製造廠名稱 1 B0260293C8 EXELON PATCH 10 RIVASTIGMINE 9.5MG LTS 18MG LOHMA NN 2 B025729148 BISOLVON (R) SOLUTION 2MG/ML 3 A057972155 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" 4 A057972166 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" BROMHEXINE HCL 2MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 50ML 100ML 300ML PT BOEHRI NGER 晟德新竹廠 晟德新竹廠 原支付初核價價格 -- 86 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每片 86 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 :154 元 A. 低規格換算 :154 元 (86 10 5 0.9=154," 臺灣諾華 " EXELON PATCH 5/B0252343FA);B. 高規格換算 : 無 ; (2) 該品項十國藥價中位數 :136 元 ; (3) 廠商建議價格 :86 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.3. 規定 -- 55 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 55.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :55.0 元 (" 百靈佳殷格翰 "BISOLVON SOLUTION 2MG/ML (BROMHEXINE HYDROCHLORIDE)/A028613148); (2) 本品項國際藥價中位數 : 無 ; (3) 廠商建議價格 :55.0 元 -- 593 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 1010077672 號核備函 2. 有收載不同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 593.0 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):739.0 元 (822 0.9=739.0), A. 無低規格原廠藥品 ;B. 高規格換算 :822.0 元 (1111.0 100 150 0.9=822.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠國際藥價中位數 85%: 無 (4) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :593.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.4 規定 -- 1744 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 1010077672 號核備函 2. 有收載同規格原 廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 1744.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):1844.0 元 (2049.0 0.9=1844.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651166); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :2049.0 元 (" 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651166); (4) 廠商建議價格 :1744.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.4 規定 5 A057972161 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" LEVETIRACETAM 100MG/ML 150ML 晟德新竹廠 -- 999 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 2 月 20 日署授食字第 1010077672 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 999.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):999.0 元 (1111.0 0.9=999.0," 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :1111.0 元 (" 葛蘭素史克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161); (4) 廠商建議價格 :1000.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.4 規定
製造廠名稱 6 A058028100 ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中生生 TABLETS 5MG 技淡水 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 65 1. 屬 BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 20 日署授食字第 1015046777 號函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 65.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):73.0 元 (82.0 0.9=73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :82.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠商建議價格 :65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2 規定 7 A057995100 OLIPINE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG "TAI YU" 8 A046136412 WETHYCO ORABASE "Y.C." OLANZAPINE MICRONIZED 10MG DEXAMETHASONE 1MG/GM 13 A058002221 HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 14 A057861100 MEGLIDE F.C. TABLETS 1/500MG REPAGLINIDE 1MG/METFORMIN HCL 500MG 台裕 -- 126 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 4 月 2 日署授食字第 1015059370 號同意函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 126.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):142.0 元 (158.0 0.9=142.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A056799100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :158.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA ZYDIS 10MG ORODISPERSIBLE TABLETS/B023912100); (4) 廠商建議價格 :158.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 2GM 元宙 -- 34.4 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 34.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :34.4 元 (" 中生 "ZINE ORABASE 0.1%/A045183412); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :34.4 元 5ML 永豐 -- 4 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 003728 號 換發之新證, 依舊證藥品 N003728221 之健保支付 價暫予支付為每支 4.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 歐帕生 -- 3.31 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 3.31 元 技 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.14 元 (" 瑩碩 "REPASS F.C. TABLETS 1/500MG/A057860100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.43 元 (" 永勝 "TANSIN TABLETS 1MG EVEREST /A048660100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:3.31 元 (4.14 0.8=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100); (4) 廠商建議價格 :4.14 元
項次健保代碼藥品名稱成分及含量規格量 15 A058037162 BOCA CALCIUM EMULSION "LONG LIFE" 16 X000125100 BH4 (TETRAHYDRO- BIOPTERIN TABLETS) 10MG 17 B026064100 "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 200MG CALCIUM PHOSPHATE TRIBASIC =(CALCIUM PHOSPHATE) 103MG/ML/VITAMIN A 800IU/ML/VITAMIN A (VITAMIN A + VITAMIN D) 800IU/ML Sapropterin (6R)-Lerythrotetrahydrobiopterin dihydrochloride 10MG PROGESTERONE MICRONIZED 200MG 18 A012527209 SIVKORT SUSPENSION TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 10MG/ML 180ML 永勝 -- 183 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 183 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :183 元 (" 生達 "ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC40096162); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :183 元 五洲製 -- 73 1. 本品項為經衛生福利部 102 年 8 月 12 日部授食字第 1024002645 號函同意之專案製造之藥品 2. 屬一般學名藥 3. 未收載同規格藥品 4. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 73.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :102 元 (924/10/0.9=102," 臺灣默克 "KUVAN TABLETS/X000095100); (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 *80%: 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :73.0 元 5. 給付規定 : 適用通則規定 CAPSUG EL -- 16.5 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 16.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :16.5 元 (" 久裕 "UTROGESTAN 200MG SOFT CAPSULES/B024902100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.3.4. 規定 1ML 壽元製 -- 18.6 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 18.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :18.6 元 (" 溫士頓 "WINACORT-A INJECTION/A009167209); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:37.5 元 (46.9 0.8=37.5," 必治妥施貴寶 "ENACORT-A INTRA-ARTICULAR- INTRADERMAL /A034743209); (4) 廠商建議價格 :18.6 元
