肾移植受者术后医院感染流行病学单中心分析谈宜斌金学兰李源吴松杰王莹田佳宋世会王彦峰探讨肾移植受者术后医院感染流行病学特点及其防控措施 2014 年 1 月至 2017 年 12 月对 456 例肾移植受者进行监测, 分析肾移植术后医院感染情况, 包括基本情况感染部位感染病原体类型 456 例

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照蠡郗
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1 谈宜斌金学兰李源吴松杰王莹田佳宋世会王彦峰探讨肾移植受者术后医院感染流行病学特点及其防控措施 2014 年 1 月至 2017 年 12 月对 456 例肾移植受者进行监测, 分析肾移植术后医院感染情况, 包括基本情况感染部位感染病原体类型 456 例肾移植受者中, 发生医院感染 78 例 ( 17.1%), 术后感染时间为 9(3~21)d 感染部位主要为下呼吸道泌尿系统和血流感染感染病原体类型包括葡萄球菌 13 株屎肠球菌 6 株真菌 6 株嗜麦芽窄食单胞菌 4 株鲍曼不动杆菌 4 株铜绿假单胞菌 4 株表皮葡萄球菌 4 株肺炎克雷伯菌 1 株大肠埃希菌 1 株其他阴性菌 9 株其中多重耐药菌感染 11 例 (14%), 死亡 4 例肾移植受者术后医院感染发生率较高术后发病早多重耐药菌感染常见且病死率高, 应充分做好术前准备积极预防术后下呼吸道感染规范实施多重耐药菌防治措施肾移植 ; 真菌 ; 细菌 ; 医院感染 ; 病原体 ; 流行病学研究 R617,R63 A (2019) Epidemiology of nosocomial infection in recipients after renal transplantation: a single-center analysis Tan Yibin *, Jin Xuelan, Li Yuan, Wu Songjie, Wang Ying, Tian Jia, Song Shihui, Wang Yanfeng. * Nosocomial Infection Management Office, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan , China Corresponding author: Wang Yanfeng, yanfengwang@whu.edu.cn Abstract Objective To investigate the epidemiological characteristics of renal transplantation recipients, effective prevention and control measures. Methods A total of 456 renal transplant recipients were monitored from January 2014 to December Postoperative infection including baseline data, infection site and infectious pathogen type was analyzed. Results Among 456 renal transplant recipients, 78 cases (17.1%) developed nosocomial infection. Postoperative infection time was 9(3-21) d. Infection sites mainly included the lower respiratory tract, urinary system and blood infection. Infection pathogens consisted of Staphylococci (n=13), Enterococcus faecium (n=6), fungi (n=6), Stenotrophomonas maltophilia (n=4), Acinetobacter baumannii (n=4), Pseudomonas aeruginosa (n=4), Staphylococcus epidermidis (n=4), Klebsiella pneumoniae (n=1), Escherichia coli (n=1) and other negative bacteria (n=9). Among them, 11 cases (14%) were infected with multi-drug resistant bacteria, and 4 cases died. Conclusions In renal transplant recipients, the incidence of nosocomial infection