膽囊結石與膽道疾病 高雄長庚醫院胃腸肝膽系 郭仲謀醫師
膽囊 (Gallbladder) 膽囊是一個附屬於肝外膽管的膨出器官, 呈現梨形, 長徑約 8~12 公分, 短徑約 4~6 公分, 其總容量約 50 毫升可伸縮的囊狀物 正常狀態可暫時儲存肝臟所製造分泌的膽汁, 並依飲食狀況 飲食的種類做適當的分泌, 以調節腸道酸鹼值, 活化消化酵素 ( 例如脂肪酶 ), 達到輔助消化吸收功能, 尤其對高油膩食物的消化, 膽囊充分提供儲存的膽汁, 更可發揮幫助消化的功能
膽囊 (Gallbladder)
膽囊結石 (Gallstone) 膽囊結石是常見的疾病, 發生率依國家 種族不同而有差別, 在歐美國家的發生率高達 25%; ; 在台灣發生率約 4.3%( ( 高雄縣市約 4.46%) ) 膽囊結石症佔所有膽道結石症的 58.7%,, 絕大部分的膽囊結石皆無症狀, 每年只有 1~2% 可產生症狀, 真正發生急性膽囊炎者每年約 0.1%; ; 在有症狀的膽囊結石患者, 超過 60% 合併有慢性膽囊炎
膽囊結石 (Gallstone)
膽囊結石 (Gallstone) 膽囊結石的成份有膽固醇 膽色素 鈣酸鹽與蛋白質 色素性結石 (pigment( stones): 美國約佔 20~30%,, 台灣約佔 60% 以上 ; 其形成與非溶解性膽紅素 膽鹽減少 膽道感染 寄生蟲症 膽囊弛張 原發性肝病 溶血性疾病及高齡化有關 膽固醇結石 (cholesterol( stones): 美國約佔 >80%,, 其形成與膽汁內的膽鹽 卵磷脂 膽脂質濃度低下, 相對性膽固醇於膽汁中呈現超飽和以致沉澱析出結晶而形成膽固醇結石
膽囊結石 (Gallstone)
膽囊結石 (Gallstone)
膽囊結石的超音波診斷
膽囊結石的電腦斷層診斷
膽固醇結石形成的危險因子 (1)( 遺傳 : 人種不同罹患比率亦有所差異, 秘魯印地安成年女性可高達 80% 罹患膽固醇結石, 遠高過東方民族 性別 : 成年期以後的女性, 均比同年齡男性有較高的罹患率 年齡 : 年齡愈大則罹患率有升高趨勢 懷孕 : 懷孕期由於膽汁的飽和度增加, 加上女性荷爾蒙的生理作用, 及膽囊弛張性收縮不良, 易使結石產生
膽固醇結石形成的危險因子 (2)( 藥物 : 長期服用避孕藥丸, 及停經後使用女性動情激素, 增加結石發生率 肥胖 : 肥胖的病人, 膽汁中有較高膽固醇濃度及分泌, 且膽固醇合成作用也較高, 故易形成結石 糖尿病 : 膽汁中膽固醇分泌過多, 及膽囊運動性弛張, 故易形成結石 胰臟疾病 : 造成膽鹽的消化吸收不良, 提高結石的形成
膽固醇結石形成的危險因子 (3)( 腸道手術後 : 某些先天性吸收不良的腸道疾病, 及發炎性腸病變, 例如克隆氏症, 經手術切除末端迴腸, 或繞道手術後, 因膽鹽的再吸收功能受損, 故易形成結石 飲食型態 : 高熱量 高油膩的食物, 易產生膽固醇結石
膽囊息肉
膽囊息肉
急性膽囊炎
急性膽囊炎的臨床表徵 右上腹痛, 可能是微痛 劇痛或絞痛 (colic( colic), 尤其在飯後更明顯, 特別是吃了油膩的食物後 有時疼痛會反射至右肩或右上背部, 劇痛時會引起噁心 嘔吐 理學檢查 : 右上腹或上腹部壓痛 反彈痛 腹肌僵硬 Murphy s s sign,10% 患者出現黃疸 85% 患者白血球上升,50%, 以上病人出現肝功能異常且有膽紅素升高的現象,15~30%, 可出現澱粉酶升高
急性膽囊炎的影像學診斷 腹部超音波 (US( US): 方便 快速 無侵襲性, 可同時評估局部器官如肝臟 膽道 胰臟的異常 正確診斷率約 80-95% 膽道核子攝影 : 利用 99m Tc-IDA 之衍生物經肝臟膽道排泄途徑照出膽道之影像 ; 具高正確診斷率 (>95%( >95%); 缺點為設備昂貴 診斷費時 (>4( 小時 ) 電腦斷層 (CT( CT) 逆行性膽胰管攝影 (ERCP( ERCP)
急性膽囊炎
急性膽囊炎
急性膽囊炎的併發症 膽囊管阻塞引起膽囊絞痛 膽管炎 膽囊化膿 膽囊破裂 腹膜炎 敗血症及膽結石腸阻塞 膽道性阻塞性黃疸 膽管炎 膽石性胰臟炎 膽道狹窄及敗血症 慢性膽囊炎與膽囊癌
急性膽囊炎的鑑別診斷 急性闌尾炎 消化性潰瘍穿孔 急性胰臟炎 急性肝炎 急性腎盂腎炎 心臟衰竭之肝腫大 腸阻塞
慢性膽囊炎 主要致病原因為膽囊結石 ; 膽囊結石形成後, 隨著膽囊的收縮排空, 會造成膽囊管的阻塞, 引起腹痛, 膽囊壁發炎, 甚至感染 在重覆膽囊管阻塞及感染, 可產生膽囊結疤及纖維化, 導致膽囊功能失調 臨床表徵 : 長期復發性或陣發性右上腹部疼痛, 半數病患可反射至右肩胛部或下腹部, 部份病患在豐富飽餐或油膩食物後發生腹痛, 其他症狀包括氣漲 消化不良 噁心 理學檢查偶有右上腹部或上腹部壓痛
