硕士学位论文 论文题目 辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 研究生姓名指导教师姓名专业名称研究方向论文提交日期 杨蕾宋锴肾脏病学腹膜透析 2015 年 4 月

辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 中文摘要 辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 中文摘要 目的 : 比较辅助性腹膜透析 (Assisted peritoneal dialysis,apd) 患者及其中老年患者与自主腹膜透析 (Self-care peritoneal dialysis,spd) 患者的生存率 技术存活率, 探讨影响彼此生存预后的相关危险因素 方法 :1. 选取 1999 年 12 月 1 日至 2013 年 10 月 31 日在苏州大学附属第二医院腹透中心登记的腹膜透析患者, 随访至 2015 年 3 月 30 日 根据能否自己独立完成腹透操作分为辅助性腹透组 (apd 组 ) 与自主腹透组 (spd 组 ), 其中年龄 65 岁的腹透患者纳入老年辅助性腹膜透析研究, 随访终点事件为继续透析 死亡或转换为血液透析 详细记录其人口统计学资料如年龄 性别 肾脏原发病 糖尿病史 置管日期等, 以及规律透析 3-6 月任意一次的实验室指标 2. 采用非参数乘积限估计法 (Kaplan-Meier) 计算两组患者生存率及技术存活率, 采用多因素 Cox 回归模型进行多因素拟合分析, 计算风险比值 (Hazard ratios,hr) 3. 所有数据均采用 SPSS19.0 软件进行统计学分析, 以 p<0.05 为统计学上有显著差异 结果 :1. 共有 420 例患者入组,sPD 组有 300 例,aPD 组有 120 例 (1) 在基线期, apd 组的随诊时间 血清 PTH Scr Alb K P 均明显低于 spd 组 (p<0.001); 而平均年龄 糖尿病均明显高于 spd 组 (p<0.001) (2) apd 组与 spd 组的 1 年 3 年 5 年生存率分别为 81.9% 47.4% 23.9%, 与 96.6% 84.3% 76.9%,p<0.001 而两组的技术存活率没有统计学差异 (p=0.38) (3) Cox 风险模型多因素分析表明年龄 (HR=1.023, p=0.009) apd(hr=2.352, p<0.001) 糖尿病(HR=1.781, p=0.004) 残肾 egfr(hr=0.893, p=0.003) Alb(HR=0.926, p<0.001) 是影响生存率的独立相关危险因素, 而 Alb(HR=0.923, p=0.001) 年龄(HR=0.973, p=0.002) 则是影响技术存活率的独立相关危险因素 I

中文摘要 辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 2. 在老年 apd 与 spd 的研究中, 共有 177 例患者入组, 老年 spd 组有 88 例, 老年 apd 组有 89 例 (1) 在基线期, 老年 apd 组的随诊时间 残肾 egfr 血清 PTH Alb 均明显低于老年 spd 组 (p<0.01); 而平均年龄 (76.51±5.93) 明显高于老年 spd 组 (71.82±4.85),p<0.001 (2) 老年 apd 组与 spd 组的 1 年 3 年 5 年生存率分别为 81.7% 44.0% 18.3%, 与 95.5% 69.2% 60.9%,p<0.001 而两组的技术存活率没有统计学差异 (p=0.289) (3) Cox 风险模型多因素分析表明 apd(hr=2.489, p<0.001) 残肾 egfr(hr=0.855, p=0.005) Alb(HR=0.946,p=0.012) 是影响生存率的独立相关危险因素, 而总 KT/V(HR=3.342, p=0.008) 则是影响技术存活率的独立相关危险因素 结论 : 1. apd 患者生存率较 spd 的患者低, 但两组患者技术存活率没有明显差异 2. 年龄 apd 糖尿病 残肾 egfr 低蛋白血症都是影响死亡的独立相关危险因素,aPD 是影响生存率的独立相关危险因素 3. 年龄 低蛋白血症是影响腹透患者技术存活率的独立相关危险因素, 总 KT/V 是影响老年腹透患者技术存活率的独立相关危险因素 4. 在 AAPD 不可及的情况下,aPD 仍是无自理能力 ESRD 患者可选择的替代治疗方式 关键词 : 辅助性腹膜透析, 生存率, 技术存活率, 危险因素 作 者 : 杨蕾 指导教师 : 宋锴 II

辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 英文摘要 Comparison of prognoses for patients undergoing assisted peritoneal dialysis and self-care peritoneal dialysis Abstract Objective: To compare the survival prognosis of patients undergoing assisted peritoneal dialysis (apd) and the elderly patients on the apd with that of patients undergoing self-care peritoneal dialysis (spd) and to investigate the risk factors affecting the survival of these patients. Materials:1. Patients undergoing peritoneal dialysis (PD) at the dialysis center of the Second Affiliated Hospital of Suzhou University from December 1, 1999 to October 30, 2013 were selected for follow-up until March 30, 2015. The included patients were divided into the apd group and the spd group according to whether the patient could independently complete the PD procedure. These patients who were older than 65 years were included in the elderly assisted peritoneal dialysis study. The final outcomes included the status of continued dialysis, death, and transferring to hemodialysis at the closing date of the follow-up. All patients were roughly matched for gender and age, primary kidney disease, status of diabetes mellitus, catheterization date, and laboratory indicators in any test performed during 3-6 months of regular dialysis. 2. The survival rate and the technical survival rate of the patients in each group were calculated using the Kaplan-Meier method, and the hazard ratio (HR) was calculated using the multivariate Cox regression model. 3. Statistical analysis was performed using SPSS for Windows, version 19.0 (SPSS Inc.Chicago, IL, USA),and p<0.05 was considered statistical significance. Results:1. A total of 420 patient cases were included in this study, with 300 cases in the spd group and 120 cases in the apd group. (1) At the baseline, the apd group exhibited significantly lower levels of follow-up time, parathyroid hormone (PTH),serum creatinine (Scr), plasma albumin (Alb), serum potassium (K) and serum phosphorus (P) compared to those in the spd group (p<0.001), while the average age and incidence of diabetes of these patients were significantly higher than those of the spd group (p<0.001). (2) The 1-year, 3-year, and 5-year survival rates of the patients in the apd group were 81.9%, 47.4%, and 23.9%, respectively, and these rates in the spd group were 96.6%, III

英文摘要 辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 84.3%, and 76.9%, respectively, p<0.001. The differences in the technical survival rates between the two groups were not statistically significant (p=0.38). (3) The multivariate analysis with the Cox risk model revealed that age(hr=1.023, p=0.009), apd(hr=2.352, p<0.001), diabetes(hr=1.781, p=0.004), residual renal estimated glomerular filtration rate (egfr) (HR=0.893, p=0.003), and Alb (HR=0.926, p<0.001) are the independent risk factors that affect survival rate. However, the Alb(HR=0.923, p=0.001) and age(hr=0.973, p=0.002) are the independent risk factors that affect technical survival rate. 2. A total of 177 patient cases were included in the elderly assisted peritoneal dialysis study, with 88 cases in the spd group and 89 cases in the apd group. (1) At the baseline, the apd group exhibited significantly lower levels of follow-up time, residual renal egfr, PTH and Alb, compared to those in the spd group (p<0.01), while the average age(76.51±5.93) was significantly higher than those of the spd group(71.82±4.85) (p<0.001). (2) The 1-year, 3-year, and 5-year survival rates of the patients in the apd group were 81.7%, 44.0%, and 18.3%, respectively, and these rates in the spd group were 95.5%, 69.2%, and 60.9%, respectively, p<0.001. The differences in the technical survival rates between the two groups were not statistically significant (p=0.289). (3) The multivariate analysis with the Cox risk model revealed that apd (HR=2.489, p<0.001), residual renal egfr(hr=0.855, p=0.005), and Alb(HR=0.946,p=0.012) are the independent risk factors that affect survival rate. However, total fractional clearance of urea as a function of its distribution volume (KT/V) (HR=3.342, p=0.008) is the independent risk factor that affects technical survival rate. Conclusion:1. The survival rate of the patients undergoing apd was lower than that of the patients undergoing spd, with no significant difference in the technical survival rate. 2. For all of the dialysis patients, age, apd, diabetes, residual renal egfr, and hypoalbuminemia all affected the risk of death, and apd is an independent risk factor affecting survival rate. 3. For all of the dialysis patients, age and hypoalbuminemia affected the risk of technical survival rate. KT/V is the independent risk factor that affects technical survival rate in the elderly PD patients. 4. When AAPD is not available, apd is still an alternative treatment for those ESRD patients without self-care ability. Keywords: assisted peritoneal dialysis; survival rate; technical survival; risk factor. Written by YANG Lei Supervised by SONG Kai IV

目录 研究背景...1 第一部分总体人群中 SPD 与 APD 患者预后比较...3 前言...3 资料和方法...3 结果...4 讨论...9 第二部分老年 PD 人群中 SPD 与 APD 患者预后比较...11 前言...11 资料和方法...11 结果...12 讨论...17 结论...19 参考文献...20 综述...24 中英文对照缩略词表...30 攻读硕士学位期间公开发表的论文...31 致谢...32

辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 研究背景 研究背景 慢性肾脏疾病 (Chronic kidney disease,ckd) 最终绝大多数进展至终末期肾病 (End-stage renal disease,esrd), 其治疗方式主要是血液透析 (Hemodialysis,HD) 腹膜透析 (Peritoneal dialysis,pd) 以及肾移植 PD 是 ESRD 患者成功有效的肾脏替代治疗方法之一 PD 因其可满足许多老年人要求的家庭治疗 对血流动力学及残余肾功能的影响较小 可有效清除 β2 微球蛋白和其他中分子物质 可以更好的回归社会生活等特有的优势而被广泛推广运用 然而近年来国外已有研究发现,PD 的利用率在逐步下降, 尤其是在老年 ESRD 患者中 [1-5] 这些老年尿毒症患者大多存在各种并发症, 他们不仅身体较为虚弱, 心理 精神 认知等方面还同时存在着各种障碍, 生活无法完全自理, 不能继续完成 PD 治疗 因此, 自理困难是导致腹膜透析在老年人中不能充分使用的一个重要因素 [6-10], 导致这部分患者最后多选择血液透析 1977 年法国学者提出了辅助性腹膜透析 (Assisted peritoneal dialysis,apd) 这一概念, 是指那些无自理能力和自理能力较差的 ESRD 患者通过卫生保健人员 社区护士 家庭成员或其他人员的帮助下在家进行腹膜透析换液及其他腹膜透析相关护理的一种新型透析方式, 其中也包含了自动化腹膜透析 (Automated assisted peritoneal dialysis, AAPD) [11] 目前国外推广 apd 的地区主要有欧州 加拿大 南美 亚太地区 国外已针对 apd 进行了较为全面的研究, 他们对提供辅助的人员 接受辅助的对象,aPD 患者的死亡率 技术存活率 腹膜炎发生率 成本效益等方面进行了分析 尽管 apd 患者的死亡率 腹膜炎发生率仍然较高 [12-14], 但是通过相关护理人员的辅助, 从而对腹膜炎及其他并发症的治疗提供帮助, 进而减少了这部分患者的总住院率 [15] 就支出方面, 他们除了要支付透析的费用, 还包括对提供辅助的人员的工资支出, 尽管如此, 仍低于往返中心血透的总费用 [16] 因此, 他们提出了 apd 可作为这些无自理能力 ESRD 患者可选择的替代治疗方式 [17] 而我国目前仅有北京大学附属第一医院进行了单中心研究, 相关资料较少 且 AAPD 未能广泛推广,aPD 患者的预后情况尚不明确 1

研究背景 辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 因此, 本研究旨在分析辅助性腹膜透析与自主腹膜透析患者以及其中老年人群的 一般状况及生存预后, 比较他们之间的生存率 技术存活率情况, 探讨影响生存预后 的主要危险因素 2

辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 第一部分 第一部分总体人群中 spd 与 apd 患者预后比较 前言 目前, 全世界越来越多的 ESRD 患者进入肾脏替代治疗 中国的 PD 患者的年增加率为 20%, 超过世界平均水平 7% [18] 由于人口老龄化带来的生理机能减退 并发症 各种社会心理因素如居住环境 教育程度 认知障碍 心理疾病等原因, 使得越来越多新发 ESRD 患者已无法独立完成腹透操作, 影响腹膜透析的推广 既往, 这部分患者只能选择血液透析 ; 然而欧洲的研究表明 [9,11,19,20],aPD 为尿毒症患者提供了有效及安全的选择 因 ESRD 患者生理老化带来的共性问题 ( 如焦虑 抑郁等 ), 部分患者不能够自行进行腹透方面的相关操作, 必须在卫生保健人员 或家庭成员帮助下进行腹透操作, 这种方式被称为辅助性腹膜透析 (apd), 其中也包含了 AAPD 目前, 关于 apd 在中国的应用以及患者预后的研究仍较少 另外, 由于 AAPD 未能进入医保, 其在中国的应用明显受限, 因而国内外 apd 的患者治疗不同, 且可能导致预后存在差异 本研究旨在比较我中心辅助性腹膜透析与自主腹膜透析患者的生存情况, 探讨影响生存预后的主要危险因素 资料和方法 一 研究对象 1. 入选及排除标准选择 1999 年 12 月 1 日至 2013 年 10 月 31 日在苏州大学附属第二医院腹透中心登记并规律随访的腹膜透析患者 516 例, 随访至 2015 年 3 月 30 日 排除透析时间不足 3 月 (25 例 ) 肾移植(20 例 ) 肾功能恢复(7 例 ) 失访(30 例 ) 的患者, 排除恶性肿瘤 (5 例 ) 肝硬化 (4 例 ) 血透转腹透(5 例 ) 的患者 共有 420 例患者纳入最终研究 2. 研究分组 3

