糖尿病與營養 (Diabetes mellitus and nutrition) 蔡雅惠臺北醫學大學保健營養學系 yahui@tmu.edu.tw 分機 :6558 1
什麼是糖尿病 糖尿病的種類 糖尿病的診斷 糖尿病的原因 糖尿病的症狀及併發症 糖尿病的治療 ~ 飲食 運動 藥物 2
(96 ) 排名病因排名病因 一惡性腫瘤六肺炎 二心臟疾病七慢性肝病及肝硬化 三腦血管疾病八腎炎 腎徵候群及腎變性病 四 九自殺 五事故傷害十高血壓性疾病 3
一種慢性病變, 一種症候群 胰臟所分泌 1 之分泌量不 足或無法發揮其作用 身體組織對 2 之利用力降 低, 甚至完全不能利用 醣類 脂肪及蛋白質的代謝失調 4
醣類 脂肪及蛋白質的代謝失調 高血糖 (hyperglycemia) 高血脂症 (hyperlipidemia) 血管退化性病變 週邊神經病變 5
3 (glucagon) 腎上腺皮質類固醇 (adrenal corticosteroids) 腎上腺素 (epinephrine) 生長激素 (growth thh hormone) 甲狀腺素 (thyroxine) 促腎上腺皮質激素 (adrenocortocortropic hormone; ACTH) 4 (Insulin) 6
第 5 型糖尿病 第 6 型糖尿病 7 糖尿病 (Gestational diabetes mellitus; GDM) 其他特異型之糖尿病 7
第 1 型由於 β 細胞遭到破壞, 通常導致 糖尿病 8 絕對性缺乏, 可分為 : 免疫不全及不明原因 第 2 型 糖尿病 初期病患是指對胰島素有 9 並有胰島素相對性缺乏晚期病患則是胰島素分泌不足, 而且合併有胰島素阻抗 8
妊娠型 只在懷孕期間才出現的糖尿病, 糖尿病 大部分婦女生產完後血糖又可恢 復正常 發生率為 10 左右 其他 β 細胞功能的基因缺陷特異型 胰島素作用基因缺陷 胰臟外分泌疾病 內分泌病變 藥物或化學物質導致的 感染 罕見免疫引起的糖尿病 特殊遺傳性症候群 9
名稱第 1 型糖尿病第 2 型糖尿病 發病年齡大多在 30 歲以前, 大多為 40 歲以後, 但任何年齡都有可但任何年齡都有可 能 體型清瘦體型正常或肥胖 能 發病率佔 1~2 % 約佔 95% 發病情形快且嚴重 酮酸血症常見 慢且溫和 少見 10
第 1&2 型糖尿病 名稱第 1 型糖尿病第 2 型糖尿病 胰島素功能受到破壞不一定 胰島素分泌絕對不足不一定 家族史較少常見 治療方式絕對需要胰島素飲食 運動 口服 飲食治療 血糖控制狀況較不穩定 降血糖藥, 必要時 施打胰島素 較穩定 11
(Gestational diabetes mellitus; GDM) 11 發生的血糖異常現象 特徵 : 懷孕前沒有糖尿病且絕大部分 產後的糖尿病會消失, 而下次懷孕很有 可能再次呈現 DM, 或在日後演變成第 2 型糖尿病 懷孕中最容易呈現 GDM 的期間是在懷 孕起第 12 週 12
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正常空腹血糖空腹血漿糖濃度 13 mg/ 100c.c. c 空腹血糖障礙空腹血漿糖濃度 110 mg/ 100c.c. 及 < 126 mg/ 100c.c. 糖 尿 病 只要符合下列任何一項標準, 即可診 斷為糖尿病 1. 多渴 多尿和不明原因的體重減輕多尿和不明原因的體重減輕及隨機血糖 > 200 mg/ 100c.c. 2. 空腹血漿糖濃度 14 mg/ 100c.c. 3. 口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT): 第 2 小時血糖濃度 > 200 mg/ 100c.c. 隨機 : 不論何時及不管飯後多久所測得 空腹 : 至少 8 個小時未進食 14
