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1 2016 年同等学力申硕考试 临床医学考前辅导 内科学 串讲班讲义 地址 : 北京市海淀区中关村南大街 27 号中扬大厦 2 层学习服务电话 : 课程咨询电话 : 学习网址 : 二维码 : 扫描二维码获取免费增值课程

2 内科学 一 呼吸系统疾病 ( 一 ) 慢性支气管炎及阻塞性肺气肿 1. 慢性支气管炎慢性支气管炎是指气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 (1) 临床表现 1) 症状多缓慢起病, 病程较长, 反复急性发作而加重, 主要症状是咳嗽 咳痰 喘息或气短 2) 体征早期轻症慢支可无异常体征 急性发作期可有散在于 湿哕音, 喘息型可听到哮鸣音及呼气延长 并发肺气肿者可有肺气肿体征 3) 临床分型单纯型和喘息型两型 4) 临床分期按病情进展分为急性发作期 慢性迁延期 临床缓解期 3 期 (2) 并发症阻塞性肺气肿 肺动脉高压 肺源性心脏病 (3) 诊断根据咳嗽 咳痰或伴喘息, 每年发病持续 3 个月, 连续两年或以上, 并排除其他心肺疾病时, 即可诊断 (4) 鉴别诊断应与支气管哮喘 支气管扩张症 肺结核 间质性肺疾病 肺癌鉴别 (5) 治疗 1) 急性发作期的治疗包括控制感染 祛痰 镇咳 解痉 平喘和雾化治疗 2) 缓解期治疗以增强体质, 提高抗病能力和预防复发为主 (6) 预防戒烟 加强耐寒锻炼 增强体质 提高抗病能力等 2. 阻塞性肺气肿由于吸烟 感染 大气污染等有害因素刺激, 引起终末细支气管远端的气道弹性减退, 过度膨胀 充气, 肺容量增大, 并伴有气道壁的破坏 (1) 临床表现 1) 症状早期可无明显症状 典型症状是劳力性气促, 在原有咳嗽 咳痰等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难, 此时患者多以发生 COPD 2) 体征桶状胸 叩诊过清音 呼吸音减弱 心音遥远等 3) 临床分型分为气肿型 支气管炎型和混合型 3 型 (2) 并发症自发性气胸 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 (3) 诊断根据慢性支气管炎病史及肺气肿的临床特征 胸部 X 线表现和肺功能检查诊断 (4) 鉴别诊断应与其他类型肺气肿 心脏疾病鉴别 (5) 治疗对于早期无明显症状者治疗重点在于避免治病因素, 增强体质 对于有慢支症状者按慢支治疗 对于出现不可逆性气道阻塞而诊断 COPD 者按 COPD 治疗 (6) 预防戒烟, 加强耐寒锻炼 增强体质 提高抗病能力等 ( 二 ) 慢性阻塞性肺疾病 1. 病因 1

3 (1) 外因吸烟 吸人职业粉尘和化学物质 空气污染 呼吸道感染 社会经济地位 (2) 内因遗传因素 气道高反应性 肺发育 生长不良 2. 发病机制 各种外界致病因素在易患个体导致气道 肺实质和肺血管的慢性炎症 3. 病理 病理改变主要表现为慢支及阻塞性肺气肿的病理变化 4. 病理生理 气道阻塞和气流受限 5. 临床表现 (1) 症状起病缓慢 病程较长 慢性咳嗽 咳痰, 标志性症状是气短和呼吸困难, 严重时可出现呼吸衰竭 (2) 体征早期无异常体征, 随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征 6. 肺功能检查 吸人支气管舒张剂后 FEVl%<80% 预计值, 且 FEVl/FVC<70% 者, 可确定为不能完全可逆的气流受限 7. 严重程度分级 I 级 : 轻度 FEVl/FVC<70% FEVl% 80% 预计值 Ⅱ 级 : 中度 FEVl/FVC<70% 50% FEV%<80% 预计值 Ⅲ 级 : 重度 FEVl/FVC<70% 30% FEVl%<50% 预计值 Ⅳ 级 : 极重度 FEVl/FVC<70% FEVl%<30% 预计值或 FEVI%<50% 预计值, 伴慢性呼吸衰竭 8. 病程分期 急性加重期和稳定期 9. 诊断 根据吸烟等高危因素 临床症状 体征等资料, 明确诊断依赖于肺功能检查证实有不完全可逆的气道阻 塞和气流受限 同时需排除其他已知病因的气流受限疾病 10. 鉴别诊断 应与肺气肿. 支气管哮喘 支气管扩张症 肺结核 间质性肺疾病 肺癌鉴别 11. 并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 12. 治疗 (1) 稳定期治疗戒烟 支气管舒张药 祛痰药 长期家庭氧疗 长期吸人糖皮质激素 康复治疗 免 疫调节治疗 (2) 急性加重期治疗控制性氧疗 抗生素 支气管舒张药 糖皮质激素 机械通气 其他治疗措施 历年考题点津 1. 有关慢性支气管炎 ( 慢支 ) 发病的外因, 错误的是 A. 长期吸烟与慢支发生有密切关系 B. 感染是慢支发生与发展的重要因素 C. 理化因素的慢性刺激为慢支的诱因 D. 气候寒冷为慢支发作的重要诱因 E. 慢支的发病与过敏因素无关 2

4 2. 慢性支气管炎急性发作期的主要治疗措施为 A. 控制呼吸道感染 B. 给予祛痰药物 C. 给予止咳药物 D. 应用解痉平喘药 E. 吸入糖皮质激素 3. 慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是 A. 肺源性心脏病 B. 肺肉质变 C. 肺脓肿 D. 纤维素性肺炎 E. 肺萎陷 4. 慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时, 最主要的临床表现是 A. 咳嗽加重 B. 咳白色泡沫痰与粘液痰 C. 咳脓性痰且痰量增加 D. 肺部有哮鸣音 E. 肺底部有细湿啰音 5. 男性,65 岁, 吸烟 40 余年, 慢性咳嗽, 咳痰 20 余年 近 2 年来劳累时有气急 查体 : 两肺呼吸音减 弱, 肺下界下移, 两肺底有细小湿啰音 最可能的诊断是 A. 大叶性肺炎 B. 肺气肿 C. 胸腔积液 D. 支气管哮喘 E. 气胸 6. 男性,50 岁 反复咳嗽 咳痰 4 年, 近半年来发作时常伴呼吸困难 体检 : 双肺散在哮鸣音, 肺底部 有湿啰音 肺功能测定 : 一秒钟用力呼气容积 / 用力肺活量为 55%, 残气容积 / 肺总量为 35% 诊断应考 虑为 A. 慢性单纯型支气管炎 B. 慢性喘息型支气管炎 C. 支气管哮喘 D. 慢性支气管炎合并肺气肿 E. 支气管哮喘合并肺气肿 ( 三 ) 慢性肺源性心脏病 ( 肺心病 ) 由于慢性支气管肺疾病 胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加 肺动脉高压, 进而引起右心室 肥厚 扩大, 甚至发生右心功能衰竭的心脏病 1. 发病机制 多种疾病造成患者呼吸系统功能和结构明显改变, 发生反复发气道感染和低氧血症, 导致一系列体液因 子和肺血管的变化, 使肺血管阻力增加, 肺动脉血管构型重建, 产生肺动脉高压 肺动脉高压使右心负荷 加重, 最终引起右心室扩大, 肥厚, 甚至发生右心功能衰竭 2. 病理 肺部基础疾病病变 肺血管病变 心脏病变 3. 临床表现 (1) 肺 心功能代偿期表现肺胸基础疾病的症状, 可见肺动脉压增高, 右心室扩大的体征 (2) 肺 心功能失代偿期主要表现是呼吸衰竭和右心衰竭 4. 实验室检查 X 线 心电图 超声心动图 心向量图 动脉血气分析 血液检查 5. 并发症 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血和 DIC 6. 诊断 根据患者有严重 COPD 其他胸肺疾病或肺血管病变病史, 并有肺动脉高压 右心室增大或右心功能不 全表现, 结合实验室检查可以做出诊断 3

5 7. 治疗 (1) 肺 心功能代偿期增强患者免疫功能, 祛除急性发作的诱发因素, 减少或避免急性加重期的发生 (2) 肺 心功能失代偿期积极控制感染, 通畅气道, 改善呼吸功能, 纠正缺氧与二氧化碳潴留, 控制 呼吸衰竭和心力衰竭, 处理并发症 历年考题点津 1. 治疗肺心病心力衰竭的首要措施是 A. 卧床休息 低盐饮食 B. 使用小剂量强心剂 C. 使用小剂量作用缓和的利尿剂 D. 应用血管扩张剂减轻心脏负荷 E. 积极控制感染和改善呼吸功能 2. 慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是 A. 双下肢水肿 B. 肝颈静脉回流征阳性 C. 心脏向左扩大 D. 肺动脉瓣区第二心音 (P2) 亢进 E. 肝大, 触痛阳性 3. 男性,65 岁, 反复咳嗽 咳痰 20 年,1 周前受凉后畏寒 发热 咳脓痰 气急 体检 : 体温 37.5, 呼吸急促, 双肺呼吸音减弱, 有较多湿啰音, 下肢轻度水肿 最主要的治疗措施是 A. 控制肺部感染 B. 给予解痉平喘药 C. 给予止咳祛痰药 D. 低浓度持续吸氧 E. 应用利尿剂消肿 4. 男性,58 岁, 反复咳嗽 咳痰 15 年, 心悸 气急 3 年 体检 : 双肺叩诊呈过清音, 呼吸音减弱, 肺底 部有湿啰音, 剑突下心尖搏动明显, 该处可闻及 3/6 级收缩期杂音, 肺动脉瓣区第二音亢进 该例最可能 的诊断为 A. 慢性支气管炎 ( 慢支 ) B. 慢支 + 肺气肿 C. 慢支 + 肺气肿 + 肺心病 D. 慢支 + 风湿性心瓣膜病 E. 慢支 + 冠心病 (5~7 共用题千 ) 女性,60 岁, 反复咳嗽 咳痰 25 年, 心悸 气促 下肢间歇性水肿 3 年, 病情加重伴畏寒发热 1 周 入院 体检 ;T 38, 呼吸急促, 口唇发绀, 双肺叩诊过清音, 中下肺有湿啰音 ; 心率 110 次 / 分, 心律 齐, 无杂音, 双下肢重度水肿 5. 该病例最适当的诊断应为 A. 慢性支气管炎 ( 慢支 ) B. 慢支 + 肺气肿 C. 慢支 + 肺气肿 + 肺心病 D. 慢性阻塞性肺疾病 E. 慢支 + 肺气肿 + 心肌病 6. 为明确诊断首选的检查是 A. 胸部 X 线检查 B. 心电图检查 C. 动脉血气分析 D. 痰培养及药敏试验 E. 血胆固醇和甘油三酷测定 7. 主要治疗措施应为 A. 控制感染与改善呼吸功能 B. 祛痰与止咳 C. 解痉与平喘 D. 低浓度持续吸氧 E. 给予利尿剂和强心剂 ( 四 ) 支气管哮喘 支气管哮喘是一种由嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T 淋巴细胞等参与的气道慢性过敏反应炎症性疾病 4

6 1. 发病机制 过敏反应学说 气道炎症学说 神经一受体失衡学说 2. 病理 精致服务 卓越品质 气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的过敏反应性炎症是支气管哮喘的主要病理特征 3. 临床表现 典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息, 大多数有季节性, 日轻夜重, 常与吸入外源性变应原有关 ; 急性发作时出现呼气性呼吸困难伴肺部哮鸣音, 可自行缓解或用平喘药物后缓解, 缓解期无任何症状或异 常体征 4. 实验室检查 血液常规检查 痰液检查 呼吸功能 血清学 胸部 X 线 动脉血气分析 5. 诊断标准 (1) 典型哮喘的诊断根据喘息等症状的反复发作性 发病时哮鸣音的弥漫性和症状的可逆性, 如能排除其 他可引起喘息 胸闷和咳嗽的疾病即可诊断 (2) 不典型哮喘的诊断, 应最少具备以下一项试验阳性, 并排除其他可引起喘息 胸闷和咳嗽的疾病时方 可作出诊断 :1 支气管舒张实验 : 吸入 p: 受体兴奋剂后 FEV1 增加 15% 以上, 且 FEV1 增加值 >200 ml 2PEF 昼夜波动率 20% 3 支气管激发试验 ( 或运动激发试验 ) 阳性 7. 鉴别诊断 与心源性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 肺嗜酸性粒细胞浸润症鉴别 8. 治疗 (1) 教育 (2) 肺功能测定 (3) 环境控制 (4) 慢性哮喘的分级治疗常用 β 受体激动剂, 茶碱类药物, 抗胆碱药物, 糖皮质激素, 白三烯调节剂 (5) 哮喘急性发作的治疗常用氧疗与辅助通气,β 受体激动剂, 茶碱类药物, 抗胆碱药物, 糖皮质激素 历年考题点津 1. 支气管哮喘的本质是 A. 一种自身免疫性疾病 B. 气道慢性炎症 C. 支气管平滑肌可逆性痉挛 D. 支气管平滑肌内 β2 受体功能低下 E. 肥大细胞膜上 M 胆碱能受体功能亢进 2. 当支气管哮喘与心源性哮喘一时难以鉴别时, 为缓解症状可使用的药物为 A. 毛花甙丙 B. 肾上腺素 C. 氨茶碱 D. 吗啡 E. 呋塞米 3. 女性,25 岁 2 小时前打扫室内清洁时突然出现咳嗽 胸闷 呼吸困难, 追问病史近 3 年来每年秋季 常有类似发作 体检 : 两肺满布哮鸣音, 心脏无异常 X 线胸片显示心肺无异常 该例诊断应为 A. 慢性喘息型支气管炎 B. 慢性阻塞性肺疾病 (A 型 ) C. 慢性阻塞性肺疾病 (B 型 ) D. 支气管哮喘 E. 心源性哮喘 (4~5 题共用题干 ) 女性,20 岁 反复发作呼吸困难 胸闷 咳嗽 3 年, 每年秋季发作, 可自行缓解, 此次已发作半天症 5

7 状仍继续加重而来就诊 体检 : 双肺满布哮鸣音, 心率 90 次 / 分, 律齐, 无杂音 4. 该患者的诊断应首先考虑为 A. 慢性支气管炎 B. 阻塞性肺气肿 C. 慢性支气管炎并肺气肿 D. 支气管哮喘 E. 心源性哮喘 5. 对该患者的治疗应选用的药物为 A.β2 受体激动剂 B.β2 受体阻滞剂 C.α 受体激动剂 D.α 受体阻滞剂 E. 抗生素类药物 6. 男性,24 岁, 反复发作性咳嗽 喘息 10 年余, 再发加重 3 小时 查体见意识模糊, 口唇发绀, 双肺呼 吸音明显减低, 未闻及干湿啰音, 心率 128 次 / 分, 可触及奇脉 最可能的诊断是 A. 支原体肺炎 B. 支气管哮喘 C. 支气管内膜结核 D. 原发性支气管肺癌 E. 喘息型慢性支气管炎 ( 五 ) 肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病, 以肺循环和呼吸功能障 碍为其主要临床和病理生理特征 1. 危险因素 静脉血淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 2. 病理 肺血栓栓塞症可发生于单侧, 也可发生于双侧, 后者多于前者, 右肺多于左肺, 下肺多于上肺, 发生 于肺动脉主干者较少 可见右心代偿性肥厚和右心衰竭 3. 病理生理 呼吸生理的变化 血液动力学改变 神经体液介质的变化 4. 临床表现 (1) 症状呼吸困难及气促, 胸痛, 咯血, 烦躁不安 惊恐甚至濒死感, 咳嗽, 晕厥, 腹痛 (2) 体征呼吸急促, 发绀, 肺部有时可闻及哮鸣音和细湿哕音, 可合并肺不张和胸腔积液 急性肺动 脉高压和右心功能不全的体征以及左心心搏量急剧减少的体征 可伴发热, 多为低热 5. 实验室和辅助检查 一般项目 动脉血气分析 心电图 胸部 X 线平片 超声心动图 D 一 dimer 核素肺通气 / 灌注扫 描 CT MRI 肺动脉造影 ( 金标准 ) 深静脉血栓的辅助检查 6. 诊断 依据危险因素, 临床表现, 特别是实验室和辅助检查, 即可诊断此病 7. 鉴别诊断 与冠心病 急性左心衰竭 张力性气胸 重症哮喘 重症肺炎 胸膜炎相鉴别 8. 治疗原则 (1) 一般治疗绝对卧床, 心电监护, 吸氧, 镇痛, 抗心衰和抗休克 (2) 溶栓治疗尿激酶 链激酶 6

8 (3) 抗凝治疗普通肝素 低分子肝素 华发林 9. 预防针对危险因素进衍预防, 如积极医治脚步感染, 防止下肢静脉曲张, 鼓励术后早期下床活动 ( 六 ) 肺炎 1. 社区获得性肺炎 ( CAP) (1) 病原学细菌 真菌 衣原体 支原体 病毒 寄生虫等病原均可引起 CAP, 其中以细菌最为常见 (2) 诊断 1) 新出现或进展性肺部浸润性病变 2) 发热 38 C 3) 新出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛 4) 肺实变体征和 ( 或 ) 湿性哕音 5) 白细胞 >10x10 9 /L 或 <4 x10 9 /L 伴或不伴核左移 满足以上 1)+2) 5) 中任何一项, 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润 肺血管炎等,CAP 诊断成立 (3) 治疗 1) 抗感染治疗尽早开始经验性抗感染治疗,48~72h 根据治疗反应并结合病原学诊断报告继续原方案或调整治疗 2) 支持治疗重症 CAP 需要积极的支持治疗 2. 医院获得性肺炎 ( HAP) 患者人院时不存在, 也不处感染潜伏期, 而于入院 48h 在医院内发生的肺炎, 包括在医院内获得感染而于出院后 48h 肉发病的肺炎 (1) 病原学细菌是最常见病原 如革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 军团菌 病毒和真菌 (2) 发病机制误吸口咽部定植菌, 带菌气溶胶吸入 (3) 诊断 1) 新出现或进展性肺部浸润性病变 2) 发热 38 3) 新出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛 4) 肺实变体征和 ( 或 ) 湿性哕音 5) 白细胞 >10x10 9 /L 或 <4 x10 9 /L 伴或不伴核左移 满足以上 1)+2) 5) 中任何一项, 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润 肺血管炎等, 于入院 48h 在医院内发生的肺炎,HAP 诊断成立 (4) 治疗抗感染治疗 呼吸治疗如吸氧和机械通气 免疫治疗 支持治疗以及痰液引流等 ( 七 ) 细菌性肺炎 7

9 1. 病原学肺炎链球菌 葡萄球菌 肺炎克雷白菌 支原体 军团菌等 2. 临床表现 (1) 症状突然起病, 发冷 寒战 发热 咳嗽 咯铁锈色痰 胸痛 呼吸困难 (2) 体征重者可有发绀 出血点和巩膜黄染, 一般均心率快, 可有肺部实变征, 可闻细小湿哕音或捻发音 3. 并发症 并发症有感染中毒性休克 心肌炎及胸膜炎, 个别并发脓胸 4. 诊断 有典型症状和体征, 化验白细胞计教明显升高, 中性粒细胞增高伴核左移, 胸部 X 线可见呈叶 段分布 的炎性实变阴影即可诊断 痰涂片或培养可检出肺炎球菌有病原学诊断价值 5. 鉴别诊断 (1) 其他病原体引起的肺炎, 包括病毒 真菌等所致的肺炎 (2) 急性肺脓肿 (3) 肺癌 6. 治疗 (1) 抗菌药物治疗尽早开始经验性抗感染治疗,48~72h 根据治疗反应并结合病原学诊断报告继续原方 案或调整治疗 (2) 支持和对症处理 (3) 感染性休克的治疗除积极控制感染外, 主要是补充血容量, 应用血管活性药物, 纠正水 电解质 和酸碱平衡紊乱, 病情严重者可适当短期应用糖皮质激素 历年考题点津 1. 肺炎球菌肺炎的典型症状是 A. 寒战和高热 B. 气急和发绀 C. 咳粘液脓性痰 D. 咳铁锈色痰 E. 患侧胸部疼痛 2. 肺部疾病痊愈时, 容易完全恢复组织正常的结构和功能的疾病是 A. 慢性支气管炎 B. 大叶性肺炎 C. 小叶性肺炎 D. 病毒性肺炎 E. 慢性肺气肿 3. 社区获得性肺炎, 最为常见的致病菌是 A. 流感嗜血杆菌 B. 肺炎支原体 C. 肺炎链球菌 D. 肺炎克雷白杆菌 E. 葡萄球菌 4. 肺炎链球苗可引起 A. 支气管肺炎 B. 肺脓肿 C. 大叶性肺炎 ( 即典型肺炎 ) D. 支气管哮喘 E. 胸膜炎 5. 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 引起的肺炎, 首选抗生素是 A. 青霉素 G B. 头孢唑琳 C. 苯唑西林 D. 万古霉素 E. 头孢呋辛 6. 男性,25 岁,2 周前感冒后畏寒 发热 咳嗽,1 周前咳大量黄色脓性痰, 痰中带血 ; 经青霉素 头孢 噻肟等治疗无效 体检 : 体温 40, 呼吸急促, 双肺中下闻及湿啰音 血白细胞计数 /L, 中性粒 细胞 0.90 X 线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影, 并有多个脓肿和肺气囊肿 本例诊断府首先考虑为 A. 肺炎球菌肺炎 B. 葡萄球菌肺炎 C. 克雷白杆菌肺炎 D. 支原体肺炎 E. 干酪性肺炎 (7~9 题共用题干 ) 8

10 男,36 岁, 平素体健, 淋雨后发热, 咳嗽 2 天, 右上腹痛伴气急 恶心 1 天 7. 除考虑急腹症外, 重点鉴别的疾病是 A. 自发性气胸 B. 肺梗死 C. 肺炎链球菌肺炎 D. 肺结核 E. 膈神经麻痹 8. 体检应注意有无 A. 右上腹肌紧张 B. 上腹部压痛 C. 肺肝境界 D. 肺部呼吸音 E. 肠鸣音 9. 首选的治疗药物是 A. 解热镇痛药 B. 庆大霉素 C. 苄星青霉素 D. 头孢他啶 E. 胃肠道解痉剂 ( 八 ) 支气管扩张症由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏, 管腔形成不可逆性扩张 变形 1. 临床表现 (1) 多数患者有童年麻疹 百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史, 以后常有呼吸道反复发作的感染 (2) 典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰 反复咯血, 反复肺部感染 慢性感染中毒症状 (3) 早期或病变局限可无体征, 一般在病变部位可听到湿哕音, 其特点是性质恒定, 部位固定, 持久存在 病程较长的支扩患者可有杵状指 ( 趾 ) 发绀, 全身营养较差 2. 诊断根据慢性咳嗽 大量咳痰 反复咯血及肺部感染等病史, 肺部闻及固定而持久的局限性湿哕音, 可作出诊断 3. 鉴别诊断与慢性支气管类 肺脓肿 肺结核 支气管肺癌 先天性支气管囊肿鉴别 4. 治疗 (1) 合理安排休息, 避免受凉, 戒烟, 加强营养 (2) 保持呼吸道通常, 加强痰液引流, 包括应用祛痰剂和体位引流 (3) 应用有效的抗生素, 控制感染 (4) 手术治疗病史较长的反复大咯血, 内科治疗无效,40 岁以下, 全身情况良好者手术切除 历年考题点津 1. 较常出现杵状指 ( 趾 ) 的呼吸系统疾病是 A. 慢性支气管炎 B. 阻塞性肺气肿 C. 支气管哮喘 D. 支气管扩张症 E. 支原体肺炎 2. 支气管 - 肺感染和阻塞是主要发病因素的疾病是 A. 支气管扩张症 B. 支气管肺癌 C. 慢性支气管炎 D. 支气管哮喘 E. 阻塞性肺气肿 ( 九 ) 肺脓肿 肺脓肿是由多种细菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染 1. 病因和发病机制 肺脓肿的病原菌常为需氧菌 厌氧菌或兼性厌氧菌的混合感染, 其中厌氧菌占主要地位 9

11 根据不同的病因和感染途径, 肺脓肿有下列类型 : (1) 吸人性肺脓肿最常见的类型, 误吸是常见的病因 易吸入右肺, 多见于右上叶后段 两下叶背段 (2) 血源性肺脓肿肺外部位感染病灶的细菌或脓毒性栓子经血行途径播散至肺部, 形成肺脓肿 以金黄色葡萄球菌为最常见致病菌 2. 临床表现 (1) 症状急骤起病, 畏寒 高热 伴有咳嗽 咳黏液痰或黏液脓痰 胸痛 呼吸困难等, 慢性患者可有反复咯血 贫血 消瘦等现象 (2) 体征肺部叩诊为浊音, 病变较大可出现肺炎实变体征 慢性者可有杵状指 ( 趾 ) 3. 诊断根据病史 症状和体征, 化验血白细胞总数和中性粒细胞显著增高, 胸部 X 线示浓密的炎性阴影中有空腔 液平即可诊断 4. 鉴别诊断与细菌性肺炎 空洞性肺结核 支气管肺癌 肺囊肿继发感染鉴别 5. 治疗 (1) 一般治疗应加强营养治疗, 如补液 高营养 高维生素治疗 ; 有缺氧表现时可以吸氧 (2) 抗生素治疗首选青霉素 历年考题点津 1. 急性肺脓肿最具特征的症状是 A. 畏寒高热 B. 咳嗽伴咯血 C. 呼吸困难 D. 咳大量脓臭痰 E. 咳嗽伴胸痛 2. 原发性肺脓肿最常见感染的细菌是 A. 大肠杆菌 B. 葡萄球菌 C. 粪球菌 D. 厌氧菌 E. 星形诺卡菌 3. 急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是 A.4~6 周 B.6~8 周 C.8~12 周 D.12~16 周 E.16~20 周 4. 女性,50 岁, 发热咳嗽 咳痰 3 周, 近 1 周来咳大量脓性臭痰, 量约 300ml/d 体检:T40 右下肺叩呈浊音, 可闻及湿啰音, 杵状指 (+), 应考虑的诊断为 A. 支气管炎 B. 急性肺脓肿 C. 肺炎球菌肺炎 D. 葡萄球菌肺炎 E. 克雷白杆菌肺炎 5. 患者女,56 岁,10 天来咳嗽 发烧 38, 自服感冒药不见好转, 黄痰逐渐增多,30~50ml/ 天, 偶尔有脓血痰 白细胞 L 胸片见右肺有大片模糊阴影, 其中有一带液平面的薄壁空洞, 门诊首先考虑 A. 肺结核 B. 中央型肺癌 C. 支气管肺炎 D. 肺脓肿 E. 周围型肺癌 ( 十 ) 肺结核 肺结核是由结合分支杆菌引起的肺部慢性传染性疾病, 病理改变为渗出 增殖 干酪样坏死 空洞形 成 临床多呈慢性过程 1. 病原学结核菌分人型 牛型 非洲型和鼠型四型 对人类致病的主要为人型结核菌 2. 病理 (1) 渗出型病变组织充血水肿, 随之有中性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞浸润和纤维蛋白渗出, 可有 10

12 少量类上皮细胞和多核巨细胞, 抗酸染色可见到结核菌 精致服务 卓越品质 (2) 增生型病变典型表现为结核结节, 其中央为巨噬细胞衍生而来的朗格汉斯细胞 (3) 干酪样坏死为病变恶化的表现 坏死组织呈黄色, 似乳酪般半固体或固体密度 3. 临床表现 (1) 发生过程和临床类型 1) 原发型肺结核肺部渗出病变, 沿淋巴管到达相应的肺门或纵膈淋巴结, 导致淋巴管炎和淋巴结肿 大, 这些统称原发综合征, 常见于初次感染的小儿 由于原发病灶常吸收消散, 而遗留肺门或气管旁淋巴 结肿大, 为临床常见类型 2) 血行散播型肺结核大多伴随于原发性肺结核, 儿童较多见 又分为两型, 即急性血性播散型肺结 核和亚急性或慢性血行散播型肺结核 3) 继发型肺结核由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病, 极少数可以为外源性 再感染 本型是成人肺结核的最常见类型 (2) 症状和体征 1) 症状全身症状包括午后低热 乏力 倦怠 食欲不振 体重减轻 盗汗等 当肺部病变急剧进展时, 可有高热 呼吸系统症状包括咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 气急等 2) 体征依病变的性质 范围 部位等不同, 体征不一, 小病灶可无阳性体征, 大片病变可有实变征 4. 诊断 根据结核病接触史 临床症状和体征, 通过胸部 X 线检查即可诊断 胸部 X 线健康检查是早期发现 肺结核的主要方法 (1) 肺结核类型 1) 原发型肺结核 2) 血行散播型肺结核 3) 继发型肺结核包括浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞性肺结核 4) 结核性胸膜炎 (2) 活动性及转归 1) 进展期新发现活动病变或病变较前增多 恶化或新出现空洞 原空洞增大或痰菌阳转 2) 好转期病变较前吸收好转或空洞缩小 闭合或痰菌减少 阴转 3) 稳定期病变无活动空洞关闭, 痰菌连续阴性 ( 每月至少查痰一次 ) 达 6 个月以上, 若空洞仍然存在, 则痰菌连续阴性一年以上 5. 鉴别诊断 与肺癌 肺炎 肺脓肿 慢性支气管炎. 支气管扩张症 非结核分支杆菌肺病和其他发热性疾病如伤寒 败血症 白血病 纵膈淋巴瘤 结节病等鉴别 6. 治疗 (1) 抗结核化学药物治疗 1) 原则应早期 联用 ( 杀菌药与抑菌药 ) 适量 规律和全程用药 2) 抗结核药物常用的杀菌剂有异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素 ; 抑菌剂有乙胺丁醇 对氨基水 11

