窑 1122窑 腹 腔 镜 辅 助 腰 椎 前 路 椎 间 融 合 术 治 疗 腰 椎 退 变 性 疾 病 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑 内 镜 渊 腔 镜 冤 辅 助 手 术 窑 王 文 军 贺 更 生 晏 怡 果 姚 女 兆 王 麓 山 王 程 韩 东 揖 摘 要 铱 目 的 探 讨 腹 腔 镜 辅 助 腰 椎 前 路 椎 间 融 合 术 治 疗 腰 椎 退 变 性 疾 病 的 疗 效 遥 方 法 2006 年 1 月 至 2009 年 6 月 腰 椎 退 变 性 疾 病 患 者 37 例 行 腹 腔 镜 辅 助 腰 椎 前 路 椎 间 融 合 袁 男 22 例 袁 女 15 例 曰 年 龄 16 耀 55 岁 袁 平 均 43.7 岁 遥 全 部 病 例 行 血 管 造 影 三 维 CT 检 查 尧 17 例 行 椎 间 盘 造 影 检 查 袁 确 定 责 任 椎 间 盘 为 L 5 S 1 21 例 袁 L 4-5 11 例 袁 L 3-4 2 例 袁 L 2-3 2 例 袁 L 1-2 1 例 遥 29 例 经 腹 腔 入 路 尧 8 例 经 腹 膜 后 入 路 行 椎 间 盘 切 除 及 椎 间 融 合 器 融 合 袁 3 例 以 骨 盆 重 建 钛 板 固 定 遥 术 后 3 尧 6 尧 12 个 月 通 过 X 线 或 CT 观 察 植 骨 融 合 情 况 袁 3 个 月 时 采 用 中 华 医 学 会 骨 科 学 分 会 脊 柱 学 组 腰 背 痛 手 术 评 分 评 价 疗 效 遥 结 果 手 术 时 间 60~140 min 袁 平 均 100 min 曰 术 中 出 血 50~300 ml 袁 平 均 120 ml 曰 住 院 时 间 7~12 d 袁 平 均 8d 遥 2 例 经 腹 腔 入 路 患 者 出 现 麻 痹 性 肠 梗 阻 遥 全 部 病 例 随 访 6~35 个 月 袁 平 均 18.7 个 月 遥 疗 效 为 优 23 例 尧 良 11 例 尧 差 3 例 袁 优 良 率 91.9% 渊 34/37 冤 遥 23 例 于 术 后 3 个 月 尧 12 例 于 术 后 6 个 月 植 骨 融 合 曰 2 例 术 后 6 个 月 时 椎 间 前 缘 高 度 丢 失 1.3 mm 和 1.9 mm 袁 无 明 显 不 适 症 状 袁 术 后 12 个 月 植 骨 融 合 遥 无 内 植 物 松 动 尧 脱 落 等 并 发 症 遥 结 论 腹 腔 镜 辅 助 腰 椎 前 路 椎 间 融 合 术 创 伤 小 尧 卧 床 时 间 短 尧 并 发 症 少 遥 经 腹 腔 入 路 术 后 肠 梗 阻 相 对 多 见 遥 在 选 择 手 术 入 路 时 应 考 虑 术 者 经 验 和 下 腰 椎 前 方 大 血 管 的 解 剖 位 置 遥 揖 关 键 词 铱 腹 腔 镜 检 查 曰 外 科 手 术 袁 微 创 性 曰 脊 柱 融 合 术 曰 椎 间 盘 揖 证 据 等 级 铱 治 疗 性 研 究 郁 级 Clinical application of anterior lumbar interbody fusion assisted with laparoscopic WANG Wen 鄄 jun *, HE Geng 鄄 sheng, YANYi 鄄 guo, YAON 俟 鄄 zhao, WANG Lu 鄄 shan, WANG Cheng, HANDong. * Department of Spine Surgery, First AffiliatedHospitalof University of South China, Hengyang 421001, China 揖 Abstract 铱 Objective To evaluate the clinical outcomes of anterior lumbar discectomy and inter 鄄 body fusion with cage under laparoscopic assistant. Methods From January 2006 to June 2009, 37 cases with degenerative low back pain were entered the study, including 22 males and 15 females with an average age of 43.7 years (range, 16-55). The responsible discs were determined according to the three dimensional computed tomography of artery and vein angiography of anterior lumbosacral spine and discography, includ 鄄 ing L 5 S 1 in21 cases, L 4-5 in11, L 3-4 in2, L 2-3 in2, and L 1-2 in1. All cases underwent anterior lumbar discec 鄄 tomy and interbody fusion with cage under laparoscopic. Results The operation time was 100 min in aver 鄄 age (range, 60-140), the