ishizaka 等对名普通男性的研究中, 校正年龄空腹血糖吸烟情况后得出在高血压人群中 egfr 的降低与 cimt 显著相关 (OR=1.79,95% CI:1.09~2.94;P=0.022), 但在非高血压人群中两者无相关, 与本研究结果一致分别对不同性别间颈动脉硬化与 egfr 关系的逐步回归分析显示 : 在男性中校正年龄及其他危险因素后,eGFR 是颈动脉硬化程度加重的独立危险因素, 但在女性中两者不相关本研究中男性占所有研究对象的 75.86%, 远多于女性, 因此认为整体分析结果受男性影响较大 Kastarinen [17] 等研究认为 egfr 与 cimt 在中年男性中显著相关 (P=0.041), 在女性中无相关 (P=0.740), 在女性中进行亚组分析显示在绝经后女性中又存在相关 ( P=0.008) 但也有研究认为动脉斑块与女性 5 年随访的肾小球滤过率下降相关 [18] 因此, 不同性别间颈动脉硬化情况与肾功能的关系还可进一步探讨对近期的关于动脉硬化与肾功能损害及血压升高 / 高血压病之间关系的研究分析显示 :GFR 下降使高血压发病率增加,GFR 每下降 10 ml/ (min. 1.73m 2 ), 高血压发病率增加 11% [19], 并且 CKD 与炎性因子高凝状态动脉硬化内膜功能均相关 [15], 这也是高血压的危险因素 ; 另一方面血压的升高也是发生 CKD 的独立危险因素, 高血压患者 CKD 的发生率远高于非高血压患者 [20] ; 同时动脉硬化也与 CKD 的发生显著相关, 特别是 GFR<50 ml/(min.1.73m 2 ) 时, 高血压对动脉硬化的影响在 CKD 患者中更为明显 [16] 因此, 高血压肾功能下降动脉硬化可能互为因果形成恶性循环通过本研究, 笔者认为动脉硬化在高血压人群中对肾功能的影响更加严重, 随着动脉硬化程度的进展,eGFR 呈下降趋势且独立于传统的心血管危险因素参与动脉硬化的发生与发展, 所以早期监测肾功能和控制血压血糖血脂等危险因素对延缓高血压患者的动脉硬化进展极为重要参考文献 1. Wang MC, Tsai WC, Chen JY, et al. Stepwise increase in arterial stiffness corresponding with the stages of chronic kidney disease[ J]. Am J Kidney Dis, 2005, 45(3): Schillaci G, Pirro M, Mannarino MR, et al. Relation between renal function within the normal range and central and peripheral arterial stiffness in hypertension[ J]. Hypertension, 2006, 48(4): Su HM, Lin TH, Hsu PC, et al. Brachial-ankle pulse wave velocity and systolic time intervals in risk stratification for progression of renal function decline[ J]. Am J Hypert, 2012, 25(9): Polak JF1, Szklo M, Kronmal RA, et al. The value of carotid artery plaque and intima-media thickness for incident cardiovascular disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis[ J]. J Am Heart Assoc, 2013, 2(2): e Ishizaka N, Ishizaka Y, Toda E, et al. Association between chronic kidney disease and carotid intima-media thickening in individuals with hypertension and impaired glucose metabolism[ J]. Hypert Res, 2007, 30(11): Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, et al. Mannheim carotid intimamedia thickness consensus ( ). An update on behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium, 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006[ J]. Cerebrovascular Dis, 2007, 23(1): Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联