血壓與健康 曾春典 台大醫學院內科
圖 3: 血壓測定法
表 1. 測量血壓時需注意的事項 (I) 1. 在受檢的前半小時內, 不要運動, 飲食 抽菸或喝含咖啡因之飲料 2. 休息五分鐘後才閞始量血壓 3. 受檢者需坐在安適的椅子上, 且其手臂之位置與心臟同高 4. 血壓計的橡皮布帶 (cuff) 之大小至少需為受檢者手臂大小的三分之二 不同年齡的受檢者需用不同大小的橡皮布帶, 亦即為大人 肥胖者及小孩使用不同大小的布帶
表 1. 測量血壓時需注意的事項 (II) 5. 需使用新近校準過的水銀血壓計或電子血壓計 6. 收縮壓與舒張壓均需記錄, 且舒張壓需以聽診器所聽聲音消失 ( 克氏聲第五相 ) 為準 7. 每次檢查最少量兩次血壓, 採其平均值 若兩次所量得的血壓差異超過 5mmHg, 則需再加量一次, 取較接近的兩個值之平均作為該次檢查之血壓
表 1: 上肢血壓左右之差 ( 躺著 ) 相差值 原原口 收縮壓 10mmHg 以上 10mmHg 以下舒張壓 5mmHg 以上 5mmHg 以下 28.1% 71.9% 42.0% 58.0% 35% 65% 51% 49%
表 2: 測量姿勢不同時血壓之變化 ( 原,280 名個案 ) 相差值 坐著 - 站立坐著 - 躺下躺著 - 站立 收縮壓 舒張壓 昇高 10mmHg 以上 11.1 23.0 8.6 10mmHg 以內 70.4 68.0 59.6 減低 10mmHg 以上 18.6 9.0 31.9 昇高 10mmHg 以上 21.4 18.6 35.0 10mmHg 以內 59.7 52.8 49.6 減低 10mmHg 以上 19.2 28.6 17.1
表 3: 小孩之正常血壓的界限 AGE(yr) 14to 18 10to14 6to10 <6 Arterial Blood Pressure (Systolic/Diastolic) (mm Hg) <135/90 <125/85 <120/80 <110/75 From the 1984 Report of the Joint National Committee on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure,.Arch Intern Med 144:1045,1984.
體重 吸菸 食鹽攝取量 血壓 運動 酒精 心理社會因素 影響本態性高血壓的可能因素
圖 1: 肯亞游牧者 倫敦公務員及日本鐵道職員之收縮壓分布情形 ( 均為 40-59 歲男性 )
PATTERNS OF AGE-RELATED CHANGES IN SBP AND DBP AT INDEXED EXAMINATION 180 Systolic 100 Diastolic 160 90 BP (mm Hg) 140 120 80 70 100 60 Age(y) Age(y) SBP < 120 SBP 120-139 SBP 140-159 SBP > 160 Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation. 1997;96:308-315.
表 4. 十八歲以上成人測量血壓之追蹤標準 血壓範圍 (mmhg) 收縮壓 (1997 JNC 第六次報告 ) 舒張壓 建議定期追蹤的時間 <130 <85 兩年內再測即可 130-139 85-89 一年內再測即可 140-159 90-99 兩個月之內再測即可 160-179 100-109 一個月內進行評估或轉介 180-209 110-119 視臨床情況即可或一週內進行 評估或轉介 * 如果建議追蹤的時間有差異, 以較短時間為準 ** 應建議開始生活型態調適療法
高血壓之定義 正常血壓 : 收縮壓 139mmHg 以下 舒張壓 89mmHg 以下 邊際性高血壓 : 收縮壓 140-159mmHg 舒張壓 90-94mmHg 確定性高血壓 : 收縮壓 160mmHg 以上舒張壓 95mmHg 以上 ( 世界衛生組織,1959.)
