中国高血压队列研究(Kailuan study)

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1 功能社区管理 开滦高血压管理模式 吴寿岭 教授 开滦总医院

2 1 功能社区高血压管理背景 2 开滦高血压人群特点和管理所需条件 3 开滦高血压管理模式 4 开滦高血压患者管理方法 5 开滦高血压管理成效的评估 6 开滦高血压管理经验

3 社区的定义及类型 社区是指人们共同生活的一定区域, 也成为占有一定地域的人口集中体, 它由五个要素组成, 分别是人口 地域 制度 政策和机构 纵向角度 : 传统社区 发展中社区 现代社区或发达社区 类型 横向角度 : 法定的社区, 即地方行政区 ; 自然的社区, 即人们在生产和生活中自然形成的聚落 ; 专能的社区, 如大学 军营 矿区等 城市社区 农村社区 小城镇社区 城乡联合体

4 区域 A 工作场所 B 高血压防控场所 C 居民社区 学校 D E 医院

5 Thomas A,Latha P,Nancy T,et al. American Heart Association Guide for Improving Cardiovascular Health at the Community Level,2013 Update:A Scientific Statement for Public Health Practitioners,Health care Providers,and Health Policy Makers. Circulation,2013,127:

6 我国工作场所高血压防治工作 1969 年 ~1971 年北京首钢模式 1969 年 ~1971 年北京首钢模式 2009 年美国心脏协会 (AHA) 强调工作场所健康计划是预防心血管病和卒中主要危险因素行之有效的策略 世界高血压联盟也将工作场所高血压管理作为近期的二 项重要工作之一 ;AHA 关于在社区水平改善心血管健康的 指南中也将工作场所高血压管理列为一项重要工作 开滦集团公司对开滦在职职工进行以高血压干预为主的综合管理

7 背景 我国现有产业工人约 1.46 亿, 产业工人工作时间长 劳动强度大, 接触粉尘 (PM10-2.5) 及有毒有害物质的时间多于正常人, 慢性病的患病率高于一般人群 工作场所对产业工人进行慢性病防治不仅可降低这一人群心脑血管疾病的发病率, 保护劳动力, 同时还可降低城镇职工的医保支出费用 产业工人具有特有的组织性和纪律性, 工作地点相对固定, 易于管理 为预防产业工人心脑血管疾病, 美国心脏病协会 (AHA) 于 2009 年提出了工作场所健康计划

8 猝死人数 ( 例 ) 背景 煤矿职工猝死率逐年升高 年煤矿井下职工猝死人数年份

9 背景 开滦员工 猝死发生情况 猝死发生情况

10 开滦高血压人群特点 以男性为主, 大约占 3/5 工作环境差 青壮年人群 工作时间长 压力大 文化及收入水平较低 高血压患病率高 人群规模大且较稳定 具有特有的组织性和纪律性

11 企事业单位领导同意和在组织及资金上的大力支持 M1 M4 企业内部的安监部 人力资源部 工会可共同参与组织协调管理工作 M2 M3 高血压人群管理的前提条件 可利用的内部或 外部卫生资源 企业内部有完善的 卫生服务网络资源

12 开滦集团简介 中国特大型煤炭企业 始建于 1878 年, 享有 中国煤炭 工业源头 北方民族工业的摇篮 等盛誉 现代物流 装备制造 支柱产业 煤炭 文化旅游 医疗卫生 建筑施工 ( 房地产 ) 建材化工

13 开滦高血压管理组织框架

14 一般人群 ( 全人群策略提高健康因素 ) 工会辅助 安监部监督管理医院给予技术指导 企业职工 人力资源部 确定职工数组织职工健康体检 进行健康体检录入体检信息建立健康档案 根据体检信息 人群分类 医院 高血压易患人群 ( 易患人群策略减少危险因素 ) 保健站 人群管理 定期随访 录入随访信息 高血压人群 ( 分级分层管理策略 ) 年统计分析 人力资源部 新职工 评估 开滦高血压管理流程图 居民社区 退休 心脑血管急性事件 急性事件登记 死亡