製造廠名稱 19 B026153100 MOXICLAV 625MG F.C. AMOXYCILLIN MEDOC TABLETS (TRIHYDRATE) HEMIE 500MG/CLAVULANA LTD. TE (POTASSIUM) (FAC 125MG 原支付初核價價格 -- 6.6 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 6.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :7.1 元 (" 台灣諾華 "CURAM FILM-COATED TABLETS 625MG/BB22650100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :6.6 元 (" 中化台中廠 "ANBICYN F.C.TABLETS 625MG/AC42660100); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :7.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.2.1. 規定 20 B026065263 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 21 B026065209 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 22 B026065212 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG P.B.V -- 843 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 843.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :843.0 元 (" 諾華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A048080263); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1124.0 元 (1405.0 0.8=1124.0," 禮來 "GEMZAR/B023298263); (4) 廠商建議價格 :843.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 1GM P.B.V -- 4654 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 4654.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4654.0 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872243); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4654.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 2GM P.B.V -- 8108 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 8108.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :8108.0 元 (" 赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :8108.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 23 B025981100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 200MCG 24 B025982100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 400MCG 25 B025983100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 600MCG 26 B025984100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 800MCG 27 B025985100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 1200MCG 28 B026037100 JURNISTA PROLONGED- RELEASE TABLETS 8MG FENTANYL CITRATE 200MCG FENTANYL CITRATE 400MCG FENTANYL CITRATE 600MCG FENTANYL CITRATE 800MCG FENTANYL CITRATE 1200MCG HYDROMORPHONE 8MG LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN -- 275 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 330 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 395 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 485 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 585 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 8 月 20 日衛部會字第 1020102308 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 ALZA -- 135 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付 價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 102 年 1 月 24 日衛 署會字第 1020001572 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定
29 A0274361G0 LOPAM TABLETS 1MG LORAZEPAM 1MG 衛達製 -- 1.5 1. 本案藥品具標準包裝, 依規定暫予支付每粒 1.5 元 "WEIDAR"( 鋁箔 / 膠箔 ) 造 2. 給付規定 : 適用通則規定 30 A058001229 AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 10ML 永豐 -- 3.6 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 005088 號 換發之新證, 依舊證藥品 N005088229 之健保支付 INJECTION 2.5% (=COROPHYLLIN) 價暫予支付為每支 3.6 元 25MG/ML 2. 給付規定 : 適用通則規定 31 B026105100 MONTELUKAST SANDOZ 10MG FILM-COATED TABLETS 32 A057970421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 33 A057970429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 34 A058059421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.3% 35 A058059429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3% MONTELUKAST (SODIUM) 10MG ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML 5ML 10ML 5ML 10ML SANDOZ ILACSA NAYI VE 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 -- 22.3 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 22.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :22.3 元 (" 生達 "SINLUE F.C. TABLET 10MG/B025980100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.3 元 (" 信東 "MONTEXIN FILM COATED TABLETS 10 MG (MONTELUKAST)/A049889100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:25.4 元 (31.8 0.8=25.4," 美商默沙東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B022778100); (4) 廠商建議價格 :22.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.2.4. 規定 -- 5.7 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 5.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :5.7 元 (" 五福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A046564421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :5.7 元 -- 10.4 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 10.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :10.4 元 (" 五福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A046564429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10.4 元 -- 11.3 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 11.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :11.3 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A044615421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :11.3 元 -- 20.3 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 20.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :20.3 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS"(ATROPINE SULFATE)/A044615429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20.3 元
製造廠名稱 36 A058058421 SANTONE OPHTHALMIC ATROPINE SULFATE 5ML 溫士頓 SOLUTION0.5% 5MG/ML 製 37 A058058429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.5% ATROPINE SULFATE 5MG/ML 10ML 溫士頓製 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 21 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 21.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :21.0 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A032058421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :21.0 元 -- 33 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 33.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.0 元 (" 愛爾康 "COLIRCUSI ATROPINE 0.5% EYE DROPS/B022755429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 38 A058057421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% 39 A058057429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% ATROPINE SULFATE 10MG/ML ATROPINE SULFATE 10MG/ML 40 A058021421 CARLEO EYE DROPS 2% CARTEOLOL HCL 20MG/ML 41 AA36015345 TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE)(40GM) ETOFENAMATE 100MG/GM 5ML 10ML 5ML 溫士頓製 溫士頓製 溫士頓製 -- 29.9 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 29.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :29.9 元 (" 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A018848421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :29.9 元 -- 33.9 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 33.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.9 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1% "WU FU"/A032050429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 -- 145 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 145.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 景德 "KARTEOL OPHTHALMIC SOLUTION 2% "KINGDOM"(CARTEOLOL HCL)/A045101421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:192.0 元 (241.0 0.8=192.0," 臺灣大塚 "ARTEOPTIC 2% OPHTHALMIC SOLUTION/B015292421); (4) 廠商建議價格 :241.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 14.1. 高眼壓及青光眼眼用製劑及 14.1.1. 單方製劑規 定 40GM 五洲製 -- 109 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0324044 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 10 月 19 日署授食字第 1005013959 號書函及衛生福利部食 品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1026000253 號書函 + 便民包裝 40GM 軟膏劑 3. 依品質條件核 價原則取最高價, 暫予支付每支 109.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :109.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:109.0 元 (109.0 100%=109.0," 拜耳 "TRAUMON GEL 100MG/40GM/B021427345);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC36015345 之健保支付價為 87.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.1. 規定