13 杨酸钠等 4) 化疗方案如初始病例和复治病例常首选 2HRZ/4 HR 即前两个月强化期用异烟肼 (H) 利福平(R) 和 吡嗪酰胺 (Z); 后 4 个月继续用异烟肼和利福平 历年考题点津 1. 预防肺结核流行的根本措施是 A. 卡介苗接种 B. 严格管理 隔离病人 C. 异烟肼化学预防 D. 合理化疗治愈排菌病人 E. 对病人咳出的痰消毒焚烧 2. 肺结核病人在接受抗结核治疗时, 对疗效的考核首先要看 A. 痰菌阴转 B. 症状消失 C. X 线空洞闭合, 炎性阴影消失 D. 血沉正常 E. 血清结核抗体阴性 3. 结核结节中最具有诊断意义的细胞成分是 A. 郎罕巨细胞和淋巴细胞 B. 郎罕巨细胞和上皮样细胞 C. 淋巴细胞和上皮样细胞 D. 上皮样细胞和异物巨细胞 E. 异物巨细胞和纤维母细胞 4. 结核病最重要的社会传染源是 A. 原发性肺结核 B. 浸润型肺结核 C. 急性粟粒型肺结核 D. 慢性血行播散型肺结核 E. 慢性纤维空洞型肺结核 5. 确定肺结核是否为传染源的最主要依据是 A. 血沉检查 B.X 线检查 C. 痰结核菌检查 D. 结核菌素试验 E. 血结核抗体检查 6. 早期发现肺结核的最主要方法是 A. 询问病史 B.X 线检查 C. 痰菌检查 D. 血沉检查 E. 结核变态反应 7. 男,20 岁, 低热 盗汗 咳嗽 血痰一月 胸片示右上肺小片状浸润影, 密度不均 确诊应选择的检 查是 A.PPD 试验 B. 痰 TB-DNA C. 血清中结核抗体 D. 痰检抗酸杆菌 E. 血沉 ( 十一 ) 胸膜腔积液 健康人胸膜腔内有少量浆液 (5~ 15 ml) 在呼吸运动时起润滑作用 病理状态下发生液体潴留称为胸 膜腔积液 1. 病因 (1) 充血性心力衰竭产生胸腔漏出液 (2) 胸膜炎症 胸膜肿瘤产生胸腔渗出液 (3) 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征等产生胸腔漏出液 (4) 主动脉瘤破裂 食管破裂产生血胸 2. 临床表现 (1) 症状积液在 300~500 ml 以上时才渐感胸闷, 随积液增多而加重 大量胸腔积液时, 可出现呼吸困 难和心悸, 但胸痛缓解或消失 (2) 体征少量积液, 听诊可闻胸膜摩擦音, 积液量多时则出现积液征 12

14 3. 诊断根据原发疾病史 症状和体征, 通过胸部 X 线和 B 超可确定胸腔积液存在及其部位和数量的多寡 通过积液的实验室检查及病史和胸膜活检等可确定胸腔积液的性质和病因 5. 治疗 (1) 病因治疗积极治疗原发病, 消除病因, 这是最关键的治疗 (2) 对症治疗如胸腔穿刺放液或引流 ( 如脓胸 ) 等 历年考题点津 1. 根据症状和体征提示有胸腔积液时, 需确定是否有胸腔积液应首选的检查是 A. 胸片 B. 超声波 C. 胸部 CT D. 胸部 MRI E. 血常规 (2~5 题共用备选答案 ) A. 漏出液 B. 渗出液 C. 脓性胸液 D. 血性胸液 E. 乳糜性胸液 2. 充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为 3. 系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为 4. 金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为 5. 胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为 ( 十二 ) 呼吸衰竭 吁吸衰竭时肺通气和 ( 或 ) 换气功能障碍导致缺氧伴 ( 或不伴 ) 二氧化碳潴留而发生的一系列生理功 能和代谢紊乱的综合征 Pa02<60 mmhg;pac02>50 mmhg 1. 分类 (1) 按其病理生理和动脉血气分析结果分为两种类型 1)I 型呼吸衰竭换气功能障碍所致, 缺氧 Pa0:<60 mmhg, 不伴 C02 潴留 2)Ⅱ 型呼吸衰竭通气功能障碍所致, 既有缺氧 Pa02<60 mmhg, 又伴 C02 潴留,PaC02>50 mmhg (2) 按病变部位分为两种类型 1) 中枢性呼吸衰竭 2) 周围性呼吸衰竭 2. 慢性呼吸衰竭的临床表现 慢性呼吸衰竭除引起慢性呼吸衰竭的原发疾病症状外, 主要是缺氧和 C02 潴留所致的多脏器功能紊乱 的表现 主要包括 : (1) 呼吸功能紊乱 (2) 发绀 (3) 神经精神症状 (4) 心血管功能障碍 (5) 消化系统症状 (6) 肾并发症 (7) 酸碱失衡和电解质紊乱 3. 慢性呼吸衰竭的诊断 根据病因 病史 诱因 临床表现及体征可临床诊断慢性呼吸衰竭 (1)I 型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下 PaC02 正常或下降,Pa02<60 mmhg (2)Ⅱ 型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下 PaC02>50 mmhg,pa02<60 mmhg 4. 治疗 13

15 (1) 通畅气道 增加通气量 1) 支气管扩张剂 2) 呼吸道湿化和雾化治疗 3) 机械通气治疗 (2) 抗感染治疗选择有效的抗感染药物 联合用药 (3) 氧疗 精致服务 卓越品质 1) 缺氧不伴二氧化碳潴留 (I 型呼吸衰竭 ) 的氧疗可给予吸较高氧浓度 (35% 45%) 和氧流量 (4~5L/min) 2) 缺氧伴明显二氧化碳潴留 (Ⅱ 型呼吸衰竭 ) 的氧疗 : 应给予低浓度 (<35%) 持续低流量 (1~2L/min) 吸氧 3) 氧疗的方法鼻导管或鼻塞吸氧 面罩供氧 气管内给氧 (4) 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 1) 呼吸性酸中毒主要是增加肺泡通气量, 给碱剂 (5% NaHCO,) 仅暂时纠正 ph, 但会进一步加重 C02 潴留, 应慎用 2) 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 : 当 ph<7. 25 或因酸中毒严重影响血压时可补充碱剂, 否则应重点 提高通气量以纠正 C02 潴留, 并治疗导致代谢性酸中毒的病因 3) 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒治疗以去除原因为主, 并给予适量氯化钾, 以缓解碱中毒 4) 呼吸性碱中毒吸入高浓度氧, 增加死腔量的同时作呼气未正压通气, 以减少 C02 排出过多 5) 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒主要是去除原因 6) 电解质紊乱以低钾 低氯 低钠最常见, 应给予适当补充 (5) 呼吸中枢兴奋剂应用缺氧伴有二氧化碳潴留患者若出现神经精神症状, 即肺性脑病时. 如无机械 通气条件可以使用呼吸中枢兴奋剂 (6) 合理使用利尿剂 (7) 糖皮质激素的应用目的是减轻气道炎症, 通常气道和提高患者的应激能力, 减轻脑水肿, 但不宜 长期使用 (8) 消化管出血的防治原则为病因治疗和对症治疗 (9) 营养支持 历年考题点津 1.Ⅱ 型呼吸衰竭的呼吸功能改变为 A. 肺弥散功能障碍 B. 通气 / 血流比例失调 C. 机体氧耗量增加 D. 肺泡通气不足 E. 肺动 - 静脉样分流增加 2. 呼吸衰竭的血气诊断标准是 A. 动脉血氧含量低于 9mmol/L B. 动脉血氧饱和度 (SaO2) 低于 90% C.pH 值 <7.35 E. 动脉血氧分压 (PaO2) 低于 60mmHg 3. 呼吸衰竭最主要的临床表现是 D. 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 高于 50mmHg A. 呼吸费力伴呼气延长 B. 呼吸频率增快 C. 呼吸困难与发绀 14

16 D. 神经精神症状 E. 双肺有大量湿啰音 4. 诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是 A. 有呼吸困难 发绀等症状 B. 意识障碍伴球结膜水肿 C.SaO2<90% D.PaO2<80mmHg,PaCO2>50mmHg E.PaO2<60mmHg, 或伴有 PaCO2>50mmHg 5. 下列各项组合中, 能准确判断酸中毒性质严重程度和代偿情况的是 A. 动脉血和尿的 ph 值 B. 动脉血 ph 值和 HCO-3 C. 动脉血和静脉血 ph 值 D. 动脉血和静脉血 PaCO2 E. 静脉血和尿的 ph 值 6. 引起 Ⅰ 型呼吸衰竭的常见病因是 A. 肺部广泛炎症 B. 慢性支气管炎 C. 慢性阻塞性肺疾病 D. 肺源性心脏病 E. 上呼吸道阻塞 7. 缺 O2 和 CO2 潴留对中枢神经系统可产生的影响, 不包括 A. 出现烦躁不安 谵妄 B. 出现神志不清 昏迷 C. 导致脑组织碱中毒 D. 导致脑细胞内水肿 E. 导致脑间质水肿 8. 男性,67 岁, 肺源性心脏病急性加重期患者 血气分析 :ph 7.25,PaCO2 9.3kPa(70mmHg),HCO-3 30mmol/L; 对其酸碱失街的治疗措施应为 A. 静脉滴注 5% 碳酸氢纳 B. 静脉滴注盐酸精氨酸 C. 给予利尿剂 D. 补充氯化钾 E. 改善通气功能 (9~10 题共用备选答 ) A. PaO2 为 50mmHg,PaCO2 为 40mmHg B. PaO2 为 55mmHg,PaCO2 为 50mmHg C. PaO2 为 65mmHg,PaCO2 为 40mmHg D. PaO2 为 70mmHg,PaCO2 为 40mmHg E. PaO2 为 70mmHg,PaCO2 为 45mmHg 9. 符合 Ⅰ 型呼吸衰竭的动脉血气标准是 10. 符合 Ⅱ 型呼吸衰竭的动脉血气标准是 ( 一 ) 心力衰竭 心血管系统疾病 心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下, 由于各种原因的初始心肌损伤, 引起心脏结构和功能的变化, 导致心室泵血功能低下, 不能满足组织代谢需要的一种临床综合征 1. 病因 (1) 基本病因 1) 原发性心肌舒缩功能障碍这是引起心衰最常见的原因 包括心肌病变和原发或继发性心肌代谢障碍 2) 心脏负荷过度分为压力负荷过度 容量负荷过度和心脏舒张受限 3 种 (2) 心衰的诱因 1) 感染为最常见诱因, 呼吸道感染占首位 2) 心律失常使心排血量降低 3) 肺栓塞右心室的血流动力学负荷增加导致或加重心衰 15

17 起心衰 4) 劳力过度 精致服务 卓越品质 5) 妊娠和分娩可加重心脏负荷和心肌耗氧量而诱发心衰, 尤其在合并出血或感染时 6) 贫血与出血增加心脏负荷, 导致心衰 7) 其他主要包括输血输液过多过快等 2. 病理生理 心肌舒缩功能发生障碍时, 最根本问题是心排血量下降, 引超血流 动力学障碍, 维持心脏功能的每一个代偿机制的代偿能力都是有限的, 长期维持最终发生失代偿, 引 主要的代偿机制包括前负荷调节 心肌肥厚和神经体液调节等 3. 临床类型 (1) 根据心力衰竭发展的速度分为两种 : 1) 慢性心力衰竭较多见 2) 急性心力衰竭以左心衰竭较多见 (2) 根据心力衰竭发生的部位分为左心 右心和全心衰竭 3 种 (3) 根据症状的有无分为两种 : 1) 无症状性心力衰竭心脏射血分数已降至正常以下 (<50%), 而尚无心力衰竭症状 2) 充血性心力衰竭心脏射血分数下降并且出现心力衰竭症状 4. 临床表现 (1) 慢性心力衰竭 1) 左心衰竭主要表现为肺循环淤血 ( 呼吸困难 咳嗽 咯血 ) 和心排血量降低的综合征 体征除了 单纯舒张性心力衰竭外, 一般均有心脏增大, 并有原有心脏病的体征, 同时两肺底可闻及对称性的湿哕音 2) 右心衰竭主要表现为体循环静脉过度充盈, 压为增高, 各脏器淤血 水肿及由此产生的各种以体 循环淤血为主的综合征 3) 全心衰竭左 右心衰竭的临床表现同时存在, 但由于右心排血量减少, 会使呼吸困难等肺淤血表 现反而减轻 (2) 急性心力衰竭急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿, 常突发重度呼吸困难, 频繁咳嗽, 咳粉红色 泡沫状痰, 烦躁不安, 大汗淋漓, 发绀, 两肺满部湿性湿哕音和哮鸣音, 心尖部有舒张期奔马律等, 严重 者可出现心源性休克 5. 诊断 根据心脏病史及心力衰竭的临床表现, 一般不难诊断, 但诊断时还应包括其基本心脏病的病因 病理解 剖 病理生理及心功能分级 美国纽约心脏病协会 ( NYHA) 分级 : 心功能情况分为四级, 心衰分为三度 : I 级 : 体力活动不受限制, 日常活动不引起症状 即心功能代偿期 Ⅱ 级 : 体力活动轻度受限, 休息时无症状, 日常活动即有症状 亦称 I 度心衰或轻度心衰 Ⅲ 级 : 体力活动明显受限, 休息时无症状, 轻于日常的活动即可有症状 有心力衰竭体征 亦称 Ⅱ 度 心衰或中度心衰 16

18 Ⅳ 级 : 不能从事任何体力活动, 休息时亦有症状, 体力活动后加重, 有明显心力衰竭体征 亦称 Ⅲ 度 心衰或重度心衰 6. 鉴别诊断 (1) 慢性心力衰竭左心衰竭应与肺部疾病如慢性阻塞性肺气肿 肺部感染 支气管哮喘等鉴别 右心衰 竭应与慢性肾病 肝硬化 心包疾患等鉴别 右心衰竭应与慢性肾病 肝硬化 心包疾患等鉴别 (2) 急性心力衰竭急性左心衰竭的急性肺水肿应与支气管哮喘鉴别 ; 发生心源性休克时应与其他原因 引起的休克鉴别 7. 治疗 (1) 慢性心力衰竭治疗措施包括 : 1) 病因治疗去除或限制基本病因, 消除诱发因素, 改善生活方式, 降低新的心脏损害危险因素 用等 2) 减轻心脏负担包括休息和应用镇静剂, 控制钠摄入, 水分摄入, 利尿剂的应用和血管扩张剂的应 3) 增加心排血量正性肌力药洋地黄可改善心力衰竭症状, 用于左室收缩期心衰或心衰合并心房颤动 时为控制心室率 在应用 ACE 抑制剂和利尿剂的情况下, 心室症状控制不满意者可加用地高辛 慢性心 力衰竭时不用非洋地黄类正性肌力药, 包括 β 一受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 4) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE I) 慢性心力衰竭时, 神经内分泌激活导致心肌重塑, 而心肌重塑是 慢性心力衰竭发生发展的基础 ACEI 抑制剂应用于所有左室收缩功能不全的患者 5)Β 一受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用, 增加心肌收缩反应性 慢性心力衰竭在 ACE 抑制剂和利尿剂或洋地黄治疗的基础上待病情稳定后应加用 β 一受体阻滞剂 6) 醛固酮拮抗剂醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用, 而心衰患者长期应用 ACE I 常出现 醛 固酮逃逸 现象, 即血醛固酮水平不能保持稳定而持续降低 7) 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB) 经 ACE 和非 ACE 途径产生的 AⅡ 和 AⅡ 受体结合, 理论上阻断 作用较 ACE I 更为完全 ARB 可用于不耐受 ACE I 咳嗽反应和血管性水肿时, 亦可和 ACE I 合用 (2) 急性心力衰竭 ( 急性肺水肿的治疗 ) 急性肺水肿病情危急, 应积极迅速的抢救, 除针对病因和诱因 进行相应的治疗外, 治疗措施如下 : 1) 体位患者取坐位, 双腿下垂, 以减少静脉回流 2) 吸氧高流量氧气吸入, 最好应用酒精吸氧 必要时呼吸机正压给氧 3) 镇静剂静注吗啡镇静 4) 快速利尿常用呋塞米静注快速利尿 5) 四肢轮流结扎止血带降低前负荷 6) 血管扩张剂常用硝普钠或硝酸甘油等血管扩张剂扩张血管 7) 应用强心剂, 近期未用过洋地黄者, 可选用西地兰或毒毛旋花素 K 静注, 但不能用于单纯重度左房 室瓣狭窄伴窦性心律者 8) 应用氨茶碱, 除扩张支气管外, 还有正性肌力作用 扩张外周血管和利尿作用 历年考题点津 1. 右心衰竭患者最有诊断意义的体征是 17

19 A. 心率明显增快 B. 心律显著不齐 C. 胸骨左缘 3~4 肋间闻及舒张期奔马律 D. 胸骨左缘 3~4 肋间闻及收缩期杂音 E. 肺动脉瓣区第 2 心音明显亢进 2. 男,50 岁, 突起呼吸困难, 咯粉红色泡沫痰, 血压 25.3/13.3kPa(190/100mmHg) 该患者的最佳治疗药物是 A. 西地兰 B. 氨茶碱 C. 硝普钠 D. 多巴酚丁胺 E. 硝酸甘油 3. 治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率的药物是 A. 强心甙 B. 哌唑嗪 C. 硝酸甘油 D. 酚妥拉明 E. 卡托普利 4. 引起左室后负荷增高的主要因素是 A. 肺循环高压 B. 体循环高压 C. 回心血量增加 D. 主动脉瓣关闭不全 E. 红细胞压积增大 5. 老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是 A. 过度劳累 B. 摄入液体过多 C. 心肌缺血 D. 室性期前收缩 E. 呼吸道感染 6. 右心衰竭的病人常因组织液生成过多而致下肢浮肿, 其主要原因是 A. 血浆胶体渗透压降低 B. 毛细血管血压增高 C. 组织液静水压降低 D. 组织液胶体渗透压升高 E. 淋巴回流受阻 7. 下列能使心输出量增加的因素是 A. 心迷走中枢紧张性增高 B. 心交感中枢紧张性增高 C. 静脉回心血量减少 D. 心室舒张末期容积减小 E. 颈动脉窦内压力增高 8. 改善急性左心衰竭症状最有效的药物是 A. 利尿剂 B. 洋地黄 C. 钙离子拮抗剂 D.β 肾上腺素能受体阻滞 E. 血管紧张素转换酶抑制剂 9. 心力衰竭患者水肿通常首先出现在 A. 眼睑 B. 双手 C. 颜面 D. 身体最低部位 E. 腹部 ( 二 ) 心律失常 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 1. 心律失常分类 (1) 按发生原理分两大类 1) 冲动形成异常分窦房节心律失常和异位心律两种 窦房节心律失常可表现为窦性心动过速, 窦性心动过缓, 窦性心律不齐 窦性停搏 被动性异位心律可表现为逸搏 ( 房性 房室交界性 室性 ), 逸搏心律 ( 房性 房室交界性 室性 ) 主动性异位心律过早搏动 ( 房性 房室交界性 室性 ), 阵法性心动过速 ( 房性 房室交界性 室性 ), 心房扑动 心房颤动, 心室扑动 心室颤动 2) 冲动传导异常折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制 1 生理性干扰及房室分离 2 病理性窦房传导阻滞, 房内传导阻滞, 房室传导阻滞, 室内传导阻滞 ( 左 右束支及左束支分支 18

20 传导阻滞 ) 3 房室间传导途径异常预激综合征 精致服务 卓越品质 (2) 按照心律失常发生时心率的快慢分快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类 2. 过早搏动 ( 早搏 ) (1) 临床表现可无症状, 亦可有心搏或心跳暂停感 听诊心律不规则, 早搏后有较长的代偿间歇 (2) 诊断除根据临床表现外, 主要依靠心电图检查 1) 房性早搏 P 波提早出现, 其形态与基本心律的 P 波不同,PR 间期 >0. 12s,QRS 波与窦性心律相同, 其后有不完全代偿间歇 2) 房室交界性早搏提前发生形态正常的 QRS 波群和逆行 P 波, 早搏后有完全或不完全代偿间歇 3) 室性早搏提前发生的 QRS 波群, 其形态异常,ST 段与 T 波的方向与 QRS 主波方向相反, 其前无 P 波, 其后有完全代偿间歇 (3) 治疗 1) 无器质性心脏病者一般可不治疗, 有症状者宜给镇静剂和 Β 一受体阻滞剂 2) 有器质性心脏病或发作频繁症状明显者除针对病因和诱因治疗外, 可适当选用抗心律失常药物治疗 3. 阵发性室上性心动过速 起源于希斯束分支以上部位的心动过度统称为室上性心动过速 (1) 临床表现无器质性心脏病者可完全无症状或突然心悸, 少数可有晕厥, 持续时间长短不一, 可突 然恢复 ; 而有器质性心脏病者可诱发心力衰竭或诱发和加重心绞痛等 体检心尖部第一心音强度恒定, 心 律绝对规则 (2) 诊断 1) 临床有突然开始和络止的心动过度表现 2) 心电图心率 150~250 次 /min, 节律规则 ;QRS 波群大多正常,P 波常无法辨认 (3) 治疗 1) 短阵发作如症状不明显不需治疗, 常自行终止 2) 急性发作期治疗除治疗病因和诱因外, 可选用如下治疗 : 1 兴奋迷走神经, 可用机械刺激或药物如新斯的明和升压药物, 但有器质性心脏病者慎用 2 洋地黄和抗 心律失常药物, 如西地兰 异搏定 普萘洛尔 ( 心得安 ) 普罗帕酮等 3 同步直流电复律, 上述治疗无 效者采用 4 食管或右房超速调搏, 用于不适宜电复律者 4. 室性心动过速 起源于希斯束分支以下部位的心动过速, 统称为室性心动过速 (1) 临床表现临床症状较重, 因发作时心室率 心动过速持续时间 原有心脏病变不同而异 症状包括 低血压 晕厥 心绞痛等 听诊心律轻度不规则, 第一心音强度经常变化 (2) 诊断根据临床症状和体征及以下心电图特征诊断 :13 个或以上室性早搏连续出现 2QRS 一 T 波 特征同室性早搏 3 心室率 100~250 次 /min, 可稍不规则 4 常有房室分离, 心室率 > 心房率 5 有心室 夺获与室性融合波 (3) 治疗需紧急处理, 在针对病因 诱因处理的同时, 对室性心动过速的处理如下 : 19

21 1) 抗心律失常药物的应用包括静脉应用利多卡因 普鲁卡因胺 普罗帕酮 胺碘酮等 2) 同步直流电复律病情危重时, 宜立即选用, 但洋地黄毒性反应引起者则不宜用 5. 扑动和颤动 (1) 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动属起搏点在心房的异位性心动过速, 心房扑动的心房率 为 250~350 次 /min, 心房颤动的心房率为 350~600 次 /min 1) 临床表现心悸 头晕 胸闷等, 但无器质性心脏病和心率接近正常者可无明显症状 ; 有器质性心 脏病者可能会诱发或加重心力衰竭, 诱发或加重心绞痛, 心房颤动会导致栓塞并发症等 心房扑动听诊心 律规则或较慢而不规则, 这与房室传导的比例有关 ; 心房颤动时脉搏强弱不等, 脉搏短绌, 心音强弱不等, 心律不齐 2) 诊断根据临床症状和体征及以下心电图特点即可诊断 1 心房扑动,P 波消失, 代之以频率为 250~350 次 /min 的规整的锯齿状扑动波 (F 波 ), 房室传导比率多为 2:1, 心室率多在 125~150 次 /min 左右 2 心房颤动,P 波消失, 代之以频率为 350~600 次 /min 的颤动波 (f 波 );R 一 R 间期完全不规则, 心室率 次 /min 3) 治疗包括 1 病因治疗, 特别是治疗甲状腺功能亢进 2 控制和减慢心室率, 可用洋地黄 异搏定 或地尔硫卓 Β 一受体阻滞剂等 3 转复心律, 包括同步直流电复律和药物复律 ( 奎尼丁 胺碘酮等 ), 注意转复心律的适应证及如何预防复发等 (2) 心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动为致命性心律失常, 分别为心室肌快而微弱的收缩或不协 调的快速乱颤, 导致心脏无排血 心室扑动常为心室颤动的前奏, 心室颤动常为临终前循环衰竭的心律改变 1) 临床表现意识丧失 抽搐 呼吸停顿 甚至死亡, 脉搏触不到, 血压测不出, 听诊心音消失 2) 诊断根据临床表现和心电图特点即可诊断 心室扑动呈正弦图形, 波幅大而规则, 频率 150~300 次 /min( 通 常在 200 次 /min 以上 ); 心室颤动的波形, 振幅与频率均极不规则,QRS 波群 ST 段和 T 波均无法识别 导障碍 6. 房室传导阻滞 房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后, 心房冲动传导延迟或不能传至心室, 即房室间侍 (1) 临床表现第一度房室传导阻滞患者通常无症状, 听诊第一心音强度减弱 ; 第二度房室传导阻滞可 引起心悸和心搏脱漏, 其中 I 型听诊第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏,Ⅱ 型听诊第一心音强度恒定, 而有间歇性心搏脱漏 ; 第三度房室传导阻滞有疲倦 乏力 眩晕 晕厥 心绞痛 心力衰竭等, 听诊第一 心音有变动 (2) 诊断根据临床表现和心电图特征即可诊断 1) 第一度房室传导阻滞每一个 P 波后均有 QRS 波群, 但 PR 间期 >0. 20s 2) 第二度房室传导阻滞 I 型 :PR 间期逐渐延长,RR 间期逐渐缩短, 直至 P 波后 QRS 波群脱落 Ⅱ 型 : 突然有 QRS 波群脱落,PR 间期恒定不变 3) 第三度 ( 完全性 ) 房室传导阻滞 : 心房与心室活动各自独立, 互不相关 (3) 治疗 1) 病因治疗 20

22 搏治疗 2) 第一度和第二度 I 型房室传导阻滞无需特殊治疗 精致服务 卓越品质 3) 其余类型房室传导阻滞若心率过慢伴血流动力学障碍, 应静脉给予阿托品或异丙肾上腺素或心脏起 7. 预激综合征 预激综合征是一种房室传导的异象现象, 房室间存在一条或数条附加的旁路, 心房的冲动提前激动部 分或全部心室, 或心室的冲动逆转提前激动部分或全部心房引起的一种综合征 (1) 临床表现预激本身无症状, 只是因易并发室上性心动过速或心房扑动和心房颤动而引起相应的表现 (2) 诊断主要依靠心电图诊断 1) 窦性心律的 PR 问期短于 0.12s 2) QRS 波群超过 0.12s 3) 继发性 ST 一 T 改变 (3) 治疗 1) 无症状, 无或偶有心动过速发作者, 一般无需治疗 2) 有症状及反复发作心动过速者可选用药物或同步直流电复律治疗心动过速, 为防止复发应进行外科 手术或最好经导管射频消融治疗 8. 抗心律失常药物 (1) 抗快速性心律失常药物分为 I 类钠通道阻滞剂 Ⅱ 类 Β 一受体阻滞剂 Ⅲ 类钾通道阻滞剂 Ⅳ 类钙 通道阻滞剂和其他类 (2) 抗缓慢性心律失常药物分为 β 一肾上腺素能受体兴奋剂 M 一胆碱受体阻断剂 非特异性兴奋传 导促进剂 9. 心律失常的非药物治疗 (1) 心脏电复律按电复律时的电流是否与心电图 R 波同步分为同步电复律和非同步电复律 按电复律 师电极板安放部位分为胸外电复律和胸内电复律 注意电复律的适应证和禁忌证 (2) 经导管射频消融术 (RFCA) 对房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速的根治率已 >95% (3) 人工心脏起搏主要用于治疗严重的缓慢性心律失常 (4) 外科手术治疗 主要用于需要手术矫治的瓣膜性心脏病, 先天性心脏病等伴有相应快速性心律失常 的患者 历年考题点津 1. 强心甙治疗心房纤颤的机制主要是 A. 缩短心房有效不应期 B. 减慢房室传导 C. 抑制窦房结 D. 直接抑制心房纤颤 E. 延长心房不应期 2. 心房颤动最常见于 A. 冠心病 B. 风心病二尖瓣狭窄 C. 高心病 D. 甲亢性心脏病 E. 缩窄性心包炎 3. 为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速, 应首选 A. 外科手术 B. 射频消融治疗 C. 抗心动过速起搏器 D. 长期服用有效药物 E. 自动心脏复律除颤器 21

