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1 義 大 醫 院 外 科 部 訓 練 課 程 義 大 100 外 科 部 編 制 101 年 05 月 31 日

2 榮 譽 主 編 杜 元 坤 主 編 蔡 淳 娟 鄭 勝 峯 余 燦 榮 副 主 編 陳 耀 聲 盧 康 顏 政 佑 編 輯 委 員 葉 明 倫 洪 朝 明 馮 冠 明 林 嘉 祥 陳 興 保 盧 麗 芬 鄭 裕 仁 梁 正 隆 黃 致 錕 游 博 欽 執 行 編 輯 王 浩 洸

3 義 大 核 心 課 程 目 錄 一 般 外 科 1. 輸 液 2. 低 血 鈉 3. 高 血 鉀 4. 高 血 鈣 5. 低 血 容 休 克 6. 神 經 性 休 克 7. 心 音 性 休 克 8. 敗 血 症 9. 輸 血 10. 營 養 11. 傷 口 造 護 12. 縫 線 13. 麻 醉 14. 止 痛 15. 鎮 靜 16. liver laceration

4 17. pancreas injury 18. 肝 移 植 19. 乳 房 疾 病 20. 惡 性 乳 房 疾 病 21. 甲 狀 腺 疾 病 22. 惡 性 甲 狀 腺 疾 病 23. 副 甲 狀 腺 疾 病 24. 胰 臟 炎 25. 胰 臟 癌 26. 腎 上 腺 疾 病 27. Hiatal hernia 28. GERD 29. 疝 氣 30. acute abdomen 31. 腸 胃 道 出 血 32. 胃 癌 33. 胃 潰 瘍 34. 胃 穿 孔 35. 腸 炎

5 36. 盲 腸 炎 37. 肝 病 38. 良 性 肝 腫 瘤 39. 惡 性 肝 腫 瘤 40. 膽 結 石 41. 脾 臟 腫 大 42. 脾 臟 破 裂 43. 減 重 手 術 44. 動 物 實 驗 45. AIDS 直 肛 科 1. 血 便 2. 痔 瘡 3. 肛 門 膿 瘍 4. 結 腸 造 口 5. 大 腸 癌 小 兒 外 科

6 1. 先 天 食 道 閉 索 2. 先 天 膽 道 閉 索 3. 先 天 腹 裂 畸 形 4. 先 天 橫 隔 疝 氣 5. 疝 氣 和 隱 睾 症 6. 巨 大 結 腸 症 和 無 肛 症 7. 尿 道 下 裂 泌 尿 科 1. 血 尿 2. 尿 結 石 3. BPH 4. 泌 尿 道 感 染 5. 泌 尿 道 腫 瘤 6. kidney rupture 7. 腎 臟 移 植 8. 性 功 能 障 礙 心 臟 外 科

7 1. 冠 心 症 2. ASD 3. VSD 4. 主 動 脈 剝 離 5. 周 邊 動 脈 阻 塞 6. 二 尖 瓣 和 主 動 脈 瓣 疾 病 7. 葉 克 膜 8. 心 臟 移 植 胸 腔 外 科 1. 氣 胸 2. 膿 胸 3. 喝 鹽 酸 4. 肺 部 腫 瘤 5. 食 道 癌 6. 呼 吸 衰 竭 7. 呼 吸 器 使 用 骨 科

8 1. 橈 骨 骨 折 2. 股 骨 骨 折 3. 骨 盆 骨 折 4. 股 骨 頭 缺 血 5. 膝 關 節 退 化 6. 臂 神 經 叢 重 建 整 形 外 科 1. 手 外 傷 2. 顏 面 骨 折 3. 頭 頸 部 腫 瘤 4. 兔 唇 5. 燒 傷 6. 重 建 手 術 7. 美 容 神 經 外 科 1. 頭 部 外 傷 2. 腦 出 血

9 3. 下 背 痛 4. 頸 部 酸 痛 5. 骨 質 疏 鬆 6. 腦 瘤 7. 腦 死

10 一 般 外 科 輸 液 1. 你 認 識 那 些 輸 液 如 何 分 類 2. 你 如 何 決 定 你 要 用 那 些 輸 液 輸 液 治 療 法 是 指 經 靜 脈 直 接 輸 注 水 分 營 養 物 或 藥 物, 以 提 供 維 持 生 命 的 功 能, 是 目 前 醫 療 措 施 上 不 可 或 缺 的 一 部 分 矯 正 原 先 存 在 之 水 電 解 質 不 足, 並 儘 快 補 充 血 管 液 體 容 積, 以 防 休 克 脫 水, 供 給 體 液 電 解 質 營 養 成 分 血 液, 或 給 予 藥 物 治 療, 維 持 酸 鹼 平 衡 一 般 可 將 靜 脈 輸 液 分 為 低 張 性 輸 液 等 張 性 輸 液 及 高 張 性 輸 液 三 種 ( 一 ) 低 張 性 輸 液 輸 入 人 體 後, 液 體 會 自 血 管 移 至 細 胞 內 與 組 織 間 隙, 適 於 細 胞 脫 水 時, 過 量 會 引 起 水 中 毒, 每 小 時 給 液 量 不 得 超 過 400 ml ( 二 ) 等 張 性 輸 液 輸 入 人 體 後 會 留 在 血 管 內 增 加 細 胞 外 液 的 量, 適 用 於 血 量 不 足 時 ; 若 過 量 會 引 起 循 環 負 荷 過 重 ( 三 ) 高 張 性 輸 液 增 加 血 漿 滲 透 壓, 使 細 胞 組 織 間 隙 的 液 體 流 入 血 管 中, 可 幫 助 水 分 之 排 泄, 有 利 尿 作 用, 亦 可 用 來 治 療 水 腫, 若 過 量 會 引 起 細 胞 脫 水 及 循 環 負 荷 過 重, 每 小 時 給 液 量 不 得 超 過 200 ml, 最 好 能 選 擇 大 靜 脈 給 予 且 緩 慢 輸 注, 心 臟 腎 臟 及 血 管 系 統 功 能 不 佳 者, 因 無 法 負 荷, 故 不 宜 使 用 輸 液 滲 透 壓 mmol/l Na(mmol/L) Cl(mmol/L) Glucose(g/L) 0.9% NS /2 NS D5W D5S D50.225S D50.5S 低 血 鈉

11 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 如 何 分 類 4. 要 如 何 診 斷 檢 查 5. 如 何 處 理 低 血 鈉 症 (hyponatremia) 是 體 液 及 電 解 質 失 衡 的 一 種 症 狀, 以 致 血 漿 內 鈉 (sodium) 的 濃 度 不 正 常 地 低 於 135 微 摩 爾 / 公 升 的 水 平 持 續 的 低 血 鈉 水 平 會 影 響 腦 部 的 滲 透 壓 (osmotic pressure), 導 致 水 分 急 促 地 湧 進 腦 部, 造 成 腫 脹 及 一 系 列 的 神 經 紊 亂 ( 神 智 不 清 昏 迷 ), 嚴 重 者 腦 幹 亦 會 受 到 破 壞, 造 成 死 亡 當 血 漿 [Na+] 小 於 135mmol/L 時, 若 無 低 血 糖 的 情 形, 通 常 表 示 身 體 為 低 滲 透 壓 狀 態 且 ECF 量 增 加 人 體 為 了 維 持 衡 定 性 及 正 常 的 血 漿 [Na+], 即 使 喝 下 不 含 溶 質 的 水 分 最 後 還 是 會 流 失 等 量 不 含 電 解 質 的 水 分 腎 臟 排 除 水 負 荷 (water load) 的 步 驟 有 三 :(1) 腎 小 球 過 濾 並 把 水 和 電 解 質 運 送 至 腎 元 的 稀 釋 處,(2) 在 亨 耳 氏 曲 管 (loop of Henle) 的 粗 上 昇 管 活 化 Na+ 及 Cl- 的 再 吸 收, 而 水 分 則 不 被 再 吸 收, (3) 在 沒 有 血 管 加 壓 素 (arginine vasopressin,avp; 抗 利 尿 激 素 (ADH)) 的 情 況 下, 因 為 集 尿 管 對 水 分 的 不 通 透 性 而 留 下 稀 釋 尿 液 上 述 任 一 步 驟 的 不 正 常 都 會 損 及 游 離 水 (free water) 的 排 除 而 造 成 低 血 鈉 低 血 鈉 症 的 評 估 包 括 :1. 病 史 詢 問 : 是 否 使 用 利 尿 劑 或 大 量 體 液 流 失, 補 充 過 多 低 張 水 份, 過 去 有 無 心 臟 衰 竭 肝 硬 化 腎 病 症 候 群 和 腎 衰 竭 等 病 史 2. 理 學 檢 查, 主 要 在 血 壓 脈 博 變 化 皮 膚 彈 性 黏 膜 是 否 乾 燥 頸 靜 脈 是 否 怒 張 有 無 水 腫 3. 實 驗 室 檢 查 則 有 血 清 滲 透 壓, 尿 液 滲 透 壓 及 尿 鈉 濃 三 個 重 要 項 目 應 檢 驗 根 據 上 述 檢 查 可 將 低 血 鈉 分 為 高 張 性 (hypertonic) 等 張 性 (isotonic) 與 低 張 性 (hypotonic) 三 種 最 常 見 的 為 低 張 性 低 血 鈉, 須 以 尿 液 滲 透 壓 進 一 步 區 分 為 高 容 積 性 (hypervolemic) 等 容 積 性 (euvolemic) 或 低 容 積 性 (hypovolemic) 來 做 為 診 斷 上 的 依 據 治 療 方 面 有 三 要 點 :1. 限 水 或 是 增 加 水 分 排 除 來 增 加 血 鈉 濃 度 ;2. 福 充 缺 少 的 鈉 與 鉀 ;3. 矯 正 潛 在 病 因 無 症 狀 慢 性 低 血 鈉 症, 治 療 以 保 守 漸 近 為 原 則, 根 本 目 標 為 治 療 潛 在 病, 有 症 狀 慢 性 低 血 鈉 症, 原 則 上 為 每 小 時 加 鈉 0.5~1.5mmol/Ll 治 療, 目 標 為 神 經 學 症 狀 解 除 或 是 使 血 鈉 達 到 安 全 程 度 即 可 ( 一 般 為 120mmol/L 以 上 ) 急 性 低 血 鈉 若 有 神 經 症 狀 就 需 要 立 即 的 積 極 治 療, 以 解 除 低 血 鈉 的 症 狀 為 目 標, 避 免 血 鈉 上 升 過 快 導 致 張 力 性 去 髓 鞘 症 狀 群 (osmotic dempelinotion syndrome) 以 快 速 靜 注 高 張 鈉 離 子 溶 液 (3% saline 1-2ml / kg / hr ), 輔 以 靜 注 furosemide 以 促 進 水 份 排 除 高 血 鉀

12 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 如 何 分 類 4. 要 如 何 診 斷 檢 查 5. 如 何 處 理 1. 現 象 : 血 漿 中 鉀 離 子 濃 度 大 於 5.5meq/L 時 就 被 稱 為 為 高 血 鉀 2. 常 見 造 成 的 原 因 : * 腎 臟 衰 竭, 則 維 持 平 常 的 攝 取 量 就 可 能 引 起 * 腎 的 排 出 減 少 * 細 胞 遭 破 壞 ( 例 如 燒 燙 傷 ) 鉀 離 子 由 細 胞 內 轉 移 至 細 胞 外 液 * 使 用 誘 發 高 鉀 血 症 的 藥 物 3. 造 成 的 影 響 : * 在 心 血 管 系 統 : 血 壓 降 低 心 律 不 整 心 電 圖 改 變 心 室 纖 維 顫 動 心 跳 停 止 * 在 神 經 肌 肉 系 統 : 早 期 會 有 肌 肉 震 顫 抽 筋 感 覺 異 常 等, 到 晚 期 則 會 有 肌 肉 無 力 弛 緩 性 麻 痺 呼 吸 停 止 * 在 消 化 系 統 : 噁 心 嘔 吐 腸 蠕 動 增 加 腹 瀉 腹 絞 痛 等 * 在 泌 尿 系 統 : 少 尿 甚 至 無 尿 等 4. 診 斷 方 式 : * 測 量 血 清 中 鉀 離 子 的 濃 度, 大 於 5.5meq/L 即 為 高 血 鉀 症 * EKG 變 化 : 一 般 會 有 尖 峰 狀 T 波 (K+>6.0mEq/l);QRS 和 P 波 變 寬 (K+>7mEq/l) * 心 室 纖 維 顫 動 (K+>8 meq/l) 等 現 象 高 血 鈣 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查

13 4. 如 何 處 理 血 漿 中 的 鈣 有 48% 為 離 子 形 式,46% 與 蛋 白 質 結 合,3% 為 複 合 物 形 式 (Complex), 還 有 3% 未 被 確 認 血 漿 中 鈣 濃 度 大 約 為 10~11 mg/100 ml, 無 年 齡 性 別 差 異 鈣 離 子 對 神 經 組 織 有 特 殊 且 重 要 的 影 響, 如 果 血 鈣 離 子 濃 度 下 降, 神 經 組 織 會 過 度 興 奮, 導 致 手 足 抽 搐 ; 另 一 方 面, 高 血 鈣 抑 制 神 經 興 奮 血 鈣 的 濃 度 相 當 穩 定, 由 副 甲 狀 腺 素 (PTH) 精 密 控 制, 使 骨 鈣 和 血 鈣 處 於 平 衡 之 中 血 鈣 濃 度 低, 則 由 骨 鈣 補 充 ; 反 之, 血 鈣 濃 度 高, 則 將 鈣 沉 積 於 骨 中 儲 存, 或 經 腎 臟 於 尿 中 排 出 體 外

14 低 血 容 休 克 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 組 織 血 液 循 環 灌 流 不 足, 造 成 組 織 氧 氣 供 應 與 需 求 不 平 衡 circulatory insufficienc y that creates an imbalance between tissue oxygen supply and oxygendemand 四 種 1. 低 血 容 休 克 2. 心 因 性 休 克 3. 分 佈 性 ( 血 管 擴 張 )4. 阻 塞 性 休 克 four categorie s:1.hypovolemic 2,cardiogenic, 3 distributive 4, obstructive 一 般 原 則 輸 液 治 療 ( 晶 體 液 膠 質 液 血 液 ) 為 優 先 考 量 盡 量 維 持 中 央 靜 脈 壓 至 少 10~14 cmh2o ( 使 用 呼 吸 器 病 人 尚 需 考 慮 PEEP) 停 止 所 有 降 壓 效 果 的 藥 物 小 心 使 用 升 壓 劑 輸 液 治 療 是 否 足 夠 與 否, 可 由 臨 床 上 觀 察 生 命 徵 象 理 學 檢 查 輸 入 及 輸 出 量 的 測 量 體 重 尿 量 血 清 電 解 質 及 必 要 時 侵 襲 性 的 監 測 如 中 央 靜 脈 壓 力 測 量 來 瞭 解 不 管 休 克 的 原 因 是 什 麼, 處 置 的 優 先 順 序 常 有 一 定 的 原 則 快 速 心 肺 評 估 暢 通 呼 吸 道 給 予 足 夠 呼 吸 和 輔 助 氧, 嚴 重 休 克 的 需 立 即 放 氣 管 內 管, 以 減 輕 呼 吸 道 所 做 的 功 和 增 加 氧 氧 的 給 予, 設 立 監 視 器, 建 立 靜 脈 通 路 神 經 性 休 克 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查

15 4. 如 何 處 理 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 神 經 性 休 克 是 使 神 經 損 傷 導 致 血 管 阻 力 喪 失, 影 響 腦 部 及 心 臟 血 流 供 應, 導 致 休 克, 原 因 常 與 外 傷 有 關 最 常 見 的 狀 況 是 脊 髓 損 傷, 治 療 須 緊 急 送 醫, 大 量 補 充 水 分, 拉 高 血 壓 單 純 的 腦 部 受 傷 不 會 引 起 休 克 應 尋 找 其 他 可 能 的 原 因 脊 椎 性 休 克 是 因 為 交 感 神 經 張 力 的 喪 失 典 型 的 症 狀 是 : 低 血 壓 但 無 頻 脈 或 是 皮 膚 收 縮, 脈 博 壓 不 會 變 窄 心 音 性 休 克 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 由 於 心 肌 唧 壓 收 縮 功 能 衰 弱, 或 者 由 於 心 律 不 整 而 出 現 收 縮 不 協 調, 以 致 心 臟 所 唧 壓 的 有 效 血 液 輸 出 量 不 足 以 供 應 全 身 需 要 的 血 液 量, 結 果 造 成 個 體 周 邊 組 織 或 內 臟 器 官 因 氧 氣 及 養 分 供 應 不 足 而 產 生 壞 死 現 象, 進 而 使 得 器 官 造 成 不 能 恢 復 的 傷 害, 甚 至 導 致 生 命 危 險 ; 此 種 因 心 臟 功 能 缺 失 而 導 致 循 環 發 生 休 克 的 症 候 群 便 稱 之 為 心 因 性 休 克 (Cardiogenic Shock) 引 起 心 因 性 休 克 最 常 見 的 病 症 是 急 性 心 肌 梗 塞, 少 數 則 由 於 原 發 性 心 肌 病 變 所 引 起 臨 床 上, 心 因 性 休 克 會 出 現 血 壓 降 低 臉 色 蒼 白 及 冒 冷 汗 眩 暈 前 胸 悶 痛 以 及 脈 搏 微 弱, 甚 至 感 觸 不 到 腕 部 脈 搏 之 跳 動 ; 嚴 重 者 可 能 會 導 致 無 尿 而 合 併 腎 衰 竭 心 因 性 休 克 之 死 亡 率 在 百 分 之 八 十 五 至 九 十 之 間 治 療 心 因 性 休 克 時, 須 盡 早 給 予 適 當 的 藥 物, 例 如 加 強 心 臟 收 縮 的 藥 物 及 血 管 擴 張 劑 等 此 外, 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 在 血 流 動 力 學 上 亦 有 所 幫 助 ; 再 者, 對 適 當 的 病 患 做 血 流 再 灌 注 治 療, 如 血 栓 溶 解 劑 或 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術, 甚 至 心 臟 繞 道 手 術 等, 都 是 積 極 的 治 療 方 法, 目 的 是 及 早 打 通 血 管, 改 善 受 損 的 心 肌 敗 血 症 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因

16 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 6. 你 知 道 sepsis guideline 所 謂 敗 血 症 (sepsis), 簡 單 來 說, 是 指 厲 害 的 感 染 所 引 發 的 全 身 性 發 炎 反 應 感 染 的 病 源 可 以 是 細 菌 病 毒 黴 菌, 甚 至 寄 生 蟲 任 何 感 染 症 最 終 都 可 能 失 控 而 發 展 成 敗 血 症, 尤 其 是 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 的 感 染 最 容 易 引 發 敗 血 症 肺 炎 及 泌 尿 道 感 染 是 最 常 見 引 發 敗 血 症 的 前 置 病 因 症 狀 敗 血 症 發 生 時, 患 者 會 因 厲 害 的 感 染 發 炎 而 有 發 燒 畏 寒 心 跳 加 快 呼 吸 急 促 的 症 狀, 患 者 的 意 識 也 可 能 出 現 混 亂 訕 妄 隨 著 全 身 性 發 炎 反 應 及 及 血 栓 的 到 處 形 成, 患 者 會 開 始 出 現 腸 胃 肝 腎 功 能 失 常 的 症 候, 若 得 不 到 有 效 的 治 療, 最 後 患 者 尿 量 會 開 始 減 少 血 壓 降 低 終 致 休 克 死 亡 一 早 期 目 標 之 治 療 對 於 嚴 重 敗 血 症 或 敗 血 性 休 克 患 者 之 早 期, 應 給 予 積 極 性 治 療, 包 含 輸 液 輸 血 及 強 心 劑 之 使 用 以 達 到 中 心 靜 脈 壓 8-12 mmhg 平 均 動 脈 壓 大 於 65 mmhg 及 中 心 靜 脈 之 氧 氣 飽 和 度 達 於 70% 之 目 標 藉 由 這 樣 的 治 療 方 式, 其 死 亡 率 可 由 對 照 組 的 四 十 六 五 % 下 降 到 三 十 五 % 二 嚴 格 的 血 糖 控 制 人 體 之 血 糖 在 面 對 一 些 身 體 重 大 變 化 時, 會 相 對 性 增 加 然 而 高 血 糖 卻 可 能 對 身 體 產 生 某 些 程 度 的 傷 害, 因 此 積 極 的 使 用 胰 島 素 去 控 制 血 糖, 對 患 者 之 預 後 有 極 大 的 幫 助 根 據 研 究, 若 能 把 血 糖 控 制 在 mg/dl 比 控 制 在 mg/dl 之 間, 其 死 亡 率 可 下 降 (29.5% 12.5%) 三 活 化 蛋 白 質 C 蛋 白 質 C 為 存 在 於 體 內 之 自 然 物 質, 具 有 抗 凝 血 與 抗 發 炎 之 效 果 藉 由 人 工 合 成 方 式 製 造 出 此 物 質, 再 施 打 到 敗 血 症 患 者, 發 現 可 減 低 死 亡 率 (30% 22%);

17 但 是 須 注 意 下 列 幾 點 : 其 主 要 副 作 用 為 出 血, 因 此 有 凝 血 問 題 者 須 小 心 使 用 另 外 此 藥 物 十 分 昂 貴, 目 前 僅 建 議 使 用 在 嚴 重 敗 血 症 合 併 多 重 器 官 衰 竭 患 者 四 類 固 醇 根 據 統 計, 約 有 六 至 七 成 之 重 症 患 者 會 出 現 可 體 松 (cortisol) 不 足, 因 此 對 於 敗 血 性 休 克 患 者 給 予 補 充 適 量 類 固 醇, 可 提 供 足 夠 應 變 能 力, 根 據 研 究 給 予 七 天 類 固 醇 可 有 效 減 低 死 亡 率 且 類 固 醇 之 併 發 症 並 未 增 加 但 類 固 醇 之 使 用 劑 量 與 時 間 則 需 進 一 步 研 究