慢性膽囊炎
慢性膽囊炎
膽囊結石的治療 膽囊切除 : 傳統式與腹腔鏡 傳統式 : 併發症 < 0.5%,, 傷口較大, 住院 7~10 天, 約 2 個月才能完全恢復 腹腔鏡 : 併發症 1.6~8%,, 傷口較小, 住院 2~3 天, 約 2 星期完全恢復 ;95%; 病患可作 口服膽鹽藥物治療 : 需為膽固醇結石, 無明顯鈣化,<, < 1.5 cm 且膽囊管功能良好 ; 口服一年約 40~50% 病患成功溶解, 前 2 年約每年有 10% 復發, 東方人因膽固醇結石較少故不適合 其他療法 : 經導管打入溶解藥物或體外震波碎石, 因膽囊未切除, 結石復發率高
急 慢性膽囊炎的治療 內科治療 : 止痛 ( 不可使用 Morphine) ) 禁食 靜脈輸液 抗生素 ( 可降低炎症的程度並減少術後發炎的機會 ) 外科治療 : 早期的剖腹式膽囊切除術 (OC)) 與 6~8 週後的膽囊切除術 (LC( LC, OC)
急 慢性膽囊炎的治療
急 慢性膽囊炎的治療
膽囊切除術後症候群 (Post-cholecystectomy Syndrome) Cause is still obscure, some are related to disease of the biliary tract ( 原因不明, 部份原因與膽道 疾病有關 ) Abdominal pain ( 腹痛 腹痛 ) Jaundice ( 黃疸 ) Dyspepsia ( 消化不良 ) Increased defecating time ( 增加排便時間 ) Dislike fatty food ( 討厭油脂性食物 )
預防和治療膽囊結石的飲食 飲食原則 : 定時定量 少量多餐 忌暴飲暴食 飲食內容 : 低糖 低脂 低膽固醇和高纖維 低糖 : 限制糖的攝取, 是預防肥胖和膽囊結石的方法 低脂 : 過多的脂肪易引起肥胖, 少吃油炸 油煎的食物, 減肥是預防和治療膽囊結石的方法 高纖維 : 蔬菜 水果 全穀類和全豆類食物, 可在腸道內吸附膽酸 ( 膽汁的主要成份 ) 使之隨糞便排泄, 肝臟會利用血液中的膽固醇製造新的膽酸, 進而降低體內膽固醇含量 低膽固醇 : 減少膽汁中的膽固醇含量 補充維生素 A C E; ; 避免辣椒 胡椒 芥茉
運動與膽囊結石 運動可有效預防和治療膽囊結石 每週三次 每次 30 分鐘左右的低強度有氧運動, 可以減肥 減少血液中的膽固醇 增加好膽固醇 (HDL( HDL), 不僅減少膽囊結石的機會, 也減少罹患心血管疾病的機會
膽道感染 (BTI)
膽道感染 (BTI) Charcot s s triad( 急性膽管炎 ):: RUQ pain, fever & chills, jaundice Reynold s s pentad( 急性化膿性膽管炎 ): RUQ pain, fever & chills, jaundice, shock, CNS depression Treatment: antibiotics, biliary drainage (ENBD, ERBD, PTCD), EPT or EPBD with stones extraction
膽道感染 (BTI) --- ERCP
膽道感染 (BTI) --- CT & ERCP
膽道感染 (BTI) --- ERCP
膽道感染 (BTI) 的治療 --- ENBD
EPT or EPBD with CBD stones extraction
Needle-knife papillotomy
Papillotomy scope picture
Stones extraction by Basket
Acute complication of EST Total 15000 EST Overall complication ( 併發症 ):: 10% Acute pancreatitis ( 急性胰臟炎 ):: 1.9% Bleeding ( 出血 ):: 3.0% Perforation ( 穿孔 ):: 1.0% Sepsis ( 敗血症 ):: 1.7% Death ( 死亡 ):: 1.3% Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93
EPBD with stones extraction
Inserting the balloon catheter into the bile duct under the guidance of guidewire.