42 AB46646100 POZOLA ENTERIC F.C. TABLETS 40MG "S.C." PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG 十全 -- 22 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 93 年 9 月 2 日署授食字第 0930328711 號核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0163029 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 5 月 14 日 FDA 藥字第 0991406675 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025022503 號書函 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠商建議價格 :22.05 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.0 元 (24.5 90%=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 22.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 43 AB48190100 Gastroloc Gastro-resistant Tablets 40mg 44 AB51714100 MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL) PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG MIGLITOL 50MG 生達化 學 優生 -- 22 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0078054 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理署 99 年 5 月 14 日 FDA 藥字第 0991406675 號書函及 102 年 1 月 14 日 FDA 藥字第 1010069997 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.0 元 (24.5 90%=22.0," 和聯公司 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (3) 原品項 A048190100 之健保支付價為 21.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 -- 4.34 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0025031 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 4 日 FDA 藥字第 1026008958 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025024372 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.34 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.9 元 (4.34 90%=3.9," 生達 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AC51714100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC51714100 之健保支付價為 4.34 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.1.1. 規定
製造廠名稱 45 AB49189100 LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中化新 豐製 46 AB55984100 BISOL F.C. TABLETS 1.25MG 47 AB47538100 BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) 48 AB55268100 ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 9.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0408019 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 1026007118 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 10 月 21 日 FDA 藥字第 0991413571 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 (11.1 90%=9.9," 大塚 "PLETAAL TAB. 50/AB44136100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :11.1 元 (" 大塚 "PLETAAL TAB. 50/AB44136100) ; (3) 原品項 AC49189100 之健保支付價為 9.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規定 信東 -- 3.83 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0059053 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥字第 1015041426 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025039960 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.83 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.83 元 (4.26 90%=3.83," 臺灣默克 "CONCOR 1.25/B024039100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A055984100 之健保支付價為 3.54 元 BISOPROLOL 5MG 信東 -- 3.83 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥字第 1015041426 號書函及 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025039961 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.83 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.83 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.83 元 (4.26 90%=3.83," 默克 "CONCOR 5 MG/B017125100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A047538100 之健保支付價為 3.54 元 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生達二廠 -- 37.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0410004 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 15 日 FDA 藥字第 1020024736 號書函及 102 年 9 月 9 日 FDA 藥字第 1026006794 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :37.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:37.9 元 (42.2 90%=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :37.9 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB49288100) ; (3) 原品項 AC55268100 之健保支付價為 33.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定
製造廠名稱 49 AB41332100 LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 生達化 "STANDARD" 300MG 學 (GEMFIBROZIL) 50 AB413321G0 LIPDOWN CAPSULES 300MG "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁箔 / 膠箔 ) GEMFIBROZIL 300MG 生達化學 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 1.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0025031 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025012686 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1026002394 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 輝瑞 "LOPID CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC276761G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC41332100 之健保支付價為 1.61 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP DMF 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適 用通則及 2.6.1. 規定 51 AB38213100 SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信東 -- 3.51 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 16 日 FDA 藥字第 1015039909 號書函及 102 年 7 月 18 日 FDA 藥字第 1025037913 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.51 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.51 元 (3.9 90%=3.51," 永信 "OFCIN FILM COATED TABLETS 200MG (OFLOXACIN)/AC39797100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A038213100 之健保支付價為 3.06 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 52 AB46524100 DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信東 -- 10.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 12 月 16 日衛署藥字第 0980364671 號書函及第 0980364672 號書函 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025027180 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:10.3 元 (11.5 90%=10.3," 美時 "LAXYMIG ER TABLETS 500 MG "LOTUS"/AC49145100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :10.3 元 (" 安成 "DIVOSHOT EXTENDED- RELEASE TABLETS 500MG TWI /AB55582100) ; (3) 原品項 A046524100 之健保支付價為 10.3 元
