國立中山大學學位論文典藏.PDF

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1 國 立 中 山 大 學 醫 務 管 理 研 究 所 碩 士 在 職 專 班 碩 士 論 文 Department of Health Care Administration National Sun Yat-sen University Master Thesis 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 在 論 病 例 計 酬 制 之 醫 療 費 用 分 析 Analysis of the Outlier in the Case Payment of Laparoscopic Cholecystectomy 研 究 生 : 董 弘 一 撰 Hong-Yi Tung 指 導 教 授 : 李 英 俊 博 士 Dr. Ying-Chun Li 中 華 民 國 一 年 一 月 Jan. 2011

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3 誌 謝 一 篇 文 章 能 出 來, 雖 作 者 本 身 努 力 但 往 往 是 許 多 人, 或 前 或 後, 有 形 無 形 的 幫 忙 才 得 以 誔 生 這 篇 論 文 得 以 誔 生, 首 先 得 感 謝 柯 成 國 教 授, 當 初 在 阮 綜 合 看 病 人, 開 刀, 查 房 日 子 雖 緊 湊 忙 碌, 倒 也 一 天 天 過 ; 教 授 鼓 勵 到 中 山 醫 管 再 做 學 生 年 紀 老 大 不 小, 上 課 坐 近 門 最 後 一 排, 常 常 課 沒 上 完, 就 得 趕 回 去 開 急 診 刀 時 光 匆 匆, 日 子 忽 忽 的 過 一 轉 眼, 又 到 畢 業 的 時 侯, 在 校 期 間 跟 隨 李 教 授 及 研 究 所 其 他 老 師, 聽 聞 學 習 醫 學 專 科 之 外 不 同 範 圍 知 識 認 識 前 前 後 後 許 許 多 多 來 自 不 同 領 域 的 同 學, 不 同 思 想 激 盪, 討 論 日 子 過 得 充 實 又 快 樂 論 文 得 以 完 成 還 是 得 感 謝 柯 成 國 教 授 在 文 章 的 構 想, 結 構 及 理 念 上 的 指 導 李 英 俊 教 授, 賈 元 一 教 授 在 論 文 形 成 時 指 導 潤 飾, 讓 文 章 更 臻 嚴 謹 完 善 醫 療 事 務 處, 病 歷 室 幫 忙 調 閱 病 歷, 申 報 資 料 資 訊 室 電 腦 跑 程 式 串 聯 資 料 更 重 要 感 謝 醫 學 教 育 研 究 部 昱 甫 主 任, 日 以 繼 夜 跑 統 計 報 表 及 分 析 這 許 許 多 多 人, 真 的 非 常 謝 謝 你 們! 論 文 寫 出 來, 要 感 謝 的 人 太 多 了, 篇 幅 有 限, 族 繁 不 及 備 載 但 無 論 如 何 還 是 得 感 謝 老 媽, 老 爹, 感 謝 老 婆 大 人, 小 兒 小 女 一 路 相 陪 人 生 是 充 滿 付 出 與 感 謝 的, 活 着 是 珍 惜 與 寶 貴, 僅 以 此 文 謝 謝 所 有 幫 助 我 的 人 董 弘 一 謹 識 2011 年 1 月 ii

4 摘 要 目 的 : 研 究 在 探 討 影 響 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 住 院 病 人 總 體 醫 療 費 用 之 因 素, 同 時 分 析 在 論 病 例 計 酬 制 下, 可 能 影 響 醫 療 機 構 申 報 費 用 差 額 的 因 素, 並 以 利 潤 觀 點 探 討 主 要 的 相 關 因 素, 據 以 提 出 腹 腔 鏡 手 術 住 院 病 人 在 論 病 例 計 酬 與 DRG 制 度 下 醫 院 經 營 管 理 方 針 方 法 : 本 文 研 究 採 回 溯 性 橫 斷 研 究 設 計, 以 高 雄 某 區 域 教 學 醫 院 2003 年 至 2007 年 間 1539 位 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 者 為 研 究 樣 本, 採 用 病 歷 查 閱 方 法 並 結 合 該 研 究 醫 院 健 保 申 報 費 用 資 料 檔, 利 用 複 迴 歸 與 對 數 迴 歸 模 式, 在 控 制 各 種 相 關 因 素 之 後 進 行 影 響 病 人 醫 療 費 用 醫 院 申 報 費 用 差 額 及 利 潤 之 關 鍵 因 素 探 討 結 果 : 分 析 1539 位 樣 本, 男 性 613 人 女 性 926 人, 平 均 年 齡 為 54.5 歲 ( 標 準 差 14.2 歲 ), 主 要 由 門 診 收 治 住 院, 共 計 有 1313 人 (85.3%), 未 有 手 術 後 死 亡 個 案, 平 均 住 院 天 數 為 3.79 天 ( 標 準 差 為 3.13 天 ), 平 均 總 醫 療 費 用 為 元 ( 標 準 差 元 ), 未 超 額 申 報 有 1366 人 (88.8%), 超 額 可 核 實 申 報 133 人 (8.6%), 超 額 未 核 實 申 報 有 40 人 (2.6%), 平 均 申 報 費 用 差 額 為 元 ( 標 準 差 元 ) 對 總 醫 療 費 用 呈 現 顯 著 相 關 的 因 素 包 括 年 齡 (>65 歲 ) 手 術 年 度 (2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 ) 入 院 來 源 ( 急 診 ) 主 症 狀 ( 其 他 ) 合 併 疾 病 ( 二 種 以 上 ) 手 術 後 合 併 症 ( 有 ) 住 院 天 數 (3-6 天 7 天 ) 申 報 種 類 ( 超 額 未 核 實 申 報 超 額 可 核 實 申 報 ) 對 申 報 費 用 差 額 具 有 顯 著 性 的 因 素 包 括 年 齡 (>65 歲 ) 手 術 年 度 (2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 ) 入 院 來 源 ( 急 診 ) 主 症 狀 ( 其 他 ) 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 ( 有 ) 合 併 疾 病 ( 一 種 以 上 ) 手 術 後 合 併 症 ( 有 ) 住 院 天 數 (3-6 天 7 天 ) 醫 師 年 平 均 手 術 量 (50-99 例 100 例 ) 顯 著 影 響 醫 院 利 潤 勝 算 比 之 因 素 包 括 手 術 年 度 (2003 年 2004 年 ) 入 院 來 源 ( 急 診 ) 主 症 狀 ( 其 他 ) 術 前 貴 重 儀 器 檢 查 ( 有 ) 住 院 天 數 (3-6 天 7 天 ) 結 論 : 在 本 研 究 的 三 條 迴 歸 模 式 中 均 有 數 個 顯 著 影 響 因 素, 其 中 住 院 天 數 對 醫 療 費 用 申 報 費 用 差 額 與 利 潤 都 是 一 個 關 鍵 的 影 響 因 素, 因 此 醫 院 經 營 者 可 以 透 過 適 當 的 方 法 進 行 管 理, 研 究 結 果 能 提 供 醫 院 經 營 者 與 同 儕 適 度 的 參 考 借 鏡 關 鍵 詞 : 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術, 論 病 例 計 酬,DRG 制 度, 總 體 醫 療 費 用 iii

5 Abstract Objectives: Study wanted to explore the factors that will affect the total medical expense in the patients who receive laparoscopic cholecystectomy (LC). We also to confer the influencing factor that will associate with the difference of reports the expense under the case payment system. Methods: Retrospective study. Collected from year 2003 to 2007, received LC in a general teaching hospital in Kaohsiung city. We also adopt the chart review and combined with the health insurance expense data to explore the important factors that were associated with total hospitalized expenses, declaration of expense differences, and profits. The methods of multiple linear and logistic regressions were needed. Results: 1539 subjects, 613 male and 926 female. The average age was 54.4, and 1313 subjects were hospitalized from outpatient. All subject s average hospitalized days were 3.79 and medical expenses were dollars. The frequencies of the type of declaration about not exceed, exceed but actually, and exceed but no actually were 88.8%, 8.6%, and 2.6%, in sequence. The average declaration of expense differences was dollars. The significant factors that were associated with total hospitalized expenses were the age, surgical year, source of hospitalize, major symptom, combine disease, a complication after surgery, hospitalized days, type of declaration. In the other linear regression model, we found the age, surgery year, source of hospitalize, major symptom, high technology examination before surgery, combine disease, a complication after surgery, hospitalized days, and physician s surgery quantity per year had been statistically significant with the declaration of expense differences. For the odds of hospital s profits, the significant factors include the surgery year, source of hospitalize, major symptom, high technology examination before surgery, and hospitalized days. Conclusion: We found a few significant factors that were associated with dependent variable in three regression models in this study. The major factor is hospitalized days that were a stronger influence total hospitalized expenses, declaration of expense differences, and hospital s profits. The hospital s superintendent can carry on the management through the appropriate method to control the medical resource consumes. Keywords:laparoscopic cholecystectomy (LC), case payment system, DRG, total hospitalized expenses iv

6 目 錄 論 文 審 定 書 誌 謝 中 文 摘 要 英 文 摘 要 內 文 目 錄 表 次 圖 次 頁 數 i ii iii iv v vii viii 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 第 二 節 研 究 目 的 第 二 章 文 獻 探 討 第 一 節 膽 結 石 成 因 及 診 斷 第 二 節 膽 結 石 的 治 療 與 膽 囊 切 除 術 第 三 節 台 灣 膽 囊 切 除 術 施 行 概 況 第 四 節 台 灣 健 保 醫 療 支 付 制 度 及 對 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 規 範 第 五 節 論 病 例 計 酬 制 對 醫 療 機 構 經 營 利 潤 與 行 為 之 影 響 第 三 章 材 料 與 方 法 第 一 節 研 究 設 計 與 研 究 架 構 第 二 節 研 究 對 象 與 資 料 來 源 第 三 節 研 究 變 項 操 作 型 定 義 第 四 節 資 料 處 理 及 統 計 分 析 第 四 章 研 究 結 果 第 一 節 基 本 特 徵 分 析 第 二 節 單 因 子 相 關 因 素 分 析 第 三 節 多 變 量 分 析 第 五 章 討 論 與 建 議 第 一 節 病 人 特 徵 與 資 源 耗 用 第 二 節 總 醫 療 費 用 申 報 費 用 差 額 的 影 響 因 素 第 三 節 論 病 例 計 酬 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 治 療 利 潤 因 素 v

7 第 四 節 結 論 與 建 議 參 考 文 獻 附 錄 一 本 研 究 病 例 回 顧 登 錄 表 附 錄 二 全 民 健 保 論 病 例 計 酬 支 付 通 則 作 者 簡 歷 vi

8 表 次 頁 數 表 2-1 台 灣 近 五 年 住 院 膽 囊 切 除 手 術 服 務 量 統 計 表 2-2 台 灣 近 五 年 住 院 膽 囊 切 除 術 年 齡 分 佈 統 計 表 2-3 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 項 目 表 表 2-4 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 得 核 實 申 報 規 範 表 2-5 全 民 健 康 保 險 歷 年 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 支 付 標 準 沿 革 表 4-1 研 究 對 象 基 本 特 徵 分 佈 描 述 性 統 計 表 4-2 研 究 對 象 手 術 過 程 相 關 特 徵 分 佈 描 述 性 統 計 表 4-3 研 究 對 象 醫 療 資 源 耗 用 申 報 種 類 及 主 刀 醫 師 相 關 特 徵 描 述 統 計 46 表 4-4 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 總 醫 療 費 用 相 關 性 分 析 表 4-5 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 總 醫 療 費 用 相 關 性 分 析 表 4-6 研 究 對 象 住 院 天 數 申 報 種 類 及 醫 師 特 質 與 總 醫 療 費 用 相 關 分 析 表 4-7 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 申 報 費 用 差 額 相 關 性 分 析 表 4-8 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 申 報 費 用 差 額 相 關 性 分 析 表 4-9 研 究 對 象 住 院 天 數 醫 師 特 質 與 申 報 費 用 差 額 相 關 性 分 析 表 4-10 研 究 對 象 基 本 特 徵 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 表 4-11 研 究 對 象 手 術 過 程 因 素 與 手 術 利 潤 相 關 性 統 計 分 析 表 4-12 研 究 對 象 手 術 年 代 住 院 天 數 醫 師 特 質 與 手 術 利 潤 相 關 性 分 析 - 58 表 4-13 總 醫 療 費 用 影 響 因 素 複 迴 歸 分 析 表 4-14 申 報 費 用 差 額 影 響 因 素 複 迴 歸 分 析 表 4-15 手 術 利 潤 影 響 因 素 對 數 迴 歸 分 析 vii

9 圖 次 頁 數 圖 2-1 傳 統 開 腹 式 膽 囊 切 除 術 示 意 圖 圖 2-2 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 示 意 圖 圖 2-3 台 灣 老 年 人 口 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 與 傳 統 開 腹 手 術 病 人 住 院 天 數 長 期 趨 勢 圖 圖 2-4 台 灣 老 年 人 口 膽 囊 切 除 術 採 用 主 要 術 式 盛 行 率 長 期 趨 勢 圖 圖 3-1 研 究 架 構 viii

