製造廠名稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中生生 TABLETS 5MG 技淡水 西藥新增品項 原支付初核價價格 屬 BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 20 日署授食字第 號

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製 造 廠 名 稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年

全民健康保險新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格初核說明 生效方式 / 日期 1 KC XYNTHA SOLOFUSE 2000 IU MOROCTOCOG ALFA IU 1.000IU 美商惠氏

5 AC TROPINE EYE DROPS 0.5% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ 藥商名稱 麥迪 森 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P

全民健康保險新收載品項異動明細表 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量藥商名稱原支付價初核價格初核說明生效方式 / 日期 1 AC PROGESTERONE INJECTION 25MG "Y.Y." 2 AC AZAPRINE F.C. TABLETS

全民健康保險新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 1 TPN TPN A3(1464ML) 1 仁愛醫 療財團 法人大 里仁愛 醫院 原支付價初核價格初核說明 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.65 元 : (

項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格 初核說明 生效方式 / 日期 1 KC NUWIQ 250 IU Simoctocog alfa IU 1.000IU 艾科索 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同

全民健康保險新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格 初核說明 生效方式 / 日期 1 AC ATROPINE EYE OINTMENT ATROPINE SULFATE MG/GM 3.500GM 綠洲

全民健康保險藥品價格明細表 項次發文號健保代碼藥品名稱廠牌成分及含量劑型規格量原核定價新核定價生效日期 A OMEPRAZOLE LYO I.V. INJECTION 40MG "LITA" AB OMEZOL L

10 AC TERNIBIN F.C. TABLETS 250MG GEFITINIB MG 中化新豐工廠 本品項原經 105 年 12 月共擬會議決議核予每粒 925 元, 因核價參考品依價量協議檢討結果調整支付價, 新藥價自 106 年 4 月

全民健康保險已收載異動品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格 初核說明 生效方式 / 日期 1 AC MEGAXIA ES ORAL SUSPENSION 125MG/ML MEGESTROL ACETATE MG/ML

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全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量藥商名稱原支付價初核價格初核說明生效日期 1 X GONADORELIN ACETATE 1ML/AMP, 5AMP/BOX GONADORELIN ACETATE 100MCG 1ML 臺田

' A ' G0 ' G0 ' G0 ' A ' A '09700

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全民健康保險藥品價格明細表 發文號 項次 藥品代碼 藥品名稱 廠牌 成分及含量 劑型 規格量原核定價 新核定價 ' A G0 CYMA CAPSULES." CHINTENG"( 鋁箔 ) 井田製 ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250

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一之一 中藥單方新品項藥品新增案件 ( 同意新增 ) 項次健保代碼中文名稱劑型 全民健康保險藥品新收載品項明細表 製造廠名稱 藥材名 / 基準方名 證別證號 1 A " 天一 " 白椿根濃縮顆粒濃縮顆粒劑天一藥廠白椿根衛署藥製 依全民健康保險藥物給項目及支標準第十一條第四項

16 A05847 AC " 大 豐 " 安 嗽 喘 錠 0 公 絲 ( 歐 希 林 ) 17 A06175 AC A06834 A AC68341G0 19 A06849 A " 大 豐 " 癒 尿 寧 膜 衣 錠 1 00 公 絲

* 2,000,038 2,324, % 1,596,023 1,847, % 957, , % 1,007, , % 830, , % 79.8% 79.5% 41.5% 26.6% 8.01

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1

序

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中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 6 期 与 制 定 相 关 政 策, 如 制 定 降 低 低 钠 盐 的 价 格 食 品 添 加 食 盐 量 限 制 增 加 体 育 锻 炼 设 施 和 改 善 环 境 等, 提 倡 全 民 健 康 生 活 方 式,

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量藥商名稱原支付價初核價格初核說明生效日期替代品項數 1 A BUTEMAX CREAM BUTENAFINE HCL MG/GM 5GM 東顥 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品

59 期 學生活動 謝謝系主任 系學會會長林星羽 8 10!!! 55

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全民健康保險藥品價格明細表 發文號 項次 藥品代碼 藥品名稱 廠牌 成分及含量 劑型 規格量原核定價 新核定價 生效日期 ' A Dibose Tablets 元宙 ACARBOSE 100 錠劑 /11/01 Y.C. MG '09


24 BROMHEXINE HCL 25 Cyproheptadine 26 DEXTROMETHORPHAN HBR 27 BERBERINE TANNATE 28 DIGOXIN 抗組織胺 29 DIPHENHYDRAMINE cap 31 Enalapril Maleate 32 Famoti

項 次 發 文 號 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 廠 牌 成 分 及 含 量 型 規 格 量 A BROAIN S.C. (BROMELAIN) "CHIN TEN" A BROAIN S.C. (BROME

全民健康保險已收載品項異動明細表 項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 1 AC LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLONE) TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1.000MG/GM 5.000G M 藥商名原支付初核價稱價格 初核說明 濟

工 序 的 是 ( ) A. 卷 筒 切 筒 装 药 造 粒 B. 搬 运 造 粒 切 引 装 药 C. 造 粒 切 引 包 装 检 验 D. 切 引 包 装 检 验 运 输 7. 甲 公 司 将 其 实 施 工 项 目 发 包 给 乙 公 司, 乙 公 司 将 其 中 部 分 业 务 分 包 给

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附件3

但 洋 糖 最 终 乘 船 溯 江 而 上, 再 加 上 民 国 初 年 至 抗 战 前 夕 二 十 余 年 间, 四 川 接 连 不 断 遭 受 水 灾 旱 灾 地 震, 平 均 每 月 爆 发 两 次 军 阀 混 战, 乡 村 遭 受 极 大 破 坏,( 赵 泉 民,2007) 农 村 经 济

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5. 用 藥 配 合 度 諮 詢 服 務 : 藥 師 檢 視 個 案 的 目 前 用 藥 檔 案, 依 專 業 判 斷, 針 對 個 案 可 能 有 配 合 度 問 題 的 用 藥, 以 開 放 式 問 句 詢 問 五 個 問 題 ( 如 表 五 _ 用 藥 配 合 度 紀 錄 表 ), 進 一 步

全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議藥品部分第 20 次 (105 年 6 月 ) 會議議程時間 :105 年 6 月 16 日及 6 月 23 日 ( 星期四 ) 上午 9 時 30 分地點 : 衛生福利部中央健康保險署 18 樓禮堂主席 : 陳代理主席昭姿壹 主席致詞貳 前次會議決定及

藥事照護個案討論-

全民健康保險藥品價格明細表 項次發文號 健保代碼 藥品名稱 廠牌 成分及含量 劑型 規格量 原核定價 新核定價 生效日期 AC LEEVK F.C. TABLETS 100MG 中化新豐工廠 IMATINIB MESYLATE MG 膜衣錠 48

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抗哮喘药市场研究报告(2006年)

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給 藥 途 徑 優 點 缺 點 口 服 最 簡 易 方 便 給 藥 方 式 藥 物 血 中 濃 度 可 維 持 穩 定 作 用 較 慢 長 效 劑 型 不 可 磨 粉 不 適 用 於 有 腸 胃 功 能 障 礙 如 腸 阻 塞 嘔 吐 的 患 者, 有 服 藥 順 從 性 之 問 題 舌 下 錠 直

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35 AA 思克明膜衣錠 5 毫克 OKPINE F.C. TABLETS 5MG(28 粒 / 鋁箔盒裝 ) 膜衣錠 南光化學製藥股份有限公司 36 AA 生達 立舒脂膜衣錠 10 毫克 ATORVA FILM-COATED TABLETS 10MG STANDAR

42 A 抗憂服 50 公絲 景德 KINLOFT F.C TAB. 50MG "KINGDON" 景德製藥股份有限公司 43 A 抑黴每靈 注射劑 500 公絲 臺灣東洋 "TTY"MAXTAM INJECTION 500MG(SULBACTAM SODIUM)

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序號健保代碼中文名稱藥品名稱規格量規格單位劑型藥商名稱祛脂微粒膠囊 正和 FENOLIP MICRONISED CAPSULES 200MG 33 A 微粒膠囊正和製藥股份有限公司 "C.H." (FENOFIBRATE) KINAX TABLETS 0.5MG 34 A04268

Transcription:

製造廠名稱 1 B0260293C8 EXELON PATCH 10 RIVASTIGMINE 9.5MG LTS 18MG LOHMA NN 2 B025729148 BISOLVON (R) SOLUTION 2MG/ML 3 A057972155 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" 4 A057972166 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" BROMHEXINE HCL 2MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 50ML 100ML 300ML PT BOEHRI NGER 晟德新竹廠 晟德新竹廠 原支付初核價價格 -- 86 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每片 86 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 :154 元 A. 低規格換算 :154 元 (86 10 5 0.9=154," 臺灣諾華 " EXELON PATCH 5/B0252343FA);B. 高規格換算 : 無 ; (2) 該品項十國藥價中位數 :136 元 ; (3) 廠商建議價格 :86 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.3. 規定 -- 55 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 55.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :55.0 元 (" 百靈佳殷格翰 "BISOLVON SOLUTION 2MG/ML (BROMHEXINE HYDROCHLORIDE)/A028613148); (2) 本品項國際藥價中位數 : 無 ; (3) 廠商建議價格 :55.0 元 -- 593 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 1010077672 號核備函 2. 有收載不同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 593.0 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):739.0 元 (822 0.9=739.0), A. 無低規格原廠藥品 ;B. 高規格換算 :822.0 元 (1111.0 100 150 0.9=822.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠國際藥價中位數 85%: 無 (4) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :593.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.4 規定 -- 1744 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 1010077672 號核備函 2. 有收載同規格原 廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 1744.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):1844.0 元 (2049.0 0.9=1844.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651166); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :2049.0 元 (" 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651166); (4) 廠商建議價格 :1744.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.4 規定 5 A057972161 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" LEVETIRACETAM 100MG/ML 150ML 晟德新竹廠 -- 999 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 1010077672 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 999.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):999.0 元 (1111.0 0.9=999.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :1111.0 元 (" 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161); (4) 廠商建議價格 :1000.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.4 規定

製造廠名稱 6 A058028100 ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中生生 TABLETS 5MG 技淡水 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 65 1. 屬 BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 20 日署授食字第 1015046777 號函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 65.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):73.0 元 (82.0 0.9=73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :82.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠商建議價格 :65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2 規定 7 A057995100 OLIPINE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG "TAI YU" 8 A046136412 WETHYCO ORABASE "Y.C." OLANZAPINE MICRONIZED 10MG DEXAMETHASONE 1MG/GM 13 A058002221 HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 14 A057861100 MEGLIDE F.C. TABLETS 1/500MG REPAGLINIDE 1MG/METFORMIN HCL 500MG 台裕 -- 126 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 4 月 2 日署授食字第 1015059370 號同意函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 126.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):142.0 元 (158.0 0.9=142.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A056799100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :158.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA ZYDIS 10MG ORODISPERSIBLE TABLETS/B023912100); (4) 廠商建議價格 :158.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 2GM 元宙 -- 34.4 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 34.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :34.4 元 (" 中生 "ZINE ORABASE 0.1%/A045183412); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :34.4 元 5ML 永豐 -- 4 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 003728 號 換發之新證, 依舊證藥品 N003728221 之健保支付 價暫予支付為每支 4.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 歐帕生 -- 3.31 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 3.31 元 技 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.14 元 (" 瑩碩 "REPASS F.C. TABLETS 1/500MG/A057860100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.43 元 (" 永勝 "TANSIN TABLETS 1MG EVEREST /A048660100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:3.31 元 (4.14 0.8=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100); (4) 廠商建議價格 :4.14 元

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 15 A058037162 BOCA CALCIUM EMULSION "LONG LIFE" 16 X000125100 BH4 (TETRAHYDRO- BIOPTERIN TABLETS) 10MG 17 B026064100 "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 200MG CALCIUM PHOSPHATE TRIBASIC =(CALCIUM PHOSPHATE) 103MG/ML/VITAMIN A 800IU/ML/VITAMIN A (VITAMIN A + VITAMIN D) 800IU/ML Sapropterin (6R)-Lerythrotetrahydrobiopterin dihydrochloride 10MG PROGESTERONE MICRONIZED 200MG 18 A012527209 SIVKORT SUSPENSION TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 10MG/ML 180ML 永勝 -- 183 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 183 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :183 元 (" 生達 "ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC40096162); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :183 元 五洲製 -- 73 1. 本品項為經衛生福利部 102 年 8 月 12 日部授食字第 1024002645 號函同意之專案製造之藥品 2. 屬一般學名藥 3. 未收載同規格藥品 4. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 73.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :102 元 (924/10/0.9=102," 臺灣默克 "KUVAN TABLETS/X000095100); (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 *80%: 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :73.0 元 5. 給付規定 : 適用通則規定 CAPSUG EL -- 16.5 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 16.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :16.5 元 (" 久裕 "UTROGESTAN 200MG SOFT CAPSULES/B024902100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.3.4. 規定 1ML 壽元製 -- 18.6 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 18.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :18.6 元 (" 溫士頓 "WINACORT-A INJECTION/A009167209); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:37.5 元 (46.9 0.8=37.5," 必治妥施貴寶 "ENACORT-A INTRA-ARTICULAR- INTRADERMAL /A034743209); (4) 廠商建議價格 :18.6 元

製造廠名稱 19 B026153100 MOXICLAV 625MG F.C. AMOXYCILLIN MEDOC TABLETS (TRIHYDRATE) HEMIE 500MG/CLAVULANA LTD. TE (POTASSIUM) (FAC 125MG 原支付初核價價格 -- 6.6 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 6.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :7.1 元 (" 台灣諾華 "CURAM FILM-COATED TABLETS 625MG/BB22650100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :6.6 元 (" 中化台中廠 "ANBICYN F.C.TABLETS 625MG/AC42660100); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :7.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.2.1. 規定 20 B026065263 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 21 B026065209 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 22 B026065212 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG P.B.V -- 843 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 843.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :843.0 元 (" 諾華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A048080263); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1124.0 元 (1405.0 0.8=1124.0," 禮來 "GEMZAR/B023298263); (4) 廠商建議價格 :843.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 1GM P.B.V -- 4654 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 4654.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4654.0 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872243); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4654.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 2GM P.B.V -- 8108 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 8108.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :8108.0 元 (" 赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :8108.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 23 B025981100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 200MCG 24 B025982100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 400MCG 25 B025983100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 600MCG 26 B025984100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 800MCG 27 B025985100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 1200MCG 28 B026037100 JURNISTA PROLONGED- RELEASE TABLETS 8MG FENTANYL CITRATE 200MCG FENTANYL CITRATE 400MCG FENTANYL CITRATE 600MCG FENTANYL CITRATE 800MCG FENTANYL CITRATE 1200MCG HYDROMORPHONE 8MG LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN -- 275 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 330 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 395 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 485 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 585 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 ALZA -- 135 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付 價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 1 月 24 日衛 署會字第 1020001572 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定

29 A0274361G0 LOPAM TABLETS 1MG LORAZEPAM 1MG 衛達製 -- 1.5 1. 本案藥品具標準包裝, 依規定暫予支付每粒 1.5 元 "WEIDAR"( 鋁箔 / 膠箔 ) 造 2. 給付規定 : 適用通則規定 30 A058001229 AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 10ML 永豐 -- 3.6 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 005088 號 換發之新證, 依舊證藥品 N005088229 之健保支付 INJECTION 2.5% (=COROPHYLLIN) 價暫予支付為每支 3.6 元 25MG/ML 2. 給付規定 : 適用通則規定 31 B026105100 MONTELUKAST SANDOZ 10MG FILM-COATED TABLETS 32 A057970421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 33 A057970429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 34 A058059421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.3% 35 A058059429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3% MONTELUKAST (SODIUM) 10MG ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML 5ML 10ML 5ML 10ML SANDOZ ILACSA NAYI VE 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 -- 22.3 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 22.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :22.3 元 (" 生達 "SINLUE F.C. TABLET 10MG/B025980100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.3 元 (" 信東 "MONTEXIN FILM COATED TABLETS 10 MG (MONTELUKAST)/A049889100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:25.4 元 (31.8 0.8=25.4," 美商默沙東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B022778100); (4) 廠商建議價格 :22.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.2.4. 規定 -- 5.7 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 5.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :5.7 元 (" 五福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A046564421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :5.7 元 -- 10.4 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 10.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :10.4 元 (" 五福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A046564429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10.4 元 -- 11.3 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 11.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :11.3 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A044615421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :11.3 元 -- 20.3 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 20.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :20.3 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS"(ATROPINE SULFATE)/A044615429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20.3 元

製造廠名稱 36 A058058421 SANTONE OPHTHALMIC ATROPINE SULFATE 5ML 溫士頓 SOLUTION0.5% 5MG/ML 製 37 A058058429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.5% ATROPINE SULFATE 5MG/ML 10ML 溫士頓製 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 21 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 21.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :21.0 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A032058421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :21.0 元 -- 33 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 33.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.0 元 (" 愛爾康 "COLIRCUSI ATROPINE 0.5% EYE DROPS/B022755429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 38 A058057421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% 39 A058057429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% ATROPINE SULFATE 10MG/ML ATROPINE SULFATE 10MG/ML 40 A058021421 CARLEO EYE DROPS 2% CARTEOLOL HCL 20MG/ML 41 AA36015345 TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE)(40GM) ETOFENAMATE 100MG/GM 5ML 10ML 5ML 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 -- 29.9 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 29.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :29.9 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A018848421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :29.9 元 -- 33.9 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 33.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.9 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1% "WU FU"/A032050429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 -- 145 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 145.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 景德 "KARTEOL OPHTHALMIC SOLUTION 2% "KINGDOM"(CARTEOLOL HCL)/A045101421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:192.0 元 (241.0 0.8=192.0," 臺灣大塚 "ARTEOPTIC 2% OPHTHALMIC SOLUTION/B015292421); (4) 廠商建議價格 :241.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 14.1. 高眼壓及青光眼眼用製劑及 14.1.1. 單方製劑規 定 40GM 五洲製 -- 109 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0324044 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 10 月 19 日署授食字第 1005013959 號書函及衛生福利部食 品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1026000253 號書函 + 便民包裝 40GM 軟膏劑 3. 依品質條件核 價原則取最高價, 暫予支付每支 109.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :109.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:109.0 元 (109.0 100%=109.0," 拜耳 "TRAUMON GEL 100MG/40GM/B021427345);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC36015345 之健保支付價為 87.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.1. 規定

42 AB46646100 POZOLA ENTERIC F.C. TABLETS 40MG "S.C." PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG 十全 -- 22 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 93 年 9 月 2 日署授食字第 0930328711 號核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0163029 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 5 月 14 日 FDA 藥字第 0991406675 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025022503 號書函 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠商建議價格 :22.05 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.0 元 (24.5 90%=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 22.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 43 AB48190100 Gastroloc Gastro-resistant Tablets 40mg 44 AB51714100 MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL) PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG MIGLITOL 50MG 生達化 學 優生 -- 22 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0078054 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理署 99 年 5 月 14 日 FDA 藥字第 0991406675 號書函及 102 年 1 月 14 日 FDA 藥字第 1010069997 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.0 元 (24.5 90%=22.0," 和聯公司 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (3) 原品項 A048190100 之健保支付價為 21.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 -- 4.34 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0025031 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 4 日 FDA 藥字第 1026008958 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025024372 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.34 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.9 元 (4.34 90%=3.9," 生達 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AC51714100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC51714100 之健保支付價為 4.34 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.1.1. 規定

製造廠名稱 45 AB49189100 LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中化新 豐製 46 AB55984100 BISOL F.C. TABLETS 1.25MG 47 AB47538100 BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) 48 AB55268100 ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 9.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0408019 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 1026007118 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 10 月 21 日 FDA 藥字第 0991413571 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 (11.1 90%=9.9," 大塚 "PLETAAL TAB. 50/AB44136100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :11.1 元 (" 大塚 "PLETAAL TAB. 50/AB44136100) ; (3) 原品項 AC49189100 之健保支付價為 9.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規定 信東 -- 3.83 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0059053 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥字第 1015041426 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025039960 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.83 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.83 元 (4.26 90%=3.83," 臺灣默克 "CONCOR 1.25/B024039100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A055984100 之健保支付價為 3.54 元 BISOPROLOL 5MG 信東 -- 3.83 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥字第 1015041426 號書函及 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025039961 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.83 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.83 元 (4.26 90%=3.83," 默克 "CONCOR 5 MG/B017125100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A047538100 之健保支付價為 3.54 元 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生達二廠 -- 37.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0410004 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 15 日 FDA 藥字第 1020024736 號書函及 102 年 9 月 9 日 FDA 藥字第 1026006794 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :37.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:37.9 元 (42.2 90%=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :37.9 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB49288100) ; (3) 原品項 AC55268100 之健保支付價為 33.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定

製造廠名稱 49 AB41332100 LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 生達化 "STANDARD" 300MG 學 (GEMFIBROZIL) 50 AB413321G0 LIPDOWN CAPSULES 300MG "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁箔 / 膠箔 ) GEMFIBROZIL 300MG 生達化學 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 1.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0025031 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025012686 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1026002394 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 輝瑞 "LOPID CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC276761G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC41332100 之健保支付價為 1.61 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP DMF 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適 用通則及 2.6.1. 規定 51 AB38213100 SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信東 -- 3.51 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 16 日 FDA 藥字第 1015039909 號書函及 102 年 7 月 18 日 FDA 藥字第 1025037913 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.51 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.51 元 (3.9 90%=3.51," 永信 "OFCIN FILM COATED TABLETS 200MG (OFLOXACIN)/AC39797100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A038213100 之健保支付價為 3.06 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 52 AB46524100 DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信東 -- 10.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 12 月 16 日衛署藥字第 0980364671 號書函及第 0980364672 號書函 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025027180 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:10.3 元 (11.5 90%=10.3," 美時 "LAXYMIG ER TABLETS 500 MG "LOTUS"/AC49145100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :10.3 元 (" 安成 "DIVOSHOT EXTENDED- RELEASE TABLETS 500MG TWI /AB55582100) ; (3) 原品項 A046524100 之健保支付價為 10.3 元

53 AB49742100 HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十全 -- 45.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 200MG FUMARATE) 200MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0163029 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 5 月 1 日署授食字第 1005052263 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025038995 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 45.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :45.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:45.9 元 (51.0 90%=45.9," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B022544100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A049742100 之健保支付價為 43.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 54 AB42977100 FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生達二廠 -- 3.78 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 6 月 25 日 FDA 藥字第 1025020099 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1026002395 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.78 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.78 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.78 元 (4.2 90%=3.78," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC42977100 之健保支付價為 3.36 元 55 AB50142100 HYDROQUINE FILM COATED TABLETS 200MG HYDROXYCHLOROQ UINE SULFATE 200MG 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 信東 -- 3.08 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 3 月 30 日 FDA 藥字第 1000001433 號書函 及 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025037914 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.08 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.08 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.08 元 (3.43 90%=3.08," 健亞 "GENIQUIN FILM COATED TABLETS 200MG (HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE)/AC42899100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A050142100 之健保支付價為 3.0 元

56 AB57367100 BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL 十全 -- 3.85 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 HYDROCHLORIDE 10MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0163029 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )100 年 10 月 6 日 FDA 藥字第 1000045024 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1026000382 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.85 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.85 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.85 元 (4.28 90%=3.85," 阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC57367100 之健保支付價為 3.69 元 57 AB57997100 GLICLAZIDE "ALVOGEN" GLICLAZIDE 30MG 歐帕生 -- 2.63 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 MR TABLETS 技 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0377042 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 4 月 19 日 FDA 藥字第 1020014791 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 1026007423 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.34 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.46 元 (" 信東 "DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE)/A048089100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.34 元 (2.93 0.8=2.34," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100); (4) 廠商建議價格 :2.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.63 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.63 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.63 元 (2.93 90%=2.63," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.63 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

58 AB40119100 BENTOMIN TABLETS 850MG "S.C." (METFORMIN) METFORMIN HCL 850MG 十全 -- 3.04 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0163029 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 0991415850 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025024238 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.03 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.03 元 (" 瑞士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A044233100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.8 元 (" 內外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A043158100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.7 元 (3.38 0.8=2.7," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100); (4) 廠商建議價格 :3.04 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 3.04 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.04 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.04 元 (3.38 90%=3.04," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :3.04 元 (" 生達 "LODITON FILM-COATED TABLETS 850MG "STANDARD"/AB56661100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.04 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 59 BB25183263 DBL GEMCITABINE FOR INJECTION 60 BB25183212 DBL GEMCITABINE FOR INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG HOSPIR A AUSTRA LIA 2GM HOSPIR A AUSTRA LIA -- 1204 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 1015041436 號書函及衛生福利部 102 年 8 月 22 日部授食字第 1025023698 號函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥字第 1015015267 號函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1025017904 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 1204.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1204.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1264.0 元 (1405.0 90%=1264.0," 臺灣禮來 "GEMZAR/B023298263); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1204.0 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872223) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 BC25183263 之健保支付價為 1124.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 -- 8108 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 1015041436 號書函及衛生福利部 102 年 8 月 22 日部授食字第 1025023698 號函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥字第 1015015267 號函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1025017904 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 8108.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7297.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7297.0 元 (8108.0 90%=7297.0," 新加坡商赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B025183212 之健保支付價為 8108.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定

61 AB33945216 VOTAN INJECTION DICLOFENAC 3ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 25MG/ML SODIUM 25MG/ML (AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 0980363716 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025027181 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 (15.0 90%=13.5," 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A033945216 之健保支付價為 6.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.2. 規定 62 AB55020219 ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東洋 -- 11145 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0416012 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 11 月 29 日署授食字第 1015052791 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥字第 1015063974 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 11145.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :11145.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:11145.0 元 (12384.0 90%=11145.0," 台灣諾華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B023733219);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 63 AB57321100 OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG 64 AB55244100 HILOCA F.C. TABLETS 25 MG OLANZAPINE 10MG 中化新 豐製 QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG (3) 原品項 AC55020219 之健保支付價為 9907.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.5.3.2.1 規定 -- 142 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0408019 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥字第 1005060201 號書函及衛生 福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 16 日 FDA 藥字第 1025023274 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 142.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :142.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:142.0 元 (158.0 90%=142.0," 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57409100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :158.0 元 (" 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57409100) ; (3) 原品項 AC57321100 之健保支付價為 126.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 十全 -- 16.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0163029 號證明書 +DMF 衛生福利部 食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025038996 號書函及行政院衛生署 101 年 5 月 1 日署授食字第 1005052263 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:16.1 元 (17.9 90%=16.1," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B022543100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A055244100 之健保支付價為 15.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2 規定

65 AB55057100 HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十全 -- 72 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 300 MG FUMARATE) 300MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0163029 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )101 年 5 月 1 日署授食字第 1005052263 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025039015 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 72.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :72.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:72.0 元 (80.0 90%=72.0," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 300MG/B024183100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A055057100 之健保支付價為 69.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 66 AC09792100 BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 67 NC00230100 DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 68 AC45959100 NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG 臺灣東洋六堵廠 臺灣東洋六堵廠 臺灣東洋六堵廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "BENTYL TABLETS 10MG/A009792100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "SWITYL TABLETS/AC16972100) ; (3) 原品項 A009792100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "DICETAMIN CAPSULES/N000230100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N000230100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2 規定 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "NOVOMIT TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/NC130751G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC21036100) ; (3) 原品項 A045959100 之健保支付價為 1.5 元

製造廠名稱 69 AC29345100 FLAGYL ORAL TABLETS METRONIDAZOLE 臺灣東 250MG 250MG 洋六堵 (METRONIDAZOLE) 廠 70 NC01580100 PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHY DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 100MG 71 AC41882100 FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T." (FAMOTIDINE) 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 2.15 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.15 元 1.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.72 元 (2.15 80%=1.72," 臺灣鹽野義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A029345100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.72 元 (" 健康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC10571100) ; (3) 原品項 A029345100 之健保支付價為 2.15 元 臺灣東 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 洋六堵 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 廠 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "PROPHYLLINE TABLETS/N001580100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N001580100 之健保支付價為 1.5 元 FAMOTIDINE 40MG 信東 -- 8.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.2 元 7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.6 元 (9.6 80%=7.6," 合誠 "SUWEFUE F.C. TABLET 40MG "H.C"(FAMOTIDINE)/A038776100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.6 元 (" 南光 "FAMODINE F.C. TABLETS 40MG (FAMOTIDINE) "N.K."/AC36869100) ; (3) 原品項 A041882100 之健保支付價為 8.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

