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.. 20 世纪 50 年代, 开展 MRSA 的监测 ; 1974 年,NISS(National Nosocomial Infection surveillance) 完善了监测系统制定了医院感染诊断标准开展了医院感染监测效果评价 (SENIC) 研究创办专业学术期刊创刊感染控制杂志感染控制及医院流行病学杂志 ; CDC 于

1 医院感染的监测浙江大学医学院附属第二医院浙江省医院感染管理质控中心严继承主要内容一. 医院感染的监测的定义二. 监测的分类三. 全面综合性监测四. 目标性监测五. 暴发监测一医院感染的监测的定义美国的医院感染监测长期系统连续地收集分析医院感染在一定人群中的发生分布及其影响因素, 并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室, 为医院感染的防控和管理提供科学依据全面综合性监测目标性监测环境卫生学监测抗菌药物使用监测消毒灭菌效果监测世纪 50 年代, 开展 MRSA 的监测 ; 1974 年,NISS(National Nosocomial Infection surveillance) 完善了监测系统制定了医院感染诊断标准开展了医院感染监测效果评价 (SENIC) 研究创办专业学术期刊创刊感染控制杂志感染控制及医院流行病学杂志 ; CDC 于 1986 年开始, 开展目标性监测 ; 1992 年,NISS 全部采用计算机软件监测 ; 1999 年 1 月,NISS 取消全面综合性监测 ; 2005 年,NISS 更名为 NHSN(National Healthcare Safety Network) 国内的医院感染监测 1986 年, 建立全国院感监控网 (17 家 ); 1991 年, 中华医院感染学杂志创刊 ; 1994 年 3 月, 成立浙江省医院感染管理质控中心, 之后各市县分中心也陆续成立 ; 1999 年 3 月, 长沙湘雅医院推出全国院感监测计算机管理系统 ; 2007 年以来, 我省逐步开展目标性监测 1

二医院感染监测的分类按方法和时间顺序回顾性监测前瞻性监测按范围全面综合性监测目标性监测前瞻性监测和回顾性监测优缺点监测类型监测方式时效性费用前瞻性灵活及时能及时发现目前存在的问题回顾性取决于现有资料的完整性有效性和准确性不能及时发现目前存在的问题较多较少全面综合性监测 : 连续不断的对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其危险因素的监测

2 二医院感染监测的分类按方法和时间顺序回顾性监测前瞻性监测按范围全面综合性监测目标性监测前瞻性监测和回顾性监测优缺点监测类型监测方式时效性费用前瞻性灵活及时能及时发现目前存在的问题回顾性取决于现有资料的完整性有效性和准确性不能及时发现目前存在的问题较多较少全面综合性监测 : 连续不断的对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其危险因素的监测目标性监测 : 针对高危人群高危操作高发感染部位等开展的医院感染及其有关危险因素的监测手术部位感染监测成人及儿童 ICU 医院感染监测新生儿病房医院感染监测细菌耐药性监测三全面综合性监测全院 / 科室发病率 ( 日 / 月 / 年 ) 感染部位发病率高危科室 / 人群发病率医院感染高危因素医院感染漏报率医院感染暴发流行监测资料的来源医院感染病例登记表医务人员主动上报 ( 主管医生和护士的报告 ) 与专职人员监测, 监督和查漏等多种方式相结合患者基本资料医院感染信息相关危险因素抗生素使用情况病原学信息 : 临床微生物学病毒学病理学和血清学检查结果查房病例讨论医疗与护理记录实验室和影像学报告等 2