23 4. 阵发性室上性心动过速的发生机制主要是 A. 心肌缺血 B. 折返机制 C. 高血压病 D. 感染性心内膜炎 E. 洋地黄中毒 (5~6 题共用题干 ) 女性,32 岁, 有心脏病 4 年, 最近感到心悸, 听诊发现心率 100 次 / 分, 律不齐, 第一心音强弱不等, 心 尖部有舒张期隆隆样杂音 5. 听诊的发现最可能是 A. 房性早搏 B. 室性早搏 C. 糜性心律不齐 D. 心房颤动 E. 窦性心动过速 6. 为进一步检查心律失常性质应首选 A. 心电图检查 B. 超声心动图 C.X 线胸片 D. 嘱病人左侧卧位听诊 E. 嘱病人屏气后听诊 ( 四 ) 心脏骤停和心脏性猝死心脏骤停是指心脏射血功能的突然中止 心脏性猝死是指因心脏原因引起的 短时间内发生的 ( 一般在症状出现后 1 小时内 ) 一突发性意识丧失为前驱症状的意外性死亡 1. 病因 (1) 基础心脏病 ( 结构异常 ) 包括冠状动脉病变, 心肌病变 心瓣膜病, 先天性血管疾病 窦房结病变及心脏传导系统异常 (2) 暂时性 ( 功能性 ) 因素包括暂时性心肌缺血与再灌注异常 低心排血量状态 全身代谢异常 ( 如低钾 低氧 酸中毒 ) 神经生理紊乱( 如自主神经不稳定 ) 受体功能改变 QT 间期延长综合征 ) 毒性反应 ( 如致心律失常药物和心脏毒性药物 ) 2. 临床表现 (1) 前驱期猝死前数天至数月可有易于疲劳 心绞痛 气急 心悸加重等表现, 有的无任何前驱表现 (2) 终末期开始 ( 发病期 ) 即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期, 突然心悸 头晕目眩等, 心率加快, 出现室性异位搏动与室性心动过速 (3) 心脏骤停期首先心音消失, 脉搏触不到, 血压测不出 ; 继之意识突然丧失或伴有短阵抽搐 呼吸断续以至停止 昏迷 瞳孔散大 (4) 生物学死亡期若不予以处理, 患者在心脏骤停后 4~6min 内发生不可逆性脑损害, 随后经数分钟过渡到生物学死亡 3. 治疗心脏骤停和心脏性猝死需立即进行心肺复苏 (1) 基础心肺复苏包括畅通气道 人工呼吸 人工胸外挤压 迅速建立有效的人工循环 (2) 进一步复苏包括气管插管 除颤复律和 ( 或 ) 起搏 建立静脉通路, 以恢复患者的自动心搏和呼吸 (3) 心肺复苏后的治疗包括防治脑缺氧和肺水肿, 防治急性肾衰竭等 历年考题点津 1. 引起心脏性猝死最主要病因是 22

24 A. 心肌疾病 B. 主动脉瓣严重狭窄 C. 冠心病 D. 二尖瓣脱垂 E. 预激综合征 2. 心脏骤停的病理生理机制最常见的是 A. 心室颤动 B. 室性心动过速 C. 电机械分离 D. 第三度房室传导阻滞 E. 心室停顿 3. 心脏性碎死最主要的病因是 A. 二尖瓣脱垂 B. 心肌病 C. 主动脉瓣狭窄 D. 冠心病及其并发症 E. 急性心肌炎 4. 复苏后治疗, 保证一切复苏措施奏效最重要的是 A. 维持良好的呼吸功能 B. 确保循环功能的稳定 C. 防治肾功能衰竭 D. 脑复苏 E. 防治感染 5. 抢救由心室颤动引起的心脏骤停时, 最有效的方法是 A. 静脉注射利多卡因 B. 皮下注射肾上腺素 C. 植入心脏起搏器 D. 非同步电击复律 E. 口对口人工呼吸 ( 四 ) 原发性高血压 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点, 由多基因遗传 环境及多种危险因素相互作用所致的 全身性疾病 1. 病因 (1) 遗传和基因因素高血压病有明显的遗传倾向 (2) 环境因素高血压是遗传易感性和环境因素相互影响的结果 BMI 升高 钠盐摄入过多等因素均与 高血压发病相关 2. 发病机制 (1) 交感神经活性亢进长期处于应激状态, 如从事驾驶员 飞行员 医师 会计师等职业者高血压患病 率明显增高 (2) 肾素一血管紧张素一醛固酮系统 (RAAS) 肾素由肾小球旁细胞分泌, 可激活肝脏产生的血管紧张素 原而生成血管紧张素 I( AT 一 I), 在肺血管内皮细胞中 AT 一 I 被 ACE 转化为 AT 一 Ⅱ AT 一 Ⅱ 是循环 RAAS 的最重要成分, 通过强有力的直接收缩小动脉, 或通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大血容量, 或通过促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺, 均可显著升高血压 (3) 肾潴留过多的钠盐许多途径可诱导肾潴留过量的钠盐, 使体液容量增大 (4) 血管重建 (5) 内皮细胞功能受损内皮功能障碍可能是高血压导致靶器官损害及其合并症的重要原因 (6) 胰岛素抵抗高血压病患者中约半数存在胰岛素抵抗现象 3. 临床表现 (1) 缓进型原发性高血压又称良性高血压, 约占原发牲高血压的 95% 以上, 临床表现如下 : 1) 起病缓慢, 早期多无症状, 可有头晕 眼花 乏力等 2) 并发症随病程进展, 血压持久升高, 有心 脑 肾受损表现, 眼底有改变 23

25 (2) 急进型原发性高血压病情发展迅速, 血压重度升高, 舒张压在 130 mmhg 以上, 头痛, 可呈高血 压脑病或急性左心衰竭或肾功能急剧减退, 最后可发生尿毒症 4. 实验室和辅助检查 (1) 血压测量 (2) 血液生化检查 (3) 心电图和超声心动图 (4) 眼底检查可发现眼底的血管病变和视网膜病变 5. 诊断标准和分类 目前, 我国采用国际上统一的高血压标准, 即收缩压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg 诊断为 高血压 至少测 3 次以上非同日血压均达规定的高血压标准, 排除继发性高血压即可诊断 高血压分级情况如下 : 高血压 1 级 : 收缩压 140~159 mmhg, 舒张压 90 一 99 mmhg 高血压 2 级 : 收缩压 160~179 mmhg, 舒张压 100~109 mmhg 高血压 3 级 : 收缩压 180 mmhg, 舒张压 110 mmhg 高血压的危险分层 : 心血管危险因素 : 吸烟 高脂血症 糖尿病 年龄 >60 岁 男性或绝经后女性 心血管疾病家族史 ( 发 病年龄女性 <65 岁, 男性 <55 岁 ) 靶器官损害殁合并的临床疾病 : 心脏疾病 ( 左心室肥大 心绞痛 心肌梗死 既往曾接受冠状动脉旁 路手术 心力衰竭 ), 脑血管疾病 ( 脑卒中或短暂性脑缺血发作 ), 肾脏疾病 ( 蛋白尿或血肌酐升高 ), 周 围动脉疾病, 高血压视网膜病变 ( 大于等于 Ⅲ 级 ) 物治疗 高血压的治疗原则如下 : 低度危险组 : 高血压 1 级, 不伴有上列危险因素, 治疗以改善生活方式为主, 如 6 个月无效, 再给药 中度危险组 : 高血压 1 级伴 1~2 个危险因素或高血压 2 级不伴有或伴有不超过 2 个危险因素者 治疗 除改善生活方式外, 给予药物治疗 高度危险组 : 高血压 3 级或高血压 1~2 级伴靶器官损害及相关的 临床疾病者 ( 包括糖尿病 ), 必须尽 快给予强化治疗 6. 鉴别诊断 原发性高血压主要应与继发性高血压鉴别 (1) 肾性高血压包括肾动脉狭窄 肾实质病变 ( 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾肿瘤等 ) (2) 内分泌疾病包括嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣 ( 柯兴 ) 综合征 (3) 其他疾患包括先天性主动脉瘤缩窄, 妊高症, 颅脑疾病如颅脑肿瘤 脑外伤 大脑炎可引起颅内 压升高而致高血压 7. 治疗 (1) 一般非药物治疗包括限制钠盐摄人 减轻体重 适当运动 (2) 降压药物治疗药物包括利尿剂 β 一受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧 24

26 张素 Ⅱ 受体阻滞剂和 a 一受体阻滞剂等 (3) 高血压急症的治疗 1) 应迅速使血压下降, 常静脉给硝普钠 二氮嗪 拉贝洛尔等 2) 对心 脑 肾等靶器官的损害和功能障碍予以处理 历年考题点津 1. 恶性高血压与急进型高血压的区别要点是 A. 眼底有无视乳头水肿 B. 舒张压的高低程度 C. 有无肾功能不全 D. 有无心功能不全 E. 有无脑功能障碍 2. 对于高血压病人的降压治疗, 下述哪项是不对的 A. 除危重病例外, 降压药物从小剂量开始 B. 绝大多数病人需要长期用药 C. 血压降至正常时, 即可停药 D. 首选第一线降压药物 E. 根据个体化原则选用降压药物 3. 慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是 A. 血压增高程度 B. 肾功能损害程度 C. 眼底改变 D. 高血压与肾炎的发病史 E. 心功能改变 4. 高血压病最严重的病变是 A. 左心室肥大 B. 颗粒性固缩肾 C. 脑软化 D. 脑出血 E. 视网膜出血 5. 下列降压药物中便秘发生率最高的药物是 A. 硝苯地平 B. 维拉帕米 C. 氯沙坦 D. 普萘洛尔 E. 卡托普利 6. 高血压防治中健康教育的对象是 A. 全人群 B. 学龄期儿童 C. 中老年人群 D. 高血压病高危人群 E. 高血压病人 7. 男,67 岁, 患高血压 18 年,2 年前患急性前壁心肌梗死, 门诊测血压 21.7/13.3kPa(170/ 100mmHg), 心率 96 次 / 分, 该患者的最佳药物选择是 A. 美托箔尔 B. 维拉帕米 C. 卡托普利 D. 吲达帕胺 E. 哌唑嗪 8. 男,28 岁, 查血压 160/95mmHg(21.3/12.6 kpa),hb85g/l, 蛋白 +, 颗粒管型 2~3 个 /HP,BUN10mmol/L,Cr 220μmol/L, 对该患者不宜采取 A. 低蛋白饮食 B. 高蛋白饮食 C. 低钠饮食 D. 根据尿量多少适当限水 E. 低磷饮食 9. 男性,61 岁, 患有高血压, 同时伴有 2 型糖尿病, 尿蛋白 (+) 选择最佳降压药物为 A. 利尿剂 B. 钙拮抗剂 C. ACE-Ⅰ D. α 受体阻滞剂 E. β 受体阻滞剂 ( 五 ) 稳定型心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足, 心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的发作性朐痛为主的临床综合征 病因绝大多数为冠状动脉粥样硬化, 劳累 情绪激动 饱食. 受凉及急性循环衰竭为常见诱因 肌坏死 稳定型心绞痛是由于劳力引起的心肌缺血, 导致胸部及附近部位的不适, 可伴心功能障碍, 但没有心 25

27 方式等 1. 临床表现 精致服务 卓越品质 (1) 症状主要为发作性胸骨后或心前区痛为主要临床表现, 应注意部位 性质 诱因 持续时间和缓解 (2) 体征平时一般无异常体征, 发作时心率增快, 血压升高, 皮肤冷汗, 可有暂时性心尖部收缩期杂音 2. 诊断 根据典型的疼痛和体征, 含用硝酸甘油后缓解, 结合年龄和存在冠心病易患因素 ( 如高血压 高血脂 糖尿病 吸烟等 ) 即可诊断 若发作不典型者, 可结合心电图 负荷试验 放射性核素检查和冠状动脉造 影等诊断 3. 鉴别诊断 与心脏神经官能症 急性心肌梗死 X 综合征 其他非冠状动脉粥样硬化疾病引起的心绞痛 ( 如严重的 主动脉瓣狭窄或关闭不全 冠状动脉炎 肥厚型心肌病等 ) 肋间神经痛等鉴别 若心绞痛不典型, 还应 与食管病变 膈疝 消化性溃疡 肠道疾病 颈椎病等引起的疼痛鉴别 4. 治疗 (1) 发作时的治疗包括 :1 休息 ;2 药物治疗 ( 包括硝酸甘油 硝酸异山梨醇酯 亚硝酸异戊酯及镇静剂等 ) (2) 缓解期的治疗造用持久作用的抗心绞痛药物, 可单用 交替用或联合应用, 包括四类 :1 硝酸酯制 剂 ;2 肾上腺素能 Β 一受体阻滞剂 ;3 钙拮抗剂 (3) 外科手术治疗即主动脉一冠状动脉旁路移植手术 (4) 经皮腔内冠状动脉成形术及其他冠状动脉介入性治疗 (5) 运动锻炼疗法 ( 七 ) 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死 1 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死是由于动脉粥样斑块破裂, 伴有不同程度的表面血栓形 成和远端血管栓塞所导致的一组临床症状 部分不稳定型心绞痛常发生心肌坏死而没有 ST 段抬高, 因而 称为非 ST 段抬高型心肌梗死 临床表现 (1) 症状与典型的稳定型心绞痛相似, 但是通常程度更重, 持续时间更长, 可达 30 分钟, 胸痛可在休 息时发生 (2) 体征平时一般无异常体征, 发作时可发现一过性的第三心音或者第四心音, 及由于二尖瓣返流引起 的一过性收缩期杂音 2. 实验室和辅助检查 (1) 心电图不仅可以帮助诊断, 还可根据其异常的严重程度判断预后 (2) 连续心电监护可发现无症状或者心绞痛发作时的 ST 段变化 (3) 冠状动脉造影和其他侵入性检查 (4) 心脏标志物检查 ctnt 和 ctnl 较传统的 CK 和 CK 一 MB 更敏感 更可靠 3. 诊断和鉴别诊断 根据上述典型临床表现和辅助检查诊断 4. 治疗 (1) 住院卧床休息, 密切监护下积极治疗, 应控制症状, 防止发生心肌梗死 定期监测心肌酶和心电图以 26

28 除外急性心肌梗死 (2) 由于心绞痛发生在不稳定斑块破裂, 血栓形成的基础上, 加强阿司匹林抗血小板治疗和肝素抗凝治疗为关键性治疗 (3) 控制小绞痛症状可静滴硝酸酯, 口服 β 一受体阻滞剂和钙拮抗治疗 (4) 保守治疗症状不缓解者应尽早行冠状动脉造影, 选择介入或手术治疗 ( 八 ) 急性 ST 段抬高型心肌梗死 1. 急性 ST 段抬高型心肌梗死是急性心肌缺血性坏死, 大多是在冠状动脉病变的基础上, 发生冠状动 脉血供急剧减少或者中断, 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 临床表现 (1) 先兆初发心绞痛或原有的心绞痛加重等表现 但大多数病例没有先兆 (2) 症状主要是持续 20~30min 以上甚至长达数小时的胸痛, 还可以有发热 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克及心力衰竭的症状 (3) 体征心脏可增大 心率加快 奔马律 各种心律失常等及心力衰竭和休克 2. 诊断 根据典型的临床表现 特征性心电图 ( 最早高尖 T 波, 随后 ST 可呈弓背向上型抬高, 甚至形成单相曲 线, 并出现异常 Q 波, 以后呈 T 波倒置等典型衍变过程 ) 血清心肌酶 (CPK 和 CKMB 的同工酶 GOT LDH) 含量增高即可诊断 3. 鉴别诊断 急性 ST 段抬高型心肌梗死应与心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症和主动脉夹层分离鉴别 4. 并发症 并发症包括乳头及功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 室壁瘤 心肌梗死后综合征及其他如呼吸道或其 他部位的感染 肩一手综合征 ( 肩臂强直 ) 等 5. 治疗 (1) 监护和一般治疗包括休息 吸氧 护理和心电图 血压和呼吸监测 (2) 解除疼痛可选用哌替啶 ( 度冷丁 ) 吗啡 可待因 罂粟碱 硝酸甘油等 (3) 再灌注心肌应强调采用溶解血栓疗法和经皮腔内冠状动脉成形术 ( PCI) 等 (4) 消除心律失常治疗方法见心律失常 (5) 控制休克包括补充血容量 应用升压药 纠正酸中毒 避免脑缺氧 保护肾功能等 (6) 治疗心力衰竭参见心力衰竭 (7) 其他治疗包括选用促进心肌代谢药物 极化液疗法 静滴低分子葡萄糖酐 抗凝疗法和应用 β 一 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂和转换酶抑制剂等 (8) 恢复期的处理 4 周后可行康复治疗 (9) 并发症的处理 1) 栓塞抗凝治疗 2) 心室膨胀瘤若重, 宜手术治疗 3) 心肌梗死后综合征宜用糖皮质激素或阿司匹林治疗 27

29 4) 心室破裂宜手术治疗 精致服务 卓越品质 (10) 右心室心肌梗死的处理除上述治疗外, 关键是扩张血容量, 不用利尿剂 历年考题点津 1. 冠心病心绞痛发作的典型部位是 A. 胸骨体下段之后 B. 心前区 C. 心尖部 D. 剑突下 E. 胸骨体中 上段之后 2. 急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是 A. 心排血量急剧下降 B. 快速性心律失常 C. 血容量不足 D. 周围血管扩张 E. 迷走神经张力过高 3. 急性心肌梗死时, 以下哪一种血清酶特异性最高 A.LDH B.α-HBDH C.GOT D.CK-MB E.CPK 4. 下列哪种情况为洋地黄的禁忌证 A. 扩张型心肌病 B. 肥厚硬阻型心肌病 C. 缺血性心肌病 D. 急性心肌炎 E. 风湿性心脏病 5. 下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是 A. 疼痛多在睡眠中发生 B. 含服硝酸甘油, 疼痛在 3~5 分钟内缓解气 C. 疼痛在劳累时发生, 运动 情绪激动可诱发 D. 反复出现的局限性心前区刺痛, 每次持续仅 2~3 秒 E. 疼痛常在休息时发生 持续可达 30 分钟以上 6. 急性心肌梗死溶栓治疗中最常用的溶栓剂是 A. 肝素 B. 尿激酶 C. 去纤酶 D. 蝮蛇抗栓酶 E. 阿司匹林 7. 冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是 A. 疼痛的持续时间及对活服硝酸甘油的反应不同 B. 疼痛的部位不同 C. 疼痛性质不同 D. 疼痛的放射部位不同 E. 疼痛时是否伴发恶心 8. 心肌梗死 24 小时内并发急性左心衰竭时, 最不宜应用 A. 吗啡 B. 洋地黄 C. 利尿剂 D. 硝酸甘油 E. 多巴酚丁胺 9. 诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 A. 休息时心电图 B. 24 小时动态心电田 C. 心电图运动负荷试验 D. 超声心动图 E. 心脏 CT 检查 10. 急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是 A. 抗心绞痛 B. 消除心律失常 C. 补充血量 D. 心肌再灌注 E. 增加心肌营养 11. 导致急性心肌梗死患者早期 (24 小时内 ) 死亡的主要原因为 A. 心力衰竭 B. 心源性休克 C. 心律失常 D. 心脏破裂 E. 肺栓塞 12. 男性,54 岁,1 年前日常活动后出现胸骨后疼痛, 每日 2~3 次, 近 2 月发作次数增多, 每日 5~6 次, 轻微活动也能诱发, 发作的心电图 ST 段呈一过性水平压低, 应诊断为 28

30 A. 稳定性心绞痛 B. 不稳定性心绞痛 C. 心内膜下心肌梗死 D. 中间综合征 E. 变异型心绞痛 13. 男性,72 岁, 因持续性胸痛 6 小时入院, 查体双肺底有少量湿啰音, 诊断为急性心肌梗死 该患者心 功能分级为 A. NYHA 分级 Ⅲ 级 B. NYI-IA 分级 Ⅳ 级 C. NYHA 分级 Ⅱ 级 D. Killip 分级 Ⅱ 级 E. Killip 分级 Ⅲ 级 ( 九 ) 风湿性心脏瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病是由于风湿性炎症过程致瓣膜损害而引起单个或多个瓣膜发生狭窄和 ( 或 ) 关闭不 全等功能障碍, 最长累及的为左房室瓣, 其次为主动脉瓣 1. 左房室瓣狭窄 正常左房室瓣口面积为 4 6 cm, 轻度狭窄瓣口面积为 cm, 中度狭窄为 1~1.5 cm, 重度狭窄为 <1 cm (1) 临床表现 1) 症状轻度狭窄可无症状, 中度以上狭窄可有症状, 活动时明显, 包括呼吸困难 咯血 咳嗽 少数 患者声音嘶哑 2) 体征左房室瓣面容, 心尖部第一心音亢进, 呵听见开瓣音, 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音, 常伴震 颤, 肺动脉瓣区第二心音亢进, 可闻 Graham Steell 杂音 (2) 诊断中青年患者心尖区有隆隆样舒张期杂音伴 X 线或心电图示左房增大, 即可诊断 超声心动图检 查不仅可确定诊断, 而且能显示左房室瓣狭窄程度 (3) 鉴别诊断心尖区有隆隆样舒张期杂音应与下列情况鉴别 : 1) 通过左房室瓣口的血流增加如严重左房室瓣反流 大量左至右分流的先天性心脏病 高动力循环等 2) Austin Flint 杂音见于严重主动脉关闭不全 3) 左房黏液瘤瘤体阻塞左房室瓣口所致狭窄 (4) 并发症包括心房颤动 急性肺水肿 栓塞 右室衰竭 肺部感染和感染性心内膜炎 (5) 治疗 1) 一般治疗 2) 机械性缓解左房室瓣梗阻包括经皮球囊左房室瓣成形术 闭式分离术 直视分离术 人工瓣膜置换术 3) 大咯血 急性肺水肿和心房颤动的处理基本同前面有关部分介绍的情况, 但应注意其处理的特点 2. 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全造成左室舒张期容量负荷过度, 导致左室肥厚扩张, 失代偿则左心衰竭 (1) 临床表现 1) 症状心悸 心前区不适及晚期左心衰竭的表现 2) 体征包括周围血管征 主动脉瓣区可闻高调递减型哈气样舒张期杂音和心尖部出现 Austin Flint 杂音 (2) 诊断根据典型杂音伴 X 线或心电图示左心室大即可诊断, 超声心动图可证实诊断和判断病因 (3) 鉴别诊断应与肺动脉瓣关闭不全 主动脉窦瘤破裂 冠状动静脉瘘鉴别 (4) 并发症包括感染性心内膜炎 室性心律失常, 充血性心力衰竭 栓塞等 29

31 (5) 治疗 1) 内科治疗包括预防风湿 控制心力衰竭 治疗心绞痛和心律失常等 2) 外科治疗包括瓣膜修复术和人工瓣膜置换术 3) 急性主动脉瓣关闭不全的治疗在内科积极治疗 ( 包括用多巴胺或多巴酚丁胺和血管扩张剂等 ) 的同时, 及早采用手术治疗 历年考题点津 1. 二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为 A. 劳力性呼吸困难 B. 阵发性夜间呼吸困难 C. 端坐呼吸 D. 咯血 E. 声音嘶哑 2. 重度主动脉瓣返流时心尖部可存在 A. Graham Steell 杂音 B. Austin-Flint 杂音 C. Durozier 征 D. Traube E. DeMusset 征 3. 易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为 A. 服用硫氮卓酮 B. 静坐休息 C. 剧烈运动 D. 睡眠 E. 窦性心律, 心率 70 次 / 分 4. 患者, 男性,27 岁, 劳累时心悸, 胸骨后疼痛 1 年, 查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音, 主动脉瓣区第二心音减弱 X 线检查示 : 左室扩大和升主动脉扩张, 可能的诊断是 A. 冠心病心绞痛 B. 非梗阻性肥厚型心肌病 C. 主动脉瓣狭窄 D. 主动脉瓣关闭不全 E. 高血压性心脏病 5. 患者, 女,20 岁, 心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音, 伴有第一心音增强 ; 心律表现为节律不规则, 第一心音强弱不一致, 心率大于脉率现象 提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是 A. 二尖瓣狭窄 B. 二尖瓣关闭不全 C. 二尖瓣狭窄并关闭不全 D. 二尖瓣狭窄并心房颤动 E. 二尖瓣关闭不全并心房颤动 6. 患者, 男性,64 岁, 头晕 心悸 4~5 年, 心尖搏动向左下移位, 呈抬举性搏动, 于胸骨左缘第 3 4 肋间闻及叹气样舒张期杂音, 为递减型, 向心尖传导, 在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音, 股动脉可闻及 射枪音, 首先应想到的诊断为 A. 二尖瓣狭窄 B. 主动脉瓣关闭不全 C. 二尖瓣关闭不全 D. 主动脉瓣狭窄 E. 室间隔缺损 ( 十 ) 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是指细菌 真菌和其他微生物直接感染心内膜 心瓣膜 ( 自体 人工 ) 大动脉内膜 所引起的感染性炎症性病变 多发生在有器质性心脏病者 1. 临床表现 根据病程分为如下两类 : (1) 急性感染性心内膜炎病程 <6 周, 细菌致病力强, 起病突然, 高热 寒战 全身毒血症状, 赘生物脱 落可引起多发栓塞和转移性脓肿, 短期内心脏出现杂音或原有杂音性质迅速变化, 常导致急性充血性心力 30

32 衰竭死亡 精致服务 卓越品质 (2) 亚急性感染性心膜炎临床多见, 病程 >6 周, 致病微生物毒力较弱, 起病缓慢, 发热最常见, 热 型多不规则, 可伴顽固性心力衰竭, 体征包括皮肤黏膜出血点 贫血 杵状指 ( 趾 ) 杂音发生变化和脾大等 2. 并发症 并发症包括充血性心力衰竭和心律失常 心肌脓肿 化脓性心包炎 急性心肌梗死 栓塞现象 细菌性 动脉瘤 转移性脓肿 神经精神方面的并发症及肾损害等 3. 诊断 主要标准 : 1) 血培养两次血培养均为一致的典型 IE 致病微生物或血培养持续阳性, 均为同一致病微生物 : 至少 2 次血培养阳性, 且间隔 12h 以上 ) 2) 心内膜受累证据超声心动图阳性发现 : 瓣膜赘生物或脓肿 ; 或新出现的人工瓣膜部分裂开 ; 或新 出现的瓣膜返流 ; 新出现杂音或杂音较前加重 次要标准 : 1) 易患体质心脏本身存在易患因素, 或注射吸毒者 2) 发热体温 >38 3) 血管现象主要动脉栓塞, 感染性肺梗死, 细菌性动脉瘤, 颅内出血, 结膜出血, 以及 Janeway 损害 4) 自身免疫现象肾小球肾炎,Osler 结节,Roth 斑以及类风湿因子 5) 致病微生物感染证据不符合主要标准的血培养阳性, 或与 IE 一致的活动性致病微生物感染的血 清学证据 确诊 : 满足 2 项主要标准, 或 1 项主要标准 +3 项次要标准, 或 5 项次要标准 4. 鉴别诊断 此病临床表现多样, 常易与其他疾病混淆 (1) 以发热为主要表现而心脏体征轻微者应与伤寒 结核 上呼吸道感染 肿瘤 风湿性疾病等鉴别 (2) 以神经精神症状为主要变小, 在老年人应与脑动脉硬化所致脑血栓形成 脑溢血及精神改变相鉴别 5. 治疗 (1) 抗生素治疗根据病原微生物选择适当抗生素, 要求剂量要足够大, 疗程要足够长, 以减少复发的机会 (2) 外科手术治疗 6. 治愈标准 应用抗生素 4 6 周后体温和血沉恢复正常, 自觉症状改善和消失, 脾缩小, 红细胞和血红蛋白上升, 尿常规转阴, 且在停用抗生素后第 1 2 和 6 周作血培养为阴性, 可认为治愈 历年考题点津 1. 急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是 A. 草绿色链球菌 B. 金黄色葡萄球菌 C. 淋球菌 D. 肺炎球菌 E. 肠球菌 2. 诊断感染性心内膜炎的最重要方法是 31