10 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 膽 結 石 是 一 種 常 見 的 消 化 系 統 疾 病, 且 容 易 導 致 急, 慢 性 膽 囊 炎, 其 發 生 的 機 轉 目 前 仍 不 是 很 明 朗, 但 可 確 定 是 一 種 錯 綜 複 雜 的 過 程, 且 與 很 多 危 險 因 子 有 關, 如 物 種 種 族 性 別 ( 女 性 ) 體 質 代 謝 異 常 膽 道 畸 型 年 齡 ( 老 化 ) 環 境 遺 傳 ( 家 族 史 ) 飲 食 懷 孕 肥 胖 (BMI) 三 高 症 狀 ( 高 血 壓 高 血 脂 高 血 糖 ) 異 物 寄 生 虫 內 分 泌 避 孕 藥 使 用 及 麻 藥 有 關 根 據 美 國 學 者 發 表 的 統 計 報 告 指 出, 美 國 約 有 萬 人 罹 患 膽 結 石 (Riley et al., 1993), 日 本 約 有 1000 萬 人 ; 此 症 雖 非 致 死 率 高 的 疾 病, 但 持 續 提 升 的 盛 行 率 卻 是 不 爭 的 事 實 在 膽 結 石 生 成 初 期, 大 多 因 為 沒 有 相 關 疼 痛 症 狀 而 不 易 察 覺, 往 往 在 輕 忽 的 情 形 下, 生 理 機 能 逐 漸 發 生 影 響 發 病 後 的 疼 痛, 症 狀 會 使 得 生 活 品 質 降 低 根 據 文 獻 上 的 記 載, 成 年 人 約 有 10% 以 上 會 罹 患 膽 結 石, 而 老 年 人 罹 患 的 比 率 則 提 升 到 30%~40% 左 右 (Everhart et al., 1999 ; Sandler et al., 2002); 台 灣 目 前 出 生 率 呈 現 負 成 長, 且 人 口 結 構 逐 漸 老 化, 可 以 想 見 在 不 久 的 將 來, 我 國 各 級 醫 療 體 系 將 面 臨 老 人 醫 療 需 求 的 衝 擊, 對 於 膽 結 石 病 人 的 醫 療 處 置, 是 在 人 口 老 化 趨 勢 下 逐 漸 攀 升 的 醫 療 服 務, 對 於 身 處 醫 療 產 業 的 工 作 者 及 醫 院 經 營 者, 甚 至 是 中 央 衛 生 主 管 機 關 而 言, 是 不 得 不 正 視 的 問 題 膽 結 石 的 治 療, 其 治 療 的 目 的 不 在 除 去 結 石 本 身, 而 是 防 止 疾 病 的 再 發 治 療 可 分 為 非 手 術 治 療 及 手 術 治 療 二 種 非 手 術 治 療 又 可 分 保 守 性 內 科 療 法 及 口 服 藥 物 治 療 兩 類 保 守 性 內 科 療 法 只 在 壓 制 症 狀 本 身, 非 治 本 處 理, 結 石 無 法 移 除 亦 無 法 防 止 膽 囊 惡 化 及 再 發, 故 不 在 此 討 論 口 服 藥 物 ( 膽 酸 ) 治 療 雖 對 膽 固 醇 結 石 有 溶 解 作 用, 但 須 長 期 服 藥 容 易 導 致 胃 腸 不 適, 且 成 功 率 不 高 而 治 療 後 之 膽 結 石 復 發 率 亦 高, 並 不 是 一 種 良 好 的 治 療 方 法 同 時 國 內 膽 結 石 的 成 因 型 態 與 國 外 有 差 異 ( 國 內 多 屬 膽 紅 素 型 的 結 石 ), 故 此 種 治 療 方 式 較 不 適 用 於 國 人 ( 黎 國 1

11 洪,2006) 因 此 國 內 對 於 膽 結 石 之 治 療 係 以 手 術 切 除 為 主 要 手 段 台 灣 受 到 西 方 文 化 的 影 響, 飲 食 習 慣 在 近 三 十 年 來 有 很 大 的 轉 變, 速 食 高 熱 量 飲 食 型 態 逐 漸 變 為 現 今 社 會 的 主 流, 受 此 影 響, 國 內 罹 患 膽 結 石 的 個 案 數 逐 年 增 加, 盛 行 率 約 達 10%, 特 別 是 在 老 年 人 口 中 更 可 高 達 20%( 姜 桂 容,1997), 相 較 於 國 外 的 狀 況, 美 國 罹 患 膽 結 石 個 案 數, 每 五 年 以 2%~4% 的 比 例 成 長, 且 一 年 約 有 60 萬 人 進 行 膽 囊 切 除 術 (Lowenfels & Velema, 1992) 回 顧 國 內 膽 結 石 相 關 手 術 現 況, 根 據 衛 生 署 公 佈 近 五 年 (2005 年 ~2009 年 ) 資 料 顯 示, 國 人 住 院 手 術 以 膽 囊 及 膽 道 手 術 (Operations on gallbladder and biliary tract, ICD-9-CM 碼 為 51) 為 主 之 服 務 量 由 例 成 長 至 例, 成 長 率 達 33.9%, 在 上 述 手 術 中 的 膽 囊 切 除 術 (Cholecystectomy, ICD-9-CM 碼 為 512) 是 一 種 根 治 膽 囊 結 石 併 切 除 損 壞 膽 囊 的 外 科 手 術 (Perissat, 1993), 同 樣 回 顧 近 五 年 服 務 量, 由 2005 年 的 例 ( 佔 當 年 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 的 44.4%) 成 長 至 2009 年 的 例 ( 佔 當 年 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 的 44.3%), 成 長 率 達 33.4%( 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, ), 其 手 術 量 成 長 率 與 膽 囊 及 膽 道 手 術 相 當, 顯 見 國 內 深 受 膽 結 石 困 擾 之 人 數 日 益 增 加 本 研 究 即 以 膽 囊 切 除 術 病 人 施 行 手 術 前 後 主 要 的 醫 療 耗 用 以 及 住 院 期 間 所 衍 生 的 相 關 資 源 為 主, 探 討 醫 療 機 構 如 何 在 醫 療 品 質, 健 保 規 範, 成 本 耗 用 中 取 得 平 衡 獲 取 相 對 利 潤, 永 續 經 營 手 術 切 除 膽 囊 的 術 式 可 區 分 為 開 腹 膽 囊 切 除 術 (Open Cholecystectomy, OC) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (Laparoscopic Cholecystectomy, LC) 這 兩 種 手 術 方 式 達 到 的 目 的 及 效 果 完 全 一 樣, 但 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 在 病 人 術 後 疼 痛 住 院 天 數 美 觀 上 卻 有 革 命 性 的 創 新 及 好 處 (Konstadoulakis et al., 2004 ; Zacks et al., 2002 ; Lyass et al., 2000 ; Ferreira et al., 1999), 另 外 在 成 本 效 益 分 析 的 實 證 研 究 均 優 於 傳 統 方 法 (Chalkoo et al., 2010 ; Simpson et al., 2008 ; Sherigar et al., 2006 ; Singhal et al., 2006 ; Teerawattananon & Mugford, 2005 ; Jain et al., 2005 ; Salman et al., 2005 ; Kelly et al., 1993 ; McIntyre et al., 1992 ; Schirmer et al., 1992 ; Soper et al., 1992 ; Garce et al., 1991 ; Fisher et al., 1991) 近 幾 年 隨 新 醫 療 器 材 與 技 術 的 不 斷 2

12 研 發 進 步, 逐 步 發 展 出 小 切 口 膽 囊 切 除 術 (minilaparotomy cholecystectomy), 此 法 較 傳 統 方 法 易 於 外 科 醫 師 操 作 且 能 快 速 累 積 臨 床 經 驗, 對 於 降 低 病 人 在 術 中 或 術 後 的 風 險 更 為 安 全 有 益 (Lee et al., 2004) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 全 球 首 例 於 1987 年 在 法 國 里 昂 完 成 (Mouret, 1996), 因 此 法 優 點 高 於 傳 統 手 術 方 式 (Mowschenson, 1993), 自 此 逐 步 廣 為 歐 美 日 等 先 進 國 家 外 科 醫 師 所 採 用 (Hirose et al., 2005 ; Valinsky et al., 1999 ; Cuschieri et al., 1991), 尤 其 歐 美 各 國 以 此 法 切 除 膽 囊 的 比 例 甚 至 可 達 60-80% 左 右 (Zacks et al., 2002 ; Mack, 2001) 台 灣 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 年 服 務 量, 依 據 一 篇 實 證 研 究 統 計, 在 2001 年 約 有 11,141 件 申 報 案 件, 當 年 執 行 此 手 術 的 醫 院 共 有 171 家, 參 與 醫 師 共 583 人 ( 洪 聖 慈,2005), 同 時 在 南 部 某 醫 學 中 心 的 研 究 也 發 現, 執 行 手 術 量 較 高 的 醫 師, 會 讓 同 樣 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 患 獲 得 較 好 的 醫 療 成 效 與 較 低 的 醫 療 成 本 耗 用 ( 李 金 德,2003), 中 部 某 醫 學 中 心 的 研 究 亦 證 實 經 驗 豐 富 的 外 科 醫 師 所 操 作 的 腹 腔 鏡 手 術 能 對 於 急 性 膽 囊 炎 老 年 病 人 帶 來 較 佳 的 效 益 (Wang et al., 2006), 另 外 國 內 學 者 利 用 健 保 資 料 庫 分 析 老 年 族 群 施 行 膽 囊 切 除 術 的 盛 行 率, 發 現 在 1996 年 至 2007 年 間, 傳 統 手 術 每 10 萬 人 口 盛 行 率 由 9.72 顯 著 降 低 至 7.94 ( 減 少 比 例 達 18.31%), 但 腹 腔 鏡 手 術 每 10 萬 人 口 盛 行 率 卻 由 顯 著 增 加 至 18.45( 增 加 比 例 達 71.41%)(Shi et al., 2010), 由 上 述 論 述 得 以 窺 見 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 在 國 內 十 分 常 見 與 普 及, 而 近 十 幾 年 來 快 速 增 加 的 手 術 量 亦 可 推 估 各 大 醫 院 外 科 基 本 上 亦 有 人 力 與 設 備 執 行 此 項 手 術 因 為 此 手 術 在 安 全 性 與 風 險 上 相 較 於 傳 統 手 術 有 其 優 越 之 處, 因 此 近 年 來 國 內 許 多 相 關 研 究 的 重 點, 特 別 是 在 醫 院 經 營 管 理 領 域 方 面, 有 許 多 研 究 都 朝 向 醫 療 照 護 與 術 後 品 質 (Chen et al., 2010;Ching et al., 2010;Chang et al., 2009 a ;Chang et al., 2009 b ;Massarwen et al., 2009 ; Su HY & Lee WJ, 2009;Kaya et al., 2008 ; Chan et al., 2006 ; Kwon & Matsui et al., 2006 ; Yeh et al., 2002) 成 本 耗 用 (Hsu et al., 2010;Shi et al., 2010;Wang et al., 1996;Su et al., 1992) 健 保 制 度 層 面 ( 游 3

13 志 強,2006; 蔡 依 珍,2004) 方 面 進 行 分 析 探 究, 對 此 手 術 的 成 果 給 予 正 面 肯 定 但 醫 療 院 所 在 追 求 高 品 質 低 成 本 高 收 益 的 醫 療 照 顧 過 程 時, 各 項 處 置 行 為 是 否 會 受 到 國 內 健 保 相 關 機 制 的 約 束 或 影 響, 是 值 得 探 討 目 前 國 內 醫 院 的 營 運 收 入 係 與 全 民 健 康 保 險 支 付 制 度 相 連 動, 我 國 全 民 健 康 保 險 制 度 施 行 普 及 與 運 作 成 功 經 驗, 深 受 世 界 各 國 注 目, 但 健 保 財 務 不 佳 一 直 是 重 要 的 困 擾 因 素, 因 此 在 健 保 制 度 施 行 之 初 期, 逐 步 推 動 論 病 例 計 酬 制 度 ( 黃 文 鴻 等 人,1995), 健 保 局 以 主 診 斷 及 主 手 術 ( 處 置 ) 碼 訂 定 支 付 標 準, 採 定 額 方 式 支 付 醫 療 院 所 相 關 費 用, 期 望 藉 由 財 務 控 制 機 制, 促 使 醫 院 提 升 醫 療 照 護 效 率 並 降 低 醫 療 資 源 耗 用 的 成 本, 據 以 達 控 制 費 用 成 本 的 目 標 目 前 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 亦 納 入 論 病 例 計 酬 支 付 項 目 之 一, 此 手 術 的 建 議 住 院 天 數 為 7 天, 得 核 實 申 報 的 上 限 點 數 醫 學 中 心 為 63,394 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 15%) 區 域 醫 院 為 63,180 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 15%) 地 區 醫 院 為 62,987 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 10%)( 此 處 所 提 得 核 實 申 報 上 限 點 數 係 指 各 醫 療 院 所 該 項 手 術 案 件 中, 其 有 次 診 斷 或 次 手 術 ( 或 處 置 ) 而 致 實 際 醫 療 費 用 在 所 列 之 點 數 以 上 者, 得 按 實 際 醫 療 費 用 申 報 ; 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 係 指 依 前 述 規 定 核 實 申 報 之 個 案 數 不 得 超 過 各 醫 療 院 所 當 月 份 該 項 手 術 個 案 數 之 比 率 )( 中 央 健 康 保 險 局, 2010) 國 內 外 的 醫 療 機 構, 在 營 利 上 多 少 受 到 各 國 保 險 支 付 制 度 之 約 束, 是 故 在 追 求 高 醫 療 利 潤 的 同 時, 可 能 衍 生 選 擇 病 人 (Patient selection) (Akoh et al., 2010 ; Kelley et al., 1993 ; Schlesinger et al., 1997 ; Nenner et al., 1993) 及 技 巧 性 申 報 (Claim skill) (Tsai et al., 2005 ; Metter at al., 1997) 等 的 行 為 改 變 選 擇 病 人 或 者 我 們 可 以 說 病 人 傾 倒 (Patient dumping) 的 現 象, 已 被 證 實 在 台 灣 是 一 個 廣 泛 存 在 於 醫 療 機 構 間 的 問 題 (Lin et al., 2006 ; Lin et al., 2004 a ; Lin et al., 2004 b ), 受 到 健 保 制 度 的 約 束 而 致 醫 院 自 主 性 的 逃 避 疾 病 嚴 重 度 高 高 醫 療 資 源 耗 用 低 利 潤 的 病 人, 使 得 住 院 病 人 在 各 醫 療 機 構 間 移 轉 但 以 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 病 人 而 言, 因 為 疾 病 嚴 重 度 相 對 低, 且 住 院 天 數 較 短, 因 此 可 能 不 太 會 有 病 人 傾 倒 的 現 象, 但 技 巧 性 申 報 醫 療 支 付 金 額 的 現 象 有 可 能 存 在, 國 內 近 4