blood loss was 120 ml in average (range, 50-300). There was no case with severe complications of retrograde ejaculation and injury of great vessels or nerves. Delayed intestinal obstruction was discovered in two intraperitoneal route patients. The average follow 鄄 up time was 18.7 months (range, 6-35). According to the back pain grading criteria of Chinese Medical Association Orthopedics Society of Spine Group, the results were excellent in 23 patients, good in 11, and fair in 3. The interbody fusion was obtained in 3months later in 23 cases and 6months later in 12 cases. Cage subsidence occurred in 2cases in 6 months after operation, in which the height loss of intervertebral space was 1.3 mm and 1.9 mm, but no obvi 鄄 ous symptoms of discomfort. No fixation displacement or loosening occurred. Conclusion The anterior dis 鄄 cectomy and interbody fusion by internal fixation with laparoscopic technique is feasible with low complica 鄄 tions rate, less trauma and shorter bedtime. Postoperative ileus by abdominal approach is relatively common. The surgeons experience and the anatomy of artery and vein of anterior lumbosacral spine should be consid 鄄 ered before the choice of surgical approach. 揖 Key words 铱 Laparoscope; Surgical procedures, minimally invasive; Spinal fusion; Intervertebral disc 腰 椎 前 路 手 术 是 治 疗 腰 椎 间 盘 退 变 所 致 腰 痛 的 DOI 院 10.3760/cma.j.issn.0253 鄄 2352.2011.10.023 作 者 单 位 院 421001 衡 阳 袁 南 华 大 学 附 属 第 一 医 院 脊 柱 外 科 渊 王 文 军 尧 晏 怡 果 尧 姚 女 兆 尧 王 麓 山 尧 王 程 冤 袁 普 通 外 科 渊 贺 更 生 尧 韩 东 冤 咱 1 暂 有 效 方 法 之 一 遥 相 对 于 腰 椎 前 路 开 放 手 术 袁 微 创 技 术 在 理 论 上 具 有 减 少 手 术 创 伤 尧 缩 短 康 复 时 间 尧 降 低 并 发 症 发 生 率 等 优 势 袁 在 外 科 领 域 中 的 应 用 越 来 越 咱 2 暂 普 及 遥 自 1991 年 Obenchain 首 次 报 告 腹 腔 镜 辅 助
中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 L 5 S 1 椎 间 盘 摘 除 术 以 来 袁 有 关 腹 腔 镜 辅 助 腰 椎 手 术 的 报 道 日 益 增 多 袁 手 术 适 用 范 围 也 不 断 扩 大 遥 1995 年 Zucheman 等 咱 3 暂 报 告 腹 腔 镜 辅 助 金 属 笼 状 融 合 器 行 L 5 S 1 椎 间 融 合 的 初 步 临 床 经 验 遥 随 后 也 有 国 内 学 者 相 继 开 展 了 这 一 研 究 咱 4-5 暂 遥 这 些 研 究 结 果 证 实 腹 腔 镜 辅 助 椎 间 融 合 术 具 有 出 血 少 尧 损 伤 小 的 优 势 袁 但 均 局 限 在 L 4 袁 5 及 L 5 S 1 水 平 袁 无 上 腰 椎 应 用 报 告 遥 我 们 在 以 上 研 究 的 基 础 上 袁 应 用 腹 腔 镜 辅 助 腰 椎 融 合 术 治 疗 不 同 节 段 的 腰 椎 退 变 性 疾 病 袁 通 过 回 顾 性 分 析 探 讨 其 临 床 应 用 价 值 遥 一 尧 一 般 资 料 资 料 与 方 法 2006 年 1 月 至 2009 年 6 月 袁 腰 椎 退 变 性 腰 腿 痛 患 者 37 例 袁 男 22 例 袁 女 15 例 曰 年 龄 16 耀 55 岁 袁 平 均 42.7 岁 遥 椎 间 盘 源 性 腰 痛 24 例 袁 椎 间 盘 突 出 症 10 例 袁 椎 间 不 稳 渊 玉 度 