餐後血糖的監測與治療 游能俊醫師
Outline 餐後血糖的重要性 餐後血糖的監測建議 餐後血糖的控制指標 餐後血糖的調節與影響因素 調節餐後血糖的方法 Miglitol 的臨床運用
餐後血糖涵蓋一半的生理時間 早餐 4 h 中餐 4 h 6 h 6 h 晚餐 4 h 6 h 3 h 就寢 8:00 am 12:00 noon 4:00 pm 7:00 pm 11:00 pm 5:00 am 8:00 am Diabetes Metab 2004;30:113-9
餐後高血糖較餐前高血糖早發生 252 234 216 198 180 162 144 126 Monnier L et al Diabetes Care 30:263-269, 2007
餐後高血糖與頸動脈內膜中層厚度有關 (RIAD) 0.90 * IMT (mm) Mean 0.85 0.80 0.75 0.70 1 2 3 4 5 Quintiles of 2h-PG *p<0.05 to quintiles 1, 2, 3 and 4 2h-PG: 2-hour postprandial plasma glucose, IGT: impaired glucose tolerance, IMT: intima media thickness, RIAD: Risk Factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes Hanefeld M, et al. Atherosclerosis 1999;144:229 35.
餐後的血糖波動對氧化壓力具有特殊的觸發作用 MAGE: mean amplitude of glycemic excursions Monnier L. JAMA 2006; 295(14):1681-1687.
高血糖與心血管疾病的死亡率有明顯的相關 (DECODE )
餐後高血糖與心血管疾病的死亡率有明顯的相關 (DECODE ) tality risk (%) 150 125 100 FPG 140 mg/dl (n=1,275) 136 Increase in CV mort 75 50 25 41 66 0 <140 140-200 200 2hPG (mg/dl) DECODE. Lancet 1999;354:617 21.
監控餐後高血糖的臨床方法監控餐後高血糖的臨床方法監控餐後高血糖的臨床方法監控餐後高血糖的臨床方法準確性準確性準確性準確性即時性即時性即時性即時性簡便性簡便性簡便性簡便性自主性自主性自主性自主性數據運用數據運用數據運用數據運用費用費用費用費用血漿葡萄糖血漿葡萄糖血漿葡萄糖血漿葡萄糖 ˇ 40 40 40 40 分鐘分鐘分鐘分鐘 ˇ ˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇ 血糖機血糖機血糖機血糖機 (SMBG) ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ 5-30 30 30 30 秒 ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ 連續血糖監測連續血糖監測連續血糖監測連續血糖監測 (CGM) ˇ ˇ 3-5 分鐘分鐘分鐘分鐘 ˇ ˇ 連續血糖監測連續血糖監測連續血糖監測連續血糖監測 (CGM-RT) ˇ 1-5 分鐘分鐘分鐘分鐘 ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇˇ ˇ
糖化血色素無法反映血糖的波動值mg/dL 均糖化血色素無法反映血糖的波動 平均血糖值正常 25 位有第 2 型糖尿病的人, 糖化血色素 <7.5%
連續性血糖監測舉例 - 判讀後 Continuous Glucose Monitor-after reading ❶ ❺ ❷ ❸ ❹ Day 0-3 3-MW 1 2 3 4 Mean -88-94 B L D S +164 +105 +123 +98 +133 +69 +231-47 +86 +142 +137 +33 +158.8 +90.3 +77.8
不同類型糖尿病餐後 SMBG 的建議 敘述 T1 DM: glycemic levels are above target or frequent hypoglycemia, monitor more frequently; include both AC and 2-hour PC and occasional 2:00 AM to 3:00 AM glucose levels T2 DM: obtain comprehensive AC and 2- hour PC measurements to create a weekly profile periodically and before clinician visits to guide nutrition and physical activity, to detect PC hyperglycemia, and to prevent hypoglycemia 出處 AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. 2007 建議 C B