33 A. 免疫学检查 B. 心电图检查 C.X 线检查 D. 血培养 E. 常规生化检查 3. 女,28 岁, 发热半月, 弛张热型, 伴恶寒 关节痛 体检 : 皮肤淤点 Osler 结节, 心脏有杂音, 考虑 为感染性心内膜炎 确诊的直接证据来自 A. 血液学检查 B. X 线和心电图检查 C. 超声心动图 D. 免疫学检查 E. 组织学和细菌学检查 ( 十一 ) 原发性心肌病 原发性心肌病是一纽病因未明的慢性心肌疾病, 分为扩张型 肥厚型和限制型 3 类 最常见为扩张型 心肌病, 其次为肥厚型心肌病, 限制型心肌病在我国少见 1. 扩张型心肌病 其特征是左室或双侧心室扩大, 并伴有心肌肥厚, 心肌收缩期泵功能障碍, 产生充血性心力衰竭, 因 此, 又称充血型心肌病 (1) 临床表现起病缓慢 隐匿, 最初仅体检发现心脏扩大, 心功能代偿而无不适, 以后出现左心和 ( 或 ) 右心衰竭的表现和栓塞, 可因严重心律失常而猝死 (2) 诊断根据临床表现, 超声心动图示有心室腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱, 除外其他心肌病后即可诊断 (3) 鉴别诊断应与风湿性心脏病 心包积液 高血压性心脏病 冠心病 先天性心脏病及继发性心脏 病, 如心肌炎和继发于系统性红斑狼疮 硬皮病 血色病 淀粉样变性 糖原累积病 神经肌肉疾病等的 心肌病鉴别 (4) 治疗 1) 一般措施包括避免过劳 限制钠盐摄入等 2) 心力衰竭的治疗参见心力衰竭慢性心力衰竭服用 ACE 抑制剂 利尿剂或加服地高辛, 病情稳定一个 月后, 应加服 Β 一受体阻滞剂 2. 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病是以心肌的非对称性肥厚, 心室腔变小为特征, 以左心室血液充盈受阻, 舒张期顺应性下 降为基本病态的原因不明的心肌病 根据左室流出道有无梗阻, 又分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥 厚型小肌病 (1) 临床表现肥厚型心肌病常有遗传家族史, 呈常染色体显性遗传 轻者无症状, 可有心悸 胸痛 劳力性呼吸困难, 伴流出道梗阻者易发晕厥, 甚至猝死 晚期可有心 力衰竭表现 体征心脏轻度增大, 能听到第四心音, 梗阻性者胸骨左缘第 3 4 肋间听到收缩期喷射性杂 音, 用洋地黄 硝酸甘油等增强心肌收缩力或减轻心脏负荷时杂音增强, 而给 Β 一受体阻滞剂时杂音减弱 (2) 诊断有阳性家族史 ( 猝死 心脏增大等 ) 和临床表现及心电图 ( 左心室肥大,ST 一 T 改变, 病 理性 Q 波 ), 超声心动图检查 ( 室间隔的非对称性肥厚等 ) 即可诊断 (3) 鉴别诊断应与高血压性心脏病 冠心病 先天性心脏病 主动脉瓣狭窄 风湿性左房室瓣关闭不全鉴别 (4) 治疗 1) 药物治疗可选用 β 一受体阻滞剂 钙拮抗剂, 已发生心力衰竭者可用小剂量洋地黄 利尿剂, 严 重者可加用血管扩张剂 32

34 2) 外科治疗对左室流出道有严重梗阻而左心功能正常者, 可行心室间隔肌切除 3. 限制型心肌病限制型心肌病是心脏充盈受阻, 使心脏舒张功能障碍为特征的心肌病 (1) 临床表现酷似缩窄性心包炎, 心悸, 胸闷, 有左 右心衰竭表现 (2) 诊断根据临床表现 超声心动图示心内膜增厚 心室腔闭塞即可诊断 心肌活检示心内膜 心内膜下心肌明显纤维化可确诊 (3) 鉴别诊断应与缩窄性心包炎鉴别 (4) 治疗 1) 药物治疗强新药 利尿剂和血管扩张剂等选择应用 2) 外科手术治疗切除纤维化增厚的心内膜, 房室瓣受损者行换瓣手术等 历年考题点津 1. 对肥厚型梗阻性心肌病的诊断最有意义的是 A. 心电图出现深而不宽的病理性 Q 波 B. 胸骨左缘第三 四肋间有响亮的收缩期杂音 C. 用力后心前区闷痛及晕厥史 D. 超声心动图发现舒张期室间隔与左室后壁厚度之比 >1:3 E. 可闻第三心音及第四心音 2. 可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是 A. 硝酸甘油 B. 地高辛 C. 异丙肾上腺素 D. 亚硝酸异戊酯 E. 普萘洛尔 3. 扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是 A. 呼吸道感染 B. 室性心律失常 C. 心力衰竭 D. 晕厥 E. 房室传导阻滞 4. 男,46 岁, 因心悸 胸痛 劳力性呼吸困难数日就诊 心电图示左室肥大,Ⅱ Ⅲ avl avf 导联有病理性 Q 波 心导管检查示左室腔与流出道间压差 >20mmHg,Brockenbrough 现象阳性 诊断是 A. 扩张型心肌病 B. 肥厚型心肌病 C. 限制型心肌病 D. 未定型心肌病 E. 特异性心肌病 ( 十二 ) 急性心包炎 1. 病因分类 急性心包炎有如下病因分类 : (1) 急性非特异性心包炎 (2) 感染性心包炎包括细茵 病毒 真菌 立克次体 螺旋体 支原体 原虫等 常见结核性心包炎 和化脓性心包炎 (3) 伴有其他器官或组织系统疾病的心包炎包括自身免疫病 过敏性疾病 临近器官的疾病 ( 如心肌 梗死 夹层动脉瘤 ) 内分泌代谢性疾病和其他如胰腺炎等 (4) 物理因素引起的心包炎创伤和放射线 常见心脏损伤后综合征 (5) 药物引起的心包炎如肼苯达嗪 普鲁卡因酰胺 苯妥英钠等 33

35 (6) 肿瘤性心包炎包括原发性如间皮瘤 肉瘤和继发性如肺或乳腺癌 多发性骨髓瘤 白血病 淋巴瘤等转移 2. 临床表现 (1) 症状心前区疼痛和呼吸困难, 可能还有发热 干咳等 (2) 体征 1) 纤维蛋白性心包炎以心包摩擦音为特异性征象 2) 渗出性心包炎时心浊音界向两侧扩大, 心音低而遥远, 颈静脉怒张, 肝大, 腹水征, 下肢水肿 3) 心脏压塞颈静脉怒张 血压下降 脉压变小 奇脉, 并有大量心包渗液征 3. 诊断根据临床表现 X 线 ( 心脏阴影普遍向两侧大, 心搏动减弱或不见 ) 超声心动图检查( 见到液性暗区 ) 即可诊断, 心包穿刺抽液检查不仅明确诊断, 而且帮助确定病因 ; 若为纤维蛋白性心包炎可有心包摩擦音, 有助诊断 4. 治疗治疗包括病因治疗 对症治疗, 如用镇痛药 心包穿刺放液 心包切开引流及心包切除术 历年考题点津 1. 心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为 A. 病因治疗 B. 使用镇静剂 C. 心包切除术 D. 心包穿刺抽液 E. 使用抗生素 2. 急性心包炎心包积液时最突出的症状是 A. 心前区疼痛 B. 发热 C. 呼吸困难 D. 声音嘶哑 E. 吞咽困难 3. 男,34 岁, 发热 1 周伴胸痛, 用硝酸甘油无效, 体检 : 心音低沉, 有舒张期附加音, 血压 110/80mmHg (14.7/10.7kPa), 肘部静脉压 180mmH2O 心电图:ST 段抬高, 弓背向下, 未见病理性 Q 波, 诊断可能为 A. 急性心肌梗死 B. 缩窄性心包炎 C. 变异性心绞痛 D. 稳定型心绞痛 E. 急性渗出性心包炎 三 消化系统疾病 ( 一 ) 急性胃炎 急性胃炎主要包括急性幽门螺杆菌感染或病原体感染及 ( 或 ) 其毒素引起的急性胃炎和急性糜烂出直 性胃炎 下面重点讨论急性糜烂出血性胃炎 1. 病因 病因包括急性应激 ( 如有严重创伤和其他严重脏器病变 大手术 大面积烧伤 败血症 颅内病变引起 ) 药物 ( 非甾体消炎药, 如阿司匹林 吲哚美辛等 ; 某些抗肿瘤药物 ; 铁剂 ; 氯化钾口服液等 ) 和乙醇等 2. 临床表现 (1) 上腹部不适, 疼痛不明显, 可有食欲减退 消化不良 (2) 出血呈呕血和黑便, 出血量大小不一, 呈间歇性发作, 可自愈 3. 诊断 根据有引起急性胃炎的病因和临床表现, 可提示诊断, 但确诊则有赖于急诊纤维胃镜检查, 可见弥漫分 34

36 布的多发性糜烂 出血灶 浅表溃疡和黏膜水肿等 4. 治疗 (1) 去除可能的致病因素, 积极治疗原发病, 流质饮食 精致服务 卓越品质 (2) 给制酸剂如 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂 ( 如硫糖铝 ) (3) 出血治疗一般经上述处理出血可停止, 若弥漫性胃黏膜出血, 可用冰盐水洗胃, 小动脉出血可经 胃镜高频电凝止血等, 若为难以控制的大出血, 可考虑手术治疗 ( 二 ) 慢性胃炎 慢性胃炎是指不同病因所引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变 1. 分类 型三大类 (1) 国际上新悉尼系统的分类根据胃黏膜病理改变等分为非萎缩性 ( 以往称浅表性 ) 萎缩性和特殊类 (2) 按病变的解剖部位分为三类 1 慢性胃窦炎 : 最常见, 绝大多数由幽门螺杆菌引起 ;2 幔性胃体炎 : 少见, 主要由自身免疫反应引起 ;3 全胃炎 : 由胃窦炎发展而来 2. 临床表现 病程迁延, 大多无明显症状, 可有程度不同的消化不良症状 自身免疫性胃炎和萎缩型胃炎可有贫血 消瘦 舌炎等 3. 诊断 确诊主要依赖胃镜检查和胃黏膜活检, 并应检查有无幽门螺杆菌 怀疑自身免疫性胃炎应检测相关抗体 及血清胃泌素 4. 治疗 (1) 一般治疗包括去除可能的病因, 进食易消化无刺激的食物等 (2) 根除幽门螺杆菌可用质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋联合应用两种抗生素, 如羟氨苄青霉素或克拉 霉素或替硝唑或呋喃唑酮等, 疗程 1~2 周 (3) 对症治疗有消化不良症状者给胃黏膜保护剂, 腹胀等给肠胃动力药, 贫血者给维生素 B12 等 ( 三 ) 消化性溃疡 消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 1. 临床表现 (1) 上腹部疼痛呈长期性 周期性和节律性, 一般为钝痛, 发作常有诱因 (2) 其他表现可有反酸 暖气 上腹胀等, 发作时中上腹部可有轻压痛 (3) 特殊类型的消化性溃疡包括无症状性溃疡 老年人消化性溃疡 复合溃疡 球后溃疡 巨大溃疡 和幽门管溃疡, 各有其特点 2. 诊断 根据典型的临床表现, 一般可做出初步诊断, 内镜检查可确定溃疡的部位 形态 大小和数目, 结合活 检病理可鉴别恶性溃疡,X 线钡餐检查, 如见典型龛影亦有确诊价值 3. 鉴别诊断 功酯性消化不良 慢性胃炎 胃癌 胃泌素瘤 胆囊炎 胆石症等鉴别 35

37 4. 并发症 精致服务 卓越品质 并发症包括出血 穿孔 幽门梗阻和癌变 出血是消化性溃疡最常见的并发症, 而十二指肠溃疡一般 不会发生癌变并发症 5. 治疗 (1) 一般治疗 (2) 药物治疗 1) 抑制胃酸药物包括 H2 受体拮抗剂 质子泵抑制剂和制酸剂 2) 增强黏膜防御力的药物包括胶体次枸橼酸铋 米索前列醇 硫糖铝等 3) 消灭幽门螺杆菌药物根除幽门螺杆菌后溃疡可愈合且不易复发, 现已作为溃疡治疗的主要方法 (3) 外科治疗适于严重并发症的内科治疗无效者 (4) 溃疡复发的预防有效根除幽门螺杆菌及彻底停服非甾体类抗炎药 历年考题点津 1. 急性糜烂性胃炎的确诊应依据 A. 上消化道出血的临床表现 B. 胃液分析 C.X 线胃肠钡餐检查 D. 急诊胃镜检查 E. 腹部 B 超 2. 男,35 岁, 因服吲哚美辛数片后觉胃痛, 今晨呕咖啡样胃内容物 400ml 来诊 既往无胃病史 首选的 检查是 A. 血清胃泌素测定 B. B 型超声检查 C. X 线胃肠钡餐 D. 急诊胃镜检查 E. 胃液分析 3. 在我国, 对于大多数慢性胃炎, 主要病因为 A. 药物 B. 食物 C. 胆汁反流 D. 幽门螺杆菌 E. 物理因素 4. 与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为 A. 空肠弯曲菌 B. 幽门螺杆菌 C. 胎儿弯曲菌 D. 鼠伤寒沙门菌 E. 副溶血性弧菌 5. 降低胃内酸度最有效的药物是 A.H2 受体拮抗剂 B. 含铝抗酸剂 C. 抗胆碱能药物 D. 质子泵抑制剂 E. 胃泌素受体拮抗剂 6. 消化性溃疡最常见的并发症为 A. 穿孔 B. 出血 C. 幽门梗阻 D. 癌变 E. 瘘管形成 7. 下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是 A. 上腹部胀痛 B. 呕吐大量宿食 C. 胃型和蠕动波 D. 空腹振水音 E. 代谢性酸中毒 8. 下列治疗消化性溃疡的药物中, 抑酸最强 疗效最佳的是 A. 西咪替丁 B. 阿托品 C. 硫糖铝 D. 奥美拉唑 E. 胶体次枸橼酸铋 9. 男,25 岁, 反复上腹痛 反酸 5 年, 进食后加重, 空腹减轻 可诊断为 A. 胃溃疡 B. 十二指肠球部溃疡 C. 十二指肠球后溃疡 D. 十二指肠炎 E. 胃粘膜脱垂 10. 胃溃疡最常见的位置是 36

38 A. 胃前壁 B. 胃后壁 C. 胃大弯及胃底 D. 胃小弯近贲门处 E. 胃窦小弯侧 11. 男,25 岁, 反复上腹部疼痛 5 年, 反酸 暖气, 最具诊断意义的检查项目是 A. 腹部 B 超 B. 消化道钡餐 C. 胃镜检查 D. 大便隐血试验 E. 胃液分析 12. 女性,32 岁, 阵发性上腹痛 2 年, 夜间加重, 疼痛有季节性, 冬季明显, 有反酸, 为进一步确诊 首选的检查方法是 A.X 线钡餐检查 B. 胃镜 C. 胃液细胞学检查 D. 胃液分析 E.B 超 ( 四 ) 肠结核 肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染, 多继发于肠外结核病, 少数为原发性肠结 核 侵犯部位主要在回盲部 1. 临床表现 (1) 右下腹痛, 右下腹压痛 (2) 腹泻 便秘或腹泻与便秘交替 (3) 部分患者可于右下腹部触及包块 多见于增生型肠结核 (4) 结核毒血症的表现, 即发热 盗汗 乏力 体重下降 多见于溃疡型肠结核 2. 诊断 根据临床表现和钡剂灌肠检查发现回盲部有激惹, 出现 X 线钡影跳跃征象或肠腔狭窄和肠管变形等征象 等即可作出诊断 诊断困雉者应作结肠镜检查, 活检病理见干酪样肉芽肿组织有确诊的价值 3. 鉴别诊断 与克罗恩 (Crohn) 病 右侧结肠癌 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿鉴别 4. 治疗 (1) 充分休息和合理营养 (2) 抗结核治疗, 这是本病治疗的关键 (3) 对症治疗 (4) 手术治疗 历年考题点津 1. 肠结核最好发的部位是 A. 直肠 乙状结肠 B. 降结肠 C. 横结肠 D. 升结肠 E. 回盲部 2. 对肠结核最有诊断价值的检查是 A. X 线钡餐检查发现肠腔狭窄 B. 结肠镜检查示回盲部炎症 C. 结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿 D. 结核菌素试验强阳性 E. 大便中查到结核杆菌 (3~4 题共用备选答案 ) A. 经口 B. 经淋巴管道 C. 腹腔病变直接蔓延 D. 经血液循环 E. 腰椎病变直接蔓延 3. 结核性腹膜炎的主要感染途径是 37

39 4. 肠结核的主要感染途径是 (5~6 题共用题干 ) 女性,25 岁, 低热, 便秘腹泻交替 3 年 查体 : 右下腹 5cm 5cm 肿块, 质中等, 较固定, 轻压痛 5. 最具诊断意义的检查是 A. 血沉 B. 血常规 C. 结肠镜检查 D. X 线钡剂透视 E. 诊断性腹腔穿刺 6. 最有可能的诊断是 A. 结肠癌 B. 肠结核 C. 克罗恩病 D. 溃疡性结肠炎 E. 肠血吸虫病 ( 五 ) 炎症性肠病 ( 克罗恩病 溃疡性结肠炎 ) 炎症性肠病是指病因不明的非特异性肠道病变, 包括克罗恩病和溃疡性结肠炎, 可能与环境 遗传 感染 免疫因素有关 1. 克罗恩病 (1) 临床表现多数起病缓慢, 病程较长, 以右下腹痛 腹泻及间歇性低热或中等度热为常见症状 久 病者可有贫血 低蛋白血症等营养障碍 消瘦等全身表现, 可见腹部包块和瘘管形成 部分患者有口腔黏 膜溃疡 皮肤结节性红斑 关节炎 眼病等肠外表现 (2) 并发症肠梗阻最常见, 其次是腹腔内脓肿, 偶可并发肠穿孔 大量便血 病变癌变等 (3) 诊断根据临床表现和胃肠道钡餐造影及钡剂灌肠发现病变主要在回肠末端及邻近结肠, 呈节段性分 布, 有鹅卵石征 单发或多发狭窄 瘘管形成等, 可考虑诊断, 结肠镜检查和活检病理为非干酪样肉芽肿 形成可确定诊断 (4) 鉴别诊断应与肠结核 溃疡性结肠炎 急性阑尾炎 急性出血坏死性肠炎及其他如血吸虫病 慢 性细菌性痢疾 肠阿米巴病 其他感染性肠炎 缺血性结肠炎 小肠淋巴瘤 放射性肠炎和各种原因引起 的肠梗阻等鉴别 (5) 治疗 1) 一般治疗必须戒烟, 强调加强营养 2) 药物治疗活动期可选用水杨酸制剂 ( 一般首选柳氮磺吡啶 ) 糖皮质激素或其他免疫抑制剂 抗菌 药物 近来用英夫利昔 ( 抗 TNF 一仪单抗 ) 对传统治疗无效者有效 缓解后还应继续维持治疗 3) 外科手术 2. 溃疡性结肠炎 (1) 临床表现多数起病缓慢, 主要表现是左下腹痛 伴黏液脓血便, 有疼痛一便意一便后缓解的规律 全身及肠外表现同克罗恩病 诊断 (2) 并发症包括中毒性巨结肠 直肠结肠癌变及大量出血 急性肠穿孔, 肠梗阻少见 (3) 诊断根据临床表现, 多次粪检无病原体, 结肠镜检查和钡剂灌肠显示结肠炎病变伴有溃疡形成即可 (4) 鉴别诊断应与克罗恩病 大肠癌 肠易激综合征 缺血性结肠炎等鉴别 (5) 治疗基本上同克罗恩病 历年考题点津 38

40 1. 对 Crohn 病最有诊断意义的病理改变是 A. 肠腺隐窝脓肿 B. 炎性息肉 C. 肠瘘形成 D. 肠壁非干酪性上皮样肉芽肿 E. 肠系膜淋巴结肿大 2. 女,10 岁, 腹泻 1 年 体检发现一肛瘘, 结肠镜示回盲部铺路石样改变, 最可能的诊断是 A. 结肠癌 B. 溃疡性结肠炎 C. 细菌性痢疾 D. 克罗恩病 E. 肠结核 3. 溃疡性结肠炎的临床表现下列哪项是错误的 A. 腹痛 - 便意 - 便后缓解 B. 左下腹有压痛 C. 常有腹胀 D. 易形成肠瘘 E. 可有发热 4. 水杨酸类制剂在溃疡性结肠炎治疗中, 主要适用于 A. 轻 中度病例 B. 重度病例 C. 中毒性巨结肠 D. 激素治疗无效者 E. 顽固病例 5. 溃疡性结肠炎的大便最具特征的是 A. 水样便 B. 粘液脓血便 C. 黄色稀糊样便 D. 大便变细 E. 便秘 6. 下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症 A. 中毒性巨结肠 B. 直肠结肠出血 C. 癌变 D. 多发性瘘管 E. 急性肠穿孔 (7~8 题共用题干 ) 男,30 岁, 黏液脓血便伴里急后重 2 年 近 1 周腹痛加重, 高热 体检 : 体温 39.2, 心率 110 次 / 分, 贫血貌, 腹部膨隆, 全腹有压痛, 肠鸣音消失 7. 该病人最可能的诊断是 A. 肠结核并发肠穿孔 B. 溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠 C. 结肠癌并发肠梗阻 D. 肠易激综合征 E. 克罗恩病 8. 该患者不宜选做的检查是 A. 血常规 B. 血沉 C. 免疫指标测定 D. 钡剂灌肠 E. 腹部 B 超 9. 典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是 A. 稀水样便 B. 粘液便 C. 蛋花汤样便 D. 糊状便 E. 粘液脓血便 ( 六 ) 肝硬化 肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性 进行性 弥漫性肝病发展的晚期阶段 病理表现为肝弥 漫性纤维化 再生结节及假小叶形成为特征 1. 分类 (1) 按病因分类 1) 病毒性肝炎肝硬化 2) 酒精性肝硬化, 3) 非酒精性脂肪性肝炎肝硬化 4) 胆汁性肝硬化, 包括肝内和胆外的胆汁郁结 5) 肝静脉回流受阻引起的淤血性肝硬化 6) 遗传代谢性肝硬化, 如肝豆状核变性 ( 铜沉积 ) 血色病 ( 铁质沉着 ) 等 39

41 脾可大 7) 毒物和药物性肝硬化, 如四氯化碳等引起 8) 自身免疫性肝硬化, 如狼疮性肝炎等 9) 日本血吸虫病性肝硬化 10) 隐原性肝硬化, 病因尚不明 (2) 按病理分类 1994 年国际肝病信息小组分为 3 型 : 1) 小结节性肝硬化 2) 大结节性肝硬化 3) 大小结节混合性肝硬化 2. 临床表现 精致服务 卓越品质 (1) 肝功能代偿期症状轻且无特异性, 可有食欲不振 腹胀 乏力 可触及肝轻度肿大, 质地偏硬, (2) 肝功能失代偿期 1) 症状全身症状乏力等 ; 消化道症状厌食 腹胀, 可有恶心 呕吐 ; 出血倾向 ; 内分泌功能失调, 如 男性乳房发育, 女性闭经和不孕等 ; 门脉高压症如呕血和黑便及脾功能亢进等 水形成 2) 体征可有皮肤色素沉着及黄疸 肝缩小 质地变硬 通常无压痛 脾大, 侧支循环建立和开放, 腹 3. 并发症 并发症包括食管胃底静脉曲张破裂出血 肝性脑病 感染 肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 电 解质和酸碱平衡紊乱 门静脉血栓形成 4. 诊断 根据有病毒性肝炎 长期饮酒等有关病史和临床表现及肝功能异常, 即可诊断失代偿期的肝硬化 B 超 和 CT 检查可提示肝硬化, 内镜可发现食管胃底静脉曲张. 肝穿刺活组织病理检查见假小叶形成为确诊肝 硬化的金标准 5. 鉴别诊断 (1) 与表现为肝脾大的疾病鉴别主要与某些累及肝脾的代谢疾病和血液病等鉴别 (2) 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别如结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 慢性肾炎等 6. 治疗 (1) 一般治疗包括休息 高热量和高蛋白质及维生素丰富的饮食, 适当支持治疗 (2) 抗纤维化治疗目前尚无肯定有效药物, 但保肝和抗病毒药物治疗会有防止纤维化进展的作用 (3) 腹水的治疗 1) 限制水和钠盐的摄入 2) 利尿剂增加钠 水的排出, 临床常用螺内酯和呋塞米 3) 提高血浆胶体渗透压, 可输血浆和清蛋白, 可促进腹水消退, 并增强利尿效果 4) 难治性腹水可采用下列治疗措施之一 1 放腹水 4~6 L, 静脉内输清蛋白 8~ 10 g/l 腹水 ;2 自身腹 水浓缩回输 ;3 经颈静脉肝内门体分流术 ( TIPS);4 肝移植 (4) 门脉高压可手术治疗注意手术适应证 40

42 (5) 并发症治疗 1) 食管胃底静脉曲张破裂出血包括禁食 静卧 积极补充血容量, 以及止血治疗, 药物常用垂体后 叶素或生长抑素, 三腔二囊管压迫止血 内镜直视下止血, 必要时手术治疗 ; 2) 自发性细菌性腹膜炎支持治疗和早期 足量 联合应用抗生素治疗 历年考题点津 1. 男性,38 岁, 患肝硬化 3 年, 一周来畏寒发热, 体温 38 左右, 全腹痛, 腹部明显膨胀, 尿量 500ml/d 住院后经检查有以下体征, 对目前病情判断最有意义的是 A. 蜘蛛痣及肝掌 B. 腹壁静脉曲张呈海蛇头样 C. 脾肿大 D. 全腹压痛及反跳痛 E. 腹部移动性浊音阳性 2. 自发性细菌性腹膜炎常见致病菌应是 A. 大肠杆菌和副大肠杆菌 B. 溶血链球菌和肺炎双球菌 C. 厌氧菌和链球菌 D. 大肠杆菌和厌氧菌 E. 绿脓杆菌和葡萄球菌 3. 关于肝硬化的叙述中正确的是 A. 亚急性重症型病毒性肝炎多发展为门脉性肝硬化 B. 病变特点是肝细胞坏死 纤维组织增生和假小叶形成 C. 门脉高压症可表现为出血倾向 D. 肝功能不全可表现为脾肿大 E. 肝硬化不发生癌变 4. 肝硬化特征性病理表现是 A. 肝细胞坏死 B. 假小叶形成 C. 炎细胞浸润 D. 肝细胞浊肿变性 E. 肝细胞脂肪变性 昏迷 染等 ( 七 ) 肝性脑病 肝性脑病是由严重肝病引起的, 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征 过去称为肝性 1. 病因和诱因 (1) 病因各型肝硬化 重症肝炎 暴发性肝功能衰竭 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感 (2) 诱因包括消化道出血 药物性 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 安眠镇静药 麻醉药 便秘 外科门体分流手术 感染等 2. 发病机制 主要是来自肠道的许多毒性代谢废物, 未被肝解毒和消除而进人体循环, 透过血一脑屏障至脑部, 引起 大脑功能紊乱 有关肝性脑病的发病机制有如下学说 : (1) 神经毒素即氨中毒学说 (2) 神经递质的变化 3. 临床表现 41