(Oral glucose tolerance test; OGTT) 受檢者在檢查前連續三天, 每天吃 150 公克以上的碳水化合物食物 受檢前一天晚上 12 小時以後不可進食, 受檢當天先空腹抽一次血, 再讓病人喝下 75 公克葡萄糖泡成的糖水 ( 加開水 300 c.c. 泡成 25% 濃度, 5 分鐘內喝完 ), 2 小時後再抽血 2 小時後血漿血糖值 ( mg/ 100c.c.) 診斷 < 140 正常 140 < 200 葡萄糖耐量異常 200 糖尿病 15
GDM 於懷孕期間第 15 週進行篩檢 GDM 不論空腹與否, 喝 50 公克葡萄糖,1 小時後抽血檢驗血糖, 如果超過 16 mg/ 100c.c, c, 則需進一步 OGTT 試驗 若是空腹喝下 100 公克葡萄糖, 每 1 小時採血一次, 共 3 小時, 此四次血糖值中, 任何兩項超過認定值, 則被判定為 GDM 試驗期間空腹餐後 1 小時餐後 2 小時餐後 3 小時 血糖濃度 95 180 155 140 (mg/100c.c.) 16
(Glycosylated hemoglobin; HbA 1 c) 17 是由紅血球中之血紅素 A 與葡萄糖作用形成 糖尿病患之血糖上升時, 糖化血紅 素合成速率加快, 故測量 HbA c 之 1 含量, 可作為 18 血糖之偵 測指標 ( 正常值 4~6%) HbA (in RBC) + Glucose HbA 1 c 17
(Urine sugar test) 19 (glucose oxidase): 試劑中含有此酵素, 若尿中含有葡萄糖時, 葡萄糖會被氧化分解, 使得試紙由原來黃色變成不同程度的藍色, 代表尿中的含糖量, 以 + ++++ 來表示 20 (copper sulfate): 是因為硫酸銅可以被葡萄糖的還原性所還原, 將試紙放入尿液中沾濕, 可以產生顏色變化 18
21 22 23 高血糖 糖尿 酮尿 虛弱疲倦 體重減輕 視力模糊 感染 19
胰臟無法分泌 適量的胰島素 遺傳 24 懷孕婦女 病毒感染 情緒壓力 藥物 微量礦物質 : 鉻 20
糖尿病 25 (diabetic ketoacidosis, DKA) 高滲透壓高血糖 26 昏迷 27 (hyperosmolar hyperglycemic non-ketotic ti coma, HHNK) 27 反應 (hypoglycemic reaction) 21
(diabetic ketoacidosis, DKA) 身體極度缺乏胰島素所導致 病人血糖值約介於 300~800 mg/dl, 且伴隨 有 28 (ketones) 出現於血液及尿液中 症狀 : 口渴 多尿 全身無力 嗜睡 頭 痛及全身性肌肉酸痛 若有酮體產生, 則會出現腸胃不適 食慾不 振 噁心 嘔吐及腹痛, 最後病人呼吸困難 且深沉, 帶有過熟的水果味 ( 29 呼出 ) 22
病因 飲食過量, 而未增加適量的胰島素 胰島素用量不足, 甚至未用或任意停用 患者感染急性傳染病, 而減低糖耐量, 若屆時未增加胰島素劑量, 可能引起酸 中毒 (acidosis) 受傷或外科手射, 往往加重糖尿病症狀, 以致引起酸中毒 23
嚴重的 30 ( > 600~2000 mg/dl) 血中 31 ( > 350 mosm/kg) 及 血中 31 嚴重的脫水現象 不存在有意義的酮酸代謝酸中毒 24
(hypoglycemic reaction) 血糖值低於 32 mg/dl 原因 : 胰島素注射過量 注射胰島素後未進食 運動過量 症狀 : 不安寧 神經質 軟弱無力 飢 餓感 蒼白 皮膚濕潤 冒汗 心悸 顫抖 頭昏 頭痛 動作遲緩頭痛 等 25