Increasing pressure on the balloon for dilatation until the waist on the balloon disappears.
EPBD (Size and duration of balloon inflation) 11mm 3 min 11mm 5 min 15mm 3 min 15mm 5 min
EPBD vs. EST Facts about EPBD: Equivalent efficacy in stone removal. A higher rate of mechanical lithotripsy. Papillary function is preserved (retrograde flow of duodenal fluid is reduced) Chronic inflammation of the bile duct is reduced Similar rates in overall complications: Lower risk of bleeding and perforation Higher risk of pancreatitis. EST remains the gold standard of bile duct stones extraction. Am J Gastroenterol 2004: 99(8): 1455-60 Gastroenterology 2004: 127: 1291-9
慢性膽管炎 (Chronic Cholangitis)
膽管癌 (Cholangiocarcinoma) Etiologies: age > 60, hepatobiliary parasitic infection (liver fluke), sclerosing cholangitis, congenital anomalies, ulcerative colitis, exposed in biliary carcinogen ( 橡膠工人 汽車廠工人 ) S/S: jaundice, pruritis, epigastric pain, BW loss, diarrhea, hepatomegaly, palpable gallbladder Diagnosis: US, ERCP, PTC, CT, MRI Treatment: OP, RT, ERBD, pain control, low-fat diet
膽管癌
膽管癌
膽管癌
膽管癌
膽管癌
膽管癌的治療
膽囊癌 (Gallbladder cancer) Etiologies: calcified GB (porcelain GB), anomalies of pancreaticobiliary ducts, gallstones S/S: insidious and nonspecific;abdominal pain (75%), jaundice (40~50%), BW loss (40%) Diagnosis: US, CT, PTC, ERCP Treatment: cholecystectomy, C/T, RT, palliative therapy (ERBD, PTCD)
膽囊癌 (Gallbladder cancer)
膽囊癌 (Gallbladder cancer)
正常的胰臟
急性胰臟炎 (Acute pancreatitis)
急性胰臟炎 (Acute pancreatitis)(1) Etiologies: 90% due to biliary stones & alcoholism & idiopathic;10% due to drugs (thiazides, furosemide, sulfonamide, estrogen, tetracyclin), hyperlipidemia (type I, IV & V), hypercalcemia, post-ercp (1-7%), viral infection (Mumps, HBV), trauma, pancreatic divisum, post-op, connective tissue disease with vasculitis, penetrating duodenal ulcer S/S: acute onset of epigastric pain and radiated to back, flank, pan relieved by bending posture;fever, chills, nausea, vomiting, abdominal distension due to ileus, peritoneal sign
急性胰臟炎 (Acute pancreatitis)(2) Diagnosis: typical S/S, serum Amylase & Lipase > 3X, ACCR (Uam x Scr / Sam x Ucr x 100% > 4%), leukocytosis (15000~2000/mm 3 ), elevated GOT, GPT, ALK-P, Bil-T T (usually return to normal within 4~7 days) Image: plain abdomen, US, CT, ERCP Treatment: Let the pancreas rest,, NPO and NG decompression, IV fluid supply, pain control (Meperidine), antibiotics (only used in BTI), peritoneal dialysis, OP (for infected pancreatic necrosis)
急性胰臟炎的超音波診斷
急性胰臟炎的電腦斷層診斷
急性胰臟炎
慢性胰臟炎 (Chronic pancreatitis) Etiologies: alcoholism (80%), Gallstone, cystic fibrosis of pancreas, antitrypsin deficiency S/S: epigastric pain and radiated to back, BW loss, endocrine insufficiency (DM) and exocrine insufficiency (steatorrhea) Diagnosis: triad pancreatic calcification, steatorrhea, DM;normal or elevated amylase and Lipase Image: US, CT, ERCP Treatment: quit alcohol drinking, pain control, 低脂飲食, 胰酶補充劑, OP (for pseudocyst, poor pain control, recurrent GI bleeding)
慢性胰臟炎的超音波診斷
慢性胰臟炎
慢性胰臟炎
慢性胰臟炎的電腦斷層診斷
慢性胰臟炎
胰臟癌 (Pancreatic cancer) Etiologies: age > 60, smoking, alcohol, coffee, post gastrectomy, DM S/S: BW loss, abdominal pain, anorexia, jaundice, nausea, weakness, fatigue, vomiting, diarrhea Diagnosis: US, CT, ERCP Treatment: radical surgery (Whipple surgery), palliation of jaundice (ERBD, PTCD, ENBD), RT, pain control
胰臟癌
胰臟癌
胰臟癌
胰臟癌的治療 --- Whipple surgery
胰臟癌
謝謝聆聽!