14 期 的 相 關 研 究 如 利 用 健 保 資 料 庫 中 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 資 料, 分 析 在 論 病 例 計 酬 制 度 下 醫 療 院 所 選 擇 病 患 的 行 為, 發 現 醫 院 會 傾 向 選 擇 年 輕 或 次 診 斷 數 目 少 的 病 患 ( 因 該 等 個 案 醫 療 資 源 耗 用 較 少 )( 蔡 依 珍,2004), 另 一 篇 研 究 同 樣 利 用 健 保 資 料 庫 這 類 的 次 級 資 料, 探 究 論 病 例 計 酬 制 度 實 施 前 後 醫 院 選 擇 病 患 與 申 報 行 為 改 變 的 研 究, 發 現 確 實 醫 院 的 申 報 行 為 會 朝 有 利 潤 的 方 向 進 行 ( 游 志 強,2006) 綜 觀 以 上 論 述, 對 於 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 下, 醫 院 選 擇 申 報 個 案 的 支 付 類 型 會 有 直 接 的 影 響 但 多 數 研 究 均 以 次 級 資 料 ( 如 健 保 資 料 庫 ) 進 行 相 關 因 素 分 析, 無 法 更 深 入 探 討 更 多 可 能 直 接 影 響 醫 院 申 報 個 案 醫 療 費 用 的 潛 在 影 響 因 素, 對 於 是 否 核 實 申 報 個 案 醫 療 費 用 之 間 存 在 的 一 些 差 異 因 素 也 無 法 進 一 步 深 入 探 查, 因 此 本 研 究 將 以 高 雄 市 某 區 域 教 學 醫 院 歷 年 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 個 案 做 為 主 要 研 究 族 群, 透 過 病 歷 查 閱 回 顧, 並 結 合 該 院 年 度 健 保 申 報 資 料 的 基 礎 直 接 經 過 初 級 資 料 分 析, 進 行 腹 腔 鏡 膽 切 除 術 是 否 核 實 申 報 以 及 醫 院 利 潤 相 關 因 素 的 探 究, 作 為 醫 院 經 營 管 理 上 的 建 議 與 參 考 第 二 節 研 究 目 的 本 研 究 擬 藉 由 單 一 區 域 教 學 醫 院 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 人 資 料, 並 結 合 該 院 醫 療 申 報 給 付 資 料 檔 資 料 進 行 分 析, 希 望 達 成 下 列 目 的 : 1. 了 解 該 研 究 醫 院 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 病 人 之 特 徵 與 分 佈 2. 觀 察 在 論 病 例 計 酬 支 付 制 度 下, 醫 院 申 報 醫 療 費 用 的 狀 況 3. 分 析 由 門 診 急 診 收 治 的 病 人, 其 手 術 衍 生 的 醫 療 費 用 間 的 差 異 性 4. 分 析 醫 師 手 術 量 對 於 病 人 住 院 天 數 醫 療 費 用 醫 院 利 潤 上 差 異 5. 分 析 可 能 影 響 醫 院 對 手 術 個 案 核 實 申 報 的 因 素 6. 提 出 腹 腔 鏡 手 術 住 院 病 人 在 論 病 例 計 酬 與 DRG 制 度 下 醫 院 經 營 管 理 方 針 5

15 第 二 章 文 獻 探 討 第 一 節 膽 結 石 成 因 及 診 斷 一 膽 囊 生 理 構 造 膽 囊 (gallbladder) 是 類 似 西 洋 梨 形 袋 狀 的 小 型 器 官, 長 4-12 cm, 寬 3-5 cm, 容 積 ml 位 於 肝 臟 臟 面 的 膽 囊 窩 內, 分 為 膽 囊 底, 膽 囊 體 與 膽 囊 頸 三 部 分 從 腹 部 的 側 面 來 看, 底 部 的 末 端 會 從 肝 臟 凸 出 正 常 情 況 下, 膽 囊 底 部 體 表 投 影 相 當 於 右 肋 緣 下 鎖 骨 中 線 處, 此 點 稱 之 為 Murphy point 功 能 主 要 以 濃 縮 肝 臟 製 造 出 來 的 膽 汁 並 進 行 儲 藏, 當 我 們 食 用 油 膩 食 物 或 高 脂 肪 食 物 後, 在 胃 中 消 化 成 細 碎 食 物 並 進 入 十 二 指 腸 後, 會 刺 激 腸 道 分 泌 膽 囊 收 縮 素 (Cholecystokinin ; CCK) 促 使 膽 囊 收 縮, 膽 汁 就 會 由 總 膽 管 流 入 十 二 脂 腸, 使 脂 肪 食 物 形 成 乳 糜 分 子 以 利 腸 道 消 化 吸 收 每 天 肝 臟 約 產 生 毫 升 的 膽 汁, 膽 汁 不 含 消 化 酵 素, 但 是 膽 鹽 可 以 幫 忙 脂 肪 類 食 物 在 腸 管 內 吸 收 (Welling et al., 2008) 二 膽 結 石 分 類 與 成 因 膽 結 石 (gallstone) 是 以 膽 汁 為 母 體 所 形 成 的 像 石 頭 一 樣 的 固 形 物, 亦 卽 膽 汁 中 成 份 析 出 凝 結 的 固 體, 有 時 候 在 其 中 心 亦 可 發 現 寄 生 蟲 的 屍 體 或 異 物 其 歴 史 從 紀 元 前 約 1500 年 的 埃 及 木 乃 伊, 就 被 發 現 含 有 膽 結 石, 西 洋 醫 學 之 父 - 希 伯 拉 底 (Hippocrates) 在 其 醫 書 裡 亦 有 記 載 膽 結 石 發 作 的 病 例, 最 初 記 載 有 關 膽 結 石 的 是 紀 元 前 500 年 希 臘 內 科 醫 師 Alexander 膽 結 石 為 一 常 見 而 普 遍 的 疾 病, 但 大 部 分 的 人 終 其 一 生 皆 無 症 狀, 許 多 病 人 是 屍 體 解 剖 才 發 現 每 年 僅 有 1-2% 的 人 呈 現 症 狀 以 美 國 為 例 年 齡 70 歲 以 上 的 人 約 20% 患 有 膽 結 石 膽 結 石 有 數 種 不 同 的 分 類, 而 以 它 的 成 因 或 主 要 成 分 來 分 類 最 為 理 想 多 數 的 膽 結 石 是 以 膽 固 醇, 與 膽 紅 素 為 其 基 本 成 分 所 構 成 至 於 分 類 有 由 肉 眼 觀 察 的 形 態 學 分 類 化 學 成 份 分 析 的 分 類 X 光 線 分 析 的 分 類 紅 外 線 分 析 的 分 6

16 類 等 等 但 在 臨 床 上 最 重 要 的 是 了 解 結 石 是 在 怎 樣 的 條 件 下 形 成 而 膽 結 石 各 有 其 肉 眼 上 的 特 徵, 而 其 特 徵 又 與 其 化 學 成 分 分 析 結 果 有 相 當 的 一 致 性, 因 此 可 簡 單 的 分 成 三 大 類, 卽 膽 固 醇 結 石 (cholesterol stones) 色 素 結 石 (pigment stones) 及 稀 有 成 分 結 石 (rare stone) 以 下 針 對 膽 結 石 類 型 之 論 述, 係 參 考 Ko & Lee(2008) 發 表 在 Text book of Gastroenterology 一 書 第 二 部 - 腸 胃 疾 病 中 關 於 膽 結 石 之 論 述, 並 適 度 引 述 譚 建 明 (2005) 彙 整 之 網 路 公 開 資 料, 同 時 結 合 國 外 發 表 之 文 獻 結 果 (Kim et al., 1999 ; Iida et al., 1993 ; Moser et al., 1993 ; Kameda et al., 1984 ; Trotman & Soloway, 1982), 分 述 如 下 : A, 膽 固 醇 結 石 (70% 以 上 為 膽 固 醇 成 分 ) 可 分 為 三 種 : 1, 純 膽 固 醇 結 石 (pure cholesterol stone), 其 特 徵 為 95% 以 上 為 膽 固 醇 成 分, 大 多 數 只 有 一 顆, 約 指 頭 大 小 2, 混 成 石 (combination stone), 其 特 徵 為 其 外 殼 為 膽 紅 素 較 高 之 層 狀 構 造, 多 發 或 單 發 於 膽 囊 內 3, 混 合 石 (mixed stone), 為 最 常 見 的 一 種 結 石, 其 特 徵 約 70% 以 上 為 膽 固 醇 成 分, 結 石 數 目 由 數 個 到 數 百 個,15-20% 合 併 總 膽 管 結 石 ( 可 能 由 膽 囊 掉 入 ) 此 類 結 石 的 肉 眼 外 觀 呈 黃 褐 綠 黑 等 多 彩 顏 色, 其 切 面 雖 呈 放 射 狀 但 混 有 膽 紅 素 之 色 素 成 分, 往 往 有 接 面 性 膽 固 醇 性 膽 結 石 大 多 發 生 在 膽 囊 內, 由 於 膽 固 醇 性 膽 結 石 的 發 生 與 代 謝 有 密 切 關 係, 故 亦 稱 之 為 代 謝 性 結 石 由 於 肝 臟 所 分 泌 之 膽 汁 中, 膽 固 醇 含 量 過 高 或 膽 汁 酸 過 低 等 使 得 膽 汁 酸 加 磷 脂 質 對 膽 固 醇 之 比 降 低, 產 生 所 謂 的 過 飽 合 膽 汁 ( lithogenic bile) 也 就 是 膽 固 醇 在 膽 汁 中 溶 解 度 降 低, 促 使 膽 固 醇 結 晶 析 出, 再 加 上 膽 囊 機 能 的 失 常, 膽 囊 收 縮 力 的 降 低, 使 得 膽 囊 中 膽 固 醇 結 晶 凝 固 成 為 膽 固 醇 結 石 基 本 上, 膽 汁 中 膽 固 醇 增 加 的 原 因 包 括 有 肥 胖 服 用 降 血 脂 藥 物 服 用 女 性 荷 爾 蒙 攝 取 高 油 脂 類 食 物 以 及 年 齢 增 加 而 膽 汁 酸 減 少 的 原 因 則 有 合 成 缺 陷 (Primary biliary cirrhosis cerebrotendineous Xanthomatosis, 12 α-hydroxylase 7