18 輸 血 1. 你 知 道 那 幾 種 血 品 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 血 品 3. 有 什 併 發 症 4. 如 何 處 理 併 發 症 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 輸 血 是 一 種 治 療 措 施, 可 算 是 一 種 支 持 性 與 代 償 性 的 療 法 出 現 場 合 包 括 了 外 科 手 術 備 血 以 防 術 中 失 血 過 多 嚴 重 貧 血 等 等 輸 血 可 以 針 對 不 同 血 液 成 分 ( 或 稱 血 品 ) 進 行 輸 入, 包 括 了 全 血 (whole blood) 紅 血 球 濃 厚 液 (packed RBC) 洗 滌 紅 血 球 (washed RBC) 白 血 球 濃 縮 液 (WBC concentrate) 與 血 小 板 濃 縮 液 (platelet concentrate) 等, 視 病 人 需 求 做 出 選 擇 現 今 的 輸 血 療 法 是 盡 可 能 在 血 型 相 同 的 個 體 間 進 行 在 輸 血 治 療 前, 血 液 一 般 已 經 過 基 本 傳 染 病 化 驗, 證 實 安 全, 才 可 使 用 但 沒 有 絕 對 安 全 的 血 液, 任 何 方 式 的 輸 血 療 法, 都 有 可 能 產 生 感 染 和 出 現 併 發 症 之 危 險 輸 血 反 應 在 分 類 上 可 分 為 立 即 型 以 及 遲 發 型 兩 大 類, 所 謂 的 立 即 型 輸 血 反 應 是 輸 血 反 應 在 輸 血 時 或 輸 血 後 立 刻 發 生, 醫 護 人 員 必 須 要 能 迅 速 地 察 覺 出 來, 在 多 數 情 況 下 這 時 必 須 要 立 刻 停 止 輸 血, 直 到 其 他 的 評 估 完 成, 特 別 是 發 生 急 性 溶 血 性 輸 血 反 應 時, 限 制 輸 入 的 血 量, 可 使 病 人 免 於 不 可 逆 的 腎 衰 竭 立 即 型 輸 血 反 應, 依 症 候 可 分 為 四 種 :1. 發 熱 和 發 冷 (fever and\or chill);2. 蕁 麻 疹 / 發 癢 (hives and itching);3. 呼 吸 困 難 (dyspnea);4. 低 血 壓 (hypotension) 營 養 1. 你 知 道 那 幾 種 營 養 途 徑 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 營 養 途 徑 3. TPN, PPN from central line or peripheral line 4. 有 什 併 發 症 5. 如 何 處 理 併 發 症

19 營 養 供 應 途 徑 主 要 有 二 類,( 一 ) 為 經 腸 道 營 養 法, 又 分 為 由 口 進 食 及 管 灌 食 ;( 二 ) 為 非 腸 道 營 養 法, 包 括 中 央 靜 脈 營 養 法 及 周 邊 靜 脈 營 養 法 採 用 何 種 營 養 供 應 途 徑 及 給 予 方 式, 端 視 病 人 情 況 而 定 一 般 而 言, 以 符 合 正 常 的 生 理 供 應 途 徑, 也 就 是 由 口 進 食 最 為 合 適 ; 但 病 患 無 法 經 口 攝 食 或 攝 食 不 足 時, 可 採 用 管 灌 食 來 提 供 營 養 腸 道 營 養 法 不 能 達 到 病 患 營 養 需 求 時, 可 同 時 使 用 靜 脈 營 養 法 若 因 腸 道 阻 塞, 無 法 使 用 腸 道 供 應 營 養 時, 則 採 用 非 腸 道 營 養 法 對 於 短 時 間 內 需 要 補 充 營 養 素 或 代 替 經 口 給 食 的 病 人, 可 用 低 濃 度 等 張 的 營 養 製 劑, 經 周 邊 靜 脈 注 射 液 滴 注, 此 種 容 液 可 以 維 持 病 人 電 解 質 及 液 體 的 平 衡, 其 所 含 熱 量 有 限, 故 仍 須 鼓 勵 病 患 經 口 進 食 或 儘 早 建 立 管 灌 飲 食 周 邊 靜 脈 營 養 法 多 用 在 短 期 (7-10 天 ) 內 需 要 靜 脈 營 養 輸 液 補 充 的 病 患, 一 旦 病 患 的 能 量 需 求 增 加 或 預 期 二 星 期 內 仍 無 法 建 立 起 腸 道 營 養 者, 則 需 考 慮 進 一 步 的 全 靜 脈 營 養 療 法 當 病 患 腸 道 營 養 不 能 或 不 足 的 病 人, 而 需 積 極 性 的 投 與 靜 脈 營 養 以 改 善 病 情 者, 全 靜 脈 營 養 療 法 能 提 供 較 高 的 營 養 素 及 能 量 完 全 靜 脈 營 養 療 法 又 名 經 中 心 靜 脈 的 高 滋 養 療 法 (Central Venous Hyperalimentation), 主 因 全 靜 脈 營 養 製 劑 為 一 高 滲 性 營 養 液, 故 其 投 予 途 徑 必 須 經 中 心 靜 脈 才 不 致 發 生 靜 脈 炎 傷 口 造 護 1. 你 如 何 觀 查 傷 口 表 現 2. 要 如 何 診 斷 檢 查 傷 口 3. 如 何 處 理 4. 一 定 要 縫 合 嗎 5. 如 何 向 家 屬 解 釋

20 6. 你 知 道 人 工 敷 料 嗎 如 何 使 用 傷 口 癒 合 或 創 傷 癒 合 (Wound healing) 是 創 傷 後 人 體 皮 膚 和 表 皮 組 織 再 生 的 自 然 過 程 正 常 來 說, 皮 膚 的 表 皮 ( 最 外 層 ) 和 真 皮 ( 內 部 或 深 層 ) 存 在 於 一 個 平 衡 的 狀 態, 以 形 成 一 個 保 護 傷 口 的 屏 障 而 當 焦 痂 破 裂, 正 常 的 傷 口 癒 合 過 程 便 會 迅 速 地 開 始 其 基 本 過 程 包 括 以 下 階 段 :1 止 血 期 1 炎 症 期 1 增 生 期 1 成 熟 及 重 塑 期 當 皮 膚 受 損 後, 一 套 複 雜 的 生 化 程 序 將 修 復 其 損 傷 在 受 傷 後 的 幾 分 鐘 內, 血 小 板 將 在 創 傷 附 近 處 形 成 纖 維 蛋 白 凝 塊, 以 用 作 止 血 縫 線 成 依 來 源 可 分 為 與 人 工 成, 依 吸 收 性 可 分 為 可 吸 收 與 不 可 吸 收, 依 結 構 可 分 為 單 股 線 與 多 股 線 不 同 的 張 力 硬 度 線 結 穩 定 度 及 組 織 發 炎 反 應 性 可 能 同 人 工 合 1. 你 知 道 那 幾 種 操, 縫 2. 作 雖 線 你 與 然 相 較 於 天 然 縫 線, 一 般 具 較 大 張 力 及 較 少 組 織 發 炎 反 單 股 縫 線 相 較 多 股 縫 如 打 其 何 結 表 面 光 滑 不 容 易 造 成 組 織 傷 害 與 細 菌 堆 積, 但 常 具 高 硬 度 而 不 利 於 的 決 目 定 前 用 仍 那 未 幾 有 種 放 時 間 及 手 術 的 特 殊 需 求 合, 適 選 所 擇 有 適 應 當 用 的 之 縫 理 線 想, 縫 以 線 獲, 致 臨 良 床 好 上 之 應 組 依 織 周 癒 圍 合 組 織 形 態 縫 線 置

21 麻 醉 1. 你 知 道 那 幾 種 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 還 是 麻 醉 科 決 定 3. 有 什 併 發 症 4. 如 何 處 理 併 發 症 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 麻 醉 學 是 一 門 運 用 藥 物 和 其 他 方 法 來 令 病 人 對 手 術 或 者 一 些 會 導 致 病 人 不 適 甚 至 帶 來 痛 苦 的 醫 用 診 斷 或 治 療 手 段 失 去 知 覺 的 醫 學 科 目, 通 常 用 於 手 術 或 急 救 過 程 中 中 國 在 東 漢 時 期 就 已 經 對 麻 醉 學 問 有 研 究 相 傳 華 佗 就 是 第 一 位 採 用 印 度 傳 來 的 草 藥 進 行 麻 醉 的 醫 師 他 利 用 麻 沸 散 來 減 輕 接 病 人 的 痛 覺, 然 後 為 病 人 進 行 外 科 手 術 常 用 的 麻 醉 方 式 有 全 身 麻 醉 脊 髓 麻 醉 硬 膜 外 麻 醉 ( 俗 稱 半 身 麻 醉 ) 神 經 阻 斷 術 與 局 部 麻 醉 等 等 而 麻 醉 方 法 的 選 擇, 主 要 是 依 據 手 術 部 位 的 深 淺, 位 置, 時 間 來 做 決 定 以 下 就 一 些 較 常 使 用 的 麻 醉 方 法 作 介 紹 局 部 麻 醉 主 要 是 在 要 手 術 的 部 位 施 打 局 部 麻 醉 藥, 比 較 建 議 使 用 在 傷 口 淺 層 的 手 術 局 部 麻 醉 危 險 性 不 高, 但 是 對 於 較 深 層 部 位 手 術 的 止 痛 效 果 可 能 不 是 那 麼 理 想 脊 髓 麻 醉 硬 膜 外 麻 醉 ( 俗 稱 半 身 麻 醉 ): 所 謂 的 半 身 麻 醉, 指 的 是 下 半 身 的 麻 醉, 主 要 是 藉 由 脊 髓 神 經 根 的 阻 斷, 來 達 到 止 痛 的 效 果, 醫 師 會 在 脊 椎 骨 ( 龍 骨 ) 的 骨 縫 之 間 注 入 藥 物, 達 到 麻 醉 的 效 果, 適 用 於 下 肢, 泌 尿 科, 疝 氣 手 術, 以 及 剖 腹 生 產, 半 身 麻 醉 好 處 是 術 後 較 不 會 有 噁 心, 嘔 吐 的 情 形, 也 沒 有 實 驗 顯 示, 腰 酸 背 痛 和 半 身 麻 醉 有 直 接 關 係 如 果 身 體 情 況 許 可, 也 可 以 藉 由 鎮 定 安 眠 藥 物 的 輔 助, 降 低 術 中 的 焦 慮 且 不 需 要 插 管 區 域 麻 醉 : 是 將 支 配 手 術 部 位 的 神 經 利 用 藥 物 做 阻 斷, 達 到 麻 醉 止 痛 的 效 果, 一 般 適 用 於 肢 體 的 手 術, 例 如 前 臂 的 手 術 可 以 使 用 臂 神 經 叢 麻 醉

22 面 罩 吸 入 性 麻 醉 以 及 靜 脈 麻 醉 : 是 全 身 麻 醉 的 一 種, 藉 由 靜 脈 注 射 或 由 面 罩 吸 入 麻 醉 藥 讓 患 者 睡 著, 不 需 插 管, 適 合 使 用 在 刺 激 不 大, 時 間 較 短 的 檢 查 或 手 術 全 身 麻 醉 : 喉 頭 面 罩 麻 醉 和 氣 管 內 插 管 麻 醉 也 是 屬 於 全 身 麻 醉, 主 要 是 經 由 點 滴 或 是 呼 吸 管 將 麻 醉 藥 物 導 入 體 內, 使 病 患 睡 著 ( 產 生 安 眠 止 痛 及 肌 肉 鬆 弛 的 效 果 ), 再 置 入 喉 頭 罩 或 氣 管 內 管 來 維 持 呼 吸, 除 了 產 科 及 患 者 需 清 醒 配 合 的 手 術 之 外, 幾 乎 可 以 適 用 於 所 有 的 手 術 一 般 適 合 使 用 於 一 些 刺 激 較 大, 手 術 姿 勢 特 殊 需 求 ( 長 時 間 側 臥 或 俯 臥 ) 或 需 要 肌 肉 較 鬆 弛 的 手 術 而 喉 頭 罩 麻 醉, 比 起 氣 管 插 管, 對 呼 吸 道 的 刺 激 比 較 小, 術 後 喉 嚨 痛 的 情 形 也 比 較 不 嚴 重, 若 不 是 頭 頸 部, 胸 腹 部, 或 需 要 俯 臥 的 手 術, 是 一 個 不 錯 的 選 擇 止 痛 1. 你 知 道 那 幾 種 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 3. 有 什 併 發 症 4. 如 何 處 理 併 發 症 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 外 科 手 術 的 發 展 是 醫 學 進 步 的 重 要 指 標, 但 是 手 術 後 疼 痛 是 所 有 病 人 不 願 忍 受 的 良 好 的 術 後 止 痛 不 但 可 以 降 低 因 疼 痛 造 成 之 許 多 合 併 症 的 發 生, 早 日 康 復 出 院, 同 時 也 是 病 人 享 有 的 權 利 我 們 施 行 術 後 止 痛 術 的 目 的 為 :( 一 ) 優 於 傳 統 方 法 的 止 痛 效 果 ;( 二 ) 減 少 術 後 併 發 症 ;( 三 ) 減 短 住 院 天 數 ;( 四 ) 減 少 照 護 人 力 ; ( 五 ) 發 揮 醫 療 系 統 的 最 大 容 量 術 後 止 痛 屬 於 麻 醉 品 質 重 要 的 一 環, 有 多 種 止 痛 方 式 可 供 選 擇, 包 括 傳 統 靜 脈 或 肌 肉 給 予 止 痛 藥 止 痛 藥 與 局 部 麻 醉 藥 由 硬 膜 外 腔 給 予, 或 施 行 神 經 阻 斷 術 近 年 來 醫 藥 界 開 發 出 多 種 新 藥 允 許 不 同 的 給 藥 途 徑, 為 病 患 提 供 更 多 選 擇 性, 如 Butaro 鼻 噴 劑 經 皮 電 解 給 予 Fentanyl(IONSYS) 等 其 中 經 輸 液 靜 脈 建 立 止 痛 藥 專 用 幫 浦, 病 人 自 行 按 鈕 從 裝 置 器 內 持 續 定 量 流 出 止 痛 藥 注 入 病 人 靜 脈 內, 這 種 方 法 最 為 普 遍, 稱 之 靜 脈 式 病 人 自 控 式 止 痛 法 (IVPCA), 是 目 前 臨 床 上 處 理 術 後 急 性 疼 痛 的 主 流, 適 用 於 大 部 份 手 術, 包 括 腹 部 胸 腔 脊 椎 手 術 等 而 在 硬 膜 外 腔 導 管 中, 裝 好 止 痛 藥 專 用 幫 浦, 則 特 稱 硬 膜 外 自 控 式 止 痛 法 (PCEA), 常 用 於 無 痛 分 娩 或 剖 腹 生 產 手 術 另 外 針 對 骨 科 或 整 形 外 科 四 肢 的 手 術, 目 前 較 新 的

23 觀 念 是 配 合 週 邊 神 經 阻 斷 術 (Peripheral Nerve Block), 輔 助 術 後 止 痛, 加 快 復 健 療 程, 並 減 少 止 痛 藥 用 量 鎮 靜 1. 你 知 道 那 幾 種 藥 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 3. 如 何 觀 察 病 人 接 受 加 強 照 護 的 病 人 可 能 因 疾 病 的 本 身 侵 入 性 管 路 帶 來 的 不 適 及 加 護 病 房 環 境 的 刺 激 源, 而 常 發 生 躁 動 的 現 象 躁 動 可 能 進 一 步 導 致 合 併 症, 甚 至 死 亡, 因 此, 鎮 靜 照 護 對 病 危 病 人 更 顯 得 重 要 Morphine 及 fentanyl 是 加 護 病 房 內 最 常 被 用 於 止 痛 及 鎮 靜 的 兩 個 藥 物,fentanyl 比 morphine 作 用 快, 效 力 強 且 劑 量 低, 對 血 流 動 力 學 影 響 較 小 加 護 病 房 內 的 疼 痛 控 制, 使 用 fentanyl 優 於 morphine

24 liver laceration 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 急 診 如 何 診 斷 3. 你 知 道 那 幾 種 分 類 4. 有 什 併 發 症 5. 如 何 處 理 併 發 症 6. 開 刀 的 時 間 點 7. 如 何 向 家 屬 解 釋 意 外 事 故 佔 2007 年 台 灣 十 大 死 因 中 第 五 名, 其 中 又 以 車 禍 佔 大 宗, 比 例 近 六 成 肝 臟 是 此 種 損 傷 中 最 容 易 出 血 之 臟 器 雖 然, 腹 部 鈍 傷 有 時 候 並 無 明 顯 之 症 狀 與 徵 象, 但 常 常 容 易 導 致 內 出 血 低 血 容 性 休 克 甚 至 死 亡 所 以, 當 患 者 嚴 重 的 腹 部 鈍 傷 生 命 徵 象 不 穩 定 時, 必 須 經 由 電 腦 斷 層 檢 查 確 認 是 否 有 內 出 血 kristi 指 出 肝 臟 撕 裂 傷 由 輕 度 至 重 度 共 分 成 六 級 ; 第 一 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 <1 公 分 ; 二 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 深 度 1-3 公 分, 長 度 <10 公 分 ; 三 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 >3 公 分 ; 四 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 25-75%; 五 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 >75%, 單 一 肝 葉 撕 裂 ; 六 級 表 整 個 肝 臟 嚴 重 撕 裂 對 血 流 不 穩 定 之 嚴 重 肝 臟 撕 裂 傷 及 大 量 內 出 血 患 者, 臨 床 普 遍 使 用 非 外 科 手 術 透 過 導 管 動 脈 栓 塞 術, 將 栓 塞 物 打 入 所 選 定 器 官 之 血 管 內, 造 成 血 管 阻 塞 來 緩 解 患 者 出 血 pancreas injury 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 急 診 如 何 診 斷 3. 有 什 併 發 症 4. 如 何 處 理 併 發 症 5. 開 刀 的 時 間 點 6. 如 何 向 家 屬 解 釋 脾 臟 是 一 個 血 供 豐 富 而 質 脆 的 實 質 性 器 官 它 被 與 其 包 膜 相 連 的 諸 韌 帶 固 定 在 左 上 腹 的 后 方, 盡 管 有 下 胸 壁 腹 壁 和 膈 肌 的 保 護, 但 外 傷 暴 力 很 容 易 使 其 破 裂 引 起 內 出 血 根 據 不 同 的 病 因, 脾 破 裂 分 成 兩 大 類 :1 外 傷 性 破 裂, 占 絕 大 多 數, 都 有 明 確 的 外 傷 史, 裂 傷 部 位 以 脾 臟 的 外 側 凸 面 為 多, 也 可 在 內 側 脾 門 處, 主 要 取 決 于 暴 力 作 用 的 方 向 和 部 位 ;1 自 發 性 破 裂, 極 少 見, 且 主 要 發 生 在 病 理 性 腫 大 的 脾 臟 ; 如 仔 細 追 詢 病 史, 多 數 仍 有 一 定 的 誘 因, 如 劇 烈 咳 嗽 打 噴 嚏 或 突 然 體 位 改 變 等 脾 破 裂 的 臨 床 表 現 以 內 出 血 及 血 液 對 腹 膜 引 起 的 刺 激 為 其 特 征, 并 常 與 出 血 琩 和 血 速 度 密 切 相 關 出 血 量 大 而 速 度 快 的 很 快 就 出 現 低 血 容 量 性 休 克, 傷 情 十