以 内 的 滑 脱 冤 3 例 遥 所 有 患 者 均 有 反 复 发 作 的 腰 痛 袁 合 并 双 侧 腿 痛 3 例 尧 单 侧 腿 痛 20 例 袁 腰 痛 较 腿 痛 重 袁 腰 部 活 动 受 限 袁 无 法 正 常 行 走 遥 体 格 检 查 院 腰 椎 活 动 受 限 30 例 袁 受 累 神 经 支 配 区 感 觉 减 退 尧 肌 力 减 弱 23 例 袁 直 腿 抬 高 试 验 阳 性 18 例 尧 加 强 试 验 阳 性 5 例 遥 术 前 均 行 X 线 尧 CT 尧 MR 及 腰 骶 椎 前 方 血 管 造 影 三 维 CT 检 查 遥 影 像 学 表 现 为 椎 间 盘 变 性 尧 突 出 袁 其 中 3 例 存 在 L 5 S 1 椎 间 不 稳 渊 玉 度 以 内 滑 脱 冤 遥 17 例 存 在 多 节 段 椎 间 盘 源 性 腰 痛 者 行 椎 间 盘 造 影 袁 复 制 疼 痛 后 明 确 责 任 椎 间 盘 遥 L 5 S 1 21 例 袁 L 4-5 11 例 袁 L 3-4 2 例 袁 L 2-3 2 例 袁 L 1-2 1 例 遥 术 前 1 天 常 规 行 肠 道 准 备 遥 根 据 术 前 腰 骶 椎 前 方 血 管 造 影 三 维 CT 检 查 结 果 选 择 手 术 入 路 遥 手 术 节 段 在 血 管 分 叉 渊 腹 主 动 脉 分 叉 与 下 腔 静 脉 汇 合 冤 下 方 的 29 例 选 择 经 腹 腔 入 路 渊 L 5 S 1 21 例 袁 L 4-5 8 例 冤 曰 手 术 节 段 在 血 管 分 叉 处 或 上 方 的 8 例 选 择 经 腹 膜 后 入 路 渊 L 4-5 3 例 袁 L 3-4 2 例 袁 L 2-3 2 例 袁 L 1-2 1 例 冤 遥 病 例 纳 入 标 准 院 主 要 临 床 表 现 为 反 复 腰 腿 痛 袁 非 手 术 治 疗 半 年 以 上 效 果 不 佳 曰 椎 间 盘 严 重 变 性 尧 突 出 曰 椎 间 隙 狭 窄 超 过 20% 渊 椎 间 高 度 与 椎 体 高 度 比 值 小 于 正 常 值 的 80% 冤 曰 动 力 位 X 线 片 有 椎 间 失 稳 或 玉 度 以 内 的 滑 脱 遥 排 除 椎 间 盘 脱 出 尧 有 明 显 的 椎 管 骨 性 狭 窄 及 终 板 破 坏 或 硬 化 者 曰 有 严 重 的 骨 质 疏 松 或 骨 软 化 者 曰 有 腹 部 炎 症 和 手 术 史 者 曰 体 重 指 数 超 过 30kg/m 2 或 体 重 大 于 90kg 者 遥 二 尧 手 术 方 法 渊 一 冤 经 腹 腔 入 路 1.L 5 S 1 椎 间 隙 患 者 全 麻 袁 Trendelenburg 位 袁 腰 下 垫 枕 渊 图 1 冤 遥 于 腹 壁 建 立 四 个 工 作 通 道 袁 如 图 2 所 示 遥 渊 1 冤 脐 部 为 光 源 尧 镜 头 孔 院 放 置 10 mm 套 管 穿 刺 针 渊 Trocar 袁 强 生 袁 美 国 冤 袁 注 入 CO 2 气 体 形 成 人 工 气 腹 曰 将 25 毅 腹 腔 镜 镜 头 通 过 工 作 通 道 袁 探 查 腹 腔 情 况 袁 确 定 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 分 叉 处 遥 渊 2 冤 于 髂 前 上 棘 内 上 2 耀 3 横 指 处 做 操 作 分 离 孔 袁 左 右 各 1 个 院 放 置 5.5 mm 套 管 穿 刺 针 袁 插 入 镜 下 操 作 器 械 袁 分 离 骶 前 筋 膜 袁 结 扎 骶 正 中 血 管 袁 显 露 L 5 S 1 椎 间 隙 并 行 X 线 定 位 遥 渊 3 冤 于 髂 前 下 棘 连 线 与 腹 正 中 线 交 点 处 做 操 作 孔 院 放 置 15mm 套 管 穿 刺 针 袁 在 腹 腔 镜 直 视 下 应 用 髓 核 钳 尧 绞 刀 等 工 具 行 椎 间 盘 切 除 袁 去 软 骨 终 板 袁 清 理 椎 间 隙 周 围 软 组 织 及 碎 屑 袁 冲 洗 遥 Fig. 1 拔 出 套 管 穿 刺 针 袁 用 弯 钳 撑 开 皮 肤 和 肌 肉 袁 扩 大 操 作 孔 直 径 至 25mm 遥 通 过 试 模 透 视 确 定 椎 间 融 合 器 型 号 及 规 格 渊 前 路 块 状 碳 素 纤 维 融 合 器 Cougar 袁 强 生 袁 美 国 冤 遥 椎 间 融 合 器 内 植 入 自 体 髂 骨 或 同 种 异 体 松 质 骨 渊 山 西 奥 瑞 袁 中 国 冤 袁 正 中 放 置 于 椎 间 隙 遥 3 例 椎 间 不 稳 患 者 在 L 5 S 1 前 方 加 用 骨 盆 重 建 钛 板 渊 天 津 正 天 医 疗 器 械 公 司 袁 中 国 袁 图 3 冤 固 定 袁 协 同 椎 间 融 合 器 增 加 椎 间 稳 定 性 袁 预 防 椎 间 融 合 器 移 位 脱 出 遥 正 侧 位 透 视 满 意 后 放 置 引 流 管 袁 关 闭 各 通 道 遥 2.L 4 袁 5 椎 间 隙 20 毅 ~30 毅 图 1 Trendelenburg 位 示 意 图 Schematic diagram of Trendelenburg position 窑 1123窑 L 4 袁 5 椎 间 隙 的 操 作 方 法 与 L 5 S 1 相 似 遥 操 作 孔 位 置 依 病 变 椎 间 盘 位 置 向 上 平 移 遥 显 露 L 4-5 椎 间 盘 时 袁 根 据 术 前 血 管 造 影 三 维 CT 图 像 选 择 入 路 遥 如 腹 主 动 脉 分 叉 点 高 尧 髂 总 静 脉 汇 合 点 低 袁 则 经 左 侧 髂 总 动 脉 与 下 腔 静 脉 间 隙 分 离 血 管 至 椎 前 右 侧 遥 在 L 4 袁 5 间 隙 正 对 腹 壁 处 做 两 个 长 约 2mm 的 小 切 口 袁 将 两 枚 克 氏 针 穿 过 腹 壁 袁 避 开 肠 管 袁 打 入 椎 体 固 定 曰 牵 开 左 侧 髂 总 动 脉 与 下 腔 静 脉 袁 显 露 椎 体 及 其 间 隙 遥 如 腹 主