製造廠名稱 72 AC57790100 PANTOPRO GASTRO- PANTOPRAZOLE 歐帕生 RESISTANT TABLETS SODIUM 技 40MG SESQUIHYDRATE 40MG 原支付初核價價格 -- 21.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )101 年 12 月 11 日署授食字第 1015036419 號同意 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0377042 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內或非於本國監視期 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠商建議價格 :22.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 19.6 元 19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.6 元 (24.5 80%=19.6," 和聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.7 元 (" 中化 "PANTYL GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/AC57974100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 21.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 73 AC31194100 RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 74 AC311941G0 RANIDINE F.C.TAB. RANITIDINE (HCL) (RANITIDINE) "S.T."( 鋁箔 / 150MG 膠箔 ) 信東 -- 1.97 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.97 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 (2.31 80%=1.84," 生達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC34087100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.05 元 (" 中化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC32373100) ; (3) 原品項 A031194100 之健保支付價為 1.97 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0059053 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支 付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定

製造廠名稱 75 AC57977100 RANITIDINE F.C. RANITIDINE (HCL) 中化新 TABLETS 150MG "CYH" 150MG 豐製 原支付初核價價格 -- 1.97 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 23 日 FDA 藥字第 1029004881 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0408019 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 1.97 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X80%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.97 元 (" 信東 "RANIDINE F.C.TAB. (RANITIDINE) "S.T."/A031194100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.31 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.84 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 (2.31 80%=1.84," 生達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC34087100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.05 元 (" 中化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC32373100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.97 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 76 AC55990100 MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG 77 BC24856100 VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG 78 AC48089100 DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 信東 -- 3.38 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.38 元 2.74 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.74 元 (3.43 80%=2.74," 東生華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A047656100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.38 元 (" 五洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC55564100) ; (3) 原品項 A055990100 之健保支付價為 3.38 元 CADILA HEALTH CARE LI -- 198 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 198.0 元 180.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:180.0 元 (225.0 80%=180.0," 葛蘭素史克藥廠 "ZOFRAN TABLETS 8MG/B018584100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B024856100 之健保支付價為 198.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.2.1 規定 GLICLAZIDE 30MG 信東 -- 2.46 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.46 元 2.34 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.34 元 (2.93 80%=2.34," 施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.46 元 (" 中化 "GLICRON MR TABLETS 30 MG/AC50769100) ; (3) 原品項 A048089100 之健保支付價為 2.46 元

79 AC579211G0 GLIPIZIDE TABLETS 5MG GLIPIZIDE 5MG 中化新 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) 豐製 2. 給付規定 : 適用通則規定 80 AC50181100 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GLIPIZIDE 5MG 信東 -- 1.63 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.63 元 1.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.3 元 (1.63 80%=1.3," 信東 "GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)/A050181100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A050181100 之健保支付價為 1.63 元 81 AC501811G0 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLIPIZIDE 5MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 82 AC37527100 GLEUTON TABLETS 5MG (GLYBURIDE) "YU SHENG" 83 AC375271G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "GLIBEN TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/AC028631G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達化學 "GLIBEN TABLETS/AC02863100) ; (3) 原品項 A037527100 之健保支付價為 1.0 元 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054, 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 84 AC49560100 POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信東 -- 22 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 21.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.5 元 (30.7 80%=24.5," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.5 元 (" 培力 "PIOTAS TABLETS 30 MG P.L. /AC49116100) ; (3) 原品項 A049560100 之健保支付價為 22.0 元

85 AC55275100 GLUFIT TABLETS 30 MG PIOGLITAZONE 優生 -- 21.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 YU SHENG 30MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.6 元 21.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.5 元 (30.7 80%=24.5," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.5 元 (" 永信 "GLUTAZONE TABLETS 30MG/AC48333100) ; (3) 原品項 A055275100 之健保支付價為 21.6 元 86 AC46620100 SUPERNIDE TABLETS 1MG "YU SHENG" REPAGLINIDE 1MG 優生 -- 3.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.5 元 3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.31 元 (4.14 80%=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.43 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC49061100) ; (3) 原品項 A046620100 之健保支付價為 3.5 元 87 AC52308100 REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信東 -- 3.43 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.43 元 3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.31 元 (4.14 80%=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.43 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC49061100) ; (3) 原品項 A052308100 之健保支付價為 3.43 元

88 AC48062100 PLATON FILM-COATED CLOPIDOGREL 南光 -- 44.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 94 年 12 月 26 日衛署藥字第 09403227 號核備函 TABLETS 75MG (HYDROGEN SULFATE) 75MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 39.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):48.6 元 (54.0 0.9=48.6," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :39.7 元 (" 瑞成 "EAGO FILM COATED TABLETS 75 MG/A047589100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :54.0 元 (" 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100); (4) 廠商建議價格 :45.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽諾菲 "COPLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B025326100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 44.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.6 規定 89 AC50126100 CLOGREL FILM COATED TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 信東 -- 44.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽諾菲 "COPLAVIX FILM COATED TABLETS 75MG/100MG/B025326100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (3) 原品項 A050126100 之健保支付價為 39.7 元 90 AC57140100 CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.7. 規定 優生 -- 44.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B025326100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (3) 原品項 A057140100 之健保支付價為 39.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.6 規定

91 AC01941100 SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG" DIPYRIDAMOLE 25MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC136341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC05200100) ; (3) 原品項 A001941100 之健保支付價為 1.0 元 92 AC019411G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 93 AC578911G0 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 中化新豐製 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 94 AC43632100 MELETIN CAPSULES 100MG "S.T." (MEXILETINE) MEXILETINE HCL 100MG 信東 -- 3.36 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.36 元 3.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.1 元 (3.88 80%=3.1," 臺灣百靈佳殷格翰 "MEXITIL CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/A028614100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.36 元 (" 永信 "MUGADINE CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/AC42966100) ; (3) 原品項 A043632100 之健保支付價為 3.36 元 95 AC50210100 RHYNORM FILM COATED TABLETS 150 MG PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG 臺灣東洋中壢廠 -- 9.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 98 年 4 月 24 日衛署藥字第 0980316161 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0032003 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):9.9 元 (11.0 0.9=9.9," 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.0 元 (" 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100); (4) 廠商建議價格 :9.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 8.8 元 8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 (11.0 80%=8.8," 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 9.9 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

96 AC44853100 DOPHILIN TABLETS 2MG DOXAZOSIN 信東 -- 3.38 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 "S.T" (MESYLATE) 2MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.38 元 3.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.28 元 (4.11 80%=3.28," 輝瑞 "DOXABEN TABLET 2MG/B021641100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.38 元 (" 健亞 "GENZOSIN TABLET 2MG (DOXAZOSIN MESYLATE)/AC42378100) ; (3) 原品項 A044853100 之健保支付價為 3.38 元 97 AC02368100 NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB30749100) ; (3) 原品項 A002368100 之健保支付價為 1.0 元 98 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0078054 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 99 AC34157100 CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." (PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 400MG 信東 -- 2.29 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.29 元 2.14 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.14 元 (2.68 80%=2.14," 賽諾菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A028470100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.28 元 (" 美時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC40399100) ; (3) 原品項 A034157100 之健保支付價為 2.29 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 100 AC41535100 PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優生 -- 2.68 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.68 元 2.14 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.14 元 (2.68 80%=2.14," 賽諾菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A028470100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.28 元 (" 美時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC40399100) ; (3) 原品項 A041535100 之健保支付價為 2.68 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1 規定

101 AC29443100 TENOL TABLETS 100MG "Y.S." (ATENOLOL) ATENOLOL 100MG 優生 -- 1.51 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.51 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB294781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 中化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC36935100) ; (3) 原品項 A029443100 之健保支付價為 1.51 元 102 AC294431G0 TENOL TABLETS 100MG "Y.S."(ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) ATENOLOL 100MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 103 AC34359100 STERMIN F.C. TABLETS 100MG (ATENOLOL) "S.T." 104 AC343591G0 STERMIN F.C. TABLETS 100MG "S.T." (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) 105 AC44619100 BEXOLO F.C. TABLETS 20MG "S.T" ATENOLOL 100MG 信東 -- 1.51 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.51 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB294781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 中化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC36935100) ; (3) 原品項 A034359100 之健保支付價為 1.51 元 ATENOLOL 100MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 BETAXOLOL HCL 信東 -- 5.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 20MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.5 元 4.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.4 元 (5.5 80%=4.4," 賽諾菲 "KERLONE 20MG, SCORED FILM- COATED TABLET/B021530100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A044619100 之健保支付價為 5.5 元 106 AC44371100 AMOPINE TABLETS 5MG "S.T" AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG 信東 -- 7.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.6 元 7.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 輝瑞 "NORVASC TABLETS 5MG/B021571100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.0 元 (" 華興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC48833100) ; (3) 原品項 A044371100 之健保支付價為 7.6 元

107 BC24898100 AMLODAC 5 TABLETS AMLODIPINE CADILA -- 7.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : (BESYLATE) 5MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.7 元 7.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 恆生 "CALNELPRESS TABLETS 5MG/A048600100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.0 元 (" 華興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC48833100) ; (3) 原品項 B024898100 之健保支付價為 7.7 元 108 AC38600100 HESOR TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHIORIDE) "YU SHENG" DILTIAZEM (HCL) 60MG 優生 -- 3.18 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.18 元 2.92 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.92 元 (3.65 80%=2.92," 台灣田邊 "HERBESSER TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/A032876100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.25 元 (" 健喬信元 "CARTIL TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/AC38422100) ; (3) 原品項 A038600100 之健保支付價為 3.18 元 109 AC45392100 FELPIN EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG "S.T" (FELODIPINE) 110 AC29436100 SINDIPINE MICROENCAPSULATED CAPSULE 10MG (NIFEDIPINE) "Y.S." FELODIPINE 5MG 信東 -- 3.64 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.64 元 2.61 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.4 元 (4.25 80%=3.4," 永信 "WINLOPINE EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG/AC49876100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.61 元 (" 十全 "FELOPINE E.R F.C TABLETS "SHOU CHAN" 5MG/AC44468100) ; (3) 原品項 A045392100 之健保支付價為 3.64 元 NIFEDIPINE 10MG 優生 -- 1.96 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.96 元 1.95 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.07 元 (2.59 80%=2.07," 興采 "ATANAAL CAPSULES/B019087100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.95 元 (" 南光 "POSIPIN CAPSULES 10MG "N.K."(NIFEDIPINE)/AC29059100) ; (3) 原品項 A029436100 之健保支付價為 1.96 元

111 AC58075100 ADAPINE S.R.F.C. TAB. NIFEDIPINE 30MG 生達 -- 8.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 7 月 15 日署授食字第 1020007885 號核備函 30MG "STANDARD" 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0025031 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):8.9 元 (9.9 0.9=8.9," 拜耳 "ADALAT CC 30MG/B021344100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.4 元 (" 中化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC45177100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :9.9 元 (" 拜耳 "ADALAT OROS 30/B022951100); (4) 廠商建議價格 :8.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 7.9 元 7.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.9 元 (9.9 80%=7.9," 拜耳 "ADALAT CC 30MG/B021344100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.4 元 (" 中化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC45177100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.4 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 112 AC32275100 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T." CAPTOPRIL 25MG 信東 -- 1.56 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.56 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB367881G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.51 元 (" 華興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC35420100) ; 113 AC322751G0 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 114 AC39414100 SINTEC TABLETS 20MG "S.T."(ENALAPRIL) 115 AC394141G0 SINTEC TABLETS 20MG "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 ) (3) 原品項 A032275100 之健保支付價為 1.56 元 CAPTOPRIL 25MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 ENALAPRIL MALEATE 20MG ENALAPRIL MALEATE 20MG 信東 -- 1.98 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.98 元 1.68 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默沙東 "RENITEC TAB. 20MG/B021609100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.71 元 (" 中化 "ENALATEC TABLETS 20MG (ENALAPRIL)/AC39401100) ; (3) 原品項 A039414100 之健保支付價為 1.98 元 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

116 AC56697100 IRBEPROVEL F.C. IRBESARTAN 150MG 信東 -- 9.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編 TABLETS 150MG 號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.3 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 (11.8 80%=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.3 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC55028100) ; (3) 原品項 A056697100 之健保支付價為 9.3 元 117 BC25342100 ZYDUS IRBESARTAN TABLETS USP 150 MG IRBESARTAN 150MG 118 AC55931100 ZOSATAN FILM COATED TABLETS 50 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG 119 BC24634100 LOSACAR 50 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG 120 BC25501100 LOSACAR-H TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 12.5MG CADILA HEALTH CARE LI -- 9.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.3 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 (11.8 80%=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.3 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC55028100) ; (3) 原品項 B025342100 之健保支付價為 9.3 元 信東 -- 10.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁箔盒裝 )/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC45847100) ; (3) 原品項 A055931100 之健保支付價為 9.6 元 CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI -- 13.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.3 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC45847100) ; (3) 原品項 B024634100 之健保支付價為 13.3 元 -- 10.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 美商默沙東 "HYZAAR F.C TAB/B022989100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 生達 "HISART F.C. TABLETS/AC50431100) ; (3) 原品項 B025501100 之健保支付價為 9.6 元

121 BC25098100 RAMEY 10 TABLETS RAMIPRIL 10MG CADILA -- 11.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.2 元 9.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.2 元 (11.6 80%=9.2," 賽諾菲 "TRITACE 10MG TABLES/B023603100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.3 元 (" 瑞士 "RAMILY TABLETS 10MG/AC49755100) ; (3) 原品項 B025098100 之健保支付價為 11.2 元 122 AC58041100 ATOTY F.C. TABLETS 40MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 中化新豐製 -- 33.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 7 月 19 日署授食字第 1025013884 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0408019 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 29.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內 ):37.9 元 (42.2 0.9=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM- COATED TABLETS 40MG/B022889100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :29.6 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C TABLETS 40MG/A052301100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :42.2 元 (" 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100); (4) 廠商建議價格 :42.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 33.5 元 33.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.7 元 (42.2 80%=33.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.5 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 40 MG S.C. /AC50086100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 33.5 元 6. 給付規定 : 適用 123 AC42775100 FENOFIBRATE CAPSULES 100MG "S.C." FENOFIBRATE 100MG 通則及 2.6.1 規定 十全 -- 3.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )88 年 1 月 5 日衛署藥字第 88003086 號備查書 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0163029 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.7 元 (" 健喬信元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A042826100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :3.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.96 元 2.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.96 元 (3.7 80%=2.96," 健喬信元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A042826100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.7 元 (" 培 力 "LIPOLIN CAPSULES 100MG (FENOFIBRATE) "P.L"/AC41837100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定

製造廠名稱 124 AC57944100 DOWN LIP-U TABLETS FENOFIBRATE 正和新 160MG 160MG 營廠 125 AC38016100 GEM-S F.C. TABLETS 600MG "S.T." (GEMFIBROZIL) 126 AC46029100 PRATIN TABLETS 10MG "S.T" (PRAVASTATIN SODIUM) GEMFIBROZIL 600MG PRAVASTATIN SODIUM 10MG 127 AC49454100 PRATIN TABLETS 40 MG PRAVASTATIN (PRAVASTATIN SODIUM) SODIUM 40MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 7.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 11 月 10 日 FDA 藥字第 0991414338 號 書函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 7.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):7.2 元 (8.1 0.9=7.2," 亞培 "LIPANTHYL SUPRA 160MG FILM-COATED TABLET/B023770100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :7.2 元 (" 健喬信元 "SYNPID F.C TABLETS 160MG/AC56720100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :7.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 6.4 元 6.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.4 元 (8.1 80%=6.4," 亞培 "LIPANTHYL SUPRA 160MG FILM- COATED TABLET/B023770100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.4 元 (" 十全 "FENOFIBRATE CAPSULE 200MG "S.C."/AC56754100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 7.2 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 信東 -- 2.91 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.91 元 2.43 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.43 元 (3.04 80%=2.43," 健喬信元 "PANAZIL F.C. TABLETS 600MG/A042585100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.78 元 (" 中化新豐 "GEMNPID F.C. TABLETS 600MG (GEMFIBROZIL) "C.C.P.C."/AC38296100) ; (3) 原品項 A038016100 之健保支付價為 2.91 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 信東 -- 11.1 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.1 元 9.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 (11.8 80%=9.4," 永信 "MECHOL TABLETS 10MG "YUNG SHIN"/AC48469100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.8 元 (" 永信 "MECHOL TABLETS 10MG "YUNG SHIN"/AC48469100) ; (3) 原品項 A046029100 之健保支付價為 11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1 規定 信東生技 -- 24.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.5 元 22.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.6 元 (28.3 80%=22.6," 台灣第一三共 "MEVALOTIN PROTECT 40MG TABLETS/B023596100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.6 元 (" 生達 "PAVATIN PROTECT TABLETS 40MG "STANDARD" (PRAVASTATIN SODIUM)/AC57126100) ; (3) 原品項 A049454100 之健保支付價為 24.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定

128 AC47924100 ZOSTATIN F.C TABLETS SIMVASTATIN 20MG 十全 -- 8.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )95 年 1 月 2 日衛署藥字第 0950301633 號備查 20MG "S.C" 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0163029 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):9.3 元 (10.4 0.9=9.3," 美商默沙東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B020037100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.2 元 (" 景德 "SIMVATENIN F.C. TABLETS 20MG KINGDOM (SIMVASTATIN)/A048813100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :10.4 元 (" 美商默沙東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B020037100); (4) 廠商建議價格 :10.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 8.3 元 8.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.3 元 (10.4 80%=8.3," 美商默沙東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B020037100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.3 元 (" 瑞安 "SIMVA F.C TABLETS 20MG/AC48926100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 129 AC44682100 CAMISAN TABLETS 250MG "S.T." (TERBINAFINE) TERBINAFINE 250MG 信東 -- 15.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 15.8 元 15.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.1 元 (18.9 80%=15.1," 台灣諾華 "LAMISIL TABLETS 250MG/B019320100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.1 元 (" 南光 "TERFINE TABLETS 250MG "N.K"/AC44683100) ; 130 AC50168100 HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG (3) 原品項 A044682100 之健保支付價為 15.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.6.4 規定 信東 -- 10 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.0 元 9.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.5 元 (11.9 80%=9.5," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.0 元 (" 中化 "ZOTAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 0.2MG/AC57948100) ; (3) 原品項 A050168100 之健保支付價為 10.0 元

131 AC43317100 CONMY TABLETS 2MG TERAZOSIN (HCL 信東 -- 3.31 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 "S.T." 2H2O) 2MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.31 元 3.13 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.13 元 (3.92 80%=3.13," 衛達 "TEZOPIN TABLETS 2MG "WEIDAR" (TERAZOSIN)/A042936100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.34 元 (" 瑞安 "TERASIN TABLETS 2MG "PURZER"/AC44063100) ; (3) 原品項 A043317100 之健保支付價為 3.31 元 132 BC25093100 ZYTHROCIN 250 TABLETS AZITHROMYCIN 250MG 133 AC38747100 CINOLONE F.C. TABLET 250MG 134 AC43991100 LINDACIN CAPSULES 150MG "S.T""(CLINDAMYCIN) 135 AC439911G0 LINDACIN CAPSULES 150MG "S.T."(CLINDAMYCIN) ( 鋁箔 / 膠箔 ) CIPROFLOXACIN (HCL) 250MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 150MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 150MG CADILA HEALTH CARE LI -- 41.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 41.5 元 34.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:34.1 元 (42.7 80%=34.1," 輝瑞 "ZITHROMAX 250MG TABLETS/B023257100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :38.4 元 (" 永信 "ANSUMYCIN TABLETS 250MG "YUNG SHIN"/AC57378100) ; (3) 原品項 B025093100 之健保支付價為 41.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.4 規定 信東 -- 10.1 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.1 元 9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.9 元 (12.4 80%=9.9," 臺灣拜耳 "CIPROXIN 250, FILM-COATED TABLETS/B017692100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.2 元 (" 永信 "SUXEN FILM COATED TABLETS 250MG (CIPROFLOXACIN)/AC38089100) ; (3) 原品項 A038747100 之健保支付價為 10.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 信東 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 新瑞生物 "BIBI-U CAPSULES 150MG)/AC566431G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 南光 "CLINCIN CAP. 150MG (CLINDAMYCIN) "N.K."/AC32065100) ; (3) 原品項 A043991100 之健保支付價為 1.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 及 10.1. 規定

136 AC43635100 BAXICIN F.C. TABLETS NORFLOXACIN 信東 -- 1.71 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 200MG "S.T." (NORFLOXACIN) (=BACCIDAL) 200MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.71 元 1.71 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.71 元 (2.14 80%=1.71," 正和 "N.F.S. F.C. TABLETS 200MG (NORFLOXACIN) "C.H."/A039945100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.71 元 (" 生達 "NORAXIN F.C. TABLETS 200MG "STANDARD" (NORFLOXACIN)/AC41554100) ; (3) 原品項 A043635100 之健保支付價為 1.61 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 137 AC42884100 FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE) FLUCONAZOLE 150MG 信東 -- 59 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 59.0 元 54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 輝瑞 "DIFLUCAN CAPSULE 150MG/B021676100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :60.0 元 (" 華興 "FLUCOGUS CAPSULES 150MG"H.S." (FLUCONAZOLE)/AC49502100) ; 138 AC44122100 ACYLO TABLETS 400MG "S.T." (ACYCLOVIR) 139 BC25232100 ZYVERIN 200MG CAPSULES (3) 原品項 A042884100 之健保支付價為 59.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.6.1. 規定 ACYCLOVIR 400MG 信東 -- 9.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.8 元 8.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.3 元 (10.4 80%=8.3," 景德 "DEVIRO TAB. 400MG "KINGDOM"(ACYCLOVIR)/A042280100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.9 元 (" 中 化 "ACYLETE TABLETS 400MG (ACYCLOVIR)/AC39315100) ; (3) 原品項 A044122100 之健保支付價為 9.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.7.1.1 規定 RIBAVIRIN 200MG CADILA -- 19.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : HEALTH 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.4 元 CARE LI 19.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.4 元 (24.3 80%=19.4," 東生華 "RIBARIN CAPSULES/AB48027100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.4 元 (" 羅氏 "ROBATROL CAPSULES 200MG/AC44650100) ; (3) 原品項 B025232100 之健保支付價為 17.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.7.2 10.7.2.2. 規定

製造廠名稱 140 AC58025100 TAMOS CAPSULES 20MG TEMOZOLOMIDE 美時南 20MG 投廠 141 AC52548100 TONLIEF F.C. TABLETS 100MG (ACECLOFENAC) 142 AC43328100 WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG" 143 AC433281G0 WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) ACECLOFENAC 100MG DICLOFENAC SODIUM 50MG DICLOFENAC SODIUM 50MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 779 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 7 月 15 日署授食字第 1025015871 號同意 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0119015 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 779.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):779.0 元 (866.0 0.9=779.0," 美商默沙東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B023323100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :866.0 元 (" 美商默沙東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B023323100); (4) 廠商建議價格 :799.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 692.0 元 692.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:692.0 元 (866.0 80%=692.0," 美商默沙東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B023323100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 779.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.25. 規定 五洲製 -- 6.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編 號為 (AP)0324044 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.7 元 5.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.3 元 (6.7 80%=5.3," 歐美 "TONLIEF F.C. TABLETS 100MG (ACECLOFENAC)/A052548100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.7 元 (" 五洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AC46613100) ; (3) 原品項 A052548100 之健保支付價為 6.7 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB336991G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞安 "CLOFEN-P F.C TABLETS 50MG/AC45844100) ; (3) 原品項 A043328100 之健保支付價為 1.0 元 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

144 AC44478100 VOTAN SR F.C TABLETS DICLOFENAC 信東 -- 2.89 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 100MG SODIUM 100MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.89 元 2.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.89 元 (3.62 80%=2.89," 台灣諾華 "VOLTAREN SR 100/B009100100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.25 元 (" 永信 "VOREN SR FILM COATED TABLETS 100MG (DICLOFENAC)/AB38019100) ; (3) 原品項 A044478100 之健保支付價為 2.12 元 4. 給付規定 : 適用通則及規定 145 AC47551209 Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) 146 AC47551212 Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) 147 AC44832100 TANLEEG F.C. TABLETS 500MG "S.T." (NABUMETONE) 148 AC42521100 FOGLUGEN DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML NABUMETONE 500MG 1ML 信東 -- 27 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 27.0 元 25.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.0 元 (31.3 80%=25.0," 永信 "KETO INJECTION 30MG/ML (KETOROLAC)/AC42412209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 瑞士 "PAINOFF INJECTION 15MG/ML/AC47678212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A047551209 之健保支付價為 27.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.2. 規定 2ML 信東 -- 55 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 44.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.0 元 (55.0 80%=44.0," 信東 "LASTON INJECTION 30 MG/ML (KETOROLAC TROMETHAMINE)/A047551212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.0 元 (" 永甲 "KEROLAC INJECTION 30MG/ML/AC46348212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A047551212 之健保支付價為 55.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.2. 規定 信東 -- 4.07 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.07 元 3.77 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.77 元 (4.72 80%=3.77," 寶齡富錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC49237100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.12 元 (" 中化 "DEKU FC TAB. 500MG/AC44777100) ; (3) 原品項 A044832100 之健保支付價為 4.07 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5. 規定 PIROXICAM 20MG 信東 -- 1.68 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.68 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "PIROCAM CAPSULES 20MG (PIROXICAM)/AC269461G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "PIROCAM CAPSULES 20MG (PIROXICAM)/AC26946100) ; (3) 原品項 A042521100 之健保支付價為 1.68 元

149 AC425211G0 FOGLUGEN DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." (PIROXICAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) PIROXICAM 20MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 150 AC30612100 SULINTON TABLETS SULINDAC 200MG 優生 -- 2.16 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 200MG )"Y.S."(SULINDAC) 字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.16 元 1.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.72 元 (2.16 80%=1.72," 優生 "SULINTON TABLETS 200MG (SULINDAC)"Y.S."/A030612100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.75 元 (" 南光 "DOMETON TABLETS 200MG (SULINDAC) "N.K."/AC27520100) ; (3) 原品項 A030612100 之健保支付價為 2.16 元 151 AC46489100 TIZAN TABLETS 2MG TIZANIDINE 十全 -- 2.19 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )93 年 7 月 27 日衛署藥字第 0930319746 號備查 "S.C." HYDROCHLORIDE 2MG 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0163029 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.19 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):2.19 元 (2.44 0.9=2.19," 台灣諾華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B019626100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.22 元 (" 永信 "TIZAFLEX TABLETS 2MG/AC48176100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :2.44 元 (" 台灣諾華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B019626100); (4) 廠商建議價格 :2.44 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.95 元 1.95 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.95 元 (2.44 80%=1.95," 台灣諾華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B019626100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.2 元 (" 寶齡富錦 "SPASLAX TABLETS 2MG/AC45755100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.19 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.3.1.1. 規定 152 AC29805100 DEURON TABLETS 50MG "YU SHENG" (BENZBROMARONE) BENZBROMARONE 50MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "BEENRONE TABLETS 50MG "YUNG SHIN" (BENZBROMARONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC376791G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 政德 "URICIN TABLETS 50MG "GENTLE" (BENZBROMARONE)/AC34326100) ; (3) 原品項 A029805100 之健保支付價為 1.4 元

153 AC298051G0 DEURON TABLETS 50MG BENZBROMARONE 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 "YU SHENG" ( 50MG 2. 給付規定 : 適用通則規定 BENZBROMARONE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 154 BC25416100 TRAMAZAC XL 200 TRAMADOL HCL TABLETS 200MG 155 AC30587100 TEGOL TABLETS 200MG "YU SHENG" (CARBAMAZEPINE) 156 AC41247100 CARPINE TABLETS 200MG "S.T."(CARBAMAZEPINE) 157 AC47400100 LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE) CADILA HEALTH CARE LI -- 12 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.0 元 11.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.4 元 (14.3 80%=11.4," 台灣諾華 "TRAMADOL SANDOZ UNO 200MG RETARDTABLETTEN/B024340100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025416100 之健保支付價為 12.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.3. 規定 CARBAMAZEPINE 200MG 優生 -- 2.71 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.71 元 2.52 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.52 元 (3.16 80%=2.52," 台灣諾華 "TEGRETOL TABLETS 200MG (CARBAMAZEPINE)/A036020100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.69 元 (" 信東 "CARPINE TABLETS 200MG "S.T."(CARBAMAZEPINE)/AC41247100) ; (3) 原品項 A030587100 之健保支付價為 2.71 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.6. 規定 CARBAMAZEPINE 信東 -- 2.69 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 200MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.69 元 2.52 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.52 元 (3.16 80%=2.52," 台灣諾華 "TEGRETOL TABLETS 200MG (CARBAMAZEPINE)/A036020100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.8 元 (" 培 力 "CAMAPINE TABLETS 200MG "P.L." (CARBAMAZEPINE)/AC29375100) ; (3) 原品項 A041247100 之健保支付價為 2.69 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.6. 規定 LAMOTRIGINE 50MG 信東 -- 15.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 15.4 元 14.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.1 元 (17.7 80%=14.1," 五洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC47079100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.7 元 (" 五洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC47079100) ; (3) 原品項 A047400100 之健保支付價為 15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.5. 規定