17 之 缺 乏,Hypercholesteronemia), 過 量 的 流 失 ( 迴 腸 炎, 迴 腸 炎 造 口 術, 吸 收 不 良 症 malabsorption) 二 種 第 三 種 產 生 過 飽 合 膽 汁 ( lithogenic bile) 則 為 膽 固 醇 增 加 合 併 膽 汁 酸 減 少 如 美 國 印 地 安 人 (America Indian) 色 素 結 石 可 分 為 二 種 膽 紅 素 鈣 結 石 (calcium bilirubinate),40% - 50% 之 膽 紅 素, 同 時 亦 含 有 3% - 26% 的 膽 固 醇, 其 特 徵 為 易 碎 較 軟, 主 要 形 成 於 膽 管, 最 近 在 台 灣 有 減 少 之 趨 勢 ; 黑 色 石 (black stone 過 去 稱 之 為 純 色 素 石 ), 其 特 徵 較 硬, 數 目 由 數 個 到 十 多 個, 直 徑 大 多 不 超 過 0.7 公 分 往 往 合 併 於 溶 血 性 黃 疸 或 肝 硬 化 等, 成 分 含 大 量 無 機 物, 因 此 在 X 光 片 上 有 50% 呈 現 陽 性 陰 影, 且 膽 汁 中 之 細 菌 檢 出 率 低 於 10% 此 類 色 素 結 石 大 多 數 是 以 膽 紅 素 鈣 為 主, 其 中 的 黑 色 素 結 石 外 觀 不 定 型, 質 地 堅 硬 而 表 面 光 滑, 其 主 要 成 分 為 色 素 聚 合 物 磷 酸 鈣 以 及 硫 酸 鈣, 常 發 生 在 膽 囊 內 ; 而 膽 色 素 鈣 常 呈 棕 黃 色 小 顆 粒 狀, 質 地 鬆 軟, 其 主 要 成 分 有 膽 色 素 鈣 脂 肪 酸 鈣 以 及 膽 固 醇, 由 於 鬆 軟 不 成 形 又 稱 為 泥 沙 樣 結 石 即 一 般 俗 稱 的 膽 沙, 常 發 生 在 膽 管 內 膽 紅 素 鈣 結 石 的 成 因 通 常 因 膽 汁 滯 留 引 發 膽 道 感 染 的 結 果 形 成 於 膽 管 內, 最 初 血 清 中 非 飽 和 型 膽 紅 素 與 白 蛋 白 結 合 被 運 到 肝 臟, 而 在 肝 細 胞 內 受 酵 素 的 作 用 轉 變 成 飽 和 型 膽 紅 素, 飽 和 型 膽 紅 素 是 水 溶 性 的 而 以 膽 汁 的 成 分 被 排 出 於 膽 汁 中, 因 大 腸 菌 感 染 的 存 在 使 由 菌 體 游 離 出 來 的 β- g1ucuronidase 活 性 增 強, 促 成 飽 和 型 膽 紅 素 脫 飽 和 變 成 游 離 型 之 非 飽 和 型 膽 紅 素, 再 與 鈣 結 合 而 成 非 水 溶 性 的 膽 紅 素 鈣 結 石 在 膽 汁 中 抑 制 β- g1ucuronidase 活 性 的 的 glucuro-1-4 1acton 會 因 低 蛋 白 質 低 營 養 狀 況 而 降 低 其 效 力, 這 也 証 明 為 何 這 種 結 石 多 發 于 貧 窮 地 區 的 原 因 而 黑 色 石 的 成 因, 雖 然 溶 血 性 黃 疸 或 心 臟 瓣 膜 置 換 術 等 有 明 顯 溶 血 誘 因 者 有 形 成 黑 色 結 石 之 可 能 性, 在 肝 硬 化 時 往 往 由 於 脾 臟 功 能 亢 進 產 生 過 量 之 膽 紅 素, 同 時 又 因 肝 功 能 之 障 害 使 得 膽 紅 素 之 結 合 能 受 到 影 響, 也 就 是 說 膽 紅 素 在 不 受 細 菌 的 酵 素 作 用 之 下 與 鈣 或 銅 形 成 膽 紅 素 誘 導 體 的 重 合 體 而 凝 集 成 黑 色 結 石 稀 有 成 分 結 石 大 抵 上 可 分 為 四 類 炭 酸 鈣 結 石 (calcium carbonate stone), 通 常 呈 白 色, 有 時 淡 黃, 往 往 為 膽 囊 頸 部 有 小 混 合 石 卡 住, 所 引 起 的 白 色 膽 汁 8

18 (limy bile) 在 膽 囊 中 凝 固 而 成 ; 脂 肪 酸 鈣 結 石 (calcium fatty acid stone),60% 以 上 脂 肪 酸 鈣, 淡 白 色, 其 特 徵 為 形 成 於 有 明 顯 之 膽 管 炎 之 膽 管 中, 常 被 認 為 與 胰 液 之 逆 流 有 關 ; 其 他 稀 有 成 分 混 合 石 (other combination) 及 其 他 (miscellaneous) 混 合 性 膽 結 石 的 主 要 成 分 亦 是 膽 固 醇 膽 色 素 以 及 鈣 鹽, 其 外 形 呈 多 面 角 形, 表 面 光 滑, 呈 深 綠 色 或 棕 黃 色 顆 粒, 往 往 數 目 較 多, 排 列 整 齊, 其 切 面 多 呈 環 層 狀, 亦 多 發 生 在 膽 囊 內 台 灣 與 美 國 膽 結 石 病 人, 其 結 石 成 分 的 分 類 存 在 差 異, 在 美 國 色 素 性 結 石 約 佔 20%-30%; 而 在 台 灣 大 多 數 則 為 此 類 結 石, 約 估 60% 以 上, 但 近 年 來 慢 性 肝 病 的 控 制, 寄 生 蟲 症 減 少, 及 衛 生 環 境 的 改 善, 此 色 素 性 結 石 有 明 顯 遞 減 趨 勢 色 素 性 膽 結 石 的 形 成 與 非 溶 解 性 濃 度 的 膽 紅 素 膽 鹽 減 少 膽 道 感 染 膽 囊 弛 張 原 發 性 肝 病 溶 血 性 疾 病 及 高 齡 化 皆 有 相 當 的 密 切 關 係 至 於 膽 固 醇 結 石, 在 美 國 則 佔 絕 大 多 數 ( 高 於 80%) 膽 結 石 的 病 患, 其 形 成 的 原 因 和 膽 汁 內 的 膽 鹽, 卵 磷 脂, 膽 脂 質 濃 度 低 下, 相 對 性 膽 固 醇 於 膽 汁 中 呈 現 超 飽 和 以 致 沈 澱 析 出 結 晶 而 形 成 膽 固 醇 結 石 三 膽 囊 結 石 的 臨 床 徵 候 與 診 斷 膽 囊 結 石 病 人 可 以 由 無 症 狀, 輕 微 上 腹 疼 痛 消 化 不 良 乃 至 右 上 腹 劇 痛 有 墨 菲 氏 徵 候 (Murphy s sign) 的 急 性 膽 囊 炎, 或 是 有 右 上 腹 疼 痛 發 燒 黃 疸 之 查 克 特 氏 三 合 症 (Charcot triad or classical triad), 嚴 重 時 並 有 膽 囊 穿 孔 壞 疽 引 起 腹 膜 炎 休 克 甚 至 敗 血 症 (Ronald s pentage s sign) 但 因 臨 床 診 斷 醫 學 的 進 步, 典 型 的 Charcort triad 或 嚴 重 的 Ronald pentage s sign 已 難 的 一 見, 絕 大 部 分 皆 僅 以 腹 痛 或 合 併 發 燒, 畏 寒 及 轉 移 性 右 肩 痛, 背 痛 來 表 現 (Ko & Lee, 2008) 臨 床 上 常 見 診 斷 膽 結 石 及 其 引 起 之 膽 囊 炎 的 方 法 很 多, 大 抵 上 區 分 如 下 : ( 一 ) 腹 部 超 音 波 檢 查 (abdominal ultrasonography) 這 是 一 種 簡 單 快 速 無 侵 害 性 的 診 斷 方 法 大 約 95% 的 膽 囊 結 石 可 以 用 非 侵 襲 性 腹 部 超 音 波 檢 查 得 到 正 確 診 斷, 即 使 病 人 病 況 危 急, 甚 至 有 嚴 重 黃 疸 9

19 時, 腹 部 超 音 波 仍 是 最 優 先 選 擇 近 期 研 究 指 出, 此 診 斷 方 法 之 敏 感 度 (sensitivity) 可 達 %, 而 特 異 度 (specificity) 亦 可 達 99%(Ahmad et al., 2005) 但 超 音 波 音 波 為 腸 空 氣 所 阻, 遠 端 總 膽 管 為 其 肓 點 ( 二 ) 內 視 鏡 超 音 波 檢 查 (Endoscopic ultrasonography) 這 是 近 年 來 研 發 的 一 項 新 技 術, 透 過 把 裝 在 機 器 前 端 的 鏡 頭 插 入 管 狀 器 官 內 部, 去 窺 視 或 把 攝 得 的 影 像 經 過 光 纖 送 出 在 體 外 顯 示 幕 上 來 觀 察 的 檢 查 法 (Canto, 1996) 因 此, 檢 查 的 器 官 對 象 是 管 狀 袋 狀 有 內 腔 的 器 官, 並 且 可 以 照 實 在 的 顏 色 大 小 形 狀 看 到 檢 查 的 目 標, 跟 在 肉 眼 下 看 到 的 完 全 一 樣 所 以 要 檢 查 有 無 膽 管 內 結 石 時, 沒 有 其 他 方 法 能 比 使 用 內 視 鏡 檢 查 能 得 到 更 好 的 效 果, 並 且 當 在 檢 查 中 發 現 有 問 題 的 病 變 需 要 做 生 理 檢 查 時, 能 夠 馬 上 透 過 鏡 管, 使 用 夾 鉗 採 取 檢 體 出 來 做 檢 查 的 好 處 ( 吳 昭 新,1996) 此 法 更 可 避 開 十 二 指 腸 空 氣 干 擾, 是 一 項 用 於 檢 查 總 膽 管 結 右 的 好 方 法 (Katz et al., 2004 ; Norton & Alderson, 1997), 但 若 僅 針 對 膽 囊 結 石 的 檢 查 則 不 常 用 敏 感 度 (sensitivity) 可 達 97% ( 三 ) 腹 部 X 光 攝 影 (Plain abdominal X-ray) 透 過 平 面 X 光 機 進 行 上 腹 部 攝 影, 當 膽 結 石 鈣 化 程 度 較 高 時, 可 於 右 上 腹 部 呈 現 放 射 線 不 透 性 陰 影 (radiopague shadow), 但 發 現 率 僅 20%(Lausen et al., 1986) 其 他 化 膿 性 膽 囊 炎 時, 有 時 囊 腔 會 有 氣 體 出 現, 如 醣 尿 病 病 人 易 出 現 氣 腫 性 膽 囊 (emphysematous cholecystitis), 且 男 女 比 為 5 比 1, 因 此 有 時 不 易 判 定 是 否 為 結 石 的 現 象 ( 四 ) 電 腦 斷 層 攝 影 (Computed tomography) 此 法 檢 查 價 昂 且 診 斷 率 不 高 ( 敏 感 度 75%), 通 常 僅 用 於 膽 管 系 統 有 擴 大 或 懷 疑 肝 內 膽 管 系 統 病 變 ; 如 肝 內 結 石, 或 合 併 有 惡 性 腫 瘤 ; 如 膽 囊 癌 或 肝 內 腫 瘤, 此 法 並 非 最 佳 診 斷 膽 結 石 之 方 式, 但 可 透 過 其 進 行 結 石 鈣 化 程 度 的 評 估 (Willekens et al., 2010 ; Ayantunde & Agrawal, 2007) ( 五 ) 膽 囊 膽 管 攝 影 (cholecystocholangiography) 10

20 區 分 為 口 服 法 (Oral cholecystocholangiography) 與 靜 脈 注 射 (Intravenous cholecystocholangiography) 兩 種 方 式 口 服 法 主 要 用 於 觀 察 膽 囊 的 形 態 和 功 能, 口 服 膽 囊 造 影 劑 後, 造 影 劑 被 小 腸 吸 收 進 入 血 液, 然 後 經 肝 隨 膽 汁 排 入 膽 管 到 膽 囊 此 時 造 影 劑 的 濃 度 不 夠 高, 不 足 以 使 膽 管 或 囊 顯 影 必 須 經 過 膽 囊 濃 縮 後 ( 膽 汁 在 膽 囊 內 被 濃 縮 10~20 倍 ), 才 能 使 膽 囊 顯 影 ; 靜 脈 注 射 法 是 於 靜 脈 注 射 葡 萄 糖 顯 影 劑, 使 膽 管 和 膽 囊 顯 影, 此 法 能 在 2~3 小 時 內 使 膽 管 膽 囊 顯 影 兩 種 方 式 均 能 提 供 臨 床 醫 師 進 行 結 石 現 象 的 評 估 與 診 斷 無 害, 非 侵 害 性, 病 人 接 受 較 少 放 射 線 劑 量 且 可 獲 知 膽 囊 收 縮 功 能 ( 六 ) 內 視 鏡 逆 行 性 膽 管 胰 管 造 影 術 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 於 1968 年 MaCune 首 先 以 內 視 鏡 到 達 十 二 指 腸 乳 頭 處, 注 入 顯 影 劑, 開 創 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 造 影 術 先 河, 臺 灣 首 例 則 由 臺 大 醫 院 王 德 宏 教 授 於 1973 年 完 成 (Wang et al., 1992) 除 了 診 斷 外, 因 為 可 到 達 總 膽 管 及 胰 管 的 共 同 出 口 處, 十 二 指 腸 乳 頭, 還 可 以 由 此 進 入 膽 胰 管 從 事 許 多 不 同 的 治 療, 例 如 各 種 取 石 術 碎 石 術 引 流 管 支 架 置 入 細 胞 刷 檢 術 膽 道 擴 張 術 膽 胰 管 內 超 音 波 術 等 當 臨 床 懷 疑 結 石 於 總 膽 管 時, 尤 其 於 遠 端 總 膽 管, 藉 ERCP 檢 查 可 獲 知 60% 的 陽 性 診 斷 率 從 上 世 紀 至 今, 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 一 直 是 膽 道 胰 臟 疾 病 的 重 要 診 斷 及 治 療 工 具, 進 而 也 提 供 了 免 除 開 腹 手 術 的 治 療 方 式 現 今 大 部 份 總 膽 管 結 石 及 阻 塞 性 黃 疸, 幾 乎 都 嘗 試 以 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 之 相 關 技 術 來 治 療 以 台 大 醫 院 報 告 為 例 在 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 及 其 相 關 治 療 術, 有 高 達 97% 病 例 為 治 療 性, 而 非 診 斷 性 然 而 經 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 管 攝 影 術 較 一 般 內 視 鏡 困 難, 需 有 經 驗 之 內 視 鏡 醫 師 方 能 安 全 執 行 ( 七 ) 經 皮 穿 肝 膽 管 攝 影 術 (Percutaneous transhepatic cholangioaphy, PTC) 經 由 超 音 波 導 引, 造 影 劑 可 由 千 葉 針 (Chiba needle) 穿 透 皮 膚 和 肝 臟 選 擇 11