53 AB49742100 HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十全 -- 45.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 200MG FUMARATE) 200MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0163029 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 5 月 1 日署授食字第 1005052263 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025038995 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 45.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :45.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:45.9 元 (51.0 90%=45.9," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B022544100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A049742100 之健保支付價為 43.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 54 AB42977100 FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生達二廠 -- 3.78 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 6 月 25 日 FDA 藥字第 1025020099 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1026002395 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.78 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.78 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.78 元 (4.2 90%=3.78," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC42977100 之健保支付價為 3.36 元 55 AB50142100 HYDROQUINE FILM COATED TABLETS 200MG HYDROXYCHLOROQ UINE SULFATE 200MG 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 信東 -- 3.08 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 3 月 30 日 FDA 藥字第 1000001433 號書函 及 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025037914 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.08 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.08 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.08 元 (3.43 90%=3.08," 健亞 "GENIQUIN FILM COATED TABLETS 200MG (HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE)/AC42899100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A050142100 之健保支付價為 3.0 元
56 AB57367100 BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL 十全 -- 3.85 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 HYDROCHLORIDE 10MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0163029 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )100 年 10 月 6 日 FDA 藥字第 1000045024 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1026000382 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.85 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.85 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.85 元 (4.28 90%=3.85," 阿斯特捷利康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC57367100 之健保支付價為 3.69 元 57 AB57997100 GLICLAZIDE "ALVOGEN" GLICLAZIDE 30MG 歐帕生 -- 2.63 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 MR TABLETS 技 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0377042 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 4 月 19 日 FDA 藥字第 1020014791 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥字第 1026007423 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.34 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.46 元 (" 信東 "DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE)/A048089100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.34 元 (2.93 0.8=2.34," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100); (4) 廠商建議價格 :2.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.63 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.63 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.63 元 (2.93 90%=2.63," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 2.63 元 6. 給付規定 : 適用通則規定
58 AB40119100 BENTOMIN TABLETS 850MG "S.C." (METFORMIN) METFORMIN HCL 850MG 十全 -- 3.04 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0163029 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 0991415850 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025024238 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.03 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.03 元 (" 瑞士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A044233100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.8 元 (" 內外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A043158100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2.7 元 (3.38 0.8=2.7," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100); (4) 廠商建議價格 :3.04 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 3.04 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.04 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.04 元 (3.38 90%=3.04," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :3.04 元 (" 生達 "LODITON FILM-COATED TABLETS 850MG "STANDARD"/AB56661100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.04 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 59 BB25183263 DBL GEMCITABINE FOR INJECTION 60 BB25183212 DBL GEMCITABINE FOR INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG HOSPIR A AUSTRA LIA 2GM HOSPIR A AUSTRA LIA -- 1204 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 1015041436 號書函及衛生福利部 102 年 8 月 22 日部授食字第 1025023698 號函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥字第 1015015267 號函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1025017904 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 1204.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1204.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1264.0 元 (1405.0 90%=1264.0," 臺灣禮來 "GEMZAR/B023298263); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1204.0 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872223) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 BC25183263 之健保支付價為 1124.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 -- 8108 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 1015041436 號書函及衛生福利部 102 年 8 月 22 日部授食字第 1025023698 號函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥字第 1015015267 號函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1025017904 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 8108.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7297.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7297.0 元 (8108.0 90%=7297.0," 新加坡商赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 B025183212 之健保支付價為 8108.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定