33 病變 34 病變 35 病變 35 36 病變 26
視力減退 37 37 視網膜出血 視網膜剝離 失明 圖片來源 :http://www.dls.ym.edu.tw/neuroscience/diabr_c.html 27
尿蛋白 水腫 高血壓 38 28
動脈粥狀硬化 心肌梗塞 腦中風 腳壞疽 29
週邊神經病變 : 手 腳的 39 自主神經病變 : 各種器官的神經功能, 如心臟缺血時無自覺症狀 性功能失常 腸胃道異常 等 40 (gastroparesis): 約 25% 的患者, 往往病患會感覺腹脹 噁心 嘔吐 腹瀉或便秘 30
原因 缺血性血管疾病 神經細胞生化變化, 而使神經傳導速 率慢 神經元受到傷害, 造成軸突退化使神 經變得遲鈍 足部護理應小心, 即使是小傷口也會 造成壞疽 31
高血糖 容易被感染 傷口不易癒合 四肢血液循環不良 對痛的敏感度降低 免疫系統反應不良 32
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使 41 可能盡量接近正常值 使 42 血壓趨近正常範圍 供給足夠熱量 維持 43 供給足夠熱量維持 預防並延緩糖尿病急慢性併發症 的發生 經由適當的飲食指導方針, 促進 患者 狀況 患者 44 34
項目單位正常值目標血糖值空腹 (mg/100 ml) <110 90-130 飯後 1-2 小時 (mg/100ml) <140 <180 HbA 1 c (%) <6 <7 血脂值總膽固醇 (mg/100 ml) <200 LDL- 膽固醇 (mg/100 ml) <100 HDL- 膽固醇 (mg/100 ml) 男性 >45 女性 >55 三酸甘油酯 (mg/100 ml) <150 血壓收縮壓 (mmhg) <130 舒張壓 (mmhg) <80 35
醣 類 醣類 + 單元不飽和脂肪酸 = 60~70% 總熱量 膳食纖維 45 g/d 蛋白質 小於總熱量之 20% 若有糖尿腎病變, 攝取量為 46 g/kg/d 脂 鈉 肪 以不超過總熱量之 30% 為原則 飽和脂肪酸 <10% 多元不飽和脂肪酸 <10% 單元不飽和脂肪酸 10~15% 15% 膽固醇 47 mg/d 若有高血壓,Na<2400 mg/d 若有高血壓和腎病變者,Na 48 mg/d 36
遵循與營養師共同協商的 50 認真執行飲食計劃 均衡攝食, 維持 51 依照計劃量, 多選用富含 42 的食物 避免吃富含精緻糖類或加糖的食物 37
少吃油炸 油酥 油煎及含油脂高油酥油煎及含油脂高 的食物 食物烹調法儘量採用較 53 方式 烹調宜選用植物油, 少用動物油 避免飲食 54,, 含鈉量高的食物 要少吃 少吃含 55 高的食物 38
飲食計劃是 56,, 營養師會根據 患者情況, 與患者共同協商後設計出 適合的飲食 體型 營養需要 疾病類型 生活型態 藥物治療方式 飲食習慣 39
與家人一起食用, 依照飲食計劃, 控制每日所吃的 57, 血糖 比較容易維持穩定 最忌 58 或誤餐不食 40
理想體重計算公式 理想體重 (kg) = 22 身高 2 (m 2 ) 減重的原則 採用 59 與 60 二者並行 原則上每天減少 500 大卡, 一星期 可減輕約 0.5 公斤的體重 41
攝食含膳食纖維較高的食物可減緩 61, 使血糖升高較為 緩慢 富含纖維質的食物 : 蔬菜 水果 未加工豆類 全榖類 ( 燕麥 薏仁 糙米等 ) 蔬果應儘量連皮 渣一起食用 42
糖果 汽水 可樂 蜂蜜 煉乳 罐裝果汁 蜜餞 中西式甜點 蛋 糕 加糖的罐頭等加糖食物會使 血糖迅速上升, 應儘量避免食用 43