窑 1124窑 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 B D A C 图 2 腹 壁 上 四 个 工 作 通 道 院 A 为 光 源 尧 镜 头 孔 袁 位 于 脐 部 曰 B 袁 C 为 操 作 分 离 孔 袁 分 别 位 于 髂 前 上 棘 内 上 2 耀 3 横 指 处 曰 D 为 操 作 孔 袁 位 于 髂 前 下 棘 连 线 与 腹 正 中 线 交 点 处 Fig. 2 Four holes were set up on the abdominal wall. Arefers to the light source and lens hole which are near the navel. B, Crefer to separate hole, located at 2-3 fingers internal left and right anterior superior iliac respectively. D refers to the operation hole which located at the intersection point of the right 鄄 left anterior inferior iliac line and ventral midline 图 3 重 建 钛 板 与 螺 钉 实 物 图 Fig. 3 The image of the reconstruction plate and screws 动 脉 分 叉 点 尧 髂 总 静 脉 汇 合 点 位 置 均 高 渊 L 4 椎 体 上 半 冤 袁 则 在 髂 总 静 脉 汇 合 点 下 行 椎 间 融 合 遥 渊 二 冤 经 腹 膜 后 入 路 L 1 袁 2 尧 L 2 袁 3 尧 L 3 袁 4 尧 椎 间 隙 的 操 作 取 右 侧 卧 位 袁 右 腰 部 垫 软 枕 袁 打 开 腰 桥 曰 L 4 袁 5 椎 间 隙 的 操 作 体 位 同 经 腹 腔 入 路 遥 在 腹 壁 上 建 立 三 个 工 作 通 道 院 于 第 12 肋 尖 端 前 1cm 处 做 10 mm 切 口 袁 放 置 光 源 镜 头 曰 在 光 源 孔 与 耻 骨 联 合 连 线 上 的 病 变 椎 间 盘 水 平 处 做 12 mm 切 口 袁 放 置 套 管 穿 刺 针 作 为 操 作 孔 曰 在 操 作 孔 头 侧 3 耀 4 横 指 处 做 10mm 切 口 袁 放 置 套 管 穿 刺 针 作 为 分 离 孔 渊 图 4 冤 遥 于 光 源 孔 置 入 充 气 囊 袁 注 入 生 理 盐 水 约 300ml 袁 推 开 后 腹 膜 遥 后 腹 膜 推 开 满 意 后 吸 出 生 理 盐 水 袁 充 入 CO 2 袁 维 持 气 腹 压 为 10mmHg 左 右 遥 取 出 充 气 囊 袁 从 光 源 孔 置 入 25 毅 镜 头 探 查 后 腹 膜 间 隙 解 剖 结 构 遥 通 过 操 作 孔 尧 分 离 孔 进 行 腰 大 肌 与 大 血 管 分 离 袁 结 扎 节 段 血 管 袁 游 离 腹 主 动 脉 袁 显 露 椎 体 左 侧 前 方 遥 以 野 C 冶 型 臂 X 线 机 定 位 目 标 椎 间 隙 袁 经 操 作 孔 采 用 髓 核 钳 尧 绞 刀 等 工 具 行 椎 间 盘 切 除 袁 去 软 骨 终 板 袁 清 理 椎 间 隙 周 围 软 组 织 及 碎 屑 袁 冲 洗 遥 应 用 试 模 确 定 椎 间 融 合 器 型 号 及 规 格 后 袁 斜 行 置 入 填 充 松 质 骨 的 BAK 椎 间 融 合 器 渊 强 生 袁 美 国 冤 遥 三 尧 术 后 处 理 及 随 访 术 后 常 规 禁 食 3d 袁 行 抗 感 染 尧 脱 水 等 对 症 支 持 治 疗 遥 引 流 量 约 30ml 时 拔 除 引 流 管 袁 复 查 X 线 片 遥 术 后 7 至 8 天 伤 口 拆 线 袁 术 后 3 至 5 天 鼓 励 患 者 适 当 进 行 腰 部 支 具 保 护 下 床 旁 活 动 袁 支 具 佩 带 3 个 月 遥 术 后 3 尧 6 尧 12 个 月 定 期 随 访 遥 术 后 3 个 月 以 中 华 医 学 会 骨 科 分 会 脊 柱 学 组 腰 背 痛 手 术 疗 效 评 价 标 咱 6 暂 准 对 疗 效 进 行 评 价 院 优 袁 术 前 症 状 全 部 消 失 袁 患 者 恢 复 原 来 的 工 作 曰 良 袁 术 前 症 状 大 部 分 消 失 袁 可 从 事 较 原 来 稍 轻 松 的 工 作 曰 差 袁 症 状 无 明 显 改 善 袁 不 能 工 作 遥 以 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 渊 visual analogue scale 袁 VAS 冤 评 估 腰 腿 疼 痛 变 化 院 0 分 为 没 有 疼 痛 袁 10 分 为 剧 烈 疼 痛 遥 行 X 线 尧 CT 检 查 袁 比 较 术 前 尧 术 后 椎 间 前 咱 7 暂 缘 高 度 变 化 袁 以 Savolainen 法 判 断 植 骨 愈 合 情 况 院 椎 间 融 合 器 与 椎 体 终 板 间 无 透 光 带 袁 出 现 融 合 骨 桥 或 终 板 消 失 袁 动 力 位 X 线 片 上 无 椎 间 活 动 遥 应 用 SPSS 13.0 统 计 软 件 渊 SPSS 袁 美 国 冤 进 行 统