43 临床表现主要是高级神经中枢的功能异常, 如性格改变 智力下降 行为失常 意识障碍等, 还有运动 和反射异常, 如扑击样震颤 肌阵挛 反射亢进和病理反射等 一般根据意识障碍程度 神经系统表现和 脑电图改变, 将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为 4 期 : 一期 ( 前驱期 ) 二期 ( 昏迷前期 ) 三期 ( 昏睡期 ) 四期 ( 昏迷期 ) 4. 诊断 根据有引起肝性脑病的病因和诱因, 临床表现及明显的肝功能异常或血氨增高即可诊断 扑击样震颤和 典型脑电图改变对诊断有重要参考价值 5. 鉴别诊断 应与肺性脑病 糖尿病所致昏迷 低血糖昏迷 尿毒症 脑血管意外 脑部感染和镇静剂过量 精神 病等鉴别 6. 治疗 (1) 及早发现和消除诱因包括 :1 慎用镇静药和损伤肝脏的药物 ;2 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 ;3 止 血和消除肠道积血 ;4 预防和治疗感染 ;5 防治便秘等 (2) 减少肠内氨源性毒物的生成和吸收包括限制蛋白质饮食 灌肠或导泻 口服乳果糖或乳梨醇 服 用甲硝唑等抑制细菌生长等 (3) 促进体内氨的代谢应用降氨药物 (L 一鸟氨酸一 L 一天冬氨酸 鸟氨酸一 d 一酮戊二酸 谷氨酸 钾 谷氨酸钠 精氨酸 ) (4) 调节神经递质支链氨基酸 ( 口服或静脉给氨基酸混合液 ) GAB A/BZ 复合受体拮抗剂 ( 氟马西尼 ) (5) 其他对症治疗包括纠正水电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿 防止出血和休克 腹膜或血液透析等 (6) 肝移植 (1~4 题共用题干 ) 男,42 岁, 呕吐 腹泻 2 天, 意识模糊 烦躁不安半天急诊入院 查体 :BP 110/70mmHg, 神志恍惚, 巩膜中度黄染, 颈部可见数枚蜘蛛痣 心肺未见异常, 腹软, 肝肋下未触及, 脾肋下 3cm 双上肢散在出 血点,Hb 90g/L,WBC /L, 血糖 7.0mmol/L, 尿糖 (+), 尿酮 (-) 尿镜检 (-) 1. 最可能的诊断是 A. 肝性脑病 B. 糖尿病酮症酸中毒 C. 高渗性非酮症糖尿病昏迷 D. 尿毒症 E. 脑血管病 2. 对确诊最有价值的辅助检查是 A. 血气分析 B. 腹部 CT C. 肾功能 D. 肝功能 E. 血氨 3. 如果患者躁动不安, 不宜选用 A. 东莨菪碱 B. 地西泮 C. 水合氯醛 D. 扑尔敏 E. 异丙嗪 答案 :C 4. 对此患者的治疗, 下列各项中不正确的是 A. 禁食蛋白质 B. 口服乳果糖 C. 静滴精氨酸 D. 肥皂水灌肠 E. 补充支链氨基酸 5. 乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是 42

44 A. 促进肝细胞再生 B. 抑制肠道细菌增殖 C. 吸附肠内毒素 D. 减少肠内氨的形成和吸收 E. 供给糖, 以提供热量 ( 八 ) 胰腺炎 胰腺炎分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎两种 1. 急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 临 床包括轻症急性胰腺炎 ( 病理变化为水肿型 ) 和重症急性胰腺炎 ( 病理变化为出血坏死型 ) 两种 (1) 病因和发病机制常见的病因有胆石症 大量饮酒和暴饮暴食 消化酶激活引起胰腺自身消化而发病 (2) 临床表现轻症急性胰腺炎一般有腹痛 腹胀 恶心 呕吐 发热, 腹部体征常较轻, 可有上腹中 部压痛, 无肌紧张和反跳痛, 呈自限经过 ; 重症起病急骤, 症状严重, 变化迅速, 常伴休克, 上腹压痛显 著, 有肌紧张和反跳痛, 腹部皮肤呈灰紫色斑或皮肤呈青紫, 可有黄疸 低钙血症和腹水征 (3) 并发症 1) 局部并发症胰腺脓肿和假性囊肿 2) 全身并发症急性肾衰竭 急性呼吸衰竭 ( 即急性呼吸窘迫综合征 ) 心律失常与心力衰竭 消化道 出血 败血症及真菌感染 胰性脑病 高血糖, 少数演变成慢性胰腺炎 (4) 诊断根据典型临床表现和血清或尿淀粉酶增高, 排除其他急腹症者, 即可诊断为轻症急性胰腺炎 ; 根据重症急性胰腺炎的临床表现, 结合低血钙 高血糖 腹水的淀粉酶活性增高及腹部 B 超或 CT 的改变 等即可做出重症急性胰腺炎的诊断 (5) 鉴别诊断应与消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死等鉴别 (6) 治疗轻症急性胰腺炎多数不严重, 经禁食 胃肠减压 输液 抗生素治疗常较快治愈 重症急性胰 腺炎治疗如下 : 1) 内科治疗应采取综合治疗措施, 包括重症监护 纠正休克和水电解质平衡失调 营养支持 抗菌药 物 减少胰液分泌 控制胰酶活性等 2) 内镜下 Oddi 括约肌切开术适于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者 3) 中医中药 4) 外科治疗包括腹腔灌洗和手术治疗, 注意手术适应证 2. 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是指由于各种原因引起的胰腺局部 节段性或弥漫性的慢性进展性炎症, 导致胰腺组织和 ( 或 ) 胰腺功能不呵逆的损害 (1) 病因和发病机制我国以胆道疾病为主要病因 国外与慢性酒精中毒有关 少数原因未明为特发性 胰腺炎, 还有与遗传 代谢 免疫等有关 发病机制尚未阐明 (2) 临床表现症状繁多无特异性, 典型者出现五联征 : 腹痛 胰腺钙化 胰腺假性囊肿 糖尿病和脂 肪泻 体征可有上腹压痛 包块和腹水征 (3) 诊断诊断标准 :1 有明确的胰腺炎组织学改变 ;2 有明确的胰腺钙化 ;3 有典型的慢性胰腺炎临床 表现, 有明显的胰腺外分泌障碍和经十二指肠镜逆行胰胆管造影 ( ERCP) 等典型慢性胰腺炎影像学特征, 43

45 除外胰腺癌 ;4 超声内镜 ( EUS) 有典型慢性胰腺炎影像学特征 (4) 鉴别诊断主要是与胰腺癌鉴别, 腹痛和脂肪泻应与胆道疾病 消化性溃疡 小肠性吸收功能不良等 鉴别 (5) 治疗 1) 内科治疗包括病因治疗 对症治疗 2) 外科治疗 历年考题点津 1. 预防急性胰腺炎的措施中, 哪项不正确 A. 积极治疗胆道疾病 B. 戒酒 C. 常用抑制胰酶活性的药物 D. 避免服用引起急性胰腺炎的药物 E. 避免暴饮暴食 2. 鉴别水肿型和出血坏死型急性胰腺炎, 下列哪项意义不大 A. 血清淀粉酶增高 B. 血钙降低 C. 血清正铁血红蛋白阳性 D. 胁腹部及脐周皮肤出现紫色瘀斑 E. 发病后很快出现休克 3. 急性胰腺炎一般治疗原则中, 哪一项未被包括在内 A. 解痉止痛 B. 抑制胰腺分泌 C. 水电解质平衡与支持治疗 D. 防治感染 E. 生长抑素类似物八肽静脉滴注 (4~7 题共用题干 ) 男性,45 岁, 酗酒后 8 小时出现中上腹疼痛, 放射至两侧腰部, 伴恶心 呕吐 体检 : 腹部有压痛 肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑, 血压 75/55mmHg, 脉搏 110 次 / 分 4. 最可能的诊断是 A. 急性胆囊炎 B. 急性胃炎 C. 急性肠梗阻 D. 急性胰腺炎 E. 急性胆管炎 5. 对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是 A. 血脂肪酶增高 B. 血淀粉酶增高 C. 血钙降低 D. 血胆红素增高 E. B 超检查胰腺增大 6. 以下哪项提法是正确的 A. 只有血 尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎 B. 血清淀粉酶在 8 小时达峰值 C. 血清淀粉酶超过正常 2 倍可确诊急性胰腺炎 D. 淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度 E. 尿淀粉酶增高可持续 2~4 周 7. 鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是 A. 上腹剧痛向左腰背部放射 B. 黄疸 C. 发热 D.Cullen 征 E. 呕吐 8. 男性,35 岁, 上腹痛 2 天, 呕吐, 腹胀, 血淀粉酶 750U/L(Somogyi), 血压 80/50mmHg, 脉搏 120 次 / 分, 最可能的诊断为 A. 急性肾功能衰竭 B. 急性胰腺炎 C. 急性心肌梗死 D. 急性胃炎 E. 急性肝炎 ( 九 ) 结核性腹膜炎 44

46 结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌的感染而引起的慢性弥漫性腹膜炎症 多数具有腹膜外结核病史, 如肺 肠 盆腔器官 胸膜 肠系膜淋巴结 脑膜 骨关节等处结核, 直接蔓延或经血行播散而发病 根据病理特点, 分为渗出型 粘连型 干酪型 3 型 1. 临床表现临床表现依病理类型和机体反应性不同而异 一般起病缓慢 症状较轻, 少数急性起病, 有时起病隐袭 无明显症状 临床表现包括发热和盗汗等全身症状 腹痛 腹泻及腹壁柔韧感 腹部肿块和腹水体征 2. 并发症并发症以肠梗阻为常见, 多发生在粘连型, 肠瘘一般多见于干酪型, 常有腹内脓肿形成 3. 诊断根据以下情况可考虑本病 :1 中青年患者有结核病史和萁他器官结核证据 ;2 典型临床表现 ;3 腹水呈渗出性, 以淋巴细胞为主, 一般细菌培养结果阴性 ;4 结核菌素皮肤试验强阳性 ;5X 线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 后两项阴性的渗出型可行腹腔镜确诊 4. 鉴别诊断 (1) 以发热为主要表现者应与伤寒 败血症 肝脓肿 肝癌 感染性心膜炎 淋巴瘤等鉴别 (2) 以腹水为主要表现者应与肝硬化腹水 癌性腹水及缩窄性心包炎 肝静脉阻塞综合征 结缔组织病引起的腹水鉴别 (3) 以腹痛为主要表现者, 若为急性腹痛应与常见的急腹症鉴别, 若为慢性腹痛应与消化性溃疡 慢性胆囊炎 慢性阑尾炎 非结核性不完全性肠梗阻 慢性盆腔炎等鉴别 (4) 以腹部肿块为主要表现者应与腹部肿瘤及 Crohn 病鉴别 5. 治疗 (1) 一般治疗注意休息 营养等 (2) 抗结核化学药物治疗应进行早期 联合 适量 规则及全程抗结核药物治疗, 详见肺结核 但结核性腹膜炎治疗一般较困难, 而且常继发于体内其他结核病, 因此, 药物的选择宜有所加强 (3) 如有大量腹水, 可适当放腹水以减轻症状 (4) 病情严重有并发症者可手术治疗 ( 十 ) 上消化道出血 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道引起的出血, 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围 据研究, 成人每日消化道出血 >5~10 ml 粪便隐血试验出现阳性,50~100 ml 可出现黑便, 胃内储积血量 在 250 一 300 ml 可引起呕血, 一次出血量超过 400 一 500 ml 可出现全身症状, 短期内的失血量超出 ml 可出现周围循环衰竭表现 1. 病因 (1) 上消化道痪病包括食管疾病如食管炎 食管癌 食管损伤 食管贲门黏膜撕裂综合征, 消化性溃 疡 急性胃黏膜损害和胃癌等 (2) 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 _ (3) 上消化道邻近器官或组织的疾病包括胆道 胰腺 主动脉 纵隔等的病变 45

47 (4) 全身性疾病包括血管性疾病 出血性血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染和应激相关胃黏膜损伤等 2. 临床表现 (1) 呕血与黑便 (2) 失血性周围循环衰竭 (3) 贫血和血象变化有急性失血性贫血, 而白细胞计数会升高 (4) 发热多数患者在 24 小时内出现低热, 持续 3~5 天后降至正常 (5) 氮质血症 3. 诊断 (1) 上消化道出血诊断的确立根据临床表现和呕吐物或黑便隐血试验强阳性及血红蛋白下降即可诊断, 但应排除上消化道以外的出血 (2) 出血量的估计 (3) 出血是否停止的判断下列情况应考虑继续出血 :1 反复呕血或黑便次数增多, 伴有肠鸣音亢进 ; 2 周围循环衰竭无改善或改善后又恶化 ;3 血红蛋白浓度继续下降 ;4 血尿素氮持续或再次增高 (4) 出血的病因诊断包括 :1 临床与实验室检查提供的线索 ;2 胃镜检查 ;3X 线钡餐检查 ;4 其他检查如选择性腹腔动脉造影 放射性核素扫描 胶囊内镜和小肠镜检查等 4. 治疗 (1) 一般急救措施卧位休息 保持呼吸道通畅 吸氧及严密监测生命体征等 (2) 积极补充血容量 (3) 止血措施 1) 食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施见肝硬化的并发症治疗 2) 非曲张静脉上消化道大出血其中以消化性溃疡所致出血最常见, 应给抑制胃酸分泌药 (H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 ); 内镜治疗 ; 手术治疗或介入治疗 历年考题点津 1. 以下哪项不支持食管静脉曲张破裂出血 A. 有肝炎史 10 余年 B. 上腹痛伴呕吐咖啡样物 C. 蜘蛛痣 D. 脾大 E. 移动性浊音阳性 2. 上消化道出血表现为呕血或黑便, 主要取决于 A. 出血的速度和量 B. 出血部位的高低 C. 病变的性质 D. 凝血机制 E. 胃肠蠕动情况 3. 上消化道出血范围是 A. 贲门以上出血 B. 幽门以上出血 C. Treitz 韧带以上出血 D. 空回肠交界处以上出血 E. 回盲部以上出血 ( 十一 ) 病毒性肝炎 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝损害为主的传染病 目前已经肯定的有甲 乙 丙 丁和戊 46

48 型 5 种病毒性肝炎 1. 病原 精致服务 卓越品质 5 种病毒性肝炎分别由甲型肝炎病毒 ( HAV) 乙型肝炎病毒 ( HBV) 丙型肝炎病毒 (HCV) 丁型肝炎病 毒 (HDV) 和戊型肝炎病毒 ( HEV) 引起 其中只有 HBV 是 DNA 病毒, 而其余均为 RNA 病毒 2. 流行病学 (1) 传染源甲型和戊型肝炎的传染源是急性期患者和亚临床型感染者, 其余为急性 慢性期患者及病毒 携带者 (2) 传播途径 1) HAV 和 HEV 主要经粪一口传播 2) HBV 和 HDV 主要经血液及体液 接触传播和母婴传播 3) HCV 主要经血液及体液传播 (3) 人群易感性甲型肝炎以儿童多见, 戊型肝炎多见于青壮年, 其他类型肝炎可见于任何年龄组 3. 临床表现 潜伏期 : 甲型肝炎 2~6 周, 乙型和丁型肝炎 30~180 日, 丙型肝炎 2 周 6 个月, 戊型肝炎 2 9 周 (1) 急性肝炎可见于 5 种肝炎病毒引起的肝炎 1) 急性黄疸型肝炎临床上可有发热及上感症状, 大多数患着有食欲不振 恶心 呕吐 肝区痛等症 状, 多数患者肝大, 少数患者有脾大 2) 急性无黄疸型肝炎症状常较轻, 除无黄疸外, 临床表现与黄疸型肝炎相同 (2) 慢性肝炎病原为 HBV. HCV 和 HDV, 而 HAV 和 HEV 一般不引起慢性肝炎 急性肝炎迁延不 愈, 病程超过半年者, 或原有 HBV HCV 和 HDV 肝炎或 HBsAg 携带者, 本次又因同一病原再次出现肝 炎症状 体征和肝功异常者为慢性肝炎 (3) 重型肝炎 5 种肝炎病毒均可引起, 我国以乙型肝炎最多 重型肝炎分以下三型 : 1) 急性重型肝炎常以急性黄疸型肝炎起病, 迅速恶化, 包括黄疸迅速加深 ; 明显出血倾向 ; 肝萎缩 ; 神经系统症状如烦躁 嗜睡甚至昏迷 ; 肝肾综合征 病程一般不超过 10~14 天 2) 亚急性重型肝炎临床表现与急性重症肝炎相似, 但病程超过 14 天, 长至 24 周 4. 实验室检查 (1) 血象白细胞计数正常或稍低, 血小板计数可能偏低 (2) 肝功能包括胆红素 ALT AST 血清胆固醇 血清蛋白电泳检查 (3) 血清肝炎病毒感染标志检查 (4) 肝穿刺病理检查 5. 诊断 诊断包括病原学诊断 ( 如甲型 乙型 丙型 丁型 戊型的诊断 ) 和临床诊断 ( 如急性黄疸型 慢性 等 ) 两部分 6. 鉴别诊断 应与中毒性肝炎 胆囊炎 传染性单核细胞增多症 钩端螺旋体病 流行性出血热 脂肪肝 阿米巴肝 病等引起的血清转氨酶或胆红素升高者进行鉴别 淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸 ( 如胰头癌 胆石症等 ) 47

49 鉴别 7. 治疗治疗原则以适当休息 合理营养为主, 适当辅以药物, 避免饮酒和过度劳累以及使用对肝有害的药物 (1) 急性肝炎的治疗除一般支持疗法外, 宜静脉给予高渗葡萄糖 维生素 C 天冬氨酸钾镁等以及中药治疗 (2) 慢性肝炎的治疗 1) 抗病毒药物如干扰素 核苷 ( 酸 ) 类似物 ( 如拉米夫丁 阿德福韦 替米夫定或恩替卡韦等 ) 2) 改善肝细胞功能药物 (3) 重症肝炎的治疗目前尚缺乏特效治疗方法, 应采取综合治疗手段 1) 支持疗法 2) 抗肝细胞坏死, 促进肝细胞再生, 可用肝细胞生长刺激因子 3) 对症治疗包括肝性脑病 继发感染 出血和肾功能不全等的防治 4) 人工肝支持治疗 8. 预防病毒性肝炎采取以切断传染途径为重点的综合性预防措施 历年考题点津 1. HBV 感染后产生的保护性抗体是 A. 抗 -HBs B. 抗 HbcIgM C. 抗 HbcIgG D. 抗 Hbe E. 抗前 S 2. 感染病原体后, 仅引起机体发生特异性免疫应答而临床上不出现特异性的症状和体征, 称为 A. 显性感染 B. 潜伏性感染 C. 隐性感染 D. 病原携带状态 E. 病原体被清除 3. 血清中常规检查检测不到的 HBV 标志物是 A. HbsAg B. HbeAg C. HbcAg D. 抗 -Hbe E. 抗 -HBc 四 泌尿系统疾病 ( 一 ) 泌尿系绕疾病总论 1. 常见临床表现 (1) 水肿肾小球滤过率下降 神经内分泌因素参与, 使水 钠排出减少所致 (2) 高血压有肾血管性和肾实质性两类高血压 (3) 肾区疼痛及肾绞痛 (4) 尿路刺激征包括尿急 尿痛和尿频 (5) 排尿异常 1) 尿量异常每日 >2500 ml 为多尿 ; 每日 <400 ml 为少尿 ; 每日 <100 ml 为无尿 2) 蛋白尿每日尿蛋白持续 >150 mg 称为蛋白尿, 蛋白尿的产生有 4 类不同原因 ( 生理性 肾小球性 肾小管性 溢出性 ) 3) 血尿新鲜尿离心沉渣每高倍镜视野红细胞 >3 个或尿红细胞计数 >10 万或 12 h 计数 >50 万, 称为镜下 血尿,1L 尿含 1 ml 血即呈洗肉水样, 称肉眼血尿 48

50 4) 管型尿 12 h 尿沉渣计数管型 >5 000 个或镜检有管型, 称管型尿 5) 白细胞尿 脓尿 菌尿新鲜尿离心沉渣每高倍镜视野的白细胞 >5 个或 12 h 尿 >100 万, 称为白细胞尿, 亦称脓尿, 若涂片每高倍镜视野均可见细菌或培养菌落计数 >10 5 个 /ml, 称菌尿 (6) 肾功能试验包括肾小球滤过功能及肾小管重吸收和分泌功能的试验 2. 诊断应尽可能做出病因诊断 部位诊断 病理诊断和功能诊断 在临床工作中也使用临床综合征, 但并非最后的或确走的诊断, 肾病常见综合征有 :1 肾病综合征 ;2 肾炎综合征 ;3 无症状性尿异常 ;4 急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 ;5 慢性肾衰竭综合征 3. 防治原则防治原则包括去除诱因, 抑制免疫和炎症反应, 一般治疗如降压和利尿治疗 减少蛋白尿治疗 饮食治疗 应用红细胞生成素等, 替代治疗和肾移植, 中西医结合治疗等 历年考题点津 1. 健康成人 24 小时尿中排出蛋白总量为 A. 0~150 mg B. 151~200 mg C. 201~250 mg D. 251~300 mg E. 301~350 mg ( 二 ) 肾小球病概述 肾小球病是一组有相似临床表现 ( 如蛋白尿 血尿 高血压等 ) 的 病变皆主要侵犯双肾肾小球的疾 病, 但病因 发病机制 临床及病理表现不尽相同 可分为原发性 继发性及遗传性肾小球病 1. 临床表现 (1) 蛋白尿是由于肾小球滤过膜的孔径屏障和电荷屏障的损伤引起的 (2) 血尿是由于肾小球的基膜断裂所致 (3) 水肿水钠潴留是肾性水肿的基本机制 水肿多开始于颜面部而后波及全身, 包括肾病性水肿和 肾炎性水肿两大类 (4) 高血压 (5) 肾功能损害 2. 原发性肾小球病的分型 (1) 临床分型可分为以下 5 种类型 :1 急性肾小球肾炎 ;2 急进性肾小球肾炎 ;3 慢性肾小球肾炎 ; 4 无症状性血尿或 ( 和 ) 蛋白尿 ( 隐匿型肾小球肾炎 );5 肾病综合征 (2) 病理分型 1) 轻微性肾小球病变 2) 局灶性节段性病变, 包括局灶性肾小球肾炎 3) 弥漫性肾小球肾炎包括 :1 膜性肾病 ;2 增生性肾炎 ( 又包括系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管 内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体性和坏死性肾小球肾炎 );3 硬化性肾小球肾炎 4) 未分类的肾小球肾炎 ( 三 ) 肾小球肾炎 49

51 1. 急性肾小球肾炎 ( 急性肾炎 ) 精致服务 卓越品质 急性肾小球肾炎足急性起病, 以血尿 蛋白尿 水肿和高血压及一过性氮质血症为临床特征的一组疾 病 多见于链球菌感染后 (1) 诊断链球菌感染后 1~3 周发生血尿 蛋白尿 水肿 高血压, 甚至少尿及氮质血症, 血清 C3 下 降 ( 发病 8 周内恢复正常 ) 即可临床诊断急性肾炎 诊断困难者, 可作肾活检确诊 (2) 鉴别诊断应与急进性肾炎 慢性肾炎急性发作 IgA 肾病鉴别 应与全身系统性疾病 ( 如系统性红 斑狼疮和过敏性紫癜等 ) 累及肾相鉴别 (3) 治疗 1) 一般治疗包括休息和高维生素 低盐 ( 每日 3g 以下 ) 饮食 2) 治疗感染灶 3) 对症治疗包括消肿 降压, 注意利尿剂和降压药如何选用 4) 透析治疗发生急性肾功能衰竭的可行透析治疗 5) 中医药治疗 2. 急进性肾小球肾炎 ( 急进性肾炎 ) 急进性肾小球肾炎起病急骤, 除具有血尿 蛋白尿 水肿 高血压等急性肾炎综合征表现外, 是以肾 功能迅速恶化及早期出现少尿乃至无尿为特征和病理呈新月体肾炎表现的一组疾病 根据免疫病理表现分 为 3 型 :I 型又称抗肾小球基膜型,Ⅱ 型又称免疫复合物型,Ⅲ 型为少免疫复合物型 (ANCA 阳性 ), 肾小 球内无或仅微量免疫球蛋白沉积 (1) 诊断凡呈急性肾炎综合征者, 肾功能急剧恶化, 病理证实为新月体性肾小球炎, 又能除外系统性疾 病引起时, 即可诊断, 并根据免疫学检查确定为 I 型或 Ⅱ 型或 Ⅲ 型 (2) 鉴别诊断应与引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 ( 如急性肾小管坏兀 急性过敏性间质性肾炎 梗阻性肾病 ) 引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病 ( 如肺出血一肾炎综合征 系统性红斑狼疮肾炎和 过敏性紫癜肾炎及重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等 ) 鉴别 (3) 治疗必须尽早开始治疗 1) 强化疗法 1 强化血浆置换疗法 : 对各型均有效 ;2 甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 : 对 Ⅱ 型 Ⅲ 型 有效, 对 I 型疗效差 2) 替代治疗透析疗法及肾移植 3. 慢性肾小球肾炎 ( 慢性肾炎 ) 慢性肾炎是病情迁延 病变缓慢进展 可有不同程度的肾功能减退 最终将发展成慢性肾衰竭的一组 肾小球疾病 (1) 诊断若尿化验异常 ( 蛋白尿 血尿 管型尿 ) 水肿及高血压病史达一年以上, 除外继发性肾炎及 遗传性肾炎后, 临床即可诊断慢性肾炎, 肾活检除可确诊外, 还可确定病理类型以利治疗 (2) 鉴别诊断应与继发性肾小球疾病 Alport 综合征 其他原发性肾小球病如无症状性血尿或 ( 和 ) 慢 性肾盂肾炎鉴别 (3) 治疗 1) 积极控制高血压减少尿蛋白一般用血管紧张素转化酶抑制剂 (ACE I) 或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 50

52 治疗 2) 低而优质蛋白及低磷饮食 精致服务 卓越品质 3) 应用血小板解聚药物以往报道可延缓发生肾衰竭, 近年来显示可降低尿蛋白 4) 糖皮质激素和细胞毒药物当有肾病综合征及大量蛋白尿时, 可考虑应用, 若已发现肾缩小 慢性 肾功能不全时则不必使用 5) 避免加重肾损害的因素如劳累 感染 妊娠和肾毒性药物等 ( 四 ) 肾病综合征 肾病综合征是由原发性和继发性肾小球疾病引起 原发性肾小球疾病病理类型主要为微小病变型肾 病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化, 引起原 友性肾病综合征 ; 继发性肾小球疾病多见于系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变 糖尿 病肾病 乙型肝炎病毒相关性肾炎 骨髓瘤性肾病等, 引起继发性肾病综合征 1. 并发症 并发症包括感染 血栓和栓塞性并发症 急性肾衰竭 蛋白质和脂肪代谢紊乱. 2. 原发性肾病综合征的诊断 (1) 首先确定肾病综合征根据大量蛋白尿 (>3.5 g/d) 低血浆清蛋白血症 ( 血浆清蛋白 <30 g/l) 伴水肿 或伴血脂升高或伴水肿和血脂升高, 即可诊断 (2) 确认病因必须除外由全身系统疾病及先天遗传疾病所致的继发性肾病综合征, 才可确定为原发性 肾病综合征 最好做肾穿刺活检, 以确定肾小球疾病的病理类型 (3) 判定有无并发症 3. 鉴别诊断 主要与引起继发性肾病综合征的疾病鉴别 : 包括过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 乙型肝炎病 毒相关性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 4. 治疗 (1) 一般治疗包括休息和正常量的高质量蛋白及低盐饮食 (2) 对症治疗 1) 利尿消肿包括噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 潴钾利尿剂 渗透性利尿剂, 使用时应考虑各种药物的剂 量和用法及注意事项, 此外还应提高血浆胶体渗透压, 以提高利尿效果 2) 减少尿蛋白常用血管紧张素转化酶抑制剂 ( ACE I) 或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (3) 主要治疗即抑制免疫与炎症反应 1) 糖皮质激素应用原则是起始足量 缓慢减药 长期维持, 常用泼尼松或泼尼松龙或氟美松 2) 细胞毒药物包括环磷酰胺 盐酸氮芥 苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤等, 可选一种 3) 环孢素或霉酚酸酯 (MMF, 骁悉 ) (4) 中医药治疗 (5) 并发症防治 1) 感染选用敏感 强效及无肾毒性的抗生素积极治疗 2) 血栓及栓寒给予抗凝剂和血小板解聚剂治疗高凝, 一旦出现血栓 栓塞则应给予溶栓剂 51