21 性 的 注 入 膽 管 系 統, 以 獲 得 直 接 清 晰 的 膽 道 影 像 當 病 人 有 阻 塞 性 黃 疸, 及 膽 石 鑲 嵌 於 遠 端 總 膽 管, 而 ERCP 不 能 顯 出 膽 道 影 像, 則 PTC 是 另 種 選 擇 ( 八 ) 核 磁 共 振 膽 管 胰 管 攝 影 術 ( Magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 這 是 最 先 進, 無 侵 害 性 且 立 體 顯 像 系 统 的 膽 管 胰 管 攝 影 檢 查, 可 清 楚 的 知 道 肝 臟 臟 器 與 膽 道 系 統, 和 胰 臟, 胰 管 之 間 的 相 關, 且 可 以 主 體 三 度 空 間 的 方 式 顯 像 價 格 昂 貴 且 顯 像 清 晣 度 不 若 PTC 與 ERCP ( 九 ) 肝 膽 道 閃 爍 攝 影 (Hepatobililary Scintigraphy, Intravenous Radionuclide Cholangioscintigraphy; IVRC) 肝 膽 系 統 之 功 能 性 分 析 用 於 疑 似 急 性 膽 囊 炎 疑 似 慢 性 膽 道 疾 患 膽 道 總 管 (common bile duct) 阻 塞 膽 汁 漏 泄 (bile leak) 之 評 估 先 天 性 膽 道 異 常 如 膽 道 閉 鎖 (biliary atresia) 之 評 估 另 外 核 醫 膽 囊 攝 影 術 (HIDA SCAN) 對 於 急 性 膽 囊 炎 診 斷 率 有 98% 的 準 確 率 四 急 性 膽 囊 炎 的 處 置 疼 痛 的 消 除, 這 是 治 療 病 人 最 優 先 考 慮, 一 般 說 來 給 予 平 滑 肌 鬆 弛 劑, 非 固 醇 類 止 痛 劑 及 麻 醉 性 止 痛 劑 直 接 有 效, 但 嗎 啡 則 非 適 當 給 藥, 此 乃 因 為 嗎 啡 會 引 起 華 特 氏 括 約 肌 攣 縮 增 加 膽 道 壓 力 反 而 更 加 劇 疼 痛 而 膽 囊 切 除 術 是 治 療 膽 囊 結 石 及 其 引 起 的 急 性 膽 囊 炎 最 有 效 的 治 療 方 式, 選 擇 性 膽 囊 切 除 術 的 死 亡 率 平 均 低 於 1%, 但 開 刀 的 危 險 性 會 因 年 齡 肝 硬 化 醣 尿 病 腎 功 能 失 全 心 臟 血 管 病 變 等 因 素 的 存 在 而 增 加 手 術 切 除 膽 囊 其 治 療 的 目 的 不 在 消 極 的 除 去 結 石 本 身, 而 是 為 了 防 止 結 石 的 再 次 發 生 第 二 節 膽 結 石 的 治 療 與 膽 囊 切 除 術 ( 一 ) 膽 結 石 治 療 傳 統 上 治 療 膽 結 石 的 方 法 很 多, 若 採 取 保 守 的 治 療 方 式 ( 例 如 設 法 保 留 膽 12

22 囊 ), 則 大 多 以 膽 結 石 溶 解 術 來 設 法 消 除 結 石, 早 期 各 種 口 服 性 結 石 溶 解 劑 (litholytic agent) 都 曾 被 引 進 使 用, 如 chendeoxycholic acid(danzinger et at, 1972 a,b ) ursodeoxycholic acid (Sugata & Shimizu, 1974) HMG-CoA reductase inhibitor (Smit et at, 1992) 但 其 對 像 僅 止 於 屬 純 膽 固 醇 結 石 者, 且 須 冗 長 的 治 療 時 間, 同 時 僅 有 低 於 33% 的 病 人 其 膽 結 石 得 以 溶 解 ( 完 全 溶 解 率 只 有 13 %, 且 有 不 少 副 作 用 ), 而 成 功 溶 解 的 病 人 又 有 高 於 1/3 至 1/2 的 復 發 率 此 法 有 非 適 應 症 情 況, 例 如 色 素 性 結 石 鈣 化 性 結 石 結 石 大 於 1.5 公 分, 多 發 性 結 石 膽 囊 弛 張 不 全 過 度 肥 胖 懷 孕 婦 女 肝 腎 功 能 不 良, 及 症 狀 較 重 者 皆 不 適 合 採 用 此 治 療 方 式 另 外 尚 有 經 由 體 外 直 接 注 入 methyl tert-butyl ther (Thistle et al., 1989) 來 治 療 膽 結 石 的 方 法, 但 其 成 功 率 很 低, 因 為 造 成 的 併 發 症 與 膽 道 系 統 上 皮 膚 所 引 起 的 腐 蝕 傷 害, 難 以 被 廣 泛 的 接 受 罹 患 膽 結 石 的 病 人, 有 可 能 終 其 一 生 均 無 症 狀, 臨 床 上 稱 之 為 無 症 狀 膽 囊 結 石 症 (slient gallstones), 但 根 據 國 外 學 者 研 究 顯 示 約 有 30%-50% 的 膽 結 石 病 人, 終 究 會 出 現 症 狀 (Wenckert & Robertson, 1966), 如 果 病 人 出 現 症 狀 或 輕 微 發 炎 者, 以 及 合 併 其 他 慢 性 疾 病 者, 建 議 提 早 手 術 治 療 以 避 免 不 必 要 的 合 併 症 出 現 因 此 膽 結 石 不 需 理 會 的 說 法, 應 該 要 改 正, 因 隨 著 年 紀 的 增 長, 併 發 症 可 能 更 嚴 重 所 以 在 使 用 內 科 保 守 療 法 不 能 有 效 治 療 因 膽 結 石 造 成 的 生 理 不 適 現 象 時, 針 對 膽 結 石 的 根 本 治 療 方 法 就 是 以 外 科 手 術 直 接 將 膽 結 石 連 同 膽 囊 一 併 摘 除, 根 絕 病 灶 ( 黃 興 睦,1996) ( 二 ) 開 腹 式 膽 囊 切 除 術 (Open Cholecystectomy, OC) 在 手 術 發 展 的 歷 史 上, 最 早 是 施 以 開 腹 式 膽 囊 切 除 術 (Open Cholecystectomy, OC) 來 進 行 根 除 性 膽 結 石 症 的 治 療, 此 法 係 於 1882 年 由 一 位 德 國 醫 師 Karl Langenbuch 首 創 (Morgenstern, 1992), 藉 以 解 決 因 藥 物 或 其 他 方 式 治 療 效 果 不 佳 之 問 題 (Zacks et al., 2002 ; Perissat, 1993), 同 時 根 治 性 的 治 療 能 為 病 人 帶 來 較 佳 的 生 活 品 質 (Habu et al., 1993) 開 腹 切 除 手 術 其 作 法 係 在 右 上 腹 部 肋 骨 下 留 下 一 個 長 約 15~20 公 分 左 右 的 切 口 疤 痕, 來 進 行 剖 腹 探 測 13

23 手 術 以 及 膽 囊 切 除 ( 如 圖 2-1), 適 用 於 嚴 重 的 急 性 膽 囊 炎 瀕 臨 膽 壁 壞 死 破 裂 和 膽 囊 膿 腫 和 嚴 重 腹 腔 內 黏 連 與 膽 囊 周 圍 膿 腫 形 成 時 的 緊 急 處 理, 在 臨 床 症 狀 表 現 總 膽 管 結 石 和 懷 疑 膽 石 不 僅 侷 限 於 膽 囊 內 時, 施 以 開 腹 手 術 進 行 探 查 是 必 需 的 圖 2-1 傳 統 開 腹 式 膽 囊 切 除 術 示 意 圖 ( 三 ) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (Laparoscopic Cholecystectomy, LC) 而 近 二 十 幾 年 來, 消 化 系 外 科 醫 師 皆 熱 衷 於 施 行 腹 腔 鏡 檢 查 的 方 法, 來 治 療 某 些 無 症 狀 膽 囊 結 石, 即 所 謂 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 (Laparoscopic Cholecystectomy, LC), 因 其 相 較 於 開 腹 切 除 術, 同 樣 能 達 到 同 樣 的 目 的 及 完 全 一 樣 的 療 效, 但 是 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 卻 在 病 人 疼 痛 感 受 的 降 低 住 院 天 數 的 縮 短 手 術 後 傷 口 的 美 觀 上, 帶 來 革 命 性 的 創 新 及 好 處 (Konstadoulakis et al., 2004 ; Lyass et al., 2000 ; Ferreira et al., 1999), 故 此 手 術 為 現 今 國 內 外 醫 學 界 施 以 根 治 結 石 之 膽 囊 切 除 手 術 的 主 流 方 法 (Zacks et al., 2002) 全 球 第 一 例 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 成 功 案 例, 係 在 1987 的 春 天 於 法 國 里 昂 一 家 的 私 人 診 所 完 成 ( 此 例 被 當 時 的 世 界 外 科 界 稱 為 外 科 手 術 的 一 次 革 命 )(Mouret, 1996), 主 刀 醫 師 Phillpe Mouret 為 一 位 婦 產 科 醫 生, 他 對 同 時 患 有 疼 痛 性 盆 腔 粘 連 和 有 症 狀 膽 囊 結 石 病 的 一 位 50 歲 女 病 人, 按 患 者 要 求 完 成 了 世 界 上 第 一 例 腹 腔 鏡 手 術, 手 術 時 間 僅 歷 時 2.5 小 時, 同 時 病 人 在 術 後 第 二 天 即 能 下 床 活 動, 並 可 提 早 出 院, 這 使 他 意 識 到 這 種 手 術 可 以 大 大 地 減 輕 病 人 的 痛 苦, 自 此 陸 陸 續 續 快 速 累 積 臨 床 經 驗 並 逐 漸 推 廣 至 全 球, 演 變 至 今 被 醫 界 接 受 (Hirose et al., 14

24 2005 ; Valinsky et al., 1999 ; Cuschieri et al., 1991), 且 自 傳 統 開 腹 式 手 術 演 進 至 腹 腔 鏡 手 術 歷 時 約 一 百 年 之 久 由 文 獻 上 探 究 得 知, 歐 美 大 抵 上 於 1988 年 開 始 施 行 腹 腔 鏡 手 術 (Hjelmqvist, 2000 ; Maxwell et al., 1998; Valinsky et al., 1999), 而 台 灣 與 亞 洲 國 家 約 在 1990 年 後 亦 引 進 此 項 手 術 (Hirose et al., 2005; 黃 興 睦, 1996) 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 作 法, 是 將 一 根 一 公 分 寬 的 套 管 插 進 肚 臍 部 切 口 內, 經 由 此 管, 執 刀 外 科 醫 師 再 插 入 腹 腔 鏡, 該 鏡 包 含 一 具 小 型 電 視 攝 影 機 和 光 源, 經 由 腹 腔 鏡 電 視 影 像 系 統 和 腹 腔 內 灌 進 二 氧 化 碳 以 形 成 空 間, 腹 腔 鏡 攝 影 機 把 實 際 的 影 像 傳 送 到 電 視 上, 而 外 科 醫 師 於 患 者 體 外 看 見 體 內 狀 況, 之 後 使 用 腹 壁 上 細 小 的 切 口 (2mm-10mm), 將 套 管 放 入 其 他 三 個 切 口, 外 科 醫 師 利 用 這 些 套 管 插 入 執 行 此 項 手 術 所 必 需 的 器 械, 最 後 膽 囊 經 由 靠 近 肚 臍 之 套 管 切 口 取 出, 快 速 成 功 的 摘 除 膽 囊 和 其 內 的 結 石 ( 圖 2-2), 相 較 於 傳 統 開 腹 的 方 法, 能 使 病 人 的 疼 痛 度 腹 壁 肌 肉 層 和 筋 膜 的 傷 害 傷 口 的 感 染 率 腹 腔 內 的 術 後 沾 黏 大 大 的 降 低, 另 外 特 別 是 在 傷 口 疤 痕 的 美 觀 住 院 日 數 和 總 體 醫 療 社 會 成 本 的 下 降, 時 自 今 日 已 成 為 膽 囊 切 除 術 的 主 流 手 術 圖 2-2 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 示 意 圖 ( 四 ) 病 人 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 術 的 相 對 效 益 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 開 始 運 用 後, 醫 界 逐 漸 發 現 此 術 式 能 夠 為 病 人 帶 來 更 優 於 傳 統 方 法 的 效 益, 因 此 近 二 十 年 來 所 發 表 在 學 術 期 刊 上 的 實 證 研 究 成 果 量 十 分 可 觀, 且 常 見 區 分 傳 統 開 腹 式 與 腹 腔 鏡 手 術 方 式 的 病 人, 進 行 兩 組 間 相 關 因 15