正常血壓的定義及高血壓的分期 ( 美國國家衛生研究院在第六版的全國高血壓研究報告 ) 血壓分類 收縮壓 舒張壓 理想血壓 <120mmHg 及 <80mmHg 正常血壓 <130mmHg 及 <85mmHg 正常偏高型血壓 130-139mmHg 或 85-89mmHg 高血壓第一期 140-159mmHg 或 90-99mmHg 第二期 160-179mmHg 或 100-110mmHg 第三期 180mmHg 或 110mmHg
Risk of hypertension (%) 100 80 60 40 20 0 Lifetime Risk of Developing Hypertension Beginning at Age 65 Men 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Years Residual lifetime risk of developing hypertension among people with blood pressure <140/90 mmhg Vasan RS, et al. JAMA. 2002; 287:1003-1010. Copyright 2002, American Medical Association. Women
Prevalence of HT in Taiwan(I) Year Investigator(s) Subjects Surveyed 1963 Tseng WP Hsue-Cha, Bei-Men, Bu-Dai and Yi-Chu Districts residents older than 15 yr Prevalence rate 13.6% 1973 Tseng WP et al Taipei City, 40 yr 23.9% 1973 Tseng WP et al San-Chih, 40 yr 22.9% 1976 Gao YC et al Taiwan Province, 40 yr 20.9% 1983 Chang CJ Audi Community, 20 yr 19.7%
Prevalence of HT in Taiwan(II) Year Investigator(s) Subjects Surveyed Prevalence rate 1989 Yan NP et al Taiwan Province, 40 yr 21% 1991 Liao LC et al Taiwan Mountain Area, 20 yr 24.9% 1991 Pan YL Northern Taiwan, 20 yr 22.4% 1991 Tsai MC et al Bei-Men District, 20 yr 14.6% 1992 Tseng YZ et al San-Chih, 20 yr 13.0% 1992 Theng YZ et al Taipei City, 40 yr 17.2%
台北縣三芝鄉 40 歲以上居民 心血管疾病的盛行率 疾病名 盛行率 ( 每千人口 ) 1973 1991 高血壓 229 130 冠心病 6 31 糖尿病 92 123 高膽固醇 43 108 高三酸苷脂 65 216
原因未明 ( 本態性 ) (96%-99%) 遺傳 ( 多基因 ) 環境 * 熱量攝取過多 * 鈉離子攝取過多 * 飲酒過量 * 缺乏運動 * 心理社會環境剌激 * 其他影響因素 原因確定 ( 續發性 ) (1%-4%) 因使用藥物造成 主動脈縮窄 懷孕 內分泌異常 腎臟疾病 高血壓 圖四圖示導致高血壓的可能關係