53 3) 急性肾衰竭治疗见急性肾衰竭章 精致服务 卓越品质 4) 蛋白质和脂肪代谢紊乱 ACE I 或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂可减少尿蛋白, 中药黄芪可促肝合成蛋 白, 高血脂可用降脂药 历年考题点津 1. 原发性肾小球疾病的病理分型不包括 A. 轻微病变型肾小球肾炎 B. 系膜增生性肾小球肾炎 C. 膜性肾病 D. 肾病综合征 E. 硬化性肾小球肾炎 2. 急性肾炎最主要的治疗措施是 A. 激素及免疫抑制剂 B. 利尿剂消除浮肿 C. 休息与控制病灶感染 D. 血肌酐 尿素氮 (BUN) 升高时予以透析 E. 不需要治疗, 因为大部分可自愈 3. 链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是 A. 肉眼血尿 B. 镜下血尿 C. 水肿 D. 高血压 E. 肾功能异常 4. 关于急性肾炎的治疗, 错误的是 A. 一般有自愈倾向可不治疗 B. 需应用抗生素控制感染 C. 应常规应用糖皮质激素治疗 D. 有时需急诊透析治疗 E. 应低盐饮食 5. 急进性肾炎与急性肾炎的最主要鉴别点为 A. 蛋白尿及血尿的严重程度 B. 有无高血压及心脏并发症 C. 浮肿的严重程度 D. 肾功能下降的速度及严重程度 E. 有无前驱链球菌感染的证据 6. 男,20 岁, 感冒后 7 天出现颜面及双下肢浮肿, 尿少 查体 : 血压 160/100mmHg, 尿蛋白 ++, 尿沉渣 : 红细胞 ++,SCr 130μmol/L 2 周后少尿,BUN 28mmol/L,SCr 620μmol/L, 哪种疾病可能性大 A. 急性肾小球肾炎 B. 急进性肾小球肾炎 C. 慢性肾炎 D. 肾病综合征 E. 高血压肾病 7. 引起慢性肾功能不全的最常见疾患是 A. 慢性肾小球肾炎 B. 慢性肾盂肾炎 C. 糖尿病肾病 D. 高血压肾动脉硬化 E. 系统性红斑狼疮 8. 慢性肾炎治疗主要目的不包括 A. 防止肾功能进行性恶化 B. 延缓肾功能进行性恶化 C. 改善或缓解临床症状 D. 防治严重并发症 E. 消除尿蛋白及尿红细胞 9. 下列哪项检查对诊断肾病综合征最重要 A.24 小时尿蛋白 >3.5g B. 血浆白蛋白 <30g/L C. 双下肢凹陷性浮肿 D. 大量血尿 E. 血胆固醇及甘油三酯升高 10. 肾病综合征最常见的并发症为 A. 低钠 低钾 低钙血症 B. 呼吸道感染 C. 高凝状态及血栓形成 D. 低血容量性休克 E. 急性肾功能不全 11. 女,36 岁, 已诊断肾病综合征, 近两日右下肢疼 凉, 右足背动脉搏动触不清, 趾指皮肤发绀, 应首 先考虑的合并症是 52

54 A. 下尿路感染 B. 右下肢静脉血栓 C. 心源性休克 D. 急性肾衰 E. 右下肢动脉栓塞 12. 肾病综合征最基本的表现是 A. 尿蛋白定量 >3.5g/24 小时 B. 尿颗粒管型 C. 血浆白蛋白 <35g/L D. 高度浮肿 E. 高脂血症 ( 五 ) 尿路感染 尿路感染可分为上尿路感染 ( 主要是肾盂肾炎 ) 和下尿路感染 ( 主要是膀胱炎 ) 又有急性和慢性之 分 还可分为复杂性和非复杂性尿路感染, 复杂性尿路感染是指伴有尿流不畅 结石 畸形 膀胱输尿管 反流等结构或功能异常, 或慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染 最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌, 其中 80%~90% 以上是大肠埃希菌 1. 发病机制 (1) 感染途径通常是上行感染, 即细菌沿尿道上行至膀胱 输尿管, 最后到肾引起感染, 血行感染和 直接感染少见, 罕见淋巴道感染 (2) 机体防御能力减低 (3) 易感因素包括 :1 尿路梗阻 ;2 膀胱输尿管反流 ;3 机体免疫力低下 ;4 神经源性膀胱 ;5 妊娠 ; 6 性别 ( 女性 ) 和性活动 ;7 医源性因素 ;8 泌尿系统结构异常 ;9 遗传因素 (4) 细菌的致病力高 2. 临床表现 (1) 膀胱炎占尿路感染的 60% 以上, 有尿频 尿急 尿痛 排尿不适和下腹部疼痛等, 一般无全身感 染症状 少数有发热, 但体温常不超过 38.0 (2) 肾盂肾炎 1) 急性肾盂肾炎 1 全身症状急骤起病, 寒战 高热 全身不适 食欲不振 恶心呕吐 腹痛腹泻等, 体温常超过 尿路刺激症状 腰痛, 肾区有压痛或叩击痛 2) 慢性肾盂肾炎表现可不典型, 一半以上可有急性肾盂肾炎病史, 后出现肾小管功能受损表现 (3) 无症状细菌尿即有细菌尿而无任何尿路感染症状, 其发病率随年龄增长而增加 尿含菌量 10 5 /ml 为有意义的细菌尿 ;10 4 ~10 5 /ml 为可疑阳性, 需复查 ;<10 4 /ml 则可能为污染 尿涂片每个油镜视 野 1 个细菌即为有意义的细菌尿 3. 诊断 若女性有尿急 尿频 尿痛及白细胞尿, 便可疑为尿路感染, 若尿细菌定量培养两次均为 l05/ml, 且为 同一菌种, 无论有无感染症状, 都应诊断为尿路感染 同时需作定位诊断, 即感染在上尿路还是下尿路 4. 鉴别诊断 (1) 全身感染性疾病当高热而肾和尿路表现不突出者, 应与以高热为主要表现的其他疾病鉴别 (2) 肾结核 (3) 慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎晚期应与慢性肾小球骨炎鉴别, 后者多为双侧, 以肾小球功能受损为 主, 并有明显蛋白尿 血尿和水肿 (4) 尿道综合征包括感染性 ( 衣原体 支原体 ) 和非感染性尿道综合征, 虽有尿急 尿频 尿痛, 但 53

55 多次检查均无真性细菌尿 5. 治疗 (1) 一般治疗休息 多饮水等 (2) 抗感染治疗 精致服务 卓越品质 1) 急性膀胱炎初诊可用单剂量或短程 (3 天 ) 疗法, 停用抗茵药物 7 天后复诊, 可根据症状 尿白细 胞和细菌培养情况进行相应处理 2) 急性肾盂肾炎病情轻者可口服敏感抗菌药物, 疗程常为 10 一 14 天 ; 严重感染静脉给敏感抗菌药 物, 疗程不少于 2 周, 特别应注意尿细菌检查 慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素 3) 再发性尿路感染的处理再发可分为复发和重新感染, 常有重新感染者应考虑用长疗程低剂量抑菌疗 法 ; 复发着应按药物敏感试验选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物, 并应祛除诱发因素 4) 妊娠期尿路感染宜选用毒性较小的抗菌药物积极治疗 5) 无症状性细菌尿对妊娠妇女 学龄前儿童 曾出现有症状感染者及肾移植 尿路梗阻和其他尿路有 复杂情况的无症状性细菌尿均应给予抗菌治疗 (3) 疗效评定 1) 治愈症状消失, 尿菌阴性, 疗程结束后 2 周 6 周复查尿菌仍阴性 2) 治疗失败治疗后或 2 周 6 周复查尿菌仍阳性, 且为同一菌株 历年考题点津 1. 下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断 A. 发热 浮肿 尿频 尿痛及尿沉渣白细胞增多 B. 高血压 浮肿 尿频 尿痛 及尿沉渣检查白细胞成堆 C. 发热 浮肿 尿频 尿急 尿痛及白尿 D. 高热 尿频 尿急 尿痛 肾区叩痛及尿中白细胞增多 E. 发热 尿频 尿急 尿痛及蛋白尿 2. 对鉴别上 下尿路感染最有意义的是 A. 中段尿细菌培养阳性 B. 尿路刺激症状 C. 畏寒 发热 腰痛 D. 肾小管浓缩功能正常 E. 尿中白细胞管型 3. 最常见的肾盂肾炎病原菌是 A. 葡萄球菌 B. 粪肠球菌 C. 大肠杆菌 D. 变形杆菌 E. 白色念珠菌 4. 女性,30 岁, 腰痛 尿频 尿急 血压 21.3/13.3kPa(160/100mmHg), 尿蛋白 (+), 沉渣红细胞 8~10/HP, 白细胞 15~20/HP 肾盂造影示右肾缩小, 肾盏扩张, 最可能诊断是 A. 慢性肾炎 B. 慢性肾盂肾炎 C. 多囊肾 D. 肾结核 E. 肾盂积液 5. 诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是 A. 临床症状迁延不愈超过半年 B. 反复发作超过半年 C. 中段尿细菌培养多次阳性 D. 尿常规中有蛋白及红 白细胞 E. 静脉肾盂造影 肾盂 肾盏变形或双肾大小不一 6. 静脉肾孟造影, 有诊断价值的疾病是 A. 急性肾小球肾炎 B. 急性肾盂肾炎 C. 慢性肾小球肾炎 54

56 D. 慢性肾盂肾炎 E. 肾病综合征 精致服务 卓越品质 ( 六 ) 急性肾衰竭 急性肾衰竭可分为肾前性 肾性和肾后性 3 大类 狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死 ATN), 这是 肾性急性肾衰竭的最常见类型 下面仅介绍 ATN 1. 临床表现 临床病程典型可分为以下三期 : (1) 起始期患者常已遭受低血压 缺血 脓毒血症和肾毒素等病因影响, 但尚无明显的肾实质损伤 (2) 维持期又称少尿期, 尿量减少低于 400 ml/d, 除全身各系统症状外, 还有进行性氮质血症 ; 水 电解质紊乱和酸碱平衡失常, 包括水过多 高钾血症 低血钠血症 代谢性酸中毒 低钙血症和高磷血症 此期典型的为 7~ 14 天, 但可长可短 也有非少尿型, 尿量 >400 ml/d, 其病情大多较轻, 但此期易发生感 染 心血管并发症和上消化管出血 (3) 恢复期尿量增多, 少尿期的异常逐渐减轻, 通常持续 1~3 周, 多项检查逐渐恢复正常, 但少数患 者最终遗留不同程度的肾结构和功能缺陷 2. 诊断 根据典型的临床表现及肾功能急速进行性减退, 即血肌酐在数日内平均每日增加 44. 2mmol/L(0.5 mg/dl) 即可诊断 必要时可行肾穿刺确定 3. 鉴别诊断 应与肾前性少尿 肾后性尿路梗阻 重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎 急性肾间质病变鉴别 4. 治疗 包括非透析治疗和透析治疗 (1) 纠正可逆的病因, 停止应用影响肾灌注或肾毒性的药物 (2) 维持体液平衡 (3) 每日所需能量主要由糖类和脂肪供应, 限制蛋白饮食 (4) 治疗高钾血症在准备透析治疗前给予碱性液 钙剂或葡萄糖加胰岛素 (5) 纠正代谢性酸中毒适当给予 5% 碳酸氢钠 (6) 积极防治感染选用无肾毒性的抗菌药物 (7) 对脓毒血症合并急性肾衰竭患者的一些干预性治疗, 如抗凝 维持动脉血压 控制血糖等 (8) 透析疗法可选择腹膜透析 间歇性血液透析或连续性肾替代治疗 ( 包括连续性动静脉血液滤过和 连续性静静脉血液滤过 ), 但重症已少用腹膜透析 (9) 多尿的治疗重点是维持水 电解质和酸碱平衡, 控制氮质血症, 治疗原发病和积极防治感染 (10) 恢复期治疗无特殊处理, 应定期随访肾功能 ( 七 ) 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭是指慢性肾病引起的肾小球滤过率 ( GFR) 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综 合征 慢性肾病是指各种原因引起的慢性肾结构和功能障碍 ( 肾损伤病史 >3 个月 ), 包括 GFR 正常和不正 常的病理损伤 血液或尿液成分异常 影像学检查异常或不明原因的 GFR 下降 (GFR<60 ml/min) 超过 3 个月 55

57 1. 慢性肾衰蝎的分期 精致服务 卓越品质 根据 1992 年黄山会议座谈会纪要, 慢性肾衰竭可分为四期 :1 肾功能代偿期 ;2 肾功能失代偿期 ; 3 肾功能衰竭期 ( 尿毒症前期 );4 尿毒症期 晚近美国肾病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾病 (CKD) 的分期提出了新的建议, 即分为期,CKD1 期 的 GFR 正常, 其他各期与黄山会议座谈会纪要的分期对应关系如下 (1) 肾功能代偿期肌酐清除率 (Ccr) 50~80 ml/min, 血肌酐 ( Scr) 133~177mmol/L(1.6~2 mg/dl), 大 致相当于 CKD2 期, (2) 肾功能失代偿期 Ccr 为 20~50 ml/min,scr186~442mmol/l(2.1~5 mg/dl), 大致相当于 CKD3 期 (3) 肾功能衰竭期 Ccr 为 10~20 ml/min,scr451~707mmol/l(5.1~7.9 mg/dl), 大致相当于 CKD4 期 (4) 尿毒症期 Ccr 为 <10 ml/min,scr 707mmol/L( 8.0 mg/dl), 大致相当于 CKD5 期 2. 临床表现 慢性肾衰竭的不同期, 其临床表现各不相同, 代偿期和失代偿期可无任何症状, 或症状较轻, 随肾衰竭 加重, 症状更趋明显, 而晚期尿毒症时则症状很重 慢性肾衰竭的主要临床表现如下 (1) 水 电解质和酸碱平衡失调包括代谢性酸中毒 水潴留 高钾血症 低钠血症 低钙和高磷血症 高镁血症 (2) 代谢失调可有体温过低 糖类和脂代谢异常 高尿酸血症 (3) 心血管系统症状高血压 心力衰竭 尿毒症性心肌病和心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化 (4) 呼吸系统表现可引起尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎表现 (5) 胃肠道表现食欲不振 恶心 呕吐. 腹泻 口腔可闻尿臭味, 甚至消化道出血 (6) 血液系统表现贫血 出血和白细胞异常 (7) 神经肌肉系统症状疲乏 失眠 抑郁 精神异常至昏迷等, 晚期常有周围神经病变, 肢体麻木, 肌无力等 (8) 内分泌功能紊乱 (9) 骨骼病变肾性骨营养不良症包括纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症和肾性骨生成不良 3. 诊断 根据临床表现和肾功能化验结果即可诊断, 但应做出基础疾病诊断, 并寻找促使肾功能恶化的因素 4. 鉴别诊断慢性肾衰竭主要与急性肾衰竭鉴别 5. 治疗 (1) 早中期积极防治病因和诱因, 以延缓 停止或逆转其进展, 防止尿毒症的发生 具体措施是 :1 及 时有效地控制高血压, 特别常用血管紧张素转化酶抑制剂 (ACE I) 或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ;2 严格控制 血糖 ;3 控制蛋白尿 ;4 低蛋白和低磷饮食及纠正贫血 应用 降脂药和戒烟等 (2) 慢性肾衰竭的营养治疗, 如保持动物蛋白与植物蛋白的比例, 补充适量的必须氨基酸, 必须低蛋白 饮食, 但应保证足够热量 (3) 慢性肾衰竭的药物治疗具体包括 :1 纠正代谢性酸中毒和水 电解质紊乱 ;2 降压治疗, 合理使用 降压药物 ;3 纠正贫血, 常用红细胞生成素治疗, 并注意补充铁剂 叶酸和维生素 B,: 等 ;4 治疗低钙 56

58 和高磷血症及肾性骨病 ;5 抗感染 ;6 降脂治疗 ;7 口服氧化淀粉或活性炭制剂的吸附疗法及口服大黄制 剂或甘露醇的导泻疗法 ;8 其他治疗等 (4) 尿毒症的替代治疗包括血液透析和腹膜透析和肾移植等 历年考题点津 1. 急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是 A. 高磷血症与低钙血症 B. 低钠血症 C. 低氯血症 D. 高镁血症 E. 高钾血症 (2~4 题共用题干 ) 女性,50 岁, 因呕吐 腹泻 低热于门诊应用庆大霉素 32 万 U/d, 共 5 天, 近日来觉尿量有所减少 约 700~800ml/d, 伴乏力 头晕, 实验室检查尿蛋白 (+),Hb 100g/L, 血清钾 6.5mmol/L,BUN 33.5mmol/L 血肌酐 884μmol/L 2. 该例最可能的诊断是 A. 庆大霉素导致急性肾衰竭 B. 庆大霉素过敏 C. 急性胃肠炎致肾损害 D. 腹泻脱水致急性肾功能异常 E. 急性间质性肾炎 3. 最有助于诊断的进一步检查是 A. 肾脏 B 超 B. 静脉肾盂造影 C. 同位素肾图 D. 肾活检 E. 血气分析 4. 最应采取的治疗手段是 A. 口服离子交换树脂 B. 大剂量呋塞米静脉注射 C. 按 3~6g 葡萄糖 :1U 胰岛素比例静滴补液 D. 限制入水量, 透析治疗 E. 口服甲醛氧化淀粉 5. 慢性肾功能不全, 血钾高于 6.5mmol/L 时, 最佳的治疗措施是 A. 限制钾盐的摄入 B. 口服降钾树脂 C. 静推 10% 葡萄糖酸钙 D. 静注碳酸氢钠 E. 血液透析或腹膜透析 (6~7 题共用题干 ) 男,35 岁, 头痛 头晕 1 年,1 周来加重伴心悸 乏力 鼻出血及牙眼出血来诊 查体 : 血压 170/110mmHg, 皮肤粘膜苍白,Hb 65g/L,PLT /L, 尿蛋白 (+++), 尿红细胞 3~5/HP, BUN 38mmol/L,SCr 887μmol/L,CCr 10ml/min, 肾脏 B 超左肾 8.9cm 4.6cm 4.1cm, 右肾 8.7cm 4.4cm 4.1cm, 双肾皮 质变薄 6. 该患者诊断可能为 A. 急性肾功能衰竭 B. 慢性肾功能衰竭氮质血症期 C. 慢性肾功能衰竭尿毒症期 D. 轻度高血压脑病 E. 急进性肾小球肾炎 7. 该患者最佳的治疗措施是 A. 纠正贫血 B. 控制高血压 C. 积极止血 D. 胃肠透析 E. 血液净化 8. 尿毒症病人高血压最主要的原因是 A. 肾素增多 B. 促红素减少 C. 水钠储留 D. 血管加压素增多 E. 交感神经兴奋 9. 我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是 57

59 A. 慢性肾盂肾炎 B. 肾结核 C. 肾结石 D. 肾小动脉硬化 E. 慢性肾小球肾炎 五 血液系统疾病 ( 一 ) 贫血概述 贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度 红细胞计数和 ( 或 ) 血细胞比容低于正常最低值, 以血红蛋白浓度较为重要, 成年男性低于 120 g/l 成年女性低于 110 g/l. 孕妇低于 100 g/l 即为贫血 1. 分类 (1) 按病因和发病机制分类 1) 红细胞生成减少见于造血物质缺乏 ( 常见铁缺乏和叶酸 维生素 B12 缺乏 ) 造血功能障碍 ( 包括 造血功能衰竭 异常造血和骨髓受浸润等 ) 2) 红细胞破坏过多, 即各种原因的溶血性贫血 3) 失血, 即各种原因的急性或慢性失血性贫血 2. 临床表现 临床表现主要是缺氧及由缺氧所致的代偿的表现 3. 诊断 (1) 首先确定有无贫血, 根据血常规检查即可确定 (2) 关键是确定贫血的病因, 根据可靠的病史 详细的体检和相关的实验室检查等确定 4. 治疗 (1) 对症治疗如输注红细胞等治疗 (2) 针对病因和发病机制的治疗如缺铁性贫血补铁和治疗导致缺铁的原发病, 巨幼细胞贫血补充叶酸和 ( 或 ) 维生素 B12, 自身免疫性溶血性贫血采用糖皮质激素或脾切除治疗等 ( 二 ) 缺铁性贫血 1. 病因和发病机制 常见病因是铁摄入不足和需要量增加 吸收障碍 丢失过多 这些原因首先使体内贮存铁减少至消失, 继而血清铁 ( SI) 减少, 因血红蛋白合成减少引起贫血 2. 实验室检查 (1) 血象呈小细胞低色素性贫血, 白细胞正常, 血小板正常或增加 (2) 骨髓象增生活跃或明显活跃, 红系增生显著, 有核红细胞小, 核染色质致密, 胞浆少偏蓝色, 呈 核老浆幼 现象, 铁染色显示细胞内外铁均减少 (3) 血清铁蛋白 (SF) SI 均减少, 总铁结合力 (TIBC) 增高, 转铁蛋白饱和度降低, 红细胞内游离原卟啉 ( FEP) 增高 3. 诊断和鉴别诊断 根据有缺铁的病史 有铁缺乏的实验室检查证据, 呈小细胞低色素性贫血及铁剂治疗有效即可诊断 4. 治疗 (1) 病因治疗 (2) 补铁治疗包括口服铁剂和注射铁剂的种类 剂量 临床选用及疗效观察, 口服铁剂有效者, 首先是 58

60 外周血网织红细胞增多 ( 三 ) 再生障碍性贫血 1. 病因和发病机制 精致服务 卓越品质 (1) 发病原因未明, 可能为 :1 生物因素如病毒感染特别是肝炎病毒及微小病毒 B19 等 ;2 化学因素 包括剂量足够时即可引起再生障碍性贫血 ( 再障 ) 的化学物质和偶尔引起再障的物质 ;3 物理因素包括 X 线 放射性核素等 (2) 发病机制免疫异常, 近年来认为是主要发病机制 2. 临床类型 (1) 重型再生障碍性贫血起病急, 进展快, 病情重, 少数由非重型进展而来 (2) 非重型再生障碍性贫血起病和进展较缓慢, 贫血 感染和出血的程度较重型轻 3. 实验室检查 (1) 血象正带细胞性贫血, 白细胞和血小板减少, 淋巴细胞相对增多, 网织红细胞减少 (2) 骨髓检查骨髓增生一般低下或明显低下, 巨核细胞明显减少, 非造血细胞比例增多 骨髓活检显 示造血组织均匀减少, 脂肪组织增加 骨髓造血干细胞培养见集落形成均明显减少 (3) 发病机制检查骨髓细胞内外铁均增高及中性粒细胞碱性磷酸酶染色示活性增高等 4. 诊断 (1) 再生障碍性贫血的诊断根据血象 骨髓象特点和脾不大及一般抗贫血治疗无效, 除外引起全血细胞 减少的其他疾病即可诊断 (2) 再生障碍性贫血分型诊断标准重型再生障碍性贫血发病急, 贫血 感染和出血的程度重, 血化验 具备以下 3 项中的两项 :1 网织红细胞 <0.01, 绝对值 <15 x 10 9 /L 2 中性粒细胞绝对值 <0.5 x 10 9 /L 3 血 小板 <20 x10 9 /L 5. 治疗 (1) 支持和对症治疗包括输血和防治感染 控制出血等, 并去除病因 (2) 针对发病机制的治疗 1) 免疫抑制治疗包括 :1 抗胸腺 / 抗淋巴细胞球蛋白 ( ATG/ALG) 用于重型再生障碍性贫血, 同时用 糖皮质激素以防过敏反应和血清病 ;2 环孢素 ; 2) 促造血治疗包括 :1 雄激素 ;2 造血细胞因子, 包括重组人类粒细胞集落刺激因子 ( G 一 CSF) 或 粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子 ( GM 一 CSF) 和红细胞生成素 (EP0) 等, 特别适用于重型再生障碍性贫血 (3) 造血干细胞移植 (4) 中医中药等 ( 四 ) 溶血性贫血 溶血性贫血系红细胞破坏加速, 超过骨髓造血功能的代偿时所发生的一种贫血 1. 发病机制 溶血性贫血的根本问题是红细胞寿命缩短, 破坏加速, 主要发病机制如下 : (1) 红细胞自身异常 1) 遗传性或获得性红细胞膜的异常可影响红细胞的变形性, 被单核一巨噬细胞吞噬破坏, 或提高对 59

61 补体的敏感性而发生血管内溶血 2) 遗传性红细胞酶缺乏 精致服务 卓越品质 3) 遗传性珠蛋白生成障碍可导致红细胞的异常, 结果被单核一巨噬细胞吞噬破坏 (2) 红细胞外部异常 1) 免疫机制完全或不完全抗体吸附到红细胞膜上, 导致其在血管内破坏或被单核一巨噬细胞吞噬破坏 2) 血管因素各种原因的机械损伤, 致红细胞在血管内破坏而产生溶血性贫血 3) 生物因素 ( 如蛇毒 疟疾等 ) 和物理因素 ( 如大面积烧伤等 ) 2. 临床分类 (1) 按溶血过程的缓急分为急性溶血性贫血和慢性溶血性贫血 (2) 按溶血发生的场所分为血管外溶血 ( 包括原位溶血 ) 和血管内溶血 (3) 按遗传情况分为遗传性溶血性贫血和后天获得性溶血性贫血 (4) 按发病机制分类这是最主要的临床分类方法, 可分为 : 1) 红细胞自身的异常包括 :1 红细胞膜缺陷, 常见有遗传性球形细胞增多症和获得性的阵发性睡眠 性血红蛋白血尿, 此外有遣传性椭圆形红细胞增多症 口形红细胞增多症 棘形红细胞增多症 ;2 红细胞 酶异常, 见于葡糖一 6 一磷酸脱氢酶 (G 一 6 一 PD) 缺乏和丙酮酸激酶 (PK) 缺乏等 ;3 血红蛋白中球蛋 白肽链的异常, 如地中海贫血 ( 球蛋白肽链量的异常 ) 异常血红蛋白病 ( 珠蛋白肽链结构的异常 ) 2) 红细胞外部异常包括 :1 免疫性溶血性贫血, 如自身免疫性溶血性贫血 ( 温抗体型和冷抗体型 ) 血型 不合的输血后溶血 新生儿同种免疫性溶血性贫血和药物所致的溶血性贫血等 ;2 血管性溶血, 见于心脏 人工瓣膜或体外循环 微血管病性溶血 ( 如血栓性血小板减 少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 弥散性血管内凝血 );3 物理因素, 如大面积烧伤 电离辐射和高热等 ; 4 生物因素, 见于多种感染, 包括原虫 ( 如疟疾 ) 病毒 细菌 ;5 化学因素, 如接触苯 苯肼 铅等 3. 诊断 (1) 临床有贫血 黄疸和脾大表现 (2) 有红细胞破坏增加的检查证据包括 :1 血红蛋白下降 ;2 高胆红素血症 ( 未结合胆红素升高 );3 尿胆原强阳性 ;4 血清结合球蛋白减低或消失 ;5 若为血管内溶血时, 血浆游离血红蛋白升高, 血清中出 现高铁血红素白蛋白, 尿血红蛋白可阳性, 尿含铁血黄素试验刚生 ( 即尿 Rous 试验阳性 );6 红细胞寿命 缩短, 最具有诊断价值 (3) 有红细胞代偿增生的检查证据包括 :1 网织红细胞明显增高 ;2 外周血片可见到有核红细胞, 大 细胞增多 ;3 骨髓有核红细胞明显增生, 可见多染红细胞 根据以上 3 条可确诊为溶血性贫血, 然后根据以下几条确定是属于哪种类型的溶血性贫血 : (1) 红细胞膜缺陷血片红细胞形态异常, 红细胞脆性增高, 蔗糖水试验和酸溶血试验阳性 (2) 红细胞酶缺陷自身溶血试验异常,G 一 6 一 PD 过筛试验和 PK 酶检查异常 (3) 血红蛋白异常血红蛋白电泳异常, 抗碱血红蛋白测定有 HbF 增高, 异丙醇沉淀试验阳性 (4) 免疫性溶血抗人球蛋白试验 (Coombs 试验 ) 阳性等 (5) 详细的病史如服药史 毒物接触史 各种感染病史和某些疾病 ( 淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病 某些其他肿瘤 肝肾疾患 脾功能亢进等 ) 史 60