25 分 危 急 ; 出 血 量 少 而 慢 者 癥 狀 輕 微, 除 左 上 腹 輕 度 疼 痛 外 無 其 他 明 顯 體 征, 不 易 診 斷 隨 時 間 的 推 移, 出 血 量 越 來 越 多, 才 出 現 休 克 前 期 的 表 現, 繼 而 發 生 休 克 由 于 血 液 對 腹 膜 的 刺 激 而 有 腹 痛, 衩 起 在 左 上 腹, 慢 慢 涉 及 全 腹, 但 仍 以 左 上 腹 最 為 明 顯, 同 時 有 腹 部 壓 痛 反 跳 痛 和 腹 肌 緊 張 有 時 因 血 液 刺 激 左 側 膈 肌 而 有 左 肩 牽 涉 痛, 深 呼 吸 時 這 種 牽 涉 痛 加 重, 此 即 Kehr 征 實 驗 室 檢 查 發 現 紅 細 胞 血 紅 蛋 白 和 紅 細 胞 壓 積 進 行 性 降 低, 提 示 有 內 出 血 當 前 脾 破 裂 的 處 理 原 則 雖 仍 以 手 術 為 主, 但 應 根 據 損 傷 的 程 度 和 當 時 的 條 件, 盡 可 能 采 用 不 同 的 手 術 方 式, 全 部 或 部 分 地 保 留 脾 臟 肝 移 植 1. 適 應 症 2. 有 什 併 發 症 3. 如 何 處 理 併 發 症 4. 開 刀 的 時 間 點 肝 病 是 我 國 最 重 視 的 疾 病 之 一 由 於 B 型 肝 炎 的 盛 行, 導 致 由 B 型 肝 炎 引 發 的 肝 硬 化 或 肝 癌, 也 跟 著 普 遍 在 社 會 變 遷 下,C 型 肝 炎 及 酒 精 性 肝 炎 引 起 的 肝 病 變 也 日 漸 增 多 根 據 行 政 院 衛 生 署 民 國 九 十 一 年 的 統 計 資 料, 肝 癌 為 國 內 癌 症 死 因 的 第 一 位, 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 為 十 大 死 因 之 第 六 位 雖 然 隨 著 不 斷 研 究 與 新 藥 物 的 開 發, 肝 硬 化 及 肝 癌 的 治 療 已 有 長 足 的 進 步, 對 於 末 期 肝 病 代 謝 性 肝 病 猛 爆 性 肝 衰 竭 及 某 些 肝 癌 的 病 患, 肝 臟 移 植 可 能 是 這 些 患 者 最 後 的 救 命 良 策 在 末 期 肝 病 的 患 者 身 上, 常 會 出 現 有 黃 膽 腹 水 上 消 化 道 出 血 反 覆 腹 水 感 染 肝 昏 迷 等 問 題 病 人 通 常 會 在 保 守 治 療 效 果 不 彰 的 情 況 下, 轉 而 尋 求 肝 臟 移 植 手 術 治 療 肝 臟 移 植 手 術 被 視 為 最 後 的 治 療 方 法, 主 要 的 原 因 是 器 官 來 源 有 限 術 後 需 長 期 服 用 抗 排 斥 藥 物 抗 排 斥 藥 物 可 能 出 現 副 作 用, 且 移 植 手 術 為 重 大 手 術, 有 其 一 定 的 風 險 存 在 肝 病 末 期 病 患 來 到 本 院 一 般 外 科 肝 臟 移 植 門 診 時, 移 植 團 隊 的 外 科 醫 師 會 先 詳 細 詢 問 病 史, 以 了 解 病 患 的 問 題 所 在 及 初 步 評 估 肝 臟 移 植 的 適 應 症 此 時, 若 病 患 能 將 之 前 在 外 院 的 病 史 資 料 ( 含 抽 血 報 告 或 影 像 檢 查 資 料 ) 交 代 愈 詳 細, 對 醫 師 瞭 解 病 況 上 幫 忙 愈 大 若 病 患 無 法 提 供 最 近 的

26 身 體 狀 況 資 料, 則 移 植 外 科 醫 師 會 先 檢 查 患 者 的 肝 臟 功 能, 必 要 時 安 排 影 像 學 檢 查, 待 資 料 收 集 完 整 後, 於 下 次 門 診 時, 再 予 以 重 新 評 估 乳 房 疾 病 1. 如 何 自 我 檢 查 2. 要 如 何 診 斷 檢 查 健 檢 要 做 那 些 echo or mammography 3. 如 何 處 理 biopsy or OBS 乳 房 自 我 檢 查 方 式 女 性 應 該 瞭 解 自 己 乳 房 的 情 況, 建 議 定 期 作 乳 房 自 我 檢 查 檢 查 時 站 在 大 鏡 子 前, 雙 手 下 垂 然 後 高 舉, 注 意 兩 側 乳 房 是 否 對 稱? 表 面 是 否 有 不 正 常 凹 陷? 皮 膚 是 否 有 橘 皮 樣 變 化? 乳 暈 周 圍 是 否 有 類 似 濕 疹 的 病 灶? 輕 捏 乳 房 看 是 否 有 紅 色 或 是 咖 啡 色 的 分 泌 物? 然 後 在 乳 房 上 塗 抹 肥 皂, 利 用 指 尖 和 指 腹 依 照 一 定 方 向 繞 著 乳 暈 滑 動, 檢 查 是 否 有 不 正 常 硬 塊 養 成 定 期 檢 查 乳 房 的 習 慣 對 女 性 相 當 重 要, 尤 其 是 四 十 歲 以 上 的 女 性 應 該 特 別 注 意, 一 旦 發 現 乳 房 有 異 狀, 應 該 立 即 到 醫 院 就 診, 避 免 延 誤 治 療 良 機

27 惡 性 乳 房 疾 病 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式 4. 如 何 向 家 屬 解 釋 全 切 除 乳 房 保 留 重 建 手 術 5. 有 什 併 發 症 6. 如 何 處 理 併 發 症 乳 癌 的 發 生 率 為 女 性 癌 症 的 第 二 位, 僅 次 於 子 宮 頸 癌 民 國 八 十 五 年 後 乳 癌 的 死 亡 率 已 超 越 子 宮 頸 癌, 為 女 性 癌 症 的 第 四 位 乳 癌 好 發 年 齡 在 40~50 歲 之 間, 較 歐 美 國 家 提 早 十 歲 乳 癌 的 診 斷 乳 癌 最 重 要 的 臨 床 表 徵 為 可 觸 摸 到 的 乳 房 腫 塊, 因 此 可 摸 到 的 任 何 乳 房 腫 塊 (lumps), 即 應 由 專 科 醫 師 作 詳 盡 的 評 估, 包 括 仔 細 的 觸 診, 及 進 一 步 檢 查 如 乳 房 超 音 波 乳 房 X 光 攝 影, 甚 至 需 要 作 細 針 抽 取 細 胞 學 檢 查 及 病 理 組 織 切 片 檢 查 茲 介 紹 如 下 : (1) 乳 房 超 音 波 檢 查 : 使 用 儀 器 由 探 頭 傳 送 出 超 音 波, 再 收 集 反 射 後 的 回 音 合 成 的 影 像, 藉 以 分 析 其 特 性 ; 此 項 檢 查 無 放 射 線 疑 慮,35 歲 以 下 婦 女 應 優 先 考 慮 (2) 乳 房 X 光 攝 影 : 可 以 不 同 的 角 度 對 整 體 乳 房 成 像, 特 別 對 觸 摸 不 到 的 腫 塊 明 顯 呈 現 的 顯 微 鈣 化 及 不 規 則 腫 塊 的 偵 測 有 高 價 值 的 診 斷 值, 對 於 50 歲 以 上 無 症 狀 之 乳 癌 篩 檢, 應 優 先 考 慮 (3) 細 針 抽 取 細 胞 學 檢 查 : 當 影 像 學 檢 查 若 懷 疑 是 乳 癌, 即 應 以 細 胞 學 檢 查 或 組 織 切 片 檢 查 確 定 其 診 斷 其 方 法 乃 用 針 刺 入 腫 塊, 取 得 細 胞 檢 查, 診 斷 率 高, 但 仍 有 偽 陰 性 ( 乳 癌, 卻 診 斷 為 良 性 ) 及 偽 陽 性 ( 良 性 腫 塊, 卻 診 斷 為 乳 癌 ) 的 可 能 性, 需 小 心 配 合 臨 床 診 斷 (4) 組 織 切 片 檢 查 : 即 以 手 術 方 式 將 整 個 腫 瘤 全 部 切 除 或 部 份 切 除, 取 得 組 織, 在 顯 微 鏡 下, 作 病 理 診 斷 ; 作 為 乳 癌 診 斷 的 黃 金 標 準, 所 有 治 療 方 式 需 以 組 織 切 片 結 果 為 依 據 甲 狀 腺 疾 病 1. 如 何 自 我 檢 查 2. 有 那 些 原 因

28 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 biopsy or OBS 甲 狀 腺 疾 病 通 常 會 引 起 甲 狀 腺 外 觀 上 的 變 化, 甲 狀 腺 腫 是 最 常 見 的 現 象, 俗 稱 大 脖 子 地 方 性 甲 狀 腺 腫 造 成 的 大 脖 子 常 見 於 六 十 歲 以 上 的 人, 與 四 十 年 前 台 灣 民 眾 普 遍 缺 碘 有 關, 這 種 現 象 目 前 已 因 食 鹽 加 碘 而 消 失 甲 狀 腺 位 於 頸 部 前 方, 喉 頭 下 方 兩 側, 正 常 情 況 觸 摸 不 到, 摸 得 到 或 肉 眼 看 得 到 表 示 有 甲 狀 腺 腫 位 於 頸 前 方 或 側 面 上 的 腫 塊 不 一 定 是 甲 狀 腺 腫, 有 可 能 是 肌 肉 肥 厚 淋 巴 腺 腫 血 管 瘤 骨 軟 骨 或 先 天 性 囊 腫 等 鑑 別 診 斷 時 醫 師 會 要 求 病 人 吞 嚥, 若 腫 塊 會 隨 吞 嚥 上 下 移 動, 表 示 此 腫 塊 是 甲 狀 腺 產 生 甲 狀 腺 腫 由 觸 摸 及 掃 描 大 致 可 分 成 瀰 漫 性 腫 與 結 節 性 腫 瀰 漫 腫 表 示 兩 側 甲 狀 腺 都 均 勻 腫 大, 而 結 節 腫 則 是 在 腫 大 的 甲 狀 腺 內 有 單 一 個 或 多 個 腫 塊, 稱 單 一 結 節 或 多 發 性 結 節 瀰 漫 性 腫 的 原 因 有 可 能 是 單 純 性 甲 狀 腺 腫 原 發 性 甲 狀 腺 機 能 亢 進 症 ; 或 稱 葛 瑞 夫 茲 氏 症 橋 本 氏 甲 狀 腺 炎 造 成 結 節 腫 可 由 囊 腫 膠 體 結 節 腫 地 方 性 甲 狀 腺 腫 橋 本 氏 甲 狀 腺 炎 亞 急 性 甲 狀 腺 炎 腺 瘤 或 甲 狀 腺 癌 所 造 成 甲 狀 腺 腫 是 一 形 態 學 名 詞, 需 要 了 解 伴 隨 著 它 的 機 能 是 過 高? 正 常? 或 者 過 低? 雖 有 甲 狀 腺 腫, 但 是 抽 血 檢 驗 發 現 甲 狀 腺 機 能 正 常 時, 主 要 評 估 是 否 為 惡 性 腫 瘤? 是 否 有 頸 部 或 氣 管 壓 迫 症 狀? 是 否 有 礙 美 觀? 而 決 定 是 否 需 積 極 以 外 科 手 術 治 療 若 有 機 能 過 高 或 過 低 的 問 題, 則 需 再 往 機 能 障 礙 方 面 考 慮, 才 決 定 治 療 的 步 驟 與 方 法 惡 性 甲 狀 腺 疾 病 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 如 何 診 斷 3. 那 幾 種 分 類 4. 開 刀 的 術 式 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 全 切 除 部 份 保 留 6. 有 什 併 發 症 7. 如 何 處 理 併 發 症 用 最 友 善 的 敵 人 來 稱 呼 大 部 份 ( 分 化 良 好 型 ) 甲 狀 腺 癌 很 恰 當, 因 為 它 們 是 最 不 像 癌 症 的 癌 症 如 果 經 過 完 整 適 當 的 治 療, 預 後 非 常 良 好, 大 部 份 病 人 都 是 因 為 別 的 疾 病 去 逝 甲 狀 腺 癌 的 發 生 率 約 每 年 每 十 萬 人 有 三 到 十 人, 因 此 在 台 灣 每 年 有 六 百 到 二 千 人 得 甲 狀 腺 癌, 通 常 女 性 較 多 可 是 屍 體 解 剖 時 發 現 有 甲 狀 腺 癌 的 機 率 高 達 百 分 之 十 左 右, 因 此 可 說, 有 很 多 人 一 生 中 有 甲 狀 腺 癌 存 在, 但 卻 沒 有 任 何 症 候, 甚 至 因 而 引 起 死 亡 甲 狀 腺 癌 依 組 織 型 態 主 要 分 成 分 化 良 好 型 癌 包 括 乳 突 癌 與 濾 泡 癌 髓 質 癌 與

29 未 分 化 型 癌 乳 突 癌 有 如 下 特 徵 : 約 佔 甲 狀 腺 癌 之 百 分 之 七 十, 兩 側 甲 狀 腺 裡 可 能 有 多 發 性 病 灶, 半 數 病 人 於 診 斷 時 已 有 局 部 淋 巴 轉 移, 生 長 緩 慢, 原 發 病 灶 很 小, 常 意 外 被 發 現, 預 後 與 發 現 年 齡 與 腫 瘤 侵 犯 程 度 有 關, 二 十 年 之 淨 死 亡 率 只 約 百 分 之 二 十, 乳 突 癌 對 放 射 性 碘 之 攝 取 與 聚 積 不 佳 濾 泡 癌 的 特 徵 : 約 佔 百 分 之 十, 細 胞 與 組 織 病 理 學 診 斷 不 易, 常 被 誤 為 良 性, 有 些 因 有 局 部 侵 犯 或 轉 移 是 唯 一 惡 性 徵 兆, 生 長 緩 慢 但 趨 向 局 部 侵 犯 與 遠 端 骨 肺 及 腦 轉 移, 有 攝 取 與 聚 積 碘 的 能 力, 適 合 放 射 性 碘 -131 治 療, 預 後 比 乳 突 癌 差, 侵 入 性 濾 泡 癌 之 十 年 淨 死 亡 率 約 百 分 之 六 十 未 分 化 型 癌 大 部 份 發 生 於 老 年 人, 預 後 很 差, 很 少 活 過 一 年 分 化 良 好 型 甲 狀 腺 癌 之 治 療 方 法 爭 議 多, 但 仍 有 一 定 規 則 可 循 : 小 於 二 公 分 之 單 一 個 腫 瘤 且 無 侵 入 性 時, 可 做 單 葉 及 峽 部 切 除, 術 後 以 甲 狀 腺 素 治 療 即 可 若 有 多 發 性 病 灶 侵 入 性 腫 瘤 大 於 二 公 分, 則 需 依 下 列 步 驟 進 行 治 療 :⑴ 甲 狀 腺 全 切 除,⑴ 術 後 可 口 服 甲 狀 腺 素 (T4) 兩 週,⑴ 停 服 甲 狀 腺 素, 並 吃 低 碘 飲 食,⑴ 四 星 期 ~ 六 星 期 後 驗 血 甲 促 素 (TSH),TSH 大 於 30µU/mL 時 做 碘 -131 全 身 掃 描,⑴ 掃 描 結 果 發 現 無 轉 移 時 使 用 七 十 五 至 一 百 毫 居 里 ( mci), 或 二 十 九 毫 居 里 (29 mci) 碘 -131 做 殘 留 組 織 之 摘 除 治 療, 若 有 功 能 性 之 組 織 轉 移 時 則 需 用 較 大 劑 量 一 百 五 十 至 二 百 毫 居 里 治 療,⑴ 終 生 以 甲 狀 腺 素 T4 做 補 充 及 抑 制 性 治 療,⑴ 與 醫 師 密 切 配 合 做 追 縱 檢 查, 每 三 到 六 個 月 抽 血 檢 驗 甲 狀 腺 球 蛋 白, 一 年 後 做 碘 -131 或 鉈 -201 全 身 掃 描 追 蹤 碘 -131 掃 描 前, 須 停 甲 狀 腺 素 4~6 週 或 使 用 基 因 重 組 合 成 人 類 甲 促 素 分 化 良 好 型 甲 狀 腺 癌 如 經 過 治 療 三 部 曲 : 全 切 除 放 射 性 碘 治 療 甲 狀 腺 素 抑 制 性 治 療, 必 可 大 大 降 低 復 發 率, 提 高 存 活 率 其 它 的 治 療 方 法 如 體 外 放 射 治 療 ( 電 療 ) 適 用 於 不 攝 取 碘 的 甲 狀 腺 癌 未 分 化 型 癌 或 遠 端 轉 移 有 明 顯 症 狀 時 使 用 化 學 治 療 適 用 於 甲 狀 腺 惡 性 淋 巴 瘤 副 甲 狀 腺 疾 病 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 如 何 診 斷 那 幾 種 分 類 3. 什 時 後 要 開 刀 開 刀 的 術 式 4. 如 何 向 家 屬 解 釋 全 切 除 部 份 保 留 5. 有 什 併 發 症 6. 如 何 處 理 併 發 症 副 甲 狀 腺 並 不 是 甲 狀 腺, 它 與 甲 狀 腺 是 兩 個 截 然 不 同 的 器 官, 分 泌 不 同 的 賀 爾 蒙, 負 責 不 同 的 功 能 ; 相 同 的 是 兩 者 都 同 屬 內 分 泌 系 統, 副 甲 狀 腺 之 所 以 得 名, 原 因 是 它 的 位 置 與 甲 狀 腺 非 常 接 近 副 甲 狀 腺 一 般 是 四 個 像 豆 般 大 的 腺 體, 藏 於 頸 部 甲 狀 腺 的 後 面, 也 有 些 人 的 副 甲 狀 腺 埋 於 甲 狀 腺 胸 腺 或 胸 部 等 其 他 位 置, 雖 然 位 置 會 有 不 同, 但 功 能 一 般 是 正 常 的

30 胰 臟 炎 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 好 發 於 那 些 人 3. 如 何 診 斷 4. 那 幾 種 分 類 CT stage 5. 開 刀 的 術 式 6. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 急 性 胰 臟 炎 為 以 腹 痛 為 表 現, 血 液 尿 液 或 腹 腔 液 胰 臟 酵 素 濃 度 上 升, 且 組 織 學 上 胰 外 分 泌 腺 體 被 破 壞 之 臨 床 病 症 臨 床 表 現 上, 輕 微 的 急 性 胰 臟 炎 發 作, 病 人 經 過 幾 天 的 禁 食 及 靜 脈 輸 液 後, 症 狀 即 可 緩 解, 無 任 何 併 發 症 然 而 嚴 重 的 病 人 可 能 併 發 急 性 腎 衰 竭 呼 吸 衰 竭, 甚 至 有 生 命 危 險 引 發 急 性 胰 臟 炎 的 原 因 相 當 多, 其 中 膽 結 石 與 酗 酒 是 最 主 要 的 原 因 膽 結 石 會 造 成 急 性 胰 臟 炎 是 因 有 些 膽 結 石 會 掉 落 到 總 膽 管, 進 而 塞 住 總 膽 管 的 出 口, 也 就 是 十 二 指 腸 的 華 特 氏 乳 頭 的 位 置 然 而, 此 處 也 正 是 主 胰 管 的 出 口 處, 所 以 也 可 能 阻 塞 胰 液 的 排 放, 進 而 造 成 胰 臟 炎 酗 酒 造 成 急 性 胰 臟 炎 的 原 因, 一 般 認 為 酒 精 可 能 會 使 胰 管 產 生 蛋 白 栓 子 而 阻 塞 胰 管, 從 而 導 致 胰 臟 炎 的 發 生 另 外, 造 成 急 性 胰 臟 炎 的 原 因, 包 括 高 血 脂 症 高 血 鈣 症 服 用 某 些 特 殊 藥 物 某 些 特 別 的 感 染 症 胰 臟 腫 瘤 腹 部 外 傷 或 手 術 後 消 化 性 潰 瘍 穿 孔 或 血 管 炎 此 外, 有 部 分 的 病 人 是 在 接 受 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 道 攝 影 (ERCP) 之 後 發 生, 但 發 生 率 相 當 低 急 性 胰 臟 炎 最 常 見 的 主 訴 是 腹 痛 其 疼 痛 常 在 上 腹 部, 為 持 續 且 強 烈 之 疼 痛, 常 常 必 須 用 到 嗎 啡 類 之 止 痛 劑 才 能 緩 解 疼 痛 常 反 射 至 背 後, 病 人 常 會 彎 腰 曲 膝 來 減 輕 疼 痛, 這 是 因 為 胰 臟 位 於 後 腹 腔 之 故 因 為 胰 臟 位 於 胃 的 後 面, 故 會 有 噁 心 或 嘔 吐 之 情 形 胰 臟 發 炎 範 圍 會 向 腸 繫 膜, 腎 臟 周 邊 擴 散, 前 者 造 成 麻 痺 性 腸 阻 塞 而 有 腹 脹 感, 後 者 造 成 兩 側 或 單 側 腰 酸