假性高血壓之原因 * 白袍高血壓 * 使用不當大小之壓脈袋
血壓對平均餘命的影響 (31 自美國人壽保險公司統計資料 ) 年血壓 年齡 35 45 55 115/85 平均餘命 41.5 32.0 23.5 年 130/90 平均餘命 37.5 29.0 22.5 年 140/95 平均餘命 32.5 26.0 19.5 年 150/100 平均餘命 25.0 20.5 17.5 年
年齡 遺傳 - 環境 0-30 前高血壓期 心臟排出量增加 20-40 早期高血壓 末梢抵抗力增加 30-50 顯現高血壓 加速動脈硬化的產生 1-5% 40-60 合併症產生惡性高血壓 心臟 大動脈 腎臟 腦 腫大 動脈瘤 腎動脈硬化 血栓形成 衰竭 栓 塞 功能不足 出 血 梗塞 阻 塞 尿 毒症 栓 塞 圖 1: 未治療本態高血壓自然病史
國人在民國 100 年的十大主要死因 (1) 惡性腫瘤占 28.0% (2) 心臟疾病占 10.9% (3) 腦血管疾病占 7.1% (4) 糖尿病占 6.0% (5) 肺炎占 6.0% (6) 事故傷害占 4.4% (7) 慢性下呼吸道疾病占 3.9% (8) 慢性肝病及肝硬化占 3.4% (9) 高血壓性疾病占 3.0% (10) 腎炎 腎病症候群及腎病變占 2.9%
高血壓之治療 * 治療高血壓病人, 而非僅高血壓 * 量的改進, 以及質的改善 * 不只在於降壓, 而且預防治療及改善目標器官的損傷 * 維持患者之生活品質 * 延長患者有意義的生命
高血壓病患併發心血管疾病之危險因子 * 抽煙 * 血脂異常 * 糖尿病 * 年齡大於 60 歲 * 男性與停經後女性 * 有心血管疾病之家族史
高血壓病患在臨床上併有以下之標的器官疾病也屬高危險群 * 心臟病 : 左心室肥大 心絞痛 / 心肌梗塞病史 血管繞道手術或氣球擴張術之病史 心臟衰竭 * 中風或暫時腦部缺血 * 腎病變 * 大血管或周邊血管疾病 * 眼底病變
危險族群分類與治療 <140/90 130/85 <160/100 140/90 A 無危險因子或標的器官受損 B 至少一個危險因子 ( 不含糖尿病 ), 無標的器官受損 C 有標的器官受損或糖尿病 LM LM DT LM LM DT 160/100 DT DT DT LM:lifestyle modification; DT:drug therapy
開始或繼續生活型態調適療 若未達到目標血壓 (<140/90mmHg) 糖尿病患者 <130/85mmHg, 輕度腎衰竭患者 ( 尿蛋白 <1g/ 天 )<130/85mmHg 中重度腎衰竭患者 ( 尿蛋白 >1g/ 天 )<125/75mmHg 圖 2: 高血壓的治療步驟 (JNC 第六次報告,1997)
開始藥物治療 * 宜選長效型, 每日一次, 小量開始, 再調節劑量 * 小劑量合併療法也屬適當 無合併症的高血壓 下列諸適應症必需選用之藥物 利尿劑 第 I 型糖尿病合併蛋白尿 乙型阻斷劑 *ACE 抑制劑 下列藥物可使用於特殊適應症心臟衰竭 ACE 抑制劑 *ACE 抑制劑 Angiotensin II 受體抑制劑 * 利尿劑 甲型阻斷劑 孤立性收縮期高血壓 ( 老年人 ) 甲 乙型阻斷劑 * 利尿劑 ( 首選 ) 乙型阻斷劑 * 長效型 dihydropyridine 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑 心肌梗塞 利尿劑 * 乙型阻斷劑 ( 無 ISA 者 ) *ACE 抑制劑 ( 合併收縮期功能失常者 ) 圖 3: 高血壓的治療步驟 (JNC 第六次報告,1997)
