电风暴的新认识 安徽省立医院南区 CCU 曹教育 2014 年 5 月
内 容 电风暴的概念及发病情况 病因 发病机制 临床特点 治疗 护理
概念 心室电风暴 (VES) 又称交感风暴 儿茶酚胺风暴 ICD 电风暴 电风暴 是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常, 是心源性猝死的重要机制
概念 2004 年 Vema licaslan F 等人提出这个概念 2006 年 ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南 首次对心室电风暴做出明确的定义 :24h 内自发 2 次或 2 次以上的伴血流动力学不稳定的室速和 / 或室颤, 间隔窦性心律, 通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群
概念 急性冠状动脉综合征 (ACS) 后室性心律失常 (VA) 性电风暴的定义指 VF 或血流动力学不稳定 VT 在 24 h 内反复发作 20 次或每小时 4 次, 通常需要电除颤或电复律中止 VF 或 VT 此定义与 ICD 植入后电风暴的概念不同 ( 发作 2 次 ) 绝大多数 ACS 后电风暴见于急性心肌梗死 (AMI) 后, 多见于前降支或右冠状动脉近端闭塞后, 可在血运重建后发生 ( 早期血运重建后罕见 ), 多伴心功能不全或低左室射血分数值 (LVEF)[1]
发病情况 电风暴的发生率报告尚不一致, 可能与病例选择有关, 发生率一般介于 10% ~25% 之间, 主要见于冠心病及植入 ICD 后 ICD 电风暴多发生在术后几天内, 可能与手术的机械刺激及炎症反应增加了心脏的电不稳定性有关 文献认为, 电风暴多发生于冬季和春季, 季节变化会诱发心脏病发作, 从而加重心室电的不稳定性, 导致电风暴的发生 电风暴中约有 34% 未发现器质性心脏病, 说明非心源性疾病发生的并非少见 临床发现, 在电风暴中, 部分患者可反复发作高达 55 次, 甚至个别病例在 5d 内由电风暴致 ICD 电复律和除颤数百或数千次
病因学 电风暴可以发生在各种情况下 : 一 器质性心脏病二 非器质性心脏病三 遗传性心律失常四 植入 ICD 后
一 器质性心脏病 是电风暴的最常见病因 1 冠心病 (AMI 陈旧性心肌梗死 稳定型或不稳定型心绞痛或冠状动脉痉挛等, 其中以 ACS 的电风暴发生率高 ) 2 糖尿病 3 高血压病 4 扩张型心肌病 5 先天性心脏病等
二 非器质性心脏病 1 急性出血性脑血管病 急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症 急性重症胰腺炎 心脏型过敏性紫癜 嗜铬细胞瘤危象 急性肾功能衰竭等, 上述疾病通过严重自主神经功能紊乱 低氧血症 损害心肌因子 血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴
二 非器质性心脏病 2 严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病理状态 ( 如自律性增高 室颤阈值降低等 ) 加剧原有的心肌病变和 / 或增加某些药物 ( 如洋地黄 受体兴奋剂 抗心律失常药物等 ) 对心肌的毒性作用 其中以重度血钾 镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发电风暴
二 非器质性心脏病 3 精神心理障碍性疾病患者, 在极度愤怒 恐惧 悲痛 绝望等状态时, 由于儿茶酚胺过度分泌增加, 冠状动脉痉挛或阻塞 自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴
三 遗传性心律失常 遗传性心律失常主要指原 ( 特 ) 发性离子通道病等遗传性心律失常, 包括原发性长 QT 综合征 原发性短 QT 综合征 Brugada 综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速 特发性室速 家族性阵发性室颤 家族性猝死综合征等 该类心脏病的电风暴发生率高, 可发生于任何时间, 但由于总体人数较少, 故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病