158 BC25078100 LAMIDUS 50 TABLETS LAMOTRIGINE 50MG CADILA -- 15.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 15.4 元 14.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.1 元 (17.7 80%=14.1," 五洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC47079100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.4 元 (" 信東 "LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE)/AC47400100) ; (3) 原品項 B025078100 之健保支付價為 15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.5. 規定 159 BC25712100 LEVETIRACETAM TABLETS 500MG LEVETIRACETAM 500MG 160 BC25486100 ZYDUS OXCARBAZEPINE TABLETS 300MG 161 AC49289100 TIABINE FILM COATED TABLETS 10MG 162 BC25209100 ZYDUS TOPIRAMATE TABLETS 100 MG OXCARBAZEPINE 300MG TIAGABINE HYDROCHLORIDE 10MG TOPIRAMATE 100MG CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI -- 29.1 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 29.1 元 26.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.7 元 (33.4 80%=26.7," 葛蘭素史克 "KEPPRA FILM-COATED TABLETS 500MG/B023889100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.1 元 (" 瑞士 "LETAMPIN F.C. TABLETS 500MG/AC55283100) ; (3) 原品項 B025712100 之健保支付價為 29.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.4. 規定 -- 8.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.9 元 8.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.1 元 (12.7 80%=10.1," 台灣諾華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B023524100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.9 元 (" 健亞 "NEURTROL F.C. TABLETS 300MG/AC47689100) ; (3) 原品項 B025486100 之健保支付價為 8.9 元 信東 -- 28.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 28.2 元 22.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.5 元 (28.2 80%=22.5," 信東 "TIABINE FILM COATED TABLETS 10MG/A049289100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A049289100 之健保支付價為 28.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.2. 規定 CADILA HEALTH CARE LI -- 35.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 35.3 元 35.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:35.3 元 (44.2 80%=35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :35.3 元 (" 瑞士 "LEVELIN F.C. TABLETS 100MG/AC57911100) ; (3) 原品項 B025209100 之健保支付價為 33.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.3. 規定

163 AC58034100 PEXO TABLETS 0.25MG PRAMIPEXOLE 五洲製 -- 12.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 2 月 6 日署授食字第 1015057191 號同意 DIHYDROCHLORIDE MONOHYDRATE 0.25MG 書函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0324044 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):12.2 元 (13.6 0.9=12.2," 臺灣百靈佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B023280100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :13.6 元 (" 臺灣百靈佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B023280100); (4) 廠商建議價格 :12.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 10.8 元 10.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.8 元 (13.6 80%=10.8," 臺灣百靈佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B023280100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 12.2 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.3.4. 規定 164 AC44685100 ALPRALINE TABLETS 0.5MG "S.T" ALPRAZOLAM 0.5MG 信東 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 健亞 "GENDERGIN TABLET 0.5MG (ALPRAZOLAM)/AC425141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健亞 "GENDERGIN TABLETS 0.5MG (ALPRAZOLAM)/AC42514100) ; (3) 原品項 A044685100 之健保支付價為 1.0 元 165 AC446851G0 ALPRALINE TABLETS 0.5MG "S.T"( 鋁箔 / 膠箔 ) ALPRAZOLAM 0.5MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 166 AC55556100 AMSULPIN TABLETS 200MG AMISULPRIDE 200MG 信東 -- 35.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 35.5 元 29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 (36.6 80%=29.2," 賽諾菲 "SOLIAN TAB. 200MG/B023492100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.7 元 (" 鼎泰 "AMILLIAN TABLETS 200 MG D.T. /AC49097100) ; (3) 原品項 A055556100 之健保支付價為 35.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定

167 BC25218100 ZYDUS ARIPIPRAZOLE TABLETS 10 MG ARIPIPRAZOLE 10MG CADILA HEALTH CARE LI -- 77 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 77.0 元 77.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:78.0 元 (98.0 80%=78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIPLE TABLETS 10MG/AC55227100) ; (3) 原品項 B025218100 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 168 AC43859100 USPEN TABLETS 100MG "YU SHENG" CLOZAPINE 100MG 優生 -- 11.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.4 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.3 元 (11.7 80%=9.3," 汎生 "MEZAPIN TABLETS 100MG "PANBIOTIC" (CLOZAPINE)/A042886100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.7 元 (" 瑞士 "CLOPINE TABLETS 100MG"SWISS"(CLOZAPINE)/AC42448100) ; (3) 原品項 A043859100 之健保支付價為 11.4 元 169 AC45414100 ZAPINE TABLETS 100MG "S.T" 170 AC42646100 ESZO TABLETS 2MG(ESTAZOLAM)"S.T." 171 AC426461G0 ESZO TABLETS 2MG "S.T." (ESTAZOLAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.1 規定 CLOZAPINE 100MG 信東 -- 10.1 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.1 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.3 元 (11.7 80%=9.3," 汎生 "MEZAPIN TABLETS 100MG "PANBIOTIC" (CLOZAPINE)/A042886100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.7 元 (" 瑞 士 "CLOPINE TABLETS 100MG"SWISS"(CLOZAPINE)/AC42448100) ; (3) 原品項 A045414100 之健保支付價為 10.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.1. 規定 ESTAZOLAM 2MG 信東 -- 1.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 1.55 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 武田 "EURODIN TABLETS 2MG)/A0124581G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.55 元 (" 強生 "ESLAM TABLETS 2MG "JOHNSON"/AC47479100) ; (3) 原品項 A042646100 之健保支付價為 1.6 元 ESTAZOLAM 2MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

172 AC48071100 Erin Tablets 0.25 mg FLUDIAZEPAM 0.25MG 優生 -- 2.47 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.47 元 2.47 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.47 元 (3.09 80%=2.47," 新和興 "ERISPAN TABLETS 0.25MG/B009391100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.47 元 (" 美時 "PINFAN TABLETS 0.25MG "M.S." (FLUDIAZEPAM)/AC42657100) ; (3) 原品項 A048071100 之健保支付價為 1.88 元 173 AC457791G0 MODIPANOL F.C TABLETS 1MG "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) FLUNITRAZEPAM 1MG 瑞士新市廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 174 AC57964100 COYUE F.C. TABLETS 10MG 175 BC25279100 OLANDUS 10 TABLETS (OLANZAPINE TABLETS) OLANZAPINE 10MG 十全 -- 126 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 2 月 26 日署授食字第 1020002140 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0163029 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 126.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):142.0 元 (158.0 0.9=142.0," 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A056799100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :158.0 元 (" 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100); (4) 廠商建議價格 :158.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 126.0 元 126.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:126.0 元 (158.0 80%=126.0," 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126.0 元 (" 保瑞 "BREXA F.C. TABLETS 10MG/AC56746100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 126.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 OLANZAPINE 10MG CADILA HEALTH CARE LI -- 126 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 126.0 元 126.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:126.0 元 (158.0 80%=126.0," 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57409100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126.0 元 (" 保瑞 "BREXA F.C. TABLETS 10MG/AC56746100) ; (3) 原品項 B025279100 之健保支付價為 126.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定

176 AC56724100 QUIAPINE F.C. TABLETS QUETIAPINE 信東 -- 30.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 100MG FUMARATE 100MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 30.4 元 30.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.4 元 (38.1 80%=30.4," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 100MG/B022542100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.4 元 (" 瑞士 "CALM-EZ F.C. TABLETS 100MG/AC49653100) ; (3) 原品項 A056724100 之健保支付價為 30.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 177 AC47690100 RISDONE TABLETS 2MG "S.T." (RISPERIDONE) RISPERIDONE 2MG 信東 -- 22.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.3 元 21.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.3 元 (26.7 80%=21.3," 嬌生 "RISPERDAL FILM COATED TABLET 2MG/B022768100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 中化 "RISPERIDONE F.C. TABLETS 2MG "CYH"/AC57275100) ; 178 AC33387100 SURIN TABLETS 200MG "YU SHENG" (SULPIRIDE) 179 AC44684100 ZOLMAN F.C. TAB. 10MG "S.C" (3) 原品項 A047690100 之健保支付價為 22.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 SULPIRIDE 200MG 優生 -- 2.58 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.58 元 2.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.28 元 (2.86 80%=2.28," 賽諾菲 "DOGMATYL FILM COATED TABLETS 200MG (SULPIRIDE)/A026976100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.75 元 (" 美 時 "SEPRIDE TABLETS 200MG (SULPIRIDE) "M.S."/AC35879100) ; (3) 原品項 A033387100 之健保支付價為 2.58 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 ZOLPIDEM 十全 -- 2.69 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 90 年 9 月 14 日衛署藥字第 0900057422 號核備函 HEMITARTRATE 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0163029 號 10MG 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.69 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):2.95 元 (3.28 0.9=2.95," 安斯泰 來 "STILNOX F.C. TAB. 10MG/B021531100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.69 元 (" 華興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC49666100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :3.28 元 (" 安斯泰來 "STILNOX F.C. TAB. 10MG/B021531100); (4) 廠商建議價格 :3.28 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.64 元 2.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC44463100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.69 元 (" 華興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC49666100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.69 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.2.3 規定

180 AC45147100 ZOPIM F.C. TABLETS ZOLPIDEM 信東 -- 2.84 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 10MG "S.T."(ZOLPIDEM) HEMITARTRATE 10MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.84 元 2.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC44463100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.69 元 (" 華興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC49666100) ; (3) 原品項 A045147100 之健保支付價為 2.84 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.3. 規定 181 BC24958100 DACTIVE 10 TABLETS ZOLPIDEM HEMITARTRATE 10MG CADILA HEALTH CARE LI -- 2.86 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.86 元 2.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC44463100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.69 元 (" 華興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC49666100) ; 182 AC46013100 ZOLON FILM COATED TABLETS 7.5MG(ZOPICLONE) 183 AC56782100 BUPION SR TABLETS 150MG 184 AC46606100 SITALO F.C. TABLETS 20MG (CITALOPRAM) (3) 原品項 B024958100 之健保支付價為 2.86 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.3. 規定 ZOPICLONE 7.5MG 信東 -- 2.99 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.99 元 2.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.83 元 (3.54 80%=2.83," 賽諾菲 "IMOVANE TABLETS 7.5MG/B018158100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.0 元 (" 健亞 "GENCLONE F.C.T. 7.5MG/AC43460100) ; (3) 原品項 A046013100 之健保支付價為 2.99 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.3. 規定 BUPROPION 信東 -- 23.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編 HYDROCHLORIDE 號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 23.6 元 150MG 23.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.6 元 (29.5 80%=23.6," 荷商葛蘭素史克 "WELLBUTRIN SUSTAINED-RELEASE TABLET 150MG/B023428100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 23.6 元 (" 五洲 "BUPOPIN SR TABLETS 150 MG/AC55284100) ; CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG (3) 原品項 A056782100 之健保支付價為 20.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1.1. 規定 信東 -- 16.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.6 元 15.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.7 元 (19.7 80%=15.7," 禾利行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B020862100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.8 元 (" 五洲 "CITAO TABLETS 20MG (CITALOPRAM)/AC45807100) ; (3) 原品項 A046606100 之健保支付價為 16.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定

185 BC24580100 Ultidep 20 Tablets CITALOPRAM CADILA -- 19 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 HYDROBROMIDE 20MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.0 元 15.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.7 元 (19.7 80%=15.7," 禾利行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B020862100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :16.6 元 (" 信東 "SITALO F.C. TABLETS 20MG (CITALOPRAM)/AC46606100) ; (3) 原品項 B024580100 之健保支付價為 19.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1 規定 186 AC56737100 DONEZIL F.C TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG 信東 -- 61 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 61.0 元 61.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:72.0 元 (91.0 80%=72.0," 南光 "EPALON F.C. TABLETS 5 MG/AC49493100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :61.0 元 (" 瑩碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/AC52351100) ; 187 BC25369100 ZYDUS ESCITALOPRAM OXALATE TABLETS 10 MG 188 AC41606100 SINZAC CAPSULES 20MG "S.T."(FLUOXETINE) 189 AC45437100 ANWU ENTERIC COATED TABLETS 50MG (FLUVOXAMINE MALEATE) ESCITALOPRAM (AS OXALATE) 10MG FLUOXETINE (HCL) 20MG FLUVOXAMINE MALEATE 50MG (3) 原品項 A056737100 之健保支付價為 59.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.3. 規定 CADILA -- 24.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 HEALTH 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.4 元 CARE LI 22.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.8 元 (28.6 80%=22.8," 禾利行 "LEXAPRO TABLETS 10MG/B023960100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.5 元 (" 東竹 "EPRAM TABLETS 10MG/AC48506100) ; (3) 原品項 B025369100 之健保支付價為 24.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 信東 -- 3.36 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.36 元 3.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.36 元 (" 中化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC42837100) ; (3) 原品項 A041606100 之健保支付價為 2.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 信東 -- 11.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.5 元 10.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.9 元 (13.7 80%=10.9," 美商亞培 "LUVOX 50, FILM-COATED TABLETS/B024750100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :12.1 元 (" 瑞士 "GENBOU F.C. TABLET 50MG/AC46549100) ; (3) 原品項 A045437100 之健保支付價為 11.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1 規定

190 AC55012100 SINMARON O.D. MIRTAZAPINE 30MG 信東 -- 23.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 TABLETS 30MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 23.9 元 21.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.0 元 (28.8 80%=23.0," 先靈葆雅 "REMERON TAB. 30MG/B023278100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.7 元 (" 南光 "SMILON F.C. TABLETS 30MG/AB48334100) ; (3) 原品項 A055012100 之健保支付價為 23.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 191 AC42957100 EUTAC F.C. TABLETS 150MG "S.T." (MECLOBEMIDE) MOCLOBEMIDE 150MG 信東 -- 2.57 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.57 元 2.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.36 元 (2.96 80%=2.36," 中生生技 "BIORIX F.C TABLETS 150MG/A043892100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.74 元 (" 中化 "MOCLOD F.C. TABLETS 150MG/AC42347100) ; 192 BC24791100 XET 20 TABLETS PAROXETINE HYDROCHLORIDE 20MG 193 BC24545100 Serlin 50 Tablets SERTRALINE(AS HYDROCHLORIDE) 50MG 194 AC42906100 TRAZONE TABLETS 100MG "S.T." (TRAZODONE HYDROCHLORIDE) TRAZODONE HYDROCHLORIDE 100MG (3) 原品項 A042957100 之健保支付價為 2.57 元 CADILA -- 12.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 HEALTH 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 CARE LI 11.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.1 元 (13.9 80%=11.1," 生達 "SETINE F.C TAB.20MG "STANDARD"/AC44622100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :12.7 元 (" 華興 "EUGINE F.C. TABLETS 20 MG H.S. /AC48687100) ; (3) 原品項 B024791100 之健保支付價為 12.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1 規定 CADILA -- 13.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 HEALTH 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.7 元 CARE LI 12.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.3 元 (15.4 80%=12.3," 輝瑞 "ZOLOFT FILM COATED TABLETS 50MG/B021780100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :13.1 元 (" 南光 "YOU-JET F.C. TABLETS 50MG/AC44374100) ; (3) 原品項 B024545100 之健保支付價為 13.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1 規定 信東 -- 4.63 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.63 元 4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 正和 "TRAZO F.C. TABLETS 100MG "C.H." (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/A041350100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 5.2 元 (" 杏輝 "CIRZODONE TABLET 100MG "SINPHAR" (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/AC40523100) ; (3) 原品項 A042906100 之健保支付價為 4.63 元

195 AC48125100 Cetipo E.R. F.C. Tablets CETIRIZINE 十全 -- 2.22 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 95 年 6 月 21 日衛署藥字第 0950303892 號核備函 "S.C." DIHYDROCHLORIDE 5MG/PSEUDOEPHED RINE HCL 120MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0163029 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.22 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.22 元 (" 永勝 "HIROS S.R.M. CAPSULES "EVEREST"/A047953100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.32 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.96 元 1.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.96 元 (2.45 80%=1.96," 惠勝 "CETON S.R.M. CAPSULES WECAM /A055248100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.32 元 (" 中化新豐 "SETIZIN- CP SR F.C.TABLETS/AC47926100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.22 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 196 AC45041100 BABUROL TABLETS 10MG 197 AC45620100 BAMBEROL TAB. 10MG "S.C" BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 10MG BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 10MG 信東 -- 3.69 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.69 元 3.42 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.42 元 (4.28 80%=3.42," 臺灣阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.69 元 (" 十安 "BAMROL TABLETS 10MG/AC57367100) ; (3) 原品項 A045041100 之健保支付價為 3.69 元 十全 -- 3.69 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 92 年 6 月 17 日衛署藥字第 0920323548 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0163029 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.69 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):3.85 元 (4.28 0.9=3.85," 臺灣阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.69 元 (" 信東生技 "BABUROL TAB. 10MG/A045041100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :4.28 元 (" 臺灣阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100); (4) 廠商建議價格 :4.28 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 3.42 元 3.42 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.42 元 (4.28 80%=3.42," 臺灣阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.69 元 (" 十安 "BAMROL TABLETS 10MG/AC57367100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.69 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

198 AC49278100 MONTEXIN CHEWABLE MONTELUKAST 信東 -- 19.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 TABLETS 5 MG (SODIUM) 5MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.9 元 19.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.9 元 (24.9 80%=19.9," 默沙東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 5MG/B022779100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.9 元 (" 中化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 5MG/AC56785100) ; (3) 原品項 A049278100 之健保支付價為 17.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.2.4. 規定 199 AC49889100 MONTEXIN FILM MONTELUKAST 信東 -- 22.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 COATED TABLETS 10 MG (SODIUM) 10MG (MONTELUKAST) 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.3 元 22.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.4 元 (31.8 80%=25.4," 默沙東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B022778100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.3 元 (" 中化 "MONTEKA F.C TABLETS 10MG/AC57857100) ; 200 AC45492100 MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE) 201 AC454921G0 MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE)( 鋁箔 / 膠箔 ) PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG 202 AC32524100 MOKOTAM TABLETS AMBROXOL 30MG "Y.S."(AMBROXOL) HYDROCHLORIDE 30MG (3) 原品項 A049889100 之健保支付價為 22.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.2.4. 規定 信東 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "POCATHMA-MINI TAB. 25MCG "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB454161G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華 興 "MIXAPIN TABLETS 25MCG "H.S"/AC45489100) ; (3) 原品項 A045492100 之健保支付價為 1.44 元 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百靈佳殷格翰 "MUCOSOLVAN TABLETS 30MG (AMBROXOL HYDROCHLORIDE) /AC284531G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 永信 "AXOL TABLETS 30MG (AMBROXOL) "YUNG SHIN"/AC31662100) ; (3) 原品項 A032524100 之健保支付價為 1.0 元

203 AC43306100 CETIA TABLETS 10MG "S.T." CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 信東 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 南光 "CETIN F.C. TABLETS 10MG "N.K")/AC435021G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "SETIZIN F. C. TABLETS 10MG "H.S."(CETIRIZINE)/AC43048100) ; (3) 原品項 A043306100 之健保支付價為 1.03 元 204 AC433061G0 CETIA TABLETS 10MG "S.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 205 AC51197100 DESORA F.C. TABLETS 5 MG YU SHENG 206 AC44807100 OXAMIDE TABLETS 30MG "S.T" DESLORATADINE 5MG 優生 -- 4.93 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.93 元 3.94 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.8 元 (7.3 80%=5.8," 先靈葆雅 "AERIUS FILM-COATED TABLETS 5MG/B023569100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.94 元 (" 健亞 "DESDIN FILM-COATED TABLETS 5MG/AC49099100) ; (3) 原品項 A051197100 之健保支付價為 4.93 元 OXATOMIDE 30MG 信東 -- 2.19 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.19 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 (2.3 80%=1.84," 嬌生 "TINSET TABLET 30MG/B022633100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.17 元 (" 永信 "ULYMIN TABLET 30MG/AC44469100) ; (3) 原品項 A044807100 之健保支付價為 2.19 元

製造廠名稱 207 AC25428429 RUCOS ORAL BASE 0.1% TRIAMCINOLONE 10GM 瑞士新 (TRIAMCINOLONE) (ACETONIDE) 市廠 1MG/GM 208 AC24431100 PAOWEIAN TABLETS 200MG "C.H." (CIMETIDINE ) 209 AC26124100 GAWEI TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "YU SHENG" 210 AC261241G0 GAWEI TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "YUSHENG" ( 鋁箔 / 膠箔 ) 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 64 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 40.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :40.6 元 (" 井田 "SEU-SU ORAL BASE 0.1%/A041732429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :51.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 64.0 元 64.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:64.0 元 (80.0 80%=64.0," 汎生 "KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC"/A018772129);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :64.0 元 (" 濟時 "LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLONE)/AC21887429) 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 64.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 CIMETIDINE 200MG 正和新 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 營廠 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC222961G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC22296100) ; (3) 原品項 A024431100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 CIMETIDINE 200MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB223451G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 強生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC22296100) ; (3) 原品項 A026124100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 CIMETIDINE 200MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054, 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

211 AC30888100 TAGAWEI TABLETS 400MG "Y.S."(CIMETIDINE) CIMETIDINE 400MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB362471G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 寶齡富錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC29521100) ; (3) 原品項 A030888100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 212 AC308881G0 TAGAWEI TABLETS 400MG "Y.S." (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 400MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 及 7.1. 規定 213 AC35974100 P.U.N.F.C.TABLET 400MG "C.H." (CIMETIDINE) 214 AC50124138 GUWEI SUSPENSION 20MG/ML 215 AC24073212 CIMEDIN INJECTION (CIMETIDINE) "S.T." CIMETIDINE 400MG 正和新 營廠 CIMETIDINE 20MG/ML CIMETIDINE 100MG/ML -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB362471G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 寶齡富錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC29521100) ; (3) 原品項 A035974100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 20ML 優生 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 10.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.9 元 (13.7 80%=10.9," 優生 "GUWEI SUSPENSION 20MG/ML/A050124138);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A050124138 之健保支付價為 13.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 2ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生達 "TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(CIMETIDINE)/AB27812212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(CIMETIDINE)/AB27812212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A024073212 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

製造廠名稱 216 AC12902100 KUAY WEY HAO BUTYLSCOPOLAMIN 正和新 TABLETS "J.H." E HBR 營廠 2MG/DICYCLOMINE HCL 2MG/CHLORDIAZEPO XIDE HCL 5MG/ALUMINUM HYDROXIDE HEXITOL CO-DRIED GEL 350MG/MAGNESIUM OXIDE 40MG/CHLOROPHYL L SODIUM COPPER 3MG 217 AC42863100 FAMO F.C. TAB. 20MG "S.T." (FAMOTIDINE) 218 AC428631G0 FAMO F.C. TAB. 20MG (FAMOTIDINE) "S.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 219 AC23833100 SWEI TABLETS "YU SHENG" 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6,"(" 永信 "EPILON TABLETS "YUNG SHIN"/AC037031G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "EPILON TABLETS "YUNG SHIN"/AC03703100); (3) 原品項 A012902100 之健保支付價為 0.52 元 FAMOTIDINE 20MG 信東 -- 1.95 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.95 元 1.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.89 元 (2.37 80%=1.89," 回春堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A033990100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.89 元 (" 南光 "WELIZEN F.C. TABLETS 20MG "N.K."/AC37601100) ; (3) 原品項 A042863100 之健保支付價為 1.95 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 FAMOTIDINE 20MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0059053 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支 付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 HOMATROPINE 1.25MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 230MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.6 元 (0.75 80%=0.6," 優生 "SWEI TABLETS "YU SHENG"/A023833100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A023833100 之健保支付價為 0.75 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

220 BC26128100 ZYDUS LANS DR 15 LANSOPRAZOLE CADILA -- 16.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 15MG HEALTH CARE LI 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :12.3 元 (" 永勝 "LANPO CAPSULES 15MG "EVEREST"/A048056100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.3 元 (20.4 0.8=16.3," 武田 "TAKEPRON OD 15MG TABLETS/B024272100); (4) 廠商建議價格 :20.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 16.3 元 16.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.3 元 (20.4 80%=16.3," 武田 "TAKEPRON OD 15MG TABLETS/B024272100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 16.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 221 BC25972100 ZYDUS LANS DR 30 LANSOPRAZOLE 30MG CADILA HEALTH CARE LI -- 18.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.9 元 (" 永勝 "LANPO CAPSULES 30MG "EVEREST"/A046246100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.1 元 (21.4 0.8=17.1," 臺灣武田 "TAKEPRON CAPSULE 30 MG/A050432100); (4) 廠商建議價格 :21.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 18.8 元 18.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.8 元 (23.6 80%=18.8," 武田 "TAKEPRON OD 30MG TABLETS/B024273100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18.8 元 (" 中化 "LANSOPRAZOLE CAPSULES 30MG "CYH"/AC57274100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 222 AC21507100 OXECAIN TABLETS "YU SHENG" OXETHAZAINE 5MG/ALUMINUM SILICATE 100MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.8 元 (1.0 80%=0.8," 新喜 "MAGOCAIN TABLETS/A025091100); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A021507100 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

223 AC57996245 WENICE LYOPHILIZED INJECTION 40MG PANTOPRAZOLE 40MG 40MG 南光 -- 192 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 192.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :192.0 元 (" 中化 "PANTYL FOR I.V. INJECTION 40MG/AC57281245); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:192.0 元 (241.0 0.8=192.0," 和聯 "PANTOLOC I.V/B023306245); (4) 廠商建議價格 :241.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 192.0 元 192.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:192.0 元 (241.0 80%=192.0," 和聯公司 "PANTOLOC I.V/B023306245);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :192.0 元 (" 中化 "PANTYL FOR I.V. INJECTION 40MG/AC57281245) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 192.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 224 AC04951209 ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG" ATROPINE SULFATE 1MG/ML 1ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 3.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.1 元 (3.88 80%=3.1," 信東生技 "ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG"/A004951209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 225 AC29086100 SOFTIN TABLETS 10MG "Y.S." (BROMOPRIDE) 226 AC24269100 BUSKOBUN S.C. TABLETS C.H." (HYOSCINE BUTYLBROMIDE) " (3) 原品項 A004951209 之健保支付價為 3.88 元 BROMOPRIDE 10MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "BROPIN F.C. TABLETS (BROMOPRIDE) "STANDARD"/AC239201G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生 達 "BROPIN F.C. TABLETS (BROMOPRIDE) "STANDARD"/AC23920100) ; (3) 原品項 A029086100 之健保支付價為 1.01 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 BUTYLSCOPOLAMIN 正和新 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 E BROMIDE 營廠 第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百靈佳殷格翰 "BUSCOPAN S.C. TABLETS 10MG 10MG (HYOSCINE-N-BUTYL BROMIDE) /AC284521G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 永信 "FUCON TABLETS/AC04506100) ; (3) 原品項 A024269100 之健保支付價為 1.01 元

製造廠名稱 227 AC11576212 SWITYL INJECTION DICYCLOMINE HCL 2ML 瑞士新 "SWISS" 10MG/ML 市廠 SWITYL INJECTION "SWISS BRAND" 228 AC31988100 MOTURIN TALBETS 10MG "Y.S." (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 229 AC47648100 DOSIN TABLETS 10MG DOMPERIDONE 10MG 230 AC476481G0 DOSIN TABLETS 10MG( 鋁 DOMPERIDONE 箔 / 膠箔 ) 10MG 231 AC11358100 TRANTIN S.C. TABLETS MEPENZOLATE "YU SHENG" BROMIDE 7.5MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 4.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.32 元 (5.4 80%=4.32," 應元 "DICYCLOMINE INJECTION 10MG/ML "Y.Y"/A025918212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A011576212 之健保支付價為 3.85 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC284611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC28461100) ; (3) 原品項 A031988100 之健保支付價為 1.0 元 信東生技 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC284611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC28461100) ; (3) 原品項 A047648100 之健保支付價為 0.6 元 信東生技 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 安斯泰來 "TRANCOLON F.C. TABLETS 7.5MG (MEPENZOLATE BROMIDE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC008441G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :1.5 元 (" 安斯泰來 "TRANCOLON F.C. TABLETS 7.5MG (MEPENZOLATE BROMIDE)/AC00844100) ; (3) 原品項 A011358100 之健保支付價為 0.75 元