仍未能達到目標血壓 對治療無反應或產生不易忍受之副作用 反應不足但忍受性良好 選用不同類之藥物取代之 加上不同類的第二種藥物若未使用利尿劑則優先選用 仍未能達到目標血壓 * 繼續加上不同類的降壓藥物 * 考慮轉介給高血壓專家治療 圖 4: 高血壓的治療步驟 (JNC 第六次報告,1997)
降壓治療的三大要求 1. 有整天降壓的效果尤其包括清晨時段 2. 能恢復局部血液量而且減少左心室肥厚及改善血管彈性 3. 沒有副作用, 而且能改善有關之危險因子而降低心血管之罹病率及死亡率
理想之第一線降壓劑之特性 1. 有效降壓及恢復正常血壓 2. 安全 3. 有好的服藥耐受性及生活品質 4. 單一治療 (mono-therapy) 5. 簡單劑量 6. 無副作用 7. 平衡之血行力學作用 8. 不引起姿勢性低血壓, 心悸, 水分滯留 9. 對於血糖 尿酸 脂肪及電解質, 無不良影響 10. 改善心血管構造 11. 降低高血壓相關之罹病率及死亡率
利尿劑 優點 : * 有效降低血壓 * 加強其他降壓藥的效果 * 降低心血管罹病率及死亡率 * 成本低 副作用 ( 高劑量時 ) * 鉀流失 * 葡萄糖耐受性降低 * 心律不整 * 陽萎 * 血脂異常 * 尿酸過高
乙型交感神經阻斷劑 * 安全 便宜 有效可與他藥合用 * 不可使用於氣喘 COPD PVD * 心衰竭時可從小量用起
ACE 抑制劑 * 安全 有效之降壓劑 * 對心衰竭及腎機能失常者有效 * 重要副作用 : 乾咳 血管神經性水腫
鈣離子阻斷劑 * 有效降血壓劑, 耐受性高 * 對老人之高血壓有效 * 對新陳代謝無影響 * 副作用 : 心跳過速 面潮紅 踝水腫 便祕
甲型交感神經阻斷劑 * 安全而有效之降壓劑 * 對血脂異常及葡萄糖耐受性不良之病人有幫助 * 副作用 : 姿勢性低血壓
有效之抗高血壓藥物併用 (WHO/ISH 1999) * 利尿劑及乙型交感神經阻斷劑 * 利尿劑及 ACE-I * 鈣離子阻斷劑 (DHP) 及乙型交感神經阻斷劑 * 鈣離子阻斷劑及 ACE 抑制劑 * 甲型交感神經阻斷劑及乙型交感神經阻斷劑
WHO 藥物治療高血壓十則 (I) 一 要慢慢地降血壓 二 治療應因人而異, 需考慮嚴重程度, 血液動態變化, 及其他並存的疾病 三 開處方應循序漸進, 由單一藥物低劑量開始 ( 除非是高血壓急症 ) 四 結合多種藥物治療可減少與劑量有關的副作用 五 任何藥物均要避免劑量不足
WHO 藥物治療高血壓十則 (II) 六 絕對不要驟然停止某種藥物 七 對藥物要有充分的瞭解, 新藥不一定最好 八 儘量選用不影響精神情緒的藥物, 以維持日常活動 九 大多數病人均須終生服藥, 因此除非必要, 儘量不要改變治療, 處方應簡化, 儘可能一天服藥一次 十 對病人要保持耐心, 並持之以恆的照顧
台灣地區民眾對高血壓認知及控制 A B C 知道自己有高血壓 知道自己有高血壓且曾治療 知道自己有高血壓 且曾治療且把血壓控制正常範圍 63.1% 66.1% 42.5% 53.1% 33.3% 30.6% 12.3% 17.6% 14.5% 資料來源 :a 曾文賓 1980 b 曾文賓 1988 c 台灣 1993-1996 營養及健康普查
Effectiveness of Comprehensive Intervention on the Drug Compliance and Hypertension Control 整體性介入措施對高血壓病人服藥遵從性的效果 Chuen-Den Tseng M.D.,PhD. Wen-Yuh Hu, R.N., M.S. Department of Internal Medicine and Nursing, National Taiwan University Hospital