3 医院感染控制指标资料的整理报告与反馈 1 医院感染发病率 : 医院感染发生率 7~10% 医院感染现患调查实查率 96% 2 医院感染漏报率 <20% 3 住院患者抗生素使用率 60% 4 医疗用品的灭菌合格率 100% 计算常用统计指标专职人员每月完成汇总及时把监测和分析结果反馈给有关科室, 同时提出控制措施, 并持续监测科室眼科中心口腔科 2014 年月医院感染病例发病情况出院人数感染人数人次感染率 % 感染例次数例次感染率 0.0 % % % 上呼吸道下呼吸道泌尿道消化道血切液口 1 皮肤软组织其他卫生部优质医院评审要求每月直报以下数据胸外科 % % 6 1 医院感染总发生率与手术相关医院感染发生率手术患者肺部感染发生率手术部位感染总发生率择期手术患者医院感染发生率择期手术患者肺部感染发生率 NNIS 分级 0~3 手术患者 SSI 发生率髋关节置换术膝关节置换术子宫肌瘤切除术前 0~2 小时内给药百分率 ICU 中三根导管感染发生率与血液透析相关血液感染发生率住院患者使用抗菌药物百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数清洁手术术前 0-2 小时内给药百分率 3

4 四目标性监测 1. 手术部位感染 (SSI) 2. 导管相关血流感染 (CLABSI) 3. 导尿管相关尿路感染 (CRUTI) 医院感染监测规范 WS/T 新建或未开展过医院感染监测的医院, 应先开展全院综合性监测监测时间应不少于 2 年已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测, 持续时间应连续 6 个月以上 4. 呼吸机相关肺炎 (VAP) 目标性监测的对象医院感染发病率高的科室和医院感染发生密切相关的操作医院感染发病率高的重点人群外科手术部位感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 等三个技术文件卫办医政发号外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 VAP? 1 手术部位感染的目标性监测手术切口调查表 4

引起焦虑和不适, 使疾病复杂化, 并且延缓康复导致手术病人死亡的一个重要因素增加病人经济负担 ( 加倍 ) 延长住院时间达 6.

5 什么是手术部位感染? 手术部位感染 (Surgical Site Infections, SSIs) 如果没有植入物, 感染发生在术后 30 天内如果有植入物, 感染发生在术后 1 年内 SSI 感染来源皮肤和粘膜环境消毒液手术器械其他无菌物品 SSI 的后果引起焦虑和不适, 使疾病复杂化, 并且延缓康复导致手术病人死亡的一个重要因素增加病人经济负担 ( 加倍 ) 延长住院时间达 6.5 天 (Plowman et al 2001) SSI 可以预防 SSI 的发生和病人以及手术过程中的诸多因素有关病人的基础状况手术时间的长短抗生素的应用切口类型 SSI 是外科手术后最常见的感染 19 世纪中叶, 手术切口感染率为 70~80% 目前感染率清洁伤口 2.1% 清洁 / 污染伤口 3.3% 污染 / 感染伤口 7.1% (Am. J. Med. 1999) 预防 SSI 的积极意义大约 40% 的 SSI 是可以预防的大约 25~50% 的手术, 存在抗生素滥用未充分利用使用时机错误选药不当以及不合理的联合应用减少病人及家属担忧节约卫生资源法律问题 5

SSI 发生率 (%) SSI 发生率 (%) 2017-5-27 CDC 估计在每年 3000 万次的手术中, 发生 500,000 SSI, 占医院感染的 1/4 对每个感染来说可能增加 7 天额外住院时间增加 $3,000 的费用再次入院的可能性增加 5 倍死亡率增加 1 倍 SSI 指南 1999 年,CDC 的下属单位 Health Care Infection Control

6 SSI 发生率 (%) SSI 发生率 (%) CDC 估计在每年 3000 万次的手术中, 发生 500,000 SSI, 占医院感染的 1/4 对每个感染来说可能增加 7 天额外住院时间增加 $3,000 的费用再次入院的可能性增加 5 倍死亡率增加 1 倍 SSI 指南 1999 年,CDC 的下属单位 Health Care Infection Control Practices Advisory Committee 发布了预防外科手术部位感染指南, 把手术部位感染分为三类浅表切口感染深部切口感染器官 / 腔隙感染皮肤皮下组织深部软组织器官 / 腔隙浅表切口感染深部切口感染器官 / 腔隙感染肺炎 15% SSI 16% 医院感染常见部位构成其他 21% 泌尿道感染 30% 血流感染 18% N=1.9 million infections 发达国家的 SSI 发生率发展中国家 SSI 发生率美国国家医院感染监测系统 (NNIS) 数据年间年间 2003 年 6 月年 6 月巴西越南秘鲁 6