61 AB33945216 VOTAN INJECTION DICLOFENAC 3ML 信東 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 25MG/ML SODIUM 25MG/ML (AP)0059053 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 0980363716 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025027181 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 (15.0 90%=13.5," 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A033945216 之健保支付價為 6.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.2. 規定 62 AB55020219 ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東洋 -- 11145 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0416012 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 11 月 29 日署授食字第 1015052791 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥字第 1015063974 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 11145.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :11145.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:11145.0 元 (12384.0 90%=11145.0," 台灣諾華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B023733219);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; 63 AB57321100 OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG 64 AB55244100 HILOCA F.C. TABLETS 25 MG OLANZAPINE 10MG 中化新 豐製 QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG (3) 原品項 AC55020219 之健保支付價為 9907.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.5.3.2.1 規定 -- 142 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為 (AP)0408019 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥字第 1005060201 號書函及衛生 福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 16 日 FDA 藥字第 1025023274 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 142.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :142.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:142.0 元 (158.0 90%=142.0," 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57409100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :158.0 元 (" 聯亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57409100) ; (3) 原品項 AC57321100 之健保支付價為 126.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 十全 -- 16.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0163029 號證明書 +DMF 衛生福利部 食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025038996 號書函及行政院衛生署 101 年 5 月 1 日署授食字第 1005052263 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 16.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:16.1 元 (17.9 90%=16.1," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B022543100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A055244100 之健保支付價為 15.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2 規定
65 AB55057100 HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十全 -- 72 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 300 MG FUMARATE) 300MG 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 製造許可編號為(AP)0163029 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )101 年 5 月 1 日署授食字第 1005052263 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1025039015 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 72.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :72.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:72.0 元 (80.0 90%=72.0," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 300MG/B024183100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A055057100 之健保支付價為 69.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 66 AC09792100 BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 67 NC00230100 DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 68 AC45959100 NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG 臺灣東洋六堵廠 臺灣東洋六堵廠 臺灣東洋六堵廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "BENTYL TABLETS 10MG/A009792100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "SWITYL TABLETS/AC16972100) ; (3) 原品項 A009792100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "DICETAMIN CAPSULES/N000230100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N000230100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2 規定 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐田 "NOVOMIT TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/NC130751G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC21036100) ; (3) 原品項 A045959100 之健保支付價為 1.5 元
製造廠名稱 69 AC29345100 FLAGYL ORAL TABLETS METRONIDAZOLE 臺灣東 250MG 250MG 洋六堵 (METRONIDAZOLE) 廠 70 NC01580100 PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHY DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 100MG 71 AC41882100 FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T." (FAMOTIDINE) 西藥新增品項 原支付初核價價格 -- 2.15 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.15 元 1.72 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.72 元 (2.15 80%=1.72," 臺灣鹽野義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A029345100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.72 元 (" 健康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC10571100) ; (3) 原品項 A029345100 之健保支付價為 2.15 元 臺灣東 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 洋六堵 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 部授食字第 1021150147(AP)0008055 號 廠 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義 "PROPHYLLINE TABLETS/N001580100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N001580100 之健保支付價為 1.5 元 FAMOTIDINE 40MG 信東 -- 8.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.2 元 7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.6 元 (9.6 80%=7.6," 合誠 "SUWEFUE F.C. TABLET 40MG "H.C"(FAMOTIDINE)/A038776100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.6 元 (" 南光 "FAMODINE F.C. TABLETS 40MG (FAMOTIDINE) "N.K."/AC36869100) ; (3) 原品項 A041882100 之健保支付價為 8.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定
製造廠名稱 72 AC57790100 PANTOPRO GASTRO- PANTOPRAZOLE 歐帕生 RESISTANT TABLETS SODIUM 技 40MG SESQUIHYDRATE 40MG 原支付初核價價格 -- 21.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )101 年 12 月 11 日署授食字第 1015036419 號同意 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0377042 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內或非於本國監視期 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠商建議價格 :22.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 19.6 元 19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.6 元 (24.5 80%=19.6," 和聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.7 元 (" 中化 "PANTYL GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/AC57974100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 21.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 73 AC31194100 RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 74 AC311941G0 RANIDINE F.C.TAB. RANITIDINE (HCL) (RANITIDINE) "S.T."( 鋁箔 / 150MG 膠箔 ) 信東 -- 1.97 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.97 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 (2.31 80%=1.84," 生達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC34087100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.05 元 (" 中化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC32373100) ; (3) 原品項 A031194100 之健保支付價為 1.97 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0059053 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支 付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1 規定