四 植入 ICD 后 随着 ICD/CRT-D 植入数的增多,ICD 电风暴已成为心内科医生面临的重要和棘手的问题, 是 ICD 较为常见的并发症 临床多种因素可以诱发和加重心脏电不稳定性, 从而促发电风暴发生, 常见因素包括交感神经活性增加 心肌缺血 心力衰竭 电解质紊乱 抗心律失常药物的停用或减量或药物的副作用等
促发因素 国外一项研究 [5] 中对电风暴的促发因素进行研究发现, 急性冠状动脉事件占 14%, 电解质紊乱占 10%, 心衰失代偿占 19%, 其他或无明确原因占 57% [5]IsraelCW, Barold SS. Electrical storm in patientswith an implanted defibrillator: amatterofdefinition[j]. AnnNoninvasiveElectrocar-dio,l 2007, 12(4): 375
预后及死亡率 电风暴患者发生 VT 或 VF 对死亡率并无影响, 两者基本相似, 但是电风暴组与无电风暴组比, 死亡率则明显增加 有观点认为电风暴不独立增加死亡率, 不是 ICD 患者不良预后的预兆, 但 2005 年的一项研究显示 ICD 患者电风暴是不良预后的强烈独立预测指标, 在 ICD 术后 32 例电风暴患者中有 17 例 (53% ) 患者死亡, 而无电风暴患者中 137 例仅有 19 例 (14% ) 死亡 同时急性冠状动脉事件的全球注册研究 (GRACE) 也发现,ACS 住院中出现的 VA 是院内和 6 个月死亡的独立危险因素
发病机制 一 交感神经过度激活 在急性冠脉综合征发作 运动过程中 情绪波动 心衰发作 围手术期等交感神经过度激活的情况下, 大量儿茶酚胺释放, 改变了细胞膜离子通道的构型, 使大量钠 钙离子内流, 钾离子外流, 引起各种心律失常, 特别是恶性室性心律失常 由于恶性室性心律失常反复发作, 以及频繁的电击治疗进一步加重了心肌缺血, 导致中枢性交感兴奋, 使电风暴反复持久, 不易平息
交感神经兴奋的特点 一 交感神经的起源 交感神经起源于延髓 丘脑及脊髓胸腰段侧角, 通过白交通支进入交感神经节, 中枢神经系统特别是下丘脑和延髓受损时, 可累及交感神经中枢引起交感神经激活
交感神经兴奋的特点 二 交感神经的分布 交感神经在体内分布广泛, 几乎所有的内脏器官都受其支配, 交感神经过度兴奋时, 将损伤多脏器的功能
交感神经兴奋的特点 三 交感神经的功能特点 交感神经的节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替, 因而节前纤维兴奋时, 引起广泛的节后纤维瀑布样放大式传导 交感神经功能的活动范围不局限于个别神经, 而是波及整个系统
交感神经兴奋的特点 四 交感神经的作用特征 交感神经对外周效应器的作用特点 : 具有持久的紧张性, 使作用发生后不是瞬间即逝 交感兴奋时, 各脏器广泛反应, 但心脏和血管的反应最敏感最显著, 因此交感风暴的早期典型表现是快速心律失常和血压明显升高
交感神经激活引起心室电风暴示意图交感风暴机制交感过度激活 儿茶酚胺与受体结合 酶促反应 细胞膜离子通道构形改变 Na + Ca 2+ 内流 K + 外流 恶性心律失常 交感神经激活引起心室电风暴示意图
发病机制 二 系统传导异常 有人指出, 电风暴发生与 系统传导异常有关 研究发现 起 于 系统的异 激动, 不仅在室性心动过速 / 心室颤动时起重要的 发和 动作用, 而 可 传导, 阻止窦性激动下传, 促使室性心动过速 / 心室颤动反复发生, 不易 止 应 早识别 系统传导异常 与的心室电风暴
发病机制 三 受体的反应性增高 受体介导的儿茶酚胺效应在 常生理状态 并不 重要, 但在心衰和心梗的发 过程中起着不可 的作用, 可导致恶性室性心律失常 肾上腺素可能通过 受体激活, 使心肌复极离 度增加, 发室性心律