7 我国的 SSI 发生率我国 2001 年全国医院感染横断面调查 : SSI 构成比为 7.04% 2003 年我国医院 SSI 占医院感染的 10.55%, 仅次于呼吸道感染和泌尿道感染, 约占外科病人医院感染的 35%~40% 浙江省 73 所综合性医院 2007 年 1 季度出院的所有病例,SSI 中 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切口的感染率分别为 0.3% 1.2% 2.9%, 总体感染率是 0.82% 手术类型手术类型和感染率感染率清洁 < 2 % 清洁 - 污染 5 % - 15 % 污染 15 % - 30 % 感染 > 30 % Adapted from Nichols RL. Am J Surg. 1996;172: 目前我国 SSI 监测存在的问题没有充分重视 SSI 对病人的影响没有分层分析和危险因素调整后的比较漏报不报或瞒报失访监测网络不够健全, 数据不够完整标本采集不规范, 送检量少如何开展 SSI 监测? SSI 指南 1999 年,CDC 的下属单位 Health Care Infection Control Practices Advisory Committee 发布了预防外科手术部位感染指南 2009 年, 我国外科手术部位感染预防与控制技术指南美国的 SSI 监测 2002 年, 美国在全美范围内开展了旨在减少 SSI 的质量促进项目 the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 7

8 监测范围在下列科室开展的部分外科手术普外科肿瘤外科骨科妇科... 从患者术后 1 天开始追踪至手术后 30 天同时调查抗菌药物使用情况监测的手术种类 (1) 开腹胆囊切除术胆囊切除 + 胆总管探查术 (2) 开腹结肠切除术乙状结肠切除术 (3) 单纯乳房切除术乳房切除 + 重建术 (4) 开腹子宫切除术子宫切除 + 附件切除术 (5) 全髋关节置换术 (6) 剖宫产... 入选和排除标准入选标准 : 病人入院和出院不在同一天病人接受手术并有手术室缝合的切口排除标准 : 门诊手术内窥镜手术监测方法每天登记和收集数据, 并密切观察与感染有关的情况监测方法 : 1. 直接方法 : 观察可疑感染的手术部位 2. 间接方法 : 查看病程记录护理记录和微生物报告, 询问主管医生病房医生护士应该做好手术切口相关记录记录分泌物和引流物的特性和数量当发生感染或可疑感染时及时送检 ( 涂片 / 培养 ) 及时通知感控人员采取相应措施感控人员应做好常规记录每一病例术后情况督促临床做好标本的送检通过指征实验室报告等确定感染病人术后 30 天随访数据的录入和分析反馈 8

9 每季度反馈手术部位感染监测标准操作流程 2 导管相关血流感染 (CLABSI) 的目标性监测 CLABSI 的定义带有血管内导管或者拔除血管内导管 48h 内的患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热 (>38 ) 寒颤或低血压等感染表现, 除外其他感染源微生物学检查显示 : 外周静脉血培养细菌或真菌阳性 ; 或者从导管段和外周血培养出相同种类相同药敏结果的致病菌 9