不同治療類型餐後 SMBG 的建議 敘述 For individuals using insulin, SMBG should be undertaken at least 3 times per day and include both pre- and postprandial measurements Type 2 OAD and lifestyle, frequency should be individualized and should include both pre- and postprandial measurements 出處 Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines 建議 C D
建議需要餐後 SMBG 的情況 敘述 Have an elevated A1C but fasting glucose is on target Are starting new intensive insulin treatment regimens or who are experiencing problems with glycemic control. Are using glucose-lowering agents targeted at postprandial glucose Are making dietary and exercise changes as an evaluation tool 出處 Joslin Diabetes Center. Clinical guideline for adults with diabetes, 2008
糖化血色素 糖化血色素與餐後高血糖的關聯性 100 80 60 40 20 0 30 50 55 60 70 70 50 45 40 30 <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2 餐前餐後 Monnier et al. Diabetes Care 2003:26:881-885
運用血糖自我監測的結果分析 日期 早餐前 / 後 午餐前 / 後 晚餐前 / 後 判讀血糖紀錄 7/20 169 250 1. 7/21 172 263 7/22 179 225 7/29 94 115 109 133 7/30 114 177 150 131 7/31 108 155 8/2 80 167 1. 是否同一時期, 若兩次間隔時間超過七天, 不宜判斷類型 2. 先看同一欄, 尋找特定時間的類型與變化趨勢, 需有至少兩次數據才能判定類型 3. 再看列, 分析餐後與餐前差距, 想像一整天的分佈圖 4. 挑出特別低或高的血糖值 5. 從紀錄整理需分析的問題
餐後血糖控制指標 出處 ADA IDF IDF Joslin 台灣 年份 情況 2008 ( 第 1 型糖尿病 ) 2007 2008 2008 2010 2007 2009 2006 小學前 國小 國高中 成人 成人 懷孕 GDM 成人 成人 餐後 <180 ( 高峰 ) 睡前 110-200 100-180 90-150 <140 (1hr) <120 (2hr) <140 (2hr) <180 (2hr) 90-150 成人 餐前 100-90- 90-90- 70-60- <100 <100 90-80- 180 180 130 130 130 99 130 110 100-129 ( 高峰 ) 80-145
餐後 - 餐前血糖差距在治療調整的運用 差距不一 : 醣類攝取的種類與數量不一致 藥物劑量改變 差距過大 :( 例如 >60mg/dL 60mg/dL) 醣類攝取量過多 攝取高升糖指數食物攝取高升糖指數食物 血糖控制不良 藥物劑量不足藥物劑量不足 藥物無法快速作用藥物無法快速作用 差距過小 :( 例如 <30mg/dL 30mg/dL) 醣類攝取量過少 運動運動 藥物劑量過大
餐前血糖 設定餐前血糖控制目標 教導依 SMBG 調整 減量 加醣 維持 90 130 加量 減醣 藥物 食物 空腹血糖值
設定餐後血糖目標設定餐後血糖目標設定餐後血糖目標設定餐後血糖目標 教導調整原則教導調整原則教導調整原則教導調整原則 +60 加量加量加量加量 / 減醣減醣減醣減醣小兩小兩小餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖餐後血糖 +30 減量減量減量減量 / 加醣加醣加醣維加醣持維持維持維持小時餐後血糖值小時餐後血糖值小時餐後血糖值小時餐後血糖值
隨餐 SMBG 改善血糖控制 Schwedes U et al. Meal-related structured self-monitoring of blood glucose: effect on diabetes control in non insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2002;25:1928-1932.