232 AC31990100 FENCAINE TABLETS 10MG (OXETHAZAINE)"Y.S." OXETHAZAINE 10MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 優生 "FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/A0319901G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A031990100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 233 AC319901G0 FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) OXETHAZAINE 10MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 234 AC55913209 VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 235 AC55913216 VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 236 BC25849100 VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG GRANISETRON (HCL) 1MG/ML GRANISETRON (HCL) 1MG/ML ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 4MG 1ML 信東 -- 360 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 360.0 元 360.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:360.0 元 (450.0 80%=360.0," 羅氏 "KYTRIL 3MG IN 3ML/B019955209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :360.0 元 (" 東洋 "OTRIL I.V. INJECTION/AC48589209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A055913209 之健保支付價為 270.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.2.1. 規定 3ML 信東 -- 767 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 767.0 元 767.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:767.0 元 (959.0 80%=767.0," 羅氏 "KYTRIL 3MG IN 3ML/B019955216);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :767.0 元 (" 台灣東洋 "OTRIL I.V. INJECTION/AC48589216) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; CADILA HEALTH CARE LI (3) 原品項 A055913216 之健保支付價為 576.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.2.1. 規定 -- 100 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 100.0 元 80.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:80.0 元 (100.0 80%=80.0," 吉富 "VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG/B025849100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025849100 之健保支付價為 100.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.2.1. 規定

237 BC24301212 VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML 2ML CADILA HEALTH CARE LI -- 217 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 217.0 元 175.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:175.0 元 (219.0 80%=175.0," 葛蘭素史克藥廠 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B018585212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :213.0 元 (" 中化 "ONZOD INJ. 2MG/ML 2ML/AC39318212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B024301212 之健保支付價為 217.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.2.1 規定 238 AC39944219 SUPREN INJECTION ONDANSETRON 4ML 信東 -- 236 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 2MG/ML"S.T." (ONDANSETRON) (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 236.0 元 236.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:236.0 元 (296.0 80%=236.0," 葛蘭素史克 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B018585219);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :236.0 元 (" 生達 "ONDAN INJECTION 2MG/ML "STANDARD" (ONDANSETRON)/AC42368219) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A039944219 之健保支付價為 178.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.2.1. 規定 239 BC24301219 VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML 4ML 240 AC01735100 KAPIN S.C. TABLETS "YU SHENG" ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE 10MG CADILA HEALTH CARE LI -- 236 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 236.0 元 236.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:236.0 元 (296.0 80%=236.0," 葛蘭素史克藥廠 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B018585219);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :236.0 元 (" 生達 "ONDAN INJECTION 2MG/ML "STANDARD" (ONDANSETRON)/AC42368219) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B024301219 之健保支付價為 219.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.2.1 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中化 "LIHOSIN F.C. TABLETS 10MG (SCOPOLAMINE BUTYLBROMIDE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC395611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化新豐商 "LIHOSIN F.C. TABLETS 10MG (SCOPOLAMINE BUTYLBROMIDE)/AC39561100) ; (3) 原品項 A001735100 之健保支付價為 0.88 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定

241 AC45128238 VITATICANIN-G METHIONINE DL- 20ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 INJECTION 20MG/ML/THIAMINE (=VITAMIN B1) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN (=VIT B2) 0.1MG/ML 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 3.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.6 元 (4.5 80%=3.6," 信東 " VITATICANIN-G INJECT/ A045128238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A045128238 之健保支付價為 4.5 元 242 AC23860100 SULICAN S.C. TABLETS "YU SHENG" (SILYMARIN) SILYMARIN (CARDUS MARIAE L EXTRACT) 35MG 優生 -- 1.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.7 元 1.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.7 元 (2.13 80%=1.7," 永信 "SIRIN S.C. TABLETS (SILYMARIN) "Y. S."/AC20900100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.7 元 (" 十全 "SILYMARIN F.C. TABLETS 35MG/AC25541100) ; 243 AC41224100 SUCAN CAPSULES 150MG "YU SHENG" (SILYMARIN) 244 AC412241G0 SUCAN CAPSULES 150MG "YU SHENG" (SILYMARIN)( 鋁箔 / 膠箔 ) 245 AC21875100 IMODE CAPSULES (LOPERAMIDE) "YU SHENG" SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 150MG SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 150MG LOPERAMIDE HCL 2MG (3) 原品項 A023860100 之健保支付價為 1.53 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.3.1. 規定 優生 -- 1.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.7 元 1.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.7 元 (2.13 80%=1.7," 永信 "HEPANAT CAPSULES 150MG (SILYMARIN)/AC38097100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.7 元 (" 瑞士 "SILYMIN CAPSULE 150MG "SWISS"(SILYMARIN)/AC39537100) ; (3) 原品項 A041224100 之健保支付價為 1.53 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.3.1. 規定 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0078054 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支 付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 3.3.1. 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "LOPERAMIDE CAPSULES "H.H."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC197691G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "UNDIARRHEA CAPSULES"YUNG SHIN" (LOPERAMIDE)/AC18620100) ; (3) 原品項 A021875100 之健保支付價為 0.84 元

246 AC30698100 GLICRON TABLETS 80MG GLICLAZIDE 80MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 (GLICLAZIDE) "YU SHENG" 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB405831G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 美時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE)/AC30970100) ; (3) 原品項 A030698100 之健保支付價為 1.2 元 247 AC57989100 NONIN TABLETS 4MG GLIMEPIRIDE 4MG 瑞士新市廠 -- 4.72 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.72 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :5.9 元 (" 瑩碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A052113100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :5.9 元 (" 正和 "AMALIN TABLETS 4MG C.H. /A054857100); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.72 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 4.72 元 4.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 瑩碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A052113100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 4.72 元 248 AC57979100 METFORMIN "ALVOGEN" F.C. TABLET 850MG METFORMIN HCL 850MG 歐帕生技 6. 給付規定 : 適用通則規定 -- 2.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0377042 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.03 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.03 元 (" 瑞士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A044233100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.8 元 (" 內外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A043158100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.7 元 (3.38 0.8=2.7," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100); (4) 廠商建議價格 :2.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.7 元 2.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.7 元 (3.38 80%=2.7," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.7 元 (" 瑩碩 "ANXOFIN F.C TABLETS 850MG/AC47991100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 2.7 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

249 BC25308100 BIGSENS-XR 500 METFORMIN HCL CADILA -- 1.96 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 TABLETS 500MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.96 元 1.92 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.92 元 (2.41 80%=1.92," 壽元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A047532100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.92 元 (" 瑞士 "GLUCOFIT ER TABLETS 500 MG SWISS /AC49457100) ; (3) 原品項 B025308100 之健保支付價為 1.96 元 250 AC49532100 SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG REPAGLINIDE 2MG 優生 -- 4.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.8 元 3.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.84 元 (4.8 80%=3.84," 優生 "SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG /A049532100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.8 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD" (REPAGLINIDE)/AC57327100) ; (3) 原品項 A049532100 之健保支付價為 4.8 元 251 NC16719212 COLMIN INJECTION THIAMINE (=VITAMIN B1) 5MG/ML/NIACINAMI DE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 0.5MG/ML/PYRIDOXI NE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 2ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 2.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.4 元 (3.0 80%=2.4," 信東生技 "COLMIN INJECTION/N016719212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N016719212 之健保支付價為 3.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 252 NC03067209 COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXIN E HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 253 NC03067229 COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXIN E HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 254 NC06513212 VITACICOL INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 西藥新增品項 1ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟生 "B-COMPLEX INJECTION "CHI SHENG"/NC04905209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "B-COMPLEX INJECTION "CHI SHENG"/NC04905209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N003067209 之健保支付價為 3.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 10ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南光 "B-COMPLEX INJECTION "N.K."/NC12925229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "B-COMPLEX INJECTION "N.K."/NC12925229) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N003067229 之健保支付價為 13.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 2ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中化新豐商 "ASCORMIN INJECTION 100MG/NC02807209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化新豐商 "ASCORMIN INJECTION 100MG/NC02807209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N006513212 之健保支付價為 2.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

製造廠項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量名稱 255 AC40576100 ZINBOSS TABLETS "C.H." ZINC (GLUCONATE) 正和新 (ZINC GLUCONATE) 10MG 營廠 256 AC24877100 STANOZOLOL TABLETS 2MG "C.H." STANOZOLOL 2MG 正和新 營廠 257 AC03757100 FEBICON S.C. TABLETS ANETHOLE TRITHIONE 12.5MG 258 AC24369100 FELVITEN S.C. TABLETS "C.H." (ANETHOLE) ANETHOLE TRITHIONE 25MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 寶齡富錦 "ZINGA TABLETS (ZINC GLUCONATE) "BOWLIN"/AC22960100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 寶齡富錦 "ZINGA TABLETS (ZINC GLUCONATE) "BOWLIN"/AC22960100) ; (3) 原品項 A040576100 之健保支付價為 1.0 元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 華興 "STANOL TABLETS "H.H." (STANOZOLOL)/AC19127100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "STANOL TABLETS "H.H." (STANOZOLOL)/AC19127100) ; (3) 原品項 A024877100 之健保支付價為 1.0 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井田 "TEITHCAN SUGAR COATING TABLETS "CHIN TENG"( 鋁箔 / 膠箔 )/A0111931G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A003757100 之健保支付價為 1.16 元 正和新營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 培力 "TEKILON CAPSULES "P.L."/AC11964100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 培力 "TEKILON CAPSULES "P.L."/AC11964100) ; (3) 原品項 A024369100 之健保支付價為 0.67 元

259 AC43309100 ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" (ASPIRIN) ASPIRIN 100MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "BOKEY ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 100MG (ASPIRIN) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC373441G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "BOKEY ENTERIC-MICROENCAPSULATED CAPSULES 100MG (ASPIRIN)/AC37344100) ; (2) 原品項 A043309100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.1. 規定 260 AC433091G0 ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" (ASPIRIN)( 鋁箔 / 膠箔 ) ASPIRIN 100MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.1. 規定 261 AC28592100 PAROTIN S.C. TABLETS 75MG "Y.S." (DIPYRIDAMOLE) 262 AC285921G0 PAROTIN S.C. TABLETS 75MG "Y.S." (DIPYRIDAMOLE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 263 NC02090209 PHYTONADIONE INJECTION 10MG "TBC" DIPYRIDAMOLE 75MG DIPYRIDAMOLE 75MG PHYTOMENADIONE (=VIT K1) 10MG/ML 優生 -- 1.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百靈佳殷格翰 "PERSANTIN S.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC285071G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.6 元 (" 正和 "PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) "C.H."/AC25406100) ; (3) 原品項 A028592100 之健保支付價為 1.49 元 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 1ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南光 "VITAMIN K1 INJECTION "N.K."/AC04347209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "VITAMIN K1 INJECTION "N.K."/AC04347209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N002090209 之健保支付價為 8.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

264 AC02846100 WANSE S.C. TABLETS FERROUS 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "YU SHENG" FUMARATE 100MG/CYANOCOBA LAMIN (=VIT B12) 4MCG/FOLIC ACID 2MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.52 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.52 元 (0.65 80%=0.52," 世紀 "HEMA F S.C. TABLETS "S.C."/A022657100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A002846100 之健保支付價為 0.45 元 265 AC47456100 HOTE CHEWABLE TABLETS 100MG 266 AC39082209 VIOHEPATIN INJECTION 0.5MG/ML (MECOBALAMIN) IRON (HYDROXIDE POLYMALTOSE COMPLEX) 100MG MECOBALAMIN 500MCG/ML (=UG/ML) 1ML 優生 -- 4.64 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.64 元 4.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.32 元 (5.4 80%=4.32," 井田 "YOU TIE CHEWABLE TABLETS "CHINTENG"/A048572100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.65 元 (" 十全 "FERROSAN TABLETS "S.C."/AC45921100) ; (3) 原品項 A047456100 之健保支付價為 4.64 元 瑞士新市廠 -- 26.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 20.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :20.2 元 (" 利達 "COBAMAMIDE LYOPHILIZED INJECTION "LITA"/A016844277); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:26.8 元 (33.6 0.8=26.8," 衛采 "METHYCOBAL INJECTION 500UG/B016285209); (4) 廠商建議價格 :26.8 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.8 元 26.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.8 元 (33.6 80%=26.8," 衛采 "METHYCOBAL INJECTION 500UG/B016285209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.8 元 (" 政德 "MECOBAL INJECTION 500MCG/ML (MECOBALAMIN)/AC32369209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 3.2.1. 規定

製造廠名稱 267 AC39082212 VIOHEPATIN INJECTION MECOBALAMIN 2ML 瑞士新 0.5MG/ML 500MCG/ML 市廠 (MECOBALAMIN) (=UG/ML) 268 AC31154212 HYCOMB INJECTION 10MG (HYDROXOCOBALAMIN) HYDROXOCOBALAM IN (ACETATE) 5MG/ML 269 AC38575100 MABAL CAPSULES 0.5MG MECOBALAMIN "YU SHENG" 500MCG (MECOBALAMIN) 2ML 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 16.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 4.32 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.32 元 (" 汎生 "CYANOCOBALAMIN INJECTION "PANBIOTIC"/A007096209); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :16.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 16.1 元 16.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.1 元 (20.2 80%=16.1," 恆信 "MECOMIN INJECTION (MECOBALAMIN)/A030799212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :16.1 元 (" 政德 "MECOBAL INJECTION 500MCG/ML (MECOBALAMIN)/AC32369212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 6.1 元 6. 給付規定 : 適用通則及 3.2.1. 規定 瑞士新 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 市廠 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永信 "HIDOMIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC12451229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "HIDOMIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC12451229) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A031154212 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 優生 -- 1.79 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.79 元 1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 衛采 "METHYLCOBAL CAPSULES /AC29630100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.6 元 (" 應元 "MESCO CAPSULES /AC36385100) ; (3) 原品項 A038575100 之健保支付價為 1.79 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2.1 規定

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 270 AC23890277 AMINOL-V INJECTION "S.T." 271 AC27090263 AMINOL-RF INJECTION "S.T." PYRIDOXINE HCL 0.002MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 1.864MG/ML/ALANIN E L- 17.1MG/ML/ARGININ E L- 5MG/ML/HISTIDINE L- 1.2MG/ML/ISOLEUCI NE L- 1.4MG/ML VALINE L- 8.2MG/ML/SODIUM BISULFATE 0.8MG/ML/HISTIDINE L- 5.6MG/ML/ISOLEUCI NE L- 7.2MG/ML/LEUCINE L- 11.25MG/ML/LYSINE L- ACETATE 11.55MG/ML 272 NC09234277 AMINOL-S INJECTION VALINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/ARGINI NE HCL L- 300MG/DL (=MG/100ML)/HISTIDI NE L- HCL 2H2O 150MG/DL (=MG/100ML)/ISOLEU CINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/LEUCIN E L- 327MG/DL (=MG/100ML)/LYSINE L- HCL 2H2O 432MG/DL (=MG/100ML) 西藥新增品項 500ML 信東 -- 126 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 126 元 110 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:110 元 (138 80%=110," 台灣費森尤斯卡比 " AMINOVEN 5% SOLUTION FOR INFUSION/ B024180277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A023890277 之健保支付價為 126 元 200ML 信東 -- 115 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 115 元 109 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:109 元 (137 80%=109," 中化 " AMIYU INJECTION/ AC25550263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :137 元 (" 中化 " AMIYU INJECTION/AC25550263) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A027090263 之健保支付價為 115.0 元 500ML 信東 -- 71 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 71 元 60 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:60 元 (75 80%=60," 壽元 " COFLEX INJECTION "S.Y."/ A022949277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N009234277 之健保支付價為 71 元

273 AC21883263 AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ALANINE L- 8.21MG/ARGININE HCL L- 14.88MG/ASPARTIC ACID L- 2.02MG/CYSTEINE L- 0.23MG/CYSTEINE L- HCL 0.5MG 200ML 信東 -- 108 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 108 元 86 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:86 元 (108 80%=86," 信東 " AMINOL 12X INJECTION "S.T"/ A021883263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A021883263 之健保支付價為 108 元 274 AC21883265 AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ML/ALANINE L- 8.21MG/ML/ARGININ E HCL L- 14.88MG/ML/ASPART IC ACID L- 2.02MG/ML/CYSTEIN E L- 0.23MG/ML/CYSTEIN E L- HCL 0.5MG/ML 250ML 信東 -- 114 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 114 元 91 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:91 元 (114 80%=91," 信東 " AMINOL 12X INJECTION "S.T"/ A021883263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A021883265 之健保支付價為 114 元 275 NC06066238 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 20ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南光 "GITOSE 5% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC29835238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "GITOSE 5% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC29835238) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N006066238 之健保支付價為 3.0 元

276 NC06066255 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 100ML 信東 -- 22 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22.0 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22 元 (" 南光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835255) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 N006066255 之健保支付價為 16.2 元 277 NC06066265 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 250ML 信東 -- 22 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22.0 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22.0 80%=17.6," 濟生 "5% GLUCOS INJECTION "CHI SHENG"/NC05342265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 濟生 "5% GLUCOS INJECTION "CHI SHENG"/NC05342265) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 N006066265 之健保支付價為 16.2 元 278 AC28542265 PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOX INE HCL 0.05MG/ML/ASCORBI C ACID (=VIT C) 1MG/ML 250ML 信東 -- 26.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 26.3 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南光 " GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22 元 (" 南光 " GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835265) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A028542265 之健保支付價為 26.3 元

279 NC06066277 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 25.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28.8 元 (36 80%=28.8," 中化 "BLUPLEX INJECTION/NC16235277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 大塚 "5% DEXTROSE INJECTION/AC11552277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N006066277 之健保支付價為 16.2 元 280 AC28542277 PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOX INE HCL 0.05MG/ML/ASCORBI C ACID (=VIT C) 1MG/ML 281 NC06066209 VITAGEN INJECTION 5% DEXTROSE MONOHYDRATE 50MG/ML 282 NC13141277 VITAGEN INJECTION 10% "S.T." 500ML 信東 -- 31 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 31.0 元 24.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28.8 元 (36.0 80%=28.8," 中化 " BLUPLEX INJECTION/NC16235277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25 元 (" 大塚 " DEXTROSE INJECTION 5% "OTSUKA"/AC11552277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A028542277 之健保支付價為 31.0 元 1L (LITER) 信東 -- 26 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 26.0 元 21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 (26.5 80%=21.2," 永豐 "GLUCOSE INJECTION 5%/N004463209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.0 元 (" 南光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835209) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N006066209 之健保支付價為 26.0 元 GLUCOSE 100MG/ML 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 南光 "GITOSE 10% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K."/AC29838277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 大塚 "10% DEXTROSE INJECTION/AA11711277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N013141277 之健保支付價為 19.0 元

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 283 NC13141209 VITAGEN INJECTION 10% "S.T." 284 NC03058238 VITAGEN INJECTION "S.T." 20% DEXTROSE 100MG/ML 1L (LITER) 西藥新增品項 信東 -- 30.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 30.9 元 24.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.7 元 (30.9 80%=24.7," 信東 "VITAGEN INJECTION 10% "S.T."/N013141209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.9(" 濟生 "10% GLUCOSE INJECTION "CHI SHENG"/NC05351209) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N013141209 之健保支付價為 30.9 元 GLUCOSE 200MG/ML 20ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南光 "GITOSE 20% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC35266238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "GITOSE 20% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC35266238) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N003058238 之健保支付價為 3.56 元 285 NC06067238 VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 20ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南光 "GITOSE 50% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K." /AC35267238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "GITOSE 50% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K." /AC35267238) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N006067238 之健保支付價為 3.9 元 286 NC06067266 VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 300ML 信東 -- 35.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 35.2 元 35.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:35.2 元 (44.0 80%=35.2," 永豐 "GLUCOSE INJECTION 50%/N004135277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :39.9 元 (" 中化 "BLUTON INJECTION 50% "C.C.P."/NC03055277) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 N006067266 之健保支付價為 31.8 元 287 NC03063238 VITACAL INJECTION GLUCOSE 100MG/ML/CALCIUM CHLORIDE 20MG/ML 20ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 3.52 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.52 元 (4.4 80%=3.52," 信東生技 "VITACAL INJECTION/N003063238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N003063238 之健保支付價為 4.4 元

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 288 AC13907238 VITAGEN-S INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 0.5MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.5MG/ML/RIBOFLAV IN PHOSPHATE SODIUM 0.1MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 0.1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 5MG/ML/GLUCOSE MONOHYDRATE 200MG/ML 289 AC26400277 TBC NO.2 INJECTION DEXTROSE 33MG/ML/POTASSIU M ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 1.52MG/ML 290 AC26402277 TBC NO.3 INJECTION DEXTROSE 20MG/ML/POTASSIU M ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.57MG/ML/SODIUM PHOSPHATE MONOBASIC (AS DIHYDRATE) 0.938MG/ML 西藥新增品項 20ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南光 "DEXTRON V INJECTION "N.K."/AC04587238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "DEXTRON V INJECTION "N.K."/AC04587238) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A013907238 之健保支付價為 4.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 500ML 信東 -- 26.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中化 " E.L.R. INJECTION NO.2 / A012419277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 " NAKO NO.5 INJECTION "N.K." / AC29334277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A026400277 之健保支付價為 25.2 元 500ML 信東 -- 26.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中化 " E.L.R. INJECTION NO.2 / A012419277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 " NAKO NO.5 INJECTION "N.K." / AC29334277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A026402277 之健保支付價為 25.2 元

291 AC57317277 0.149% KCL IN 5% POTASSIUM 500ML 信東 -- 26.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" CHLORIDE 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42.0 80%=33.6," 中化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A012419277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A057317277 之健保支付價為 25.2 元 292 AC57417277 0.298% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.9% NACL INJECTION "TBC" 293 AC57418277 0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.9% NACL INJECTION "TBC" POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML 500ML 信東 -- 26.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 信東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A057317277); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A012419277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 500ML 信東 -- 26.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 信東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A057317277); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中化 E.L.R. INJECTION NO.2 /A012419277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 294 AC57748277 0.298% KCL IN 5% DEXTROSE INJECTION "TBC" 295 AC57784277 0.149%KCL IN 5% DEXTROSE INJECTION "TBC" 296 AC16908277 5% DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML 西藥新增品項 500ML 信東 -- 26.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0059053 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 信東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A057317277); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A012419277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 500ML 信東 -- 26.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 信東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A057317277); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 26.1 元 26.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A012419277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.1 元 (" 南光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25 80%=20.0," 濟生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC29496277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 濟生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC29496277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A016908277 之健保支付價為 16.2 元

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 297 AC16908209 5% DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." 298 AC15246265 5% DEXTROSE IN 0.33% SALINE INJECTION "SIN TONG" 299 NC06514265 DEXTROSE IN SALINE INJECTION 300 AC15246277 5% DEXTROSE IN 0.33% SALINE INJECTION DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML/DEXTROS E 25MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML 1L (LITER) 西藥新增品項 信東 -- 28.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 28.9 元 23.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.1 元 (28.9 80%=23.1," 永豐 "DEXTROSE 5% AND SODIUM CHLORIDE 0.225% INJECTION "Y.F."/A025485209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 濟生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC29496209) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A016908209 之健保支付價為 28.9 元 250ML 信東 -- 22 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 22.0 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC29108265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 濟生 "PU-I REPLENISHER NO.1 "CHI SHENG"/NC05347265) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A015246265 之健保支付價為 16.4 元 250ML 信東 -- 22 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22.0 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22.0 80%=17.6," 南光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC29108265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 南光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC29108265) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 N006514265 之健保支付價為 16.4 元 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20 元 (25 80%=20," 大塚 "DEXT-SALINE INJECTION 5:0.3 "OTSUKA"/AA12986277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 濟生 "PU-I REPLENISHER NO.1 "CHI SHENG"/NC05347277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A015246277 之健保支付價為 16.4 元

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 301 NC06514277 DEXTROSE IN SALINE INJECTION 302 AC03619277 DEXTROSE IN SALINE INJECTION "SINTONG" 303 AC03619209 DEXTROSE IN SALINE INJECTION "SINTONG" 304 AC23733263 GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLUCOSE 25MG/ML/SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 西藥新增品項 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 大塚 "DEXT-SALINE INJECTION 5:0.3 "OTSUKA"/AA12986277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 南光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC29108266) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N006514277 之健保支付價為 16.4 元 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20 元 (25 80%=20," 濟生 "INJECTION DEXTROSIET SODII CHLORIDI "CHI SHENG"/NC05334277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 南光 "SUNTOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29834277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A003619277 之健保支付價為 16.7 元 1L (LITER) 信東 -- 29 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 29.0 元 23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 (29 80%=23.2," 南光 "SUNTOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29834209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 濟生 "INJECTION DEXTROSIET SODII CHLORIDI "CHI SHENG"/NC05334209) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A003619209 之健保支付價為 29.0 元 200ML 信東 -- 71 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 71.0 元 56 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:56 元 (71 80%=56," 信東 "GLYCETOSE INJECTION "S.T."/A023733263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A023733263 之健保支付價為 71.0 元

305 AC23733266 GLYCETOSE INJECTION GLYCERIN 300ML 信東 -- 71 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "S.T." (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 71.0 元 66.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:66.0 元 (83 80%=66," 南光 "GLYCEROL INJECTION "N.K."/AC24986266);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :83.0 元 (" 南光 "GLYCEROL INJECTION "N.K."/AC24986266) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A023733266 之健保支付價為 71.0 元 306 AC23733277 GLYCETOSE INJECTION "S.T." 307 AC04771238 MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" 308 AC04771263 MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML MAGNESIUM SULFATE 100MG/ML MAGNESIUM SULFATE 100MG/ML 500ML 信東 -- 80 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 80.0 元 80.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:80.0 元 (101 80%=80.0," 中化 "GLYBRAIN INJECTION/AC28475277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :97.0 元 (" 南光 "GLYCEROL INJECTION/AC24986277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A023733277 之健保支付價為 71.0 元 20ML 信東 -- 21.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 21.4 元 17.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.1 元 (21.4 80%=17.1," 信東生技 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION "S.T."/A004771238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A004771238 之健保支付價為 21.4 元 200ML 信東 -- 158 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 158.0 元 130.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:130.0 元 (163.0 80%=130.0," 中化 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION 100MG/ML"C.C.P.C."/AC38935263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :163.0 元 (" 中化 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION 100MG/ML"C.C.P.C."/AC38935263) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A004771263 之健保支付價為 158.0 元

309 AC20573221 POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM 5ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 INJECTION 15% CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 景德 "POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% "KINGDOM"/AC24751221);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 景德 "POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% "KINGDOM"/AC24751221) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A020573221 之健保支付價為 3.0 元 310 AC20573229 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 311 AC20573238 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 312 AC52544277 0.298% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC 313 AC52551277 0.149% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML 10ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 15.0 元 4.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 景德 "POTASSIUM CHLORIDE COMPLEX INJECTION 15% KINGDOM /A049580229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A020573229 之健保支付價為 5.9 元 20ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中化 "KCL INJECTION "C.C.P."/AC03898238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "KCL INJECTION "C.C.P."/AC03898238) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A020573238 之健保支付價為 5.9 元 500ML 信東 -- 27.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 27.5 元 22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.0 元 (27.5 80%=22.0," 信東 "0.298% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC /A052544277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A052544277 之健保支付價為 27.5 元 500ML 信東 -- 27.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 27.5 元 22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.0 元 (27.5 80%=22.0," 信東 "0.149% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC /A052551277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A052551277 之健保支付價為 27.5 元

314 AC24667265 RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 250ML 信東 -- 22 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 0.3MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22 元 17.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 濟生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC04587265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22 元 (" 濟生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC04587265) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A024667265 之健保支付價為 17.1 元 315 AC24667277 RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 0.3MG/ML 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25 80%=20.0," 濟生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC04587277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25 元 (" 濟生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC04587277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; 316 NC00577277 LACTATED RINGER'S INJECTION "SINTONG" CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/POTASSIU M CHLORIDE 0.3MG/ML/SODIUM CHLORIDE 6MG/ML (3) 原品項 A024667277 之健保支付價為 18.2 元 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 臺灣大塚 "HARTMANN'S INJECTION/AC10069277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 臺灣大 塚 "HARTMANN'S INJECTION/AC10069277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N000577277 之健保支付價為 19.0 元 317 NC00577209 LACTATED RINGER'S INJECTION"SINTONG" SODIUM CHLORIDE 6MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/POTASSIU M CHLORIDE 0.3MG/ML 1L (LITER) 信東 -- 33 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 33.0 元 26.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.4 元 (33.0 80%=26.4," 永豐 "LACTATED RINGER'S B INJECTION "Y.F."/A002801209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :32.6 元 (" 南光 "HAFORMAN INJECTION "N.K."/AC29837209) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N000577209 之健保支付價為 33.0 元

