膽胰癌的危險因子與診斷

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1 膽 胰 癌 的 危 險 因 子 與 診 斷 臺 大 醫 院 雲 林 分 院 消 化 內 科 李 基 裕

2 膽 胰 癌 的 種 類 腫 塊 型 混 合 型 浸 潤 型 肝 內 ( 周 圍 ) 管 內 息 肉 型 結 節 型 肝 門 部 肝 外 ( 遠 端 )

3 胰 臟 癌 危 險 因 子 糖 尿 病 ( 2-3x) 胰 臟 囊 腫 (Pancreatic cysts) 環 境 因 素 吸 菸 ( 1-2x) 肥 胖 缺 乏 運 動 BMI:>30 vs. <23; RR:1.72 飲 食 ( 西 方 ) 飽 和 脂 肪 煙 燻 燒 烤 的 肉 類 咖 啡 酒 精 ( 可 能 有 害, 結 論 分 歧 ) 使 用 aspirin 以 及 NSAID ( 可 能 有 益, 結 論 分 歧 ) 幽 門 螺 旋 桿 菌 慢 性 B 型 肝 炎

4 胰 臟 癌 危 險 因 子 與 遺 傳 相 關 遺 傳 性 胰 臟 炎 (Hereditary pancreatitis) 遺 傳 性 癌 症 易 感 症 候 群 (Inherited cancer susceptibility syndromes) Hereditary breast cancer: BRCA and PALB2 Peutz-Jeghers syndrome Familial atypical multiple-mole melanoma (FAMMM) syndrome Ataxia-telangiectasia Lynch syndrome and FAP Familial pancreatic cancer ABO 血 型 O-type vs. non O-type: 1-2x risk 非 遺 傳 性 慢 性 胰 臟 炎

5 Gut 2012;61: 膽 管 癌 危 險 因 子 年 紀 65% 患 者 年 紀 在 >65 歲 以 上 慢 性 肝 內 結 石 在 亞 洲, 多 達 10% 的 肝 內 結 石 患 者 會 罹 患 肝 內 膽 管 癌 膽 道 腺 瘤 及 乳 突 瘤 (Bile duct adenoma and biliary papillomatosis) 膽 總 管 囊 腫, 肝 內 膽 道 囊 腫 (Caroli's disease) 終 身 罹 患 膽 管 癌 風 險 約 6 30%; 風 險 隨 年 紀 增 加, 多 發 生 於 四 十 多 歲 時 ( 較 偶 發 的 膽 管 癌 年 輕 ) Thorotrast( 顯 影 劑 ) 已 禁 用 Gut 2012;61:

6 膽 管 癌 危 險 因 子 中 華 肝 吸 蟲 及 泰 國 肝 吸 蟲 東 南 亞 如 泰 國 東 北 部, 膽 管 癌 是 比 較 常 見 的 慢 性 沙 門 氏 菌 帶 原 東 南 亞 ; 肝 膽 所 有 惡 性 腫 瘤 的 風 險 增 加 六 倍 原 發 性 硬 化 性 膽 管 炎 (Primary sclerosing cholangitis) 終 生 膽 管 癌 風 險 :10-15% 潰 瘍 性 大 腸 炎 (Ulcerative colitis) 膽 汁 性 肝 硬 化 (Biliary cirrhosis) 慢 性 C 型 肝 炎 (Chronic hepatitis C) 亞 硝 胺 (Nitrosamine exposure)

7 肝 內 結 石 Calcium bilirubinate stone (bilirubin + Chol + Fatty acid + Ca) brown pigmented stone Cholesterol stone

8 總 膽 管 囊 腫 肝 內 膽 道 囊 腫 肝 內 膽 道 囊 腫

9 肝 吸 蟲

10 膽 胰 癌 的 診 斷 典 型 病 徵 : 膽 汁 滯 留 包 括 黃 疸 茶 褐 色 尿 液 灰 白 便 皮 膚 癢 腹 痛 身 體 不 適 與 體 重 下 降 血 液 檢 驗 資 料 顯 示 膽 紅 素, 鹼 性 磷 酸 酶 上 升 凝 血 酶 原 時 間 (PT) 延 長 及 脂 溶 性 維 他 命 K 的 減 少 非 特 異 的 症 狀, 如 腹 痛 體 重 下 降 身 體 不 適 及 食 慾 不 良 ; 偶 爾 可 能 觸 摸 到 腹 部 腫 塊

11 膽 胰 癌 的 影 像 學 診 斷 超 音 波 斷 層 掃 描 核 磁 共 振 內 視 鏡 超 音 波 膽 胰 鏡 併 膽 道 攝 影 經 皮 穿 肝 膽 道 攝 影 及 引 流 術 腹 部 超 音 波 常 常 最 先 被 使 用, 可 以 顯 現 出 腫 瘤 的 位 置 與 大 小 超 音 波 的 診 斷 於 病 人 有 黃 疸 時 是 良 好 的 診 斷 工 具,90% 以 上 的 病 例 可 以 提 供 足 夠 的 診 斷