糖化血色素改變配對 SMBG 改善臨床效益 糖化血色素改變% 10 9 改8 7 有配對無配對位檢驗配對血糖化改0.65% 85 位第 2 型病患 口服藥物治療 45 位檢驗配對血糖 40 位未檢驗配對血糖 檢驗有配對 : 6 A1C 下降 1.24% 5 開始 三個月 檢驗無配對 : A1C 下降 0.65% 游能俊診所 2006/08-2007/01
餐後高血糖的原因 25 1. 周邊組織對血糖的利用下降 2. 餐食胰島素分泌食胰島素分泌減少 3. 第 1 階段胰島素分泌能力喪失 4. 胰島素敏感性敏感性下降 5. 食物的組成 ( 醣類 脂肪脂肪 酒精 ) 6. 用餐時間長短 7. 腸胃道的消化與吸收能力 8. 餐後活動量不足 9. 腸泌素分泌不足或功能不佳
升糖指數與糖指數與升糖負荷參考值糖負荷參考值 ( 以葡萄糖的 GI 定為 100) 食物升糖指數 低 GI : <55 100 中 GI : 56~69 80 高 GI : >70 60 40 Low Medium High 食物升糖負荷 低 GL : <10 中 GL : 11~19 高 GL : >20 20 0 Glycemic Index
早餐後的血糖增幅高於其它時段 Three-day BG profiles for 37 type 2 diabetic subjects, with A1C levels of 7.7%, Food intake from 680 meals was recorded and quantified during CGM 111 70 83 97min 120min 125min SYLVIA FRANC, MD et al, Diabetes Care 33:1913 1918, 2010
腸泌素與胰島細胞功能調節 Ingestion of food GI tract Release of incretin gut hormones Active GLP-1 and GIP Pancreas Beta cells Alpha cells Glucose dependent Insulin from beta cells (GLP-1 and GIP) Insulin increases peripheral glucose uptake Blood glucose control Glucagon from alpha cells (GLP- 1) Glucose dependent Increased insulin and decreased glucagon reduce hepatic glucose output Adapted from Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653 2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824 830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365 372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427 1483.
Type 2 Diabetes Medication (FDA) Experience and Potency Medication Route Year % in A1C as monotherapy Note Insulin s.c. 1921 2.5 AC /PC Sulfonylureas Oral 1946 1.5 AC + PC Glinides Oral 1997 1.0-1.5 PC > AC Metformin Oral 1995 1.5 AC > PC α-glucosidase inhibitors Oral 1995 0.5-0.8 PC TZDs Oral 1999 0.8-1.0 AC > PC GLP analogue s.c. 2005 0.6 PC > AC DPP-IV Inhibitors Oral 2006 0.5-0.8 PC > AC Amylin analogue s.c. 2005 0.6 PC Colesevelam Oral 2008 0.5 AC + PC Bromocriptine mesylate Oral 2009 0.2-0.4 AC + PC
From the Triumvirate to the Ominous Octet Ralph DeFronzo Sodium- Glocose Cotransporters SGLT2 inhibitor fileter 162 g/day Bromocriptine mesylate centrally-acting dopamine D 2 receptor agonist
Guideline for Management of Postmeal Glucose (IDF) Evidence Level 1+ Level 1++ Level 1++ Level 1++ Management of Postmeal Glucose (OAD) Diets with a low glycaemic load α-glucosidase inhibitors glinides DPP-4 inhibitors
AACE algorithm 藥物選用原則 藥物種類 DPP4 GLP-1 TZD AGI Glinide SU 適用情況餐前血糖與餐後血糖略為過高餐後血糖明顯過高代謝症候群或非酒精性脂肪肝餐後血糖略為過高餐後血糖過高餐前血糖過高 1. 原使用胰島素分泌刺激劑加上 GLP-1 或 DPP4 時, 原藥物劑量需減半 2.A1C<8.5% 者, 使用會引起低血糖的藥劑時, 需注意低血糖 3.A1C>8.5% 者, 若已使用至兩種藥物治療, 應考慮使用胰島素 4. 在一天多次胰島素療法時, 建議停用胰島素分泌刺激劑