318 AC27456238 ROLIKAN INJECTION SODIUM 20ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 (SODIUM BICARBONATE) BICARBONATE 70MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟生 "SODIUM BICARBONATE INJECTION "CHI SHENG"/NC04582238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "SODIUM BICARBONATE INJECTION "CHI SHENG"/NC04582238) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A027456238 之健保支付價為 4.95 元 319 AC27456265 ROLIKAN INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 250ML 信東 -- 35.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 35.2 元 28.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28.1 元 (35.2 80%=28.1," 信東 "ROLIKAN INJECTION/A027456265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; 320 AC27456263 ROLIKAN INJECTION SODIUM (SODIUM BICARBONATE) BICARBONATE 70MG/ML 321 AC24212238 0.45% SODIUM CHLORIDE INJECTION 322 AC24212277 SODIUM CHLORIDE INJECTION 0.45% "S.T." SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML (3) 原品項 A027456265 之健保支付價為 35.2 元 200ML 信東 -- 28.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 28.8 元 23.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.0 元 (28.8 80%=23.0," 信東 "ROLIKAN INJECTION (SODIUM BICARBONATE)/A027456263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A027456263 之健保支付價為 28.8 元 20ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 2.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.32 元 (2.9 80%=2.32," 信東 "0.45% SODIUM CHLORIDE INJECTION/A024212238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A024212238 之健保支付價為 2.9 元 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 南光 "SALINE INJECTION 0.45% "N.K."/AB39604277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 南光 "SALINE INJECTION 0.45% "N.K."/AB39604277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A024212277 之健保支付價為 19.3 元

323 NC09997277 ISOTONIC SODIUM SODIUM CHLORIDE 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 CHLORIDE SOLUTION( 玻璃瓶 / 塑膠瓶 ) 9MG/ML 第 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 大塚 "NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"/AB10654277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 大塚 "NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"/AB10654277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N009997277 之健保支付價為 16.8 元 324 NC09997209 ISOTONIC SODIUM CHLORIDE SOLUTION( 塑膠瓶 ) SODIUM CHLORIDE 9MG/ML 1L (LITER) 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 (26.5 80%=21.2," 濟生 "SOLUTIO NATRII CHLORIDI ISOTONICA "CHI SHENG"/NB15737209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.4 元 (" 南光 "SALINE INJECTION 0.9% "N.K."/AB29836209) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; 325 NC02980277 3% SODIUM CHLORIDE INJECTION "SINTONG" 326 AC27246277 HARTMANN-SORBITOL INJECTION "S.T." SODIUM CHLORIDE 30MG/ML SODIUM CHLORIDE 6MG/SODIUM LACTATE 3.1MG/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/SORBITOL D- 50MG (3) 原品項 N009997209 之健保支付價為 22.4 元 500ML 信東 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 20.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 中化 "SODIUM CHLORIDE INJECTION 3% "C.C.P."/AC01051277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 中化 "SODIUM CHLORIDE INJECTION 3% "C.C.P."/AC01051277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 N002980277 之健保支付價為 21.6 元 500ML 信東 -- 41.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 41.2 元 40.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:40.0 元 (50 80%=40.0," 南光 " HATERMAS INJECTION "N.K." / AC29061277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :46.7 元 (" 濟生 " SORLATE INJECTION "CHI SHENG" / AC40045277) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A027246277 之健保支付價為 41.2 元

327 AC32681100 DANTASE E.C. TABLET SERRAPEPTASE 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 5MG (SERRATIOPEPTIDASE) "Y.S." (=SERRATIOPEPTIDA SE) 5MG 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中化 "ENZDASE E.C. TABLETS 5MG (SERRATIOPEPTIDASE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC383291G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 南光 "ENDASE E.C. TABLETS 5MG "N.K." (SERRATIOPEPTIDASE)/AC29295100) ; (3) 原品項 A032681100 之健保支付價為 1.0 元 328 AC28041100 AMIORONE TAB. 200MG (AMIODARONE) AMIODARONE HCL 200MG 信東 -- 6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.0 元 6.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.0 元 (7.5 80%=6.0," 賽諾菲 "CORDARONE TABLETS/B014822100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; 329 AC26144100 CLONIDINE TABLETS 0.15MG "C.H." 330 AC02756100 YAJUNLO TABLETS "YU SHENG" CLONIDINE HCL 0.15MG HYDRALAZINE HCL 10MG (3) 原品項 A028041100 之健保支付價為 5.7 元 正和新 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 營廠 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞士 "CLONIDINE TABLETS "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/A0214801G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "CLONIDINE TABLETS "YUNG SHIN"/AC14079100) ; (3) 原品項 A026144100 之健保支付價為 1.0 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "APREZIN TABLETS "JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/AC001781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "APREZIN TABLETS "JOHNSON"/AC00178100) ; (3) 原品項 A002756100 之健保支付價為 0.84 元

331 AC32117100 APOLIN TABLETS 25MG "T.S." (HYDRALAZINE) HYDRALAZINE HCL 25MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.36 元 (1.71 80%=1.36," 香港商英維達 "APRESOLINE (R) S.C. TABLETS 25MG (HYDRALAZINE)/A030742100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A032117100 之健保支付價為 1.03 元 332 AC321171G0 APOLIN TABLETS 25MG HYDRALAZINE HCL "Y.S."(HYDRALAZINE)( 鋁 25MG 箔 / 膠箔 ) 333 AC28079100 BUSIX TABLETS 1.0MG (BUMETANID) "S.T." 334 AC27577212 BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T." 優生 -- 2 2. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 BUMETANIDE 1MG 信東 -- 1.96 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.96 元 1.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.96 元 (2.46 80%=1.96," 禾利行 "BURINEX TABLETS 1MG/B005176100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.96 元 (" 十全 "BUEDOR TABLETS 1MG "S.C." (BUMETANIDE)/AC40513100) ; (3) 原品項 A028079100 之健保支付價為 1.48 元 BUMETANIDE 0.25MG/ML 2ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 5.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.2 元 (6.6 80%=5.2," 信東 "BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T."/A027577212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A027577212 之健保支付價為 6.6 元 335 NC001411GA HYCHLOZIDE TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 336 AC24023100 ANJAL TABLETS "YU SHENG" HYDROCHLOROTHIA ZIDE 25MG TRIAMTERENE 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 25MG 強生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.06 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.06 元 (1.33 80%=1.06," 振貿 "EDEPRESS CAPSULES "SHIN FONG"/A022050100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A024023100 之健保支付價為 1.29 元

337 AC29748100 CINCA S.C. TABLETS 50MG "Y.S." (NICAMETATE) NICAMETATE CITRATE 50MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "EUZIP TABLETS 50MG (NICAMETATE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC320141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "NICAMET SUGAR COATING TABLETS/AC11006100) ; (3) 原品項 A029748100 之健保支付價為 0.64 元 338 AC31482100 SEROMIN S.C. TABLETS 10MG (NICERGOLIN) "Y.S." NICERGOLINE 10MG 優生 -- 6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.0 元 6.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.0 元 (7.5 80%=6.0," 輝瑞 "SERMION TABLETS 10MG/B015290100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.0 元 (" 華興 "NIXO TABLETS 10MG "H.S." (NICERGOLINE)/AC36192100) ; (3) 原品項 A031482100 之健保支付價為 4.98 元 339 AC34364100 PENTOP S.C. TABLETS 100MG (PENTOXIFYLLINE) "Y.S" PENTOXIFYLLINE 100MG 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1 規定 優生 -- 1.57 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.57 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "THRONE ENTERIC SUGAR COATED TABLETS 100MG "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC270111G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低 價 :1.5 元 (" 永信 "THRONE ENTERIC SUGAR COATED TABLETS 100MG "YUNG SHIN"/AC27011100) ; (3) 原品項 A034364100 之健保支付價為 1.57 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 340 AC41816100 LIMY CAPSULES 10MG (PHENOXYBENZAMINE HYDROCHLORIDE) PHENOXYBENZAMIN E HCL 10MG 信東 -- 2.78 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.78 元 2.78 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.78 元 (3.48 80%=2.78," 榮民 "LITION CAPSULES 10MG (PHENOXYBENZAMINE HYDROCHLORIDE)/A035912100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.78 元 (" 華興 "FEROMINE CAPSULES 10MG "H.S"/AC44196100) ; (3) 原品項 A041816100 之健保支付價為 2.31 元

341 AC10058100 PROPRANOLOL TABLETS PROPRANOLOL HCL 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 "YU SHENG" 40MG 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 優良 "CARDIOLOL TABLETS 40MG (PROPRANOLOL)/A0182501G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "PROPRANOLOL TABLETS 40MG/AC01806100) ; (3) 原品項 A010058100 之健保支付價為 0.81 元 342 AC31889100 HESOR TABLETS 30MG DILTIAZEM (HCL) 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "YU SHENG" (DILTIAZEM 30MG HYDROCHLORIDE) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 台灣田邊 "HERBESSER TABLETS( 鋁箔 / 膠 箔 )/A0103581G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 南光 "NAKASSER TABLET 30MG (DILTIAZEM.HCL) "N.K."/AC30629100) ; (3) 原品項 A031889100 之健保支付價為 1.19 元 343 AC30615100 ISOMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL) "Y.S." 344 AC306151G0 ISOMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL) "Y.S."( 鋁箔 / 膠箔 ) 345 AC39974100 SINTEC TABLETS 5MG "S.T." (ENALAPRIL) VERAPAMIL HCL 40MG VERAPAMIL HCL 40MG ENALAPRIL MALEATE 5MG 優生 -- 1.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "CINTSU SUGAR COATED TABLETS 40MG "YUNG SHIN"(VERAPAMIL) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC301201G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :1.78 元 (" 中化 "VETRIMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL)/AC28032100) ; (3) 原品項 A030615100 之健保支付價為 1.19 元 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 信東 -- 1.98 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.98 元 1.68 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默沙東 "RENITEC TAB. 5MG/B021607100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.71 元 (" 中化 "ENALATEC TAB. 5MG/AC41430100) ; (3) 原品項 A039974100 之健保支付價為 1.98 元

346 AC399741G0 SINTEC TABLETS 5MG ENALAPRIL 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁箔 / MALEATE 5MG 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 膠箔 ) 2. 給付規定 : 適用通則規定 347 BC25589100 LOSACAR 100 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 100MG CADILA HEALTH CARE LI 348 BC25766100 VALAZYD 160 TABLETS VALSARTAN 160MG CADILA HEALTH CARE LI 349 AC57967100 ATORSTIN FILM COATED TABLETS 10MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG -- 11.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.9 元 11.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.9 元 (14.9 80%=11.9," 美商默沙東 "COZAAR F.C. TABLETS 100MG/B023655100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025589100 之健保支付價為 10.8 元 -- 13 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.0 元 13.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:13.0 元 (16.3 80%=13.0," 諾華 "DIOVAN FILM-COATED TABLETS 160MG/B023374100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :13.0 元 (" 中化 "VOSAA F.C. TABLETS 160MG/AC57343100) ; (3) 原品項 B025766100 之健保支付價為 13.0 元 培力 -- 17.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0060014 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.2 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C.TABLETS 10MG/A056319100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.3 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC51598100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:19.7 元 (24.7 0.8=19.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100); (4) 廠商建議價格 :24.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.3 元 17.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.7 元 (24.7 80%=19.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :17.3 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC51598100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 17.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定

350 AC58049100 ATORSTIN FILM COATED ATORVASTATIN 培力 -- 30.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 TABLETS 20MG (CALCIUM) 20MG 為 (AP)0060014 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 27.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :27.6 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C. TABLETS 20MG/A055956100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :34.7 元 (" 鴻傑 "ANXOLIPO F.C. TABLETS 20MG/AC56739100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:30.8 元 (38.6 0.8=30.8," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100); (4) 廠商建議價格 :38.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 30.8 元 30.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.8 元 (38.6 80%=30.8," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.8 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. /AC55583100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 30.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 351 AC49021100 PRATIN TABLETS 20 MG PRAVASTATIN SODIUM 20MG 信東 -- 12.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.2 元 12.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.2 元 (15.3 80%=12.2," 台灣第一三共 "MEVALOTIN PROTECT 20MG TABLETS/B023597100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :12.5 元 (" 永信 "MECHOL TABLETS 20MG "YUNG SHIN"/AC48644100) ; 352 BC25211100 ZYSIM 10 TABLETS SIMVASTATIN 10MG CADILA HEALTH CARE LI 353 BC24868100 ZYSIM 80 TABLETS SIMVASTATIN 80MG CADILA HEALTH CARE LI (3) 原品項 A049021100 之健保支付價為 10.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 -- 9.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.4 元 7.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.5 元 (9.4 80%=7.5," 寶齡富錦 "SIMATIN F.C. TABLETS 10MG/AC49699100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.4 元 (" 寶齡富錦 "SIMATIN F.C. TABLETS 10MG/AC49699100) ; (3) 原品項 B025211100 之健保支付價為 9.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 -- 36.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 36.4 元 29.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.1 元 (36.4 80%=29.1," 美商默沙東 "ZOCOR 80MG F.C. TABLETS/B023144100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :32.7 元 (" 寶齡富錦 "SIMATIN F.C TABLETS 80MG/AC49535100) ; (3) 原品項 B024868100 之健保支付價為 36.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定

製造廠名稱 354 AC32601335 MYCOCIN CREAM DIFLUCORTOLONE 15GM 瑞士新 VALERATE 市廠 1MG/GM/ISOCONAZO LE NITRATE 10MG/GM 355 AC41885335 IFLUCON OINT"C.H." ISOCONAZOLE NITRATE 10MG/GM/DIFLUCOR TOLONE VALERATE 1MG/GM 356 AC36825316 YUTAM CREAM 50MG/GM "YU SHENG"(ACYCLOVIR) 363 AC32181335 C.P.P. CREAM 500MCG/G (CLOBETASOL) "SWISS" 364 AC37134329 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) ACYCLOVIR 50MG/GM CLOBETASOL PROPIONATE 0.5MG/GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 68 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 68.0 元 54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 瑞士 "MYCOCIN CREAM/A032601335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :67.0 元 (" 中化新豐 "AZOL-CORT CREAM/AC38159335) ; (2) 原品項 A032601335 之健保支付價為 68.0 元 15GM 正和新 -- 57 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 營廠第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 57.0 元 54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 瑞士 "MYCOCIN CREAM/A032601335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :67.0 元 (" 中化 "AZOL-CORT CREAM/AC38159335) ; (2) 原品項 A041885335 之健保支付價為 57.0 元 3GM 優生 -- 42.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 42.7 元 34.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:34.1 元 (42.7 80%=34.1," 優生 "YUTAM CREAM 50MG/GM (ACYCLOVIR)"YU SHENG"/A036825316);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :41.2 元 (" 中化新豐 "ACYLETE CREAM 50MG/GM (ACYCLOVIR)/AC37139316) ; (2) 原品項 A036825316 之健保支付價為 42.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.7.1.2 規定 15GM 10GM 瑞士新市廠 瑞士新市廠 -- 29.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 29.8 元 26.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.2 元 (32.8 80%=26.2," 黃氏 "KOTASON CREAM 0.5MG/G (CLOBETASOL) "H.S."/A030838335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.8 元 (" 源山 "SHU LE FU CREAM 0.05%/AC55425335) ; (2) 原品項 A032181335 之健保支付價為 29.8 元 -- 16.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 16.7 元 15.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.4 元 (19.3 80%=15.4," 杏輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM "SINPHAR"(CLINDAMYCIN)/AC38982329);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 16.0 元 (" 寶齡富錦 "DERMALEAN GEL 10MG/GM "B&F"(CLINDAMYCIN)/AC37622329) ; (2) 原品項 A037134329 之健保支付價為 16.7 元

製造廠名稱 365 AC37134335 B.B. GEL 1% CLINDAMYCIN 15GM 瑞士新 (CLINDAMYCIN) (PHOSPHATE) 市廠 10MG/GM 原支付初核價價格 -- 30.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 30.7 元 26.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:26.6 元 (33.3 80%=26.6," 優良 "EUDAMYCIN GEL 1% (CLINDAMYCIN PHOSPHATE) "U-LIANG"/A041806335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 28.3 元 (" 杏輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM (CLINDAMYCIN) "SINPHAR"/AC38982335) ; (2) 原品項 A037134335 之健保支付價為 30.7 元 366 AC37134338 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) 367 AC37134343 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM 368 AC27629100 VOLBRO CAPSULES BROMOCRIPTINE 2.5MG (BROMOCRIPTINE) (MESYLATE) 2.5MG 369 AC37196100 ANPO TABLETS 10MG RITODRINE HCL 10MG 20GM 30GM 瑞士新市廠 -- 75 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 75.0 元 75.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:75.0 元 (94.0 80%=75.0," 永信 "EUROTECH ACNE GEL (20 GM)/AC46153338);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :75.0 元 (" 杏輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM "SINPHAR"(CLINDAMYCIN)/AC38982338) ; (2) 原品項 A037134338 之健保支付價為 66.0 元 瑞士新 -- 148 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 市廠 第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 148.0 元 148.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:148.0 元 (186.0 80%=148.0," 輝瑞 "CLEOCIN T GEL 1%/B020249343);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A037134343 之健保支付價為 112.0 元 信東 -- 7.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.8 元 7.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.8 元 (9.8 80%=7.8," 台灣諾華 "PARLODEL TABLETS 2.5MG (BROMOCRIPTINE)/A030882100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.8 元 (" 瑞 士 "BARLOLIN CAPSULE 2.5MG "SWISS" (BROMOCRIPTINE)/AC31906100) ; (3) 原品項 A027629100 之健保支付價為 5.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.4.2. 規定 信東 -- 5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.0 元 5.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.0 元 (6.3 80%=5.0," 友信行 "YUTOPAR TABLETS 10MG/A045602100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.2 元 (" 瑞安 "YUTODIN TABLET 10MG (RITODRINE HCL) "PURZER"/AC34123100) ; (3) 原品項 A037196100 之健保支付價為 3.78 元

370 AC37126221 ANPO INJECTION RITODRINE HCL 5ML 信東 -- 60 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 10MG/ML "S.T" (RITODRINE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 60.0 元 60.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:60.0 元 (75.0 80%=60.0," 友信行 "YUTOPAR INJECTION 10MG/ML/A045494221);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :64.0 元 (" 瑞安 "YUTODIN INJECTION 10MG/ML (RITODRINE HYDROCHLORIDE) "PURZER"/AC36678221) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A037126221 之健保支付價為 45.0 元 371 AC33080100 PROTANON TABLETS 5MG "Y.S" (ALLYLESTRENOL) ALLYLESTRENOL 5MG 優生 -- 2.58 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.58 元 2.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.5 元 (3.13 80%=2.5," 華興 "UFO TABLETS 5MG "H.S." (ALLYLESTRENOL)/A043049100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.08 元 (" 永信 "MORESAFE TABLETS 5MG (ALLYLESTRENOL)/AC30513100) ; 372 AC15849100 CLOMIPHENE CAPSULES 50MG "YU SHENG" 373 AC02915100 ESUMIN S.C. TABLETS "YU SHENG" (3) 原品項 A033080100 之健保支付價為 2.58 元 CLOMIPHENE 優生 -- 5.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 CITRATE 50MG 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.2 元 5.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.2 元 (6.5 80%=5.2," 臺灣鹽野義商 "CLOMID TABLETS 50MG "SHIONOGI"(CLOMIFENE)/AC28013100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.5 元 (" 永 信 "CLOMIPHENE TABLET 50MG "YUNG SHIN"/AC27338100) ; (3) 原品項 A015849100 之健保支付價為 3.9 元 ESTRADIOL 0.2MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.76 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.76 元 (0.95 80%=0.76," 優生 "ESUMIN S.C. TABLETS "YU SHENG"/A002915100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A002915100 之健保支付價為 0.95 元

374 AC26011100 METHYLTESTOSTERONE S.C. TABLETS "YU SHENG" METHYLTESTOSTER ONE 10MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.67 元 (3.34 80%=2.67," 道濟 "E-LICON CAPSULES /A033268100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 杏輝 "AN ANTLER HORMON CAPSULES "SINPHAR"/AC33518100) ; (3) 原品項 A026011100 之健保支付價為 0.86 元 375 AC02947100 SHITON S.C. TABLETS "YU SHENG" NORETHINDRONE 5MG 優生 -- 1.94 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.94 元 1.94 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.94 元 (2.43 80%=1.94," 臺灣拜耳 "PRIMOLUT-NOR TABLETS 5 MG/B022725100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.94 元 (" 健喬信元 "NORINA TABLETS 5MG/AC56321100) ; (3) 原品項 A002947100 之健保支付價為 1.46 元 376 AC31853100 GENXATE F.C. TABLETS 200MG "Y.S." (GLAVOXATE) FLAVOXATE HCL 200MG 377 AC20791100 PYRAZODINE S.C. TABLETS "C.H."(PHENAZOPYRIDIN E) PHENAZOPYRIDINE HCL 100MG 優生 -- 4.88 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.88 元 4.88 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.88 元 (6.1 80%=4.88," 德河 "GENURIN 200MG/B019339100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.88 元 (" 華興 "UROL TABLETS 200MG "H.H" (FLAVOXATE)/AC32361100) ; (3) 原品項 A031853100 之健保支付價為 3.66 元 正和新 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 營廠 第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞士 "UROBENIN S.C. TABLET 100MG "SWISS" (PHENAZOPYRIDINE)/AC36964100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞 士 "UROBENIN S.C. TABLET 100MG "SWISS" (PHENAZOPYRIDINE)/AC36964100) ; (3) 原品項 A020791100 之健保支付價為 1.0 元

378 AC57862100 UROSAN CAPSULES SODIUM PENTOSAN POLYSULPHATE 100MG 十全 -- 48.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0163029 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 48.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :48.6 元 (" 弘如洋 "ELMIRON CAPSULES 100MG/B023657100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :86.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 38.8 元 38.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:38.8 元 (48.6 80%=38.8," 弘如洋 "ELMIRON CAPSULES 100MG/B023657100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 48.6 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.4.3 規定 379 AC09393100 BETAMETHASONE TABLETS "YU SHENG" BETAMETHASONE 0.5MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "BETAMETHASONE TABLETS "YUNG SHIN" (84 粒 / 瓶 )/AC142271G5);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "BETA- DEXALONE TABLETS/AC04222100) ; (3) 原品項 A009393100 之健保支付價為 0.64 元 380 AC03171100 DECALON TABLETS "YU SHENG" 381 NC14296100 DEXAMETHASONE "SWISS" DEXAMETHASONE 0.5MG DEXAMETHASONE 0.5MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "DECONE TABLETS "SINPHAR"(DEXAMETHASONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC194181G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低 價 :1.5 元 (" 華興 "DEXAN TABLETS "H.S."/AC09916100) ; (3) 原品項 A003171100 之健保支付價為 0.6 元 瑞士新 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 市廠 為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "DECONE TABLETS "SINPHAR"(DEXAMETHASONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC194181G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低 價 :1.5 元 (" 華興 "DEXAN TABLETS "H.S."/AC09916100) ; (3) 原品項 N014296100 之健保支付價為 0.6 元

382 AC02359100 PREDNISOLONE PREDNISOLONE 5MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 TABLETS "YU SHENG" 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁箔 / 膠箔 )/AC296011G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC04158100) ; (3) 原品項 A002359100 之健保支付價為 0.6 元 383 AC13175100 PREDNISOLONE TABLETS "C.H." PREDNISOLONE 5MG 正和新營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁箔 / 膠箔 )/AC296011G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC04158100) ; (3) 原品項 A013175100 之健保支付價為 0.5 元 384 NC13906100 TONFONRIN TABLETS "SWISS" 385 AC33933100 CARBIZO TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE) "YU SHENG" PREDNISOLONE 5MG CARBIMAZOLE 10MG 瑞士新 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 市廠 為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁箔 / 膠箔 )/AC296011G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC04158100) ; (3) 原品項 N013906100 之健保支付價為 0.6 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 人人 "NEWMAZOLE TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE)( 鋁箔 / 膠箔 )/A0263281G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A033933100 之健保支付價為 1.0 元

製造廠名稱 386 BC25533100 ELTROXIN TABLETS 50 LEVOTHYROXINE Aspen MCG SODIUM 0.05MG Bad Oldesloe G 387 AC28047212 SAVOX INJECTION 125MG/ML (AMIKACIN) 388 AC28047229 SAVOX INJECTION 125MG/ML (AMIKACIN) 389 AC50219209 SEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1000MG AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 390 AC35991209 ROLES POWDER FOR CEPHALEXIN INJECTION 1GM (SODIUM) 1000MG "GENTLE" (CEPHALEXIN) 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 1.5 1.. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021100280 號函 [ 核准編號 104-0320 號 (PMF-I0201) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.66 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.66 元 (0.83 80%=0.66," 葛蘭素史克 "ELTROXIN TABLETS 50 MCG/B025533100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025533100 之健保支付價為 0.83 元 2ML 信東 -- 34.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.4 元 30.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.4 元 (38.0 80%=30.4," 聯邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A028151212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 33.4 元 (" 南光 "AMIKACIN INJECTION 125MG/ML "N.K."/AC24198212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A028047212 之健保支付價為 34.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 10ML 信東 -- 90 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 90.0 元 83.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:83.0 元 (104.0 80%=83.0," 聯邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A028151229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A028047229 之健保支付價為 90.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 1GM 政德 -- 363 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0023002 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 363.0 元 318.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:318.0 元 (398.0 80%=318.0," 賽諾菲 "CEFROM POWDER FOR I.V INJECTION 1GM/B022825209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :363.0 元 (" 政德 "CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G/AC52592209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A050219209 之健保支付價為 363.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 1GM 政德 -- 92 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 92.0 元 76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 (95.0 80%=76.0," 萬欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC49130209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :93.0 元 (" 應元 "CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y"/AC46297209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A035991209 之健保支付價為 92.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

391 AC38555255 CINOLONE IV INFUSION 2MG/ML CIPROFLOXACIN (HCL) 2MG/ML 100ML 信東 -- 577 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 577.0 元 577.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:577.0 元 (722.0 80%=577.0," 臺灣拜耳 "CIPROXIN INF. SOL. 50ML/100MG;100ML/200MG/B018095255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :577.0 元 (" 生達 "CIXA IV INFUSION SOLUTION 2MG/ML "STANDARD" (CIPROFLOXACIN)/AC41751255) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A038555255 之健保支付價為 434.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 392 AC49276245 CINOLONE IV INFUSION 10 MG/ML 393 AC40426100 S.K.J.CAPSULES 250MG "C.H."(ERYTHOMYCIN) CIPROFLOXACIN (HCL) 10MG/ML ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 40ML 信東 -- 1101 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 1101.0 元 1101.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1101.0 元 (1377.0 80%=1101.0," 臺灣拜耳 "CIPROXIN INF. SOL. 200ML/400MG/B018095263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1101.0 元 (" 南光 "SEFORCE INJECTION 2MG/ML "N.K"/AC44809263) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A049276245 之健保支付價為 674.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 正和新營廠 -- 1.93 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.93 元 1.93 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.93 元 (2.42 80%=1.93," 永信 "ERYTHROMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC03775100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.93 元 (" 瑞士 "HYLOMYCIN CAPSULES 250MG "SWISS"/AC03286100) ; (3) 原品項 A040426100 之健保支付價為 1.43 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定

製造廠名稱 394 AC11570212 SERACIN INJECTION GENTAMICIN 2ML 瑞士新 (SULFATE) 40MG/ML 市廠 原支付初核價價格 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 7.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :7.7 元 (" 利達 "LARKMYCIN INJECTION 40MG/ML "LITA"/A007974212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :12.7 元 (" 溫士頓 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION 40MG "WINSTON"/A015553212); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :15.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC08956212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC08956212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 15.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 395 AC12050212 GENTACIN INJCETON "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 2ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC08956212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC08956212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A012050212 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