摘 要 台灣地區高血壓患者服藥遵從者佔 56.59%, 血壓控制佳者僅 64%, 不遵從服藥且血壓未獲控制者達 22.03% 影響服藥遵從性最重要的因素包括健康信念, 抗高血壓藥物知識, 及抗高血壓服藥顆數 不遵從服藥患者常有複式醫療行為, 其中約 18-21% 採用民俗療法 整體性介入措施可明顯改善高血壓病人的服藥遵從行為, 並使血壓得到控制
低血壓 收縮壓 100mmHg 舒張壓 60mmHg 無症狀或有症狀 直立性 ( 或姿態性 ) 低血壓
休克的定義 休克的定義是指身體的組織器官無法獲得足夠的血液灌注, 因而引起各種缺氧的生理變化 一般人以為休克就是指血壓降低 ; 其實, 血壓降低只是休克的末期現象, 在休克的早期階段, 血壓不一定會有變化
休克之種類 種類一 出血性休克二 非出血性休克 1. 心因性休克 2. 低容積性休克 ( 鹽液喪失 ) 3. 血管性休克 4. 壓力性氣胸 例子 骨盆腔骨折 大腿骨骨折 腹部或胸腔之內出血 外出血 心搏過速或心搏過慢 心肌梗塞 心包膜填塞 燒傷 嚴重嘔吐 腹瀉 腹膜炎 敗血性過敏休克 脊椎受傷 胸部撞擊或穿剌傷害
休克的臨床表徵 血壓下降 (SBP<90,mBP<60mmHg) 心跳加快, 脈博微弱 意識狀態的變化, 噁心 嘔吐 不安 尿量減少 皮膚蒼白濕冷 (pale, cold and clammy) 代謝性酸血症 其他特殊表徵 : 如 CHF fever, WBC ; 胸痛 發痛 發紺 口渴
主訴部份 1. 虛弱 2. 噁心 嘔吐 3. 口渴 4. 頭暈 5. 不安 焦慮 害怕
休克的症狀
休克的症狀
休克的症狀
休克的症狀
身體檢查之異常 1. 外觀 : 躁動 遲鈍 大量出血 寒顫 四肢顫動 2. 意識 : 混亂 喪失定向感 昏迷 3. 脈搏 : 快速 微弱 4. 呼吸 : 淺 不規則 快速式急喘 5. 皮膚 : 蒼白 冷 冒汗或發紺 6. 眼睛 : 眼神遲鈍 瞳孔也許放大 7. 臉 : 蒼白 ; 舌頭 嘴唇或耳垂可能出現發紺
休克的嚴重程度分級 第一級 : 代償性休克 Compensated Shock 第二級 : 失償性休克 Decompensated Shock 第三級 : 不可逆性休克 Irreversible Shock
各種程度出血之症候 第一級第二級第三級第四級 血液流失量 ( 亳升 ) 小於 750 750-1500 1500-2000 大於 2000 血液流失量 (%) 小於 15% 15-30% 30-40% 大於 40% 脈搏小於 100 大於 100 大於 120 大於 140 血壓正常正常減低減低 脈搏壓正常或增加減低減低減低 微血管充血試驗正常陽性陽性陽性 呼吸次數 ( 次 / 分 ) 14-20 20-30 30-40 > 3 5 尿量 (ml/hr) 大於 30 20-30 5-15 微量 中樞神經狀態稍微不安輕度不安 不安及意識混亂 意識混亂及昏睡
休克病患治療之監視系統, 可視情況給予不同程度之監視 心電圖 動脈壓 中心靜脈壓 Swan-Ganz 順流導管 導尿管
休克的治療要領 輪液治療以矯正低血容 :H2O,crystalloids, colloids, blood. O2 矯正酸血症 治療心律不整 升壓劑 :Dopamine, Dobutamine, Levophed, Isuprel 其他依病情需要的治療 : 抗生素 毛地黃 血管擴張劑 corticosteroid, naloxone, tpa, IABP, LVAD, paracentesis.