中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑 1125窑 A C B 图 4 腹 壁 上 三 个 工 作 通 道 院 A 为 光 源 尧 镜 头 孔 袁 位 于 第 12 肋 尖 端 前 1cm 处 曰 B 为 操 作 孔 袁 位 于 光 源 孔 与 耻 骨 联 合 连 线 上 的 病 变 椎 间 盘 水 平 曰 C 为 分 离 孔 袁 位 于 在 操 作 孔 头 侧 3 耀 4 横 指 处 Fig. 4 Three holes were set up on the abdominal wall. Arefers to the light hole and lens aperture, which are located at the tip of 1cm of the left twelfth rib. Brefers to the operation hole, which located in the joint connection of light hole and the pubis. It is also the diseased intervertebral disc level. Crefers to the separate hole, which located at 3-4 fingers superior to operation hole 计 学 处 理 遥 术 前 尧 术 后 不 同 时 间 点 的 腰 背 痛 或 腿 痛 VAS 评 分 尧 椎 间 前 缘 高 度 的 比 较 采 用 重 复 测 量 资 料 方 差 分 析 袁 检 验 水 准 琢 值 取 双 侧 0.05 遥 结 表 1 手 术 前 后 腰 腿 疼 痛 VAS 评 分 变 化 渊 x 依 s 袁 分 冤 Tab. 1 Visual analogue scale preoperatively and postoperatively (x 依 s) 指 标 术 前 术 后 3 个 月 术 后 6 个 月 末 次 随 访 统 计 值 腰 背 痛 7.8 依 1.2 2.7 依 1.3 2.4 依 0.9 1.8 依 0.9 F=44.690 P=0.008 腿 痛 5.1 依 1.3 1.9 依 1.4 1.8 依 1.1 1.4 依 0.8 F=34.369 P=0.009 果 本 组 手 术 时 间 60~140min 袁 平 均 100 min 曰 术 中 出 血 50~300 ml 袁 平 均 120 ml 曰 住 院 时 间 7~12 d 袁 平 均 8d 遥 未 发 生 定 位 错 误 尧 大 血 管 尧 神 经 损 伤 及 逆 行 射 精 等 并 发 症 遥 经 腹 腔 入 路 患 者 中 2 例 出 现 麻 痹 性 肠 梗 阻 袁 经 禁 食 尧 胃 肠 减 压 及 支 持 处 理 袁 症 状 分 别 于 术 后 6 天 尧 8 天 逐 渐 消 除 遥 经 腹 膜 外 入 路 的 患 者 无 麻 痹 性 肠 梗 阻 并 发 症 遥 全 部 病 例 随 访 6~35 个 月 袁 平 均 18.7 个 月 遥 腰 腿 疼 痛 VAS 评 分 结 果 如 表 1 所 示 遥 中 华 医 学 会 骨 科 分 会 脊 柱 学 组 腰 背 痛 手 术 疗 效 评 价 为 优 23 例 尧 良 11 例 尧 差 3 例 袁 优 良 率 91.9% 渊 34/37 冤 遥 疗 效 差 的 3 例 中 2 例 椎 间 融 合 器 偏 向 一 侧 袁 患 者 术 后 出 现 腰 背 痛 袁 不 能 负 重 袁 佩 带 支 具 后 疼 痛 缓 解 袁 术 后 6 个 月 植 骨 融 合 袁 无 须 佩 带 支 具 曰 1 例 椎 间 融 合 器 尺 寸 过 大 袁 术 后 椎 间 高 度 明 显 增 加 袁 部 分 融 合 器 陷 入 椎 体 终 板 袁 患 者 有 腰 背 部 轴 性 疼 痛 袁 5 个 月 植 骨 融 合 后 疼 痛 消 失 遥 椎 间 前 缘 高 度 由 术 前 渊 7.6 依 1.4 冤 mm 增 加 至 术 后 3 个 月 渊 9.4 依 1.3 冤 mm 尧 术 后 6 个 月 渊 9.3 依 1.9 冤 mm 尧 末 次 随 访 渊 9.1 依 1.2 冤 mm 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 F= 89.154 袁 P=0.003 冤 遥 23 例 于 术 后 3 个 月 植 骨 融 合 袁 12 例 于 术 后 6 个 月 植 骨 融 合 遥 另 2 例 渊 L 4 袁 5 节 段 冤 术 后 6 个 月 时 椎 间 前 缘 高 度 分 别 丢 失 1.3 mm 和 1.9 mm 袁 考 虑 与 处 理 椎 间 盘 时 损 伤 椎 体 骨 性 终 板 有 关 遥 患 者 无 明 显 不 适 症 