製造廠名稱 396 AC11570216 SERACIN INJECTION GENTAMICIN 3ML 瑞士新 (SULFATE) 40MG/ML 市廠 397 AC12050229 GENTACIN INJECTION "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 398 AC11570238 SERACIN INJECTION GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 15.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :15.0 元 (" 瑞士 "SERACIN INJECTION 6% (GENTAMYCIN SULFATE) "SWISS"/AC23114212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :17.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 15.0 元 13.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:13.6 元 (17.1 80%=13.6," 濟生 "GARA INJECTION 40MG/ML (GENTAMYCIN SULFATE)/AC34579216);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 瑞士 "SERACIN INJECTION 6% (GENTAMYCIN SULFATE) "SWISS"/AC23114212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 15.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 10ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 14.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.3 元 (17.9 80%=14.3," 溫士頓 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION 40MG "WINSTON"/A015553229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.2 元 (" 南光 "GENTAMICIN INJECTION 40MG/ML "N.K."/AC39830229) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A012050229 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 20ML 瑞士新市廠 -- 80 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 80.0 元 80.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:80.0 元 (101.0 80%=80.0," 壽元 "GENTAMYCIN INJECTION 40MG/ML "S.Y." (GENTAMYCIN)/A032263238);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :80.0 元 (" 育生 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION "ENSAFE"/AC13637238) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A011570238 之健保支付價為 61.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

399 AC48083265 TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG 政德 -- 185 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 250MG/CILASTATIN 250MG 為 (AP)0023002 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 185.0 元 185.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:185.0 元 (232.0 80%=185.0," 美商默沙東 "TIENAM INJECTION/B019279265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :208.0 元 (" 政德 "GENEM FOR INJECTION/AC48508265) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A048083265 之健保支付價為 184.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1. 規定 400 AC48083277 TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 500MG 政德 -- 403 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0023002 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 403.0 元 403.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:403.0 元 (504.0 80%=403.0," 美商默沙東 "TIENAM INJECTION/B019279277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :403.0 元 (" 政德 "GENEM FOR INJECTION/AC48508277) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 401 AC58044100 LFLOCIN F.C. TABLETS 100MG 402 BC25828100 LEVOZYD 500 (LEVOFLOXACIN TABLETS 500MG) LEVOFLOXACIN 100MG LEVOFLOXACIN 500MG 瑞士新市廠 CADILA HEALTH CARE LI (3) 原品項 A048083277 之健保支付價為 332.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1. 規定 -- 11.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0424039 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :11.7 元 (" 培力 "LEVOCIN F.C. TABLETS 100MG"P.L."/AC52615100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.8 元 (" 萬菱 "ROZOXIN F.C. TABLETS 100MG/AC46634100); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :11.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 11.2 元 11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 (14.1 80%=11.2," 中化 "LEFLODAL F.C. TABLETS 100MG/AC48694100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.7 元 (" 培力 "LEVOCIN F.C. TABLETS 100MG"P.L."/AC52615100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.8.2.3. 規定 -- 56 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 56.0 元 56.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:56.0 元 (71.0 80%=56.0," 第一三共 "CRAVIT F.C. TAB 500MG/AC47516100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :56.0 元 (" 鴻傑 "LEVOPING F.C. TABLETS 500MG/AC57101100) ; (3) 原品項 B025828100 之健保支付價為 56.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.8.2.3. 規定

403 AC48856265 MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM 250MG 政德 -- 340 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 INJECTION TRIHYDRATE 250MG 為 (AP)0023002 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 340.0 元 340.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:340.0 元 (425.0 80%=340.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B022115265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :340.0 元 (" 政德 "MEXOPEM POWDER FOR INJECTION/AC49155265) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A048856265 之健保支付價為 321.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1. 規定 404 AC48856277 MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM 500MG 政德 -- 416 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 INJECTION TRIHYDRATE 500MG 為 (AP)0023002 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 416.0 元 416.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:416.0 元 (520.0 80%=416.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC50063277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :416.0 元 (" 意欣 "MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G/AC50343277) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 405 AC26817255 SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML 406 AC26817266 SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML 407 AC36815100 MINOLINE CAPSULES 100MG "S.T" (MINOCYCLINE) METRONIDAZOLE 5MG/ML METRONIDAZOLE 5MG/ML MINOCYCLINE (HCL) 100MG (3) 原品項 A048856277 之健保支付價為 415.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1. 規定 100ML 信東 -- 76 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 76.0 元 76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 (95.0 80%=76.0," 賽諾菲 "ANEGYN INJECTION 0.5%W/V/B014287255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :76.0 元 (" 新加坡商赫士 睿 ""HOSPIRA" METRONIDAZOLE INJECTION 5MG/ML/BC15387255) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A026817255 之健保支付價為 54.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 300ML 信東 -- 161 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 161.0 元 128.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:128.0 元 (161.0 80%=128.0," 信東 "SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML/A026817266);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; (3) 原品項 A026817266 之健保支付價為 161.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 信東 -- 5.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.1 元 5.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.0 元 (6.3 80%=5.0," 永信 "BORYMYCIN CAPSULES 100MG (MINOCYCLINE)/AC33471100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.0 元 (" 瑞士 "NOCIGEN CAPSULES 100MG "SWISS" (MINOCYCLINE)/AC36667100) ; (3) 原品項 A036815100 之健保支付價為 5.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

408 AC58022265 MOSFLOW INFUSION MOXIFLOXACIN 250ML 信東 -- 752 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 SOLUTION 400MG/250ML 1.6MG/ML 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 752.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :752.0 元 (" 意欣 "MOXACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/A057202265); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:752.0 元 (941.0 0.8=752.0," 拜耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B023712265); (4) 廠商建議價格 :752.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 752.0 元 752.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:752.0 元 (941.0 80%=752.0," 拜耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B023712265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :752.0 元 (" 中化 "MOFLODAL INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/AC52120265) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 752.0 元 6. 給付規定 : 適用通則 10.1. 及 10.8.2.1. 規定 409 AC58053265 MOFACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML MOXIFLOXACIN 1.6MG/ML 250ML 南光 -- 752 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 752.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :752.0 元 (" 意欣 "MOXACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/A057202265); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:752.0 元 (941.0 0.8=752.0," 臺灣拜耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B023712265); (4) 廠商建議價格 :941.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 752.0 元 752.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:752.0 元 (941.0 80%=752.0," 臺灣拜耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B023712265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :752.0 元 (" 中化 "MOFLODAL INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/AC52120265) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 752.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.8.2.1 規定

410 AC01449100 NALIC TABLETS NALIDIXIC ACID 優生 -- 2.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 500MG 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.2 元 1.94 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.94 元 (2.43 80%=1.94," 井田 "UNSULON TABLETS "CHINTENG"/A002242100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.17 元 (" 中化 "PERRY TABLETS 500MG/NC02750100) ; (3) 原品項 A001449100 之健保支付價為 2.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 411 NC13551100 SWISSMYLON TABLETS NALIDIXIC ACID 500MG 瑞士新市廠 -- 2.01 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.01 元 1.94 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.94 元 (2.43 80%=1.94," 井田 "UNSULON TABLETS "CHINTENG"/A002242100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.17 元 (" 中化新豐 "PERRY TABLETS 500MG/NC02750100) ; 412 AC03403100 NITROFURANTOIN TABLETS "Y.S." 413 AC34354100 YURO F.C. TABLETS 100MG "YU SHENG"(NITROXOLINE) NITROFURANTOIN 100MG NITROXOLINE 100MG (3) 原品項 N013551100 之健保支付價為 2.01 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永信 "NITROFURANTOIN E.C. TABLETS/AC10246100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "NITROFURANTOIN E.C. TABLETS/AC10246100) ; (3) 原品項 A003403100 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 優生 -- 2.64 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.64 元 2.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.32 元 (2.91 80%=2.32," 內外 "SANSER S.C.TAB.100MG"NW"/A041813100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.83 元 (" 永信 "NICE SUGAR COATED TABLETS 100MG (NITROXOLINE) "YUNG SHIN"/AC26763100) ; (3) 原品項 A034354100 之健保支付價為 2.64 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

414 AC43900100 BAXICIN F.C. TABLETS NORFLOXACIN 信東 -- 2.09 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 100MG "S.T"(NORFLOXACIN) (=BACCIDAL) 100MG 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.09 元 2.09 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.09 元 (2.62 80%=2.09," 杏林 "BACCIDAL F.C. TABLETS (NORFLOXACIN)/A029510100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.09 元 (" 政德 "NOXACIN CAPSULES 100MG (NORFLOXACIN)"GENTLE"/AC33459100) ; (3) 原品項 A043900100 之健保支付價為 1.58 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 415 AC38554100 SINFLO F.C.TAB. 100MG OFLOXACIN 100MG 信東 -- 1.84 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.84 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 (2.3 80%=1.84," 華興 "OFLOCIN F.C. TABLETS. 100MG (OFLOXACIN) "H.S."/AC36508100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.97 元 (" 中化 "OFLODAL F.C. TABLETS 100MG (OFLOXACIN)/AC39793100) ; (3) 原品項 A038554100 之健保支付價為 1.38 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 416 AC24490100 PIPERAN CAPSULES (PIPEMIDIC ACID )"YU SHENG" PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 250MG 優生 -- 5.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.1 元 5.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 臺灣綠十字 "DOLCOL FILM COATING TABLETS 250MG/A020910100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.1 元 (" 華興 "DALCONE TABLETS "H.H." (PIPEMIDIC ACID)/AC23508100) ; (3) 原品項 A024490100 之健保支付價為 3.84 元 417 AC30614100 DOPERAN CAPSULES 400MG (PIPEMIDIC ACID) "Y.S." PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 400MG 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 優生 -- 3.84 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.84 元 3.07 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.07 元 (3.84 80%=3.07," 優生 "DOPERAN CAPSULES 400MG (PIPEMIDIC ACID) "Y.S."/A030614100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.07 元 (" 政 德 "PICOTAM CAPSULES 400MG GENTLE (PIPEMIDIC ACID)/AC25754100) ; (3) 原品項 A030614100 之健保支付價為 3.84 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

418 AC551102CX PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 2GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) 250MG 2.25GM 政德 -- 273 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0023002 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 273.0 元 273.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:273.0 元 (342.0 80%=273.0," 輝瑞 "TAZOCIN LYO- INJECTION/A0396942CX);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :273.0 元 (" 中化 "PIPE& TAZO POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC567592CX) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A0551102CX 之健保支付價為 206.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 419 AC55110220 PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 4GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) 500MG 420 AC08662100 SENFIHU TABLETS SULFAMETHOXAZO LE 400MG/TRIMETHOPR IM 80MG 421 AC09409100 CO-TRIMOXAZOLE TABLETS "Y.S." TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMETHO XAZOLE 400MG 4.5GM 政德 -- 483 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0023002 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 483.0 元 483.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:483.0 元 (604.0 80%=483.0," 永信 "TAPIMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/AB45704220);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :483.0 元 (" 中化 "PIPE & TAZO POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC56759220) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A055110220 之健保支付價為 377.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 瑞士新市廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "MORCASIN TABLETS "SINPHAR"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC249641G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "SOMEPRIM TABLETS/AC09256100) ; (3) 原品項 A008662100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 臺灣鹽野義 "BAKTAR TABLETS 400MG ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC049191G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達化學 "DUOCIDE TABLETS/AC04514100) ; (3) 原品項 A009409100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

422 AC48574263 TAPLANIN FOR IV TEICOPLANIN 200MG 200MG 政德 -- 648 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 INJECTION 為 (AP)0023002 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 648.0 元 648.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:648.0 元 (811.0 80%=648.0," 賽諾菲 "TARGOCID 200MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B021848263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :654.0 元 (" 政德 "TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC48590263) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A048574263 之健保支付價為 630.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.8.1. 規定 423 AC48574271 TAPLANIN FOR IV INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400MG 政德 -- 1442 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0023002 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 1442.0 元 1442.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1442.0 元 (1803.0 80%=1442.0," 賽諾菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B024371271);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1442.0 元 (" 南光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC47812271) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 424 NC13913100 TETRACYCLINE HCL CAPSULES "SWISS" 425 AC32122255 SATA INJECTION FOR INTRAVENOUS INFUSION 5MG/ML "S.T." (TINIDAZOLE) 426 BC25690100 FLUCOZYD CAPSULES 150 MG TETRACYCLINE (HCL) 250MG TINIDAZOLE 5MG/ML FLUCONAZOLE 150MG (3) 原品項 A048574271 之健保支付價為 1395.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.8.1. 規定 瑞士新 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 市廠 為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中化新豐 "TETRACYCLINE HCL CAPSULES "C.C.P."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC049631G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化新 豐 "TETRACYCLINE HCL CAPSULES "C.C.P."/AC04963100) ; (3) 原品項 N013913100 之健保支付價為 0.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 100ML 信東 -- 134 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 134 元 40.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:107 元 (134 80%=107," 信東 " SATA INJECTION FOR INTRAVENOUS INFUSION 5MG/ML "S.T." (TINIDAZOLE) / A032122255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A032122255 之健保支付價為 134 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 CADILA HEALTH CARE LI -- 54 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 54.0 元 54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 輝瑞 "DIFLUCAN CAPSULE 150MG/B021676100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :59.0 元 (" 信東 "FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE)/AC42884100) ; (3) 原品項 B025690100 之健保支付價為 54.0 元 4. 給付規定 : 適用通則 10.6.1. 規定

427 BC24827100 FLUCOZYD 200 CAPSULES FLUCONAZOLE 200MG CADILA HEALTH CARE LI -- 220 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 220.0 元 220.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:220.0 元 (275.0 80%=220.0," 永信 "FLU-D TABLETS 200MG/AC37579100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :275.0 元 (" 永信 "FLU-D TABLETS 200MG/AC37579100) ; (3) 原品項 B024827100 之健保支付價為 165.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.6.1 規定 428 AC41802255 FLUCON I.V. INFUSION 2MG/ML (FLUCONAZOLE) "S.T." FLUCONAZOLE 2MG/ML 100ML 信東 -- 441 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP) 0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 441.0 元 441.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:441.0 元 (552.0 80%=441.0," 健亞 "GENAZOLE IV INJECTION 2MG/ML (FLUCONAZOLE)/AC43000255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :552.0 元 (" 健亞 "GENAZOLE IV INJECTION 2MG/ML (FLUCONAZOLE)/AC43000255) ; (2) 劑型別最低價 :22.0 元 ; 429 BC26077100 ITRACONAZOLE SANDOZ ITRACONAZOLE HGC 100MG 100MG SANDOZ ILACSA NAYI VE (3) 原品項 A041802255 之健保支付價為 376.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.6.2. 規定 -- 21.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生 署 101 年 10 月 2 日署授食字第 1015025790 號函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.1 元 (" 永勝 "ICOMEIN CAPSULE 100MG "EVEREST"/A046283100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:21.3 元 (26.7 0.8=21.3," 嬌生 "SPORANOX CAPSULE 100MG/B022816100); (4) 廠商建議價格 :25.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 21.3 元 21.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.3 元 (26.7 80%=21.3," 嬌生 "SPORANOX CAPSULE 100MG/B022816100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 21.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.6.3.1. 規定 430 AC19877100 EPBUTOL TABLETS "YU SHENG" (ETHAMBUTOL) ETHAMBUTOL HCL 400MG 優生 -- 2.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.4 元 2.32 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.32 元 (2.9 80%=2.32," 惠氏 "MYAMBUTOL 400MG TABLETS/N004090100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.32 元 (" 力英 "ETHAMBUTOL TABLETS 400MG "L.E."/AC24894100) ; (3) 原品項 A019877100 之健保支付價為 2.4 元

製造廠名稱 431 AC58039100 LAVIDINE F.C. TABLETS LAMIVUDINE 100MG 瑞安觀 100MG "PURZER" 音 432 AC27068100 SUZYME TABLETS 90MG LYSOZYME "YU SHENG"(LYSOZYME) (CHLORIDE) 90MG 433 AC57971209 NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN" DOCETAXEL 20MG/ML 1ML 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 66 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0372010 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 65.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 健喬信元 "LAMIDINE F.C. TABLETS 100 MG/A049918100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:66.0 元 (83.0 0.8=66.0," 葛蘭素史克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/A043302100); (4) 廠商建議價格 :66.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 66.0 元 66.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:66.0 元 (83.0 80%=66.0," 葛蘭素史克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/A043302100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :66.0 元 (" 生達 "LAVUDIN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (LAMIVUDINE)/AC57923100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 66.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.7.3. 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 福元 "LYSOZYME CHLORIDE TABLETS 90MG "F.Y."( 鋁箔 / 膠箔 )/A0401751G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "LYSOZYME TABLETS 90MG "S.C."/AC25254100) ; (3) 原品項 A027068100 之健保支付價為 1.0 元 永信台中幼獅廠 -- 3816 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0035001 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 3796.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :3796.0 元 (" 溫莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B025055206); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:3816.0 元 (4770.0 0.8=3816.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048206); (4) 廠商建議價格 :4770.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 3816.0 元 3816.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3816.0 元 (4770.0 80%=3816.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048206);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4293.0 元 (" 暉達 "DOFOR CONCENTRATE FOR INFUSION 40MG/ML/AB56672206) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 3816.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.3 規定

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 434 AC58066209 ISOTERA INJECTION CONCENTRATE 20MG/ML 435 AC57971219 NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN" 西藥新增品項 DOCETAXEL 20MG 1ML 南光 -- 3816 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 3796.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :3796.0 元 (" 溫莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B025055206); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:3816.0 元 (4770.0 0.8=3816.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048206); (4) 廠商建議價格 :4770.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 3816.0 元 3816.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3816.0 元 (4770.0 80%=3816.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048206);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3816.0 元 (" 永信 "NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN"/AC57971209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 3816.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.3 規定 DOCETAXEL 20MG/ML 4ML 永信台中幼獅廠 -- 14359 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0035001 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 14287.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :14287.0 元 (" 溫莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B025055212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:14359.0 元 (17949.0 0.8=14359.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048212); (4) 廠商建議價格 :17949.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 14359.0 元 14359.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14359.0 元 (17949.0 80%=14359.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15105.0 元 (" 台灣東洋 "TYXAN INJECTION/AB47882212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 14359.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.3. 規定

436 AC58066219 ISOTERA INJECTION DOCETAXEL 4ML 南光 -- 14359 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 CONCENTRATE 20MG/ML 20MG/ML 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 14287.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :14287.0 元 (" 溫莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B025055212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:14359.0 元 (17949.0 0.8=14359.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048212); (4) 廠商建議價格 :17949.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 14359.0 元 14359.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14359.0 元 (17949.0 80%=14359.0," 賽諾菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :14359.0 元 (" 永信 "NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN"/AC57971219) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 14359.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.3 規定 437 BC25812209 ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML) TACROLIMUS 5MG/ML 1ML CADILA HEALTH CARE LI -- 702 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 702.0 元 561.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:561.0 元 (702.0 80%=561.0," 吉富 "ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML)/B025812209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 438 AC32047100 YUREN E.F.C.TABLETS 50MG "Y.S."(DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 50MG (3) 原品項 B025812209 之健保支付價為 702.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 8.2.2.2. 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB336991G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS 50MG "YUNG SHIN/AB25524100) ; (3) 原品項 A032047100 之健保支付價為 0.65 元

439 AC29080100 BROBEN S.C. TABLETS IBUPROFEN 400MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 400MG (IBUPROFEN)"Y.S." 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC195961G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 豐田 "IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN"/AC19596100) ; (3) 原品項 A029080100 之健保支付價為 1.0 元 440 AC33304100 IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "C.H." IBUPROFEN 400MG 正和新營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"/AC304661G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 杏輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC20137100) ; 441 AC40536100 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS" 442 AC405361G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) 443 AC405361G2 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(28 粒 / 瓶 ) 444 AC405361G4 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(56 粒 / 瓶 ) 445 AC405361G6 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(112 粒 / 瓶 ) IBUPROFEN 400MG 瑞士新 市廠 IBUPROFEN 400MG 瑞士新 市廠 IBUPROFEN 400MG 瑞士新市廠 IBUPROFEN 400MG 瑞士新 市廠 IBUPROFEN 400MG 瑞士新 市廠 (3) 原品項 A033304100 之健保支付價為 1.0 元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC304661G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 杏輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC20137100) ; (3) 原品項 A040536100 之健保支付價為 0.96 元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件,, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通 則規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件,, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通 則規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件,, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通 則規定

446 AC49521100 YUROBEN F.C. TABLETS IBUPROFEN 600MG 優生 -- 2.15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 600MG Y.S. 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.15 元 1.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.89 元 (2.37 80%=1.89," 內外 "IPUTON F.C.TAB. 600MG/A040664100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.03 元 (" 十全 "EBUFEN F.C.TAB. 600MG "S.C"/AC45757100) ; (3) 原品項 A049521100 之健保支付價為 2.15 元 447 AC48565209 TOKELAN I.V. INJECTION 30MG/ML 1ML 杏林新生 448 AC48565212 TOKELAN I.V. INJECTION 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML 449 AC06006100 PONSTAL CAPSULES MEFENAMIC ACID 250MG 2ML 杏林新生 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0069047 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.0 元 25.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.0 元 (31.3 80%=25.0," 永信 "KETO INJECTION 30MG/ML (KETOROLAC)/AC42412209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 瑞士 "PAINOFF INJECTION 15MG/ML/AC47678212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A048565209 之健保支付價為 18.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.2. 規定 -- 44 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0069047 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 44.0 元 44.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.0 元 (55.0 80%=44.0," 信東 "LASTON INJECTION 30 MG/ML (KETOROLAC TROMETHAMINE)/A047551212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.0 元 (" 永甲 "KEROLAC INJECTION 30MG/ML/AC46348212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A048565212 之健保支付價為 33.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.2. 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "PONSTAL CAPSULES (MEFENAMIC ACID) "SINPHAR" )( 鋁箔 / 膠箔 )/AC194191G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "POTARLON CAPSULES 250MG (MEFENAMIC ACID)/AB30122100) ; (3) 原品項 A006006100 之健保支付價為 0.69 元

450 AC33829100 MOTON TABLETS 500MG MEFENAMIC ACID 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 "YU SHENG" (MEFENAMIC ACID) 500MG 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "PONSTAL F.C. TABLETS 500MG "SINPHAR" (MEFENAMIC ACID)/AC194201G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 輝瑞公司 "PONSTAN F.C. TABLETS/AB08774100) ; (3) 原品項 A033829100 之健保支付價為 0.6 元 451 AC35845100 M.F.N. F.C.T. 500MG (MEFENAMIC ACID) "C.H." MEFENAMIC ACID 500MG 正和新營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏輝 "PONSTAL F.C. TABLETS 500MG "SINPHAR" (MEFENAMIC ACID)AC194201G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 輝瑞 "PONSTAN F.C. TABLETS/AB08774100) ; 452 AC13361100 MEFENAMIC ACID CAPSULES "C.H." 453 AC25443100 KONSHIEN CAPSULES "YU SHENG" 454 AC20520100 YU-MIN TABLETS "YU SHENG" (3) 原品項 A035845100 之健保支付價為 0.6 元 MEFENAMIC ACID 正和新 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 250MG/MAGNESIUM 營廠 第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 TRISILICATE 70MG 0.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.62 元 (0.78 80%=0.62," 正和 "MEFENAMIC ACID CAPSULES "C.H."/A013361100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A013361100 之健保支付價為 0.78 元 PIROXICAM 10MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "PIROCAM CAPSULES (PIROXICAM) "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC237361G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 政 德 "PIROCAM CAPSULES "GENTLE" (PIROXICAM)/AC23670100) ; (3) 原品項 A025443100 之健保支付價為 1.0 元 ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG/CHLORMEZA NONE 100MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞安 "SOCAINE TABLET( 鋁箔 / 膠箔 )/AC323091G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "MUSLAX-A TABLETS "C.C.P."/AC20936100) ; (3) 原品項 A020520100 之健保支付價為 0.99 元

製造廠名稱 455 AC35502100 BACLOFEN TABLETS BACLOFEN 5MG 正和新 5MG "C.H." 營廠 456 AC45383100 BAFEN TABLETS 5MG BACLOFEN 5MG 瑞士新 市廠 457 AC453831G0 BAFEN TABLETS 5MG( 鋁箔 / 膠箔 ) BACLOFEN 5MG 瑞士新市廠 458 AC453831G5 BAFEN TABLETS 5MG(84 BACLOFEN 5MG 瑞士新 粒 / 瓶 ) 市廠 459 AC345341G0 SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)( 鋁箔 / 膠箔 ) 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "BACLOFEN TABLETS 5MG"JOHNSON"/AC407161G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 美時 "BEFON TABLETS 5MG "M.S."(BACLOFEN)/AC37141100) ; (3) 原品項 A035502100 之健保支付價為 1.0 元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "BACLOFEN TABLETS 5MG"JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/AC407161G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 美時 "BEFON TABLETS 5MG "M.S."(BACLOFEN)/AC37141100) ; (3) 原品項 A045383100 之健保支付價為 1.0 元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件,, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通 則規定 BACLOFEN 10MG 政德 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 460 AC35422100 BACLOFEN TABLETS 10MG "C.H." BACLOFEN 10MG 正和新 營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞士 "BAFEN 10MG TABLETS (BACLOFEN)/AC34637100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 政德 "SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)/AC34534100) ; (3) 原品項 A035422100 之健保支付價為 1.0 元

461 AC38923100 BALAX TABLETS 10MG BACLOFEN 10MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "YU SHENG" (BACLOFEN) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 衛達 "SPINAX TABLETS 10.0MG (BACLOFEN) "WEIDAR"( 鋁箔 / 膠箔 )/A0326321G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 政德 "SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)/AC34534100) ; (3) 原品項 A038923100 之健保支付價為 1.0 元 462 AC03243100 TRANTHISON TABLETS "YU SHENG" CHLORMEZANONE 100MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 十全 "DELAX TABLETS "SHOU CHAN"/AC07749100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "DELAX TABLETS "SHOU CHAN"/AC07749100) ; (3) 原品項 A003243100 之健保支付價為 1.0 元 463 NC14321100 REZOXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 464 AC02644100 TONIPIN TABLETS "YU SHENG" 465 AC303961G0 COLCHICINE TABLETS 0.5MG "SHIONOGI"( 鋁箔 / 膠箔 ) CHLORZOXAZONE 250MG 瑞士新市廠 COLCHICINE 0.5MG 臺灣東 洋六堵 廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0424039 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "SOLACON TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB254021G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "SORIN TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "YUNG SHIN"/AB24708100) ; (3) 原品項 N014321100 之健保支付價為 0.6 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 榮民製藥廠 "CHLORZOXAZONE TABLETS "VPP"( 鋁箔 / 膠箔 )/A0071401G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A002644100 之健保支付價為 1.0 元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

製造廠名稱 466 AC16432100 ANTON TABLETS ACETAMINOPHEN 瑞士新 (=PARACETAMOL) 市廠 300MG/CAFFEINE ANHYDROUS 50MG/APRONALIDE 100MG 467 AC18756100 ZUTON TABLETS "YU SHENG" 468 AC51195100 DIGALO TABLETS 1 MG YU SHENG ETHENZAMIDE (=ETHOXYBENZAMI DE) 200MG/ACETAMINOP HEN (=PARACETAMOL) 80MG/CAFFEINE ANHYDROUS 25MG/BROMISOVAL UM (=BROMVALERYLUR EA) (=BROMVALETONE) 100MG DIHYDROERGOTAMI NE METHANESULPHON ATE 1MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 1.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元 1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "ANTON TABLETS ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC164321G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2 元 (" 瑞士 "ANTON TABLETS ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC164321G0) ; (3) 原品項 A016432100 之健保支付價為 1.0 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 信隆 "LOTINTON TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/A0201741G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "CAPDES TABLETS "JOHNSON"/AC19154100) ; (3) 原品項 A018756100 之健保支付價為 1.0 元 優生 -- 2.59 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.59 元 2.33 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.33 元 (2.92 80%=2.33," 汎宇 "RAYOR TABLETS "COSMIC"/A047570100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A051195100 之健保支付價為 2.59 元

469 BC24492100 Tramazac Capsules (Tramadol HCl Capsules) TRAMADOL HCL 50MG CADILA HEALTH CARE LI -- 4.65 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.65 元 3.74 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.74 元 (4.68 80%=3.74," 禾利行 "TRAMAL CAPSULES/B016863100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.96 元 (" 明則 "CAMADOL CAPSULES 50MG (TRAMADOL HCL)/AC43597100) ; (3) 原品項 B024492100 之健保支付價為 4.65 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.3 規定 470 BC24289212 TRAMAZAC IV INJECTION 50MG/ML TRAMADOL HCL 50MG/ML 2ML CADILA HEALTH CARE LI -- 36.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 36.9 元 33.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.1 元 (41.4 80%=33.1," 禾利行 "TRAMAL INJECTION/B015875212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.4 元 (" 瑞士 "TRAMED INJECTION 50MG/ML (TRAMADOL HYDROCHLORIDE) "SWISS"/AC38135212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B024289212 之健保支付價為 36.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.3 規定 471 AC488161G0 ACLONAX TABLETS( 鋁箔 CLONAZEPAM 0.5MG 十全 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 / 膠箔 ) 規定 472 BC25914100 LAMIDUS 100 TABLETS LAMOTRIGINE 100MG 473 NC036671GA L.A. TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) PHENYTOIN 50MG/PHENOBARBIT AL 20MG CADILA HEALTH CARE LI -- 22.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.6 元 22.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.6 元 (28.3 80%=22.6," 景德 "LATRIGINE TABLETS 100MG "KINGDOM" (LAMOTRIGINE)/A047517100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :28.3 元 (" 五洲 ""U-CHU" LAMOGIN TABLETS 100MG/AC45592100) ; (3) 原品項 B025914100 之健保支付價為 22.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.5. 規定 強生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定