10 导管相关血流感染标准操作流程 3 导尿管相关尿路感染 (CRUTI) 的目标性监测 CRUTI 的定义和诊断留置导尿后, 或者拔除导管 48h 内发生的泌尿系统感染临床诊断 : 尿路刺激症状, 或下腹触痛肾区叩痛, 伴有或不伴有发热, 且尿 WBC 男性 5 个 / 高倍视野, 女性 10 个 / 高倍视野, 插管者应当结合尿培养无症状性菌尿 : 患者虽然没有症状, 但在 1 周内有内镜检查或导尿管置入, 尿液培养 G+ 球菌 10 4 cfu/ml,g- 杆菌 10 5 cfu/ml CRUTI 的病原学诊断病原学诊断 : 在临床诊断的基础上, 符合以下条件之一 : 清洁中段尿或者导尿留取尿液 ( 非留置导尿 ) 培养 G+ 球菌 10 4 cfu/ml,g- 杆菌 10 5 cfu/ml 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌 10 3 cfu/ml 新鲜尿液离心后, 相差显微镜检查, 在每 30 个视野中有半数视野见到细菌经手术病理学或者影像学检查, 有尿路感染证据的导尿管相关尿路感染标准操作流程 4 呼吸机相关肺炎 (VAP) 的目标性监测 10

11 VAP 的定义机械通气或者撤机后 48 小时内的出现的肺实质感染首先有肺部 X 线表现 : 出现新的进展性或者持续性的炎症实变空洞体温 >38, 除外其他因素 WBC<4000 或 >12000 症状和体征实验室结果呼吸机相关肺炎标准操作流程 CLA-BSI CR-UTI 和 VAP 监测流程病人进入 ICU, 置管后开始监测置管如果从其他地方带入, 插管日期为进入 ICU 当天出 ICU 后追踪 48 小时病房监控护士及时输入软件目标性监测反馈 CLA-BSI CR-UTI 和 VAP 每 1000 个导管日的感染发生率导管使用率 SSI 不同手术科室医生的感染率抗生素使用情况目标性监测软件的应用 11

12 五医院感染暴发的监测医院感染暴发 / 流行的概念我国严重医院感染暴发事件回顾感染暴发事件的调查控制措施感染暴发事件的预警和早期干预 12

13 ( 一 ) 医院感染暴发 / 流行的概念医院感染暴发 : 是指在医疗机构或其科室的患者中, 短时间内发生 3 例或以上同种同源感染病例的现象医院感染流行 : 是指某医院某科室在一段时间内, 某种医院感染的发病率显著超过历年散发水平医院感染暴发的特征时间性或地域性 : 显示感染是同源的或继发于人与人之间传染的增加病例数 : 出现 3~5 例同源感染或某种感染罹患率超过其本底感染率 3 倍医院感染暴发报告及处置管理规范卫医政发号医院感染监测规范医疗机构经调查证实发生以下情形时, 应于 12h 内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门 /CDC 报告 5 例以上的医院感染暴发由于医院感染暴发直接导致患者死亡由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果医疗机构发生以下情形时, 应在 2h 内进行进行报告 10 例以上的医院感染暴发事件发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染医院感染暴发的影响医院感染暴发事件是医院中的恶性事件, 会给医院及社会家庭造成极大损害, 包括 : 政治经济社会以及医学上各方面的影响要求及时快速进行流行病学调查, 掌握情况并迅速采取措施, 控制病情的发展, 避免事情的后果进一步扩大全面落实早发现早报告早隔离早治疗 ( 二 ) 我国严重医院感染暴发事件简要回顾 1 沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发年沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发年深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发年春 SARS 疫情输血感染艾滋病恶性事件 ( 黑龙江北安农垦局吉林德慧市 ) 年 12 月安徽宿州眼球事件年 9 月西安新生儿感染事件年 3 月天津蓟县新生儿院内感染事件年 3 月山西血液透析感染事 1993 年 9 月 19 日至 10 月 18 日期间, 沈阳市某妇婴医院共接生了 244 名婴儿, 其中 49 名新生儿感染柯萨奇病毒 B 组, 感染率 20.1%, 并有 15 名重患死于 DIC 及多脏器功能衰竭, 病死率 30.6% 13