15 开滦员工健康保障体系 2009 年在各矿生产单位建立四级职工健康保障体系 班组急救员 井下急救站 30 所 地面保健站 定点医院 三甲医院 1 所, 二甲医院 10 所 每名保健医负责 名开滦员工的保健

16 开滦高血压管理方法 定期体检及人群分类 全人群 15 万 每 2 年体检一次 一般职工体检项目主要包括 : 身高 体重 腰围 腹围及血压的测量, 血 尿常规及生化检查, 胸片 心电图 肝胆 B 超检查 接触有毒 有害物质职工 按职业病法规定的期限体检 有条件的单位还可加做颈部血管超声, 头颅 CT, 肿瘤系列检查 育龄女职工 7000 每年体检一次 女职工在此基础上还应包括宫颈刮片, 乳腺及双附件 B 超检查

17 开滦高血压管理 综合降压干预 一. 宣传教育二. 生活方式干预三. 药物干预四. 行政干预五. 定期随访

18 综合降压干预 随访医生每个月到所管辖单位, 向职工进行健康宣传和教育 定期举办健康知识讲座, 利用宣传栏 黑板报 多媒体 工会活动场所等多种方式进行宣教 宣传 教育 宣教的内容包括 : 高血压的危害 心脑血管疾病的危险因素及改善生活方式 行为和危险因素对心脑血管疾病的影响 ; 预防心脑血管疾病的临床指导方针及心脑血管疾病发病的症状识别 ; 如何及时获取急救医疗体系服务 ; 心肺复苏的指导训练 ; 坚持定期检查 服药的重要性

19 生活方式干预 减少钠盐摄入控制体重不吸烟限制饮酒体育运动减轻精神压力保持心理平衡

20 减少钠盐摄入 尽可能减少烹调用盐及味精 酱油等含钠盐调味品的用量 职工食堂 少提供含钠盐量较高的各类加工食品, 如咸菜 火腿 香肠以及各类炒货, 可为职工增加一些除主食以外的蔬菜和水果 也可使用含钾低钠的烹调用盐 有条件的单位可免费为职工食堂提供低钠盐或将低钠盐作为奖品发放给职工

21 控制体重 控制能量摄入和增加体力活动是控制体重的最有效方法 在饮食方面要遵循平衡膳食的原则, 控制高热量食物 ( 高脂肪食物 含糖饮料及酒类等 ) 的摄入, 适当控制主食 ( 碳水化合物 ) 用量, 职工食堂可为职工提供低脂肪高纤维 清淡的饭菜 减少久坐时间, 可为职工提供免费的健身房进行规律 适当的体育运动

22 不吸烟 措施 禁止在工作场所, 尤其在危险工作环境内吸烟, 设立禁止吸烟警告牌, 在安全通风地点专门设立吸烟区供职工吸烟 严禁在工作单位小卖部出售香烟 同时随访医生也应对戒烟成功者进行随访和监督, 避免复吸 随访医生鼓励职工进行戒烟规划, 并指导职工寻求药物辅助戒烟, 有条件的单位可免费提供上述辅助药物 工会组织戒烟比赛, 对成功戒烟者可给予一定的精神和物质奖励

23 体育运动 每天可利用空闲时间进行适当的体育锻炼, 如步行 慢跑 骑车 游泳 做健美操 跳舞等 白领 工作者 上下班时可鼓励职工爬楼梯而不是乘坐电梯 可集中办公资源以使职工必须步行取用这些资源, 鼓励职工站着打电话 步行传递消息或与同事直接进行交流而不是用电子邮件和电话 在工作场所适当增加体育锻炼设施 蓝领 工作者 可为他们提供体育锻炼的场所, 做些简单运动, 如打乒乓球, 羽毛球 篮球等

24 减轻精神压力保持心理平衡 企业领导在工作及生活上给予职工关心和帮助, 与职工做好良好的沟通 尽可能避免加班加点, 增加工资报酬和福利 鼓励职工参与政策制定和管理 举办心理健康知识讲座, 开展人际沟通技巧的训练和减压技术的学习

25 开滦高血压综合干预 井下 2009 年 4 月开始对开滦人群井下高血压职工进行综合干预 (7455 例 ); 井上 2010 年 1 月开始开滦人群井上高血压职工相继纳入干预 ; 总体 目前开滦研究工作场所高血压综合干预现已干预人群 例