474 BC26001100 TOPIZ 50 TOPIRAMATE 50MG CADILA HEALTH CARE LI -- 21.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :21.9 元 (" 臺灣諾華 "TOPIRAMATE SANDOZ FC TABLETS 50MG/B025145100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:21.2 元 (26.5 0.8=21.2," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 50MG/B022507100); (4) 廠商建議價格 :26.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 21.3 元 21.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.3 元 (26.7 80%=21.3," 嬌生 "TOPAMAX SPRINKLE CAP. 50MG/B023382100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.2 元 (" 永信 "TORAMATE FILM COATED TABLETS 50MG/AC49840100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 21.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.3. 規定 475 AC57264100 DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 300MG 476 AC29442100 AMANDIN CAPSULES 100MG "YU SHENG" (AMANTADIN) VALPROIC ACID 300MG AMANTADINE HCL 100MG 477 AC42263100 BENDOPAR CAP. 250MG LEVODOPA 200MG/BENSERAZID E (HCL) 50MG 信東 -- 6.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.2 元 4.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.96 元 (6.2 80%=4.96," 信東 "DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 300MG/A057264100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A057264100 之健保支付價為 6.2 元 優生 -- 7.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.7 元 7.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.7 元 (9.7 80%=7.7," 德譽 "PK-MERZ FILM-COATED TABLETS/B018952100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.7 元 (" 華興 "AMANDINE TABLETS 100MG "H.H." (AMANTADINE)/AC29702100) ; (3) 原品項 A029442100 之健保支付價為 4.66 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.4. 規定 信東 -- 8.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.2 元 7.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.2 元 (9 80%=7.2," 中化 " CENPARKIN CAPSULES 250MG / AC38830100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 中化 " CENPARKIN CAPSULES 250MG / AC38830100) ; (3) 原品項 A042263100 之健保支付價為 8.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.4. 規定

478 AC44602100 BIDOPAR TABLETS LEVODOPA 信東 -- 11.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 25/250MG 250MG/CARBIDOPA 25MG 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.7 元 11.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.7 元 (14.7 80%=11.7," 美商默沙東 " SINEMET 25/250 TABLETS / B020162100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A044602100 之健保支付價為 8.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.4. 規定 479 AC37497100 SELEGYL TABLETS 5MG "SWISS" (DEPRENYL) 瑞士新市廠 DEPRENYL L- HCL (=SELEGILINE HCL) 5MG -- 4.65 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.65 元 3.77 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.77 元 (4.72 80%=3.77," 瑪科隆 "SEGININE TABLETS 5MG (SELEGILINE) "MACRO"/A035462100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.41 元 (" 美時 "PARKRYL TABLETS "M.S."(SELEGILINE)/AC36215100) ; (3) 原品項 A037497100 之健保支付價為 4.65 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.4. 規定 480 AC58036100 ABIMAY TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG 五洲製 -- 77 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 AP)0324044 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 77.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC55544100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :77.0 元 (" 健亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC57364100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:78.0 元 (98.0 0.8=78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100); (4) 廠商建議價格 :77.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 77.0 元 77.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:78.0 元 (98.0 80%=78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC55544100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 77.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定

481 AC42227100 SYNDOMAN CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." FLURAZEPAM HCL 15MG 信東 -- 3.89 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.89 元 3.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.89 元 (4.87 80%=3.89," 英維達 "DALMADORM CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM)/A036679100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A042227100 之健保支付價為 3.15 元 482 AC42222100 SYNDOMAN CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." 483 AC18051100 HALOSTEN TABLETS 1MG (HALOPERIDOL) FLURAZEPAM HCL 30MG HALOPERIDOL 1MG 臺灣東 洋六堵 廠 信東 -- 4.64 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.64 元 4.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.64 元 (5.8 80%=4.64," 英維達 "DALMADORM CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM)/A036677100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.64 元 (" 井田 "VENSI CAPSULES/AC43949100) ; (3) 原品項 A042222100 之健保支付價為 3.48 元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.05 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.05 元 (1.32 80%=1.05," 臺灣鹽野義 "HALOSTEN TABLETS 1MG (HALOPERIDOL)/A018051100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A018051100 之健保支付價為 1.32 元 484 AC18467100 HALOSTEN TABLETS 2MG (HALOPERIDOL) 485 AC204201G0 BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) HALOPERIDOL 2MG 臺灣東 洋六堵 廠 HALOPERIDOL 2MG 瑞士新 市廠 -- 1.56 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.56 元 1.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.28 元 (1.6 80%=1.28," 鴻汶 "APO-HALOPERIDOL 2MG TABLETS/B019501100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)/AC20420100) ; (3) 原品項 A018467100 之健保支付價為 1.56 元 -- 2 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規 定 : 適用通則規定

486 AC26425100 ININ TABLETS 2MG "YU HALOPERIDOL 2MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 SHENG" 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.28 元 (1.6 80%=1.28," 鴻汶 "APO-HALOPERIDOL 2MG TABLETS/B019501100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)/AC20420100) ; (3) 原品項 A026425100 之健保支付價為 1.34 元 487 AC31505100 HALIN TABLETS 5MG "YU SHENG" (HALOPERIDOL) HALOPERIDOL 5MG 優生 -- 2.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.5 元 2.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.5 元 (3.13 80%=2.5," 嬌生 "HALDOL TABLETS 5MG/B021663100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.7 元 (" 瑞士 "BININ-U TABLETS 5MG (HALOPERIDOL)/AC32584100) ; (3) 原品項 A031505100 之健保支付價為 1.91 元 488 AC19579100 LIMIN TABLETS (NITRAZEPAM) "YU SHENG" NITRAZEPAM 5MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 香港商英維達 "MOGADON TABLETS 5MG (NITRAZEPAM)/A034889100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "SLEEPIN TABLETS "JOHNSON"/NC03676100) ; (3) 原品項 A019579100 之健保支付價為 1.0 元

489 AC57879100 BYRAXO F.C. TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG 健亞 -- 65 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0298017 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 65.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :65.0 元 (" 振利 "OLANZAPINE TABLETS 5MG/B025842100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:65.0 元 (82.0 0.8=65.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠商建議價格 :73.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 65.0 元 65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 (82.0 80%=65.0," 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 65.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 490 AC46145100 ALEPAN TABLETS 15MG OXAZEPAM 15MG 華興 -- 3.88 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0058032 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.88 元 3.19 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.19 元 (3.99 80%=3.19," 海喬 "ALEPAM 15 TABLET/B018425100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A046145100 之健保支付價為 3.88 元 491 AC29551100 YUPIN CAPSULES 10MG "YU SHENG" (OXAZOLAM) OXAZOLAM 10MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 第一三共 "SERENAL CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)( 鋁箔 )/A0431621G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "LUTIN R CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)/AC29476100) ; 492 AC03244100 ROUMIN TABLETS "YU SHENG" PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG (3) 原品項 A029551100 之健保支付價為 1.0 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "NOVOMIT TABLETS/NC130751G0); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC21036100) ; (3) 原品項 A003244100 之健保支付價為 1.0 元

493 AC48216100 RISDONE TABLETS 1 MG RISPERIDONE 1MG 信東 -- 16 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 (RISPERIDONE) 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.0 元 16.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.0 元 (20.0 80%=16.0," 鴻汶 "APA-RISDOL F.C. TABLETS 1MG/AC47419100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :16.0 元 (" 瑞士 "BLUE-UP F.C. TABLETS 1MG/AC48996100) ; (3) 原品項 A048216100 之健保支付價為 13.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 494 AC49131100 RISDONE TABLETS 3MG S.T. (RISPERIDONE) RISPERIDONE 3MG 信東 -- 42.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 42.4 元 42.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:42.4 元 (53.0 80%=42.4," 鴻汶 "APA-RISDOL F.C. TABLETS 3MG/AC47407100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :42.4 元 (" 瑞士 "BLUE-UP F.C. TABLETS 3MG/AC49073100) ; 495 AC31989100 MELZIN S.C. TALBETS 25MG "Y.S." (THIORIDAZINE) 496 AC03291100 PINSAUN TABLETS "YU SHENG" 497 AC032911G0 PINSAUN TABLETS "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) THIORIDAZINE HCL 25MG AMITRIPTYLINE HCL 25MG AMITRIPTYLINE HCL 25MG (3) 原品項 A049131100 之健保支付價為 37.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 0.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.8 元 (1.0 80%=0.8," 中央 "MELLAZINE S.C. TABLETS 25MG/N000694100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A031989100 之健保支付價為 0.82 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "TRYNOL S.C. TABLETS 25MG "JOHNSON" ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC006391G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強 生 "TRYNOL S.C. TABLETS 25MG "JOHNSON"/AC00639100) ; (3) 原品項 A003291100 之健保支付價為 1.0 元 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

498 AC38260100 JINBO FILM-COATING TABLETS 9.6MG (GINKGOFLAVONGLYCO SIDE) "YU-SHENG" GINKGO BILOBA EXTRACT 40MG 優生 -- 2.33 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.33 元 2.23 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.23 元 (2.79 80%=2.23," 南光 "TRENTINE F.C. TABLETS 9.6MG "N.K."/AC37549100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.23 元 (" 生達 "NINKO F.C. TABLETS 40MG "STANDARD" (GINKGOFLAVONE GLYCOSIDE)/AC42903100) ; (3) 原品項 A038260100 之健保支付價為 2.33 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1 規定 499 AC55958221 ENBOSUN INJECTION 0.84MG/ML GINKGO BILOBA EXTRACT 3.5MG/ML 5ML 信東 -- 31.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 31.6 元 25.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.4 元 (31.8 80%=25.4," 壽元 "GINTEC INJECTION 0.84MG/ML "S.Y." (GINKGOFLAVONGLYCOSIDE)/A036601221);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 500 AC56755100 SINMARON O.D. TABLETS 15MG 501 AC28533100 NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM) 502 AC285331G0 NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) (3) 原品項 A055958221 之健保支付價為 31.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 MIRTAZAPINE 15MG 信東 -- 16.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.5 元 16.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.8 元 (21.1 80%=16.8," 南光 "SMILON F.C TABLETS 15MG/AB49240100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :16.5 元 (" 永信 "MERONIN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15 MG/AC48691100) ; (3) 原品項 A056755100 之健保支付價為 13.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 PIRACETAM 400MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB365341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "PICETAM CAPSULES 400MG (PIRACETAM)"STANDARD"/AC28921100) ; (3) 原品項 A028533100 之健保支付價為 1.14 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1 規定 PIRACETAM 400MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定

503 AC43634100 TRAZONE TABLETS TRAZODONE 信東 -- 2.19 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 50MG "S.T." (TRAZODONE HCL) HYDROCHLORIDE 50MG 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.19 元 1.88 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.88 元 (2.36 80%=1.88," 永信 "TORLEX TABLETS 50MG "YUNG SHIN"/AC44577100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.27 元 (" 杏輝 "CIRZODONE TABLET 50MG "SINPHAR" (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/AC41499100) ; (3) 原品項 A043634100 之健保支付價為 2.19 元 504 AC24974100 MERIS SC TABLETS (BETAHISTINE) BETAHISTINE MESYLATE 6MG 正和新營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 衛采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC059251G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 衛采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC05925100) ; 505 AC31993100 BESUTIN TABLETS 6MG "Y.S." (BETAHISTINE) 506 AC10909100 CINNARIZINE TABLETS "YU SHENG" (3) 原品項 A024974100 之健保支付價為 1.0 元 BETAHISTINE 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 MESYLATE 6MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 衛采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC059251G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.5 元 (" 衛采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC05925100) ; (3) 原品項 A031993100 之健保支付價為 0.98 元 CINNARIZINE 25MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁箔 / 膠 箔 )/AC016731G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 寶齡富錦 "STUGEIN TABLETS/AC04404100) ; (3) 原品項 A010909100 之健保支付價為 0.68 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定

製造廠名稱 507 AC19445100 KPHADOL TABLETS DIPHENIDOL HCL 瑞士新 "SWISS" (DIPHENIDOL) 25MG 市廠 508 AC21767100 DIPHENIDOL S.C. TABLETS DIPHENIDOL HCL 50MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC150781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS/AC15078100) ; (3) 原品項 A019445100 之健保支付價為 0.81 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.21 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.21 元 (1.52 80%=1.21," 永昌 "VENTURIN TABLETS (DIPHENIDOL) "YUNG CHANG"/A023627100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A021767100 之健保支付價為 1.47 元 509 AC20359209 " 瑞士 "KPHADOL INJECTION "SWISS" (DIPHENIDOL) DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 1ML 瑞士新市廠 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC23023209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC23023209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A020359209 之健保支付價為 10.0 元

製造廠名稱 510 AC20359212 KPHADOL INJECTION DIPHENIDOL HCL 2ML 瑞士新 "SWISS" (DIPHENIDOL) 20MG/ML 市廠 原支付初核價價格 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 10.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :10.0 元 (" 汎生 "SENIDOL INJECTION 20MG/ML "PANBIOTIC"/A025908212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :15.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC23023212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC23023212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 15.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 511 NC01976209 VAGOSTIN INJECTION NEOSTIGMINE METHYLSULFATE 0.5MG/ML 512 AC09408100 METRONIDAZOLE TABLETS "YU SHENG" METRONIDAZOLE 250MG 513 NC09994229 ASIPHYLLINE INJECTION AMINOPHYLLINE (=COROPHYLLIN) 25MG/ML 1ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟生 "NEOSTIGMINE INJECTION "CHI SHENG"/NC00337209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "NEOSTIGMINE INJECTION "CHI SHENG"/NC00337209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N001976209 之健保支付價為 2.96 元 優生 -- 1.72 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.72 元 1.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.72 元 (2.15 80%=1.72," 臺灣鹽野義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A029345100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.72 元 (" 健 康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC10571100) ; (3) 原品項 A009408100 之健保支付價為 1.29 元 10ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟生 "AMINOPHYLLIN INJECTION "CHI SHENG"/NC04922229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟 生 "AMINOPHYLLIN INJECTION "CHI SHENG"/NC04922229) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N009994229 之健保支付價為 3.5 元

514 AC39137212 NEOPHYLLIN INJECTION DYPHYLLINE(=DIHY 2ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 150MG/ML "S.T." (DYPHYLLINE) DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 150MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中化 "SINPHYLLIN INJECTION/NC02507212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "SINPHYLLIN INJECTION/NC02507212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A039137212 之健保支付價為 3.0 元 515 NC08061209 EPHEDRINE HYDROCHLORIDE INJECTION EPHEDRINE HCL 40MG/ML 1ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 2.98 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.98 元 (3.73 80%=2.98," 大豐 "EPHEDRIN INJECTION 40MG/ML "T.F."/A033867209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 516 AC29437100 FENSCIN TABLETS 40MG "YU SHENG" (FENSPIRIDE) 517 AC49369114 BESMATE INHALATION SOLUTION 518 AC26121100 COBICIN TABLETS "YU SHENG" FENSPIRIDE HCL 40MG IPRATROPIUM BROMIDE 0.2MG/ML/SALBUTA MOL 1MG/ML BROMHEXINE HCL 8MG/DOXYLAMINE SUCCINATE 7.5MG/METAPROTER ENOL SULFATE(=ORCIPRE NALINE SULFATE) 5MG (3) 原品項 N008061209 之健保支付價為 3.0 元 優生 -- 1.69 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.69 元 1.69 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.69 元 (2.12 80%=1.69," 培力 "FENSPIRIDE TABLETS 40MG "P.L."/AC29220100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.79 元 (" 永信 "FENSIREN CAPSULES 40MG "YUNG SHIN"/AC45040100) ; (3) 原品項 A029437100 之健保支付價為 1.5 元 2.5ML 信東 -- 19.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 19.3 元 18 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18 元 (22.5 80%=18," 百靈佳 "COMBIVENT UDV INHALATION SOLUTION/B023357114);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18.4 元 (" 晟德 "IPRATRAMOL INHALATION SOLUTION CENTER /AC55577114) ; (2) 原品項 A049369114 之健保支付價為 19.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.1. 規定 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "BICODIN TABLETS "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠箔 )/AC222271G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "BICODIN TABLETS "STANDARD"/AC22227100) ; (3) 原品項 A026121100 之健保支付價為 0.9 元

519 AC02844100 DL-METHYLEPHEDRINE METHYLEPHEDRINE 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 HCL TABLETS "YU SHENG" DL- HCL 25MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 應元 "TABELLAE DL-METHYL EPHEDRINE HCL "Y.Y."( 鋁箔 / 膠箔 )/NC042451G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 應元 "TABELLAE DL-METHYL EPHEDRINE HCL "Y.Y."/NC04245100) ; (3) 原品項 A002844100 之健保支付價為 0.24 元 520 AC49621100 MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG MONTELUKAST (SODIUM) 4MG 信東 -- 20.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 20.1 元 20.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.1 元 (25.2 80%=20.1," 默沙東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B024134119);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :20.1 元 (" 中化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 4MG/AC57763100) ; (3) 原品項 A049621100 之健保支付價為 15.4 元 521 BC25924100 MONTEZYD TABLETS 4MG 522 BC25817100 MONTEZYD TABLETS 5MG (MONTELUKAST CHEWABLE TABLETS 5MG) MONTELUKAST (SODIUM) 4MG MONTELUKAST (SODIUM) 5MG CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI 4. 給付規定 : 適用通則及 6.2.5. 規定 -- 20.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 20.1 元 20.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.1 元 (25.2 80%=20.1," 美商默沙東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B024134119);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :20.1 元 (" 中化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 4MG/AC57763100) ; (3) 原品項 B025924100 之健保支付價為 15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.2.5. 規定 -- 19.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.9 元 19.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.9 元 (24.9 80%=19.9," 美商默沙東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 5MG/B022779100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.9 元 (" 中化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 5MG/AC56785100) ; (3) 原品項 B025817100 之健保支付價為 16.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.2.4. 規定

523 AC55991100 MECATER TABLETS 50 PROCATEROL 信東 -- 3.98 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 MCG HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 50MCG 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.98 元 3.57 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.57 元 (4.47 80%=3.57," 臺灣大塚 "MEPTIN TABLETS/AC43622100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.82 元 (" 永信 "ASGACON TABLETS 50MCG "YUNG SHIN"/AC48545100) ; (3) 原品項 A055991100 之健保支付價為 3.98 元 524 AC21656100 TEOLLIN TABLETS "YU SHENG" 525 AC23785100 ASCOPINE TABLETS "YU SHENG" THEOPHYLLINE (SODIUM GLYCINATE) 150MG/GUAIACOL GLYCERYL ETHER (=GUAIFENESIN) 50MG CODEINE PHOSPHATE 4.8MG/CHLORPHENI RAMINE MALEATE 2.5MG/METHYLEPHE DRINE DL- HCL 10MG/CAFFEINE ANHYDROUS 30MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "RECALM TABLETS "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC343141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "RECALM TABLETS "STANDARD"/AC34314100) ; (3) 原品項 A021656100 之健保支付價為 0.48 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "CABIDRIN FILM COATED TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC184441G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DE- ASTHMA TABLETS "H.S."/AC17857100) ; (3) 原品項 A023785100 之健保支付價為 1.16 元

526 AC42218100 NORCOL TABLETS 20MG BENPROPERINE 十全 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 "S.C." (BENPROPERINE) PHOSPHATE 20MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0163029 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 1.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.1 元 (" 中美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A038434100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十全 "NORCOL F.C. TABLETS 20MG "S.C."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC577291G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "NORCOL F.C. TABLETS 20MG "S.C."/AC57729100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.5 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 527 AC23397100 EACO TABLETS 30MG (DEXTROMETHORPHAN) DEXTROMETHORPH AN HBR 30MG 瑞士新市廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC173281G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "MECORDA TABLETS "S.C"/AC45648100) ; (3) 原品項 A023397100 之健保支付價為 0.61 元 528 AC21758100 MEDICON-A CAPSULES POTASSIUM CRESOLSULFONATE 90MG/LYSOZYME CHLORIDE 20MG/DEXTROMETH ORPHAN HBR 20MG 臺灣東洋六堵廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "ZECOL TABLETS (30 粒 / 瓶 )(84 粒 / 瓶 )/AC214621G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "ZECOL TABLETS/AC21462100) ; (3) 原品項 A021758100 之健保支付價為 1.0 元

製造廠名稱 529 AC217581G0 MEDICON-A POTASSIUM 臺灣東 CAPSULES( 鋁箔 / 膠箔 ) CRESOLSULFONATE 洋六堵 90MG/LYSOZYME 廠 CHLORIDE 20MG/DEXTROMETH ORPHAN HBR 20MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 530 AC44060480 SIRUTA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "S.T."(MESNA) MESNA (=SOD. 2- MERCAPTOETHANES ULPHONATE) 200MG/ML 531 AC28606157 COMPOUND GLYCYRRHIZA GLYCYRRHIZA MIXTURE EXTRACT "KINGDOM" 0.12ML/ML/ANTIMON Y POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 532 AC28606163 COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM" GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTIMON Y POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 600MG 信東 -- 41.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 41.3 元 33.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.1 元 (41.4 80%=33.1," 南光 "MESA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "N.K"/A043835480);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A044060480 之健保支付價為 41.3 元 120ML 200ML 生達二廠 生達二廠 -- 25 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0410004 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 25.0 元 25.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.4 元 (31.8 80%=25.4," 健康 "BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH"/AC17204157);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.0 元 (" 晟德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOL. "WITH OPIUM " "CENTER"/AC31938157) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A028606157 之健保支付價為 19.1 元 -- 28.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP)0410004 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 28.9 元 23.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.1 元 (28.9 80%=23.1," 景德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM"/A028606163);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :28.1 元 (" 健康 "BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH"/AC17204163) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 A028606163 之健保支付價為 28.9 元

533 AC29594100 ZECO TABLETS 100MG OXOLAMINE 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 "YU SHENG" (OXOLAMIN CITRATE 100MG CITRATE) 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 應元 "EXSOL CAPSULES 100MG (OXOLAMINE CITRATE) "Y.Y."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC338831G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "OXO CAPSULES "YUNG SHIN" (OXOLAMINE CITRATE)/AC25301100) ; (3) 原品項 A029594100 之健保支付價為 0.69 元 534 NC03002209 CHLORPHENIRAMINE MALEATE INJECTION 5MG "SINTONG" CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 5MG/ML 1ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中化 "ALLERMIN INJECTION/NC02816209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "ALLERMIN INJECTION/NC02816209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 535 AC03245100 EARMIN TABLETS "YU SHENG" 536 AC032451G0 EARMIN TABLETS "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) 537 NC06528221 VENACALO-B6 INJECTION CYPROHEPTADINE HCL 4MG CYPROHEPTADINE HCL 4MG DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/PYRIDOXIN E 1MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML (3) 原品項 N003002209 之健保支付價為 4.0 元 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 9 月 16 日部授食字第 1021100466 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "PILIAN TABLETS "Y.S."( 鋁箔 / 膠 箔 )/AC047371G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "CYTADINE TABLETS 4MG/AC01641100) ; (3) 原品項 A003245100 之健保支付價為 0.6 元 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 5ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 4.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.8 元 (6.0 80%=4.8," 大豐 "REHISTACAL B6 INJECTION "T.F."/A033876221);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 N006528221 之健保支付價為 6.0 元

538 AC30611100 KATIFEN TABLETS 1MG KETOTIFEN 優生 -- 1.85 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 (KETOTIFEN) "YU SHENG" (FUMARATE) 1MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.85 元 1.85 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.85 元 (2.32 80%=1.85," 台灣諾華 "ZADITEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN)/A030881100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.85 元 (" 華興 "KEFEN TABLETS 1MG "H.S" (KETOTIFEN)/AC33081100) ; (3) 原品項 A030611100 之健保支付價為 1.4 元 539 AC30610100 INROLIN TABLETS 50MG (MEBBYDROLINE) "YU SHENG" MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) 50MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "MEROLIN TABLETS 50MG "H.S."(MEBHYDROLINE)"H.S."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC287791G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "MEROLIN TABLETS 50MG (MEBHYDROLINE)"H.S."/AC28779100) ; (3) 原品項 A030610100 之健保支付價為 1.0 元 540 AC38873100 MEQUIT TABLETS 5MG "YU SHENG "(MEQUITAZINE) 541 AC472301GA ECOMIN TABLETS 5MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) 542 AC10722209 SEKIJIS INJECTION CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 2MG/ML/METHYLEP HEDRINE DL- HCL 40MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1.5MG/ML MEQUITAZINE 5MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字 第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十全 "MEKIN TABLETS 5MG "S.C." (MEQUITAZINE)/AC394071G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "SQUMIN TABLET 5MG "STANDARD" (MEQUITAZINE)/AC42096100) ; (3) 原品項 A038873100 之健保支付價為 1.0 元 MEQUITAZINE 5MG 強生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 1ML 杏林新 生 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0069047 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 4.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.0 元 (5.0 80%=4.0," 杏林 "SEKIJIS INJECTION /A010722209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A010722209 之健保支付價為 5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定

製造廠名稱 543 AC47621221 Covorin Injection 10mg/ml FOLINATE 5ML 瑞士新 "Patron" (CALCIUM)=LEUCOV 市廠 ORIN(CALCIUM) 10MG/ML 544 AC58035248 CALIFE LYOPHILIZED INJECTION 50MG FOLINATE (CALCIUM)=LEUCOV ORIN(CALCIUM) 50MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 109 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字 第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 109.0 元 98.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:98.0 元 (123.0 80%=98.0," 民橋 "RESCUVOLIN 50MG/B011229248);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A047621221 之健保支付價為 109.0 元 50MG 南光 -- 109 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 109.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :109.0 元 (" 派頓 "COVORIN INJECTION 10MG/ML "PATRON"/A047621221); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :123.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 98.0 元 98.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:98.0 元 (123.0 80%=98.0," 民橋 "RESCUVOLIN 50MG/B011229248);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :109.0 元 (" 派頓 "COVORIN INJECTION 10MG/ML "PATRON"/AC47621221) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 109.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 545 BD26108100 LETARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG LETROZOLE 2.5MG DOUGL A -- 38.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :D 級, 符合 DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 2 月 5 日 FDA 藥字第 0991402198 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 8 日 FDA 藥字第 1026013277 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 38.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :38.1 元 (" 費森尤斯卡比 "TROZET FILM-COATED TABLETS 2.5 MG/B025143100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :45.0 元 (" 培力 "LENOZOLE F.C. TABLETS 2.5MG/AC57732100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:40.0 元 (50.0 0.8=40.0," 臺灣諾華 "FEMARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG/B022462100); (4) 廠商建議價格 :50.0 元 4. 依品質條件核價原則取最低價, 暫核為每粒 25.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 50%:25.0 元 (50.0 50%=25.0," 臺灣諾華 "FEMARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG/B022462100);(2) 同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之最低價 :45.0 元 (" 培力 "LENOZOLE F.C. TABLETS 2.5MG/AC57732100) 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 38.1 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.1.3 規定