2 深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发表现 :1998 年 4 月 ~5 月间共手术 292 例, 发生切口感染 166 例潜伏期为 20~30 天切口部位开始为小结节, 继而化脓成窦道, 有线头挟出清创换药后创面清洁但不愈合, 或愈合后又复发, 并有淋巴结炎倾向调查 :20 份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌 ( 脓肿亚型 ) 医院环境和无菌物品细菌学检查合格

14 2 深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发表现 :1998 年 4 月 ~5 月间共手术 292 例, 发生切口感染 166 例潜伏期为 20~30 天切口部位开始为小结节, 继而化脓成窦道, 有线头挟出清创换药后创面清洁但不愈合, 或愈合后又复发, 并有淋巴结炎倾向调查 :20 份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌 ( 脓肿亚型 ) 医院环境和无菌物品细菌学检查合格使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌 1 小时不能杀灭龟分支杆菌, 测浓度为 0.137% 结论 : 戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染, 从而引起切口感染 3 SARS 疫情 2003 突如其来的重大 SARS 疫情, 以家庭聚集和医院感染及播散为突出特点, 造成多个国家和地区传播, 举世震惊, 对我国国家政治经济社会等多方面造成巨大损失, 几千人感染, 数百人死亡, 仅北京的医务人员就有 610 名感染 SARS 4 我国连续发生输血感染艾滋病恶性事件黑龙江省输血感染事件该省北安农垦局职工医院 2004 年发现感染艾滋病, 回顾调查确认 2000~2004 年期间先后有 16 人在该医院输了同一血鬼的血液导致他 ( 她 ) 们及相关人配偶 19 人被感染, 最小者 5 岁, 献血者 ( 夫妇知道自己患艾滋病并于 2001 年死亡 ) 吉林省输血感染事件该省德慧市 1 名 HIV 携带者在不知情的情况下于 2003 年 1 月至 2004 年 6 月先后 15 次到本市血站献血而未被发现先后有 25 人接受宋某的血液,18 人被感染 ; 宋某两个性伙伴及 1 性伙伴丈夫被感染 ; 共有 21 人被宋感染, 其中已经死亡 6 人 5. 安徽宿州眼球事件 2005 年 12 月 11 日, 宿州市立医院为 10 名患者做白内障手术之后 10 名患者均出现感染情况,13 日 9 人的单眼眼球被摘除 6 西安新生儿感染事件 7 天津蓟县新生儿院内感染事件 2008 年 9 月, 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科 9 名新生儿自 9 月 3 日起相继出现发热心率加快肝脾肿大等临床症状, 其中 8 名新生儿于 9 月 5 日 ~15 日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1 名新生儿经医院治疗好转经卫生部专家组调查, 认为该事件为医院感染所致, 是一起严重医院感染事件 2009 年 3 月 18 日到 19 日, 天津市蓟县妇幼保健院收治的 6 名新生儿相继转往北京儿童医院救治北京儿童医院对 3 名发病患儿血培养检查, 发现均为革兰氏阴性菌感染, 其中 2 人为阴沟肠杆菌感染至 22 日,6 名新生儿 5 名相继死亡在转院前, 这 6 名患儿均曾在蓟县妇幼保健院新生儿科的暖箱内治疗北京市儿童医院检查认定属于医院感染事故, 并上报了卫生部 14

8 山西血液透析感染事件 2009 年 3 月 26 日卫生部通告, 山西省太原公交公司职工医院山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件, 经调查, 有 47 名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析,2008 年 12 月至 2009 年 1 月, 医院对 47 名患者进行检测的结果表明,20 名患者丙肝抗体阳性, 其中 14 名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析现场检查发现,

