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1 尿道感染实验室操作规范 解读 山东省立医院临床微生物检验科邵春红 完成日期 2012 年 4 月 主要起草人 徐英春 蒋伟 胡云建 倪语星 王金良 胡必杰 孙自镛 窦红涛 张丽 梁浩钧 目录 尿道感染 范围术语临床表现标本采集标本运送 标本接收标本拒收实验室检查结果解释报告结果 每年 850 万例尿路感染, 90% 为女性 ; 40% 妇女在一生中会得 UTI; 感染人群 : 各个年龄段, 好发于女性, 男 : 女之比为 1 : 尿道感染 有症状的无症状的 Age 年龄 //

2 尿液培养的基本概念 正常情况下, 尿液是无菌的体液 ; 采集尿液的过程中, 常常受到来自尿道 会阴部 前列腺和阴道的污染 ; 尿液本身是非常适合细菌生长的环境 ; 正常无症状的人群尿液中也会有少量的细菌 (<10 3 cfu/ml); 有 UTI 相关症状或抗生素治疗后的患者, 即使少量的菌也是有意义的 尿道感染的主要依据是病原学检测, 抗菌药物敏感试验结果对指导临床合理用药有重要意义 范围 a b 规定了尿液标本临床微生物检验的技术要求 适用于开展尿液标本细菌培养 鉴定和药敏的实验室检查 术语 尿道感染 菌尿 大量微生物在尿道中生长繁殖而引起的尿道炎症在尿液中出现细菌无论是否引起感染均称为菌尿 临床表现 膀胱炎 肾盂肾炎 无症状菌尿 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 脓尿 血尿等 尿道刺激症状 腰痛 全身症状 血培养可能阳性 无任何尿道感染症状 非特异症状 新生儿 : 厌食 呕吐 倦怠等老年人 : 易引起菌血症和急性肾衰 尿液标本采集指征 1. 有典型的尿路感染症状 ; 2. 有肉眼脓尿或血尿 ; 3. 尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性 ; 4. 有不明原因的发热, 无其他局部症状 ; 5. 留置导尿管的患者出现发热 ; 6. 膀胱排空功能受损 ; 7. 泌尿系统疾病手术前 ; 8. 有尿路感染症状者, 前次培养结果阴性或抗菌治疗 48h 后仍持续发热 9. 抗生素停药后, 感染症状再次 出现 11 标本采集的原则 减少污染是保证尿液培养质量的关键 ; 尽量采集晨尿, 使尿液在膀胱内潴留一夜或至少 4h 以上 ; 无症状的患者应连续采集三天晨尿送检 ; 摄水过多会稀释尿液, 菌落计数下降

3 1 直接膀胱导尿 清洁中段尿 儿童尿液采集袋 不与尿液成份发 洁净 无菌 加盖 不含防腐剂和抑菌剂 生反应的惰性材 密封 防渗漏, 盒 广口 具有较宽的底 料制成 盖易于开启 部 耻骨弓上穿刺 回肠导管导尿 留置导尿管 标本采集方法 耻骨弓上穿刺采集尿 1 直接膀胱导尿 采用无菌注射器从耻骨上穿刺入膀胱吸取尿液 ; 为评估膀胱内细菌感染的 金标准 ; 患者不易接受 局部消毒后, 采用导尿管经尿道插入膀胱收集尿液严格无菌技术插入导管, 导出 15-30ml 后再收集培养的尿液 1 3 有可能将下尿道细菌经导管引入膀胱, 导致继发性感染 A Click here to add your title B 睡前少喝水, 清晨清洗会阴部留取中段尿约 10ml, 直接排入无菌 C 清洁中段尿 容器, 立即送检, 接种培养基 易污染, 不同的采集方法制定不同的结果解释标准 儿童尿液采集袋 儿童不能自主的控制膀胱收缩 ; 很难避免会阴部正常菌群的污染 ; 培养阴性的排除意义较大