製造廠名稱 75 AC57977100 RANITIDINE F.C. RANITIDINE (HCL) 中化新 TABLETS 150MG "CYH" 150MG 豐製 原支付初核價價格 -- 1.97 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 10 月 23 日 FDA 藥字第 1029004881 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0408019 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 1.97 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X80%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.97 元 (" 信東 "RANIDINE F.C.TAB. (RANITIDINE) "S.T."/A031194100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.31 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.84 元 1.84 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.84 元 (2.31 80%=1.84," 生達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC34087100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.05 元 (" 中化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC32373100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.97 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 76 AC55990100 MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG 77 BC24856100 VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG 78 AC48089100 DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 信東 -- 3.38 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.38 元 2.74 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.74 元 (3.43 80%=2.74," 東生華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A047656100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.38 元 (" 五洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC55564100) ; (3) 原品項 A055990100 之健保支付價為 3.38 元 CADILA HEALTH CARE LI -- 198 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 198.0 元 180.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:180.0 元 (225.0 80%=180.0," 葛蘭素史克藥廠 "ZOFRAN TABLETS 8MG/B018584100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B024856100 之健保支付價為 198.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.2.1 規定 GLICLAZIDE 30MG 信東 -- 2.46 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.46 元 2.34 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.34 元 (2.93 80%=2.34," 施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.46 元 (" 中化 "GLICRON MR TABLETS 30 MG/AC50769100) ; (3) 原品項 A048089100 之健保支付價為 2.46 元
79 AC579211G0 GLIPIZIDE TABLETS 5MG GLIPIZIDE 5MG 中化新 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) 豐製 2. 給付規定 : 適用通則規定 80 AC50181100 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GLIPIZIDE 5MG 信東 -- 1.63 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.63 元 1.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.3 元 (1.63 80%=1.3," 信東 "GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)/A050181100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A050181100 之健保支付價為 1.63 元 81 AC501811G0 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLIPIZIDE 5MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 82 AC37527100 GLEUTON TABLETS 5MG (GLYBURIDE) "YU SHENG" 83 AC375271G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "GLIBEN TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/AC028631G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達化學 "GLIBEN TABLETS/AC02863100) ; (3) 原品項 A037527100 之健保支付價為 1.0 元 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054, 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 84 AC49560100 POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信東 -- 22 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.0 元 21.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.5 元 (30.7 80%=24.5," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.5 元 (" 培力 "PIOTAS TABLETS 30 MG P.L. /AC49116100) ; (3) 原品項 A049560100 之健保支付價為 22.0 元
85 AC55275100 GLUFIT TABLETS 30 MG PIOGLITAZONE 優生 -- 21.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 YU SHENG 30MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.6 元 21.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:24.5 元 (30.7 80%=24.5," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.5 元 (" 永信 "GLUTAZONE TABLETS 30MG/AC48333100) ; (3) 原品項 A055275100 之健保支付價為 21.6 元 86 AC46620100 SUPERNIDE TABLETS 1MG "YU SHENG" REPAGLINIDE 1MG 優生 -- 3.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.5 元 3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.31 元 (4.14 80%=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.43 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC49061100) ; (3) 原品項 A046620100 之健保支付價為 3.5 元 87 AC52308100 REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信東 -- 3.43 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.43 元 3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.31 元 (4.14 80%=3.31," 臺灣諾和諾德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.43 元 (" 生達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC49061100) ; (3) 原品項 A052308100 之健保支付價為 3.43 元
88 AC48062100 PLATON FILM-COATED CLOPIDOGREL 南光 -- 44.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 94 年 12 月 26 日衛署藥字第 09403227 號核備函 TABLETS 75MG (HYDROGEN SULFATE) 75MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 39.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):48.6 元 (54.0 0.9=48.6," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :39.7 元 (" 瑞成 "EAGO FILM COATED TABLETS 75 MG/A047589100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :54.0 元 (" 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100); (4) 廠商建議價格 :45.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽諾菲 "COPLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B025326100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 44.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.6 規定 89 AC50126100 CLOGREL FILM COATED TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 信東 -- 44.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽諾菲 "COPLAVIX FILM COATED TABLETS 75MG/100MG/B025326100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (3) 原品項 A050126100 之健保支付價為 39.7 元 90 AC57140100 CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.7. 規定 優生 -- 44.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 44.8 元 44.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽諾菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B025326100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :44.8 元 (" 瑞士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (3) 原品項 A057140100 之健保支付價為 39.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.6 規定
