原发性高血压 (primary hypertension) 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征

汕头大学医学院第一附属医院 许端敏

原发性高血压 (primary hypertension) 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征

诊断标准 高血压的标准 : 收缩压 (Systolic pressure ) 140mmHg 和 / 或 舒张压 (Diastolic pressure) 90mmHg

发病机制 目前认为有以下几个发病机制 : 交感神经活性亢进肾性水钠潴留肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 (RAAS) 系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗

高血压导致心血管病死亡 从多种事件发展到死亡的进程 血管功能障碍 危险因素高血压 糖尿病 血管性疾病 组织损伤 ( 心梗 / 卒中 ) 病理性结构重塑 靶器官损害 ( 充血性心衰, 肾功能障碍 ) 终末期器官衰竭 死亡 Adapted from Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244 63

临床表现及并发症 症状大多无明显症状 ; 可有头晕 头痛 视力模糊 ; 疲劳 ; 心悸 ; 鼻出血等

体征血压升高 ; A2 亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 ; 颈部或腹部血管杂音

恶性或急进性高血压病情进展急骤 ; 舒张压持续 130mmHg; 肾脏损害突出 ; 进展迅速, 治疗不及时多死于肾衰或心衰

诊断和鉴别诊断 诊断 诊断依据 : 安静休息 坐位 非降压药物状态下 2 次 /2 次以上非同日测定的血压平均值高于正常 分层依据 : 血压升高水平 ; 其他心血管病危险因素 ; 靶器官损害情况 ; 并发症

血压水平的分类 2005 年 分类 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 理想血压 <120 和 < 80 正常血压 120-129 和 / 或 80-84 正常高限 130-139 和 / 或 85-89 高血压 140 和 / 或 90 1 级高血压 ( 轻度 ) 140-159 和 / 或 90-99 2 级高血压 ( 中度 ) 160 179 和 / 或 100-109 3 级高血压 ( 重度 ) 180 和 / 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 < 90 中国高血压防治指南编写专家组,WHO

其他心血管病危险因素 男性 >55 岁 女性 >65 岁 ; 吸烟 ; 血胆固醇 > 5.72mmol/L; 糖尿病 ; 早发心血管疾病家族史 ( 发病年龄女 <65 岁男 <55 岁 )

靶器官损害 左室肥厚 ( 心电图或超声心动图 ); 蛋白尿和 / 或血肌酐轻度升高 ; 超声或 X 线证实有动脉粥样硬化斑块 ; 视网膜局灶或广泛狭窄

并发症 心脏疾病 ( 心绞痛 心肌梗死 冠脉血运重建术后或心力衰竭 ); 脑 ( 卒中或 TIA); 肾脏 ( 糖尿病肾病 血肌酐 > 177μmol/L); 血管疾病 ( 主动脉夹层 外周血管病 ); 视网膜病变 Ⅲ 级

表 2 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 1 级 2 级 3 级 无危险因素低危中危高危 1-2 个危险因素中危中危极高危 3 个以上危险因素或糖尿或靶器官损害 高危高危极高危 有并发症极高危极高危极高危 低 中 高 极高危 10 年内心脑血管事件的概率为 <15% 15-20 % 20-30% 及 >30%

实验室检查 常规项目 血脂 血糖 肾功能 尿常规 超声心动图 心电图 特殊检查 动态血压监测 踝 / 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性

预防生活方式调整 : 如果超重则减轻体重 限制每日的酒精摄入量, 应少于每日 1 盎司 (30ml) 的酒精 [ 例如 :24 盎司 (720 ml) 的啤酒,10 盎司 (300ml) 的葡萄酒或 2 盎司 (60ml) 的威士忌 ] 对于女性或轻体重者, 酒精摄入量每日应少于 0.5 盎司 (15ml)

增加有氧体力活动 ( 大约每天 30-45 分钟 ) 限制钠盐摄入少于每天 100mmol(2.4 克钠或 6 克氯化钠 ) 保证摄入足够的钾 ( 大约每天 90mmol) 保证摄入足够的钙和镁 戒烟, 减少饱合脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康