健 第 2 型糖尿病人高血糖的處理流程 糖化血色素 < 9.0 % 的病人 康生活型態的 使用一種或二種口服抗糖尿病藥 雙胍類 促胰島素分泌劑 胰島素增敏劑 阿爾發葡萄醣苷酶抑制劑 二肽基肽酶 -4 抑制劑 未達到控制目標時 使用基礎 ( 及 / 或 ) 餐前胰島素 未達到控制目標時 飲食和運動 增加不同種類的口服抗糖尿病藥或單獨使用胰島素 ( 或合併使用 ) 雙胍類 促胰島素分泌劑 胰島素增敏劑 阿爾發葡萄醣苷酶抑制劑 二肽基肽酶 -4 抑制劑 增加不同種類的口服抗糖尿病藥或強化胰島素治療 ( 或合併使用 ) 雙胍類 促胰島素分泌劑 胰島素增敏劑 阿爾發葡萄醣苷酶抑制劑 二肽基肽酶 -4 抑制劑
SUs vs Glinides effect on PPG Baseline Glyburide bid 2 mo Glucose Placebo Repaglinide mg/dl 300 200 100 Meal Meal Meal mg/dl 300 200 100 Glucose Meal Meal Meal 0 0 0600 1200 1800 2400 0600 0800 1200 1800 2400 0800 Time of Day Time of Day Shapiro ET et al. J Clin Endocrinol Metab. 1989;69:571 576. Strange P et al. Diabet Technol Ther. 1999;1:247 256.
Vidagliptin (DPP4 inhibitor) effect on PPG
The Effect of Oral Antidiabetic Agents on A1C Levels- DPP4 inhibotors DIANA SHERIFALI, et al Diabetes Care 33:1859 1864, 2010,
Lixisenatide (GLP-1 Agonist) effect on PPG 86mg/dL 86mg/dL 86mg/dL 104mg/dL
Pramlintide (Amylin analogue) effect on PPG Add on Insulin Glargine
The α-glucosidase Inhibitors: Effect on Postprandial Glucose Normal absorption of CHO Without Acarbose With Acarbose Plasma Glucose (mg/dl) Duodenum 140 120 100 Acarbose blocks proximal absorption Meal * * Jejunum Ileum Placebo Acarbose 80 30 0 60 120 180 240 * P <.05 Time (min) Dimitriadis, et al. Metabolism. 1982;31:841-843.
ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS Acarbose Trade Names: Glucobay, Precose, Prandase Miglitol Trade Name: Migbose, Glyset Voglibose Acarbose Miglitol Voglibose
游能俊診所 Miglitol 使用初步分析 99.05.01-99.11.22 N=52 人, 年齡 63.62 歲 (±10.2), 男 55.8%/ 女 44.2%, 病程 10.70±4.65 年 migbose 50mg BID-TID, Add on 39 /Shift 13 增加不變減少 15 3 34 P=0.02 7.61 ± 0.56 (6.5-9.4) 7.42 ± 0.52 (6.5-9.0)
游能俊診所 Miglitol 使用初步分析 99.05.01-99.11.22
游能俊診所 Miglitol 使用初步分析 99.05.01-99.11.22 增加 不變 減少 10 3 39 P=0.0007 64.9 ± 12.7 (42.3-95.0) 64.2 ± 12.8 (40.5-97.9) Kg
The Effect of Oral Antidiabetic Agents on A1C Levels- AG inhibitors DIANA SHERIFALI, et al Diabetes Care 33:1859 1864, 2010,
Miglitol- 降低飢餓感與增加飽足感 Diabetes, Obesity and Metabolism, 4, 2002, 329-335 45
Miglitol- 降低食物攝入 518 458 Diabetes, Obesity and Metabolism, 4, 2002, 329-335 46
Plasma glucose (mg/dl) Challenge of Correcting Both Basal and Postprandial Hyperglycemia Basal : Metformin, SU, Glitazone, Basal/ Pre-mixed insulin Postprandial :LGI Carb, AGI, Glinide, DPP4 I/GLP-1 Amylin, Bolus/Pre-mixed insulin 300 A1C 9% 200 A1C 7% A1C 6% 100 Normal A1C 5% 0800 1200 1800 0800 Time of day