15 8 山西血液透析感染事件 2009 年 3 月 26 日卫生部通告, 山西省太原公交公司职工医院山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件, 经调查, 有 47 名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析,2008 年 12 月至 2009 年 1 月, 医院对 47 名患者进行检测的结果表明,20 名患者丙肝抗体阳性, 其中 14 名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析现场检查发现, 两所医院违反了医院感染管理办法血液透析器复用操作规范, 存在血液透析患者感染丙肝的隐患 ( 三 ) 感染暴发事件的调查核实诊断疾病的分布, 分析可能的和传播途径流行病学调查确定致病微生物资料整理与分析撰写调查报告和总结暴发调查的目标 1. 发现暴发的原因 ; 2. 识别暴发来源和危险因素, 控制暴发 ; 3. 汲取教训, 减少相似暴发的发生发现了可疑的医院感染暴发后哪里发生?(Where) 什么时候发生?(When) 该做什么?(What) 该怎么做?(How) Ⅰ. 核实诊断, 确定暴发的存在 1. 排除假暴发 2. 定义和确认病例 3. 证实暴发排除假暴发 1. 常出现于实验室, 当阳性结果突然大量增加时, 这些结果往往与实际情况不一致 ; 2. 常与监测系统改变 ( 新的定义 ) 或被采用的实验方法的改变 ( 新的检测方法的引进 ) 有关 ; 3. 由于病情严重的病人进行较多的细菌培养, 使得假暴发在 ICU 或特殊病房表现显著 15

定义和确认病例 1. 根据医院感染诊断标准, 结合病人情况, 及病人发病后所有接触者的情况核实诊断 2. 根据医院感染的定义, 结合工作人员的报告临床和实验室记录等, 确认病例 3. 确认暴发 Ⅱ. 描述疾病的分布, 分析可能的病因和传播途径 1. 病区调查, 内容包括病人情况现场卫生学调查等, 及时进行采样或送检 ; 2. 确定时间地区和人群的三间分布 ; 3.

16 定义和确认病例 1. 根据医院感染诊断标准, 结合病人情况, 及病人发病后所有接触者的情况核实诊断 2. 根据医院感染的定义, 结合工作人员的报告临床和实验室记录等, 确认病例 3. 确认暴发 Ⅱ. 描述疾病的分布, 分析可能的病因和传播途径 1. 病区调查, 内容包括病人情况现场卫生学调查等, 及时进行采样或送检 ; 2. 确定时间地区和人群的三间分布 ; 3. 针对可疑的传染源和传播途径采取初步措施感染病人的隔离治疗停用可疑食物或药品病区环境的消毒加强消毒隔离措施引起感染的因素医院感染暴发报告表 1. 年龄 2. 基础疾病 3. 皮肤粘膜防御机能破坏 4. 免疫机能低下 5. 正常菌群防御功能破坏 1. 病原微生物 2. 各种菌耐药性 3. 特殊致病因子病原体易感人群感染 1. 介入性器械污染程度 2. 无菌操作制度执行情况 3. 消毒灭菌质量控制程度 4. 抗菌药物使用情况媒介因素 Ⅲ. 进行流行病学调查 1. 对感染者与对照的个案调查 2. 有针对性地进行对环境的调查 3. 绘制流行曲线, 计算罹患率 4. 比较性研究 ( 危险因素评价 ) 病例对照研究队列研究对感染者与对照的个案调查病人的基本信息 ; 病人的基础疾病和院感诊断部位严重程度 ; 保存好可疑物品和药物, 进行病原微生物检查和药敏试验 ; 病人的位置及密切接触者活动范围 ; 侵入性操作情况手术情况 ; 必要时, 调查陪护者及密切接触者 16