31 胰 臟 癌 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 活 多 久 4. 開 刀 的 術 式 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胰 臟 癌 為 一 緻 密 及 纖 維 化 性 腫 瘤, 常 見 的 原 發 性 腫 瘤 為 腺 細 胞 癌, 來 自 胰 管 或 腺 房 的 上 皮 細 胞 ; 另 一 類 則 來 自 內 分 泌 細 胞, 例 如 胰 島 細 胞 瘤 (islet cell tumor) 升 糖 素 細 胞 瘤 (glucagonoma) 體 制 素 瘤 (somatostatinoma) VIPoma 等 胰 臟 腫 瘤 約 70% 好 發 於 胰 頭 部 位, 胰 體 及 胰 尾 則 佔 其 餘 的 30% 且 因 胰 臟 是 為 後 腹 腔 之 器 官, 並 鄰 近 肝 門 區 十 二 指 腸 胃 和 橫 結 腸, 故 易 發 上 述 器 官 轉 移 ; 而 胰 尾 腫 瘤 則 比 較 會 轉 移 至 腹 膜 腔 和 脾 臟 由 於 附 近 血 管 淋 巴 管 及 神 經 分 布 密 集, 所 以 也 容 易 遠 端 器 官 轉 移 臨 床 症 候 胰 臟 癌 的 症 狀, 常 呈 現 非 特 異 性 之 腹 痛 背 痛 厭 食 體 重 減 輕 瀉 痢 消 化 吸 收 不 良 黃 疸 及 腹 部 腫 塊 理 學 檢 查 方 面, 對 大 多 數 病 人 助 益 不 大, 主 要 表 現 為 上 腹 壓 痛 黃 疸 膽 囊 腫 大 上 腹 腫 塊 等 因 此 要 早 期 診 斷 胰 臟 癌, 需 注 意 有 以 下 臨 床 徵 兆 :(1) 上 腹 痛 或 背 痛, 疑 似 來 自 後 腹 腔, 且 上 腸 胃 檢 查 卻 無 特 殊 發 現,(2) 體 重 明 顯 減 輕,(3) 漸 進 性 黃 疸,(4) 不 明 原 因 性 胰 臟 炎 糖 尿 病,(5) 慢 性 瀉 痢 及 脂 肪 便 者 胰 臟 癌 所 採 取 的 治 療 方 法, 端 賴 胰 臟 癌 之 分 期 ; 第 一 期 僅 侷 限 於 胰 臟, 第 二 期 侵 犯 至 鄰 近 組 織, 第 三 期 擴 散 到 局 部 林 巴 結, 第 四 期 已 轉 移 至 肝 或 更 遠 處 器 官 但 不 管 採 行 任 何 治 療, 接 受 積 極 支 持 性 和 營 養 照 顧 是 必 然 需 要 的, 面 對 這 疾 病, 情 緒 的 調 適 對 病 人 和 家 屬 都 是 極 沉 重 的 負 擔 目 前 主 流 治 療 方 式 分 為 三 種,( 一 ) 外 科 手 術,( 二 ) 化 學 藥 物 治 療,( 三 ) 放 射 性 照 射 治 療 就 外 科 手 術 而 言, 最 著 名 即 是 Whipple resection, 它 包 含 胰 頭 遠 端 胃 十 二 指 腸 膽 囊 上 端 空 腸 切 除, 及 胰 空 腸 吻 合, 胃 空 腸 吻 合 迷 走 神 經 截 除 等 但 手 術 死 亡 率 達 12-21%, 五 年 存 活 率 也 僅 5-7% 至 於 姑 息 性 手 術 有, 膽 道 繞 道 手 術 腹 腔 神 經 叢 阻 斷 等 化 學 藥 物 治 療, 可 依 臨 床 分 期 不 同, 選 擇 單 一 或 多 種 組 合 藥 物 方 式 治 療, 而 藥 物 有 5-FU carmustine(bcnu) lomustaine(ccnu) Stretozotocin, 初 步 治 療 反 應 率 約 20-30%, 而 整 體 治 療 效 果 卻 很 低, 估 計 5% 以 下 放 射 線 照 射 治 療 僅 用 於 輔 助 性 治 療, 目 前 仍 無 法 治 癒 非 切 除 性 胰 臟 腫 瘤, 一 般 性 照 設 計 量 約 為 rads, 若 配 合 化 學 藥 物 治 療, 可 提 昇 治 療 成 效, 但 一 切 治 療 方 針, 應 和 醫 師 密 切 溝 通, 才 能 獲 得 最 大 益 處

32 腎 上 腺 疾 病 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 庫 欣 氏 症 候 群, 是 一 種 內 分 泌 或 賀 爾 蒙 障 礙 大 部 分 患 者 皆 有 滿 月 臉 ( 臉 圓 如 月 ) 軀 幹 性 肥 胖 ( 身 體 肥 胖 四 肢 不 胖 ) 肌 肉 無 力 ( 特 別 是 大 腿 ) 背 痛 高 血 壓 血 糖 增 加 皮 下 容 易 瘀 青 以 及 腹 部 暗 紫 色 條 紋 等 女 性 患 者 可 有 月 經 不 規 則 體 毛 增 加 之 現 象 這 些 臨 床 特 徵 的 表 現, 因 人 而 異, 可 以 是 不 同 致 病 原 因 所 引 起, 我 們 通 稱 為 庫 欣 氏 症 候 群 腎 上 腺 皮 醇 的 分 泌 和 功 能 庫 欣 氏 症 候 群, 乃 由 於 長 期 持 續 性 腎 上 腺 皮 醇 增 加 所 引 起 腎 上 腺 是 位 於 腎 臟 上 方 的 小 腺 體, 外 面 稱 皮 質, 內 面 為 髓 質, 左 右 各 一, 可 分 泌 多 種 賀 爾 蒙 腎 上 腺 皮 醇 乃 由 腎 上 腺 皮 質 所 分 泌 的 一 種 賀 爾 蒙, 可 以 影 響 身 體 所 有 組 織 器 官, 是 身 體 中 極 重 要 的 賀 爾 蒙 腎 上 腺 皮 醇 有 上 百 種 的 功 能, 當 中 主 要 的 功 能 包 括 調 節 蛋 白 質 醣 類 及 脂 肪 之 新 陳 代 謝 維 持 血 壓 及 心 臟 血 管 功 能 減 緩 免 疫 發 炎 反 應, 並 可 幫 助 平 衡 或 對 抗 胰 島 素 代 謝 葡 萄 糖 之 能 力 此 外, 腎 上 腺 皮 醇 最 主 要 的 功 能 是 幫 助 身 體 應 付 壓 力, 當 身 體 有 壓 力 時, 腎 上 腺 皮 質 會 分 泌 大 量 腎 上 腺 皮 醇 正 常 狀 況 下, 腎 上 腺 會 針 對 身 體 所 需, 精 確 地 分 泌 適 量 的 腎 上 腺 皮 醇 這 種 生 理 控 制 機 轉 是 需 要 腦 部 的 下 視 丘 腦 垂 腺 ( 腦 下 方 的 小 腺 體 ) 和 腎 上 腺 的 緊 密 合 作 首 先, 在 需 要 腎 上 腺 皮 醇 時, 下 視 丘 會 發 出 指 令 ( 分 泌 皮 釋 因 ) 告 訴 腦 垂 腺, 腦 垂 腺 再 發 出 指 令 ( 分 泌 腎 上 腺 皮 促 素 ) 告 訴 腎 上 腺 分 泌 腎 上 腺 皮 醇, 血 中 的 腎 上 腺 皮 醇 上 升 後, 會 抑 制 腦 垂 腺 分 泌 之 腎 上 腺 皮 促 素 這 種 調 節 機 轉 稱 為 回 饋 控 制, 如 果 下 視 丘 腦 垂 腺 或 腎 上 腺 出 了 問 題, 使 得 腎 上 腺 皮 醇 的 分 泌 增 加, 便 會 發 生 庫 欣 氏 症 候 群 病 因 皮 醇 過 高 原 因 很 多, 可 分 為 外 源 性 及 內 源 性 二 種 外 源 性 - 如 服 用 類 固 醇 藥 物 ( 俗 稱 美 國 仙 丹 ), 來 治 療 一 些 免 疫 疾 病, 如 類 風 濕 性 關 節 炎 等, 時 間 一 久, 也 會 產 生 庫 欣 氏 症 候 群 又 或 者 是 一 些 密 醫 為 了 加 強 配 方 的 療 效, 暗 中 加 入 類 固 醇 藥 物, 病 人 在 不 知 情 的 情 況 下 長 期 服 用

33 內 源 性 - 則 由 於 腎 上 腺 分 泌 腎 上 腺 皮 醇 過 量 ; 或 腦 垂 腺 分 泌 腎 上 腺 皮 促 素 過 量, 刺 激 腎 上 腺 皮 醇 增 加 引 起, 這 些 原 因 包 括 : 腦 垂 腺 瘤 - 佔 所 有 患 者 2/3 以 上, 分 泌 腎 上 腺 皮 促 素 之 腺 瘤 一 般 為 良 性 單 一 性 此 類 患 者 特 稱 為 " 庫 欣 氏 病 ", 好 發 於 中 年 女 性, 女 與 男 比 例 為 5:1 異 位 性 腎 上 腺 皮 促 素 症 候 群 - 約 佔 所 有 患 者 12%, 男 與 女 比 例 為 3:1 腎 上 腺 皮 促 素 之 分 泌 由 其 他 部 位 之 腫 瘤 而 來, 這 些 腫 瘤 大 部 分 為 惡 性 最 常 見 的 為 肺 癌, 尤 其 是 燕 麥 或 小 細 胞 性 肺 癌 其 他 比 較 少 見 的 為 支 氣 管 類 癌 胸 腺 癌 胰 島 細 胞 癌 腎 上 腺 腫 瘤 - 約 佔 所 有 患 者 19%, 腫 瘤 可 分 為 良 性 或 惡 性 良 性 瘤 一 般 只 過 度 分 泌 腎 上 腺 皮 醇, 惡 性 腫 瘤 較 少 見, 好 發 於 小 孩, 它 除 分 泌 腎 上 腺 皮 醇 外, 常 伴 隨 雄 性 素 過 度 分 泌 Hiatal hernia 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. x ray 有 何 特 點 4. 開 刀 的 術 式 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 是 所 有 橫 膈 膜 疝 氣 中 最 常 見 是 一 種 退 化 性 疾 病, 主 要 原 因 下 食 道 括 約 肌 的 肌 肉 弱 化, 需 特 別 注 意 年 長 者 肥 胖 與 身 材 壯 碩 之 病 患 有 較 高 之 發 生 率, 往 往 只 有 5% 較 嚴 重 食 道 裂 孔 疝 氣 病 患, 外 加 上 有 胃 食 道 逆 流 症, 有 上 腹 悶 熱 感 及 心 灼 熱 溢 酸 吞 嚥 疼 痛 甚 至 吞 嚥 困 難 ; 大 部 分 95% 病 患 只 有 輕 微 胸 口 悶 痛 心 灼 熱 感 與 食 物 停 滯 感 之 不 適

34 GERD 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 要 開 刀 嗎 逆 流 性 食 道 炎 GERD(Gastroesophageal Reflux Disease) 是 近 幾 年 相 當 流 行 的 一 個 疾 病, 因 為 常 常 被 誤 診, 所 以 實 際 發 生 的 比 例 更 高, 逆 流 性 食 道 炎 是 胃 裡 面 的 內 容 物, 因 為 壓 力 或 者 擠 壓 等 其 他 因 素 之 影 響, 而 逆 流 至 食 道, 因 為 這 些 內 容 物 的 酸 性 太 強, 進 而 引 起 食 道 黏 膜 受 損 發 炎, 甚 至 有 潰 瘍 或 出 血 之 現 象 胃 液 返 回 至 食 道 的 原 因, 與 一 個 位 於 食 道 與 胃 接 處 的 肌 肉 環 有 關, 稱 之 為 " 下 食 道 括 約 肌 (LES) ; 它 的 功 能 只 有 單 向, 即 能 開 放 允 許 食 物 及 口 水 進 入 胃 部, 當 不 是 進 食 或 吞 嚥 狀 態, 下 食 道 括 約 肌 以 緊 密 的 狀 態 維 持 著, 使 得 胃 內 容 物 不 致 返 流 會 引 起 逆 流 性 食 道 炎 的 原 因 甚 多, 最 常 見 的 還 是 胃 酸 分 泌 過 多 的 疾 病, 或 者 是 下 食 道 括 約 肌 功 能 不 良 裂 孔 赫 尼 亞 (hiatal hernia) 食 道 蠕 動 障 礙 長 期 放 置 鼻 胃 管 或 是 服 用 阿 斯 匹 靈 等 藥 物 引 起 在 臨 床 上 常 見 之 逆 流 性 食 道 炎 的 症 狀 有 心 口 灼 熱 ( 一 種 燒 灼 般 的 疼 痛 感 ) 反 胃 胸 骨 後 疼 痛 打 嗝 及 腹 脹 疝 氣 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式 open or endoscopy 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 腹 股 溝 疝 是 指 發 生 在 腹 股 溝 區 的 腹 外 疝, 即 腹 腔 內 的 器 官 或 組 織 連 同 腹 膜 壁 層 形 成 的 疝 囊 通 過 腹 股 溝 管 內 口 或 腹 股 溝 三 角 進 入 腹 股 溝 管 或 陰 囊 可 分 為 腹 股 溝 斜 疝 ( 簡 稱 斜 疝 ) 和 腹 股 溝 直 疝 ( 簡 稱 直 疝 ) 兩 種 腹 股 溝 疝 主 要 表 現 為 腹 股 溝 區 的 突 出 腫 塊, 腫 塊 增 大 可 進 入 陰 囊, 常 伴 有 脹 悶 不 適, 偶 有 疼 痛 腫 塊 常 在 站 立 行 走 時 出 現, 多 引 起 活 動 不 便, 咳 嗽 體 力 勞 動 時 常 加 重, 平 臥 或 手 托 可 使 腫 塊 向 腹 腔 回 納 而 消 失 如 果 疝 囊 內 容 物 不 能 回 納, 則 為 嵌 頓 性 疝, 如 果 嵌 頓 的 是 腸 袢, 則 有 明 顯 疼 痛, 並 有 嘔 吐 腹 脹 便 秘 等 機 械 性 腸 梗 阻 表 現, 若 不 及 時 處 理, 終 將 發 展 為 絞 窄 性 疝, 出 現 腸 袢 壞 死 穿 孔 感 染 傳 統 疝 修 補 術 在 疝 囊 高 位 結 紮 的 基 礎 上, 再 加 強 腹 股 溝 管 前 壁 或 後 壁 稱 為 疝 修 補 術 Bassini 術 式 : 在 精 索 後 方 將 腹 內 斜 肌 下 緣 和 聯 合 腱 與 切 開 的 腹 橫 筋 膜 上 下 兩 頁 共 同 縫 合 至 腹 股 溝 韌 帶 上, 即 加 強 腹 股 溝 管 後 壁 由 義 大 利 外 科 醫 生 Edoardo Bassini 於 1887 年 所 開 創, 這 是 最 經 典 的 疝 修 補 術

35 McVay 術 式 : 在 精 索 後 方 將 腹 內 斜 肌 下 緣 和 聯 合 腱 縫 合 至 恥 骨 梳 韌 帶 上, 可 同 時 封 閉 股 管 入 口, 防 止 股 疝 的 發 生 最 初 由 Lotheissen 所 創, 而 由 McVay 加 以 推 廣 Shouldice 術 式 : 將 腹 橫 筋 膜 切 開 後 多 重 重 疊 縫 合, 再 在 精 索 後 方 將 腹 內 斜 肌 下 緣 和 聯 合 腱 縫 合 至 腹 股 溝 韌 帶 上 由 加 拿 大 醫 生 Edward Shouldice 所 創, 已 成 為 最 受 推 崇 的 傳 統 腹 股 溝 疝 修 補 術 [9] Nyhus 術 式 : 前 述 的 幾 種 術 式 都 是 腹 股 溝 管 前 進 行 手 術 操 作, 即 前 進 路 (anterior approach), 而 利 用 腹 膜 前 間 隙 進 行 手 術 操 作 的 後 進 路 (posterior approach) 則 在 臨 床 上 使 用 較 少 這 一 方 法 最 早 由 英 國 Annandale 於 1886 年 提 出, 一 直 未 引 起 重 視 Nyhus 對 該 技 術 做 了 改 進 並 大 量 應 用 於 臨 床, 於 1960 年 做 了 相 關 報 導 Nyhus 提 出, 這 一 方 法 特 別 適 合 曾 經 採 用 前 進 路 進 行 手 術, 後 又 複 發 的 患 者, 因 為 後 進 路 可 以 避 開 前 次 手 術 形 成 的 瘢 痕 組 織 腹 腔 鏡 疝 修 補 術 1979 年,Ger 首 次 將 腹 腔 鏡 技 術 引 入 疝 外 科, 在 90 年 代 後, 隨 著 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 普 及, 也 推 動 了 腹 腔 鏡 疝 修 補 術 的 發 展 但 目 前 仍 處 於 探 索 階 段, 相 對 傳 統 疝 修 補 術, 尚 無 明 顯 優 勢 單 純 內 環 口 關 閉 法 (Ring Closure Techinque,RCT): 由 Ger 於 1982 年 完 成, 是 腹 腔 鏡 疝 修 補 術 的 最 初 術 式, 其 實 質 是 腹 腔 鏡 下 的 疝 囊 高 位 結 紮 術, 現 已 很 少 人 採 用 經 腹 腔 內 法 (intraperitoneal onlay mesh technique,ipom):fitzgibbons 於 1991 年 首 先 報 導 其 方 法 是 將 補 片 放 入 腹 腔 的 腹 膜 內 面, 直 接 覆 蓋 缺 損 由 於 補 片 與 腹 腔 內 臟 器 組 織 直 接 接 觸, 容 易 導 致 腸 粘 連, 現 已 很 少 採 用 經 腹 膜 前 法 (transabdominal preperitoneal approach,tapa 或 TAPP): 經 腹 腔 在 腹 股 溝 缺 損 上 方 切 開 腹 膜, 置 入 補 片 後 縫 合 腹 膜 完 全 經 腹 膜 外 法 (totally extraperitoneal approach,tea 或 TEP): 利 用 腹 膜 前 間 隙 進 行 操 作, 不 進 入 腹 腔 acute abdomen 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 時 間 點

36 急 性 腹 痛 (abdominal pain) 是 指 病 人 自 覺 腹 部 突 發 性 疼 痛, 常 由 腹 腔 內 或 腹 腔 外 器 官 疾 病 所 引 起, 前 者 稱 為 內 臟 性 腹 痛, 常 為 陣 發 性 並 伴 有 噁 心 嘔 吐 及 出 汗 等 一 系 列 相 關 症 狀, 腹 痛 由 內 臟 神 經 傳 導 ; 而 後 者 腹 痛 是 由 軀 體 神 經 傳 導, 故 稱 軀 體 性 腹 痛, 常 為 持 續 性, 多 不 伴 有 噁 心 嘔 吐 症 狀 發 病 原 因 1. 腹 膜 急 性 發 炎 最 常 由 胃 腸 穿 孔 所 引 起, 腹 痛 有 下 列 特 點 : 疼 痛 定 位 明 顯, 一 般 位 於 炎 症 所 在 部 位, 可 有 牽 涉 痛 ; 呈 持 續 性 銳 痛 ; 腹 痛 常 因 加 壓 改 變 體 位 咳 嗽 或 噴 嚏 而 加 劇 ; 病 變 部 位 壓 痛 反 跳 痛 與 肌 緊 張 ; 腸 鳴 音 消 失 2. 腹 腔 器 官 急 性 發 炎 如 急 性 胃 炎 急 性 腸 炎 急 性 胰 腺 炎 3. 空 腔 臟 器 梗 阻 或 擴 張 腹 痛 常 為 陣 發 性 與 絞 痛 性, 可 甚 劇 烈, 如 腸 梗 阻 膽 道 蛔 蟲 病 泌 尿 道 結 石 梗 阻, 膽 石 絞 痛 發 作 4. 臟 器 扭 轉 或 破 裂 腹 內 有 蒂 器 官 ( 卵 巢 膽 囊 腸 系 膜 大 網 膜 等 ) 急 性 扭 轉 時 可 引 起 強 烈 的 絞 痛 或 持 續 性 痛 急 性 內 臟 破 裂 如 肝 破 裂 脾 破 裂 異 位 妊 娠 破 裂, 疼 痛 急 劇 並 有 內 出 血 病 徵 5. 腹 腔 內 血 管 梗 阻 甚 少 見, 腹 痛 相 當 劇 烈, 主 要 發 生 於 心 臟 病 高 血 壓 動 脈 硬 化 的 基 礎 上 如 腸 系 膜 上 動 脈 栓 塞 夾 層 主 動 脈 瘤 等 6. 中 毒 與 代 謝 障 礙 如 鉛 中 毒 絞 痛 糖 尿 病 酮 中 毒, 常 有 下 列 特 點 : 腹 痛 劇 烈 而 無 明 確 定 位 ; 腹 痛 劇 烈, 但 與 輕 微 的 腹 部 體 征 呈 明 顯 對 比 ; 有 原 發 病 臨 床 表 現 與 實 驗 室 檢 查 特 點 7. 胸 腔 疾 病 的 牽 涉 痛 肺 炎 肺 梗 塞 急 性 心 肌 梗 塞 急 性 心 包 炎 食 管 裂 孔 疝 等, 疼 痛 可 向 腹 部 放 射, 類 似 急 腹 症 " 8. 神 經 官 能 性 腹 痛 腸 胃 道 出 血 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 時 間 點 endoscopy, angiography, or operation 4. 開 刀 的 術 式 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 消 化 道 出 血 是 咽 至 直 腸 之 間 任 何 部 位 的 消 化 道 出 血 消 化 道 出 血 有 多 種 成 因, 該 病 的 主 要 形 式 可 以 經 由 病 史 及 身 體 檢 查 區 別 出 血 的 程 度 有 小 至 幾 乎 探 測 不 到, 也 有 大 至 急 性 大 量 出 血 及 危 及 生 命 者

37 消 化 道 以 屈 式 韌 帶 為 界, 其 上 為 上 消 化 道 出 血, 其 下 為 下 消 化 道 出 血, 消 化 道 短 時 間 內 大 量 出 血 稱 為 急 性 大 量 出 血 口 腔 食 道 胃 到 十 二 指 腸, 其 中 任 一 器 官 發 生 病 變 而 導 致 出 血, 稱 為 上 消 化 道 出 血, 俗 稱 胃 出 血 上 消 化 道 出 血 常 見 的 原 因 包 括 : 消 化 性 潰 瘍 糜 爛 性 胃 炎 食 道 或 胃 靜 脈 瘤 食 道 胃 接 合 處 黏 膜 撕 裂 全 身 性 疾 病 和 其 他 十 二 指 腸 以 下 到 直 腸 部 分 的 出 血 稱 為 下 消 化 道 出 血 下 消 化 道 出 血 常 見 的 原 因 包 括 : 痔 瘡 結 腸 炎 出 血 性 直 腸 潰 瘍 大 腸 癌 良 性 息 肉 感 染 性 腸 炎 憩 室 炎 血 管 異 常 增 生 和 其 他 胃 癌 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胃 癌 是 指 發 生 於 胃 粘 膜 的 惡 性 腫 瘤, 為 消 化 道 常 見 的 癌 症, 一 般 多 見 於 中 年 以 後 的 男 性 在 台 灣 地 區, 胃 癌 發 生 率 尤 其 偏 高, 每 100,000 人 口 約 有 8.52 人 至 9.68 人, 胃 癌 名 列 2006 年 癌 症 死 亡 原 因 第 5 位, 約 有 2500 人 死 於 胃 癌, 每 100,000 人 口 死 亡 率 為 11.4% 胃 癌 的 分 類 可 分 為 早 期 胃 癌 及 進 行 性 胃 癌, 臨 床 表 現 症 狀 則 是 模 糊 且 不 具 特 異 性 大 部 份 診 斷 出 胃 癌 的 病 人 被 發 目 前 都 已 經 是 進 行 性 疾 病 來 呈 現 統 計 發 現 超 過 50% 的 病 人 會 進 行 手 術, 但 是 手 術 之 後, 大 約 60-70% 的 病 人 發 生 轉 移 轉 移 性 的 胃 癌 仍 然 是 一 種 無 法 治 癒 的 疾 病 一 般 而 言, 胃 癌 病 人 平 均 五 年 的 存 活 率 大 約 22% 左 右, 而 晚 期 胃 癌 患 者 的 五 年 的 存 活 率 更 小 於 5% 以 下 化 學 療 法 已 經 成 為 胃 癌 治 療 不 可 缺 少 的 方 法 之 一, 緩 和 的 化 學 療 法 已 經 被 證 明 能 提 高 存 活 率 或 末 期 生 活 品 質 胃 潰 瘍