26 高血压人群 开滦集团免费发放的四组降压药物 第 1 组降压药 (54.61 元 / 人 年 ) 尼群地平 5mg 2/ 日 + 卡托普利 12.5mg 2/ 日 尼群地平 5mg 2/ 日 + 螺内酯 20mg 1/ 日 第 2 组降压药 (55.17 元 / 人 年 ) 第 3 组降压药 (28.09 元 / 人 年 ) 氢氯噻嗪 12.5mg 1/ 日 + 卡托普利 12.5mg 2/ 日 氢氯噻嗪 12.5mg 1/ 日 + 螺内酯 20mg 1/ 日 第 4 组降压药 (45.48 元 / 人 年 ) 分组原则 : 根据血糖及糖尿病史, 尿酸及痛风史将高血压患者分为两组 :A 组 : 血糖 尿酸均正常, 无糖尿病及痛风病史 ;B 组 : 血糖或尿酸异常及有糖尿病或痛风病史者 A 组随机, 查体号尾数 :1 5 者口服第 1 组降压药 ;2 6 者口服第 2 组降压药 ;3 7 者口服第 3 组降压药 ;4 8 者口服第 4 组降压药 ;9 者口服第 3 组降压药 ;0 者口服第 4 组降压药 B 组随机, 查体号尾数为 : 单号 者口服第 1 组降压药 ; 双号 者口服第 2 组降压药

27 工作场所高血压前期 糖尿病前期综合干预 自 2012 年 5 月开始对开滦研究人群的在职高血压前期及糖尿病前期人群进行综合干预, 以减少进展至高血压和糖尿病及事件 综合干预 高血压前期人群定期监测血压, 进行健康指导 糖尿病前期人群免费发放二甲双胍, 进行健康指导

28 工作场所高血压前期 糖尿病前期健康处方 重点强调行为改变

29 行政干预 工会参与 工会主要协调保健站对高血压人群进行管理与监控 奖励 对坚持血压测量 按时服药及血压控制达标的员工, 工会给予其一定的物质奖励 补助 对因高血压休息而致家庭生活困难者可按城镇居民最低生活保障标准给予补助

30 定期随访 随访时间 对开滦在职职工中确诊为高血压且正在服用免费药物或 自行服用降压药物者每 2 周随访 1 次 随访内容 测量血压 ; 健康宣教, 与高血压员工做好沟通 ; 询问服药依从性 ; 通过委婉的询问, 了解高血压员工有无所服药物的副作用, 并做详细记录有关内容 药物调整 随访期间根据血压控制情况和出现的不良反应调整药物种类及剂量或加用其他药物

31 开滦高血压管理效果成效的评估 每年对开滦高血压管理成效进行 1 次评估 管理率 管理人群 血压控制率 三率 高血压患者管理的主要考核指标

32 管理率 管理率 : 是指保健站管理的高血压患者人数占应管高血压患者人数的比例 计算公式 : 管理率 = 已管理高血压人数 / 应管高血压患者人数 100% 开滦高血压患病总人数估算 : 开滦员工总数 产业工人高血压患病率

33 管理人群血压控制率 1 管理人群血压控制率 : 接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例 2 计算公式 : 管理人群血压控制率 = 血压达标 人数 / 管理的高血压人数 100% 3 高血压的血压控制是指 SBP<140mmHg 和 DBP< 90mmHg, 即 SBP 和 DBP 同时达标

34 三率 高血压知晓率 高血压知晓率 = 知道自己患有高血压的 人数 / 开滦高血压人数 100% 高血压服药率 高血压服药率 = 已服降压药的高血压 人数 / 开滦高血压人数 100% 血压控制率 血压控制率 = 血压达标患者数 / 开滦 高血压患者总数 100%

35 开滦高血压管理取得的成效 干预前后血压值 治疗率 达标率比较 干预前 干预后 t/χ 2 p SBP(mmHg) ± ± <0.001 DBP(mmHg) 96.45± ± <0.001 治疗率 (%) <0.001 达标率 (%) <0.001