降压治疗的核心理念 : 降压达标, 减少 事件 根本关键 降压 达标 减少 事件 目的收益

高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平 预防 ( 逆转 ) 心 脑 肾等靶器官的损害 减少心 脑血管疾病的发病和死亡 循证医学 改善生活质量

治 疗 降压治疗的目标值 一般主张控制血压 <140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 <130/80mmHg; 老年人 SBP 在 140~150mmHg,DBP <90mmHg, 但不低于 65~70mmHg

改善生活行为 适用于 : 所有高血压患者减轻体重 ; 减少钠盐摄入 ; 补充钙钾 ; 减少脂肪摄入 ; 限制饮酒 ; 增加运动

降压药物治疗 适用于 : 血压持续升高 6 个月以上, 改善生活行为未获有效控制 ; 高血压 2 级或以上 ; 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症

主要降压药物种类 利尿剂钙拮抗剂 ACE I( 血管紧张素转换酶抑制剂 ) ARB( 血管紧张素 II 受体拮抗剂 ) ß 阻滞剂 α 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂 中国高血压防治指南编写专家组

降压药物 (5 类一线药物 ) 1 利尿剂机理 : 排钠, 减少细胞外液容量, 降低血管阻力 分类 : 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 : 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯

利尿剂适应证 : 轻中度高血压 ; 盐敏感型高血压 ; 和并肥胖或糖尿病 ; 更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于肾功不全时 禁忌证 : 噻嗪类禁用于痛风患者 ; 保钾利尿剂不宜与 ACEI 合用 肾功不全者禁用

吲达帕胺 ( 钠催离 ) 1 作用利尿 钙拮抗 特点 : 降压作用强 作用持续时间长 2 应用单独应用治疗轻 中度高血压 ; 可与其他降血压药合用增强疗效 3 不良反应较少, 可有失眠 口干等

2 β- 受体阻滞剂机理 : 抑制中枢和周围的 RAAS; 降低心排量 分类 :β 1 受体阻滞剂 非选择性 β ( β 1 与 β 2 ) 受体阻滞剂 兼有 α 受体阻滞作用的 β 受体阻滞剂 代表药物 : 倍他乐克 心得安 卡维洛尔

β- 受体阻滞剂 适应证 : 各种程度高血压, 尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者 ; 运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证 : 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用

3 钙通道阻滞剂 机理 : 阻滞细胞外钙离子经电压依赖 L 型钙通道进入血管平滑肌内, 减弱兴奋收缩耦联, 降低阻力血管的缩血管反应 ; 减轻 AⅡ 和 α 受体的缩血管效应 分类 : 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 : 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓, 氨氯地平

钙通道阻滞剂 适应证 : 各种程度高血压, 尤其是老年人高血压 ; 和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 ; 嗜酒 ; 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 禁忌证 : 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞

4 血管紧张素转换酶抑制剂 机理 : 抑制 ACE, 减少 AngⅡ 生成, 舒张 A/V, 外周阻力 ; 缓激肽降解, 扩血管减弱 AngⅡ 对交感神经末梢突触前膜 AT 受体作用, NA 释放 血管组织 AngⅡ, 防止血管增生 重建, 改善顺应性 肾脏组织 AngⅡ, 其抗利尿作用及 醛固酮分泌 水钠潴留 分类 : 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 : 卡托普利 依那普利 福辛普利 培哚普利

血管紧张素转换酶抑制剂适应证 : 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证 : 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄 血肌酐超过 3mg 者慎用

5 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 机理 : 阻滞血管紧张素 Ⅱ 受体亚型 AT 1, 充分阻断血管紧张素 Ⅱ; 阻滞 AT 1 负反馈引起血管紧张素 Ⅱ 增加, 可激活 AT 2, 能进一步拮抗 AT 1 的生物学效应 代表药物 : 氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦 厄贝沙坦 适应证 禁忌证 : 同血管紧张素转换酶抑制剂, 但不引起干咳

α- 受体阻断药 1 作用 选择性阻断 α 1 受体, 扩张动 静脉, 降低外周阻力而降压, 降压时不伴有心率加快 不影响肾血流量 2 应用 (1) 用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者 (2) 慢性心衰 3 不良反应 首次用药时可出现 首剂现象, 表现体位性低血压 晕厥 心悸 意识消失等 临睡时服用或小剂量可避免