62 4. 治疗 (1) 去除病因和诱因 (2) 对症治疗, 如输血等 (3) 针对不同类型的溶血性贫血给予相应的治疗, 如遗传性球形细胞增多症应切脾治疗, 自身免疫性溶血 性贫血可给糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗等 历年考题点津 1. 诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度低于 A.140g/L B.130g/L C.120g/L D.110g/L E.100g/L 2. 缺铁性贫血最常见的病因是 A. 慢性胃炎 B. 慢性肝炎 C. 慢性溶血 D. 慢性感染 E. 慢性失血 3. 女性,30 岁, 月经量多已 2 年 近 3 个月来感乏力 头晕 心悸, 查血红蛋白 65g/L, 白细胞 /L, 血小板 /L, 骨髓象 : 粒比红为 1:1, 红细胞增生活跃, 中晚幼红细胞 45%, 体积小, 胞浆偏蓝, 治疗首选 A. 肌注维生素 B12 B. 口服铁剂 C. 输血 D. 脾切除 E. 口服叶酸 4. 缺铁性贫血最可靠的诊断依据是 A. 网织红细胞减少 B. MCV 降低 C. 骨髓中铁粒幼红细胞减少 D. 血清铁降低 E. 骨髓象和红细胞系增生低下 5. 可进行骨髓移植治疗的贫血是 A. 巨幼细胞性贫血 B. 再生障碍性贫血 C. 自身免疫性溶血性贫血 D. 慢性病贫血 E. 缺铁性贫血 6. 再生障碍性贫血的主要原因是 A. 骨髓造血功能衰竭 B. 红细胞破坏过多 C. 红细胞寿命缩短 D. 造血原料缺乏 E. 红细胞内在缺陷 ( 五 ) 急性白血病 1. 分类 (1) FAB 分类 1) 急性非淋巴细胞性白血病包括 8 型即急性髓细胞白血病微分化型 ( Mo) 急性粒细胞白血病未分化 型 (M1) 急性粒细胞白血病部分分化型 ( M2) 急性早幼粒细胞白血病 (M3) 急性粒一单核细胞白血病 (M4) 急性单核细胞白血病 (M5) 红白血病 (M6) 和急性巨核细胞白血病 (M7) 2) 急性淋巴细胞白血病包括 3 型即 L1 L2 L3 型 (2) MICM 分类 WHO 髓系和淋巴肿瘤分类法 (2001 年 ) 即用形态学 免疫学 细胞遗传学和分子生 物学分类 1) 形态学即按 FAB 介类, 但少数病例因形态学难以辨认而难以准确分类, 而且容易有主观性 2) 免疫学利用人白细胞表面分化抗原制备不同韵单克隆抗体, 对急性白血病进行检测, 以判断其类型, 较单纯形态学分类更客观准确 通常用流式细胞术检测 61

63 3) 细胞遗传学利用高分辨率染色体分析技术, 以发现急性白血 精致服务 卓越品质 病的染色体改变, 将此应用于急性白血病的分类, 可有利于选择治疗方案和判断预后 4) 分子生物学即基因检查, 可有利于诊断 选择治疗方案和判断预后 2. 临床表现 起病缓急不一, 多数急性起病, 主要表现如下 : (1) 贫血表现 (2) 发热和感染热型不一, 感染可发生于各个部位, 严重时可致败血症, 常见细菌 真菌和病毒感染 (3) 出血表现可见于全身各部位, 严重者可因颅内出血死亡 特别是 M, 型可并发 DIC, 出血表现较重 (4) 器官和组织浸润的表现包括 :1 淋巴结和肝脾大 ;2 关节 骨骼疼痛, 胸骨压痛 ;3 眼部表现 ; 4 牙龈肿胀及皮肤浸润 ;5 中枢神经系统白血病 ;6 睾丸浸润等 不同类型的白血病有不同的浸润特点 3. 诊断 (1) 临床有贫血 发热 出血及器官和组织的浸润表现 (2) 血象呈全血细胞减少, 少数白细胞可增高, 血涂片可见不同数量的白血病细胞 (3) 骨髓检查增生明显至极度活跃, 原始细胞 >30%(WHO 分类法规定 20%) 即可确诊 (4) 确诊后应进行分类 4. 鉴别诊断 应与再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征 巨幼细胞贫血 某些感染引起的白细胞异常 急性粒细 胞缺乏症恢复期等鉴别 5. 治疗 (1) 一般治疗防治感染, 纠正贫血, 控制出血, 防治血尿酸增高 (2) 抗白血病治疗包括诱导缓解治疗和缓解后治疗 1) 急性淋巴细胞白血病的治疗诱导缓解治疗常以长春新碱和泼尼松 (VP 方案 ) 为基础, 再加其他化疗 药物, 最常加柔红霉素和左旋一天冬酰胺酶, 即 DVLP 方案 缓解后治疗包括强化巩固 维持治疗和中枢 神经系统白血病的防治 有条件者可行异基因造血干细胞移植, 可望长期缓解或治愈 2) 急性非淋巴细胞白血病的化疗标准化疗方案是柔红霉素和阿糖胞苷 ( DA), 无效时可换用高三尖杉 脂碱 足叶乙苷 米托蒽醌等 缓解后治疗包括巩固强化或巩固维持治疗 有条件者可行异基因造血干细 胞移植, 可望长期缓解或治愈 (3) 分化诱导或促凋亡治疗全反式维甲酸可使 M3 型分化诱导缓解 ; 亚砷酸 ( 砷制剂 ) 可促进 M3 细 胞凋亡 历年考题点津 (1~2 题共用备选答案 ) A. 氨甲蝶呤 B. 阿霉素 C. DA 方案 D. 环磷酞胺 E. VP 方案 1. 急性粒细胞白血病 2. 急性淋巴细胞白血病 (3~5 共用题干 ) 男,36 岁,5 天前发热 咽疼, 应用抗生素治疗无效, 颈部浅表淋巴结肿大, 咽部充血 扁桃体 Ⅱ 62

64 肿大, 下肢少许瘀斑 白细胞 /L, 原始细胞 0.60, 血红蛋白 80g/L, 血小板 /L 3. 最可能的诊断是 A. 特发性血小板减少性紫癜 B. 缺铁性贫血 C. 再生障碍性贫血 D. 溶血性贫血 E. 急性白血病 4. 体检中应特别注意的体征是 A. 睑结膜苍白 B. 胸骨压痛 C. 浅表淋巴结肿大 D. 皮肤出血点 E. 心脏杂音 5. 为明确诊断应做的检查是 A. 血小板抗体 B. 血清铁蛋白 C. 骨髓扫描 D. 淋巴结活检 E. 骨髓涂片细胞学检查 6. 急性白血病引起贫血最重要的原因是 A. 出血 B. 红系增殖受白血病细胞干扰 C. 无效红细胞形成 D. 造血原料缺乏 E. 红细胞寿命缩短 7. 男性,20 岁, 发热 2 周, 体温 38~39, 检查皮肤散在紫癜 颈部及腋下可触及 0.5cm 1.5cm 大小琳巴 结 5~6 个, 脾肋下 3cm, 血红蛋白 85g/L, 白细胞 /L, 血小板 /L 对诊断帮助最大的检查 A. 血细菌培养 B. 白细胞分类 C. 胸部 X 线片 D. 骨髓像检查 E. 血小板抗体侧定 ( 六 ) 淋巴瘤 淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤, 分为霍奇金淋巴瘤 ( HL) 和非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 两大类 1. 临床表现 HL 和 NHL 的共同表现是均可发热 消瘦 盗汗 皮肤搔痒等全身症状, 特征性临床表现是无痛性进 行性淋巴结肿大 (1) HL 最常见表现是浅表淋巴结肿大和内脏淋巴结受累, 并引起相应的压迫症状, 而结外受累与 NHL 相较明显减少, 一般是沿淋巴引流方向扩散, 很少远处转移 (2) NHL 可以浅表淋巴结肿大为首发表现, 但较 HL 为少, 更常侵犯咽淋巴环 胃肠道 骨髓和中枢 神经系统等结外部分, 一般发展迅速, 易发生远处转移 2. 临床分期 (1)I 朝病变仅限于一个淋巴结区 (I) 或淋巴结外单一器官 (IE) (2)Ⅱ 期病变累及横膈同一侧两个或更多的淋巴结区 (Ⅱ) 或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧 一个以上的淋巴结区 (ⅡE) (3)Ⅲ 期横膈两侧淋巴结病变 (Ⅲ), 同时可伴脾累及 (ⅢS) 或伴结外器官或组织的局部侵犯 (ⅢE) (4)Ⅳ 期淋巴结 脾 咽淋巴环之外, 一个或多个结外器官或组织的广泛受累, 如骨髓 肺 肝等 以上各期又再分为 A,B 两组 无全身症状者为 A 组, 有下列一个或一个以上全身症状者为 B 组, 即 发热达 38 以上连续 3 天 盗汗和 6 个月内体重减轻 10 % 或更多 3. 诊断 (1) 对慢性 进行性 无痛性淋巴结肿大者, 除外其他病因后要考虑本病可能 63

65 (2) 淋巴结活检或可疑器官和组织活检, 病理结果可确诊和做出病理分型 应尽量采用单克隆抗体 细胞遗传学和分子生物学技术, 按 WHO( 2001) 的淋巴组织肿瘤分类标准分型 (3) 根据病变累及范围和有无全身症状进行临床分期诊断 4. 鉴别诊断 (1) 淋巴结肿大者应与其他淋巴结肿大疾病鉴别 (2) 以发热为主者应与结核病 败血症 结缔组织病等鉴别 (3) 结外淋巴瘤应与相应器官的其他恶性肿瘤鉴别 5. 治疗 (1) 以化疗为主的化 放疗结合的综合治疗 1) HL 化疗方案有 MOPP 方案 ( 氮芥 长春新碱 甲基苄肼 泼尼松 ) 或 COPP 方案 (MOPP 方案中的氮芥被环磷酰胺代替 ) 和 ABVD 方案 ( 阿霉素 博来霉素 长春花碱 甲氮咪胺 ), 近年来发现 ABVD 方案较优, 故常首选, 无效时换用 MOPP 或 MOPP 与 ABVD 方案交替治疗 对 IA 期 ⅡA 期可首选放射治疗, 其余备期 HL 的放射治疗只能作为姑息治疗 2) NHL 化疗方案有 COP 方案 ( 环磷酰胺 长春新碱 泼尼松 ) CHOP 方案 (COP 方案加阿霉素 ) 或 B 一 CHOP 方案 (CHOP 方案加博来霉素 ) 等, 临床根据 NHL 类型和恶性程度选择方案, 一般首选 CHOP 方案 放射治疗只用于化疗残留肿块 局部巨大肿块或中枢神经系统累及者 (2) 生物治疗 1 单克隆抗体如 CD20 单抗 ( 利妥昔单抗 ) 治疗 B 细胞 NHL;2a 一干扰素对部分患者有部分疗效 ;3 抗幽门螺杆菌治疗对部分胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤有效 (3) 造血干细胞移植淋巴瘤缓解后, 特别是恶性程度高者, 应尽早移植, 以延长缓解期, 甚至治愈 (4) 手术治疗仅适于早期结外病变的诊断性治疗或合并脾功能亢进有脾切除指征者 历年考题点津 1. 对于恶性淋巴瘤, 最有意义的临床表现是 A. 发热 B. 恶病质 C. 贫血 D. 无痛性淋巴结肿大 E. 肝脾大 2. 淋巴瘤最有诊断意义的临床表现 A. 肝脾肿大 B. 长期周期性发热 C. 盗汗 体重减轻 D. 无痛性淋巴结肿大 E. 局限性淋巴结肿大并有粘连 3. 恶性淋巴瘤累及颈 腹股沟淋巴结 肝及肺 并伴有发热, 盗汗及体重减轻, 临床分期属 A.ⅢA B.ⅣB C.ⅣA D.ⅢB E.ⅡB ( 七 ) 特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 ( ITP) 是一种很常见的出血性疾病, 是血小板减少性紫癜的常见类型 1. 临床表现 (1) 急性型半数以上为儿童, 发病前 1~2 周常有上呼吸道等感染史 起病急, 常伴发热, 皮肤黏膜出血 较严重, 伴内脏黏膜出血, 甚至发生致命性的颅内出血 ; 一般肝脾和浅表淋巴结不大 ; 常有自发缓解趋势, 病程一般不超过半年, 仅少数迁延不愈变成慢性 (2) 慢性型主要见于成人, 女性发病率高, 起病缓慢, 病程均达半年以上 ; 出血相对较轻, 呈持续性 64

66 或反复发作, 以皮肤出血多见, 脏器严重出血少见 ; 一般脾不大, 仅少数肋下刚可触及 ; 少数患者有贫血症状, 贫血的轻重与出血量平行, 但有的合并溶血性贫血, 称 Evans 综合征 2. 诊断诊断要点 1 广泛出血累及皮肤 黏膜及内脏 ;2 多次化验血小板 <100x 10 9 /L;3 脾脏不大 ;4 骨髓检查巨核细胞数增多或正常, 有成熟障碍 ;5 泼尼松或切脾治疗有效 ;6 除外其他继友性血小板减少症 具备以上几条即可诊断, 但还应确定急性型或慢性型 :1 急性型病程 6 个月以内, 起病急, 血小板减少严重, 骨髓中幼稚型巨核细胞比例增高 ;2 慢性型病程 6 个月以上, 起病缓慢, 病情迁延不愈, 骨髓中颗粒型巨核细胞增高 3. 鉴别诊断 (1) 急性型 ITP 应与以下疾病鉴别感染并发 DIC 所致的血小板减少 急性白血病 药物免疫性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜 ( TTP) (2) 慢性型 ITP 应与 Evans 综合征 继发于自身免疫性疾病 ( 如系统性红斑狼疮等 ) 的免疫性血小板减少症鉴别 4. 治疗 (1) 一般治疗注意休息, 出血明显者应严格卧床, 避免外伤 (2) 糖皮质激素一般为首选治疗, 原则是开始剂量要足, 中间减量要缓慢, 最后要小剂量维持一段时间 近期有效率约为 80% (3) 脾切除治疗适应证为糖皮质激素治疗 3~6 个月无效 ; 治疗虽然有效, 但减量或停药后复发或需较大剂量维持者 ; 对糖皮质激素有禁忌者 ;51Cr 标记血小板体表扫描脾区放射指数较高或脾与肝的比值增高者 (4) 免疫抑制剂治疗常用长春新碱, 也可选用环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素 霉酚酸酯 (MMF, 骁悉 ) 或利妥昔单抗等, 注意如何选用 用法和副作用等 (5) 其他可选用达那唑和氨肽素等 (6) 急症的处理当血小板 <20 x109/l 出血症状明显 疑有或已发生颅内出血者 近期将行手术或分娩者, 可选用如下治疗 :1 血小板成分输注 ;2 静脉给大剂量糖皮质激素 ;3 静脉输注 IgG;4 血浆置换 历年考题点津 1. 关于特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 的概念, 哪一种描述是错误的 A. 急性型 ITP 与感染因素有关 B. 血小板寿命缩短 C. 骨髓巨核细胞总数减少 D. 临床上是较常见的一种出血性疾病 E. 急性型 ITP 多见于儿童 2. 慢性特发性血小板减少性紫癜合并贫血最适宜的检查是 A. 血清铁蛋白测定 B. 血清叶酸测定 C. 血红蛋白电泳 D. 酸溶血试验 E. 红细胞渗透脆性试验 ( 八 ) 艾滋病 艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征 ( AIDS), 是由人类免疫缺陷病毒 ( HIV) 引起的一种慢性全身性传染 病 常见的传播方式有性按触传播 血液传播 母婴垂直传播 该病患者 CD4+T 淋巴细胞下降, 免疫功 能严重受损, 最后并发各种致命的机会性感染与恶性肿瘤 65

67 1. 病因 精致服务 卓越品质 (1) 病原为 HIV, 属单股 RNA 病毒, 具有 HIV 一 1 和 HIV 一 2 两型 HIV 的抵抗力不强, 对热敏感 (2) 高危人群同性恋 性乱 吸毒以及需要经常输注血液制品 患艾滋病的母亲所生的婴儿 2. 临床表现 潜伏期较长, 与 HIV 相关的临床表现是多种多样 HIV 侵入人体后可分为三期 (1) 急性期通常发生在初次感染 HIV 后 1~4 周, 症状轻微, 表现为发热 皮疹 肌肉关节痛 淋巴 结肿大和肝脾大等 此期可查到 P24 抗原和 HIV, 但抗 HIV 抗体阴性 (2) 无症状期持续时间一般为 6~8 年, 甚至长达 15 年, 但血清中可查到 HIV 核心蛋白 (P24) 和抗 HIV 抗体 (3) 艾滋病期主要有 5 种表现 :1 体质性疾病, 如发热 乏力 厌食 体重下降 慢性腹泻和易感冒 等 ;2 神经系统症状如头痛 癫痫 进行性痴呆等 ;3 严重免疫缺陷导致各种机会性感染 ;4 因免疫缺 陷而继发的肿瘤, 如卡波西 (Kaposi) 肉瘤等 ;5 免疫缺陷并发的其他疾病, 如慢性淋巴性间质肺炎等 3. 实验室检查 (1) 血象常有全血细胞减少, 淋巴细胞明显减少 (2) 血淋巴细胞亚群测定 CD4+T 细胞即 Th 细胞明显减少 (3) 血清抗 HIV 抗体检测若用 ELISA 法筛选阳性, 可用免疫印迹法或放射免疫沉淀法确证 P24 抗 原检测和 HIV RNA 定量测定 4. 诊断 根据流行病史, 高危人群出现上述临床表现时即应高度怀疑, 抗 HIV 抗体阳性即可以确诊 而 P24 抗原 检测和 HIV RNA 定量测定阳性办可诊断 5. 鉴别诊断 应与传染性单核细胞增多症 各种感染如肺炎 肠炎 中枢神经系统感染 败血症及淋巴瘤等鉴别 6. 治疗 (1) 抗病毒治疗目前主张联合用药, 主要药物种类包括核苷类药物 ( 如拉米夫定 叠氮胸苷 双脱氧胞 苷等 ) 非核苷类药物核苷类的反转录酶抑制剂 蛋白酶抑制剂 仪一干扰素 膦甲酸盐等 (2) 免疫调节治疗如合并应用仅一干扰素 白细胞介素一 2 等以改善机体免疫功能 (3) 机会性感染的治疗根据不同病原引起的机会性感染给予相应的治疗, 如用复方磺胺甲口恶唑或戊烷 眯治疗卡氏肺孢子虫肺炎 ; 用氟康唑治疗白假丝酵母菌感染 ; 用无环鸟苷治疗 CMV 感染 (4) 血液异常的治疗用红细胞生成素治疗贫血, 对血小板减少患者可以给予糖皮质激素 (5) 支持和对症治疗 (6) 中医中药治疗 历年考题点津 1. 可通过母婴传播的传染病是 A. 甲型病毒性肝炎 B. 艾滋病 C. 流行性脑脊髓膜炎 D. 霍乱 E. 细菌性痢疾 2. 男,40 岁, 因反复机会性感染入院, 检查发现患者伴发卡波济肉瘤, 诊断应首先考虑 A. 先天性胸腺发育不全 B. 腺苷脱氨酶缺乏症 C. X- 性连锁低丙球血症 66

68 D. 艾滋病 E. 选择性 IgA 缺乏症 3. 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 在人体内作用的靶细胞是 A. CD+4 T 淋巴细胞 B. CD+8 T 淋巴细胞 C. B 淋巴细胞 D. NK 细胞 E. CTL 细胞 4. 艾滋病患者肺部机会性感染最常见的病原体是 A. 白色念珠菌 B. 结核杆菌 C. 疱疹病毒 D. 巨细胞病毒 E. 肺孢子虫 六 内分泌代谢疾病 ( 一 ) 甲状腺功能亢进症 (Graves 病 ) 甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症, 各种病因所致的甲 状腺功能亢进症中, 以 Graves 病最常见,Graves 病又称毒性弥漫性甲状腺肿 1. 病因和发病机制 目前公认本病的发生与自身免疫有关, 属于一种器官特异性自身免疫病 本病患者体内有针对甲状腺细胞 TSH 受体的特异性自身抗体, 即 TSH 受体抗体 (TRAb) 2. 临床表现 Graves 病多见于女性, 以 20~40 岁为多, 典型临床表现如下 : (1) 甲状腺毒症表现 1) 高代谢综合征如怕热 多汗等 2) 精神神经系统表现如焦虑不安 紧张 神经过敏等 3) 心血管系统表现如心悸 心动过速等 4) 消化系统表现如多食 排便次数增多 消瘦和腹泻等 5) 肌肉骨骼运动系统主要是甲亢性周期性瘫痪, 剧烈运动 高糖饮食和注射胰岛素等可诱发 6) 生殖系统表现如女性月经减少 闭经和男性阳痿等 7) 血液和造血系统表现如白细胞减低 轻度贫血和偶有皮肤紫癜等 (2) 甲状腺肿呈弥漫性对称性肿大伴杂音和震颤 (3) 眼征多数呈非浸润性突眼, 少数呈浸润性突眼 3. 特殊临床表现和类型 (1) 甲状腺危象多因精神刺激 感染 手术前准备不充分等使病情急剧恶化, 表现为高热 大汗 心动 过速 (140 次 / 分以上 ) 呕吐 腹泻致休克, 甚至昏迷, 死亡率较高 (2) 甲状腺毒症性心脏病表现心脏扩大 心律失常 心力衰竭 (3) 淡漠型甲亢多见于老年人, 起病隐袭, 甲亢症状不典型, 多呈神志淡漠 消瘦厌食 心房颤动等 (4) T3 型甲状腺毒症表现同一般甲亢, 只是血总 T3( TT3) 和游离 T3( FT3) 均增高, 而总 T4( TT4) 和 游离 T4( FT4) 均正常 老年人多见 (5) 亚临床型甲亢其特点是血 T3 T4 正常,TSH 降低 (6) 妊娠期甲状腺功能亢进症甲亢症状可被妊娠掩盖, 但体重不随妊娠月数而增加或休息时脉率在 100 次 / 分以上, 常提示甲亢, 测血清 FT3 和 FT4 增高 而血清 TT3 和 TT4 因妊娠期甲状腺激素结合球 67

69 蛋白 ( TBG) 增高影响测定结果, 不能作为诊断依据 (7) 胫前黏液性水肿 5% 的患者发生小腿胫前下段黏液性水肿等 精致服务 卓越品质 (8) Graves 眼病男性多见, 约 43 % 与甲亢同时发生,44 % 先发生甲亢, 有 5 % 的患者无甲亢症状 4. 实验室检查 (1) 血清甲状腺激素 (TT3 TT4 FT3 FT4) 升高 血清 TSH 减低 (2) TSH 测定 (3) 甲状腺摄 131I 率升高, 高峰前移, 且不受 T3 抑制 (4) TSH 受体抗体 (TRAb) 这是鉴别甲亢病因和诊断 Graves 病的指标之一 (5) TSH 受体刺激抗体 (TSAb) 这是诊断 Graves 病的重要指标之一 (6) CT 和 MRI 眼部 CT 和 MRI 可以排除其他原因所致的突眼, 评估眼外肌受累的情况 (7) 甲状腺放射性核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义 5. 诊断 首先确定有甲亢, 再确定为 Graves 病 (1) 甲亢的诊断 1 高代谢症状和体征 ;2 甲状腺肿大 ;3 血清 TT4 FT4 升高,TSH 减低 (2) Graves 病的诊断 1 甲亢诊断确立 ;2 甲状腺弥漫性肿大 ;3 眼球突出和其他浸润性眼征 ;4 胫前 黏液性水肿 其中 12 项为诊断必备条件.345 项为诊断辅助条件 6. 鉴别诊断 (1) 甲状腺毒症原因鉴别主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症 ( 如亚急性甲状腺炎 无 症状性甲状腺炎 ) 的鉴别 (2) 甲亢的原因鉴别主要是 Graves 病 结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别 7. 治疗 (1) 抗甲状腺药物常用的为硫脲类 ( 丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶 ) 和咪唑类 ( 甲巯咪唑和卡比马唑 ) (2) 131I 治疗 (3) 手术治疗 (4) 其他治疗 1 复方碘化钠溶液仅用于手术前和甲状腺危象时 ;2β 受体阻断药, 常用普萘洛尔 (5) 甲状腺危象的防治包括祛除诱因 降温等对症支持治疗 应用硫脲类控制甲状腺素合成和复方口服 碘溶液控制甲状腺素释放 普萘洛尔 肾上腺糖皮质激素等 (6) Graves 眼病的治疗 1 轻度者治疗以局部和控制甲亢为主 ;2 中度和重度治疗除控制甲亢和对症 治疗外, 包括糖皮质激素 放射治疗 眶减压手术等 (7) 妊娠期甲亢治疗首选丙基硫氧嘧啶, 因不易通过胎盘, 但剂量宜小, 禁忌用放射性碘治疗 有适 应证者可于妊娠 4~6 个月行甲状腺次全切除术 (8) 胫前黏液水肿的防治轻症不需治疗, 重者可用倍他米松软膏等局部外用加塑胶包扎, 每晚一次, 疗程一年左右 (9) 甲状腺毒症性心脏病的治疗可选用足量抗甲状腺药物 131 I 治疗 B 受体阻断药及洋地黄等 历年考题点津 1.14 岁初中二年级女学生, 患 Graves 病 治疗宜选用 68

70 A. 抗甲状腺药物 B. 立即手术治疗 C.131Ⅰ 治疗 D. 镇静剂 E. 鼓励多食海带 2. 丙基硫氧嘧啶治疗甲亢过程中, 需停药处理的为 A. 规则用药已 6 个月, 甲亢仍未控制 B.T3 T4 恢复正常 C. 甲状腺较治疗前明显增大 D. 突眼情况加重 E. 血中性粒细胞 < /L 3.44 岁男性,Graves 病病史 11 年, 因抗甲状腺药物治疗不规则 病情长期未获满意控制 近 1 个月来出 现心慌 气短 多汗而入院检查 诊断为 Graves 病, 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进性心脏病 ( 房颤 ) 其心脏病治疗的关键措施是 A. 电转复 B. 大剂量心得安 C. 卧床休息, 镇静剂 D. 毛花甙丙治疗 E. 正规的抗甲状腺药物治疗控制甲状腺功能亢进 4. 女,40 岁, 发现颈部肿大 6 年, 近半年来常感心悸, 多汗, 食量加大 检查 : 无突眼 甲状腺 Ⅱ 肿 大 结节状, 脉搏 116 次 / 分, 心 肺 腹无异常发现, 其诊断可能是 A. 结节性甲状腺肿 B. 原发性甲状腺功能亢进 C. 继发性甲状腺功能亢进 D. 高功能甲状腺腺瘤 E. 甲状腺腺癌 5. 诊断甲亢 (Graves 病 ) 最有价值的体征是 A. 皮肤湿润多汗 手颤 B. 阵发性心房纤颤 C. 甲状腺肿大伴震颤和血管杂音 D. 收缩压升高, 舒张压降低, 脉压增大 E. 窦性心动过速 6. 原发性甲状腺功能减退症最早出现异常的是 A. 血 TSH B. 血总 T3 C. 血游离 T3 D. 血总 T4 E. 血游离 T4 7.Graves 病最重要的体征是 A. 皮肤湿润多汗, 手颤 B. 眼裂增大, 眼球突出 C. 弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音 D. 收缩压升高, 舒张压降低 E. 心脏扩大, 心律不齐 8. 女,16 岁, 心慌, 多汗, 手颤 2 个月 无明显突眼, 甲状腺 Ⅰ 弥漫性肿大 血游离 T3 T4 增高, TSH 降低 肝 肾功能正常, 血 WBC /L 诊为甲亢 既往无甲亢病史 治疗选择 A. 核素 131Ⅰ 治疗 B. 甲状腺部分切除术 C. 抗甲状腺药物治疗 D. 抗甲状腺药物治疗后手术治疗 E. 抗甲状腺药物治疗后核素 131Ⅰ 治疗 9. 女,28 岁,21 岁时因心慌 怕热 多汗 消瘦就诊, 确诊 Graves 病, 他巴唑规则治疗 2 年 25 岁时 甲亢复发 再次他巴唑治疗,2 个月后甲状腺功能正常, 继续治疗一年半停药 最近 2 个月甲亢的症状 体征再现, 查血 T3 T4 及 TSH 确认为甲亢第 2 次复发 患者结婚 5 年, 尚未生育, 希望治疗甲亢后怀孕, 甲亢的治疗拟 A. 大剂量碘剂 B. 再次他巴唑治疗, 疗程延长至 3~4 年 C. 用他巴唑, 甲功正常后加用 131Ⅰ 治疗 D. 用他巴唑, 甲功正常后行甲状腺大部切除手术 E. 直接行甲状腺大部切除术 ( 二 ) 库欣综合征 (Cushing 综合征 ) 库欣综合征是各种病因造成的肾上腺分泌过多的糖皮质激素 ( 主要是皮质醇 ) 引起的一组临床上的异 常表现综合征 其中最常见的临床类型是库欣病 (Cushing 病 ), 是由垂体促肾上腺皮质激素 (ACTH) 分泌 69