状 袁 未 予 特 殊 处 理 袁 术 后 12 个 月 植 骨 融 合 遥 椎 间 融 合 器 撑 开 椎 间 隙 袁 恢 复 了 腰 椎 正 常 生 理 曲 度 袁 腰 椎 滑 脱 基 本 得 到 复 位 遥 末 次 随 访 时 未 出 现 内 植 物 松 动 尧 脱 落 及 断 裂 渊 图 5 冤 遥 讨 论 一 尧 手 术 入 路 分 析 在 L 5 S 1 椎 间 隙 袁 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 血 管 在 其 上 方 已 分 叉 袁 此 间 隙 手 术 操 作 空 间 平 均 高 渊 36.7 依 咱 8 暂 4.3 冤 mm 袁 足 够 采 用 各 类 椎 间 融 合 器 行 椎 间 融 合 遥 前 方 只 有 骶 正 中 动 静 脉 遮 挡 袁 术 中 游 离 后 用 钛 夹 夹 闭 袁 对 操 作 影 响 不 大 遥 本 组 3 例 L 5 S 1 椎 间 盘 突 出 患 者 同 时 伴 有 L 5 椎 体 向 前 玉 度 滑 脱 袁 行 椎 间 融 合 后 于 L 5 尧 S 1 椎 体 前 方 采 用 腰 骶 段 重 建 钛 板 固 定 遥 安 装 钛 板 和 置 钉 均 可 在 腹 腔 镜 下 操 作 袁 但 应 根 据 术 前 X 线 片 上 的 骶 骨 角 角 度 对 钛 板 进 行 适 当 预 弯 袁 并 注 意 进 钉 方 向 遥 在 L 5 S 1 椎 间 隙 操 作 时 应 避 免 损 伤 上 腹 下 丛 袁 引 起 男 性 逆 行 射 精 遥 在 L 4 袁 5 椎 间 隙 袁 74.9% 的 腹 主 动 脉 分 叉 点 位 于 L 4 袁 5 椎 间 隙 及 L 4 椎 体 下 半 袁 90% 的 下 腔 静 脉 汇 合 点 咱 8 暂 位 于 L 4 袁 5 椎 间 隙 及 L 5 椎 体 上 半 袁 行 L 4 袁 5 融 合 难 度
窑 1126窑 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 图 5 男 袁 30 岁 袁 顽 固 性 腰 痛 16 个 月 袁 保 守 治 疗 无 效 a, b 术 前 MRI 及 CT 片 示 L 1-2 椎 间 盘 变 性 膨 出 c 术 前 腰 骶 椎 前 方 血 管 造 影 三 维 CT 检 查 d 术 中 放 置 椎 间 融 合 器 后 以 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 e 术 后 18 个 月 侧 位 X 线 片 示 椎 间 融 合 袁 椎 间 高 度 无 明 显 丢 失 f 术 后 18 个 月 CT 片 示 椎 间 融 合 Fig. 5 A30 鄄 year 鄄 old man with back pain for 16 months, and failed to conservative treatment a, b Preoperative MRI and CT indi 鄄 cated the L 1-2 disc degeneration and herniation c Preoperative three dimensional computed tomography of artery and vein angiogra 鄄 phy of anterior lumbosacral spine d Endoscopic image after the cage implantation e Postoperative 18 months follow 鄄 up, X 鄄 ray films indicated the intervertebral space did not get narrow and bone fusion f CT scan film indicated the bone got fusion 较 大 袁 存 在 损 伤 血 管 的 风 险 遥 因 此 术 前 需 常 规 行 腰 骶 段 血 管 造 影 三 维 CT 检 查 袁 根 据 腹 主 动 脉 与 下 腔 静 脉 分 布 特 点 决 定 手 术 入 路 遥 本 组 11 例 L 4 袁 5 病 变 中 8 例 采 用 经 腹 腔 入 路 袁 其 中 1 例 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 分 叉 位 置 均 高 袁 在 L 3 袁 4 椎 间 隙 以 上 袁 L 4 袁 5 椎 间 隙 右 髂 总 动 脉 内 缘 与 左 髂 总 静 脉 内 缘 的 距 离 为 15 mm 袁 因 此 在 动 静 脉 分 叉 下 行 椎 间 融 合 曰 其 余 7 例 经 腹 主 动 脉 或 左 髂 总 动 脉 左 侧 袁 将 其 游 离 后 向 右 推 移 行 椎 间 融 合 遥 静 脉 壁 薄 弱 袁 弹 性 差 袁 属 支 变 异 多 袁 相 对 大 动 脉 更 容 易 在 L 4 袁 5 椎 间 左 侧 腹 膜 外 入 路 中 受 到 牵 拉 或 显 咱 7 暂 露 时 受 损 遥 特 别 是 经 左 侧 入 路 时 可 遇 到 变 异 复 杂 的 腰 升 静 脉 及 髂 腰 静 脉 袁 常 与 下 腔 静 脉 形 成 襻 状 结 构 而 与 骶 正 中 动 脉 相 互 骑 跨 遥 术 中 应 小 心 将 其 游 离 后 予 以 夹 闭 袁 一 旦 出 现 较 大 的 血 管 出 血 袁 应 压 迫 止 血 