α 阻滞剂 限制 : 体位性低血压 适应症 : 各类高血压, 前列腺肥大 药名剂量 \ 分次 / 天主要不良反应 多沙唑嗪 1-6mg QD 体位性低血压 哌唑嗪 0.5-3mg BID,TID 体位性低血压 特拉唑嗪 1-2mg QD, 体位性低血压

降压治疗方案及原则无合并症及并发症 : 单独或联合应用 5 类一线药物 ; 有合并症及并发症 : 选用特定种类的降压药物 ; 由小剂量开始, 逐步递增剂量 ; 2 级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 ;

合理的两种降压药物联用方案 : 钙拮抗剂 + ACEI /ARB; 利尿剂 +ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 + β 受体阻滞剂 ; 3 种降压药物联用除非有禁忌证, 否则必须包含利尿剂 ; 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 ; 搞好医患沟通, 鼓励患者自我监测血压

顽固性高血压的治疗 概念 : 使用 3 种以上合适剂量降压药物联用, 血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压 治疗原则 : 寻找原因, 更具病因具体治疗 常见原因 : 血压测量错误 : 血压测量方法不规范 ; 假性高血压

继发性高血压 (secondary hypertension) 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 常见继发性因素有 : 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄

高血压急症

概念 : 指短期内 ( 数小时或数天 ) 血 压重度升高, 舒张压 >130mmHg 合 ( 或 ) 收缩压 >200mmHg, 伴有重要 器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害

恶性或急进性高血压病情进展急骤 ; 舒张压持续 130mmHg; 肾脏损害突出 ; 进展迅速, 治疗不及时多死于肾衰或心衰

高血压危象 (Crisis of hypertension) 机制 : 交感神经活性增高, 血儿茶酚胺增高, 外周阻力突然上升 症状 : 血压明显升高, 伴靶器官损害者可出现心绞痛, 左心衰或高血压脑病

高血压脑病 (Hypertensive brain disease) 机制 : 血压突然明显升高, 突破脑血管的自身调解机制, 脑血流灌注过多, 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 症状 : 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病 心力衰竭

慢性肾功能衰竭 肾实质受损 肾动脉硬化 慢性肾功能衰竭主动脉夹层 血液深入主动脉壁中层形成的夹层血肿, 并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症, 也是猝死的原因之一

治疗原则 : 迅速降低血压!!

控制性降压 :24 小时内血压降低 20-25%, 48 小时内血压不低于 160/100mmHg 合理选用降压药物 : 选用起效迅速, 短时间达到最大作用, 持续时间短, 不良反应少的降压药物 避免使用的药物 : 利血平 强力利尿剂

降压药物选择与应用 (1) 硝普钠 : 直接扩张动静脉, 降低前后负荷 即可起效, 停药作用迅速消失 不良反应轻微 10μg/min, 每 5~10min 增加 5μg/min (2) 硝酸甘油 : 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征的高血压急症 5~10μg/min, 每 5~10min 增加 5μg/min 至 20~50μg/min

(3) 尼卡地平 : 降压同时改善脑血流量, 主要用于高血压危象或急性脑血管病是的高血压急症 从 0.5μg/kg.min 开始 6μg/kg.min (4) 地尔硫卓 : 主要于高血压危象或急性冠脉综合征 50mg/500ml, 以每小时 5-15mg 滴入, 根据血压调整 (5) 乌拉地尔 : 阻断 α1 受体, 扩血管, 抑制交感神经的兴奋性 10-50mg 静注, 无效 5 分钟后可重复,50-100 mg/100ml 静滴,0.4-2mg/min 维持

几种常见高血压急症的处理原则 脑出血 : 仅当血压极度升高 (> 200/130mmHg) 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗, 目标值不能低于 160/100 mmhg 脑梗死 : 一般不做降压处理

急性冠脉综合征 : 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴, 也可口服 β 受体阻滞剂和 ACEI, 血压控制目标是疼痛消失, 舒张压 < 100mmHg 急性左心衰 : 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择, 必要时应静注袢利尿剂