第一部分 辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 按照稳定开始透析 3 月时患者能否自己独立完成腹透操作分为辅助性腹透组 (apd 组 ) 与自主腹透组 (spd 组 ) 若 apd 患者经长期 ( 6 月 ) 透析后状态好转, 可独立完成腹透, 则纳入 spd 组, 反之若 spd 患者因各种原因导致其无法继续独立操作腹透, 则纳入 apd 组 二 研究方法从苏州大学附属第二医院肾内科的 PD 患者资料登记系统中, 收集上述 PD 患者相关资料包括人口统计学资料如性别 年龄 肾脏病原发病 有无糖尿病 置管日期 规律透析 3-6 月期间任意一次的 BMI 残肾 egfr 甲状旁腺激素(PTH) 血红蛋白(Hb) 血肌酐 (Scr ) 白蛋白(Alb) 血磷(P) 血钙(Ca) KT/V PET 等 最终转归包括随访截止时仍继续透析 死亡 转血液透析 分析比较 apd 组与 spd 组患者 1 年 3 年 5 年生存率 技术存活率, 比较年龄 糖尿病 低蛋白血症等各个因素对生存预后影响的风险 三 统计学方法应用 SPSS 19.0 软件进行数据录入及统计 计量资料采用 x±s 描述, 两组间比较采用 t 检验 计数资料采用频数 ( 百分数 ) 描述, 两组间比较采用 X 2 检验 生存资料采用非参数乘积限估计法 (Kaplan-Meier) 计算生存率及技术存活率 单因素 Cox 回归分析 p<0.05 进入多因素 Cox 回归模型计算风险比值 (Hazard ratios, HR),p<0.05 为显著性差异 结果 一 一般资料 420 例患者中, 男性 232 例, 女性 178 例, 年龄 57.8±15.9 岁,DAPD 患者 146 例, CAPD 患者 274 例, 残肾 egfr 3.24±3.13 ml/min,bmi 22.31±3.29kg/m 2 原发病中慢性肾炎共 233 例, 糖尿病性肾病 65 例, 高血压性肾病 47 例, 其它原因 75 例 ( 见表 1) 4

辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 第一部分 表 1: 本中心 apd 与 spd 患者原发病情况 原发病 spd 组 apd 组 合计 慢性肾炎 178 55 233 高血压性肾病 33 14 47 糖尿病性肾病 34 31 65 结缔组织病 7 3 10 痛风性肾病 4 2 6 慢性肾盂肾炎 2 7 9 多囊肾 24 3 27 肾淀粉样变 0 1 1 间质性肾炎 2 0 2 不明原因 16 4 20 二 基线期各临床指标比较 在基线期,aPD 组有 121 例, 随诊时间 Scr Alb PTH 均明显低于 spd 组 (p<0.05), 而年龄 糖尿病比例则明显高于 spd 组 (p<0.05) 两组患者其他基线资料包括 BMI 总 KT/V 残肾 egfr CRP Hb LDL 的差异均无统计学意义 ( 见表 2) 表 2:aPD 与 spd 组患者基线资料比较 spd 组 (n=300) apd 组 (n=120) p 值 男性 [ 例 (%)] 173(57.7%) 59(49.2%) NS 年龄 ( 岁 ) 54.87±14.56 71.31±10.84 <0.001 随诊时间 ( 月 ) 42.73±24.94 23.95±16.00 <0.001 糖尿病 [ 例 (%)] 50(16.7%) 49(40.8%) <0.001 BMI(kg/m 2 ) 22.40±3.33 22.06±3.17 NS 总 KT/V 2.13±5.34 1.86±1.25 NS 残肾 egfr(ml/min) 3.34±3.19 2.98±2.96 NS PTH(pg/mL) 282.03±315.06 179.09±160.57 <0.001 CRP(mg/L) 9.60±16.23 25.21±80.12 NS Hb(g/L) 104.48±18.95 106.25±22.73 NS Scr(umol/L) 785.84±334.29 587.44±223.59 <0.001 Alb(g/L) 32.01±5.33 27.46±6.42 <0.001 K(mmol/L) 3.90±0.74 3.55±0.79 <0.001 总 CO 2 (mmol/l) 25.16±3.25 26.34±3.30 0.002 P(mmol/L) 1.63±0.44 1.36±0.40 <0.001 Ca(mmol/L) 2.13±0.24 2.06±0.23 0.026 LDL(mmol/L) 2.64±0.80 2.80±1.02 NS NS: 无统计学差异 5

第一部分 辅助性腹膜透析患者预后及危险因素分析 三 apd 与 spd 的生存率 技术存活率 apd 组与 spd 组的 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年生存率分别为 81.9% 58.9% 47.4% 30.4% 23.9%, 与 96.6% 92.7% 84.3% 81.6% 76.9%,p<0.001, 见图 1 而两组的技术存活率没有统计学差异 (p=0.38), 见图 2 图 1:aPD 组与 spd 组的生存率 图 2:aPD 组与 spd 组患者的技术存活率 6