4 留置导尿管 回肠导管导尿 采用无菌技术用注射器经导尿管抽取尿液 01 美国 IDSA, 不推荐采用常规的留置尿管的尿培养来观察是否存在导尿管相关性尿路感染 ; 当病人有症状时, 应拔除留置尿管, 观察三天, 如果症状不消失, 再考虑采集清洁中段尿送检 ; 尿液经收集袋自身的引流管口会引起污染, 难以区分污染 定植或真正的多种微生物引起的感染需要置入新的导管后再采集尿液培养 对于无自主排尿意识的昏迷病人, 应在更换尿管后 24 小时内留取管内尿液 必要时先用稀释的洗必泰溶液进行膀胱冲洗, 三小时后待消毒液被尿液冲淡后再采集标本 Thomas M. Hooton,1 Suzanne F. Bradley,3 Diana D. Cardenas,et al.diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50: a 尽快送检,2h 之内不能送检, 4 保存 ( 不能做淋球菌培养 ),<24h 特别提醒 无法冷藏或时间延长, 可添加防腐剂 (0.5ml 硼酸 - 甘油或硼酸 - 甲酸钠 ), 尿液 >3ml b 诊断症状明显的病人 ( 如尿急 尿频 尿痛 ), 一份标本就已足够, 治疗 小时后再采集第二份标本 对于症状不明显的病人, 需采集 2-3 份标本 c 标识 : 采集方法 时间 患者信息 临床诊断 饮水和用药情况 怀疑肾结核时, 应连续 3 天采集晨尿 多次收集或 24 小时尿不能用作培养 标本运送 标本接收 标本拒收 检查标本容器有 导尿管尖 尿袋中的尿液 送检时容器有渗漏的标本 检查标本标识是否与申请单相符 1 2 无溢漏 渗出, 是否加盖检查送检时间是 超过 2h 未冷藏 过夜的标本, 无采集时间和采集方法除耻骨弓上穿刺采集的标本以外的标本做厌氧培养 3 否超过标本保存时间 注 : 若临床采集 运送或实验室处理不正确的标本不能重新留取必须培养时, 要求在报告中注明, 并强调此培养结果仅供参考

5 快速尿液筛查法 筛查方法原理结果评价 尿白细胞计数 尿道炎 膀胱炎 肾盂肾炎 : 5WBC/HPF, 敏感性 85% ( 10WBC/HPF, 特异性增强 ) 革兰染色法 酶化学试条法 流式细胞术或图像分析技术 微生物的细胞壁成份不同, 其着色特性不同 检测硝酸盐还原酶 ( 大多数革兰阴性杆菌中存在 ) 和白细胞酯酶 快速定量检测尿中的有形成分, 包括白细胞 红细胞 管型 结晶 细菌以及真菌 耗时, 结果解释的主观性较强, 尿液离心后再镜检可增加敏感性 微生物浓度低或干扰物存在会造成错误的结果, 与其他筛查法联用可提高敏感性, 成本最低 检测下限为 10 3 CFU/mL ~10 4 CFU/mL 重复性好, 快速通量高, 并且能够自动将数据传输到实验室计算机系统 尿红细胞 尿亚硝酸盐 膀胱炎 肾盂肾炎 : 敏感性 44%, 特异性 88%. 敏感性 39%, 特异性 93%. 尿常规在诊断尿路感染中的作用 标本的涂片与镜检 可为临床提供第一手资料 ; 可分辨是感染 污染或定植 ; 可为正确选择分离培养基提供依据

6 尿液定量接种方法 A B C 尿液定量接种方法 轻摇混匀尿液, 定量接种环垂直浸入标本下 3-5mm, 将标本吸至环中 先在血平板上划十字, 再密集均匀涂布 D 分区划线接种其他平皿, 同时取 10ml 离心涂片 35,5%CO2 孵育 小时 科玛嘉显色培养基 无乳链球菌肠球菌大肠埃希菌腐生葡萄球菌 科玛嘉显色培养基 特别提醒 对于导尿 耻骨上膀胱穿刺留取的尿液 已使用抗菌药物治疗患者的尿液采用 10μL 接种量 大肠埃希菌, 肠球菌和变形杆菌在血平皿上生长 同样的接种物在科玛嘉显色培养基 (BBL) 上生长

7 标本留取严格执行无菌操作 text 不要将尿液标本接种于增菌肉汤培养基中 05 尿液培养类型 常规培养 : 适用于门诊患者和大部分非复杂性尿道感染患者 ; 监测培养 : 适用于老年患者和留置导尿管的患者, 这些患者常有多种微生物定植或感染 ; 清洁中段尿标本不要进行离心处理 尿液收集后应立即送检 尿培养 - 注意事项 应在用药前或停用抗生素后至少三天留取尿液 特殊培养 : 适用于既往培养未发现致病菌或患者治疗无效或怀疑少见致病菌引起的尿道感染时 特殊培养 怀疑有苛养菌感染者采用耻骨上膀胱穿刺法或导尿法采集尿液, 选用麦康凯或中国蓝琼脂 巧克力琼脂和血琼脂平皿,5%CO2 孵育 48h 奈瑟菌 结核分枝杆菌感染时无需做定量培养, 可将标本离心后取尿沉渣进行培养, 以提高阳性率 特殊培养 对于特殊患者, 如慢性尿道感染或尿道畸形者, 最好选用适合厌氧菌及缓慢生长细菌的培养基 对临床要求真菌 淋病奈瑟菌及结核分枝杆菌培养者, 应当分别选择真菌显色培养基 GC 琼脂及罗氏培养基, 宜采集尿道分泌物做淋球菌培养 尿路感染的原因及常见病原菌 感染原因主要致病菌感染特点 上行感染 大肠埃希菌 克雷伯菌 变形杆菌 淋病奈瑟菌 主要为肠道菌群或会阴部细菌逆行感染, 多见于女性, 多为单一细菌感染, 以大肠埃希菌感染最常见 尿液培养常见的污染菌 泌尿系统解剖结构和生理功能改变引起的感染 大肠埃希菌 克雷伯菌 变形杆菌 肠杆菌 普罗威登菌 沙雷菌 不动杆菌 假单胞菌 葡萄球菌 肠球菌 多见于留置导尿管 肾盂造瘘术 尿路结石 尿路重建 前列腺肥大 膀胱排空能力受损的患者, 容易发生多 种微生物的混合感染, 易被误认为标本污染 血行感染 葡萄球菌 结核分枝杆菌 发生于菌血症的患者, 血液中的细菌沙门菌通过血流进入肾脏引起感染, 比较少见 直接感染 大肠埃希菌 葡萄球菌 链球菌 肠杆菌 外伤或肾周围器官发生感染时, 细菌直接侵入肾脏引起感染, 非常少见