製造廠名稱 546 X000130216 ROFERON-A INTERFERON 3MIU F.HOFF (INTERFERON ALFA-2A, ALPHA- 2A 6MIU/ML MANN- 3MIU/0.5ML) ( 專案進口 ) LA ROCHE 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 412 1. 本品項為經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 30 日 FDA 藥字第 1024002860 號函同意之專案進口藥品 2. 依據衛生福利部食品藥物管理署 102 年 11 月 19 日 FDA 藥字第 1029008739 號函, 廠商原領有許可證藥品 ( 衛署菌疫輸字第 000700 號 ) 因許可證製造廠變更因素未能及時接續, 致該藥品將於 103 年起缺藥, 考量該藥品於臨床治療上有其需要, 故原則同意專案進口, 以供國內短期需要 3. 屬一般學名藥 4. 有收載同規格藥品 5. 按下列條件之最低價格暫予支付 412.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :412.0 元 (" 羅氏 "ROFERON-A (SOLUTION FOR INJECTION)/K000700216); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :412.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 8.2.6.1 規定 103/01/01 547 A058010212 METALIN-C INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 20MG/ML/RIBOFLAVI N PHOSPHATE SODIUM 0.5MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 548 A058008212 ASCOLIN INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 549 A058006229 CALGLON I.V. INJECTION CALCIUM GLUCONATE 100MG/ML/CALCIUM SACCHARATE 3.5MG/ML 2ML 永豐 -- 1.44 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 003737 號 換發之新證, 依舊證藥品 N003737212 之健保支付 價暫予支付為每支 1.44 元 2. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 2ML 永豐 -- 2.31 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 004024 號 換發之新證, 依舊證藥品 N004024212 之健保支付 價暫予支付為每支 2.31 元 2. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 10ML 永豐 -- 12.5 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 005199 號 換發之新證, 依舊證藥品 N005199229 之健保支付 價暫予支付為每支 12.5 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 550 A058011209 METHORON INJECTION DEXTROMETHORPH AN HBR 10MG/ML/CHLORPHE NIRAMINE MALEATE 5MG/ML/METHYLEP HEDRINE DL- HCL 20MG/ML 1ML 永豐 -- 6 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 003717 號 換發之新證, 依舊證藥品 N003717209 之健保支付 價暫予支付為每支 6.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 551 A057999209 VENAN INJECTGION DIPHENHYDRAMINE HCL 30MG/ML 552 A058000221 VENAN-CALCIUM B6 INJECTION 553 AC58070100 QSTAR FILM COATED TABLETS DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1MG/ML RIFAMPIN (=RIFAMYCIN) (=RIMACTAN) 75MG/ETHAMBUTOL HCL 137.5MG/ISONIAZID 37.5MG/PYRAZINAMI DE 200MG 1ML 永豐 -- 1.54 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 005196 號 換發之新證, 依舊證藥品 N005196209 之健保支付價暫予支付為每支 1.54 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 5ML 永豐 -- 3.5 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 003729 號 換發之新證, 依舊證藥品 N003729221 之健保支付 價暫予支付為每支 3.5 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 信東 -- 9.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號 為 (AP0059053 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.1 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :9.1 元 A. 無低規格一般學名藥 ;B. 高規格換算 :9.1 元 (16.5 75 150 0.9=9.1," 微確 "AKURIT-4/B025518100) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :13.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 9.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

554 AC58071100 GLIMET F.C. TABLETS 2/500MG GLIMEPIRIDE 2MG/METFORMIN HCL 500MG 信東 -- 5.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 6 月 17 日署授食字第 1020007122 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 未收載同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品 ; 同規格原廠藥無國際藥價, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 5.3 元 (1) 一般學名藥最低價 :5.3 元 " 賽諾菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B024876100; (2) 同規格 BE 對照品價格 :5.3 元 (" 賽諾菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B024876100); (3) 廠商建議價格 :12.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 4.24 元 4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 賽諾菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B024876100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 5.3 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

一之一 中藥單方新品項藥品新增案件 ( 同意新增 ) 項次健保代碼中文名稱劑型 製造廠名稱 藥材名 / 基準方名 證別證號 生效方式 / 日期 555 A056594 " 天明 " 白殭蠶濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 白殭蠶 衛署藥製 056594 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 556 A056612 " 天明 " 三稜濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 三稜 衛署藥製 056612 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 557 A056617 " 天明 " 紫蘇子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 紫蘇子 衛署藥製 056617 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 558 A056809 " 天明 " 旋覆花濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 旋覆花 衛署藥製 056809 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 559 A056823 " 天明 " 半枝蓮濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 半枝蓮 衛署藥製 056823 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 560 A056837 " 天明 " 王不留行濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 王不留行 衛署藥製 056837 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 561 A056839 " 天明 " 烏藥濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 烏藥 衛署藥製 056839 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 562 A056856 " 天明 " 當歸尾濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 當歸尾 衛署藥製 056856 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 563 A056866 " 天明 " 青蒿濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 青蒿 衛署藥製 056866 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 564 A056890 " 天明 " 蘆根濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 蘆根 衛署藥製 056890 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 565 A056911 " 天明 " 白前濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 白前 衛署藥製 056911 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 566 A056968 " 天明 " 黃水茄濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 黃水茄 衛署藥製 056968 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 567 A056973 " 天明 " 忍冬藤濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 忍冬藤 衛署藥製 056973 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 568 A056982 " 天明 " 黑蒲黃濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 黑蒲黃 衛署藥製 056982 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 569 A056989 " 天明 " 茜草根濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 茜草根 衛署藥製 056989 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 570 A056994 " 天明 " 刺五加濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 刺五加 衛署藥製 056994 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 571 A056997 " 天明 " 水丁香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 水丁香 衛署藥製 056997 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 572 A057004 " 天明 " 瞿麥濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 瞿麥 衛署藥製 057004 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 573 A057005 " 天明 " 蒺藜濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 蒺藜 衛署藥製 057005 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 574 A057006 " 天明 " 葶藶子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 葶藶子 衛署藥製 057006 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 575 A057007 " 天明 " 密蒙花濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 密蒙花 衛署藥製 057007 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 576 A056896 莊松榮 金錢草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 金錢草 衛署藥製 056896 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 577 A056907 莊松榮 金櫻子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 金櫻子 衛署藥製 056907 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 578 A056942 莊松榮 細茶濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 細茶 衛署藥製 056942 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 579 A056532 勝昌 蘆根濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 蘆根 衛署藥製 056532 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 580 A056566 勝昌 薤白濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 薤白 衛署藥製 056566 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 581 A056567 勝昌 荷葉濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 荷葉 衛署藥製 056567 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 582 A056568 勝昌 青蒿濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 青蒿 衛署藥製 056568 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 583 A056614 勝昌 紫花地丁濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 紫花地丁 衛署藥製 056614 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 584 A056820 勝昌 雞內金濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 雞內金 衛署藥製 056820 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 585 A056827 勝昌 佩蘭濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 佩蘭 衛署藥製 056827 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 586 A056828 勝昌 九層塔濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 九層塔 衛署藥製 056828 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 587 A056833 勝昌 沙苑子濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 沙苑子 衛署藥製 056833 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 588 A056834 勝昌 黃金桂濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 黃金桂 衛署藥製 056834 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 589 A056848 勝昌 鵝不食草濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 鵝不食草 衛署藥製 056848 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 第 133 頁, 共 140 頁

590 A056850 勝昌 阿膠濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 阿膠 衛署藥製 056850 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 591 A056853 勝昌 墨旱蓮濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 墨旱蓮 衛署藥製 056853 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 592 A056865 勝昌 刺五加濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 刺五加 衛署藥製 056865 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 593 A056879 勝昌 北沙參濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 北沙參 衛署藥製 056879 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 594 A056880 勝昌 劉寄奴濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 劉寄奴 衛署藥製 056880 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 595 A056881 勝昌 密蒙花濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 密蒙花 衛署藥製 056881 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 596 A056882 勝昌 白鮮皮濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 白鮮皮 衛署藥製 056882 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 597 A056905 勝昌 敗醬草濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 敗醬草 衛署藥製 056905 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 598 A056917 勝昌 郁李仁濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 郁李仁 衛署藥製 056917 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 599 A056918 勝昌 忍冬藤濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 忍冬藤 衛署藥製 056918 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 600 A056919 勝昌 杮蒂濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 杮蒂 衛署藥製 056919 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 601 A056927 勝昌 車前草濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 車前草 衛署藥製 056927 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 602 A056941 勝昌 蘇木濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 蘇木 衛署藥製 056941 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 603 A056948 勝昌 旋覆花濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 旋覆花 衛署藥製 056948 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 604 A056954 勝昌 地榆濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 地榆 衛署藥製 056954 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 605 A056981 勝昌 麻黃根濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 麻黃根 衛署藥製 056981 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 606 A057001 勝昌 巴戟天濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 巴戟天 衛署藥製 057001 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 607 A052393 " 天一 " 益母草濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 益母草 衛署藥製 052393 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 608 A056236 " 天一 " 大青葉濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 大青葉 衛署藥製 056236 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 609 A056376 " 天一 " 香薷濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 香薷 衛署藥製 056376 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 610 A056508 " 天一 " 桑枝濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 桑枝 衛署藥製 056508 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 611 A056523 " 天一 " 冬瓜子濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 冬瓜子 衛署藥製 056523 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 612 A056524 " 天一 " 路路通濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 路路通 衛署藥製 056524 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 613 A056588 " 天一 " 倒地蜈蚣濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 倒地蜈蚣 衛署藥製 056588 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 614 A056604 " 天一 " 地榆濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 地榆 衛署藥製 056604 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 615 A056615 " 天一 " 白扁豆濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白扁豆 衛署藥製 056615 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 616 A056616 " 天一 " 蔓荊子濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 蔓荊子 衛署藥製 056616 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 617 A056810 " 天一 " 蛇床子濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 蛇床子 衛署藥製 056810 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 618 A056821 " 天一 " 半枝蓮濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 半枝蓮 衛署藥製 056821 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 619 A056822 " 天一 " 升麻濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 升麻 衛署藥製 056822 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 620 A056826 " 天一 " 萆薢濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 萆薢 衛署藥製 056826 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 621 A056835 " 天一 " 白果濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白果 衛署藥製 056835 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 622 A056836 " 天一 " 白花蛇舌草濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白花蛇舌 衛署藥製 056836 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 623 A056842 " 天一 " 淫羊藿濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 淫羊藿 衛署藥製 056842 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 624 A056843 " 天一 " 蟬蛻濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 蟬蛻 衛署藥製 056843 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 625 A056844 " 天一 " 艾葉濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 艾葉 衛署藥製 056844 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 626 A056851 " 天一 " 雞內金濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 雞內金 衛署藥製 056851 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 第 134 頁, 共 140 頁

627 A056869 " 天一 " 半夏濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 半夏 衛署藥製 056869 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 628 A056870 " 天一 " 蒺藜濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 蒺藜 衛署藥製 056870 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 629 A056871 " 天一 " 車前子濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 車前子 衛署藥製 056871 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 630 A056906 " 天一 " 茯神濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 茯神 衛署藥製 056906 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 631 A056913 " 天一 " 白豆蔻濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白豆蔻 衛署藥製 056913 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 632 A056915 " 天一 " 川牛膝濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 川牛膝 衛署藥製 056915 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 633 A056916 " 天一 " 玉米鬚濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 玉米鬚 衛署藥製 056916 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 634 A056924 " 天一 " 茯苓濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 茯苓 衛署藥製 056924 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 635 A056934 " 天一 " 薑黃濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 薑黃 衛署藥製 056934 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 636 A056534 " 晉安 " 咸豐草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 咸豐草 衛署藥製 056534 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 637 A056535 " 晉安 " 水丁香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 水丁香 衛署藥製 056535 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 638 A056536 " 晉安 " 鐡釣竿濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 鐡釣竿 衛署藥製 056536 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 639 A056537 " 晉安 " 走馬胎濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 走馬胎 衛署藥製 056537 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 640 A056538 " 晉安 " 鵝不食草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 鵝不食草 衛署藥製 056538 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 641 A056539 " 晉安 " 烏甜濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 烏甜 衛署藥製 056539 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 642 A056541 " 晉安 " 製附子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 製附子 衛署藥製 056541 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 643 A056542 " 晉安 " 鳳尾草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 鳳尾草 衛署藥製 056542 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 644 A056543 " 晉安 " 敗醬草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 敗醬草 衛署藥製 056543 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 645 A056544 " 晉安 " 千年健濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 千年健 衛署藥製 056544 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 646 A056545 " 晉安 " 五靈脂濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 五靈脂 衛署藥製 056545 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 647 A056553 " 晉安 " 黃水茄濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 黃水茄 衛署藥製 056553 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 648 A056554 " 晉安 " 一枝香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 一枝香 衛署藥製 056554 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 649 A056555 " 晉安 " 定經草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 定經草 衛署藥製 056555 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 650 A056556 " 晉安 " 薄菏濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 薄菏 衛署藥製 056556 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 651 A056557 " 晉安 " 細辛濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 細辛 衛署藥製 056557 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 652 A056560 " 晉安 " 款冬花濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 款冬花 衛署藥製 056560 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 653 A056625 " 晉安 " 萆薢濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 萆薢 衛署藥製 056625 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 654 A056867 " 晉安 " 倒地蜈蚣濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 倒地蜈蚣 衛署藥製 056867 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 655 A056868 " 晉安 " 葶藶子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 葶藶子 衛署藥製 056868 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 656 A056414 東陽 雞內金濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 雞內金 衛署藥製 056414 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 657 A056529 東陽 薤白濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 薤白 衛署藥製 056529 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 658 A056551 東陽 紅景天濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 紅景天 衛署藥製 056551 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 659 A056620 東陽 忍冬藤濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 忍冬藤 衛署藥製 056620 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 660 A056621 東陽 地膚子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 地膚子 衛署藥製 056621 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 661 A056967 東陽 萆薢濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 萆薢 衛署藥製 056967 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 662 A056976 東陽 枸杞子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 枸杞子 衛署藥製 056976 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 663 A056987 東陽 半夏濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 半夏 衛署藥製 056987 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 664 A056988 東陽 丁豎杇濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 丁豎杇 衛署藥製 056988 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 第 135 頁, 共 140 頁

665 A056990 東陽 蘆根濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 蘆根 衛署藥製 056990 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 666 A057010 東陽 乳香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 乳香 衛署藥製 057010 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 667 A056935 " 仙豐 " 烏藥濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 烏藥 衛署藥製 056935 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 668 A056951 " 仙豐 " 雞內金濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 雞內金 衛署藥製 056951 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 669 A056956 " 仙豐 " 巴戟天濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 巴戟天 衛署藥製 056956 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 670 A056623 莊松榮 伸筋草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 伸筋草 衛署藥製 056623 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 671 A056949 莊松榮 紫蘇子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製 紫蘇子 衛署藥製 056949 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 672 A056443 港香蘭 鎖陽濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 鎖陽 衛署藥製 056443 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 673 A056528 港香蘭 紅景天濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 紅景天 衛署藥製 056528 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 674 A056624 港香蘭 天南星濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 天南星 衛署藥製 056624 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 675 A056863 港香蘭 當歸尾濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 當歸尾 衛署藥製 056863 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 676 A056864 港香蘭 劉寄奴濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 劉寄奴 衛署藥製 056864 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 677 A056921 港香蘭 番瀉葉濃縮錠 濃縮錠劑 港香蘭藥 番瀉葉 衛署藥製 056921 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 678 A056405 " 科達 " 百部濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 百部 衛署藥製 056405 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 679 A056471 " 科達 " 赤小豆濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 赤小豆 衛署藥製 056471 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 680 A056478 " 科達 " 五加皮濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 五加皮 衛署藥製 056478 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 681 A056487 " 科達 " 綿茵陳濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 綿茵陳 衛署藥製 056487 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 682 A056488 " 科達 " 穀精草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 穀精草 衛署藥製 056488 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 683 A056491 " 科達 " 萆薢濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 萆薢 衛署藥製 056491 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 684 A056492 " 科達 " 石斛濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 石斛 衛署藥製 056492 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 685 A056497 " 科達 " 藕節濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 藕節 衛署藥製 056497 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 686 A056518 " 科達 " 蓮子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 蓮子 衛署藥製 056518 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 687 A056519 " 科達 " 黃水茄濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 黃水茄 衛署藥製 056519 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 688 A056549 " 科達 " 車前草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 車前草 衛署藥製 056549 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 689 A056564 " 科達 " 金錢草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 金錢草 衛署藥製 056564 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 690 A056565 " 科達 " 佩蘭濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 佩蘭 衛署藥製 056565 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 691 A056579 " 科達 " 韭菜子濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 韭菜子 衛署藥製 056579 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 692 A056613 " 科達 " 胖大海濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 胖大海 衛署藥製 056613 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 693 A056618 " 科達 " 豨薟草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 豨薟草 衛署藥製 056618 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 694 A056811 " 科達 " 桑螵蛸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 桑螵蛸 衛署藥製 056811 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 695 A056818 " 科達 " 側柏葉濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 側柏葉 衛署藥製 056818 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 696 A056819 " 科達 " 高良薑濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 高良薑 衛署藥製 056819 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 697 A056829 " 科達 " 紫花地丁濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 紫花地丁 衛署藥製 056829 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 698 A056830 " 科達 " 椿根皮濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 椿根皮 衛署藥製 056830 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 699 A056831 " 科達 " 茜草根濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 茜草根 衛署藥製 056831 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 700 A056845 " 科達 " 香薷濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 香薷 衛署藥製 056845 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 701 A056846 " 科達 " 大黃濃縮錠 濃縮錠劑 科達製藥 大黃 衛署藥製 056846 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 第 136 頁, 共 140 頁

702 A056852 " 科達 " 雞冠花濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 雞冠花 衛署藥製 056852 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 703 A056859 " 科達 " 丁香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 丁香 衛署藥製 056859 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 704 A056860 " 科達 " 蘇木濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 蘇木 衛署藥製 056860 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 705 A056875 " 科達 " 丁豎杇濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 丁豎杇 衛署藥製 056875 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 706 A056889 " 科達 " 萬點金濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 萬點金 衛署藥製 056889 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 707 A056470 " 順然 " 乾薑濃縮細粒 濃縮顆粒劑 順然藥品 乾薑 衛署藥製 056470 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 708 A055131 " 領先 " 麻黃濃縮細粒 濃縮顆粒劑 領先奈米 麻黃 衛署藥製 055131 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 709 A056914 " 天一 " 阿膠濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 阿膠 衛署藥製 056914 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 710 A057019 " 天明 " 路路通濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 路路通 衛署藥製 057019 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 711 A057020 " 天明 " 桑螵蛸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 桑螵蛸 衛署藥製 057020 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 712 A057024 " 天明 " 萆薢濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 萆薢 衛署藥製 057024 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 713 A057032 " 天明 " 扁柏濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 扁柏 衛署藥製 057032 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 714 A057049 " 天明 " 絲瓜絡濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 絲瓜絡 衛署藥製 057049 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 715 A057087 " 天明 " 石韋濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 石韋 衛署藥製 057087 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 716 A056955 " 仙豐 " 栝樓實濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 栝樓實 衛署藥製 056955 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 717 A056963 " 仙豐 " 白花蛇舌草濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 白花蛇舌 衛署藥製 056963 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 718 A056965 " 仙豐 " 合歡皮濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 合歡皮 衛署藥製 056965 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 719 A056974 " 仙豐 " 烏梅濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 烏梅 衛署藥製 056974 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 720 A056975 " 仙豐 " 大青葉濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 大青葉 衛署藥製 056975 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 721 A056985 " 仙豐 " 地膚子濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 地膚子 衛署藥製 056985 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 722 A056986 " 仙豐 " 敗醬草濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 敗醬草 衛署藥製 056986 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 723 A056991 " 仙豐 " 葶藶子濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 葶藶子 衛署藥製 056991 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 724 A056992 " 仙豐 " 火麻仁濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 火麻仁 衛署藥製 056992 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 725 A056996 " 仙豐 " 蒺藜濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 蒺藜 衛署藥製 056996 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 726 A057003 " 仙豐 " 藕節濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 藕節 衛署藥製 057003 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 727 A057017 " 仙豐 " 白芥子濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 白芥子 衛署藥製 057017 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 728 A057036 " 仙豐 " 白鮮皮濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 白鮮皮 衛署藥製 057036 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 729 A057037 " 仙豐 " 土茯苓濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 土茯苓 衛署藥製 057037 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 730 A057041 " 仙豐 " 路路通濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 路路通 衛署藥製 057041 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 731 A057042 " 仙豐 " 桑葉濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 桑葉 衛署藥製 057042 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 732 A057044 " 仙豐 " 千里光濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份 千里光 衛署藥製 057044 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 733 A056902 港香蘭 大黃濃縮錠 濃縮錠劑 港香蘭藥 大黃 衛署藥製 056902 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 734 A056969 港香蘭 千年健濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 千年健 衛署藥製 056969 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 735 A056903 " 科達 " 化石草濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 化石草 衛署藥製 056903 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 736 A056925 " 科達 " 水丁香濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 水丁香 衛署藥製 056925 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 737 A056984 " 科達 " 蠶砂濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 蠶砂 衛署藥製 056984 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 738 A057011 勝昌 乳香濃縮散 濃縮散劑 勝昌製藥 乳香 衛署藥製 057011 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 第 137 頁, 共 140 頁

739 A057022 " 東陽 " 生薑濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 生薑 衛署藥製 057022 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 740 A057029 " 東陽 " 貫眾濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 貫眾 衛署藥製 057029 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 741 A057030 " 東陽 " 刺五加濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 刺五加 衛署藥製 057030 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 742 A057057 " 東陽 " 番麥鬚濃縮細粒 濃縮顆粒劑 東陽製藥 番麥鬚 衛署藥製 057057 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 743 A057058 " 東陽 " 麻黃濃縮錠 濃縮錠劑 東陽製藥 麻黃 衛署藥製 057058 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 一之二 中藥複方新品項藥品新增案件 ( 同意新增 ) 項次健保代碼中文名稱劑型 製造廠名稱 藥材名 / 基準方名 證別證號 生效方式 / 日期 1 A056499 " 天一 " 附子理中湯濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 附子理中 衛署藥製 056499 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 2 A056561 " 天一 " 白虎加人參湯濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 白虎加人 衛署藥製 056561 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 3 A056861 " 天一 " 三痹湯濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 三痺湯 衛署藥製 056861 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 4 A056862 " 天一 " 七寶美髯丹濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 七寶美髯 衛署藥製 056862 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 5 A056900 " 天一 " 小活絡丹濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠 小活絡丹 衛署藥製 056900 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 6 A056516 " 仙豐 " 甘草瀉心湯 濃縮散劑 仙豐股份 甘草瀉心 衛署藥製 056516 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 7 A056527 " 仙豐 " 桂枝麻黃各半湯 濃縮散劑 仙豐股份 桂枝麻黃 衛署藥製 056527 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 8 A056619 " 仙豐 " 乾薑黃連黃芩人參湯 濃縮散劑 仙豐股份 乾薑黃連 衛署藥製 056619 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 9 A056874 " 仙豐 " 生薑瀉心湯 濃縮散劑 仙豐股份 生薑瀉心 衛署藥製 056874 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 10 A056888 " 仙豐 " 厚朴七物湯 濃縮散劑 仙豐股份 厚朴七物 衛署藥製 056888 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 11 A056894 " 仙豐 " 越婢湯 濃縮散劑 仙豐股份 越婢湯 衛署藥製 056894 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 12 A056873 " 順然 " 真人活命飲濃縮錠 ( 去穿山 濃縮錠劑 順然藥品 真人活命 衛署藥製 056873 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 13 A056838 " 天明 " 附子理中湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 附子理中 衛署藥製 056838 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 14 A056877 " 天明 " 三黃石膏湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 三黃石膏 衛署藥製 056877 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 15 A056878 " 天明 " 養陰清肺湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 養陰清肺 衛署藥製 056878 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 16 A056901 " 天明 " 調經丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 調經丸 衛署藥製 056901 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 17 A056937 " 天明 " 當歸六黃湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 當歸六黃湯 衛署藥製 056937 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 18 A056950 " 天明 " 清氣化痰丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 清氣化痰湯 衛署藥製 056950 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 19 A055845 勝昌 肥兒八珍糕濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 肥兒八珍 衛署藥製 055845 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 20 A056418 勝昌 安中散濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 安中散 衛署藥製 056418 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 21 A056457 勝昌 托裏消毒飲濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 托裏消毒 衛署藥製 056457 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 22 A056493 勝昌 麥門冬湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 麥門冬湯 衛署藥製 056493 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 23 A056494 勝昌 柴胡加龍骨牡蠣湯濃縮 濃縮錠劑 勝昌製藥 柴胡加龍 衛署藥製 056494 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 24 A056495 勝昌 防己黃耆湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 防己黃耆 衛署藥製 056495 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 25 A056496 勝昌 芍藥甘草湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 芍藥甘草 衛署藥製 056496 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 26 A056502 勝昌 半夏天麻白朮湯濃縮細 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 半夏天麻 衛署藥製 056502 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 27 A056526 勝昌 薏苡仁湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 薏苡仁湯 衛署藥製 056526 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 28 A056533 勝昌 柴胡清肝湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 柴胡清肝 衛署藥製 056533 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 29 A056562 勝昌 半夏瀉心湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 半夏瀉心 衛署藥製 056562 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 第 138 頁, 共 140 頁

30 A056574 勝昌 桂枝芍藥知母湯濃縮細 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 桂枝芍藥 衛署藥製 056574 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 31 A056575 勝昌 桑菊飲濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 桑菊飲 衛署藥製 056575 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 32 A056576 勝昌 十神湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 十神湯 衛署藥製 056576 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 33 A056577 勝昌 桃核承氣湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 桃核承氣 衛署藥製 056577 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 34 A056582 勝昌 大承氣湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 大承氣湯 衛署藥製 056582 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 35 A056583 勝昌 清心利膈湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 清心利膈 衛署藥製 056583 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 36 A056584 勝昌 調胃承氣湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 調胃承氣 衛署藥製 056584 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 37 A056585 勝昌 歸脾湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 歸脾湯 衛署藥製 056585 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 38 A056587 勝昌 左歸丸濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 左歸丸 衛署藥製 056587 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 39 A056589 勝昌 麻子仁丸濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 麻子仁丸 衛署藥製 056589 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 40 A056590 勝昌 柴胡疏肝湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 柴胡疏肝 衛署藥製 056590 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 41 A056591 勝昌 百合固金湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 百合固金 衛署藥製 056591 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 42 A056592 勝昌 甘麥大棗湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 甘麥大棗 衛署藥製 056592 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 43 A056593 勝昌 平胃散濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 平胃散 衛署藥製 056593 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 44 A056815 勝昌 銀翹散濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 銀翹散 衛署藥製 056815 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 45 A056816 勝昌 酸棗仁湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 酸棗仁湯 衛署藥製 056816 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 46 A056817 勝昌 蒼耳散濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 蒼耳散 衛署藥製 056817 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 47 A056849 勝昌 天麻鈎藤飲濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥 天麻鈎藤 衛署藥製 056849 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 48 A056959 勝昌 金鎖固精丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥 金鎖固精 衛署藥製 056959 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 49 A056559 " 晉安 " 玉泉丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 晉安製藥 玉泉丸 衛署藥製 056559 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 50 A055820 港香蘭 黃連阿膠湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 黃連阿膠 衛署藥製 055820 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 51 A056920 港香蘭 四逆湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 港香蘭藥 四逆湯 衛署藥製 056920 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 52 A056469 莊松榮 三黃瀉心湯濃膠囊 濃縮膠囊劑 莊松榮製 三黃瀉心 衛署藥製 056469 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 53 A042402 " 大力神 " 益智濃縮錠 ( 定志丸 ) 濃縮錠劑 科達製藥 定志丸 衛署藥製 042402 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 54 A042068 " 科達 " 化濕寧濃縮膠囊 ( 羌活勝濕 濃縮膠囊劑 科達製藥 羌活勝濕 衛署藥製 042068 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 55 A056936 " 科達 " 黃連阿膠湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 黃連阿膠 衛署藥製 056936 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 56 A056945 " 科達 " 甘草瀉心湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 甘草瀉心 衛署藥製 056945 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 57 A056952 " 科達 " 小青龍湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 小青龍湯 衛署藥製 056952 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 58 A057023 " 領先 " 桑菊飲濃縮錠 濃縮錠劑 領先奈米 桑菊飲 衛署藥製 057023 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 59 A057062 " 領先 " 複方丹參片濃縮錠 (300mg) 濃縮錠劑 領先奈米 複方丹參 衛署藥製 057062 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 60 A057063 " 領先 " 四物湯濃縮錠 濃縮錠劑 領先奈米 四物湯 衛署藥製 057063 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 61 A057048 " 天明 " 導水茯苓湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 導水茯苓 衛署藥製 057048 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 62 A057071 " 天明 " 越鞠丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥 越鞠丸 衛署藥製 057071 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 63 A057047 立康生物科技 麻黃濃縮膠囊 濃縮膠囊劑 立康生物 麻黃湯 衛署藥製 057047 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 64 A056943 " 科達 " 清心利膈湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 清心利膈湯 衛署藥製 056943 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 65 A056944 " 科達 " 芍藥甘草湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 芍藥甘草 衛署藥製 056944 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 66 A056983 " 科達 " 酸棗仁湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 酸棗仁湯 衛署藥製 056983 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 第 139 頁, 共 140 頁

67 A057013 " 科達 " 金鎖固精丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥 金鎖固精 衛署藥製 057013 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 68 A056938 勝昌 防風通聖散濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑 勝昌製藥 防風通聖 衛署藥製 056938 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 103.02.01 第 140 頁, 共 140 頁

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