休克的治療目標 維持主要器官, 如 : 腎 肝 肺 心及中神經系統的灌流 1. 每小時尿量至少 30ml(0.5ml/kg/hr) 以上 2. 平均動脈壓 60mmHg 以上 3. 動脈血乳酸值 22mmol/l 以上 4. 神智清楚 5. 皮膚溫暖 6. 無呼吸宭迫現象
Population-Based Strategy SBP Distributions After Intervention Before Intervention Reduction in BP Reduction in SBP mmhg 2 3 5 % Reduction in Mortality Stroke CHD Total 6 4 3 8 5 4 14 9 7
JNC-7 強調了數項新觀點 (I) 1. 在年齡大於 50 歲的患者中, 收縮壓高於 140mmHg 是遠比舒張壓來的重要的心血管疾病危險因子 2. 罹患心血管疾病的危險, 自血壓 115/75mmHg 逐漸昇高, 每增加 20/10mmHg 其危險性即倍增 55 歲而血壓正常的人其餘生出現高血壓的機會, 將高達 90% 3. 收縮壓於 120 至 130mmHg 或舒張壓介於 80 至 89mmHg 者, 應屬於前高血壓期 (Pre-hypertension), 需調整為有益健康的生活型態, 以預防心血管疾病 4. 大部份無合併症之高血壓患者, 均應使用 thiazide 類利尿劑, 無論單獨使用或與其它類藥物併用 一些高危險性情況首次用藥時, 則應以其它類降壓藥物更積極的治療 ( 包括 angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin-receptor blockers,β-blockers, calcium channel blockers, 請參見下表 )
JNC-7 強調了數項新觀點 (II) 5. 為維持血壓低於 140/90mmHg, 或糖尿病及慢性腎衰竭患者低於 130/80mmHg, 大部份高血壓患者均需 2 種或多種降壓藥物來控制 6. 假如血壓較目標血壓 (140/90mmHg) 高出 20/10mmHg, 應考慮使用 2 種降壓藥物開始治療, 其中一種應為 thiazide 類利尿劑 7. 只有在患者有想控制血壓的動機時, 降壓藥物才能有效地控制血壓, 而若患者信任醫師並對控制血壓有正面的經驗時, 其動機將會強 ; 醫師的同理心可建立患者的信心而增強其治療的動機
大於 18 歲之成年患者的血壓分類與處置 (I) 處置開始藥物治療 積極治療性適應性 血壓分類 收縮壓 舒張壓 生活型 態調整 正常 <120 與 <80 鼓勵 無 有 前高血壓期 120-139 或 80-89 需要不需要需要 ( 依適應症 而定 )
大於 18 歲之成年患者的血壓分類與處置 (II) 血壓分類收縮壓舒張壓 生活型態 調 整 無 有 第一期高血壓第二期高血壓 140-159 或 90-99 需要 Thiazide 類利尿劑, 可考慮 ACE 抑制劑 ARB,β- 阻斷劑, CCB 或併用 160 或 100 需要 大部份需 2 種藥物併用 ( 常為 thiazide 類利尿劑加 ACE 抑制劑,ARB, β- 阻斷劑或 CCB) 需要 ( 依適應症而定 ) 需要 ( 依適應症而 定 )
高血壓治療流程 (I) 生活型態調整 尚未達到目標血壓 (>140/90mmHg 或糖尿病或慢性腎病變患者 >130/80mmHg) 開始選擇藥物 未合併積極治療性適應症 合併積極治療性適應症之高血壓
高血壓治療流程 (II) 未合併積極治療性適應症 合併積極治療性適應症之高血壓 第一級高血壓 第二級高血壓 大部份使用大部份使用兩種 Thiazide 類利尿劑, 藥物組合 ( 常為可考慮 ACE 制劑 thiazide 類利尿 ARB β- 阻斷劑 劑合併 ACE 抑制 CCB 或併用 劑 ARB β- 阻 斷劑 CCB) 積極治療性適應所痣選用之藥物 ( 見表 3) 其它類降血壓藥物, (利尿劑 ACE 抑制劑 ARB β- 阻斷劑 CCB) 仍未達到目標血壓 調整藥物劑量或增加其它藥物直至到達目標血壓
( 表 3) 積極治療性適應症之藥物選擇指引 利尿劑 β 阻 斷劑 ACE 抑制劑 ARB CCB Aldosterone 拮抗劑 心衰竭 心肌梗塞後 冠心症高危患者 糖尿病 慢性腎病變 預防再次腦中風