后 转 为 开 放 手 术 遥 本 组 术 中 未 出 现 大 血 管 出 血 遥 因 此 袁 本 组 全 部 L 5 S 1 和 8 例 腹 主 动 脉 分 叉 处 和 下 腔 静 脉 汇 合 处 位 于 L 4-5 椎 间 盘 以 上 的 L 4 袁 5 节 段 病 变 患 者 应 用 经 腹 腔 入 路 袁 目 的 是 减 少 对 血 管 的 牵 拉 干 扰 袁 清 楚 地 显 露 术 区 袁 便 于 直 视 下 操 作 遥 经 腹 膜 后 入 路 处 理 L 4 袁 5 和 L 5 S 1 两 节 段 时 剥 离 腹 膜 相 对 困 难 袁 椎 间 盘 处 有 髂 血 管 的 阻 挡 袁 无 法 于 腹 腔 镜 直 视 下 操 作 遥 只 有 腹 主 动 脉 分 叉 处 和 下 腔 静 脉 汇 合 处 位 于 L 4-5 椎 间 盘 以 下 时 渊 本 组 3 例 冤 才 选 择 腹 膜 后 入 路 遥 在 L 3 袁 4 椎 间 隙 袁 96.6% 的 腹 主 动 脉 在 L 3 袁 4 椎 间 隙 咱 8 暂 下 方 分 叉 袁 左 髂 总 静 脉 均 于 L 3 袁 4 椎 间 隙 下 方 汇 合 袁 腹 主 动 脉 分 叉 后 逐 渐 靠 近 椎 体 中 线 袁 因 此 可 从 腹 主
中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑 1127窑 动 脉 左 侧 进 行 显 露 遥 本 组 2 例 L 3 袁 4 椎 间 融 合 均 经 此 入 路 袁 术 中 应 注 意 观 察 输 尿 管 的 位 置 与 走 向 袁 避 免 使 其 受 到 损 伤 遥 在 L 1 袁 2 尧 L 2 袁 3 椎 间 隙 袁 因 位 置 过 高 而 受 肾 脏 和 肝 脏 影 响 袁 手 术 空 间 不 大 袁 行 椎 间 融 合 需 经 侧 前 方 腹 膜 后 入 路 遥 本 组 3 例 均 选 择 该 入 路 进 行 椎 间 盘 摘 除 及 椎 间 融 合 操 作 遥 经 侧 前 方 腹 膜 后 入 路 的 关 键 是 分 离 腰 大 肌 袁 显 露 椎 体 尧 椎 间 盘 及 其 节 段 血 管 袁 并 对 节 段 血 管 进 行 结 扎 遥 本 组 手 术 操 作 均 顺 利 袁 无 一 例 转 为 开 放 手 术 遥 目 前 公 认 对 L 5 S 1 节 段 采 用 经 腹 腔 入 路 可 获 得 良 好 的 显 露 及 操 作 空 间 袁 但 对 其 他 节 段 的 入 路 尚 无 统 一 观 点 遥 我 们 认 为 袁 经 腹 腔 入 路 分 离 组 织 容 易 袁 腰 椎 前 路 结 构 显 露 良 好 袁 但 术 后 肠 梗 阻 症 状 较 重 且 较 腹 膜 后 咱 9 暂 入 路 多 见 遥 Rajaraman 等 报 告 腰 椎 前 路 手 术 60 例 袁 3 例 出 现 麻 痹 性 肠 梗 阻 袁 发 生 率 为 5% 遥 本 组 29 例 经 腹 腔 入 路 的 患 者 中 2 例 出 现 麻 痹 性 肠 梗 阻 袁 发 生 率 6.9% 遥 经 腹 膜 后 入 路 分 离 组 织 相 对 困 难 袁 容 易 撕 破 腹 膜 袁 但 术 后 肠 道 反 应 轻 且 少 见 遥 二 尧 内 固 定 选 择 对 不 同 的 椎 间 隙 袁 应 根 据 有 效 空 间 大 小 选 择 椎 间 融 合 器 的 类 型 及 型 号 遥 前 路 Cougar 椎 间 融 合 器 接 触 面 大 尧 植 骨 量 大 尧 整 体 植 入 尧 下 沉 及 移 位 发 生 率 较 低 袁 适 用 于 L 5 S 1 尧 L 4 袁 5 及 L 3 袁 4 椎 间 隙 曰 而 在 L 1 袁 2 尧 L 2 袁 3 椎 间 隙 袁 有 效 空 间 较 小 袁 应 选 用 CAPSTONG 尧 BAK 等 融 合 器 遥 本 组 3 例 疗 效 为 差 袁 其 中 2 例 与 椎 间 融 合 器 位 置 欠 佳 有 关 袁 1 例 与 椎 间 融 合 器 型 号 过 大 尧 终 板 破 坏 有 关 遥 因 此 袁 应 在 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 下 操 作 袁 确 保 融 合 器 放 置 于 椎 间 隙 正 中 曰 放 置 前 需 进 行 试 模 操 作 袁 选 择 大 小 合 适 的 融 合 器 遥 目 前 国 内 腰 骶 段 前 路 重 建 钛 板 种 类 少 袁 不 适 于 腹 腔 镜 下 安 装 袁 因 此 我 们 选 用 自 行 改 良 的 腰 骶 段 前 咱 10 暂 方 骑 跨 钛 板 进 行 固 定 遥 该 钛 板 可 根 据 骶 骨 角 进 行 预 弯 袁 能 顺 利 通 过 腹 腔 镜 工 作 管 道 袁 也 能 充 分 贴 服 腰 骶 前 方 进 行 固 定 遥 三 尧 腹 腔 镜 下 腰 椎 前 路 融 合 的 优 势 与 不 足 本 术 式 的 优 势 院 渊 1 冤 腹 后 壁 与 椎 间 盘 之 间 仅 有 较 薄 的 筋 膜 和 后 腹 膜 袁 无 位 置 固 定 的 重 要 组 织 结 构 阻 挡 袁 手 术 操 作 时 损 伤 小 尧 术 后 恢 复 快 曰 渊 2 冤 腹 腔 镜 下 视 野 良 好 袁 止 血 彻 底 袁 出 血 少 曰 渊 3 冤 不 侵 及 椎 管 尧 硬 膜 囊 及 神 经 根 袁 可 避 免 椎 管 骚 扰 带 来 的 术 后 神 经 根 水 肿 尧 粘 连 等 