12 膽 胰 癌 的 影 像 學 診 斷 超 音 波 斷 層 掃 描 核 磁 共 振 內 視 鏡 超 音 波 膽 胰 鏡 併 膽 道 攝 影 經 皮 穿 肝 膽 道 攝 影 及 引 流 術 電 腦 斷 層 (CT) 檢 查 可 以 證 實 膽 管 擴 張, 評 估 肝 實 質 及 淋 巴 結 被 侵 犯 的 程 度 可 以 提 供 94% 的 正 確 診 斷 率, 而 僅 能 提 供 64% 的 可 切 除 率 預 測

13 膽 胰 癌 的 影 像 學 診 斷 超 音 波 斷 層 掃 描 核 磁 共 振 內 視 鏡 超 音 波 膽 胰 鏡 併 膽 道 攝 影 經 皮 穿 肝 膽 道 攝 影 及 引 流 術 核 磁 共 振 可 以 顯 現 出 腫 瘤 的 大 小, 血 管 侵 犯 的 程 度, 也 可 以 更 精 確 顯 現 膽 管 癌 與 膽 管 的 相 關 位 置 合 併 MRCP 有 95% 的 正 確 診 斷 率

14 膽 胰 癌 的 影 像 學 診 斷 超 音 波 斷 層 掃 描 核 磁 共 振 內 視 鏡 超 音 波 膽 胰 鏡 併 膽 道 攝 影 經 皮 穿 肝 膽 道 攝 影 及 引 流 術 侵 襲 性 檢 查 ; 找 更 細 微 的 組 織 病 灶 介 入 引 流 取 得 組 織

15 診 斷 - 內 視 鏡 超 音 波 內 視 鏡 超 音 波 (EUS) 優 點 觀 察 較 為 細 小 的 構 造 細 針 穿 刺 切 片 檢 查 (Fine-needle aspiration/biopsy) 缺 點 細 針 穿 刺 切 片 造 成 轉 移 (seeding the biopsy tract)

16 內 視 鏡 超 音 波

17 Mechanical 內 視 鏡 超 音 波 Radial ( 環 狀 / Array 機 械 式 Imaging )

18 Electronic Radial Array Imaging 360 End-Viewing Radial 內 視 鏡 超 音 波 ( 環 狀 / 電 子 式 ) Echoendoscope

19 Curved Linear Array Diagnostic 內 視 鏡 超 音 波 ( 線 狀 ) Echoendoscope

20 內 視 鏡 超 音 波 - 細 針 穿 刺 檢 查 EUS-Guided FNA

21 EUS Accessories

22 Wilson-Cook Quick-Core Needle

23 診 斷 -- 膽 胰 鏡 併 膽 胰 攝 影 (ERCP) 膽 胰 鏡 併 膽 胰 攝 影 (ERCP) 優 點 觀 察 較 為 細 小 的 膽 道 壁 變 化 切 片 (Biopsy) 刷 細 胞 學 檢 查 (Brush cytology) 膽 管 內 超 音 波 (IDUS) 支 架 置 放 缺 點 常 見 膽 胰 鏡 檢 查 缺 點 膽 管 炎 胰 臟 癌 出 血 穿 孔 注 射 顯 影 劑 所 造 成 的 上 昇 性 膽 管 炎

24 膽 胰 鏡 併 膽 道 攝 影 (ERCP)

25 膽 胰 鏡 併 膽 道 攝 影 (ERCP) Comparison of radiographic images showing cholangiocarcinoma; A, computed tomography (CT) image; B, cholangiogram (ERCP) image. Arrows designate the tumor.

26 經 皮 穿 肝 膽 道 攝 影 (PTCD) In this procedure, a thin needle is inserted through the skin and into the bile ducts. A dye is injected through the needle so that a contrast image will show up on X-rays

27 經 皮 穿 肝 膽 道 攝 影 (PTCD)

28 膽 胰 癌 影 像 學 診 斷 案 例 介 紹 非 侵 入 性 影 像 檢 查 超 音 波 斷 層 掃 描, 核 磁 共 振 侵 入 性 影 像 檢 查 內 視 鏡 超 音 波 膽 胰 鏡 逆 行 性 攝 影

29 壺 腹 癌 Ampullary carcinoma. Contrast enhanced axial CT (a) and sagittal reformat (b) showing a small polypoid mass representing carcinoma in the ampulla of the bile duct.

30 壺 腹 癌 Ampullary carcinoma. Contrast enhanced axial CT (a) and coronal reformat (b) showing a small polypoid mass (arrow) representing carcinoma in the ampulla of the bile duct.