中西式點心如蟹殼黃 鹹麵包 咖哩 餃 雞捲等, 應納入飲食計畫中適量 食用 節慶應景食品如肉粽 月餅 甜 鹹 糕 年糕等, 應按醫師或營養師指示 食用 44
油炸 油酥 油煎烹調的食物少吃 避免含油脂量之食物 : 肥肉 皮 ( 猪 雞 鴨 魚 ) 62 ( 香腸 貢丸 蝦餃 燕餃 魚餃等 ) 63 瓜子 腰果 64 杏仁等 核果類, 需按計劃量食用 烹調方式 : 蒸 滷 燉 烤 燒 水煮 45
選用植物油 : 大豆油 花生油 65 玉米油 66 ( 含不飽和脂肪酸 ) 少用動物油 : 猪油 牛油 雞油 ( 含飽和脂肪酸 ) 減少食用富含反式脂肪酸的油脂, 如奶油 瑪琪琳 烤酥油等及其製品 ( 糕餅等 ) 根據醫學資料顯示, 糖尿病患者罹患心血管疾病的比率比一般人高, 因此控制飲食中 67 就更形重要 46
預防 68 的對策之一, 就是不要 吃的太鹹, 口味不要太重 減少含鈉調味料的使用 減少鹽醃 鹽漬 加工過的食品如 肉鬆 罐頭 醬瓜 火腿等 47
膽固醇含量高的食物 : 69 ( 腦 肝 腰子等 ) 蟹黃 蝦卵 魚卵 烏魚子等 若是血膽固醇過高者, 蛋黃之攝取 則每週以不超過 70 個為原則 48
適量的飲酒 : 男性 : 2 酒精當量 / 天 女性 : 1 酒精當量 / 天 1 份酒精當量 = 2 份脂肪 = 71 大卡熱量 孕婦 胰臟炎 進行性神經病變或嚴重 高三酸甘油酯血症等患者應避免之 49
含酒量 酒精濃度 種 類 24 毫升 54% 玉山高梁酒 玉山茅台酒 30 毫升 43.5% 竹葉青酒 32 毫升 40% 蘭姆酒 白蘭地 威士忌 琴酒 伏特加 陳年高梁酒 玉露酒 38 毫升 34% 米酒頭 雙鹿五加皮 龍鳳酒 45 毫升 28.5% 蔘茸酒 鹿茸酒 66 毫升 19.5% 稻香米酒 80 毫升 16% 紹興酒 黃酒 花雕酒 86 毫升 15% 紅露酒 清酒 122 毫升 10.5% 特級紅葡萄酒 金香白葡萄酒 286 毫升 4.5% 台灣啤酒 50
外食應酬 須懂得自我節制 熟記可食份量 學會在外飲食技巧 嗜酒者 : 由於酒精含有熱量, 應儘量 避免, 若需經常喝酒應酬時, 也應限 量 ; 當血糖不穩定時期, 最好不要喝 酒, 請勿因喝酒而耽誤用餐時間, 亦 不可酗酒, 以免成 72 現象 51
73 73 :: 最好找營養師評估設計, 且懂得利用各類食物互補搭配原則, 才不會造成營養不均衡的現象 若有併發症時, 則應趕快找營養師調 整飲食內容, 例如一旦有腎臟病變時, 儘早開始限制 74 及 75 的攝取, 飲食內容要做不少的改變, 以延緩腎臟繼續惡化 52
若糖尿病患者感到食量不能滿足時, 則可多食用 76 食品來增加飽足 感, 如蒟蒻 洋菜 水煮或生吃蔬菜 加代糖的仙草 愛玉等 嗜甜者 : 可適當的使用 77, 當作 當作甜味劑, 增加食物風味 思維樂 (Sweet n Low) 美適甜 (Hermesetas) 怡口 (Equal) 煮甜甜 金美適甜 (Gold Hermesetas) 53
有下列情況, 請記得找營養師, 調整飲食 懷孕 哺乳 生病 出外旅遊 額外運動 54
可促進血液循環, 可增加 78 的敏感性, 加速胰島素的利用 運動頻繁的部位, 如肌肉, 可促進葡萄糖的利用, 降低血糖 運動可減少 79 的劑量 運動可以增進心臟 血管以及呼吸的功能, 可以預防動脈硬化等併發症 有助維持理想體重 幫助情緒舒解, 加強社交關係, 提高生活品質 55
必須先了解自己的 80, 例如 : 血糖 血壓 心臟 關節血壓 等情況 需要搭配合適的衣服 襪子及鞋子 監控 81 情形, 以及測量 82 來 控制運動量, 避免因運動不當造成身 體的傷害 56