38 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 要 吃 那 些 藥 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍 是 指 胃 壁 幽 門 或 十 二 指 腸 發 生 潰 瘍 病 變 潰 瘍 多 為 單 個, 病 發 於 胃 時 稱 為 胃 潰 瘍 (gastric ulcer), 出 現 在 十 二 指 腸 則 稱 十 二 指 腸 潰 瘍 (duodenal ulcer) 臨 床 特 點 為 慢 性 周 期 性 的 上 腹 疼 痛, 胃 潰 瘍 的 痛 多 發 生 在 進 食 後 半 小 時 至 一 小 時, 胃 酸 增 多 或 正 常 ; 十 二 指 腸 潰 瘍 的 痛 則 多 出 現 於 食 後 三 至 四 小 時, 胃 酸 一 般 顯 著 增 多 輕 微 者 有 反 胃 嘔 吐 疼 痛 等 症 狀, 嚴 重 者 可 因 消 化 道 大 量 出 血 ( 嘔 血 或 便 血 ) 導 致 休 克 近 年 發 現 幽 門 螺 旋 菌 才 是 最 主 要 的 致 病 原 因,1981 年 兩 位 澳 洲 醫 師 巴 裡 馬 歇 爾 (Barry J. Marshall) 和 羅 賓 沃 倫 (Robin Warren) 發 現 幽 門 螺 旋 桿 菌 才 是 造 成 胃 潰 瘍 病 因, 而 非 過 去 熟 知 的 壓 力 或 生 活 不 正 常 等 因 素 這 些 病 菌 進 入 體 內 之 後, 寄 生 在 胃 和 十 二 指 腸 的 保 護 黏 膜 內, 削 弱 黏 膜 層 的 保 護 作 用 為 了 證 實 胃 潰 瘍 因 細 菌 而 起, 馬 歇 爾 喝 下 含 幽 門 桿 菌 的 飲 料, 結 果 導 致 嚴 重 胃 潰 瘍 不 久 就 治 好 了 這 個 重 大 發 現 使 得 人 類 重 新 認 識 潰 瘍 病 成 因, 使 患 者 真 正 獲 得 有 效 治 療 發 現 者 因 此 獲 諾 貝 爾 醫 學 獎 治 療 本 病 可 對 上 述 病 理 因 素, 對 因 治 療, 具 體 可 使 用 制 酸 劑 胃 粘 膜 保 護 劑 以 及 抗 幽 門 螺 桿 菌 的 藥 物 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍 本 身 對 人 體 並 無 大 礙, 只 有 極 少 數 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍 可 能 發 展 為 癌 症, 引 起 消 化 道 出 血 胃 穿 孔 幽 門 梗 阻 等 嚴 重 的 繼 發 證 胃 癌 與 胃 潰 瘍 之 臨 床 有 相 似 表 現, 但 可 以 用 胃 鏡 鋇 餐 透 視 尤 其 病 理 切 片 診 斷 鑒 別, 以 免 延 誤 最 佳 治 療 時 機 胃 穿 孔 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式

39 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胃 穿 孔 是 潰 瘍 病 患 者 最 嚴 重 的 併 發 症 之 一, 它 的 嚴 重 之 處 在 於 穿 孔 之 後 大 量 胃 腸 液 流 入 腹 腔, 引 起 化 學 性 或 細 菌 性 腹 膜 炎 以 及 中 毒 性 休 克 等, 如 不 及 時 搶 救 可 危 及 生 命 其 症 狀 爲 腹 痛, 爲 突 發 性 腹 痛, 疼 痛 劇 烈, 多 在 上 腹 部 和 右 上 腹 部, 漸 波 及 全 腹, 變 動 體 位 疼 痛 加 劇 ; 患 者 有 噁 心 嘔 吐 煩 躁 不 安 脈 搏 快 血 壓 下 降 等 休 克 症 狀 ; 胃 穿 孔 後, 胃 內 的 氣 體 和 液 體 溢 入 腹 腔, 腹 部 X 綫 透 視, 可 見 膈 下 遊 離 氣 體, 血 液 檢 查 發 現 患 者 白 細 胞 及 中 性 粒 細 胞 上 升 異 常 等 除 潰 瘍 病 外, 胃 穿 孔 也 常 繼 發 於 胃 腸 道 的 腫 瘤 炎 症 外 傷 傷 寒 等 年 齡 在 40 歲 以 上 的 患 者, 既 往 無 明 顯 潰 瘍 病 史, 貧 血 進 行 性 消 瘦 黑 便 史 臨 牀 症 狀 與 潰 瘍 病 穿 孔 相 似, 則 應 考 慮 胃 癌 急 性 穿 孔 胃 穿 孔 一 旦 確 診, 大 多 須 立 即 手 術, 特 別 像 飽 餐 後 的 穿 孔, 常 合 併 有 瀰 漫 性 腹 膜 炎, 需 在 6-12 小 時 內 進 行 急 診 手 術 腸 炎 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 有 些 什 麼 分 類 3. 如 何 診 斷 4. 何 時 要 開 刀 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 臨 床 表 現 有 惡 心 嘔 吐 腹 痛 腹 瀉 稀 水 便 或 粘 液 膿 血 便 部 分 病 人 可 有 發 熱 及 里 急 后 重 感 覺, 故 亦 稱 感 染 性 腹 瀉 腸 炎 按 病 程 長 短 不 同, 分 為 急 性 和 慢 性 兩 類 慢 性 腸 炎 病 程 一 般 在 兩 個 月 以 上, 臨 床 常 見 的 有 慢 性 細 菌 性 痢 疾 慢 性 阿 米 巴 痢 疾 血 吸 蟲 病 非 特 異 性 潰 瘍 性 結 腸 炎 和 限 局 性 腸 炎 等 腸 炎 極 為 普 遍, 全 世 界 每 年 發 病 約 30~50 億 人 次, 尤 以 發 展 中 國 家 發 病 率 和 病 死 率 為 高, 特 別 是 兒 童 根 據 世 界 衛 生 組 織 統 計, 在 發 展 中 國 家 中, 感 染 性 腹 瀉 是 兒 童 發 病 率 最 高 的 傳 染 病, 病 死 率 約 為 20, 僅 在 亞 非 拉 地 區, 每 年 就 要 奪 去 約 460 萬 嬰 幼 兒 的 生 命 盲 腸 炎 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 何 時 要 開 刀 可 以 不 開 嗎 4. 如 何 開 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 闌 尾 炎, 又 作 盲 腸 炎, 是 指 由 闌 尾 ( 盲 腸 ) 發 炎 而 引 起 的 急 性 消 化 系 統 疾 病 如 不 治 療, 死 亡 率 會 很 高, 主 要 原 因 是 因 為 會 引 致 腹 膜 炎 和 休 克 它 已 被 公 認 為 全 世 界 最 常 見 嚴 重 急 性 腹 部 疼 痛 的 原 因 闌 尾 炎 並 不 是 一 種 傳 染 病 或 是 遺 傳 疾 病, 發 生 前 不 會 有 徵 兆 一 旦 闌 尾 發 炎, 患 者 腹 部 會 突 然 出 現 劇 烈 的 疼 痛 傳 統 的 觀

40 念 認 為 闌 尾 炎 是 因 為 在 飯 後 做 激 烈 運 動, 使 得 食 物 的 碎 粒 就 會 掉 到 闌 尾 裡, 但 是 這 種 說 法 沒 有 根 據 闌 尾 炎 發 生 的 主 因 通 常 是 盲 腸 腸 道 屈 曲 腫 脹 及 受 阻 塞, 會 造 成 盲 腸 阻 塞 的 東 西 包 括 果 核 糞 石 寄 生 蟲 等 等 都 有 可 能, 如 果 此 時 再 加 上 微 菌 侵 染, 就 可 能 會 引 發 闌 尾 炎, 而 一 般 急 性 闌 尾 炎 都 比 慢 性 的 來 的 快 速 及 嚴 重 治 療 闌 尾 炎 的 最 有 效 方 法 是 手 術 割 除 如 果 屬 急 性 闌 尾 炎, 必 須 在 48 小 時 內 割 除, 否 則 會 甚 至 令 闌 尾 化 膿 破 裂, 引 致 腹 膜 炎 而 慢 性 患 者 亦 應 儘 快 安 排 入 院 做 手 術, 以 免 耽 誤 病 情 致 演 變 成 急 性 近 年 來 有 人 提 出 用 微 創 手 術 方 法 治 理 闌 尾 炎, 聲 稱 傷 口 細 小, 只 要 在 下 腹 部 開 三 個 小 孔 便 能 進 行 手 術, 每 個 傷 口 約 五 毫 米, 只 需 30 分 鐘 至 90 分 鐘, 若 能 及 早 切 除, 手 術 成 功 率 達 90% 但 實 際 上, 經 過 改 良 的 傳 統 手 術, 單 純 性 的 闌 尾 炎 手 術 腹 部 切 口 僅 2 至 5 厘 米 不 等, 手 術 時 間 約 15 分 鐘 至 30 分 鐘, 相 對 於 腹 腔 鏡 手 術, 不 需 要 向 腹 腔 注 入 二 氧 化 碳 氣 體 形 成 氣 腹, 也 極 少 會 引 起 術 後 腹 部 粘 連 肝 病 1. 要 如 何 診 斷 檢 查 健 檢 要 做 那 些 2. 如 何 處 理 biopsy or OBS 肝 炎 (Hepatitis) 是 肝 臟 因 病 毒 藥 物 酒 精 或 是 代 謝 異 常 引 起 的 發 炎 症 狀 肝 炎 的 原 因 可 能 不 同, 依 照 表 現 症 狀 不 同, 又 分 慢 性 肝 炎 及 急 性 肝 炎 二 種 世 界 肝 炎 日 為 五 月 十 九 日 由 病 毒 造 成 的 肝 炎 能 引 起 肝 臟 細 胞 腫 脹, 是 世 界 上 流 傳 廣 泛, 危 害 很 大 的 傳 染 病 之 一 1908 年, 才 發 現 病 毒 也 是 肝 炎 的 致 病 因 素 之 一 1947 年, 將 原 來 的 傳 染 性 肝 炎 (infectious hepatitis) 稱 為 A 型 肝 炎 (Hepatitis A, HA); 血 清 性 肝 炎 (serum hepatitis) 稱 為 B 型 肝 炎 (Hepatitis B, HB) 1965 年 人 類 首 次 檢 測 到 B 型 肝 炎 的 表 面 抗 原 此 外, 病 毒 性 肝 炎 還 有 C 型 肝 炎 D 型 肝 炎 E 型 肝 炎 和 G 型 肝 炎 過 去 被 定 為 F 型 肝 炎 病 毒 的 病 毒 現 在 被 確 定 為 B 型 肝 炎 病 毒 的 一 個 屬 型, 因 此 F 肝 的 稱 呼 已 很 少 沿 用 在 病 毒 肝 炎 的 疫 苗,A 型 B 型 D 型 的 疫 苗 已 研 發 成 功 ;C 型 E 型 G 型 的 目 前 無 疫 苗

41 良 性 肝 腫 瘤 1. 要 如 何 診 斷 檢 查 2. 如 何 處 理 biopsy or OBS 肝 臟 的 良 性 腫 瘤 非 常 普 遍, 往 往 因 為 沒 有 任 何 症 狀, 不 被 察 覺, 直 到 做 健 檢 才 得 知 肝 臟 的 良 性 腫 瘤, 最 常 見 的 就 是 肝 血 管 瘤 它 是 由 一 堆 血 管 組 織 所 構 成 的 腫 瘤, 因 為 成 因 尚 不 清 楚, 所 以 對 於 什 麼 樣 的 人 比 較 容 易 罹 患 並 不 知 道 ; 且 因 為 對 生 命 生 活 不 構 成 影 響, 所 以 也 沒 有 所 謂 的 危 險 因 子 肝 血 管 瘤 大 多 沒 有 症 狀, 也 不 會 有 併 發 症, 懷 孕 更 不 會 增 加 它 產 生 併 發 症 的 風 險, 所 以 有 許 多 人 到 了 很 大 年 紀, 仍 不 知 道 自 己 的 肝 臟 中 有 一 顆 或 多 顆 的 肝 血 管 瘤 許 多 人 的 肝 血 管 瘤 是 在 健 檢 時 發 現 或 肝 功 能 異 常 而 進 行 超 音 波 檢 查 時 意 外 發 現, 但 即 使 如 此, 肝 功 能 異 常 與 肝 血 管 瘤 並 不 相 關 在 影 像 學 上, 肝 血 管 瘤 有 很 典 型 的 影 像 學 特 徵, 通 常 用 抽 血 檢 查 是 無 法 判 斷 的, 但 在 超 音 波 檢 查 下 則 非 常 典 型 ; 除 非 有 特 殊 的 影 像 特 徵, 才 需 要 再 藉 由 電 腦 斷 層 掃 描 或 核 磁 共 振 造 影 等 檢 查 來 確 診, 幫 助 正 確 診 斷 在 少 數 的 狀 況 下, 連 電 腦 斷 層 掃 描 或 磁 振 造 影 等 檢 查 也 不 易 區 別, 或 擔 心 有 肝 癌 的 可 能 時, 則 可 考 慮 在 超 音 波 的 引 導 下, 做 細 針 穿 刺 檢 查 若 不 想 做 細 針 穿 刺 檢 查 或 不 適 合 做 細 針 穿 刺 檢 查 的 患 者, 例 如 凝 血 功 能 異 常 腹 水 多 意 識 不 清 等, 則 可 改 為 定 期 追 蹤, 觀 察 腫 瘤 的 變 化 惡 性 肝 腫 瘤 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 何 時 要 開 刀 4. 有 其 他 治 療 方 式 嗎 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 6. 可 換 肝 嗎 肝 癌 病 人 的 病 狀 通 常 開 始 感 覺 累 疲 倦 無 食 慾 體 重 減 輕 無 力 肚 子 痛 想 吐 或 黃 膽 發 生 有 肝 硬 化 的 病 人 忽 然 病 情 加 重, 腹 部 肝 部 摸 到 硬 塊 腹 水 靜 脈 瘤 惡 化 發 燒, 有 時 大 量 內 出 血 肝 癌 如 何 診 斷 呢?a-Fetoprotein(aFP)Carcinoembryonic antigen(cea) 和 Des-y -CarboxyProthrim(DCP) 是 三 種 常 用 的 血 液 檢 查 如 果 指 數 一 旦 大 量 上 升, 或 小 量 不 斷 上 升, 表 示 肝 癌 病 發, 可 是 20-30% 的 c 型 肝 炎 病 人 無 法 製 造 afp, 因 此 需 要 其 它 檢 查 如 Ultrasonogram( 超 音 60 波 ), 價 格 便 宜, 準 確 度 也 高 ;Computed

42 Tomography(CT), 對 檢 查 轉 移 性 肝 癌 準 確 性 高 達 90%, 可 是 原 發 性 肝 癌 因 有 肝 硬 化 的 背 景, 只 有 70% 而 已 ; 最 近 使 用 Helical CT, 可 以 看 出 ( 一 ) 動 脈 期 ( 二 ) 門 靜 脈 期 ( 三 ) 延 遲 期, 第 三 期, 而 傳 統 的 CT 只 能 看 出 門 靜 脈 期 肝 癌 細 胞 接 受 幾 乎 1OO% 的 肝 動 脈 血 液, 而 肝 細 胞 則 75% 的 血 液 從 門 靜 脈 來, 小 心 分 析 可 以 分 別 出 是 原 發 性 或 轉 移 型 肝 癌 的 最 後 是 Hepatic Arteriogram 肝 血 管 射 影 術 更 可 直 接 看 出 肝 癌 充 血 現 象, 血 管 受 壓 迫 轉 向 等 現 象, 用 血 管 與 肝 癌 相 關 位 置 做 為 開 刀 的 指 標 高 度 危 險 性 病 人, 例 如 有 慢 性 B 型 或 C 型 肝 炎 者, 加 上 有 肝 硬 化 傾 向 者, 應 每 三 月 抽 血 一 次, 每 年 做 一 次 超 音 波 檢 查, 如 有 懷 疑 用 肝 針 切 片 檢 查, 局 部 麻 醉 由 病 理 肯 定 是 否 肝 癌 外 科 手 術 是 唯 一 能 根 治 肝 癌 的 黃 金 標 準 療 法, 正 常 的 肝 臟 可 以 忍 受 65%-75% 的 切 除, 最 近 一 位 中 年 病 人 切 除 50%, 在 三 個 月 後 旰 完 全 增 生 復 原 可 惜 的 是 只 有 35% 的 原 發 性 肝 癌,25% 轉 移 陸 肝 癌 因 沒 肝 硬 化 現 象 也 較 早 診 斷 可 以 接 受 手 術 肝 癌 分 成 四 期 第 一 期 是 指 單 一 腫 瘤 小 於 二 公 分, 可 作 肝 切 除 或 換 肝 移 植, 效 果 預 後 很 好 第 二 期 到 第 三 期 指 腫 瘤 大 於 二 公 分, 在 右 肝 葉 或 左 肝 葉, 大 多 數 病 人 乃 會 再 發, 記 得 Yanke 職 業 捧 球 名 星 Mantoe 在 換 肝 之 後 就 不 久 於 世 的 事 件, 開 刀 醫 師 受 到 醫 界 的 責 備 因 此 病 人 大 都 接 受 非 手 術 治 療 第 四 期 肝 癌 已 轉 移 到 肝 以 外 的 器 宮, 只 能 以 化 療, 死 馬 當 作 活 馬 醫, 盡 人 事 而 已 過 去 幾 年 來 麻 醉 精 進, 手 術 儀 器 發 達, 開 刀 死 亡 率 下 降, 美 國 肝 手 術 龍 頭 權 威 的 Pittsburgh 醫 院 的 報 告 指 出 肝 切 除 手 術 平 均 手 術 死 亡 率 約 15.8%, 第 一 期 的 生 存 率 86.6%( 一 年 ),61%( 三 年 ) 或 41.9%( 五 年 ) 平 均 約 活 47.9 月 第 一 二 期 合 起 來 則 下 降 王 72.7%( 一 年 ),44.9%( 三 年 ) 或 29.2%( 五 年 ), 平 均 約 活 27.2 月 而 換 肝 移 植 的 手 術 死 亡 率 約 14%, 生 存 率 則 為 72.3%( 一 年 ),57.5%( 三 年 ) 或 49.1 %( 五 年 ), 平 均 約 活 58.1 月 換 肝 手 術 比 切 除 手 術 大, 但 效 果 不 錯, 乃 是 因 為 捐 肝 者 很 少, 因 此 外 科 醫 師 在 選 擇 合 適 的 病 人 就 比 較 小 心 嚴 謹 就 手 術 本 身 而 言, 那 一 種 較 好, 較 有 效 果, 乃 未 定 論 到 二 零 一 五 年 預 計 有 30,000-45,000 病 人 等 著 換 肝, 現 在 平 均 要 等 二 到 四 年, 等 待 時 以 非 手 術 補 助 治 療 基 於 ( 一 ) 捐 肝 者 稀 少 ( 二 ) 死 亡 率 類 似 ( 三 ) 生 存 率 與 再 發 率 相 近 的 原 因, 手 術 切 除 是 第 一 選 擇, 而 換 肝 則 保 留 給 癌 病 肝 腫 位 於 血 管 附 近, 肝 功 能 不 好 或 高 度 肝 硬 化 者 非 手 術 的 治 療 方 法 包 括 ( 一 ) 由 X 光 引 導 肝 癌 內 酒 精 注 射 (Ethan01), 酒 精 造 成 肝 癌 細 胞 蛋 白 壞 死, 可 以 多 次 注 射, 有 些 報 告, 一 年 三 年 的 生 存 率 比 美 手 術 的 結 果, 五 年 的 生 存 率 幾 乎 零 ( 二 ) 肝 動 脈 選 擇 性 化 療 或 肝 血 管 血 栓 阻 塞 治 療, 以 切 斷 血 液 營 養 為 手 段 達 到 治 癌 的 目 的 效 果 不 保 證, 三 年 生 存 率 約 26% 上 二 種 可 以