71 过多引起 1. 病因 精致服务 卓越品质 (1) 依赖 ACTH 的库欣综合征 1 垂体分泌 ACTH 过多常继发于垂体 ACTH 微腺瘤或垂体一下丘脑 功能紊乱引起的 ACTH 细胞增生, 此种原因引起 Cushing 病 ;2 异位 ACTH 综合征由垂体以外的癌瘤, 如肺癌 胸腺癌 胰腺癌等产生 ACTH 所致 (2) 不依赖 ACTH 的库欣综合征 1 原发性肾上腺皮质腺瘤和腺癌 ;2 不依赖 ACTH 的肾上腺双侧小 结节性增生或小结节性发育不良, 其病因未明 ;3 不依赖 ACTH 的肾上腺大结节性增生 2. 临床表现 (1) 向心性肥胖 满月脸 多血质 (2) 全身及神经系统肌无力, 常有不同程度的神经 情绪变化, 严重者精神变态 (3) 皮肤表现皮肤薄, 轻微损伤即可引起淤斑, 下腹和大腿外侧出现紫纹 异位 ACTH 综合征可有皮肤 色素明显加深 (4) 心血管表现高血压常见, 长期高血压可并发左心室肥大 心力衰竭和脑血管意外 (5) 对感染抵抗力减弱, 易发生各种感染 (6) 性功能障碍和多毛及男性化 (7) 代谢障碍糖代谢紊乱表现为高血糖 明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异位 ACTH 综合征 病久者可有骨质疏松 3. 诊断 (1) 诊断依据 1) 典型临床表现包括满月脸 多血质外貌 向心性肥胖 皮肤紫纹 痤疮 高血压和骨质疏松等 2) 皮质醇分泌增多, 失去昼夜分泌规律, 且不能被小剂量地塞米松抑制等的实验室检查结果, (2) 病因诊断可通过有关病史, 配合影像学检查, 血 尿皮质醇增高程度, 血 ACTH 水平等即可确定 病因诊断, 有时可能困难, 特别是 C ushing 病与异位 ACTH 综合征中的缓慢发展型 4. 鉴别诊断 鉴别诊断包括 :1 单纯性肥胖症 ;2 酗酒兼有肝损害者可出现假一性库欣综合征, 但戒酒一周后, 生化 异常即消失 ;3 抑郁症患者可有库欣综合征的实验室检查异常, 但无其临床表现 5. 治疗 (1) 垂体性 Cushing 病即肾上腺皮质增生的治疗 1) 手术治疗包括垂体微腺瘤摘除或肾上腺手术加术后激素替代治疗 2) 垂体放射治疗 3) 药物治疗可用影响神经递质的药物作为辅助治疗 (2) 肾上腺皮质腺瘤或癌手术治疗, 腺癌术后加用米托坦 ( 双氯苯二氯乙烷 ) 美替拉酮或氨鲁米特 酮康唑等阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 (3) 异位 ACTH 综合征手术治疗异位肿瘤, 并加用上述阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 (4) 不依赖 ACTH 的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生作双侧肾上腺切除术, 术后激素替代治疗 历年考题点津 70

72 1. 皮质醇增多症 ( 库欣综合征 ) 最常见的病因是 A. 肾上腺皮质腺瘤 B. 肾上腺皮质腺癌 C. 垂体 ACTH 分泌过多 D. 异位 ACTH 综合征 E. 医源性皮质醇增多症 2. 女性,26 岁, 肥胖 头痛伴闭经 1 年半 查体 :BP 180/110mmHg, 向心性肥胖, 满月脸, 皮肤薄, 有 痤疮, 腹壁有宽大紫纹, 下肢胫前可凹性浮肿 为明确库欣综合征, 拟检查 A. 血浆皮质醇 B. 尿游离皮质醇 C. 血皮质醇昼夜节律 D. 小剂量地塞米松抑制试验 E. 大剂量地塞米松抑制试验 ( 三 ) 糖尿病 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的临床综合征 是最常见的代谢内分泌病 是由遗传因素和 环境因素共同参与其发病过程 1. 糖尿病分型 目前国际上通用 WHO 糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准 (1999) (1)1 型糖尿病 B 细胞破坏, 常导致胰岛素绝对缺乏 (2)2 型糖尿病从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 (3) 其他特殊类型糖尿病包插胰岛 B 细胞功能的基因缺陷 胰岛素作用的基因缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌病 药源性或化学物性糖尿病及感染 不常见的免疫介导糖尿病 ( 如抗胰岛素受体抗体 ) 及其他可 能与糖尿病相关的遗传性综合征等引起的糖尿病 (4) 妊娠期糖尿病 (GDM) 2. 临床表现 (1) 基本临床表现 1) 代谢紊乱症状群从无症状期 ( 临床无症状, 只是在化验血或出现并发症时才发现 ) 到症状期 ( 呈 三 多一少 即多尿 多饮 多食 体重减轻, 还可有皮肤瘙痒等 ) 2) 并发症 ( 见下 ) (2) 常见类型糖尿病的临床特点 1)1 型糖尿病 1 自身免疫性 1 型糖尿病可有轻度非特异性症状或典型三多一少症状及昏迷, 胰岛 B 细胞抗体 可阳性 ;2 特发性 1 型糖尿病通常急性起病, 临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒, 胰岛 l3 细胞抗体阴性 2)2 型糖尿病占临床大多数, 多见于成人, 常在 40 岁以后发病, 半数以上无任何症状, 常有家族史 3) 某些特殊类型糖尿病 1 青年人中的成年发病型糖尿病 ( MODY), 是一组高度异质性的单基因遗传 病 ;2 线粒体基因突变糖尿病, 特点为母系遗传 4) 妊娠期糖尿病是妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常, 分娩后可恢复正常, 与妊娠前已知 的糖尿病不同 3. 并发症 (1) 急性严重代谢紊乱包括酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷 (2) 感染并发症 (3) 慢性并发症包括 1 大血管病变, 如脑动脉硬化 冠心病 糖尿病心肌病 四肢坏疽等 ;2 微血管病 71

73 变, 主要是糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病变 ;3 神经病变, 以周围神缢病变最常见 4 糖尿病足 ;5 其 他眼部病变, 如白内障 青光眼及皮肤病变等 4. 实验室检查 (1) 糖代谢异常严重程度或控制程度的检查 1) 尿检查包括尿糖 蛋白 酮体 红细胞和白细胞等 2) 血糖测定和葡萄糖耐量试验 ( OGTT), 诊断糖尿病时必须用血 / 浆测定血糖 3) 糖化血红蛋白 ( GHbAl) 和糖化血浆白蛋白测定 (2) 胰岛 B 细胞功能检查 1 胰岛素释放试验 ;2C 一肽释放试验 ;3 其他方法如静脉注射葡萄糖一胰岛 素释放试验可了解胰岛素释放第一时相和胰升糖素一 C 一肽刺激试验反映 B 细胞储备功能等 (3) 并发症检查如急性的酮体 电解质 酸碱平衡检查和心 肝 肾 脑 眼科及神经系统的各项辅助检查 (4) 有关病因和发病机制的检查如谷氨酸脱羧酶 (GAD) 65 抗体 胰岛素自身抗体 ( IAA) 和胰岛素抗原 2(IA 一 2) 抗体的联合检测 ; 胰岛素敏感性检查 ; 基因分析等 5. 诊断 可根据病史 临床表现 配合尿糖和血糖测定及葡萄糖耐量试验等做出诊断, 但应排除继发性及妊娠性 糖尿病 目前国际上通用 WHO 糖尿病专家委员会提出的诊断标准 (1999), 要点是 : 糖尿病症状加任何时 间血浆葡萄糖 11.1 mmol/l( 200 mg/dl) 或空腹血浆葡萄糖 7.0 mmol/l(126 mg/dl) 或 OGTT 中 2h 血浆 葡萄糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl) 需重复一次确认, 诊断才能确立 糖耐量减低 (IGT) 是指 OGTT 中 2h 血 浆葡萄糖为 7.8~11.0 mmol/l( 140~199 mg/dl);ifg 是指空腹血浆葡萄糖为 mmol/l( 110~125 rng/dl) 6. 鉴别诊断 (1) 血糖 尿糖异常者应与下列鉴别 1) 其他原因所致的尿糖阳性如肾性糖尿 饥饿性糖尿 食后糖尿 神经性糖尿 妊娠和哺乳期糖尿等 2) 药物或内分泌疾病等对糖耐量的影响 (2) 多饮 多尿应与尿崩症 肾小管酸中毒 原发性醛固酮增多症鉴别 7. 治疗 (1) 糖尿病健康教育 (2) 医学营养治疗饮食控制总热量, 制定合理食谱 (3) 体育锻炼 (4) 病情检测定期检测血糖, 以及时调整治疗方案 (5) 口服降糖药物治疗包括 :1 促胰岛素分泌剂 ( 磺脲类 格列奈类 );2 双胍类 ;3 噻唑烷二酮类 ; 4 仅一糖苷酶抑制剂 注意选择使用及不良反应 (6) 胰岛素治疗防止低血糖 (7) 胰升糖素样多肽 1 类似物和 DDPⅣ 抑制剂, 可使 2 型糖尿病患者血糖降低 (8) 胰腺移植和胰岛细胞移植 (9) 合并妊娠的治疗应用胰岛素 (10) 慢性并发症的治疗原则强调早期防治, 全面控制共同危险因素, 包括积极控制高血糖 严格控 制高血压 纠正脂代谢紊乱 抗血小板治疗 控制体重 戒烟和改善胰岛素敏感性等 72

74 ( 四 ) 糖尿病酮症酸中毒 ( DKA) 1. 诱因 精致服务 卓越品质 l 型糖尿病患者有自发 DKA 倾向,2 型糖尿病患者在一定诱因下也可发生 DKA 常见诱因有 :1 感染 ; 2 胰岛素剂量不足或中断 ;3 外伤 手术 麻醉 精神紧张或妊娠和分娩等引起的应激状态 4 饮食失调 或胃肠疾患 ;5 伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多 2. 临床表现 糖尿病的多尿和烦渴多饮症状加重, 随后食欲减退 恶心 呕吐 烦躁 嗜睡 呼吸深快, 呼出气体有 烂苹果味, 出现脱水征, 严重者可有意识障碍甚至昏迷 感染等诱因的表现可被掩盖 3. 实验室检查 (1) 尿糖强阳性, 酮体阳性 (2) 血化验血糖增高, 多为 16.7~33.3 mmol/l( 300~600 mg/dl), 血酮体升高 >1.0 mmol/l 为高血酮,>3.0 mmol/l 提示酸中毒 C02 结合力降低,BUN 偏高, 血浆渗透压轻度上升 血气分析血 ph<7. 35,PaC02 降低 血电解质测定可有异常 4. 诊断 糖尿病患者有上述诱因及临床表现者, 结合实验室检查结果即可诊断, 应争取早诊断, 及时治疗 5. 鉴别诊断 (1) 低血糖昏迷 (2) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 (3) 乳酸性酸中毒 (4) 其他原因引起的酮症酸中毒, 如饥饿性或酒精性酮症酸中毒等 (5) 脑血管意外 (6) 有腹痛者注意除外各种急腹症 6. 治疗 除处理诱因外, 主要治疗如下 : (1) 补液通常使用生理盐水, 补液总量可按原体重 10% 估计, 注意补液速度 当血糖降至 13.9 mmol/l( 250 mg/dl) 左右时方改输 5% 葡萄糖 (2) 胰岛素治疗常采用小剂量胰岛素方案 ( 每小时 0.1 U/kg), 血糖下降速度以每小时约降低 3.9~6.1 mmol/l (70~110 mg/dl) 为宜 (3) 纠正电解质及酸碱平衡失调 (4) 处理并发症按常规处理休克 严重感染 心力衰竭 心律失常 肾衰竭 脑水肿 严重呕吐或伴有 的急性胃扩张等 历年考题点津 1. 有关高渗性非酮症性糖尿病昏迷的论述, 正确的是 A. 多见于 1 型糖尿病 B. 一定有重症糖尿病病史 C. 常有明显酸中毒 D. 治疗必须用低渗盐水 E. 多见于老年轻型糖尿病 (2~4 共用题干 ) 73

75 男,20 岁, 神志不清 2 小时入院, 既往患 1 型糖尿病 5 年, 长期皮下注射胰岛素 近 3 天因腹泻而停 用 体检 : 血压 70/50mmHg, 皮肤中度失水征, 呼吸深大, 有烂苹果味, 心率 130 次 / 分 2. 最可能的诊断是 A. 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 B. 糖尿病酮症酸中毒 C. 糖尿病乳酸性酸中毒 D. 低血糖昏迷 E. 感染性休克 3. 最可能与诊断无关的检查是 A. 血气分析 D. 血电解质测定 C. 血糖 D. 尿糖 尿酮 E. 血培养 4. 需立即采取的治疗措施是 A. 静脉滴注 5% 碳酸氢钠 B. 纠正电解质紊乱 C. 补液并恢复皮下注射胰岛素 D. 补液加有效的抗生素 E. 补液同时静脉滴注胰岛素 5. 糖尿病患者胰岛素治疗最主要的不良反应是 A. 注射处红肿疼痛 B. 注射处脂肪萎缩 C. 发生低血糖 D. 荨麻疹样皮疹 E. 过敏性休克 6.2 型糖尿病的特点是 A. 都有 三多一少 表现 B. 患者体型均较肥胖 C. 患者空腹血糖都增高 D. 空腹尿糖均呈阳性 E. 少数以酮症酸中毒为首发表现 (7~9 题共用题干 ) 女,48 岁, 近 1 个月感口渴, 饮水量增至每天 2000ml 身高 156cm, 体重 71kg, 空腹血糖 180mg/dl(10.0mmool/L), 餐后血糖 252mg/dl (14.0mmol/L), 系初次发现血糖高, 过去无糖尿病史 7. 给患者的治疗建议是 A. 饮食及运动治疗 B. 双胍类降血糖药 C. 磺脲类降血糖药 D. α- 葡萄糖苷酶抑制剂 E. 胰岛素 8. 按以上建议治疗 3 个月后空腹血糖 163mg/dl (86mmol/L), 餐后血糖 225mg/dl(12.5mmol/L), 进一步治 疗建议 A. 氯磺丙脲 B. 格列齐特 C. 二甲双胍 D. 阿卡波糖 E. 正规胰岛素 9.4 年后该患者被发现有浸润型肺结核, 降血糖治疗宜 A. 原降血糖药增加剂量 B. 改用降血糖作用更强的口服降血糖药 C. 增加一种口服降血糖药 D. 双胍类 磺脲类 α- 葡萄糖苷酶抑制剂联合使用 E. 胰岛素治疗 10. 男,45 岁, 身高 171cm, 体重 85kg, 口服葡萄糖耐量试验血糖结果 : 空腹 6.7mmol/L,1 小时 9.8mmol/L, 2 小时 7.0mmol/L 结果符合 A. 正常曲线 B. 空腹血糖受损 C. 糖耐量减低 D.1 型糖尿病 E. 2 型糖尿病 七 风湿性疾病 ( 一 ) 类风湿关节炎 类风湿关节炎 ( RA) 是以对称性多关节炎症和骨质破坏为主要特征的系统性自身免疫性疾病, 我国的患 74

76 病率为 0. 32%~0.34% 1. 病因和发病机制 精致服务 卓越品质 (1) 遗传易感性很多国家的研究已经发现 HLA 一 DR4 基因与 RA 发病相关 (2) 环境因素 (3) 免疫紊乱这是 RA 的主要发病机制 2. 临床表现 RA 可以在任何年龄发病, 最多见于 岁, 女性多于男性 RA 通常缓慢隐匿起病, 临床表现多样, 可伴有发热 乏力 全身不适 体重下降等症状 (1) 关节表现包括晨僵 疼痛与压痛 关节肿 关节畸形等 (2) 关节外表现包括类风湿结节 类风湿血管炎 ( 如皮肤缺血溃疡 巩膜炎 ) 肺受累表现 血液系 统 ( 如贫血和血小板增多 中性粒细胞减少 ) 干燥综合征 ( 如口干 眼干症状 ) 及其他如心包炎 神经 系统受累等, 但肾脏受累少见 3. 实验室检查 (1) 血常规可见轻中度贫血 血小板增高 (2) 炎症标志物血沉和 C 反应蛋白增高, 并与疾病活动性相关 (3) 自身抗体类风湿因子 (RF) 见于 70% 的 RA 患者, 其滴度与疾病活动性和严重性相关, 但 RF 阴性不 能排除 RA,RF 阳性也不一定就能够诊断 RA; 抗环瓜氨酸肽 (CCP) 抗体对 RA 诊断, 尤其是早期诊断非常 重要, 在 RA 诊断中的敏感性和特异性高 (4) 免疫复合物和补体 70% 患者血清中出现免疫复合物, 尤其是活动期和 RF 阳性者 ; 补体生高 (5) 关节滑液滑液量增加, 白细胞数增加, 黏度差, 含糖量低 (6)X 线检查双手 足 X 线对 RA 诊断 疾病分期和监测疗效非常重要 4. 诊断标准和鉴别诊断 (1) 诊断标准采用美国风湿病学会 1987 年修订的分类标准, 即符合以下 7 项中 4 项者可诊断为 RA:1 晨僵持续至少每天 1 小时, 病程至少 6 周 ;2 有 3 个或 3 个以上的关节肿, 至少 6 周 ;3 腕关节 掌指关 节 近端指间关节肿, 至少 6 周 ;4 对称性关节肿, 至少 6 周 ;5 有类风湿结节 ;6 血清 RF 阳性 ;7X 线改变 ( 至少有骨质疏松和关节间隙狭窄 ) (2) 鉴别诊断 1) 骨关节炎手指关节受累时易与 RA 混淆 骨关节炎多觅于 50 岁以上人群, 结节部位关节为骨性膨 大, 绝大多数患者血沉正常 RF 阴性 X 线示关节间隙狭窄 边缘呈唇样增生 2) 强直性脊柱炎多见于青壮年男性, 外周关节受累以非对称性的下肢大关节为主, 极少累及手指关节, 骶髂关节和脊柱常有典型的影像学改变 可有家族史,RF 阴性,90u/o 以上患者 HLA 一 B27 阳性 3) 银屑病关节炎有皮肤银屑病史, 手指受累以远端指间关节最常见, 常伴该关节的附着点炎, 可同时 有骶髂关节炎, 血清 RF 阴性 4) 系统性红斑狼疮关节病变较轻, 一般为非侵蚀性关节炎, 常伴有关节外症状, 如皮疹 脱发 蛋白 尿等, 血清抗核抗体 抗 dsdna 等多种自身抗体阳性, 补体下降 5. 治疗 75

77 治疗的目的是减轻症状 延缓病情进展 防止和减少关节破坏 保护关节功能 提高患者的生活质量 (1) 一般性治疗包括急性期休息 关节制动, 物理疗法 恢复期的关节功能锻炼 (2) 药物治疗 1) 非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶活性而抑制前列腺素的生成, 具有抗炎 镇痛作用, 起效快, 但不能控制病情进展, 必须与改变病情抗风湿药同服 2) 糖皮质激素具有强大的抗炎作用, 可以迅速缓解关节肿痛症状, 对抑制骨质破坏可能有一定作用 一般口服泼尼松剂量 <10 mg/ 日 关节腔注射激素适于单关节炎症突出的 RA 患者, 但一年内注射不宜超过 3 次 3) 改变病情抗风湿药物有延缓疾病进展的作用, 在 RA 明确诊断后, 应尽早使用, 一般首选甲氨蝶呤, 并将它作为联合治疗的基本药物 4) 植物药制剂常用的包括雷公藤多甙 白芍总苷等 (3) 外科手术治疗 历年考题点津 1. 按诊断标准, 下列哪项不是诊断类风湿性关节炎的必备关节表现 A. 关节肿痛 6 周 B. 对称性关节肿 C. 腕 掌指 指间关节肿 D. 关节畸形 E. 晨僵 2. 除了关节肿痛之外, 对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是 A. 肘膝部肌腱附着端痛与足跟 脚掌痛 B. 关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节 C. 小腿发现紫红色痛性皮下结节 D. 弥漫性肺间质改变伴肺内结节 E. 双侧渗出性胸腔积液, 其糖定量正常 3. 女,50 岁, 反复低热 1 年, 伴四肢大小关节肿痛 WBC /L,Hb 100g/L,ANA(-), RF(+) 经多种抗生素正规治疗无效, 可能的诊断是 A. 风湿性关节炎 B. 系统性红斑狼疮 C. 骨关节炎 D. 类风湿关节炎 E. 结核菌感染引起的关节炎 4. 女,40 岁, 反复手关节痛 1 年, 曾诊断为类风湿关节炎, 间断使用理疗和非甾体抗炎药, 症状有缓解 近月来低热, 关节痛加重 肘后出现多个皮下结节, 检查 ESR40mm/h, 心脏彩超发现小量心包积液 考虑为类风湿关节炎活动对疾病活动诊断最有意义的检查 A. C 反应蛋白 B. 心包积液病理 C. 类风湿因子滴度 D. 关节影像学 E. 补体 5. 女性,48 岁, 发热伴对称性多关节肿痛, 晨僵 3 个月, 查 ANA 低滴度阳性,RF(+),IgG 和补体升高, 最可能的诊断是 A. 多肌炎 B. 系统性红斑狼疮 C. 类风湿关节炎 D. 干燥综合征 E. 混合性结缔组织病 ( 二 ) 系统性红斑狼疮 ( SLE) SLE 是一种以多系统损害和多种自身抗体存在为主要特点的慢性系统性自身免疫病, 病程多以病情缓 解和急性发作交替发生 本病以青年女性多见 1. 病因病因目前仍不完全清楚, 可能与遗传 雌激素 环境等多种因素有关 76

78 2. 发病机制 精致服务 卓越品质 (1) 致病性自身抗体自身抗体可针对多种组织或细胞结构, 如细胞核成分 细胞膜 细胞质等, 其中许 多自身抗体都有明确致病作用, 如抗双链 DNA 抗体与狼疮肾炎密切相关 ; 抗血小板抗体及抗红细胞抗体 导致血小板和红细胞破坏, 临床出现血小板减少和溶血性贫血 ; 抗 SSA 抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生 儿心脏传导阻滞 ; 抗心磷脂抗体引起抗血栓形成 血小板减少 习惯性自发性流产 (2) SLE 是一种免疫复合物病, 自身抗体 ( 如抗双链 DNA 抗体 ) 和相应的自身抗原 ( 如肾小球 DNA) 相结合形成免疫复合物, 沉积在肾则造成狼疮肾炎 (3)T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞功能失调 3. 临床表现 SLE 的临床表现多样, 早期症状往往不典型 (1) 全身症状活动期患者多有全身症状, 如疲倦 乏力 体重下降等, 约 90% 的患者在病程中出现发热 (2) 皮肤与黏膜 80% 患者有皮肤损害, 包括蝶形红斑 盘状红斑 甲周红斑 指端缺血等, 以颊部蝶 形红斑最具有特征性, 光过敏 网状青斑 口腔溃疡 脱发 雷诺现象也是 SLE 的常见表现 (3) 浆膜炎半数以上患者在急性期有浆膜炎, 包括胸膜炎 必包炎或腹膜炎 (4) 关节和肌肉关节痛和肌痛是 SLE 的常见症状, 关节痛多出现在手指 腕 膝 踝等关节, 部分 伴有肿胀, 骨破坏少见 10% 的患者因关节周围肌腱受损而出现 Jaccoud 关节病, 其特点为可复性非侵蚀 性关节半脱位 小部分患者在病程中出现股骨头坏死 (5) 肾几乎所有患者的肾组织都有病理变化, 由肾损伤造成的尿毒症是 SLE 的常见死亡原因 (6) 心血管心包炎常见, 可有心肌损害或冠状动脉受累, 严重者可发生心律失常 心肌梗死 心力衰 竭, 甚至死亡 SLE 可出现瓣膜赘生物, 称为 Libman 一 Sack 心内膜炎 (7) 肺除胸腔积液外, 可发生肺动脉高压和狼疮肺炎, 包括间质性肺炎 弥漫性肺泡出血 (8) 神经系统又称神经精神狼疮 常表现为头痛 癫痫 性格改变 记忆力减退 认知障碍 ; 重者可 导致脑血管意外 昏迷 (9) 血液系统血红蛋白下降 白细胞和 ( 或 ) 血小板减少在活动期 SLE 中常见, 其中 10% 为溶血性贫血 (10) 抗磷脂抗体综合征表现为动脉和 ( 或 ) 静脉血栓形成, 习惯性自发性流产, 血小板减少 (11) 干燥综合征约 30% 的 SLE 合并继发性干燥综合征 (12) 其他可有无痛性淋巴结肿大 脾大 转氨酶异常 自身免疫性肝炎 ;SLE 还可以累及视神经或 导致视网膜血管炎, 可有眼底变化 4. 免疫学检查 (1) 自身抗体 1 抗核抗体 (ANA) 见于几乎所有 SLE 患者中, 但是特异性低, 阳性不能鉴别 SLE 与其 他 CTD;2 抗双链 DNA( dsdna) 抗体是诊断 SLE 的重要抗体, 也与疾病活动性密切相关 ;3 抗 Sm 抗体 是 SLE 的标记性抗体, 与疾病活动性无关, 特异性 99%, 敏感性 30%;4 抗 RNP 抗体阳性率 40%, 往往 与雷诺现象有关 ;5 抗 SSA 抗体常见, 往往与皮肤病变有关, 抗 SSA 阳性的母亲所产罂儿易患新生儿红 斑狼疮 ; (2) 补体可以检测总补体以及补体 C3 C4 成分 补体低下不仅有助于 SLE 诊断, 而且往往提示疾病活动 (3) 狼疮带试验阳性代表疾病活动性 77

79 5. 诊断标准和鉴别诊断 (1) 诊断标准目前普遍采用美国风湿病学会 1997 年推荐的 SLE 分类标准 该分类标准包括 1 1 项, 符合 4 项或 4 项以上者, 在除外感染 肿瘤和其他结缔组织病后, 可诊断 SLE 其敏感性和特异性分别为 95% 和 85 % 这 1 1 项异常是 :1 颊部红斑 ;2 盘状红斑 ;3 光过敏 ;4 口腔溃疡 ;5 关节炎 ;6 浆膜炎 ;7 肾病 ;8 神经病变 ;9 溶血性贫血, 或白细胞减少, 或血小板减少 ;10 免疫学异常 ;10 抗核抗体阳性 (2) 鉴别诊断 SLE 应与下述疾病相鉴别 : 类风湿关节炎 各种皮炎 癫痫病 精神病 特发性血小板减少性紫癜和原发性肾小球肾炎等, 也需和其他结缔组织病鉴别, 如原发性干燥综合征等 6. 治疗 (1) 一般治疗避免阳光直接照射, 急性期应休息, 积极控制感染, 治疗并发症 (2) 药物治疗 1) 糖皮质激素是治疗 SLE 的主要药物, 一般选用泼尼松, 起始剂量 mg/(kg.d), 缓慢减量, 维持治疗的剂量尽量小于泼尼松 10 mg/d 激素冲击疗法: 甲泼尼龙 1000 mg 静滴每天一次, 连用 3 天为一疗程, 用于急性重症 SLE, 如急性肾功能不全 重症精神神经性狼疮 严重溶血性贫血等 2) 免疫抑制剂病情严重的 SLE 通常需要激素和免疫抑制剂的联合治疗 3) 静脉注射大剂量丙种免疫球蛋白 ( IVIG) 4) 生物制剂是治疗 SLE 的新型药物, 主要有美罗华 (ritux 一 imab), 为抗 CD20 单克隆抗体 它可以直接清除外周血中的 B 淋巴细胞, 减少抗体的产生 (3) 其他治疗包括血浆置换 人造血干细胞移植等 历年考题点津 1. 在系统性红斑狼疮的下列临床表现中主要的是 A. 育龄女性多发. B. 皮肤粘膜与关节表现 C. 肾炎 D. 浆膜炎 E. 贫血 2. 下列在系统性红斑狼疮中最具有该病标记性意义的抗体是 A. 抗 RNP B. 抗双链 DNA C. 抗 Scl-70 D. 抗 Sm E. 抗 Jo-1 (3~5 题共用题干 ) 女,30 岁, 近 2 个月中度发热, 全身肌痛, 四肢关节肿痛, 口腔溃疡 尿常规示红细胞 +, 蛋白 免疫学检查最可能出现的抗体是 A. 抗核抗体 B. 抗 Jo-1 抗体 C. 抗 Scl-70 抗体 D. 类风湿因子 E. 抗中性粒细胞胞浆抗体 4. 最可能的诊断是 A. 类风湿关节炎 B. 败血症 C. 皮肌炎 D. 系统性红斑狼疮 E. 急性肾小球肾炎 5. 为缓解病情, 首选的药物是 A. 抗生素 B. 糖皮质激素 C. 非甾体抗炎药 D. 镇痛药 E. 抗疟药 78