25 素 的 比 較, 通 常 來 說 服 務 量 的 增 加 是 一 個 突 顯 腹 腔 鏡 手 術 效 益 的 直 接 指 標, 根 據 Zacks et al(2002) 與 McMahon et al(2000) 的 研 究 可 以 得 知, 歐 美 國 家 需 要 接 受 膽 囊 切 除 術 的 病 人, 已 經 約 有 65%-80% 的 比 例 採 用 腹 腔 鏡 手 術 方 式 來 執 行, 且 在 國 外 一 個 全 國 性 膽 結 石 手 術 的 的 縱 貫 性 資 料 分 析 亦 發 現, 每 年 接 受 手 術 切 除 的 個 案 數 消 長 趨 勢 差 異 不 大, 但 腹 腔 鏡 手 術 的 個 案 量 卻 由 引 進 初 期 之 後 的 八 年 成 長 了 75%, 至 少 在 手 術 量 的 比 較 上, 腹 腔 鏡 手 術 已 是 目 前 膽 囊 切 除 的 主 流 手 術 方 法 對 於 醫 療 提 供 者 而 言, 必 須 著 重 於 降 低 手 術 後 的 併 發 症 或 死 亡 率, 並 期 望 能 盡 可 能 的 縮 短 病 人 的 住 院 天 數, 讓 病 床 能 活 絡 使 用, 同 時 讓 病 人 在 住 院 期 間 能 減 少 不 必 要 的 醫 療 照 護 資 源 耗 用, 這 樣 才 能 為 機 構 創 造 最 大 的 利 潤, 永 續 經 營 基 本 上 需 接 受 膽 囊 切 除 手 術 之 病 人 均 需 住 院, 但 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 人 住 院 天 數 較 短, 以 下 論 述 部 分 代 表 性 研 究 的 發 現 Zack et al(2002) 比 較 腹 腔 鏡 與 開 腹 膽 囊 切 除 術 兩 組 共 計 人 的 世 代 研 究 (cohort study) 結 果 顯 示, 開 腹 式 手 術 病 人 的 住 院 天 數 平 均 為 7.4 天 ( 標 準 差 8.9 天 ), 而 腹 腔 鏡 手 術 病 人 的 平 均 住 院 天 數 僅 為 4.1 天 ( 標 準 差 5.6 天 ), 有 統 計 學 上 的 顯 著 差 異 ;Chahin et al(1999) 進 行 三 年 的 回 溯 性 比 較 研 究, 同 樣 以 兩 種 手 術 方 式 進 行 急 性 膽 囊 炎 的 治 療 效 益 分 析, 結 果 發 現 腹 腔 鏡 組 的 平 均 住 院 天 數 為 2.8 天, 開 腹 組 平 均 住 院 天 數 則 為 9.3 天, 有 明 顯 的 差 異 ;Konstadoulakis et al(2004) 於 希 臘 某 教 學 醫 院 進 行 的 研 究 發 現, 年 共 實 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 共 5,539 例, 其 中 約 有 92% 的 病 人 皆 為 手 術 後 隔 天 出 院, 平 均 住 院 日 僅 為 1.8 天 ;Harboe & Bardram(2010) 利 用 丹 麥 的 國 家 膽 囊 切 除 術 資 料 庫 2006 年 至 2009 年 收 錄 位 手 術 病 人 的 資 料 分 析 發 現, 腹 腔 鏡 手 術 的 平 均 住 院 天 數 為 1.5 天 ; 國 內 Shi et al(2010) 利 用 健 保 資 料 庫 分 析 1996 年 至 2007 年 60 歲 以 上 老 年 人 口 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 者 (43321 人 ) 相 較 於 傳 統 開 腹 切 除 術 者 (26983 人 ), 發 現 平 均 住 院 天 數 為 的 差 距 達 8.3 天 ( 腹 腔 鏡 組 5.6 天 開 腹 組 13.9 天 ), 且 由 長 期 趨 勢 看 來, 隨 著 時 代 的 進 步, 病 人 住 院 天 數 不 論 採 用 何 種 手 術 均 逐 年 下 降, 但 還 是 16

26 以 腹 腔 鏡 手 術 的 住 院 天 數 較 短 ( 圖 2-3) 圖 2-3 台 灣 老 年 人 口 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 與 傳 統 開 腹 手 術 病 人 住 院 天 數 趨 勢 圖 註 : 引 述 自 Shi HY et al. Changing approaches to cholecystectomy in elderly patients: a 10-year retrospective study in Taiwan. World J Surg. 2010; 34(12): 大 多 數 的 病 人 均 希 望 是 有 經 驗 的 醫 師 來 為 其 施 行 手 術, 無 非 希 冀 由 信 任 感 來 尋 求 手 術 前 的 心 靈 支 持, 並 要 求 手 術 過 程 的 品 質, 故 主 刀 醫 師 的 臨 床 經 驗 將 直 接 影 響 病 人 的 治 療 效 益 基 本 上 腹 腔 鏡 手 術 是 一 項 十 分 安 全 低 風 險 的 手 術, 且 在 許 多 文 獻 上 均 證 明 手 術 後 在 住 院 期 間 內 的 死 亡 率 非 常 低 (Zacks et al., 2002 ; Lyass et al., 2000 ; Hjelmqvist, 2000 ; Ferreira et al., 1999), 但 會 隨 著 老 化 的 因 素 而 增 加 術 後 死 亡 的 機 率 (Maxwell et al., 1998) 此 術 式 在 推 行 的 初 期, 因 為 形 成 一 種 跟 進 的 風 潮, 所 以 在 一 些 經 驗 不 足 的 外 科 醫 師 身 上 會 對 病 人 造 成 一 些 手 術 上 的 缺 失, 但 透 過 適 度 的 經 驗 累 積 會 讓 手 術 過 程 的 疏 失 降 到 最 低, 例 如 Berrnet et al(1995) 的 研 究 發 現 55 位 外 科 醫 師 在 他 們 8839 次 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 的 結 果 中, 產 生 15 次 膽 管 傷 害, 前 30 個 病 例 的 傷 害 機 率 較 高, 但 當 施 行 到 第 50 個 病 例 以 後, 傷 害 率 就 可 降 低 之 0.17% 另 有 篇 在 義 大 利 發 表 的 研 究 證 實 住 院 醫 師 所 進 行 的 腹 腔 鏡 手 術 相 較 於 年 輕 主 治 醫 師, 僅 在 開 刀 時 間 的 耗 費 上 較 長, 但 對 於 術 後 的 各 項 併 發 症 的 發 生 狀 況 比 較 上 並 不 顯 著 (Bencini et al., 2008) 另 外 醫 師 個 人 特 質 及 對 於 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 臨 床 經 驗, 可 能 對 於 影 響 17

27 病 人 術 後 的 住 院 天 數, 根 據 近 期 的 研 究 指 出, 有 接 受 過 腹 腔 鏡 訓 練 的 醫 師 相 較 於 未 訓 練 的 醫 師, 其 各 自 施 行 膽 囊 切 除 術 的 病 人 雖 然 在 術 後 的 併 發 症 的 比 較 上 無 顯 著 差 異, 但 住 院 天 數 的 差 距 ( 約 達 1 天 ) 十 分 顯 著 (Bohacek & Pace, 2009) 台 灣 南 部 某 醫 學 中 心 的 研 究 也 發 現, 執 行 手 術 量 較 高 的 醫 師, 會 讓 同 樣 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 患 獲 得 較 好 的 醫 療 成 效 ( 李 金 德,2003), 中 部 某 醫 學 中 心 的 研 究 亦 證 實 經 驗 豐 富 的 外 科 醫 師 所 操 作 的 腹 腔 鏡 手 術 能 對 於 急 性 膽 囊 炎 老 年 病 人 帶 來 較 佳 的 效 益 (Wang et al., 2006) 但 部 分 學 者 更 認 為 醫 師 的 臨 床 經 驗 固 然 重 要, 但 早 期 診 斷 以 及 盡 早 施 行 手 術 更 能 讓 病 人 得 到 更 關 鍵 的 治 療 效 益 (Bender et al., 2002) 再 者 談 到 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 住 院 期 間 所 衍 生 的 直 接 醫 療 費 用, 因 為 膽 結 石 在 西 方 國 家 比 例 甚 高, 因 而 因 急 性 膽 囊 炎 而 進 行 治 療 的 費 用 也 相 當 驚 人 Riley et al(1993) 計 算 美 國 1986 年 醫 療 保 險 (Medicare) 中 膽 囊 切 除 手 術 費 用, 共 計 發 現 在 個 案, 總 醫 療 花 費 高 達 8 億 美 元 左 右, 大 型 資 料 庫 分 析 結 果, Zacks et al., (2002) 研 究 位 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 的 個 案, 在 1991 年 至 1994 年 的 資 料 中 發 現 手 術 的 醫 療 費 用 平 均 為 9139 美 元, 折 合 台 幣 約 達 元, 而 國 外 的 健 保 保 險 給 付 制 度 與 台 灣 不 同, 根 據 本 土 的 分 析 結 果 如, Wang et al(1996) 以 高 雄 某 醫 學 中 心 1993 年 至 1994 年 施 行 膽 囊 切 除 手 術 個 案 進 行 分 析 ( 腹 腔 鏡 及 開 腹 式 各 35 例 的 配 對 研 究 ), 察 得 每 人 平 均 醫 療 費 用 為 元 蔡 依 珍 (2004) 利 用 全 民 健 保 資 料 庫 計 算 年, 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 每 人 平 均 申 報 金 額 約 為 元, 這 與 洪 聖 慈 (2005) 分 析 2001 年 全 國 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 例 之 結 果, 所 得 知 每 人 平 均 住 院 醫 療 費 用 元 相 去 不 遠, 同 時 在 此 研 究 中 亦 得 知 採 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 的 例 之 平 均 住 院 醫 療 費 用 為 元 另 外 在 Shi et al(2010) 針 對 接 受 腹 腔 鏡 手 術 與 開 腹 式 手 術 的 60 歲 老 年 人 口 健 保 資 料 分 析 (population-base study) 發 現, 在 1996 年 兩 組 手 術 的 醫 療 費 用 腹 腔 鏡 約 為 元 ( 美 金 ) 與 開 腹 式 元 ( 美 金 ), 但 到 2007 年 時 的 手 術 醫 療 費 用, 腹 腔 鏡 已 降 低 至 元 ( 美 金 ), 18

28 但 開 腹 式 卻 增 加 至 元 ( 美 金 ) 大 抵 上 來 說, 腹 腔 鏡 手 術 因 為 有 較 短 的 住 院 天 數, 所 以 直 接 醫 療 耗 用 低 於 剖 腹 式 手 術, 但 是 由 於 近 年 來 採 用 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 的 手 術 量 大 增, 所 以 也 相 對 抵 銷 掉 節 省 的 住 院 資 源 耗 用, 因 此 伴 隨 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 大 量 使 用, 在 要 求 節 控 健 保 財 務 缺 口 的 趨 勢 下, 可 能 沒 有 辦 法 減 少 總 體 醫 療 資 源 耗 用 (Lang et al., 2004), 下 一 節 我 們 將 針 對 台 灣 近 年 來 施 行 膽 囊 切 除 術 長 期 趨 勢 作 一 系 統 性 的 陳 述 第 三 節 台 灣 膽 囊 切 除 術 施 行 概 況 台 灣 受 到 西 方 文 化 的 影 響, 飲 食 習 慣 在 近 三 十 年 來 有 很 大 的 轉 變, 速 食 高 熱 量 飲 食 型 態 逐 漸 變 為 現 今 社 會 的 主 流, 受 此 影 響, 國 內 罹 患 膽 結 石 的 個 案 數 值 年 增 加, 盛 行 率 約 達 10%, 特 別 是 在 老 年 人 口 中 更 可 高 達 20%( 姜 桂 容, 1997), 相 較 於 國 外 的 狀 況, 美 國 罹 患 膽 結 石 個 案 數, 每 五 年 以 2%~4% 的 比 例 成 長, 且 一 年 約 有 60 萬 人 進 行 膽 囊 切 除 術 (Lowenfels & Velema, 1992), 台 灣 對 於 在 膽 結 石 的 三 段 五 級 防 治 上 可 能 需 再 投 入 更 多 心 力 回 顧 國 內 相 關 手 術 現 況, 根 據 衛 生 署 統 計 室 ( ) 公 佈 近 五 年 資 料 顯 示 ( 表 2-1), 全 國 住 院 手 術 服 務 量 膽 囊 及 膽 道 手 術 (Operations on gallbladder and biliary tract, ICD 9CM 碼 為 510~519) 及 膽 囊 切 除 術 (Cholecystectomy, ICD 9CM 碼 為 512) 均 呈 現 逐 年 成 長 趨 勢 以 年 度 住 院 手 術 量 來 看,2009 全 年 手 術 量 為 人 次, 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 為 人 次, 其 比 例 約 1.5%, 而 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 人, 則 佔 膽 囊 及 膽 道 手 術 人 次 的 44.3%, 故 膽 囊 及 膽 道 手 術 的 服 務 量 佔 全 國 的 比 重 雖 不 高, 但 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 則 是 所 有 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 中 比 例 最 高 的 一 種 手 術 處 置 由 性 別 分 佈 來 看, 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 歷 年 均 呈 現 男 大 於 女 的 概 況 ( 男 女 比 例 約 53.2% vs. 46.8%), 但 膽 囊 切 除 術 則 呈 現 女 性 比 例 高 於 男 性 的 現 象 ( 男 女 比 例 約 49.8% vs. 51.2%) 再 來 觀 察 到 近 五 年 的 成 長 趨 勢, 住 院 手 術 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 由 2005 年 人 次 成 長 至 2009 年 19