发病机制 四 其 因素引起心肌电活动异常 在非器质性心脏病中, 血钾 镁过低 ( 或过高 ) 和重度酸中毒时, 可使心肌细胞发生电紊乱而诱发心室 动 心室颤动而致电风暴 伤 不 运动 恐惧或 等心理异常也可引起电风暴 某些药物如洋地黄 受体激动剂 抗心律失常药物等对心肌 有毒性, 可致恶性心律失常而发生电风暴
临床特点 患者常 起病, 病情 险急剧恶化, 主要临床特点为 : 1 发作性, 是心室电风暴的特征性表现 2 交感神经兴奋性增高的表现, 如血压增高, 呼吸加快, 心率加速等 3. 心电 护或动态心电图可 到反复发作性室性心动过速或心室颤动 4. 用常 治疗室性心动过速的药物疗效不
临床特点 5 相关基 疾病相应的表现 : 缺血性胸痛 心功能不全 劳力性呼吸 和体 等 电解质紊乱 脑损伤等相应症状 无器质性心脏病基 者, 多有 等 器质性心脏病者有相应的基 疾病的体征, 如心脏增大, 心脏, 心律失常等
心电图特征 预兆表现 : 发生前常有窦率升高, 形 多源或多形性室性期前 增多, 可 发 发 频发, 间期 短时, 可出现 R n T 致室速 / 室颤, 随后有 ST-T 段改变, 室性早 可伴有 ST 段 R 型 高或 ST 段 型 高, 缺血性 ST 段可显著 高或下,T 波较前增高或增, 新出现 U 波异常等 原发性 ( 遗传性 ) 病的表现 加明显, 如原发性心电疾病可出现 QTC 间期 长或 短,Burgada 波 E sil n 波或 s rn 波 显著等 性离子通道病可出现 Niagara 瀑布样 T 波 T 波电交替 U 波电交替等 伴有室性期前 患者可合并三度 室传导阻 伴室性 心律 支与分支阻 等
心电图特征 室速 室颤的心电图特点 : 室速 / 室颤反复发作, 性, 需及时药物 预或多次电复律 反复发作的时间间隔有 短 势 室速起 动的形态与室性早 相似 : 室速多数为多形性 端 转型, 极易恶化为室颤 室速频率极快, 一般在 250~350 次 / 分左右 心室节律不 则 电转复效 不, 或转复后不能维持窦性心律, 室速 室颤 反复发作 而 脉应用 受体阻 剂可有效 止室速 室颤发生
治疗 心室电风暴的治疗包括 发作时的治疗 稳定期治疗 非药物治疗
发作时的治疗 1 快电除颤和电复律 流电复律是 恶性心律失常行之有效的重要 在电风暴发作期, 快进行电除颤和电复律是 复血流动力学稳定的首要, 其中对于室颤 无脉 型室速 极速型多形性室速等患者 为重要 在转复心律后, 进行合理的心 脑复 治疗, 以对重要脏器提 基 的血 应 在治疗电风暴的过程中, 不能 全 电复律, 需将电复律与药物疗 结合起
发作时的治疗 2 药物治疗 抗心律失常药物的应用能有效 助电除颤和电复律 制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发
发作时的治疗 应用药物为以下几种 : (1) 首选药物为 受体阻 剂 注 受体阻 剂为治疗心室电风暴的 一有效 使用 受体阻 剂应注意 及时 药 药 及时, 制病情所需的剂量 低 短时间内达到受体的 全阻 剂量个体化 应用剂量应与患者体质量 对药物的敏感性 临床情况等综合
受体阻 剂作用机制 受体阻 剂能 转心室电风暴时的多种离子通道的异常, 制 Na + Ca 2+ 内流增加及 K + 外流增加 中枢性抗心律失常作用 能作用于交感神经中枢, 制交感神经过度激活, 降低心率使室颤阈值升高 60%~ 0% 受体阻 剂具有治疗基 心脏病的作用 如降低心肌 氧量, 预防心肌缺血 转儿茶酚胺对心肌电生理 面的不 影响使缺血心肌 持电的稳定性, 抗 RAAS 系统的不良作用及抗高血压作用, 制血小 的 减少儿茶酚胺对 样 的 等
发作时的治疗 (2) 次选为胺 大量临床研究表明胺 能有效 制复发性室速 / 室颤 指南指出, 胺 可以和 受体阻 剂 合用于治疗心室电风暴 对于急性心肌缺血引起 发性或不间 性 多形性室速, 也 应用胺 治疗