is relatively high, with early postoperative onset, common multiple drugresistant bacterial infection and high mortality. Preoperative preparations should be fully implemented, postoperative lower respiratory tract infection should be actively prevented and prevention and treatment measures for multidrug-resistant bacteria should be standardized. Key words Renal transplantation; Fungus; Bacterium; Nosocomial infection; Pathogen; Epidemiological study DOI: /j.issn 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) 作者单位 : 武汉大学中南医院医院感染管理办公室 ( 谈宜斌金学兰李源吴松杰王莹田佳宋世会 ); 肝胆疾病研究院 ( 王彦峰 ) 作者简介 : 谈宜斌, 女,1973 年生, 硕士, 副主任护师, 研究方向为医院感染管理, @qq.com 通信作者 : 王彦峰, 男,1964 年生, 博士, 主任医师, 研究方向为肝胆疾病 ; yanfengwang@whu.edu.cn

2 伴随全球人口老龄化, 终末期肾病是继肿瘤糖尿病和心脑血管疾病后严重威胁人类健康的常见临床综合征肾移植能显著提高患者生存质量, 降低总体医疗费用, 已成为终末期肾病患者最理想的替代治疗方法 [1] 由于肾移植术后受者长期使用免疫抑制剂, 机体免疫力低下, 易成为高危感染群体因此, 感染是肾移植术后的主要并发症和致死原因 [2] 本研究探讨肾移植受者术后医院感染流行病学特点, 识别主要病原体变迁趋势, 旨在为制定有效防控措施提供依据分析 2014 年 1 月至 2017 年 12 月武汉大学中南医院收治的 456 例肾移植受者的临床资料男 328 例, 女 128 例, 年龄 18~71 岁原发病包括肾小球肾炎 230 例高血压肾病 93 例肾病综合征 85 例糖尿病肾病 20 例 IgA 肾病 7 例多囊肾 4 例及其他 17 例所有供体均为公民逝世后器官捐献术后常规采用他克莫司 + 吗替麦考酚酯 + 泼尼松三联免疫抑制方案预防感染的抗菌药物为第代头孢菌素所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书, 符合医学伦理学规定 1.2 根据医院感染诊断标准 (2001 年卫生部颁发的试行版 ) [3], 入院 48 h 后或出院 48 h 内发生入院时不存在的医院感染, 由医院感染管理专职人员与肾移植手术医师根据患者临床症状体征实验室及影像学检查共同制定下呼吸道感染诊断标准 : 患者出现发热咳嗽咳痰, 肺部闻及湿啰音 ; 白细胞和中性粒细胞计数不同程度升高 ;X 线胸片或胸部 CT 显示肺部有炎症浸润性病变 ; 多次痰培养和纤维支气管镜检查阳性泌尿系统感染诊断标准 : 患者出现尿频尿急尿痛等尿路刺激症状, 或有下腹触痛肾区叩痛, 伴或不伴发热, 并尿检白细胞男性 5 个 / 高倍视野, 女性 10 个 / 高倍视野, 插导尿管患者清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌数 10 4 CFU/mL 革兰阴性杆菌菌数 10 5 CFU/mL 无症状性菌尿症患者近期 (1 周 ) 有内镜检查或留置导尿史, 尿液培养革兰阳性球菌菌数 10 4 CFU/mL 革兰阴性杆菌菌数 10 5 CFU/ ml 临床已诊断为泌尿系统感染, 或抗菌治疗有效可认定为泌尿系统感染血流感染诊断标准 : 患者出现发热 >38 或低体温 <36, 伴有寒战, 并合并下列情况之一即可诊断, 即有入侵或迁徙病灶 ; 有全身中毒症状而无明显感染灶 ; 有皮疹或出血点肝脾肿大血液中性粒细胞增多伴核左移, 且无其他原因可以解释 ; 收缩压低于 90 mmhg(10 mmhg=1.33 kpa), 或较原收缩压下降超过 40 mmhg 临床诊断基础上, 符合下述两条之一即可诊断, 即血液培养分离出病原微生物 ; 血液中检测到病原体的抗原物质腹腔感染诊断标准 : 患者出现具有下列症状体征中任何 2 项, 无其他原因可以解释, 同时有检验影像学检查的相应异常发现, 即出现发热 >38 ; 恶心呕吐 ; 腹痛腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛 ; 黄疸在临床诊断基础上, 符合下述两条之一即可诊断, 经手术切除引流管穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体 ; 血培养阳性, 且与局部感染菌相同或与临床相符伤口感染诊断标准 : 患者出现仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织, 感染发生于术后 30 d 内具有下述两条之一即可诊断, 即表浅切口有红肿热痛或脓性分泌物 ; 临床医师诊断的表浅切口感染临床诊断基础上细菌培养阳性 1.3 按照医院感染监测规范工作要求,2014 年 1 月至 2017 年 12 月期间医院感染管理专职人员每日应用杏林医院感染实时监控系统, 对肾移植受者进行前瞻性监测根据体温变化血常规 C- 反应蛋白胸部影像学检查抗菌药物使用等预警条件, 初步判定疑似医院感染病例, 与医师进行沟通共同作出最终诊断 1.4 分析肾移植受者的术后医院感染情况, 包括基本情况感染部位感染病原体类型例肾移植受者中, 发生医院感染 78 例 ( 17.1%), 术后感染时间为 9(3~21)d 男 56 例, 女 22 例, 年龄 20~71 岁其中 2014 年 72 例肾移植受者中, 感染 15 例 (20.8%);2015 年 125 例肾移植受者中, 感染 20 例 (16.0%);2016 年 114 例肾移植受者中, 感染 18 例 (15.8%);2017 年 145 例肾移植受者中, 感染 25 例 (17.2%)

3 28 例未检出病原体的感染受者, 结合抗感染药物抗菌谱组织浓度分布特点选择敏感性抗菌药物, 包括莫西沙星替考拉宁醋酸卡泊芬净 50 例明确病原体的感染受者, 根据药敏试验培养结果, 针对性应用抗生素, 如 β- 内酰胺类或第 3 代头孢菌素 + 酶抑制剂 ( 如头孢哌酮钠舒巴坦 ) 对于难以控制的感染, 选用碳青霉烯类 ( 如美罗培南亚胺培南 ) 药物术后 1 个月开始给予磺胺类抗菌药预防伊氏肺孢子菌感染例肾移植受者术后医院感染部位的见表 1 感染部位主要为下呼吸道泌尿系统以及血流感染等其中 6 例受者发生 2 个部位感染,4 例发生 3 个部位感染例术后感染的肾移植受者中,50 例检测出病原体 ( 表 2), 其中葡萄球菌 11 株, 屎肠球菌 6 株, 真菌 6 株, 嗜麦芽窄食单胞菌 4 株, 鲍曼不动杆菌 4 株, 铜绿假单胞菌 4 株, 表皮葡萄球菌 4 株, 肺炎克雷伯菌 1 株, 大肠埃希菌 1 株, 其他阴性菌 9 株发生多重耐药菌感染的受者有 11 例 (14%), 其中 7 例好转出院,4 例死亡 3 肾移植是终末期肾病患者最理想的替代治疗方法 [4] 然而, 肾移植受者需要终生服用免疫抑制剂, 发挥抗排斥作用的免疫抑制剂同时也会抑制受者的免疫系统, 造成机体抗感染能力下降, 从而增加术后感感染部位 1 78 Table 1 Composition ratio of postoperative infection positions in 78 renal transplant recipients 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年合计下呼吸道泌尿系统血流腹腔术后伤口其他合计感染病原体 2 78 Table 2 Composition ratio of postoperative infection pathogens in 78 renal transplant recipients 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年合计鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌屎肠球菌嗜麦芽窄食单胞菌大肠埃希菌表皮葡萄球菌葡萄球菌真菌其他阴性菌合计

4 染的发生率 [5] 本研究结果显示肾移植受者医院感染发生率 17.1%, 高于王芳等 [6] 的研究结果肾移植受者术后感染主要是下呼吸道感染, 其次为泌尿系统感染和血流感染, 说明预防下呼吸道感染 [7] 是肾移植受者术后感染控制的工作重点张朋朋等指出供者维持治疗时间有感染史, 受者吸烟史糖尿病史无预防性应用更昔洛韦是移植术后肺部感染的独立危险因素因此移植肾供者应尽量减少维持治疗时间, 术前反复进行病原学及感染指标检测, 应用抗生素预防感染对于受者术前鼓励戒烟, 改善肺功能下呼吸道感染确诊后需多次多途径积极查找病原体, 出现重度肺部感染时, 应及时给予辅助呼吸以降低肺部感染的病死率, 还可预防性给予更昔洛韦治疗泌尿系统感染是肾移植受者术后常见的感染部位之一 [8] 李明霞等 [9] 研究发现女性受者尸体供肾移植留置导尿管及术前长时间透析是肾移植后发生尿路感染的危险因素根据供受者双方身体条件进行充分术前准备, 肾移植受者术前改善身体条件可提高手术耐受力及术后抗感染能力, 同时充分保障供肾质量, 可减少感染几率受者术后常留置导尿管, 可降低肾移植术后尿道梗阻和尿漏发生率, 进而减少因尿潴留所致的早期尿路感染 ; 但长期留置导尿管易使尿管壁表面吸附尿液中的晶体造成尿盐沉积, 