43 合併使用效果較好 (三)冷凍(Cryo Therapy)肝癌胞療法 也可作為開刀前的補 助 提升手術效果 (四)Radio High Frequency Tumor Ablation 則直接把 Nicrowave 的高頻能量由針頭以 CT 引導插入肝腫瘤造成細胞壞死 一年生存率有高達 91 的報告 肝癌病人治療後再發率的機會很高約 因此追蹤病人很 重要 千萬不能大意 膽結石 1. 有些什麼症狀 2. 如何診斷 3. 何時要開刀 4. 有其他治療方式嗎 5. 有什併發症 如何處理併發症 在臨床上 大多數膽道疾病所表現的症狀都是非特異性的 換言之 其中包括有 消化不良 燒心感 脂肪食物耐受性不良 腸內空氣過多 腹脹 放屁以及打嗝 等等 膽囊雖然有結石形成 不一定有症狀 如果膽結石阻塞到膽囊管時 膽囊管會收 縮想將膽結石推擠出去 病患常在飯後 15 分鐘到 2 小時間感覺上腹部及右上腹 部腫漲疼痛 有時會痛到右肩胛骨及右背部 可持續數分鐘到 1~4 小時 有時伴 隨著噁心 嘔吐等症狀; 若膽囊管阻塞持續 膽囊因壓力過大 會腫脹誘發發炎 反應 而引起急性膽囊炎 除了上腹部疼痛 會有發燒 噁心 嘔吐 右上腹部 壓痛等症狀; 如果膽結石由膽囊管掉到總膽管內 阻塞造成黃疸 急性膽道炎 除了上腹部疼痛 會有黃疸 發燒等症狀 診斷 除了臨床上表現的症狀外 腹部超音波是最方便 而且精確性相當高的診 診斷 斷工具 典型的表現為高回音病灶後有音響陰影(acoustic shadow) 且病灶會 隨著姿勢變換而移動 電腦斷層掃描 逆行性膽胰造影術亦有不錯的診斷率 但 病人較不舒適 口服靜脈膽囊造影術因精確性 特異性較差 目前已少使用 治療: 治療 : 無症狀的膽結石患者 無症狀的膽結石患者 根據一項研究報告 無症狀的膽結石患者 最初五年每年 只有 2%會出現疼痛症狀 而且追蹤愈久 出現症狀的比例愈低 對於無症狀的 膽結石患者 通常建議採取非手術療法或追蹤即可 但以下這些患者 即使無症 狀也應該接受選擇性膽囊切除術 包括: 糖尿病患 鐮狀紅血球貧血病患 磁器 樣膽囊(porcelain gallbladder) 病患 有症狀的膽結石患者 大約三分之二有症狀的膽結石患者 在第一次膽石症發作後 1~2 年內會反覆發 作 為了避免反覆發作及嚴重的併發症 需要接受治療 (A) 手術療法 (1) 腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic 腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy) cholecystectomy)

44 1987 年 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 引 進, 對 膽 結 石 患 者 不 啻 一 大 福 音, 此 技 術 的 操 作 方 法 如 下 : 病 患 在 全 身 麻 醉 後, 在 腹 壁 上 開 四 個 小 洞, 將 二 氧 化 碳 灌 注 在 腹 腔 內, 裝 有 迷 你 攝 影 機 的 腹 腔 鏡 由 其 中 一 個 切 口 插 入, 放 大 手 術 視 野, 操 作 器 械 將 膽 囊 管 和 血 管 夾 住 後, 把 膽 囊 切 除 移 出 此 技 術 不 僅 傷 口 小, 美 觀, 術 後 1~2 天 即 可 出 院,1 星 期 後 即 可 正 常 生 活, 且 傷 口 感 染 和 心 肺 併 發 症 的 機 率 也 降 低, 死 亡 率 小 於 0.1%, 已 成 為 膽 囊 切 除 術 的 優 先 選 擇 方 式 但 有 下 列 情 況 不 適 合 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 : 侵 襲 性 膽 囊 癌 (invasive GB cancer), 凝 血 病 變, 腹 腔 內 沾 粘 脾 臟 腫 大 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 什 麼 狀 況 會 脾 臟 腫 大 3. 如 何 診 斷 4. 何 時 要 開 刀 5. 有 其 他 治 療 方 式 嗎 6. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 引 發 脾 臟 腫 大 的 原 因 有 造 血 系 統 異 常, 例 如 : 罹 患 血 癌 淋 巴 癌, 或 地 中 海 貧 血 等 先 天 性 貧 血 症 ; 此 外, 脾 臟 循 環 的 問 題 也 會 引 發 脾 臟 腫 大, 例 如 : 肝 硬 化 導 致 脾 靜 脈 流 向 肝 臟 的 血 流 阻 力 增 加, 脾 臟 淤 積 血 液 引 發 脾 臟 腫 大 ; 心 臟 衰 竭 細 菌 感 染 也 都 會 引 發 脾 臟 血 液 循 環 受 阻, 導 致 脾 臟 腫 大 ; 人 體 代 謝 功 能 異 常 也 是 脾 臟 腫 大 的 原 因 之 一, 例 如 : 罹 患 肝 醣 儲 積 症 的 病 人, 因 為 代 謝 功 能 異 常 導 致 蛋 白 質 碳 水 化 合 物 等 物 質 堆 積 在 脾 臟, 進 而 引 發 脾 臟 腫 大

45 脾 臟 破 裂 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 何 時 要 開 刀 3. 有 其 他 治 療 方 式 嗎 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 脾 臟 實 質 甚 為 脆 弱, 且 血 運 豐 富, 當 受 到 外 力 作 用 時, 極 易 引 起 破 裂 出 血 臨 床 上, 將 由 直 接 或 間 接 外 力 作 用 所 造 成 的 脾 臟 損 傷 或 破 裂, 稱 之 為 外 傷 性 或 損 傷 性 脾 臟 破 裂 外 傷 性 脾 破 裂 又 可 分 為 開 放 性 和 閉 合 性 此 外 還 有 自 發 性 脾 破 裂 和 醫 源 性 脾 破 裂 外 傷 性 脾 破 裂 其 開 放 性 者 多 由 刀 戳 或 彈 片 傷 等 所 致, 往 往 伴 有 其 他 的 內 臟 損 傷, 而 閉 合 性 者 則 由 傾 跌 拳 擊 車 禍 等 直 接 或 間 接 的 暴 力 所 造 成, 為 臨 床 上 最 為 常 見 的 一 種 腹 部 損 傷 減 重 手 術 1. BMI 怎 麼 算 2. 何 時 要 開 刀 3. 有 其 他 治 療 方 式 嗎 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胃 繞 道 手 術 在 1967 年 即 出 現, 這 是 利 用 胃 部 份 切 除 病 人 體 重 易 減 輕 的 原 理, 將 一 部 分 的 胃 給 縫 合 起 來, 只 留 下 一 個 小 胃 袋, 如 此 可 大 幅 減 少 食 量 ; 而 且, 這 個 小 胃 袋 連 著 小 腸 下 半 段, 食 物 會 繞 經 這 個 小 胃 袋, 直 接 進 入 小 腸, 熱 量 吸 收 將 明 顯 減 少 由 於 食 物 直 接 導 入 腸 子, 患 者 如 果 為 求 飽 足 感, 進 食 大 量 的 高 熱 量 液 體 食 物, 小 腸 會 被 擴 大, 引 發 飽 脹 感 惡 心 腹 絞 痛 心 悸 出 冷 汗 頭 暈 等 所 謂 傾 倒 症 候 群, 所 以 應 防 止 病 人 因 食 量 變 小 轉 而 尋 求 液 體 食 物, 導 致 減 重 失 敗 根 據 現 有 文 獻, 在 幾 種 肥 胖 外 科 治 療 中, 胃 繞 道 手 術 的 減 重 效 果 最 好, 但 其 手 術 併 發 症 及 後 遺 症 機 率 也 較 高 ( 死 亡 率 約 2-3%) 胃 隔 間 及 胃 束 帶 手 術 原 理 類 似, 都 在 減 少 胃 容 積, 強 制 進 食 量 變 小 胃 隔 間 最 早 採 橫 向 結 紮, 形 成 葫 蘆 狀 的 胃, 上 端 通 常 較 小, 但 假 以 時 日, 可 能 逐 漸 被 撐 大, 效 果 遞 減 ; 後 來 發 展 出 垂 直 的 胃 隔 間 術, 效 果 雖 改 善, 但 2 3 年 後 仍 有 復 胖 的 可 能 動 物 實 驗 1. 你 知 道 赫 爾 辛 基 宣 言

46 2. 如 何 設 計 實 驗 3. 選 擇 那 些 動 物 4. 何 時 停 止 赫 爾 辛 基 宣 言 是 於 1964 年 提 出 的 一 個 醫 學 倫 理 學 宣 言 其 內 容 是 圍 繞 醫 學 研 究 運 用 於 人 體 時 歸 立 了 六 項 基 本 原 則 接 受 測 試 者 需 要 在 清 醒 下 同 意 接 受 測 試 者 需 要 對 實 驗 有 概 括 了 解 實 驗 目 的 是 為 將 來 尋 求 方 法 測 試 前 須 先 有 實 驗 室 或 以 動 物 作 試 驗 由 於 是 為 將 來 尋 求 方 法, 若 實 驗 對 人 體 身 心 受 損, 需 立 即 停 止 實 驗 要 先 擬 好 測 試 失 敗 的 補 償 措 施, 才 可 在 合 法 機 關 的 監 督 下, 再 由 具 備 資 格 者 進 行 實 驗 除 此 亦 提 出 告 知 後 同 意 法 則 ( informed consent), 即 接 受 測 試 者 外, 還 包 括 所 有 病 患 及 身 體 因 測 試 的 反 應, 有 說 不 或 選 擇 的 權 利 AIDS 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 台 灣 發 生 率 5. 如 何 保 護 自 己 6. 術 後 如 何 照 顧 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群, 英 語 :Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS, 音 譯 為 愛 滋 病 ), 是 一 種 由 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 ( 簡 稱 HIV) 的 反 轉 錄 病 毒 感 染 後, 因 免 疫 系 統 受 到 破 壞, 逐 漸 成 為 許 多 伺 機 性 疾 病 的 攻 擊 目 標, 促 成 多 種 臨 床 症 狀, 統 稱 為 症 候 群, 而 非 單 純 的 一 種 疾 病, 而 這 種 症 候 群 可 通 過 直 接 接 觸 黏 膜 組 織 (mucosa) 的 口 腔 生 殖 器 肛 門 等 或 帶 有 病 毒 的 血 液 精 液 陰 道 分 泌 液 乳 汁 而 傳 染, 因 此 各 種 性 行 為 輸 血 共 用 針 頭 毒 品 的 靜 脈 注 射 都 是 已 知 的 傳 染 途 徑, 而 懷 孕 的 母 體 亦 可 藉 由 胎 盤 或 胎 兒 出 生 後 的 哺 育 動 作 傳 染 給 新 生 兒 另 外 所 有 帶 有 創 傷 性 ( 比 如 洗 牙 和 補 牙 ) 的 和 需 要 進 入 人 體 內 部 的 醫 療 檢 查 ( 比 如 腸 鏡 和 胃 鏡 ), 如 果 醫 療 器 械 消 毒 不 徹 底, 則 都 有 病 毒 交 叉 感 染 的 可 能

47 直 肛 科 血 便 1. 發 生 的 原 因 2. 要 如 何 診 斷 檢 查 3. 健 保 提 供 哪 些 健 檢 項 目 所 謂 的 血 便, 指 的 是 由 肛 門 所 排 出 的 血 液, 或 者 是 糞 便 中 含 有 血 液, 稱 之 為 血 便, 或 便 血, 通 常 是 上 消 化 道 或 者 是 下 消 化 道 的 疾 病, 上 消 化 道 病 變, 比 較 容 易 造 成 吐 血 的 情 形, 下 消 化 道 病 變 則 容 易 造 成 血 便 的 情 形, 通 常 上 消 化 道 的 吐 血 會 比 較 容 易 伴 隨 著 血 便 一 同 出 現 痔 瘡 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 如 何 分 類 4. 要 如 何 診 斷 檢 查 5. 如 何 處 理 6. 術 後 如 何 照 顧 痔 瘡 可 分 為 內 痔 外 痔 和 混 合 痔 三 種, 外 痔 在 肛 門 處 可 摸 到 腫 塊, 故 較 易 察 覺, 而 內 痔 則 要 依 病 患 的 症 狀 及 檢 查 來 確 認 診 斷, 混 合 痔 則 是 同 時 合 併 有 內 痔 及 外 痔 它 們 共 同 的 常 有 症 狀 包 括 有 :( 一 ) 解 便 疼 痛,( 二 ) 解 便 帶 血,( 三 ) 解 便 時 出 現 痔 瘡 脫 垂,( 四 ) 肛 門 搔 癢 感,( 五 ) 便 秘 肛 門 膿 瘍 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 術 後 如 何 照 顧 在 肛 門 周 圍 之 肛 腺 如 發 生 出 口 堵 塞, 例 如 被 糞 便 或 異 物 堵 塞, 或 腹 瀉 時 大 便 流 入 肛 腺 內, 均 會 造 成 肛 腺 之 發 炎, 形 成 膿 瘍 有 時 肛 門 被 硬 大 便 弄 傷, 造 成 感 染 也 是 病 因 之 一 其 它 較 特 別 的 因 素 如 克 隆 氏 症, 潰 爛 性 大 腸 炎, 結 核 放 射 菌 感 染 等 也 會 形 成 肛 門 膿 瘍

48 當 膿 瘍 形 成 後, 會 沿 若 干 途 徑 擴 散 開 來 ; 一 般 最 常 的 是 沿 著 括 約 肌 間 空 間 擴 散 (intersphinecteric space), 可 以 向 下 向 皮 膚 出 去 或 向 上 沿 此 空 間 到 提 肛 肌 上 空 間 ; 也 可 能 在 向 上 途 中 向 直 腸 內 破 出 去 另 外 可 能 穿 出 外 括 約 肌 到 坐 骨 直 腸 空 間 (ischio-rectal space)( 圖 二 ) 除 向 上 下 沿 伸 外 也 可 能 向 兩 旁 延 伸, 尤 其 是 肛 門 後 中 線 出 來 的 膿 瘍, 它 首 先 在 後 肛 門 空 間 (posterior anal space) 形 成 膿 瘍, 接 著 便 向 兩 旁 延 伸, 從 左 側 或 右 側 或 兩 側 向 前 延 伸, 造 成 所 謂 的 馬 蹄 形 (horseshoe) 膿 瘍 結 腸 造 口 1. 何 時 須 要 2. 術 後 如 何 照 顧 3. 多 久 可 放 回 如 果 大 腸 有 病 變, 可 能 會 需 做 手 術 把 病 變 的 大 腸 切 除 在 某 些 情 況 下, 會 把 有 病 變 的 直 腸 和 肛 門 括 約 肌 肉 一 併 切 除 剩 餘 的 大 腸 就 必 須 改 道, 即 是 開 口 在 腹 壁 上 並 以 縫 線 固 定 醫 學 名 辭 稱 之 為 " 結 腸 造 口 " 或 " 大 腸 造 口 ", 結 腸 即 是 大 腸, 造 口 即 " 口 " 或 " 開 口 ", 手 術 後, 糞 便 便 經 由 此 造 口 排 出 體 外

49 大腸癌 1. 如何表現 發生的原因 如何預防 如何分類 要如何診斷 檢查 如何處理 6. 術後如何照顧 化療嗎 大腸癌是結腸直腸癌的統稱 在衛生署最新統計大腸癌的罹癌人數已經追過肝 癌 肺癌 成為罹癌人數第一名 成為未來國人最大的隱憂 大腸直腸癌發生的 原因 目前並不完全明瞭 但一般認為大腸直腸癌與飲食習慣有很大的關係 如 常大量食用高脂肪 尤其是動物性脂肪 肉類 精碾的穀類 吸煙 缺乏鈣及 葉酸 低纖維飲食有關之族群 得到大腸直腸癌的機會比較高 可說是現代人的 文明病. 大腸癌發生率雖然高 但因為比較容易發現找到病灶 且癌症演變的時間較長 大腸癌 且這種癌症早期大多數是由息肉約經 5~10 年演變成 所以只要定期檢查是否有 大腸息肉 早期發現 一般也比較好控制 不過大腸癌症徵兆 大腸癌症徵兆早期並不明顯且特 大腸息肉 大腸癌症徵兆 異性不高 易被病患及醫師疏忽 至錯過了早期診斷與治療的時機

50 小 兒 外 科 先 天 食 道 閉 索 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 如 何 分 類 4. 要 如 何 診 斷 檢 查 5. 如 何 處 理 食 道 閉 鎖 是 胎 兒 發 育 時, 食 道 及 氣 管 分 裂 異 常 所 造 成 的 先 天 性 缺 陷 此 缺 陷 可 分 六 種 不 同 的 形 態, 但 以 食 道 上 端 為 盲 端, 下 端 與 氣 管 形 成 瘺 管 為 最 常 見 症 狀 : 出 生 後 無 法 正 常 吞 咽 唾 液, 故 口 鼻 分 泌 很 多, 常 形 成 泡 沬 狀 如 勉 強 餵 食 會 嗆 到, 有 時 會 發 紺 如 食 道 與 氣 管 間 有 瘺 管, 則 胃 有 漲 氣 現 象 常 合 併 吸 入 性 肺 炎 有 時 合 併 早 產 及 其 他 先 天 性 異 常 先 天 膽 道 閉 索 1. 如 何 表 現 2. 如 何 分 類 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 要 換 肝 嗎 指 的 是 膽 道 ( 肝 內 或 肝 外 ) 先 天 上 發 育 異 常, 導 致 膽 汁 無 法 正 常 地 經 由 膽 道 排 至 十 二 指 腸, 而 造 成 膽 汁 屯 積 在 肝 臟 的 疾 病 長 期 鬱 積 於 肝 內, 造 成 阻 塞 性 黃 疸, 肝 臟 功 能 逐 漸 喪 失, 最 後, 轉 變 為 肝 硬 化 的 可 能 性 非 常 的 高 膽 道 閉 鎖 發 生 的 原 因 傾 向 於 發 炎 或 感 染 有 關 之 進 行 性 靜 態 病 變 極 可 能 是 胎 生 末 期 或 出 生 前 後 因 膽 道 發 炎 引 起 膽 管 的 一 連 串 變 化, 包 括 破 壞 僵 化 纖 維 化 阻 塞, 或 消 失 等 結 果 與 胚 胎 發 育 或 染 色 體 異 常 似 乎 無 明 顯 的 關 係 先 天 腹 裂 畸 形 1. 如 何 表 現 2. 如 何 分 類 3. 如 何 處 理 4. 術 後 發 育 如 何 先 天 腹 壁 缺 損 很 罕 見, 它 會 導 致 腹 部 臟 器 膨 出 或 是 外 漏, 因 此 外 觀 上 很 嚇 人 由 於 有 腹 部 臟 器 膨 出 或 是 外 漏, 產 前 超 音 波 大 多 可 以 事 先 偵 測 出 來, 因 此 懷 孕 的 媽

51 媽會面臨 要不要留住這個孩子 的問題 先天橫隔疝氣 如何表現 健檢可以看到嗎 如何分類 如何處理 5. 術後發育如何 先天性橫膈疝氣是一種先天性的發育異常 通常具可致命 因患有這種疾病會限 先天性橫膈疝氣 制肺部生長 這種疝氣一般是發生在原本用於通過消化道的動口左側 有時候會 在靠近胸骨的地方發現 這種疾病相當少見 約 2000~5000 名新生兒中會出現一 位 死亡率約 40%~69% 疝氣和隱睾症 如何表現 健檢可以看到嗎 如何分類 如何處理 術後發育如何 隱睪症是小兒外科門診很常見疾病 睪丸是產生男性荷爾蒙及精子的重 要器官 它在胎兒時期位於後腹腔靠近腎臟的地方 在懷孕的第八週起 睪丸開 始往陰囊方向下降 睪丸下降的機轉至今仍不十分清楚 可能與荷爾蒙分泌與拉 曳睪丸下降的一條引帶(gubernaculum 的收縮有關 大部分嬰兒出生後 可以看 到每邊陰囊裡面各有一顆睪丸 如果睪丸停留在腹股溝或者在腹腔內而沒有降至 陰囊 則稱為隱睪症 它的發生機率約為每一百個足月出生小男嬰有三人會得到 隱睪症 但是在早產男嬰則每一百人有三十三人會得到隱睪症 所幸大部分的隱 睪會自己逐漸下降到陰囊 因此滿一歲的男孩只有兩百分之一到一百分之一仍有 隱睪症 睪丸自行下降大多在出生後三個月內完成 三個月後仍未下降的睪丸很 可能就不會自行下降了

52 巨 大 結 腸 症 和 無 肛 症 1. 如 何 表 現 2. 健 檢 可 以 看 到 嗎 3. 如 何 分 類 4. 如 何 處 理 5. 術 後 發 育 如 何 巨 大 結 腸 症 是 因 為 缺 少 大 腸 ( 偶 而 也 包 括 小 腸 ) 神 經 節, 以 致 腸 道 經 常 處 於 痙 孿 狀 態, 無 法 正 常 蠕 動, 所 造 成 的 功 能 性 腸 阻 塞 長 期 慢 性 的 阻 塞 使 大 腸 變 得 又 粗 又 大, 因 而 稱 為 巨 大 結 腸 症, 但 真 正 發 生 病 變 的 卻 是 比 較 遠 端 ( 通 常 位 於 乙 狀 結 腸 ) 的 腸 道 症 狀 : 腹 漲 及 便 秘 新 生 兒 胎 便 排 出 時 間 較 晚 ( 超 過 24 小 時 ) 常 併 發 腸 炎 而 發 生 腹 瀉 發 燒 嘔 吐, 甚 至 出 現 敗 血 症 而 死 亡 尿 道 下 裂 1. 如 何 表 現 2. 健 檢 可 以 看 到 嗎 3. 如 何 分 類 4. 如 何 處 理 5. 術 後 發 育 如 何 尿 道 下 裂 是 常 見 的 尿 道 畸 形, 發 生 率 約 為 五 百 分 之 一 由 於 此 病 在 嬰 兒 時 期 不 會 影 響 生 長 發 育, 且 三 分 之 二 左 右 之 幼 兒 症 狀 輕 微, 所 以 常 被 父 母 忽 略 未 予 適 當 處 理 有 尿 道 下 裂 的 小 男 孩 在 嬰 兒 期 因 包 著 尿 片, 父 母 不 會 注 意 其 小 便 姿 勢, 但 滿 週 歲 開 始 訓 練 小 便 時, 父 母 就 會 發 現 他 們 的 寶 寶 只 能 蹲 著 小 便, 否 則 就 會 尿 濕 褲 子, 且 其 合 併 有 陰 莖 彎 曲, 青 春 期 後 無 法 順 利 性 交, 且 勃 起 時 陰 莖 會 疼 痛