91 AC01941100 SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG" DIPYRIDAMOLE 25MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC136341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC05200100) ; (3) 原品項 A001941100 之健保支付價為 1.0 元 92 AC019411G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則 規定 93 AC578911G0 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 中化新豐製 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 94 AC43632100 MELETIN CAPSULES 100MG "S.T." (MEXILETINE) MEXILETINE HCL 100MG 信東 -- 3.36 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.36 元 3.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.1 元 (3.88 80%=3.1," 臺灣百靈佳殷格翰 "MEXITIL CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/A028614100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.36 元 (" 永信 "MUGADINE CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/AC42966100) ; (3) 原品項 A043632100 之健保支付價為 3.36 元 95 AC50210100 RHYNORM FILM COATED TABLETS 150 MG PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG 臺灣東洋中壢廠 -- 9.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 98 年 4 月 24 日衛署藥字第 0980316161 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0032003 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):9.9 元 (11.0 0.9=9.9," 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.0 元 (" 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100); (4) 廠商建議價格 :9.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 8.8 元 8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 (11.0 80%=8.8," 美商亞培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 9.9 元 6. 給付規定 : 適用通則規定
96 AC44853100 DOPHILIN TABLETS 2MG DOXAZOSIN 信東 -- 3.38 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 "S.T" (MESYLATE) 2MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.38 元 3.28 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.28 元 (4.11 80%=3.28," 輝瑞 "DOXABEN TABLET 2MG/B021641100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.38 元 (" 健亞 "GENZOSIN TABLET 2MG (DOXAZOSIN MESYLATE)/AC42378100) ; (3) 原品項 A044853100 之健保支付價為 3.38 元 97 AC02368100 NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優生 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB30749100) ; (3) 原品項 A002368100 之健保支付價為 1.0 元 98 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛部藥廠證字第(AP)0078054 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 99 AC34157100 CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." (PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 400MG 信東 -- 2.29 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.29 元 2.14 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.14 元 (2.68 80%=2.14," 賽諾菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A028470100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.28 元 (" 美時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC40399100) ; (3) 原品項 A034157100 之健保支付價為 2.29 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 100 AC41535100 PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優生 -- 2.68 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.68 元 2.14 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.14 元 (2.68 80%=2.14," 賽諾菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A028470100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.28 元 (" 美時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC40399100) ; (3) 原品項 A041535100 之健保支付價為 2.68 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1 規定
101 AC29443100 TENOL TABLETS 100MG "Y.S." (ATENOLOL) ATENOLOL 100MG 優生 -- 1.51 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0078054 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.51 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB294781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 中化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC36935100) ; (3) 原品項 A029443100 之健保支付價為 1.51 元 102 AC294431G0 TENOL TABLETS 100MG "Y.S."(ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) ATENOLOL 100MG 優生 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 及具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 103 AC34359100 STERMIN F.C. TABLETS 100MG (ATENOLOL) "S.T." 104 AC343591G0 STERMIN F.C. TABLETS 100MG "S.T." (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 ) 105 AC44619100 BEXOLO F.C. TABLETS 20MG "S.T" ATENOLOL 100MG 信東 -- 1.51 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.51 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB294781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 中化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC36935100) ; (3) 原品項 A034359100 之健保支付價為 1.51 元 ATENOLOL 100MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 BETAXOLOL HCL 信東 -- 5.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證 20MG 字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.5 元 4.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.4 元 (5.5 80%=4.4," 賽諾菲 "KERLONE 20MG, SCORED FILM- COATED TABLET/B021530100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A044619100 之健保支付價為 5.5 元 106 AC44371100 AMOPINE TABLETS 5MG "S.T" AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG 信東 -- 7.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.6 元 7.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 輝瑞 "NORVASC TABLETS 5MG/B021571100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.0 元 (" 華興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC48833100) ; (3) 原品項 A044371100 之健保支付價為 7.6 元
107 BC24898100 AMLODAC 5 TABLETS AMLODIPINE CADILA -- 7.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : (BESYLATE) 5MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.7 元 7.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 恆生 "CALNELPRESS TABLETS 5MG/A048600100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7.0 元 (" 華興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC48833100) ; (3) 原品項 B024898100 之健保支付價為 7.7 元 108 AC38600100 HESOR TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHIORIDE) "YU SHENG" DILTIAZEM (HCL) 60MG 優生 -- 3.18 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.18 元 2.92 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.92 元 (3.65 80%=2.92," 台灣田邊 "HERBESSER TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/A032876100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 3.25 元 (" 健喬信元 "CARTIL TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/AC38422100) ; (3) 原品項 A038600100 之健保支付價為 3.18 元 109 AC45392100 FELPIN EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG "S.T" (FELODIPINE) 110 AC29436100 SINDIPINE MICROENCAPSULATED CAPSULE 10MG (NIFEDIPINE) "Y.S." FELODIPINE 5MG 信東 -- 3.64 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.64 元 2.61 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.4 元 (4.25 80%=3.4," 永信 "WINLOPINE EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG/AC49876100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.61 元 (" 十全 "FELOPINE E.R F.C TABLETS "SHOU CHAN" 5MG/AC44468100) ; (3) 原品項 A045392100 之健保支付價為 3.64 元 NIFEDIPINE 10MG 優生 -- 1.96 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證 字第 (AP)0078054 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.96 元 1.95 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.07 元 (2.59 80%=2.07," 興采 "ATANAAL CAPSULES/B019087100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.95 元 (" 南光 "POSIPIN CAPSULES 10MG "N.K."(NIFEDIPINE)/AC29059100) ; (3) 原品項 A029436100 之健保支付價為 1.96 元