并 发 症 曰 渊 4 冤 对 腰 椎 后 部 肌 肉 尧 关 节 突 关 节 等 后 柱 结 构 无 损 伤 袁 术 后 腰 椎 稳 定 性 好 曰 渊 5 冤 Cougar 块 状 椎 间 融 合 器 内 植 骨 量 大 袁 带 有 反 向 齿 袁 稳 定 性 好 袁 植 骨 融 合 率 高 曰 渊 6 冤 椎 间 盘 及 软 骨 终 板 清 除 彻 底 袁 融 合 率 高 曰 渊 7 冤 Cougar 椎 间 融 合 器 呈 楔 形 袁 带 有 5 毅 或 10 毅 后 倾 角 袁 符 合 腰 椎 生 理 曲 度 袁 术 后 椎 间 隙 高 度 恢 复 满 意 曰 渊 8 冤 腰 椎 后 部 结 构 未 损 伤 袁 不 影 响 后 期 可 能 的 腰 椎 后 路 手 术 遥 腹 腔 镜 辅 助 腰 椎 前 路 手 术 也 存 在 不 足 遥 术 中 需 建 立 CO 2 气 腹 以 创 造 足 够 的 操 作 空 间 袁 CO 2 可 导 致 咱 11 暂 皮 下 气 肿 尧 高 碳 酸 血 症 等 并 发 症 曰 术 前 需 要 肠 道 准 备 袁 术 后 存 在 肠 道 干 扰 现 象 袁 尤 其 是 经 腹 腔 入 路 曰 必 须 严 格 控 制 适 应 证 袁 不 能 用 于 严 重 腰 椎 间 盘 退 变 尧 域 度 以 上 滑 脱 及 椎 管 明 显 狭 窄 的 患 者 曰 腹 腔 镜 辅 助 手 咱 3 暂 术 存 在 学 习 曲 线 袁 初 学 者 手 术 准 备 和 手 术 操 作 耗 时 袁 镜 下 处 理 大 血 管 困 难 袁 可 导 致 并 发 症 增 多 袁 因 此 应 在 腹 腔 镜 专 科 医 师 指 导 下 施 行 遥 腹 腔 镜 辅 助 腰 椎 前 路 椎 间 融 合 术 是 一 项 较 新 的 手 术 技 术 袁 其 远 期 效 果 与 并 发 症 情 况 还 有 待 进 一 步 观 察 遥 参 考 文 献 咱 员 暂 McAfee PC. Complications of anterior approaches to the thoracolumbar spine. Clin Orthop Relat Res, 1994 (306): 110 鄄 119. 咱 2 暂 Obenchain TG. Laparoscopic lumbar discectomy: acase report. J Laparoendosc Surg, 1991, 1(3): 145 鄄 149. 咱 3 暂 Zuchemen JF, Zdeblick TA, Bailey SA, et al. Instrumented laparoscopic spinal fusion. Preliminary results. Spine (Phila Pa 1976), 1995, 20(18): 2029 鄄 2034. 咱 4 暂 姜 晓 幸, 张 光 健, 邵 云 潮, 等. 腹 腔 镜 下 前 路 腰 椎 融 合 术. 中 华 骨 科 杂 志 袁 2004, 24(2): 100 鄄 103. 咱 5 暂 高 明 林, 李 永 新, 孙 艳 春, 等. 腹 腔 镜 下 腰 椎 融 合 术 的 初 步 临 床 应 用 及 近 期 疗 效 观 察. 中 国 矫 形 外 科 杂 志,2005, 13 (4): 523 鄄 524. 咱 6 暂 杨 惠 林, 唐 天 驷. 腰 椎 不 稳 与 腰 椎 管 狭 窄 专 题 研 讨 会 纪 要. 中 华 骨 科 杂 志,1994, 14(1): 60 鄄 63. 咱 7 暂 Savolainen S, Rinne J, Hernesniemi J. Aprospective randomized study of anterior single 鄄 level cervical disc operations with long 鄄 term follow 鄄 up: surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery, 1998, 43(1): 51 鄄 55. 咱 8 暂 康 中 山, 王 文 军, 曹 琼 钦, 等. 下 腰 椎 前 方 三 维 CT 血 管 造 影 重 建 及 其 意 义. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志,2009, 19(7): 540 鄄 544. 咱 9 暂 Rajaraman V, Vingan R, Roth P, et al. Visceral and vascular complications resulting from anterior lumbar interbody fusion. J Neurosurg, 1999, 91(1): 60 鄄 64. 咱 10 暂 王 文 军, 全 必 春, 刘 利 乐, 等. 前 路 病 灶 清 除 尧 植 骨 和 U 形 钛 板 固 定 治 疗 腰 骶 段 脊 柱 结 核. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志,2005, 15(12): 729 鄄 731. 咱 11 暂 郑 民 华. 我 国 腹 腔 镜 手 术 并 发 症 现 状 和 防 治 对 策. 中 国 实 用 外 科 杂 志,2007, 27(9): 679 鄄 681. 渊 收 稿 日 期 院 2011 鄄 07 鄄 22 冤 渊 本 文 编 辑 院 万 瑜 冤