17 有针对性地进行对环境的调查病区食物及水的供应 ; 空气污染情况抹布及拖把的卫生情况 ; 各科 ( 包括手术室 ) 医疗器械的消毒灭菌情况 ( 包括消毒液名称浓度使用 / 更换时间及污染情况 ); 治疗用药液和水, 如透析水湿化液的情况 ; 各科常规医疗操作及护理分组等绘制流行曲线, 计算罹患率流行曲线 : 指不同时间病例数量的平面图罹患率 : 指流行暴发期间新发病例的频次观察期内的新发病例数罹患率 (%) = 100% 处于危险因素中的总人数如某医院发生鼠伤寒沙门菌暴发流行,91 名婴儿 68 人感染, 那么其罹患率为 (68/91) 100%=74.7% 比较性研究病例对照研究队列研究病例对照研究 1. 定义 : 选定感染和未感染的病人, 分别调查其既往暴露于某个危险因素的情况及程度, 以判断暴露危险因子与感染有无关联及关联程度的大小病例对照研究资料整理表病例组对照组有暴露史 a b 无暴露史 c d 合计 a+c b+d 2.OR(odds ratio, 比值比 ): 即病例组和对照组的两个暴露比值 ( 暴露者发生疾病的优势比 ) a / b ad OR= = c / d bc 队列研究 1. 定义 : 选定暴露及未暴露于某因素的两种病人, 追踪其各自的发病结局, 比较两者发病结局的差异, 从而判断暴露因子与发病有无因果关联及关联程度的大小队列研究资料整理表发病未发病合计暴露 a b a+b 非暴露 c d c+d 2.RR(risk ratio, 危险比 ): 暴露人群发病率和非暴露人群发病率之比, 表明暴露组发病率是非暴露发病率的多少倍 a /( a+b) RR= c /( c+d ) Ⅳ. 确定致病微生物 1. 细菌室检验结果 ( 病原体的分离和鉴别药敏 ) 2. 有条件可还可进行分子生物学调查如质粒分析限制性内切酶指纹图谱分析 DNA 探针技术等, 常可显示主要的流行菌株特征标本的类别采集时间和方式结合临床 17

18 Ⅴ. 资料整理与分析 Ⅵ. 撰写调查报告和总结根据调查目的和调查结果, 将所有资料进行分类汇总分析, 计算出各种统计指标, 并将所得结果绘制成图表曲线 1. 确定临床类型和流行菌株的特点 2. 分析病例的分布即三间特征 3. 统计分析 1. 本次暴发流行的性质病原体临床表现和罹患率等 2. 感染来源的形成经过 3. 传播方式及有关各因素的判断和推测 4. 导致暴发流行的起因 5. 得出的经验及应吸取的教训 6. 采取的控制措施及效果 / 评价 7. 需要改进的预防控制措施等 ( 四 ) 暴发流行的控制措施 1. 临床科室必须及时查找原因, 协助调查和执行控制措施 2. 制定和组织落实有效的控制措施, 包括治疗病人, 进行正确的消毒处理, 必要时隔离病人甚至暂停接收病人, 观察措施的效果 3. 阻断传播途径 :6 种传染途径 : 空气飞沫接触母婴血液生物媒介 ( 虫媒 ) (1) 接触传播 : 是医院感染医患之间交叉传播的最重要的传播途径, 分为直接接触传播和间接接触传播隔离措施 : 可疑或确诊病人单间隔离 ; 无条件时, 相同病原微生物感染病人可同住一室 ; 限制病人活动范围, 减少不必要的转运, 如必须转运时, 应尽量减少对其他病人和环境的污染 (2) 飞沫传播 : 近距离 (1m 以内 ) 传播传染源产生带有微生物的飞沫核 ( 5μm) 在空气中移行短距离后移植到宿主的呼吸道而导致传播 ( 如 :SARS 百日咳病毒性腮腺炎等 ) 隔离措施 : 病人之间病人与探视者之间相隔空间在 1 米以上 ; 自然通风, 空气不需特殊的处理 ; 可疑或确诊传染病人单间隔离 ; 无条件时, 相同病原微生物感染病人可同住一室 ; 当病人的血液体液分泌物排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴相应的防护用品, 病情允许时病人也应戴医用防护口罩 (3) 空气传播 : 长期停留在空气中的含有病原微生物的飞沫颗粒 ( 5μm) 或含有传染因子的尘埃引起的病原微生物在空气当中播散 ( 如 : 结核水痘麻疹等 ) 隔离措施 : 确诊或可疑感染病人应单间安置或负压病房 ; 无条件时, 相同病原微生物感染病人可同住一室 ; 尽可能避免转移病人的和限制病人活动范围必须运送时注意医务人员的防护, 当病人病情允许时应戴医用防护口罩, 加强通风和做好空气消毒 18

如何早期发现可疑的医院感染暴发? 1. 与历年同期的数据相比较 / 横向比较 2. 各病区医院感染监控医师和护士的报告 3. 医院感染管理专职人员的调查发现 4. 临床微生物实验室的报告 5. 充分利用医院网络资源 www.fda.gov/medwatch/ www.zjnicc.