31 膽 囊 癌 局 部 擴 散

32 66 歲 女 性, 膽 囊 癌 併 肝 臟 侵 入

33 肝 內 膽 管 癌 之 超 音 波 像

34 膽 管 癌 ( 肝 內 腫 塊 型 ) Intrahepatic cholangiocarcinoma (icca) on ultrasound in two different patients. Mass forming icca may present as a welldefined hypoechoic mass (arrow, a) or as an ill-defined heterogeneous isoechoic mass (arrowheads, b).

35 膽 管 癌 ( 肝 內 腫 塊 型 ) Cholangiocarcinoma with Hyper-enhancement on Delayed Images

36 膽 管 癌 ( 肝 內 )(a) Out-of-phase gradient-echo T1-weighted MR image shows a hypointense lobulated mass in the right hepatic lobe (arrows). (b) On a fatsaturated T2-weighted MR image, the mass appears hyperintense (arrows). (c) Early-phase contrast-enhanced T1-weighted MR image shows irregular peripheral enhancement of the mass (arrows). (d) Delayed phase contrastenhanced T1-weighted MR image shows progressive heterogeneous enhancement of the lesion (*).

37 Peripheral cholangiocarcinoma. (a) Arterial-phase CT scan shows a lowattenuation mass (marker) with rim enhancement. Note the dilatation of the peripheral intrahepatic ducts (arrows). (b) On a portal-phase CT scan, the mass looks smaller because the central portion is now more enhanced. The rim enhancement seen in a is partially washed out. Capsular retraction is also noted (arrow).

38 膽 管 癌 ( 肝 門 ) 併 肝 內 膽 管 擴 張 Klatskin Tumor: An enhancing mass near the gallbladder neck (yellow arrow). This is compatible with a Klatskin tumor (hilar cholangiocarcinoma) Intrahepatic Biliary Dilatation: Axial CT of the abdomen at a more superior level reveals significant intrahepatic biliary dilatation (yellow arrows)

39 膽 管 癌 ( 肝 門 ) Right posteral sectoral duct( 短 箭 ) Right anterior sectoral duct ( 長 箭 ) (A) 核 磁 共 振 膽 胰 造 影 (B) 斷 層 掃 描 (C) 超 音 波 阻 塞 (D) 都 卜 勒 超 音 波 (Open arrow, normal left portal vein).

40 膽 管 癌 ( 肝 門 ) Comparison of radiographic images showing cholangiocarcinoma; A, computed tomography (CT) image; B, cholangiogram (ERCP) image. Arrows designate the tumor.

41 膽 管 癌 ( 肝 外 ) 併 黃 疸

42 Polypoid/eCC 膽 管 癌 ( 肝 外 ) 併 黃 疸

43 膽 管 癌 ( 遠 端 ) 併 黃 疸 Distal CCA. Common bile duct stricture due to grade 4 invasive carcinoma. Coronal T2- weighted image (a) and MRCP (b) image showing a short segmental narrowing (arrow) with proximal dilatation. ERCP (c) showing a short segmental stricture representing the invasive CCA.

44 膽 管 癌 ( 肝 外 ) 超 音 波 膽 胰 鏡 膽 道 攝 影

45 膽 管 癌 ( 浸 潤 型 肝 內 併 肝 門 延 伸 ) Peripheral cholangiocarcinoma with involvement of confluence. Infiltrating pcca of the left hepatic duct (arrow) isodense to liver parenchyma on axial contrast enhanced CT (a) with dilation of the left hepatic ducts. The ductal thickening is hyperintense (arrow) on T2-weighted MRI image (b) with extension to the confluence causing mild dilatation of the right hepatic ducts demonstrated better on MRCP (c).

46 膽 管 癌 ( 腫 塊 型 浸 潤 型 ) T2 MRCP T1 T1 C A predominantly periductal thickening (stricturing icca) and also mass forming (arrow) in the right lobe liver. Note the separation of the right intrahepatic ducts on MRCP (arrowheads).

47 壺 腹 腫 瘤 (Ampullary Neoplasms)

48 壺 腹 腺 瘤 (Ampullary Adenoma)

49 壺 腹 腺 瘤 (Ampullary Adenoma)

50 壺 腹 癌 (Ampullary Carcinoma)

51 壺 腹 癌 (Ampullary Carcinoma)

52 膽 道 癌 (Cholangiocarcinoma)

53 膽 道 癌 (Cholangiocarcinoma)

54 膽 道 癌 (Cholangiocarcinoma)

55 胰 臟 癌 (Pancreatic Cancer)

56 胰 臟 癌 (Pancreatic Cancer)

57 Locally 胰 臟 癌 (Pancreatic Invasive Pancreatic Cancer) Cancer

58 胰 臟 癌 (Pancreatic Cancer)

59 胰 臟 癌 (Pancreatic Cancer)

60 Thanks for your attention! 膽 胰 癌 的 診 斷 : 檢 查 檢 查 檢 查!