53 泌 尿 科 血 尿 1. 發 生 的 原 因 有 那 些 2. 如 何 分 類 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 萬 一 尿 道 塞 住 如 何 處 理 on Foley, cystostomy 5. 是 外 傷 的 病 人 處 理 方 式 有 一 樣 嗎 血 尿 的 原 因 可 歸 類 為 下 列 幾 種 1. 發 炎 : 包 括 各 類 腎 炎 膀 胱 炎 泌 尿 道 感 染 結 核 等 2. 外 傷 : 如 車 禍 撞 擊 等 結 石 : 如 腎 結 石 輸 尿 管 結 石 膀 胱 結 石 等 3. 血 管 病 變 : 如 腎 梗 塞 腎 血 管 瘤 4. 止 血 系 統 疾 病 : 如 血 小 板 缺 乏 症 白 血 病 血 友 病 等 5. 腫 瘤 : 包 括 良 性 的 多 囊 腎 和 惡 性 的 腎 細 胞 癌 輸 尿 管 癌 膀 胱 癌 前 列 腺 癌 尿 道 癌 或 由 周 圍 其 他 器 官 的 癌 症 轉 移 侵 犯 到 泌 尿 系 統 皆 屬 之 尿 結 石 1. 病 人 如 何 表 現 2. 要 如 何 診 斷 檢 查 3. 如 何 處 理 4. 何 時 要 開 刀 體 外 碎 石 現 在 這 麼 盛 行 外 科 的 角 色 在 那 裏 5. 術 後 尿 管 塞 住 你 如 何 處 理 腎 結 石 病 因 可 分 為 原 發 性 其 他 疾 病 及 與 飲 食 習 慣 有 關 已 經 知 道 泌 尿 結 石 有 32 種 成 分, 最 常 見 的 成 份 為 草 酸 鈣, 一 般 人 的 觀 念 總 以 為 攝 取 過 量 的 鈣 會 加 速 腎 結 石 產 生 然 而 有 充 份 的 證 據 指 出, 對 許 多 腎 結 石 患 者 而 言, 低 鈣 飲 食 和 高 結 石 率 有 關 聯, 反 之 亦 然 腎 結 石 的 患 者 大 多 沒 有 症 狀, 除 非 腎 結 石 從 腎 臟 掉 落 到 輸 尿 管 造 成 輸 尿 管 的 尿 液 阻 塞 常 見 的 症 狀 有 腰 痛 盜 汗 痛 到 目 眩 噁 心 嘔 吐 ( 這 是 因 為 腎 臟 內 壓 力 升 高, 影 響 到 胃 腸 道 的 反 應 ) 煩 躁 不 安 腹 部 悶 痛 血 尿 等 如 果 合 併 尿 路 感 染, 也 可 能 出 現 畏 寒 發 燒 等 現 象 急 性 腎 絞 痛 常 使 患 者 痛 不 欲 生, 有 人 認 為 是 最 難 以 忍 受 的 一 種 痛

54 有時候患者完全沒有疼痛 只有血尿 或者血量極微 肉眼看不出來 健康檢查 時大多包含尿液檢查 並且用顯微鏡檢查尿液離心後的沈渣 如果看到紅血球數 目過多就表示有血尿 有時正是腎結石的早期徵兆 BPH 1. 病人如何表現 2. 要如何診斷 檢查 3. 如何處理 有可能是惡性腫瘤嗎 4. 何時要開刀 open or endoscopy 5. 術後尿管一直有血 你如何處理 良性前列腺增生症 前列 良性前列腺增生症 英文 Benign prostatic hyperplasis 縮寫 Bph 俗稱前列 腺肥大症 以前列腺中葉增生為實質改變而引起的一組徵候群 是老年男性的常 腺肥大症 見病 良性前列腺增生症起病隱匿而緩慢 多數患者無法回憶出確切起病時間 常因急性尿瀦留 明顯尿流變慢等原因就診時 方明確診斷 或常規體格檢查時 發現前列腺增生 常見症狀可分為兩大類 阻塞性症狀 如尿流細小 解不乾淨 排尿後段滴瀝 尿柱斷續 需用力方能解尿等 刺激性症狀 包括頻尿 (排尿後 不到兩小時又想尿) 尿急 (尿意強烈 甚至憋不住) 夜尿等 泌尿道感染 1. 外科病人 為何會泌尿道感染 2. 病人如何表現 3. 要如何診斷 檢查 4. 如何處理 5. 什麼病人須長期使用尿管 泌尿道感染 英文 Urinary tract infection, UTI 是指泌尿道任何一部份受細菌 泌尿道感染 感染 雖然尿液中含有各種液體 鹽以及廢物 但在健康的膀胱中 尿液是沒有 細菌的 當細菌進入膀胱或腎臟並在尿液中繁殖 便引起尿道炎 最常見的泌尿 道感染是膀胱感染 這通常也被稱為膀胱炎 另一種尿道炎是腎臟感染 稱為腎 盂腎炎 pyelonephritis 是比較嚴重的感染 雖然會引起不適 只要及時就醫 泌尿道感染通常是迅速而容易治療的

55 泌尿道腫瘤 1. 你知道泌尿道腫瘤是第一常見的腫瘤 病人如何表現 要如何診斷 檢查 如何處理 何時要開刀 open or endoscopy 6. 我想要電療 可以嗎 2003 年台灣地區死於泌尿道癌症合計約有一千九百人 其中男性以攝護腺癌 膀胱癌以及腎臟癌為主 而女性以膀胱癌及腎臟癌為主 膀胱癌 依據民國九十二年衛生署的統計 膀胱癌在台灣為男性之第 13 大 女性的第 12 大癌症死因 台灣膀胱癌患者分布情形 在南部較多 男女比率為三比一 老人 比年輕人多 泌尿系統 腎臟 輸尿管 膀胱 和尿道 內層黏膜細胞稱為移形上皮細胞 (transitional cell) 90%膀胱癌細胞屬於移形上皮細胞癌 8%為鱗狀細胞癌 而腺 癌只佔膀胱癌的 1% 2% 這三種膀胱癌對治療方法的效果不同 而後兩型很容 易深入膀胱的較內層 因此治療方式應該依病情而決定 腎臟癌 腎臟癌約佔腎臟腫瘤的 1 5% 依據民國九十二年衛生署的統計 在台灣男 女 性均為第 14 大癌症死因 任何年齡均可發生 但最常發生在 50 至 70 歲間 男 性與女性比例為 吸菸與腎臟癌的關係十分明確 而且發生的比率與吸菸的量成正比 據統計 30% 的男性與 24%的女性腎臟癌 是直接由吸菸所造成 肥胖亦是腎臟癌發生的危險 因子 這種關連在女性尤其顯著 此外 藥物濫用也與腎臟癌的發生有關 環境 及職業的因素 如皮革業所使用的化學藥劑 石棉 鎘 此外在動物實驗中也發 現汽油及其附產品 亦可增加腎臟癌的發生率 但在人體是否如此則尚不清楚

56 腎臟癌最典型的症狀為血尿 疼痛 腹部腫塊 其他症狀有體重減輕 貧血 發 燒等 然而同時出現血尿 疼痛及腹部腫塊三種症狀的機會只有 10% 而且有 10%的腎臟癌在診斷時毫無症狀 因此定期健康檢查對早期診斷十分重要 腎臟癌可分為兩類 一種是腎細胞癌 其產生血尿的比例為 60% 另一種是腎盂 移形上皮癌 因為從腎盂的黏膜表皮上面長出來 所以產生明顯血尿比例約為 80% 至於腰痛等其它症狀較為少見 一旦有血尿的現象 應當就醫做尿液檢查 尿液細胞檢查 對於腎盂移形上皮癌的病人常能發現癌細胞 kidney rupture 1. 有分那幾種 2. 要如何診斷 檢查 3. 如何處理 腎破裂大出血的後果有腹膜炎 血腫 失血性休克 有可能危及生命 腎臟移植 1. 適應症有那些 活體移植有那些限制 術後有那些併發症 排斥如何預防 診斷 治療 去大陸買腎 花很多錢 你會做嗎 了解什麼是 腎臟移植 簡單的說法就是 由外科醫師為腎衰竭病患 植入一顆足以承擔淨化血液功能的新腎而進行的手術 腎臟移植通常可分為 兩種 一種是由受腎者的近親(三等親以內)所捐贈的 活體移植 另一種 則是由無親屬關係的腦死病患所捐贈的 屍腎移植 活體腎臟移植手術的 成功率高於屍腎移植手術 因為活體移植手術屬於常規手術 而且捐贈的腎

57 臟較少發生損害 因此手術成功率較高 但是先決條件為: 捐贈者必須是血 型相符而且身體健康的成人 術後也還要長期追蹤腎功能 而近年來腎臟移 植的技術已進步不少 這也大幅提升了屍腎移植的成功率 但是因為捐贈的 器官來源匱乏 使得大多數想要接受腎臟移植的病友必須耐心等待與自己基 因相配合的腎臟早日出現 那些人不適合接受腎臟移植呢 例如年齡太大的病患 癌症患者 控制 不良的精神病患 部份慢性 B 型及 C 型肝炎合併肝功能不良的患者 或是 有活動性感染或發燒的患者 就比較不適合接受腎臟移植 性功能障礙 1. 有分那幾種 要如何診斷 檢查 要吃那些藥 有那些人不能吃藥 可以開刀 你知道嗎 早期性功能障礙(俗稱陽萎 陽萎)大部分被認為精神因素引起,直到近二十年來觀念上 陽萎 才有了大突破,精神障礙不再是主要因素,生理解剖之障礙,或生理合併心理(屬混 合性),才是性功能障礙的主因 更簡單的分法,年輕人的性障礙精神因素引起者較 多,上了年紀則以器官因素為主因 性功能障礙 性功能障礙引發原因很多,除了精神因素(以性 性功能障礙 行為不安 performance anxiety 居多)器官因素佔了大部分的主因,又可細分為內分 泌因素(如性腺功能低下.甲狀腺功能過高過低.糖尿病...)神經因素(如脊髓受傷.大 腦傳導障礙...)動脈因素(血管粥狀硬化.醫原性動脈受損...)靜脈因素(原發性靜脈 異常.海綿體肌肉破壞...等),藥物.手術.放射線治療引起的併發症 雖然原因有那麼 多,當下最被認定四大殺手(1)糖尿病(2)高血壓(3)血管粥狀硬化(4)抽菸

58 心臟外科 冠心症 1. 要如何診斷 2. 須做心導管嗎 3. 何時要開刀 心導管現在這麼盛行 外科的角色在那裏 4. 術前要做那些評估 你知道取什麼 graft 5. 危險性如何 6. 預後如何 診斷冠心症的心絞痛 最重要的依據是病人所提供的病史和症狀 加上評估危險 因子 典型的心絞痛的症狀 病人於勞動時 飯後 受寒 情續激動時 感受前 胸悶痛或壓迫感 休息後可迅速緩解症狀 心絞痛也可以呈現非典型的發作 讓 病人只感後前頸或下顎繃緊或酸痛 在靜止時或睡眠中發作 身体檢查少有特殊 異狀 但是有助於排除其他會引起胸痛的疾病 嚴重冠動脈疾病病人 可引起急 性心肌梗塞 心臟擴大和肺臟鬱血徵象 冠動脈突然發生阻塞 斷絕心肌血液供應超過 分鐘 心肌即因缺血 而壞死 即是急性心肌梗塞 其症狀有疼痛加劇而且延長 可擴散至左臂內側或 頸顎部 常伴隨冒汗 呼吸困難 無力 及恐慌 急性心肌梗塞發作早期可因心 不整律而猝死 晚期可併發休克或心衰竭 死亡率約 10%, 發病第一小時死亡率 最高 以後遞減 5 天後漸趨穩定 ASD 1. 要如何診斷 2. 須做心導管嗎 3. 何時要開刀 如果是你的小孩有 4. 術前要做那些評估 5. 危險性如何 6. 預後如何 心房中隔是人體心臟中 心房部位的分隔板 胎兒期中 左右心房相通 出生後 大都自行完全閉合 僅有少部分人(約每千人中有 5-6 人)尚存在細小的卵圓孔 發生少許左心房流到右心房的分流 不易造成心臟負荷過度血流 如果心房中隔 發生缺損產生破洞 我們稱為心房中隔缺損或簡稱房缺 就會造成大量左心房含 氧回左心室的血流分流流到右心房 造成右心房及右心室血流量過度負荷 導致 右心擴大 VSD

59 1. 要如何診斷 2. 須做心導管嗎 3. 何時要開刀如果是你的小孩有 4. 術前要做那些評估 5. 危險性如何 6. 預後如何 心室中隔缺損(Ventricular Septal Defect,VSD) 是最常見的先天性心臟病之 一 VSD 佔所有先天性心臟病的 25% 而且在新生兒的比例中 每一千名活產 兒中就有一個嬰兒有 VSD 的情形 在臨床上 病人所表現的症狀和心臟中隔缺 損的大小有明顯的關係存在 但約有五十 到七十 的病人 其 VSD 有可能在 六到十二個月大時 會慢慢地變小或完全地閉合起來 而隨著年紀的增長 閉合 的可能性就愈來愈小 因此病人是否要接受開刀及何時接受開刀 其 VSD 的大 小 病人的年齡及臨床症狀的表現 都是外科醫師評估的依據 主動脈剝離 1. 病人會如何表現 2. 要如何診斷 3. 有那些分類 4. 何時要開刀 何時不用 5. 心導管現在這麼盛行 心導管的角色在那裏 急性主動脈剝離雖然不是一個常見的疾病 發生率低 大概十萬個人才有一人 但是急性主動脈剝離是一種複雜而致死率很高的心血管疾病 有些人在疾病開始 即發生猝死 當主動脈血管壁的中層因各種原因(如高血壓或結締組織缺陷)受損 後 遇到上血管壁內膜破裂時 血液經由該內膜的裂孔 進入血管壁中 將血管 內膜和中層撕開 形成所謂的 假腔 且血流可以在此撕裂開的空間中流動 這有可能造成幾種嚴重結果 一 由於 假腔 的形成 主動脈的管腔一分為二 可能會造成身體各處的血液供應 不足 形成肢體或腦部的缺血現像 二 因為假腔的外圍不是完整的血管壁結構 較為脆弱 容易破裂造成大出血 三 可能併發心包填塞 將使心臟無法正常舒 張 以致死亡 周邊動脈阻塞 1. 那些病人容易會動脈阻塞

60 2. 要如何診斷 3. 有那些分類 4. 何時要開刀 何時不用 5. 如何預防 Peripheral arterial occlusive disease (簡稱 PAOD)病人會合併有心臟冠狀動 脈 大腦動脈 腸動脈及腎動脈等的病變同時存在 因此在評估此類肢體動脈阻 塞的病人時 須要合併這些器官血管的檢查 一般動脈粥狀硬化會侵犯的血管是 全身性的 包括(1)腦部血管及頸部動脈造成腦中風(2)心臟的冠狀動脈 造成冠 心病及心肌梗塞(3)下肢的動脈 造成周邊動脈阻塞疾病(4)腸動脈 腎動脈及胸 腹部之大血管 周邊動脈阻塞疾病的臨床表現 一般可分為四個等級 稱為 Fontaine Classification Stage I 無症狀 Stage II 間歇性跛行 Stage III 休 息或夜間疼痛 Stage IV 皮膚壞死及壞疽 二尖瓣和主動脈瓣疾病 1. 病人會如何表現 你會聽心雜音嗎 2. 要如何診斷 3. 何時要開刀 4. 豬瓣膜或機械瓣膜 有何利弊 5. 可以用 beat heart 處理嗎 你知道達文西機械手臂嗎 由于先天性或後天性因素致主動脈瓣病變或主動脈瓣環擴張 使主動脈瓣在 舒張期不能完全關閉時稱為主動脈瓣關閉不全 aortic insufficiency 單純主 動脈瓣關閉不全患者多發生于男性 大部分屬非風濕性病變所致 先天性者可由 于瓣葉發育異常 先天性乏氏竇動脈瘤 馬凡綜合征等引起 后天性者以風濕熱 及慢性心瓣膜炎最常見 急性感染性心內膜炎 胸部外傷 梅毒 長期嚴重高血 壓伴主動脈硬化及擴張 主動脈夾層動脈瘤累及主動脈瓣等均可致該病 慢性起 病者可長期無癥狀 顯著關閉不全者也常可耐受１０年或以上而無癥狀 急性者 則耐受力十分有限 常致突然左心衰竭 內科治療可緩解病情 外科手術可根治 主動脈瓣關閉不全主要由風濕性主動脈瓣膜炎造成 也可由感染性主動脈瓣 膜炎 以及主動脈粥樣硬化和梅毒性主動脈炎等累及主動脈瓣膜引起 此外 梅 毒性主動脈炎 類風濕性主動脈炎及 Marfan 綜合征均可引起瓣膜環擴大而造成 相對性主動脈瓣關閉不全

61 由于瓣膜口關閉不全 在心舒張期 主動脈部分血液返流至左心室 使左心 室因血容量比正常增加而逐漸發生代償性肥大 久之 發生失代償性肌原性擴 張 依次引起肺淤血 肺動脈高壓 右心肥大 右心衰竭 大循環淤血 葉克膜 1. 那些病人須要 那些病人不須要 2. 有那些種類 3. 有那些併發症 4. 何時要停止 5. 如果是你的家人 你要用嗎 體外膜氧合 Extra-Corporeal Membrane Oxygenation 縮寫 ECMO 音譯俗稱 葉 葉 克膜 是一種醫療急救設備 用以暫時協助大部份醫療方法皆無效的重度心肺 克膜 衰竭患者進行體外的呼吸與循環 葉克膜除了能暫時替代患者的心肺功能 減輕 患者心肺負擔之外 也能為醫療人員爭取更多救治時間 葉克膜用於孩童患者因 容易產生併發症 所以可用輔助期遠一般僅約一週至十數日而已 而用於成人患 者的輔助期則較長 台大醫院有病人曾經在 2008 年 1 月 30 日創下 117 天使用葉 克膜仍存活的世界紀錄 心臟移植 1. 適應症有那些 2. donor heart 有那些限制 3. 術後有那些併發症 4. 排斥如何預防 5. 低死亡率 高存活率 但花很多錢 是否該推展 心臟移植俗稱換心手術 簡單來說 就是摘除病人原本不好的心臟 然後植入一 顆好的心臟 只要沒有特別的禁忌症 所有末期心臟衰竭的病人都應接受心臟移植評估 移植 前的評估主要是瞭解病患適不適合接受心臟移植手術 並提供病患必要的資訊 檢查及評估的項目大致包括以下數項 病史的記載 抽血檢查 心電圖 胸部 X 光 5. 心臟超音波 6. 心臟功能檢查 7. 心導管 肺功能的測試

62 此 外, 還 須 經 過 精 神 科 大 夫 的 會 診, 以 評 估 病 患 的 心 理 狀 態 是 否 適 合 接 受 心 臟 移 植

63 胸腔外科 氣胸 1. 那種身材會容易氣胸 2. 要如何治療 3. 何時要開刀 4. 可以不開嗎 5. 何時要考慮張力性氣胸 氣胸 又稱肺膜穿 肺膜穿 爆肺 胸痹 喘證 氣胸 肺膜穿 爆肺 爆肺 中醫病名為胸痹 胸痹 喘證 是指氣體不正常地進入胸 喘證 膜腔 導致肺葉跟胸壁分離 形成積氣狀態 更可能影響患者呼吸 [2][3] 氣胸可以分為原發性氣胸 原發性氣胸跟繼發性氣胸 前者一般並無明顯原因 而後 原發性氣胸 繼發性氣胸兩種 繼發性氣胸 者則通常因現存肺部的病理問題而誘發 例如慢性阻塞性肺病 又或者胸腔受到 外在的物理創傷所引致 在特定的情況下 當胸膜腔內的壓力高過外界的大氣壓 力時 並將縱隔推向健側 使健側肺亦受壓縮 從而使通氣面積減少和產生肺內 分流 同時 心臟及大靜脈和肺血管受到壓迫 造成回心靜脈血流受阻 減少心 排出量 導致患者缺氧 休克 這種情況稱為張力性氣胸 張力性氣胸 張力性氣胸是一個醫 張力性氣胸 療緊急情況 除非通過有效的治療方法逆轉 否則患者會因為供氧不足和低血壓 而不斷惡化 甚至死亡 一般而言 氣胸可以從仔細的病史調查和檢查診斷出來 而 X 光造影則可以確 認診斷 電腦斷層掃描亦可以監視體積較小的氣胸 輕微的氣胸一般不需要特別 治療 但需要連續地以胸部 X 光片監察狀況 較嚴重的情況 就可利用胸腔穿 刺或胸廓造口術把胸膜腔內空氣引流至體外 如果氣胸是重複發生的 則需要進 行治療或進行預防措施 例如肋膜黏連術 膿胸 1. 那種病人容易膿胸 2. 造成的原因 3. 要如何治療 4. 何時要開刀 5. 可以不開嗎 膿胸 (empyema)是肋膜腔內有膿液聚積 膿胸多數是繼發性的 病原體來 自胸腔內或胸腔附近臟器或組織間隙感染 如細菌性肺炎 支氣管擴張感染 肺