36 干预后血压变化 12.29mmHg 基线血压干预后血压 9.42 mmhg 0 SBP DBP

37 免费药物组与自服药物组干预后血压变化 0-2 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 免费药物组自服药物组

38 不同药物组干预后血压变化 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 组 ( 尼群地平 / 卡托普利 ) 2 组 ( 尼群地平 / 螺内酯 ) 3 组 ( 氢氯噻嗪 / 卡托普利组 ) 4 组 ( 氢氯噻嗪 / 螺内酯组 )

39 不同药物组干预后血压变化 4 组 ( 氢氯噻嗪 + 螺内酯 ) 组 ( 氢氯噻嗪 + 卡托普利 ) 2 组 ( 尼群地平 + 螺内酯 ) 显效有效无效 1 组 ( 尼群地平 + 卡托普利 )

40 螺内酯组与非螺内酯组干预后血压变化 非螺内酯组螺内酯组

41 开滦员工 年心脑血管事件及猝死情况 ? 280?? ? 37? 21? 心梗脑梗猝死

42 不同药物组合对随诊间收缩压 BPV 的影响 药物种类 治疗前 BPV (mmhg) 治疗后 BPV (mmhg) BPV 下降值 (mmhg) 1 组 ( 尼群地平 / 卡托普利 ) 11.15± ± ± 组 ( 尼群地平 / 螺内酯 ) 10.39± ± ± 组 ( 氢氯噻嗪 / 卡托普利 ) 9.39± ± ± 组 ( 氢氯噻嗪 / 螺内酯组 ) 9.57± ± ±8.52

43 hs-crp 工作场所综合降压干预对高敏 C 反应蛋白的影响 高血压综合干预前后 hs-crp 变化情况 干预前干预后 药物组 1: 总体 ;2: 尼群地平 + 卡托普利 ;3: 尼群地平 + 螺内酯 ;4: 氢氯噻嗪 + 卡托普利 ;5: 氢氯噻嗪 + 螺内酯 ;6: 自服药物组 :

44 不同药物组合干预的成本 - 效果分析 药物组别 成本 (C)/ 元 / 人. 年 有效率 (E) % C/E ΔC/ΔE 第 3 组 ( 氢氯噻嗪 + 卡托普 ) 第 4 组 ( 氢氯噻嗪 + 螺内酯 ) 第 1 组 ( 尼群地平 + 卡托普利 ) 第 2 组 ( 尼群地平 + 螺内酯 ) 注 :C/E: 获得 1 个单位的效果所需的费用, C/ E: 一个方案的成本 - 效果与另一个方案比较所得的结果, 以最低成本方案为参考, 其他方案与之对比而得

45 高血压综合干预对心血管健康行为和因素的影响 2010年AHA提出的心血管健康行为和因素的定义 项目 理想 一般 差 吸烟 体质指数 体育锻炼 不吸烟或戒烟>12个月 戒烟 12个月 目前仍吸烟 BMI<25 kg/ kg/ 150 min/w的中等强 度体力活动 或 75min/w的强体力活动 或二者兼有 < 150 min/w的中等强 无 度体力活动 或 <75min/w的强体力活动 或二者兼有 健康饮食 4-5项健康饮食习惯 2-3项健康饮食习惯 总胆固醇 非药物治疗情况下 <200mg/dL mg/dL或 药物治疗情况下 <200mg/dL 240mg/dL 非药物治疗情况下血压 <120/80mmHg SBP: mmHg或 DBP:80-89mmHg 或治疗后<120/80mmHg SBP 140mmHg 或DBP 90mmHg 非药物治疗情况下 <100mg/dL mg/dL或药物治 疗情况下<100mg/dL 126mg/dL 血压 空腹血糖 30 kg/ 0-1项健康饮食习惯 ①富含蔬菜 水果②鱼类③富含纤维谷物④含糖饮料 450 kcal/周⑤食 盐量<2.3 g/天 黑人 高血压和中老年人食盐量<1.5g/天

46 滦人群理想心血管健康行为和因素的分布特点 %) ,698 例 ( 年 ) 理想心血管健康行为和因素的个数 总体 男性 女性 同样为 0.1%

47 中国城市人群理想心血管健康行为和因素分布情况 解放军总医院老年心血管病研究所吴海云 ( 例 )