导致尿液引流不畅因此需严格评估留置导尿管的适应证, 保持引流管的密闭和通畅性, 导尿管插管操作中规范执行无菌技术, 尽早拔除导管出现泌尿系统感染症状时, 需根据药敏结果选用敏感抗菌药物肾移植术后血流感染的发生与宿主因素导管位置及留置时间医护人员是否执行无菌操作及置管后的护理密切相关 [10] 应采取一系列干预措施, 包括置管前严格评估置管指征, 置管时遵循无菌技术操作规程选择合适置管部位规范执行皮肤消毒并切实落实手卫生, 置管后加强血管内导管维护及使用管理, 从而预防交叉感染, 减少血流感染发生的风险本研究肾移植受者术后感染的病原体中, 革兰阳性细菌包括肠球菌和表皮葡萄球菌, 主要来源于痰血和尿标本革兰阴性细菌包括肠杆菌科和非发酵菌群 ( 铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌等 ), 主要来源于肺伤口和泌尿系统标本真菌主要是白假丝酵母菌, 来源于泌尿系统标本, 与国内有关报道相一致 [11] 本研究有 11 例感染多重耐药菌受者, 其中 4 例死亡多重耐药菌感染的危险因素主要包括老年机械通气免疫功能低下接受中心静脉插管泌尿道插管等各种侵入性操作近期 (90 d 内 ) 接受 3 种及以上抗生素治疗既往多次或长期住院既往有多重耐药菌定植或感染史等 [12] 因此临床中需严格筛查供者, 谨慎选择供者来源性感染器官, 积极监测受者, 合理使用抗生素, 规范实施环境设备消毒和手卫生, 科学实施接触隔离预防措施真菌感染预防应贯穿于术前术中术后的所有环节 [13-17] 术前对受者进行包括皮肤黏膜的全面检查, 多次多途径进行真菌学检查及培养, 应取分泌物或排泄物并于 1 h 内送检发现处于带菌状态立即进行预防性治疗 [18-20] 本研究中肾移植受者术后医院感染病原体中无病毒感染, 主要原因可能与研究对象的免疫抑制剂服用时间不长术后较早预防性给予抗病毒药物有关国外相关报道肾移植受者发生病毒感染多在术后 l~3 个月 [21] 综上所述, 肾移植受者术后医院感染发生率较高, 应充分做好术前准备积极预防术后下呼吸道感染规范防治多重耐药菌感染的措施 [1] FERGUSON TW, TANGRI N, RIGATTO C, et al. Costeffective treatment modalities for reducing morbidity associated with chronic kidney disease[j]. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2015, 15(2): DOI: / [2] RIVERA-SANCHEZ R, DELGADO-OCHOA D, FLORES-PAZ RR, et al. Prospective study of urinary tract infection surveillance after kidney transplantation[j]. BMC Infect Dis, 2010, 10:245. DOI: / [3] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行) [S]. 北京,2001. [4] 丁利民, 罗文峰, 黄小梅, 等. 肾脏替代治疗在公民死亡器官捐献供肾移植中的临床效果 [J]. 实用医学杂志,2018,34(8): DOI: /j.issn DING LM, LUO WF, HUANG XM, et al. Clinical effects of renal replacement therapy for kidney transplantation from donation after citizen's death[j]. J Pract Med, 2018,34(8): DOI: / j.issn [5] BODRO M, SANCLEMENTE G, LIPPERHEIDE I, et al. Impact of urinary tract infections on short-term kidney graft outcome[j]. Clin Microbiol Infect, 2015, 21(12):1104.e e 8. DOI: /j.cmi

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Antimicrobial Resistance in China 中国细菌耐药现状 Minggui Wang, M.D. 王明贵 Huashan Hospital, Fudan University 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 Shanghai, China 1 Source of data 耐药数据来源 CARSS China Antimicrobial Resistance Surveillance