29 59928 人 次, 成 長 率 達 33.9%, 而 膽 囊 切 除 術 同 樣 呈 現 正 成 長 趨 勢, 由 2005 年 的 19,876 例 ( 佔 當 年 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 的 44.4%) 成 長 至 2009 年 的 例 ( 佔 當 年 膽 囊 及 膽 道 手 術 量 的 44.3%), 成 長 率 達 33.4%, 顯 示 手 術 量 成 長 率 與 膽 囊 及 膽 道 手 術 相 當 由 前 述 文 獻 亦 可 得 知 膽 囊 切 除 術 實 為 根 治 膽 囊 結 石 極 佳 方 式 (Perissat, 1993), 顯 見 國 內 深 受 膽 結 石 困 擾 之 人 數 日 益 嚴 重 表 2-1 台 灣 近 五 年 住 院 膽 囊 切 除 手 術 服 務 人 次 統 計 年 度 全 部 手 術 膽 囊 及 膽 道 手 術 膽 囊 切 除 術 Total 男 性 女 性 Total 男 性 女 性 Total 男 性 女 性 註 : 整 理 自 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 門 住 診 主 要 手 術 處 置 統 計 線 上 公 開 資 料 ( 住 院 手 術 - 按 性 別 分 佈 檔 ) 接 受 住 院 膽 囊 切 除 術 者 之 年 齡 分 佈, 由 表 2-2 彙 整 之 結 果 顯 示, 未 滿 20 歲 者 之 比 例 最 低, 近 五 年 內 平 均 一 年 切 除 膽 囊 的 人 數 為 人, 每 年 服 務 量 佔 該 年 膽 囊 切 除 術 比 例 為 0.4%-0.6% 左 右 20 至 未 滿 60 歲 的 成 年 中 年 人 口 平 均 一 年 約 有 人 接 受 膽 囊 切 除, 每 年 服 務 量 佔 該 年 膽 囊 切 除 術 比 例 約 54 %-56% 左 右, 是 佔 率 最 高 的 一 個 年 齡 層 而 年 滿 60 歲 以 上 的 老 年 人 口 在 膽 囊 切 除 術 中 也 佔 有 很 高 的 比 例, 由 服 務 量 來 看 平 均 一 年 約 人 切 除 膽 囊, 每 年 服 務 量 所 佔 比 例 達 到 43%-45% 左 右 有 統 計 表 中 顯 示 的 結 果 亦 可 發 現, 每 年 齡 層 切 除 膽 囊 之 個 案 數 逐 年 增 加 外, 隨 年 齡 增 加 切 除 膽 囊 的 比 例 也 越 高 表 2-2 台 灣 近 五 年 住 院 膽 囊 切 除 術 年 齡 分 佈 統 計 年 齡 分 層 2005 N= N= N= N= N=26523 n % n % n % n % n % <20 歲

30 年 齡 分 層 2005 N= N= N= N= N=26523 n % n % n % n % n % > 註 : 整 理 自 行 政 院 衛 生 署 統 計 室, 門 住 診 主 要 手 術 處 置 統 計 線 上 公 開 資 料 ( 住 院 手 術 - 按 年 齡 分 佈 檔 ) 前 述 已 提 及 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 為 目 前 進 行 膽 囊 切 除 的 主 流 手 術, 台 灣 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 年 服 務 量, 依 據 一 篇 實 證 研 究 統 計, 在 2001 年 約 有 11,141 件 申 報 案 件, 當 年 執 行 此 手 術 的 醫 院 共 有 171 家, 參 與 醫 師 共 583 人 ( 洪 聖 慈, 2005), 另 外 國 內 學 者 利 用 健 保 資 料 庫 分 析 老 年 族 群 施 行 膽 囊 切 除 術 的 盛 行 率, 發 現 在 1996 年 至 2007 年 間, 傳 統 手 術 每 10 萬 人 口 盛 行 率 由 9.72 顯 著 降 低 至 7.94( 減 少 比 例 達 18.31%), 但 腹 腔 鏡 手 術 每 10 萬 人 口 盛 行 率 卻 由 顯 著 增 加 至 18.45%( 增 加 比 例 達 71.41%)(Shi et al., 2010)( 圖 2-4), 由 上 述 論 述 得 以 窺 見 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 在 國 內 十 分 常 見 與 普 及, 而 近 十 幾 年 來 快 速 增 加 的 手 術 量 亦 可 推 估 各 大 醫 院 外 科 基 本 上 亦 有 人 力 與 設 備, 得 以 執 行 此 項 手 術 有 鑑 於 腹 腔 鏡 手 術 逐 年 成 長, 醫 療 機 構 必 須 追 求 利 潤 以 獲 得 營 業 收 入, 且 須 依 據 健 保 相 關 規 定 來 進 行 下 一 節 將 探 討 台 灣 的 健 保 相 關 醫 療 支 付 制 度 的 演 進, 及 對 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 相 關 規 範 圖 2-4 台 灣 老 年 人 口 膽 囊 切 除 術 主 要 採 用 術 式 盛 行 率 長 期 趨 勢 圖 註 : 引 述 自 Shi HY et al. Changing approaches to cholecystectomy in elderly patients: a 10-year retrospective study in Taiwan. World J Surg. 2010; 34(12):

31 第 四 節 台 灣 健 保 醫 療 支 付 制 度 及 對 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 規 範 世 界 各 國 的 醫 療 水 平 與 國 民 所 得 不 盡 相 同, 在 各 種 因 素 的 考 量 下, 對 於 國 民 健 康 照 護 的 福 祉 上, 亦 有 各 種 類 型 的 醫 療 保 險 制 度, 基 本 上 各 國 以 全 體 國 民 健 康 為 出 發 點 所 建 構 的 國 民 健 康 保 險 制 度, 其 主 要 的 目 標 均 有 一 些 共 通 點, 無 非 希 望 透 過 保 險 的 方 式, 確 保 全 體 國 民 接 受 醫 療 服 務 的 可 近 性, 並 減 輕 國 民 利 用 醫 療 服 務 時 產 生 的 醫 療 負 擔, 並 調 控 各 級 醫 療 院 所 無 上 限 的 醫 療 費 用 高 漲 的 問 題 因 此 一 個 成 功 的 全 民 醫 療 保 險 制 度 的 施 行, 一 定 須 符 合 公 平 正 義 原 則, 同 時 各 項 行 政 規 範 應 力 求 使 醫 療 服 務 供 應 者 與 醫 療 照 護 需 求 者 均 能 滿 意, 並 且 在 保 險 制 度 之 下 能 有 效 控 制 醫 療 服 務 供 應 者 的 醫 療 品 質 醫 療 保 險 的 介 入, 保 障 了 民 眾 就 醫 的 可 近 性, 但 也 影 響 了 醫 療 服 務 市 場 供 需 的 價 格 機 能, 以 致 醫 療 服 務 的 價 格 是 以 保 險 人 支 付 醫 療 服 務 的 方 式, 取 代 市 場 價 格 機 能, 成 為 影 響 醫 療 提 供 者 行 為 的 主 要 因 素 ( 謝 啟 瑞 & 盧 瑞 芬,2000) 台 灣 亦 有 一 舉 世 稱 羨 的 全 民 健 康 保 險 制 度, 其 成 果 在 減 少 民 眾 個 人 就 醫 費 用 支 出 負 擔 以 及 享 有 公 平 的 就 醫 權 利 上 是 相 當 成 功 的, 且 為 世 界 各 國 所 借 鏡, 但 身 在 此 制 度 下 的 各 級 醫 療 院 所, 卻 不 見 得 能 夠 完 全 同 意 健 保 帶 來 的 好 處, 事 實 上 醫 院 是 處 在 一 個 相 對 不 公 平 的 基 準 點 上 ( 因 為 健 保 制 度 限 制 了 醫 院 的 營 收, 但 卻 要 醫 院 不 得 拒 收 病 人 ), 因 此 醫 院 經 營 者 為 了 生 存, 須 在 不 影 響 病 人 就 醫 權 利 之 下, 運 用 智 慧 來 獲 取 適 度 的 醫 療 利 潤 世 界 上 各 國 的 健 保 支 付 制 度, 若 依 據 決 定 支 付 金 額 的 時 序 性, 可 以 分 為 前 瞻 性 支 付 制 度 前 瞻 性 支 付 制 度 (prospective payment system, PPS) 與 回 溯 性 支 付 制 度 (retrospective payment system, RPS) 前 瞻 性 支 付 制 度 的 精 神 為 事 先 訂 定 各 種 醫 療 服 務 的 支 付 標 準, 不 論 醫 院 所 提 供 的 診 療 模 式 或 實 際 支 付 的 成 本 為 何, 均 以 事 先 約 定 的 價 格 給 付, 若 醫 院 提 供 超 額 的 服 務 而 遭 致 虧 損, 需 由 醫 院 自 行 吸 收 虧 損 部 分, 但 若 有 盈 餘, 醫 院 也 可 保 留 (Scott, 1984) 回 溯 性 支 付 制 度 的 精 神 是 病 患 在 醫 院 接 受 醫 療 服 務 後, 醫 院 計 算 病 患 於 住 院 期 間 所 花 費 的 22

32 醫 療 成 本, 再 向 保 險 單 位 請 求 給 付, 由 於 事 先 未 訂 定 任 何 給 付 標 準 契 約, 而 是 依 據 醫 院 實 際 發 生 成 本 與 申 報 值 擬 定 支 付 標 準, 因 此 醫 院 所 耗 費 的 照 護 資 源 與 成 本 均 能 完 全 得 到 回 報, 所 以 在 這 種 支 付 制 度 下, 醫 院 會 透 過 各 種 名 目 ( 例 如 延 長 住 院 天 數 增 加 非 必 要 的 檢 驗 檢 查 項 目 等 行 為 ) 來 獲 取 營 業 利 潤, 依 此 需 要 投 入 更 高 的 行 政 成 本 進 行 稽 核 有 鑑 於 此, 因 為 前 瞻 性 支 付 制 度 較 具 有 節 約 資 源 的 機 制, 醫 院 有 較 大 的 誘 因 控 制 醫 療 費 用 於 預 訂 的 成 本 內, 減 少 不 必 要 的 醫 療 服 務, 使 診 療 行 為 合 理 化, 因 此 目 前 台 灣 的 健 保 制 度 是 以 前 瞻 性 支 付 制 度 為 走 向 再 談 到 保 險 機 構 支 付 醫 療 費 用 給 醫 療 院 所 的 支 付 基 準, 經 由 學 者 的 整 理 結 果, 可 以 區 分 為 以 住 院 日 以 病 例 以 人 或 以 機 構 為 支 付 單 位 ( 李 玉 春,1999 a,b ; 張 鴻 仁,1990), 回 顧 歷 史, 自 1995 年 3 月 起, 我 國 的 醫 療 保 險 支 付 制 度 從 公 保 勞 保 等 給 付 方 式, 擴 大 為 全 民 健 康 保 險 制 度 後, 在 實 施 初 期 的 支 付 方 式 幾 乎 沿 用 勞 保 時 期 的 論 量 計 酬 (fee for service, FFS) 支 付 制 度, 這 是 一 種 最 傳 統 的 支 付 基 準, 依 保 險 給 付 的 醫 療 服 務 項 目, 逐 項 訂 定 支 付 標 準, 醫 療 院 所 就 實 際 提 供 之 服 務, 逐 項 依 支 付 標 準 申 報 費 用, 其 優 點 為 醫 師 可 以 根 據 不 同 的 病 情 調 整 診 治 的 方 針, 反 應 個 案 的 複 雜 度, 但 卻 極 易 造 成 醫 療 資 源 浪 費, 缺 乏 節 約 的 誘 因, 使 得 健 保 在 營 運 初 期 即 產 生 財 務 危 機, 為 了 健 保 的 永 續 經 營, 中 央 健 康 保 險 局 自 1997 年 3 月 起 逐 步 導 入 所 謂 論 病 例 計 酬 (case payment) 支 付 制 度, 期 望 醫 院 能 主 動 分 擔 健 保 財 務 的 風 險, 抑 制 持 續 上 漲 的 醫 療 費 用 支 付 現 象 論 病 例 計 酬 制 的 作 法 係 依 照 病 例 的 種 類 預 先 訂 定 支 付 標 準, 而 不 管 醫 院 實 際 提 供 服 務 量 多 寡 的 一 種 制 度, 主 要 是 依 病 例 組 合 (case-mix) 分 類 而 非 服 務 項 目 訂 定 付 費 標 準 病 例 分 類 的 方 法 有 很 多, 如 疾 病 分 類 (disease staging) 病 人 疾 病 嚴 重 度 指 標 (patient severity index) 疾 病 診 斷 關 聯 群 (diagnosis related groups, DRGs), 而 疾 病 診 斷 關 聯 群 與 台 灣 目 前 的 論 病 例 計 酬 制 關 聯 至 深 疾 病 診 斷 關 聯 群 是 由 耶 魯 大 學 管 理 學 者 Fetter R. 及 公 共 衛 生 學 者 Tompson J. 於 1960 年 代 晚 期 所 發 展 的 一 種 疾 病 分 類 制 度, 以 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 訂 第 九 版 23