111 AC58075100 ADAPINE S.R.F.C. TAB. NIFEDIPINE 30MG 生達 -- 8.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 7 月 15 日署授食字第 1020007885 號核備函 30MG "STANDARD" 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0025031 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):8.9 元 (9.9 0.9=8.9," 拜耳 "ADALAT CC 30MG/B021344100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :8.4 元 (" 中化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC45177100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :9.9 元 (" 拜耳 "ADALAT OROS 30/B022951100); (4) 廠商建議價格 :8.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 7.9 元 7.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.9 元 (9.9 80%=7.9," 拜耳 "ADALAT CC 30MG/B021344100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :8.4 元 (" 中化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC45177100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.4 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 112 AC32275100 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T." CAPTOPRIL 25MG 信東 -- 1.56 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.56 元 1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB367881G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.51 元 (" 華興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC35420100) ; 113 AC322751G0 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 114 AC39414100 SINTEC TABLETS 20MG "S.T."(ENALAPRIL) 115 AC394141G0 SINTEC TABLETS 20MG "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 ) (3) 原品項 A032275100 之健保支付價為 1.56 元 CAPTOPRIL 25MG 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 ENALAPRIL MALEATE 20MG ENALAPRIL MALEATE 20MG 信東 -- 1.98 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛部藥廠證字第 (AP)0059053 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.98 元 1.68 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默沙東 "RENITEC TAB. 20MG/B021609100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.71 元 (" 中化 "ENALATEC TABLETS 20MG (ENALAPRIL)/AC39401100) ; (3) 原品項 A039414100 之健保支付價為 1.98 元 信東 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生福利部 102 年 8 月 15 日部授食字第 1021100807 號函 且具標準包裝之品質 條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定
116 AC56697100 IRBEPROVEL F.C. IRBESARTAN 150MG 信東 -- 9.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編 TABLETS 150MG 號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.3 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 (11.8 80%=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.3 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC55028100) ; (3) 原品項 A056697100 之健保支付價為 9.3 元 117 BC25342100 ZYDUS IRBESARTAN TABLETS USP 150 MG IRBESARTAN 150MG 118 AC55931100 ZOSATAN FILM COATED TABLETS 50 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG 119 BC24634100 LOSACAR 50 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG 120 BC25501100 LOSACAR-H TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 12.5MG CADILA HEALTH CARE LI -- 9.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.3 元 9.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.4 元 (11.8 80%=9.4," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.3 元 (" 健喬信元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC55028100) ; (3) 原品項 B025342100 之健保支付價為 9.3 元 信東 -- 10.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0059053 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁箔盒裝 )/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC45847100) ; (3) 原品項 A055931100 之健保支付價為 9.6 元 CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI -- 13.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.3 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC45847100) ; (3) 原品項 B024634100 之健保支付價為 13.3 元 -- 10.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元 10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 美商默沙東 "HYZAAR F.C TAB/B022989100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 生達 "HISART F.C. TABLETS/AC50431100) ; (3) 原品項 B025501100 之健保支付價為 9.6 元
121 BC25098100 RAMEY 10 TABLETS RAMIPRIL 10MG CADILA -- 11.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 核准編號 : HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.2 元 9.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.2 元 (11.6 80%=9.2," 賽諾菲 "TRITACE 10MG TABLES/B023603100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.3 元 (" 瑞士 "RAMILY TABLETS 10MG/AC49755100) ; (3) 原品項 B025098100 之健保支付價為 11.2 元 122 AC58041100 ATOTY F.C. TABLETS 40MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 中化新豐製 -- 33.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 7 月 19 日署授食字第 1025013884 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0408019 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 29.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內 ):37.9 元 (42.2 0.9=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM- COATED TABLETS 40MG/B022889100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :29.6 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C TABLETS 40MG/A052301100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :42.2 元 (" 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100); (4) 廠商建議價格 :42.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 33.5 元 33.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:33.7 元 (42.2 80%=33.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.5 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 40 MG S.C. /AC50086100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付 33.5 元 6. 給付規定 : 適用 123 AC42775100 FENOFIBRATE CAPSULES 100MG "S.C." FENOFIBRATE 100MG 通則及 2.6.1 規定 十全 -- 3.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )88 年 1 月 5 日衛署藥字第 88003086 號備查書 函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 製造許可編號為 (AP)0163029 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.7 元 (" 健喬信元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A042826100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :3.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 2.96 元 2.96 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.96 元 (3.7 80%=2.96," 健喬信元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A042826100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.7 元 (" 培 力 "LIPOLIN CAPSULES 100MG (FENOFIBRATE) "P.L"/AC41837100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定