胺 用 胺 注 l-2h 起效,3 5h 左右可 稳定 度 心肌内 度为血 度的 10-50 药 : 通常以 15mg min 注, 持 l min, 随后 6h 以 1mg min 点 随后 1 h 以 0 5mg min 维持, 或维持 数天 24h 用量可达 2-3g 一般同时 量和维持量 望及时达到有效血药 度
发作时的治疗 (3) 维 无器质心脏病患者由极短 律间期室性早 引发的电风暴 电转复无效 常 治疗室速的药物也无效时应用维 可 良性疗效 维 是钙通道阻 剂, 主要的电生理机制是 制 钙电流, 可 制心室或 纤维的 发性心律失常 一般 5 10mg 脉 注
发作时的治疗 (4) 原发性短 QT 综合征首选, 次选 或维 (5)Brugada 综合征发生电风暴时首选异 肾上腺素, 在病情稳定后, 可选用 异 肾上腺素 酸二 酶 制剂 他 等 (6) 早期复极综合征发生心室电风暴伴心率 时可选用异 肾上腺素等
稳定期的治疗 急性心肌缺血 心衰加重 电解质紊乱 精神与 体的应激等常是电风暴的病因或诱因, 除病因及诱因治疗是及时 止和预防心室电风暴 发的基
稳定期的治疗 1 心肌缺血 心肌缺血是心室电风暴发生的主要原因, 如及时的缺血心肌 注治疗, 对冠心病急性心肌梗塞 有 应 者, 经冠脉内介入治疗或冠状动脉, 可改 缺血性心室电风暴的病理基, 有效治疗心室电风暴
稳定期的治疗 2 心力衰竭 心力衰竭患者应用肾素 - 血管紧张素系统 (RAS) 和交感 - 肾上腺系统 (SAS) 抗剂 膜性心脏病的 膜 治 应用抗 除精神心理障碍 电解质紊乱和酸碱平衡失调的 治疗, 除医源性致病因素等, 常可使心室电风暴易于 和防止 发
非药物治疗 ICD 射频消融术
非药物治疗 1 植入 ICD 和调整 ICD 数 植入 ICD 是 前及时 治电风暴发作的最 非药物治疗, 特别对于无 除或未能 全 除电风暴病因 ( 如遗传性离子通道病等 ) 的患者 为重要, 因为此类患者电风暴可发生于任何时间
有心性猝死病 者或者有室速 室颤者 为 ICD 植入的强烈 应症 前 ICD 具有分 治疗功能即 : 1 起 功能 心律 时具有起 器的功能进行 需起 2 治疗室性心动过速的功能 即 速 制自动复律功能 3 低能量电复律 即用 2 5 的能量将 性心动过速体内复转为窦性心律 4 自动电除颤的功能 即确诊室颤 在时自动用 10 30 的自动放电将室颤复律为窦性心律
对于已植入 ICD 发生电风暴的患者, 应 除其他相关诱因, 约 66% 患者可由新发生或恶化的心衰 抗心律失常药物的 改 合并其他疾患 精神 和低钾血症等诱发电风暴 同时, 应 情调整 ICD 的相关 数和抗心律失常药物 ( 应 合 脉 B 受体阻 剂和胺 可显著减少 ICD 放电 )
非药物治疗 2 射频 射频 术在特发性 形性室速患者, 具有相对较高的治 率, 可 除室性电风暴 在的电生理学病理基 而室颤的治疗主要是 对恶化为室颤的室早 室速进行, 从而防止室颤对于特发性心脏病的室性电风暴
特发室颤室早
一例室速患者 图
200 年 Car ucicchi 等报道了对 95 例药物 治性电风暴进行射频 的前 性 中心研究结, 其中 72 例为冠心病,10 例为特发性扩张型心肌病,13 例为致心律失常性右室心肌病 经射频 治疗后, 全部病例电风暴即 止 在随 中 数 22 月 ( 范围 1 43 月 ) 期间, 7 例 (92%) 未 发作电风暴, 63 例 (66%) 未 发生室性心动过速, 例 ( %) 电风暴复发, 其中 4 例 (4%) 管 时地植入了 ICD, 发生了猝死 说明射频 术对电风暴患者的短期疗效 意, 而长期疗效尚需 合应用相关药物和 ICD 等
制电 动 是临时, 防止电风暴异 电 动, 能 长治久安的效, 急性心肌缺血 心衰加重 电解质紊乱 精神与 体的应激等常是交感风暴的基 病因, 病因的 对性治疗是非常重要的 交感神经节 除术 心脏 植等尚在研究之中
VES 严重 患者的生, 因而在临床上护理人 观 患者的病情, 对患者出现的各种护理问题 确 并 相应的护理 确 速识别异常心电图并及时报告医生 做 电复律或电除颤的 作, 配合医生 时 确 速 行 医, 电复律 ( 电除颤 ) 术, 紧急情况下使用除颤 确无, 使患者安全度过心室电风暴
谢 谢