8 1285 株尿液标本分离病原菌的构成比 菌落计数 采用 1μL 接种量, 计数结果为平板菌落数 10 3 CFU/mL; 采用 10μL 接种量, 计数结果为平板菌落数 10 2 CFU/mL 菌落计数受标本采集时间影响较大, 并且某些患者即使菌落计数较少, 不符合感染的标准, 也有明显的临床意义 不同类型尿培养的解释标准 实验室应采用统一的标准对实验结果进行解释 与临床医师密切合作, 根据不同的培养情况制定不同的解释标准 建议临床医师结合尿常规结果分析尿培养结果的临床意义 培养类型 常规 监测 特殊 接种量与培养基 1ul 或 10ul 血 中国蓝 巧克力平皿 1ul 或 10ul 血 中国蓝 巧克力平皿 10ul 血 中国蓝 巧克力平皿, 孵育至少 48h 尿液培养方法与结果解释 生长情况鉴定药敏适合患者 1 种革兰阴性或阳性菌 10 5 鉴定 + 药敏 非卧床成年患 1 或 2 种阴性杆菌 10 5, 其他菌 鉴定 + 革兰氏 者, 中段尿 10 4 阴性杆菌药敏 其他任何种类细菌 10 4 初步鉴定 1 种革兰阴性或阳性菌 10 4 鉴定 + 药敏 神经性膀胱功 1 种阴性杆菌 10 5, 其他菌 10 4 鉴定 + 革兰氏 能障碍, 留置 阴性杆菌药敏尿管, 老年患者 其他任何种类细菌 10 4 初步鉴定 1 种革兰阴性或阳性菌 10 2 鉴定 + 药敏 泌尿科 儿科 穿刺尿液 前 2 种菌 10 2 鉴定 + 革兰阴性杆菌药敏 列腺按摩排尿 有持续症状的孕产期妇女 社区获得性尿路感染 临床 白细胞尿菌尿 (CFU/ml) 病原菌 表现 10 4/ ml 种数 + + Eco 或腐生葡萄 球菌 10 3 其他菌种 10 5 解释 2 尿路感染 ( 急性膀胱炎 ) 急性肾盂肾炎 : 10 4 有意义急性前列腺炎 : 10 3 有意义 + + <10 3 有炎症但无菌尿 ; 正使用抗生素 ; 慢生长或难生长病原菌 ; 无病原菌感染 a 免疫功能正常 : 复查 b 免疫缺陷 : 化疗或移植等 不定 可能污染 不定 > 定植 不定 <10 3 无尿路感染或定植 是否需要药敏试验 是 不确定 否是 否 否 不确定 临床表现 白细胞尿 10 4/ ml 病原菌种数 2 种的菌尿 10 3 CFU/ml 尿路感染 + + 不定 + 医院获得性尿路感染 ( 无导尿管 ) <10 3 CFU/ml 10 3 CFU/ml 定植 解释 有炎症但无菌尿 ; 正使用抗生素 ; 慢生长或难生长病原菌 ; 无病原菌感染 是否 AST 是不确定 <10 3 CFU/ml 无尿路感染或定植不确定 a 免疫功能正常 : 复查 10 5 CFU/ml b 免疫缺陷 : 化疗或移植等 否 否 是