次數 : 至少 3~4 次 / 週 時間 : 每次 83 分鐘的常規運動 內容 : 暖身運動 有氧運動 緩和運動 強度 : 最好達最大心跳速率的 84 % 最大心跳速率 = 220 年齡 預期的運動強度 = (220 年齡 ) 0.6~0.85 0.85 57
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四肢運動頻繁時, 胰島素最好注射於 85, 比較不容易發生低血糖症 注射胰島素者, 由於運動加速胰島素 吸收, 應補充點心或減少 86 的注射量 血糖 < 100 mg/dl, 先進食 10~15 公克醣類 血糖 100~180 mg/dl, 運動後再吃點心 血糖 > 300 mg/dl, 控制到正常值後再運動 59
切勿 87 運動, 因為易造成糖尿病 患者低血糖現象, 其理想運動時間為 飯後 88 小時 記得攜帶糖尿病 89 及 90 餅乾, 以防萬一發生低血糖症狀, 最 好同行者能夠了解您的身體狀況 60
空腹血糖大於 300 mg/dl 處於 91 的狀況 有不穩定之高血壓及腎臟病 有 92 發燒 感冒 尿道炎 傷口感染等病症 已服用口服降血糖藥或注射胰島素後而未進食者 患有嚴重之視網膜剝離或眼底出血, 導致 93 者 61
94 95 62
短效性胰島素 正規胰島素 (Regular insulin; RI) 作用迅速, 效力不長, 作用巔峰時間 : 2~4 小時 每天須注射多次, 較少單獨使用, 常與 長 ( 中 ) 效性胰島素合併使用 適用血糖不穩患者 糖尿病患者 手術 時及有合併症者 ( 如感染 酸中毒 ) 63
中效性胰島素 中性魚蛋白胰島素 (Neutral protamine hagedorn; NPH) 鋅胰島素懸浮劑 (Lente insulin) 作用慢, 作用巔峰時間 :6~14 小時 適用易發生酮酸中毒及飲食控制不佳 的第 2 型糖尿病患者 64
長效性胰島素 魚精蛋白鋅胰島素 (Protamine zinc insulin; PZI) 擴散及分佈都緩慢, 效力長, 作用巔峰 時間 :14~24 小時 每天僅須早餐前注射一次, 又因效力 較長久, 所以睡前需吃點心 65
66 ( 資料來源 : 北醫附設醫院衛教單張 )
67 ( 資料來源 : 北醫附設醫院衛教單張 )
68 ( 資料來源 : 北醫附設醫院衛教單張 )
69 ( 資料來源 : 北醫附設醫院衛教單張 )
第 1 型糖尿病 口服降血糖藥使用到最大劑量, 仍無 法控制好血糖者 肝 腎功能不好的糖尿病病人 妊娠型糖尿病患者使用飲食控制, 仍 無法達理想控制者 急性感染 重大外傷及手術時, 短時 間使用胰島素, 才能有較好的血糖值 70
96 :: 促進胰臟 β- 細胞分泌 較多量的胰島素 97 : 降低小腸對 98 的吸 收, 促進肌肉及脂肪細胞攝取葡萄糖 ( 需定期檢查肝腎功能 ) α-glucosidase 抑制劑 : 抑制延緩複合 醣類的消化與吸收 ( 避免使用於孕婦及腎衰竭病人 ) 71
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Thiazolidines: 此為胰島素激敏劑, 可降低胰島素抗性, 可促成葡萄糖在骨骼肌的吸收利用 73
99, 做好健康管理 要有 100 規律的作息 要有 100 及持續性的運動 要有良好規律的 101 均衡攝取各類食物 注意體重變化, 102 74
(Summary) 糖尿病 : 126 mg/ml 營養是照顧糖尿病的一個挑戰 為了控制血糖及整體健康必須注 意營養及飲食計畫的原則 臨床人員必須計畫 實行及達到 醫學營養治療 結果是明確的, 營養介入期間必須是有效率的 75