19 如何早期发现可疑的医院感染暴发? 1. 与历年同期的数据相比较 / 横向比较 2. 各病区医院感染监控医师和护士的报告 3. 医院感染管理专职人员的调查发现 4. 临床微生物实验室的报告 5. 充分利用医院网络资源 ( 五 ) 暴发流行的早期干预监测洗手预防大多数医院感染的主要步骤输液注射操作预防菌血症工程设计和机构设置的改进预防结核病和军团菌病隔离技术预防呼吸机相关感染和一些肠道感染 ( 如轮状病毒和梭状芽孢杆菌造成的感染 ) 良好的行为习惯预防同源性肠道感染停止使用某些手段如拔除插管等协同合作首例发病首例就诊报开始告反应早期干预的结局采实验室样结果 111 病例天控制机会 H:\ 岗位培训课件 \ 疥疮暴发流行性调查.doc 暴发事件的预警与周边地区比较国内外重大疫情常规监测资料分析重大活动时来自特别地区 ( 如疫区 ) 的人员增加临床实验室检验结果分析分离可疑感染性疾病的病原体特定区域短时间内某些常见细菌的分离率明显增加新的耐药菌株或多重耐菌株出现发现罕见感染病原菌等本医院暴发事件的规律 : 小暴发的及时通告

利用院感软件监测综合性医院应对突发公共卫生事件 ( 传染病 ) 预警系统 CDC 指导上报疫情科室指令上报疫情医务部指令上报疫情院领导国内外疫情信息收集信息分析判断提出建议零级警报国外有流行, 国内无流行国内有流行, ( 30 例 ) 四级警报本地无流行, 医院无散发监上督报检疫三级警报国内有流行, ( 50 例 ) 查情本地有散发, 医院有散发国内有流行, ( 50 例

20 利用院感软件监测综合性医院应对突发公共卫生事件 ( 传染病 ) 预警系统 CDC 指导上报疫情科室指令上报疫情医务部指令上报疫情院领导国内外疫情信息收集信息分析判断提出建议零级警报国外有流行, 国内无流行国内有流行, ( 30 例 ) 四级警报本地无流行, 医院无散发监上督报检疫三级警报国内有流行, ( 50 例 ) 查情本地有散发, 医院有散发国内有流行, ( 50 例 ) 二级警报本地有流行 ( 20 例 ), 医院有散发 ( 3 例 ) 根据疫情确定预警等级报警标准指令上报疫情处置建议医院感染管理委员会指令上报疫情处置建议医院感染管理科信息中心技术支持收集信息传染病监测医院感染监测医院环境卫生监测呼吸道消化道其他感染率耐药菌株危险因素环境卫生医疗垃圾国内有流行, 本地有流行一级警报 ( 40 例 ), 医院有散发或流行 ( 5 例 ) 指导监测预防措施上报疫情临床科室汇总分析食品卫生等监测食物污染食物中毒食品卫生谢谢! 20

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位

干细胞和再生医学科学学位免考免考非定向干细胞和再生医学科学学位免考 85 非定向干细胞和再生医学科学学位免考 69 非定向护理学科学学位免考免考非定向护理学科学学位 2018 年秋季报考博士上线考生名单序号准考证号报考专业名称学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别备注 1 180371 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 2 180393 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 3 180427 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 4 180436 病理学与病理生理学科学学位免考免考非定向 5 180474