64 膿腫破潰或肝膿腫 膈下膿腫 縱隔膿腫 腎膿腫破潰穿入胸腔等 兒童膿胸多 因肺炎引起 由於盤尼西林類抗生素的濫用 以致許多對盤尼西林已有抗藥性的 肺炎雙球菌肺炎更難控制 最後更容易造成膿胸 膿胸在病理上可分成三個階段: 首先是早期變化 只有的組織溶液在胸腔 內 早期以大量滲液為主 稱為滲出期 在此期排除滲液 控制感染 膿胸可獲 得治癒 肺可獲良好複張 其次是化膿期 大量的白血球和纖維蛋白聚集 最後 的階段為纖維化 組織滲液變得十分粘稠 形成纖維化的表殼(peel) 嚴重的肺 炎會造成肺的壞死和肺膿瘍的形成 喝鹽酸 1. 到院的緊急處理 2. 要插管嗎 要放鼻胃管嗎 3. 要會診精神科嗎 何時要會 4. 預防那些併發症 5. 何時要開刀 肺部腫瘤 1. 抽煙會增加多少比例 要做那些檢查 病理分幾類 stage 怎麼分 何時要開刀 何時要化療 什麼病人要考慮 target therapy 肺癌指的是肺部組織內細胞生長失去控制的疾病 這種細胞生長可能會造成轉 肺癌 移 就是侵入相鄰的組織和滲透到肺部意外 絕大多數肺癌是肺部 肺部惡性上皮細胞 肺部 惡性上皮細胞 腫瘤 由上皮細胞病變而造成 肺癌是造成男性和女性癌症相關死亡的最主要 原因 全球每年有 130 萬人死於肺癌 [1] 最常見的癥狀包括呼吸急促, 咳嗽 (咳 血), 和體重減輕[2] 肺癌主要分為小細胞肺癌 小細胞肺癌和非小細胞肺癌 小細胞肺癌 非小細胞肺癌 這個區別對採取不同治療手段有非常 重要意義 非小細胞肺癌是通過肺癌手術 而小細胞肺癌常常對化療和放療的反

65 應 比 較 好 [3] 肺 癌 最 常 見 的 原 因 是 長 期 吸 煙 [4] 不 吸 煙 者, 占 肺 癌 患 者 的 15% [5], 患 病 的 主 要 原 因 包 括 基 因 [6][7] 氡 氣 [8] 石 棉 空 氣 污 染 ( 包 括 二 手 煙 ) [9][10] 肺 癌 可 以 在 胸 部 攝 影 (CR) 和 X 射 線 斷 層 成 像 (CT) 上 看 到 診 斷 通 過 活 組 織 檢 查 確 認, 通 常 通 過 纖 維 支 氣 管 鏡 或 CT 做 活 組 織 檢 查 治 療 和 預 後 方 案 基 於 癌 症 的 組 織 學 類 型, 癌 症 階 段, 和 病 人 狀 況 可 能 的 治 療 方 案 有 手 術, 化 療, 放 療

66 食道癌 1. 有那些 risk factore 和頭頸部腫瘤的關係 要做那些檢查 stage 怎麼分 何時要開刀 何時要化療 電療 食道癌為食道腫瘤 存在許多亞型 食道的腫瘤長會導致吞嚥困難 Dysphagia 食道癌 疼痛和不舒服 並需要靠活組織切片檢查做診斷 小的且沒有轉移的腫瘤可靠外 科手術治療 而侵犯性強的腫瘤則須靠化學療法 放射線療法或合併使用治療 此病的預後要看病症不同的程度而定 但普遍來說都是極差的 [1] 呼吸衰竭 1. 你如何確定病人是呼吸衰竭 2. 呼吸衰竭一定要插管嗎 3. 如何減少術後呼吸衰竭 4. 你會插管嗎 5. 插管要備那些藥物 6. 你會緊急氣切嗎 當呼吸系統發生障礙 使氣體交換異常 身體組織就無法獲得足夠氧氣 執行正 常的 生理功能 而二氧化碳的廢氣也無法排出 造成呼吸酸中毒 結果引起一連串生 理和 代謝功能失調 病理 生理改變的臨床綜合症狀 這就是 呼吸衰竭 呼吸器使用 1. 你會用那些呼吸治療功具 2. 何時可以移除呼吸器 3. 何時要氣切 4. IDS 是什麼 5. RCC RCW 是什麼 造成病人需長期使用呼吸器的原因非常多 但主要可分為三大類 一 第一大類 心肺疾患 例如慢性阻塞性肺疾病與慢性鬱血性心臟病及冠狀

67 動 脈 疾 病 ( 二 ) 第 二 大 類 : 內 科 或 外 科 問 題 導 致 多 重 器 官 衰 竭 ( 三 ) 第 三 大 類 : 神 經 肌 肉 疾 病, 包 括 小 兒 麻 痺 症 候 群 脊 椎 損 傷 肌 肉 萎 縮 症 脊 柱 側 索 硬 化 症 多 發 性 硬 化 症 兩 側 橫 膈 麻 痺 中 樞 性 通 氣 障 礙, 神 經 肌 肉 疾 病 多 屬 於 漸 進 性 疾 病 或 造 成 不 可 逆 性 的 傷 害, 病 程 進 展 至 末 期 通 常 引 起 呼 吸 衰 竭, 病 患 無 法 自 己 呼 吸 時, 終 其 一 生 都 需 要 仰 賴 呼 吸 器

68 骨科 橈骨骨折 1. open fracture 和 close fracture 處理方式不同嗎 2. 要用預防性抗生素嗎 3. 何時要開刀 4. 可以不開嗎 5. 新的鋼板有何特異之處 老人家由於行動遲緩 平衡感較差因而容易跌倒 再加上骨質疏鬆 因此在跌倒 後很容易造成手腕橈骨遠端發生骨折 整體而言 不管是右手或是左手橈骨遠端 的骨折 在骨折發生時 一定要趕緊就醫治療 拖延愈久對手術和術後復健的效 果就會較差 股骨骨折 1. 到院的緊急處理 小心大量出血 傷到血管 2. 如何牽引 3. 預防那些併發症 4. 何時要開刀 5. 可以不開嗎 股骨骨折的發生 若不是極大的外力造成那就是骨頭本身有疾病 正常股骨骨折 最常見的原因包括有車禍及從高空墜落 另外骨骼的常見疾病有骨質疏鬆症 腫 瘤或感染 而這些情況可能導致所謂的病理性股骨骨折 股骨折 一般分為三大類 近端股骨骨折 近端股骨骨折或 髖部骨折 涉及到大腿骨最上面的部 分 與髖關節相鄰 這些骨折可在進一步細分為不同類型的髖部骨折以 下就是這些分類 髖部骨折 股骨頸骨折 股骨粗隆間骨折 股骨幹骨折 股骨幹骨折是一種嚴重的傷害 通常發生在高速車輛碰撞 和高處跌落 股骨幹骨折的治療幾乎是手術治療 最常見的方法是從股 骨頸部位向下插入一根空心金屬鋼管至大腿骨內這稱之為 髓內鋼釘 (intramedullary nail) 其他較不常用的治療方法包括股骨骨折鋼板螺釘或 外固定支架 股骨遠端骨折(股骨髁上骨折) 股骨髁上骨折是一個不常見的股骨骨 折 大部分都發生在膝關節上方的股骨 股骨髁上骨折的患者往往會發 展成退化性膝關節炎 股骨髁上骨折較常見於有嚴重骨質疏鬆及曾接受全膝關節置換手術的患

69 者 在這些患者的膝關節上方可能會比正常的人骨質脆弱 因此也更容 易發生骨折 骨盆骨折 1. 到院的緊急處理 小心大量出血 傷到血管 2. 要做那些檢查 3. liver laceration, spleen rupture, kidney rupture, bowel perforation, anal injury, and bladder rupture 4. 何時要開刀 angiography embolization, or open packing 5. 可以不開嗎 骨盆是身體最強軔的關節之一 意外事故若是能造成骨盆的骨折 其狀撞擊力道 之大可見一斑 骨盆腔內保護的是泌尿生殖系統以及下消化道 因此一旦骨盆腔 受到高能量衝擊 經常伴隨的是膀胱與腸道等骨盆腔內器官的受傷 更增加了治 療的困難度與病患的危險 骨盆腔內更有多條由主動脈分支的大血管注入 因此 骨盆骨折經常造成這些血管的破裂與出血 一開始會以後腹腔的血腫來表現 在 受傷之初往往不易診斷 經常得等到病患因嚴重出血發生了休克 才會注意到這 個致命的問題 股骨頭缺血 抽煙 喝酒 嚼檳榔 會增加多少比例 要做那些檢查 何時要開刀 可以半身痲醉嗎 健保現在要報備嗎 股骨頭缺血性壞死是造成年輕人髖關節病變最常見的疾病之一 由於在發生嚴 重關節破壞之前病人通常只有一些輕微症狀 例如輕微髖關節疼痛 鼠蹊部酸 痛 或膝關節酸痛 同時伴有輕微跛行現象 而這種症狀並非持續不斷 常可利 用休息或一些藥物來緩解 因此容易被忽略而延誤治療時機 待發生嚴重之股骨 頭變形或關節破壞 才求醫治療 已然太遲 因此如何早期診斷 早期治療 更 顯得重要 膝關節退化

70 1. 有那些危險因子 2. 要做那些檢查 3. 何時要開刀 4. 須要開第二次嗎 根據統計五十歲以上的人至少有一半以上 可以從Ｘ光片檢查發現關節退化性病 變 不論脊椎或四肢關節一半以上均有關節痛的病史 只是當事人常常不在意 而忽視了早期的診斷與治療 退化性關節炎的症狀為關節痛 僵硬 剛開始活動 時疼痛加劇 活動持續一段時間疼痛會逐漸減輕 但活動過久又會加重 膝關節 退化的早期症狀為鈍痛或痠痛 上下階梯疼痛加重 休息後感覺關節僵硬 勞動 過度或氣候變化均感膝痛加重 關節活動不靈活 繼而出現各種響聲 嚴重者可 呈跛行 上下階梯困難 寸步難行 甚至連站立都很困難 臂神經叢重建 有分成那些 type 要做那些檢查 何時要開刀 開刀會好嗎 5. 修補後如何照顧如何復健 6. 如何對家屬解釋 大人臂叢神經傷害(adult brachial plexus injury)是一嚴重性之上肢肢體傷害 就解剖學而言 臂叢神經是由第五 六 七 八頸椎神經及第一胸椎神經( C5 C6 C7 C8 & T1 )的前支組成的神經叢(後支走後 支配脊髓兩旁的肌肉群 不 屬於此神經叢) 有肌皮神經 正中神經 尺神經 腋神經 橈神經 及上臂內 側皮神經 前臂內側皮神經 胸長神經 肩胛上神經 胸肌內外側神經 肩胛下 神經 胸後神經等

71 整形外科 手外傷 1. 要做那些檢查 2. 有那些的狀況 肌腱斷裂 血管斷裂 神經斷裂 3. 何時要開刀 小指斷了要接嗎 4. 有何併發症 超過多久不建議接 5. 如何對家屬解釋 手部外傷的治療與一般疾病或手術的情形略有不同 臨床上常常遇到一般民眾的 觀念有所誤解 而容易造成誤會 因為手部的構造非常精細複雜 所以才有雙手 萬能之稱 手部受傷之後第一次的處置得宜與否往往對其最後的結果具有決定 性 若傷口受到污染 其黃金時間為八小時 在黃金時間之內仔細地清洗傷口 移除異物 細心止血 切除壞死組織 並以抗生素治療就可以避免細菌感染 若 有血管損傷 肢體循環不足 對組織缺氧而言 其黃金時間為六小時 肌肉等組 織對缺氧特別敏感 超過六個小時就會發生不可逆的變化而大量壞死 因此對於 有血管損傷的病例 必須要在六小時之內讓血流重新灌注 否則將會導致組織壞 死難逃截肢的命運 除此之外 手部包含骨頭 關節 肌腱 神經 皮膚等組織 初步的處置不得宜會使得以後的重建更複雜 顏面骨折 到院的緊急處理 要做那些檢查 如何分類 何時要開刀 5. 有何併發症 6. 如何對家屬解釋 顏面創傷骨折除了可能合併致命性的顱內出血 或顏面血管大出血外 其 他合併症包括 (1)眼睛相關的傷害 嚴重如眼球破裂 眼球外血腫壓迫或間接 外傷壓迫性視神經受損 皆有可能致視力受損眼睛失明 (2)牙齒相關的傷害如 牙齒斷裂 脫落 齒槽骨的骨折 或伴隨上下顎骨折而致咬合不正 有些牙齒脫 落可能掉入鼻竇鼻腔中 甚至可因氣管插管意外推入氣管內而致呼吸道阻塞 (3) 耳朵的傷害可能因下顎顳顎關節骨折而致耳道破裂或耳膜破損 因此治療顏面骨 折前 相關專科醫師的會診及檢查是非常重要並可適時給予治療 頭頸部腫瘤

72 抽煙 喝酒 嚼檳榔 會增加多少比例 如何預防 健保有何健檢的方式 要做那些檢查 何時要開刀 頭頸部腫瘤有良性及惡性 範圍涵蓋顏面 鼻咽腔 鼻腔 口腔 咽喉及頸 部 正常人頸部淋巴腺約有二 三百個 約半顆米粒大小 有發炎反應時則會變 大 但一般不超過兩公分 一般人常因感冒 牙齒痛 扁桃腺發炎等而有頸部淋 巴結腫大現象 此為正常之反應 不用太緊張 但最好能請教一下醫師 惡性腫瘤常會造成頸部淋巴之轉移 所以若有三公分以上之頸部腫塊 則應 高度懷疑是惡性轉移癌 有一著名的 三個八十定律 即是 三公分以上之頸部 腫塊 有百分之八十是惡性的 此惡性腫塊有百分之八十是轉移癌 此其中又有 百分之八十是由鼻咽腔 鼻腔 口腔 咽喉等原發癌轉移而來 兔唇 1. 和媽媽有關嗎 2. 和媽媽抽煙 喝酒 嚼檳榔 有關嗎 3. 你認識羅慧夫嗎 4. 要做那些檢查 5. 何時要開刀 要一次或階段性處理 唇顎裂 Cleft lip and palate 是常見的一種先天性缺陷 亦是最可治癒的一種 唇顎裂 大致可分為唇裂 或俗稱兔唇 兔唇 兔瓣嘴 兔瓣嘴 顎裂和唇顎裂 在亞洲地區每約 500 兔唇 兔瓣嘴 至 600 名新生嬰兒便有一名患者 1. 唇裂 上唇的地方有裂縫 並可分為 1. 單側性唇裂 2. 雙側性唇裂 2. 顎裂 口腔內之硬顎或更內部的軟顎裂開 3. 唇顎裂 裂縫由上唇延伸至口腔內硬顎或軟顎部份

73 燒傷 1. 到院的緊急處理 燒傷面積如何計算 大人小孩一樣嗎 如何使用輸液 如何分類 電傷有一樣嗎 何時要開刀 6. 有何併發症 7. 如何對家屬解釋 灼傷在醫學上是指皮膚及皮下組織由於高溫 電擊 接觸腐蝕性化學品 輻射 包 灼傷 括太陽輻射 受到的傷害 燒傷和其他的病症一樣 有輕微和嚴重之分 深度和面積是其程度判斷的依據 將燒傷分為一度燒傷 二度燒傷 三度燒傷以及四度燒傷 重建手術 1. 有那些 flap 2. flap 要監測那些項目 3. 1 stage or 2 stage 重建 4. donor site 有何併發症 5. 如何對家屬解釋 顯微重建手術過程可能會經歷十個小時以上 手術後病人直接被送回整形外 科加護病房照顧 目的除了維持病人生命徵象穩定 確保呼吸道通暢之外 主要 是觀察重建皮瓣的血液循環及傷口的癒合狀況 一般觀察重建皮瓣的血液循環情 況穩定後 則轉至普通病房接受後續照顧 美容 1. 什麼資格可以作美容 2. 韓國為何會很成功 3. 手術前的評估 4. 何時要 stop 靠美容手術來達到改變自己變美的方式 已經是目前台灣流行的風潮之一 了 透過手術的方式來快速的改變自己 不過 在快速變美的同時無形中也 增加了許多風險 無論是自己本身或者是醫院 醫師等 都是有可能讓您變

74 美 不 成 反 受 到 傷 害 與 危 險

75 神經外科 頭部外傷 1. GCS 如何使用 2. 要做那些檢查 3. 有那些出血的狀況 4. 何時要開刀 5. 有何併發症 6. 如何對家屬解釋 意外事故在台灣仍然是很重要的死因 頭部外傷雖然在安全帽法實施後大量減 少 然而嚴重頭部外傷發生後之死亡率仍然高達 35% 如何使嚴重頭部外傷發生 後得到最好的照顧實為當務之急 腦出血 1. 要做那些檢查 2. 有那些出血的狀況 3. 何時要懷疑動脈瘤破裂 4. 如何對家屬解釋 5. 何時要開刀 6. 長照機構的認識 腦出血系指腦實質內的血管破裂引起大塊性出血所言 約 80%發生於大腦半球 以底節區為主 其餘 20%發生於腦幹和小腦 下背痛 1. 什麼狀況下會發生 2. 有那些鑑別診斷 3. 要做那些檢查 4. 如何對家屬解釋 5. 何時要開刀 根據文獻報告指出 國人約有百分之六十到八十的人 一生中會經歷下背痛 下 背痛 (Low Back Pain) 僅是一個症狀 可能的原因很多 頸部酸痛 1. 什麼狀況下會發生 2. 有那些鑑別診斷

76 3. 要 做 那 些 檢 查 4. 如 何 對 家 屬 解 釋 5. 何 時 要 開 刀 雖 然 脖 子 痛 比 下 背 痛 少 見, 但 全 世 界 仍 然 有 上 百 萬 的 人 有 著 脖 子 痛 的 困 擾, 大 部 的 脖 子 痛 會 自 動 好 轉, 只 有 下 列 情 形 需 要 進 一 步 求 醫 和 治 療 : 1. 有 神 經 學 上 的 病 變 或 缺 失 時 ( 例 如 手 腳 無 力 或 感 覺 喪 失 ), 可 能 表 示 神 經 有 受 損 2. 持 續 疼 痛 合 併 胃 口 不 好 體 重 減 輕 噁 心 嘔 吐 發 燒 畏 寒 等 現 象 時 許 多 脖 子 痛 是 找 不 到 原 因, 大 部 份 是 一 般 肌 肉 扭 傷 引 起 的, 也 有 一 部 份 是 可 以 找 出 診 斷, 例 如 頸 椎 狹 窄 或 頸 椎 間 盤 凸 出

77 骨質疏鬆 骨質疏鬆 1. 什麼人比較會發生 要做那些檢查 如何對家屬解釋 有那些藥可以用 何時要開刀 骨質疏鬆症(osteoporosis)的字義是 多孔的骨頭 (porous bones) 骨質疏鬆症 骨質疏鬆症是一種鈣質由骨骼往血液淨移動的礦物質流失(demineralization)現 象 骨質量減少 骨骼內孔隙增大 呈現中空疏鬆現象 速率取決於破骨細胞 (osteoclast)和成骨細胞(osteoblast)活性的消長 此需和軟骨症(osteomalacia)有所 區別 軟骨症的成因是維生素 D 的缺乏所導致 骨質疏鬆症的表面症狀為骨質流失和骨組織破壞 從而導致骨質變得脆弱 大大 骨質疏鬆症 增加骨折的可能性 根據世界衛生組織的指引 骨質疏鬆症的定義為當一個人的 骨礦密度 Bone Mineral Density 比一個健康女性的骨骼礦質密度低於 2.5 個標 準差 腦瘤 1. 你認識那些腦瘤 2. 要做那些檢查 3. 如何對家屬解釋 4. 何時要開刀 5. 如果病人不想開刀你 如何處理 腦瘤包括由腦或其相關細胞長出的原發性腦瘤以及由身體其他部位癌細胞而來 的轉移性腦瘤 台灣原發性腦瘤的個案數一年約為一千八百至二千例 其中約有 一 四 例死亡 轉移性腦瘤隨著癌症病患的增加 治療效果的改善而有逐漸 增加的趨勢 其發生率約為原發性腦瘤的十倍 腦瘤發病過程一般較為緩慢 由數週至數十個月不等 其症狀包括噁心 頭痛或 意識障礙等腦壓升高現象 癲癇發作 荷爾蒙異常和腦局部功能障礙症狀 如判 斷力低下 失語症 肢體無力 感覺異常 視力 視野缺失等 這些警告信號的 出現 督促我們尋求專科醫師的診療 腦部電腦斷層或磁振掃描是確定診斷的最 佳檢查

78 無論原發性或轉移性腦瘤有其不同的治療方式和療效 必須針對每一病患作謹慎 的全盤檢討 包括身體 家庭狀況等和預後評估 以決定其治療方針 腦死 1. 什麼狀況下會發生 2. 腦死判定條例 你了解嗎 3. 要做那些檢查 4. 如何對家屬解釋 5. 何時要 sign DNR 傳統上 死亡的判定是根據呼吸停止 心跳停止及瞳孔對光反射消失 然而 根 據這樣的定義判定後的 死者 其毛髮可能繼續生長 角膜及皮膚一天之內仍 可移植 骨骼兩天之內仍可移植 動脈血管三天之內仍可移植 這代表著並非所 有器官 組織或細胞都在同一瞬間一起 死亡