33 ( International Classification of Disease 9th Revision Clinical Modification, ICD-9-CM) 為 分 類 依 據, 其 特 點 在 於 依 病 人 的 特 質 為 依 據 來 定 義 病 例 類 別, 將 影 響 醫 院 資 源 利 用 之 病 人 特 質, 於 考 慮 臨 床 分 類 整 理 後, 就 其 資 源 利 用 消 耗 程 度 相 近 似 者 併 為 一 類 ( 藍 忠 孚,1999), 在 不 考 慮 醫 院 實 際 支 出 的 成 本 下, 病 人 住 院 就 依 病 例 種 類 支 付 固 定 金 額, 以 同 病 同 酬 的 制 約 模 式, 讓 醫 院 同 時 接 受 財 務 誘 因 並 自 行 承 擔 盈 虧, 在 成 本 效 益 的 考 量 下 去 控 制 醫 療 成 本 我 國 論 病 例 計 酬 的 精 神 源 自 於 美 國 的 前 瞻 性 支 付 制 度 疾 病 診 斷 關 聯 群, 由 健 保 局 以 主 診 斷 及 主 手 術 碼 訂 定 支 付 標 準, 採 定 額 方 式 給 付, 希 望 先 以 論 病 例 計 酬 制 作 為 全 面 採 行 診 斷 關 聯 群 為 支 付 基 準 之 過 渡 工 具 ( 健 保 局 在 全 民 健 康 保 險 醫 療 支 付 標 準 中 已 公 告 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 -Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs 支 付 通 則, 並 於 2010 年 導 入 155 項 住 院 診 斷 關 聯 群 ), 並 為 了 讓 醫 療 院 所 逐 步 適 應 此 制 度, 先 以 部 分 診 療 模 式 較 單 純 住 院 天 數 較 高 或 費 用 差 異 小 的 疾 病 種 類 以 論 病 例 計 酬 之 方 式 來 支 付 費 用 ( 阮 子 凌 & 藍 忠 孚,1999), 因 此 僅 部 分 住 院 項 目 及 少 數 門 診 項 目 列 為 論 病 例 計 酬 之 範 圍 彙 整 目 前 健 保 局 公 告 的 論 病 例 計 酬 項 目 共 計 9 科 51 項 ( 表 2-3), 其 中 包 含 本 研 究 欲 探 討 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 表 2-3 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 項 目 表 科 別 ( 項 目 數 ) 產 科 (4) 婦 科 (8) 項 目 陰 道 生 產 ; 剖 腹 產 ; 自 行 要 求 剖 腹 產 ; 前 胎 剖 腹 產 之 陰 道 生 產 子 宮 肌 瘤 切 除 術 ( 住 院 ); 子 宮 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 術 ( 住 院 ); 輸 卵 管 外 孕 手 術 ( 住 院 ); 子 宮 完 全 切 除 術 ( 住 院 ); 次 全 子 宮 切 除 術 ( 住 院 ); 卵 巢 部 分 ( 全 部 ) 切 除 術 或 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 ( 住 院 ); 腹 腔 鏡 子 宮 完 全 切 除 術 ( 住 院 ); 腹 腔 鏡 卵 巢 部 分 ( 全 部 ) 切 除 術 或 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 ( 住 院 ); 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 手 術 ( 住 院 ) 24

34 科 別 ( 項 目 數 ) 一 般 外 科 (12) 項 目 闌 尾 切 除 術 ( 住 院 ); 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 ( 住 院 ); 痔 瘡 或 痔 瘡 併 肛 門 廔 管 切 除 術 ( 住 院 ); 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE>1, 單 側 )( 住 院 ); 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 AGE>1, 單 側 )( 門 診 ); 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE<1, 單 側 )( 門 診 ); 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 (AGE>1, 雙 側 ) ( 住 院 ); 甲 狀 腺 切 除 術, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 單 側, 住 院 ); 甲 狀 腺 切 除 術, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 雙 側, 住 院 ); 乳 癌 全 部 乳 房 切 除 術 ( 單 雙 側 ), 有 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 乳 癌 全 部 乳 房 切 除 術 ( 單 雙 側 ), 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 乳 癌 部 分 乳 房 切 除 併 行 腋 窩 淋 巴 清 除 術 ( 單 雙 側 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ) 泌 尿 科 (6) 前 列 腺 切 除 術 ( 住 院 ); 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 單 側 )( 門 診 ); 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 雙 側 )( 門 診 ); 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 單 側 )( 門 診 ); 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 ( 三 十 日 內 施 行 第 二 次, 雙 側 )( 門 診 ); 腎 臟 移 植 ( 住 院 ) 骨 科 (9) 全 股 關 節 置 換 術 ( 單 側 )( 住 院 ); 全 膝 關 節 置 換 術 ( 單 側 )( 住 院 ); 全 股 關 節 置 換 術 ( 雙 側 )( 住 院 ); 跗 骨 蹠 骨 趾 骨 閉 鎖 性 骨 開 放 性 復 位 術, 無 主 要 合 併 症 折 或 併 發 症 ( 住 院 ); 腕 骨 掌 骨 指 骨 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 橈 骨 尺 骨 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 肱 骨 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術 (AGE >17), 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 股 骨 幹 股 骨 頸 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術 (AGE >17), 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 脛 腓 骨 閉 鎖 性 骨 折 開 放 性 復 位 術 (AGE >17), 無 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ) 眼 科 (2) 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 ( 單 側 )( 住 院 ); 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 ( 單 側 )( 門 診 ) 耳 鼻 喉 科 (4) 顎 咽 扁 桃 摘 出 術, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 ( 單 雙 側 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去, 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 門 診 ) 心 臟 血 管 外 科 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ( 一 條 血 管, 有 心 導 管 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 (6) 發 症 ( 住 院 ); 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ( 一 條 血 管, 無 心 導 管 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ( 二 條 血 管 以 上, 有 心 導 管 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 ( 二 條 血 管 以 上, 無 心 導 管 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ); 心 房 中 膈 缺 損 修 補 術 心 室 中 膈 缺 損 修 補 術 心 內 膜 墊 片 缺 損 修 補 術 ( 主 診 斷 為 先 天 異 常 ), 無 主 要 合 併 症 或 25

35 科 別 ( 項 目 數 ) 項 目 併 發 症 ( 住 院 ); 心 房 中 膈 缺 損 修 補 術 心 室 中 膈 缺 損 修 補 術 心 內 膜 墊 片 缺 損 修 補 術 ( 主 診 斷 非 先 天 異 常 ), 無 主 要 合 併 症 或 併 發 症 ( 住 院 ) 註 : 彙 整 自 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 - 第 七 部 論 病 例 計 酬, 摘 自 中 央 健 康 保 險 局 網 站 (2010) 全 民 健 保 規 劃 的 論 病 例 計 酬 制 度, 係 依 主 診 斷 及 主 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 為 認 定 標 準, 凡 病 患 的 主 診 斷 及 手 術 ( 或 處 置 ) 碼 符 合 所 前 述 訂 定 的 病 例 所 認 定 的 範 圍, 須 以 前 瞻 性 支 付 制 度 疾 病 診 斷 關 聯 群 的 方 式 申 報, 其 支 付 的 原 則 為, 若 金 額 在 上 下 限 範 圍 內 者, 按 支 付 點 數 支 付, 而 金 額 低 於 下 限 除 外 臨 界 點 者, 按 審 查 後 金 額 支 付, 對 於 住 院 日 特 長 或 醫 療 費 用 特 高 的 病 例 個 案 ( 韓 揆,2000), 則 採 核 實 支 付 的 方 式 辦 理 其 支 付 原 則 內 容 引 述 韓 揆 (2002) 歸 納 資 料 整 理 如 下 : ( 一 ) 金 額 及 住 院 日 均 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 者, 超 過 部 分 按 下 兩 種 方 式 計 算 後, 以 金 額 較 低 者 支 付 1. 住 院 日 超 過 上 限 臨 界 點 者, 超 過 部 分 之 每 日 費 用 以 日 邊 際 成 本 支 付 : 日 邊 際 成 本 =( 某 病 例 支 付 點 數 / 該 病 例 標 準 住 院 日 ) 60% 2. 金 額 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 者, 超 過 部 分 之 費 用 以 60% 支 付 ( 二 ) 金 額 超 過 上 限 除 外 臨 界 點, 但 住 院 日 未 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 者, 超 過 部 分 之 費 用 以 60% 支 付 ( 三 ) 容 許 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 之 案 件 數 比 率, 醫 學 中 心 為 15%, 區 域 醫 院 為 10%, 地 區 醫 院 為 5% ( 本 研 究 以 區 域 醫 院 之 病 例 作 為 研 究 母 群 體 ) ( 四 ) 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 之 案 件 數 比 率 超 過 規 定 百 分 比 者, 所 有 超 過 上 限 除 外 臨 界 點 之 案 件, 其 超 過 部 分 之 費 用 以 下 列 方 式 核 付 : 超 過 部 分 之 支 付 金 額 = 超 過 部 份 之 費 用 55% (1- 超 過 規 定 的 比 率 ) ( 五 ) 病 患 於 兩 週 內 因 同 一 診 斷 重 回 同 一 醫 療 院 所 診 療 者, 第 二 次 費 用 以 60% 支 付 ( 六 ) 同 一 病 例 在 同 一 醫 院, 於 住 院 前 兩 週 內 在 門 診 實 施 之 檢 查, 應 併 於 住 院 案 26

36 件 中 申 報 ( 七 ) 經 審 查 發 現 有 收 治 不 當 住 院 者, 不 予 支 付 或 按 門 診 支 付 ( 核 減 診 察 費 病 房 費 及 管 灌 飲 食 費 ) ( 八 ) 基 本 診 療 項 目 中 有 符 號 者 為 必 要 執 行 項 目, 若 未 執 行, 整 筆 醫 療 費 用 不 予 給 付 ( 九 ) 診 療 項 目 分 為 基 本 診 療 項 目 選 擇 性 診 療 項 目 二 部 分 基 本 診 療 項 目 之 實 施 需 達 所 定 基 本 診 療 項 目 之 65%, 選 擇 性 診 療 項 目 ( 或 其 他 診 療 項 目 ) 若 為 診 療 必 須 仍 應 施 行, 惟 其 費 用 已 包 含 於 定 額 中, 不 得 另 行 申 報 費 用 ( 十 ) 基 本 診 療 項 目 列 有 執 行 次 數, 每 項 執 行 一 次 即 視 為 完 成, 惟 醫 令 項 目 之 執 行 未 逹 65% 時, 以 所 訂 全 部 項 目 中 未 執 行 項 目 其 個 別 執 行 項 目 為 核 減 項 次 台 灣 論 病 例 計 酬 制 的 導 入 是 以 循 序 漸 進 的 方 式 進 行, 起 初 是 選 擇 陰 道 生 產 項 目 在 1995 年 3 月 1 日 於 診 所 試 辦, 而 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 係 自 1997 年 10 月 1 日 納 入 論 病 例 計 酬 支 付 項 目 之 一, 目 前 健 保 局 建 議 此 手 術 的 住 院 天 數 為 7 天, 得 核 實 申 報 上 限 金 額, 在 地 區 醫 院 為 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 上 限 為 10%) 區 域 醫 院 為 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 上 限 為 15%) 醫 學 中 心 為 點 ( 得 核 實 申 報 個 案 數 比 率 上 限 為 15%)( 表 2-4), 另 對 於 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 之 病 人 出 院 條 件 給 予 相 關 規 範, 包 括 : ( 一 ) 出 院 日 病 人 生 命 徵 象 正 常, 口 溫 37.5 以 下 ( 二 ) 膀 胱 及 腸 道 功 能 恢 復, 已 自 行 解 尿, 可 正 常 進 食 清 淡 飲 食 ( 三 ) 病 人 可 自 行 活 動, 可 忍 受 之 傷 口 疼 痛 ( 四 ) 引 流 管 己 拔 除, 無 併 發 症 之 懷 疑 病 人 衛 教 包 括 : 1. 沐 浴 及 個 人 衛 生 2. 飲 食 指 導 3. 門 診 追 蹤 4. 若 有 不 正 常 疼 痛 發 燒 應 立 即 回 院 診 療 27