48 美国成人不同年龄 性别的理想心血管健康行为和因素的分布特点 ( 样本量为 14,515 例 ) %) 女性 男性

49 理想心血管健康行为和因素对心血管疾病累积发病率的影响 (ARIC 研究数据, 入选 12,744 例, ) /1000 人年 理想健康因素 =0 理想健康因素 =1 理想健康因素 =2 理想健康因素 =3 理想健康行为的个数

50 理想心血管健康行为和因素与癌症发病率的相关性 (ARIC 研究数据, 入选 例, )

51 理想心血管健康行为和因素对心脑血管事件发病率的影响 ( 心梗 脑卒中 ) HR 值 91,698 例 ( 年 ) 校正了年龄 性别 平均收入水平和教育程度

52 随访 4 年的累积卒中风险, 理想心血管健康因素越多, 卒中风险越低

53 理想心血管健康因素越多, 卒中风险越低

54 理想心血管健康行为和因素对臂踝脉搏波传导速度 (bapwv) 的影响 bapwv(cm/s) 国家科技支撑计划 --- 缺血性卒中发病分层预警指标体系的建立与预警模型开发研究 (2008BAI52B03) 右侧 bapwv 左侧 bapwv P< 理想心血管健康行为和因素个数 5440 例 ( 年 )

55 理想心血管健康行为和因素对颈动脉斑块检出率的影响作者 : 高竟生桑大森 (%) 国家科技支撑计划 --- 缺血性卒中发病分层预警指标体系的建立与预警模型开发研究 (2008BAI52B03) 5440 例 ( 年 )

56 理想心血管健康行为和因素对炎性标记物 --hscrp 的影响 按不同性别分组后这种趋势仍存在

57 干预对心血管健康行为和因素的影响 芬兰 1062 例 ([strip] study)

58 工作场所综合干预 宣传 教育 降压 药物 强化 干预 工作场所 非强化 干预 宣传 教育 工会 参与

59 工作场所高血压人群综合干预可改善心血管健康行为和因素 理想一般较差 吸烟 BMI 饮食 体育锻炼 血压 FBG TC 2010 年 2008 年 2010 年 2008 年 2010 年 2008 年 2010 年 2008 年 2010 年 2008 年 2010 年 2008 年 2010 年 2008 年 综合干预后心血管健康行为和因素中的吸烟 饮食 血压 FBG 及 TC 均得到显著改善, 其中心血管健康行为中的食盐情况 健康因素中的血压情况在综合干预后改善最明显

60 工作场所高血压人群综合干预可改善心血管健康行为和因素 心血管健康评分 : 差 =0 分, 一般 =1 分, 理想 =2 分, 总分为 0-14 分 百分比 年 2010 年 理想心血管健康行为和因素个数 年 2010 年 在一般人群中理想心血管行为和因素数每增加 1 个, 心脑血管事件率降低 16%, 心血管健康评分每提高 1 分, 全因死亡率及心脑血管事件率分别降低 14% 和 17%, 在我们的研究中理想心血管行为和因素数增加了 0.26, 心血管健康评分总分上升了近 0.7 分

61 美国预计 2020 年心血管健康将改善情况 样本 :35059 例

62 The Prediction of prevalence of Three Levels of Cardiovascular Health Behavior and Health Factor in 2020 Based on the Trend from 2006 to 2011: Results from The KaiLuan study Prevalence of ideal (green), intermediate (yellow), and poor (red) cardiovascular health metrics in 2006, 2010 and 2020 projections with the assumption that current trends continue for men and women.

63 Distributions of the individual-based Cardiovascular Health Score over from KaiLuan Study from 2006 to 2011 and the predictive distribution of Score based on the individuallevel composite of all 7 cardiovascular health behaviors and health factors (poor=0; intermediate=1; ideal=2; total scale: 0 14 points)

64 开滦高血压管理模式优点 显著降低职业人群血压水平及心脑血管疾病的发生和发展 通过工作者直接影响其家庭成员, 使工作场所高血压管理的社会效益得到进一步扩大 降低全人群心脑血管疾病的发病风险, 减轻医疗保险负担, 使国家和企业经济能够得到更好的发展

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WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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