9 病原菌种数白细胞临床 2 种的菌尿表现 10 4/ ml 尿 + 有导尿管存在时白细胞尿没有意义 医院获得性尿路感染 ( 有导尿管 ) 解释 是否 AST 10 5 CFU/ml 尿路感染是 <10 5 CFU/ml 有炎症但无菌尿 ; 正使用抗生素 ; 慢生长或难生长病原菌 ; 无病原菌感染 10 3 CFU/ml 定植否 <10 3 CFU/ml 无尿路感染或定植不确定 否 采集标本的技术 间歇性导尿管肾盂造瘘术输尿管造瘘术膀胱镜检查术 临床表现 + 或 耻骨上穿刺术 + 或 特殊方法获取的尿液标本 白细胞尿 10 4/ ml + 或 + 或 细菌计数病原菌是否种数 AST 10 2 CFU/m l 是 1 或 2 <10 2 CFU/ml 否 10CFU/ml 1 或 是 直接抗菌药物敏感试验 仅适用于细菌计数 >10 5 CFU/mL 的纯培养者, 其目的是缩短报告时间, 减少患者医疗花费, 但缺乏标准化程序 ; 需要注意的是 : 不建议作为常规药敏试验方法 ; 不能用于混合细菌生长的标本 ; 不适用于标本中细菌计数 <10 5 CFU/mL; 仅适合测试单位自行解释药敏试验结果 泌尿道致病菌鉴定说明 ( 符合定量标准 ) 革兰阴性杆菌 葡萄球菌 ID and AST 金葡 :ID and AST; 腐生葡萄球菌 ( 女性 ):ID 酵母菌白色念珠菌 :ID; 其他念珠菌 : 联系医生 β 溶血链球菌 ID, 特别是孕妇分离的 B 群链球菌 肠球菌 阴道加德那菌 气球菌 泌尿道致病菌鉴定说明 VRE:ID and AST 数量为其他微生物的 10 倍以上 :ID 数量为其他微生物的 10 倍以上 :ID 棒状杆菌 ( 脲酶阳性 )ID and AST: 数量为其他微生物的 10 倍以上 >10 5 cfu/ml 清洁中段尿培养, 单一细菌菌落计数 >10 5 cfu/ml 且涂片与培养结果一致, 患者尿常规 WBC>10 个 /ml, 可判断为感染 清洁中段尿培养, 单一细菌菌落计数 <10 5 cfu/ml 时, 不排除感染, 有几种情况 : 患者应用抗菌药物造成 ; 病原菌受营养条件限制而繁殖受抑制 ; 尿频时, 膀胱内细菌停留时间短 ; 尿液 PH 值 <5.0 或 >8.5, 细菌培养受阻 ; 消毒剂混入尿液 ; 病人免疫力低下 阳性结果的解释 特殊细菌感染的解释 采用特殊培养基或培养时间 >24h, 尿液中分离出大量的尿道或阴道的正常菌群时, 包括棒杆菌属 阴道加德纳菌 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌等, 可能与尿道感染性疾病有关

10 解脲棒杆菌可引起尿道感染罕见的革兰阳性杆菌 通常发生在严重免疫缺陷 泌尿道侵入性操作或长期住院的老年患者, 并与肾盂肾炎有关, 且在无抗菌药物治疗情况下可自动消失 解葡糖苷棒杆菌也称为生殖棒杆菌 (Corynebacterium seminale), 可以导致前列腺炎和尿道炎, 并能产生大量尿素酶 流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌 尿道感染的发生率很低 建议 在儿童的尿培养中加用巧克力 平皿 复杂性尿路感染尿培养 尿革兰染色对经验性治疗有意义尿液培养及药敏对选择治疗方案十分重要如果有导管或支架, 皮肤定植菌也可能为致病菌需要与临床沟通确定是否进行鉴定与药敏 Guide to Utilization of the Microbiology Lab CID 58 报告结果 1 实验室结果报告应该准确反映标本的处理及细菌生长的情况, 使临床医师能根据具体情况做出合理判断, 并推荐医师和临床实验室结合尿常规结果进行分析 报告结果 2 若无任何细菌生长, 应报告 : 接种 1μL 无菌生长或 接种 10μL 无菌生长, 仅报告 无菌生长 不准确 如果为严格无菌操作采集的尿液, 可报告 无菌生长 只有泌尿道常居菌或皮肤正常菌, 报告 : 正常菌群或无致病菌生长 中段尿或导尿生长 3 种以上且无量多的泌尿道致病菌, 报告 : 菌混合生长, 疑似污染, 临床有需要时复检

11 无明确意义的阳性结果 报告菌落计数 革兰染色形态特征并注明是纯培养或混合菌生长 有意义的阳性结果 报告菌落计数 细菌种名及抗菌药物敏感试验结果 报告结果 感谢大家的聆听

前言 本标准按照 GB/T 给出的规则起草 本标准起草单位 : 中国医学科学院北京协和医院 中国人民解放军总医院第一附属医院 北京医院 上海交通大学附属瑞金医院 天津市公安医院 复旦大学附属中山医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院 北京电力医院 香港玛丽医院 本标准主要起草人 :

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