Disc 鄄 FX 通 道 系 统 辅 助 下 治 疗 椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 早 期 疗 效 观 察 窑 1049窑 窑 经 皮 微 创 手 术 窑 张 为 王 会 旺 焦 甲 勋 王 云 霞 杨 大 龙 丁 文 元 申 勇 揖 摘 要 铱 目 的 探 讨 在 Disc 鄄 FX 通 道 系 统 辅 助 下 采 用 髓 核 摘 除 尧 射 频 消 融 和 纤 维 环 成 型 的 野 三 合 一 冶 技 术 治 疗 椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 早 期 临 床 疗 效 遥 方 法 2010 年 2 月 至 2011 年 2 月 袁 我 院 对 40 例 椎 间 盘 源 性 腰 痛 患 者 行 Disc 鄄 FX 通 道 系 统 辅 助 下 的 野 三 合 一 冶 技 术 治 疗 袁 其 中 男 22 例 袁 女 18 例 曰 年 龄 32 耀 58 岁 袁 平 均 38.7 岁 遥 对 治 疗 前 和 术 后 1 周 尧 3 个 月 尧 6 个 月 及 末 次 随 访 时 的 腰 痛 视 觉 模 拟 评 分 渊 visual analog scale 袁 VAS 冤 尧 下 肢 痛 VAS 评 分 及 末 次 随 访 Macnab 评 分 进 行 对 比 分 析 遥 结 果 手 术 时 间 20 耀 40 min 袁 平 均 26min 遥 术 后 随 访 6 耀 18 个 月 袁 平 均 13.8 个 月 遥 术 后 未 发 现 手 术 相 关 并 发 症 遥 术 后 1 周 尧 3 个 月 尧 6 个 月 以 及 末 次 随 访 时 腰 痛 VAS 评 分 分 别 为 院 渊 1.05 依 0.68 冤 分 尧 渊 1.15 依 0.70 冤 分 尧 渊 1.00 依 0.62 冤 分 和 渊 0.95 依 0.63 冤 分 袁 与 术 前 腰 痛 VAS 评 分 渊 6.60 依 1.47 冤 分 比 较 差 异 均 有 统 计 学 意 义 曰 术 后 1 周 尧 3 个 月 尧 6 个 月 及 末 次 随 访 时 下 肢 疼 痛 VAS 评 分 分 别 为 渊 1.10 依 0.74 冤 分 尧 渊 1.15 依 0.70 冤 分 尧 渊 1.10 依 0.72 冤 分 和 渊 0.95 依 0.54 冤 分 袁 与 术 前 渊 3.05 依 1.23 冤 分 比 较 差 异 均 有 统 计 学 意 义 遥 按 照 Macnab 评 分 标 准 袁 末 次 随 访 时 优 20 例 袁 良 17 例 袁 可 2 例 袁 差 1 例 袁 优 良 率 为 92.5% 渊 37/40 冤 遥 1 例 患 者 术 后 1 个 月 时 复 发 遥 结 论 Disc 鄄 FX 系 统 辅 助 下 的 野 三 合 一 冶 技 术 治 疗 椎 间 盘 源 性 腰 痛 短 期 内 能 取 得 满 意 疗 效 袁 但 其 远 期 效 果 仍 待 进 一 步 观 察 遥 揖 关 键 词 铱 腰 痛 曰 椎 间 盘 切 除 术 袁 经 皮 曰 导 管 消 融 术 揖 证 据 等 级 铱 治 疗 性 研 究 郁 级 Primary results of the 3 鄄 in 鄄 1technique of Disc 鄄 FX system for the discogenic low back pain ZHANG Wei, WANG Hui 鄄 wang, JIAOJia 鄄 xun, WANG Yun 鄄 xia, YANG Da 鄄 long, DING Wen 鄄 yuan, SHEN Yong. De 鄄 partment of Spine Surgery, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China 揖 Abstract 铱 Objective To investigate the clinical efficacy of the 3 鄄 in 鄄 1technique of Disc 鄄 FX system, namely: discectomy, radiofrequency ablation and annuloplasty for discogenic low back pain in the early stage. Methods From February 2010 to February 2011, 40 patients with the discogenic low back pain underwent discectomy, radiofrequency ablation and annuloplasty using Disc 鄄 FX system were retrospectively analyzed, including 22 males and 18 females with an average age of 38.7 years (range, 32-58 years). The visual ana 鄄 logue scale (VAS) scoring was applied to evaluate the back and low limb pain at preoperative, postoperative 1 week, 3months, 6months, and last follow 鄄 up.the Macnab score was also evaluated at last follow 鄄 up. Results All the patients were followed up for average 13.8 months (range, 6-18 months). The operative time averaged 26 min (range, 20-40 min). No surgical complication was found during the follow 鄄 up. The VAS of preopera 鄄 tive low back pain was 6.60 依 1.47, VAS score of low back pain at postoperative 1week, 3months, 6months, and final follow 鄄 up were 1.05 依 0.68, 1.15 依 0.70, 1.00 依 0.62, 0.95 依 0.63, respectively. The postoperative VAS of low back pain decreased significantly compared with that preoperative. The VAS of preoperative limb pain was 3.05 依 1.23, VAS score of limb pain at postoperative 1week, 3months, 6months, and final follow 鄄 up after operation were 1.10 依 0.74, 1.15 依 0.70, 1.10 依 0.72, 0.95 依 0.54, respectively. The postoperative VAS of limb pain decreased significantly compared with that preoperative. The evaluation of Macnab score were excellent in 20 patients, good in 17, fair in 2, and poor in 1, suggesting an effective rate of 92.5% (37/40). Conclusion Disc 鄄 FX system, which combined three surgical technique in one procedure, provides anew choice for ortho 鄄 pedics to treat discogenic low back pain. It can give satisfactory clinical outcomes during ashort 鄄 term follow 鄄 up, but the long term clinical outcomes remains unknown. 揖 Key words 铱 Low back pain; Diskectomy, percutaneous; Catheter ablation 椎 间 盘 源 性 腰 痛 属 非 神 经 根 性 疼 痛 综 合 征 袁 尽 DOI 院 10.3760/cma.j.issn.0253 鄄 2352.2011.10.010 作 者 单 位 院 050051 石 家 庄, 河 北 医 科 大 学 第 三 医 院 脊 柱 外 科 通 信 作 者 院 申 勇 袁 E 鄄 mail: shenyongspine@yahoo.com.cn 管 其 确 切 发 病 机 制 仍 不 明 确 袁 人 们 已 逐 渐 认 识 到 疼 痛 是 由 椎 间 盘 内 部 的 病 理 变 化 导 致 袁 而 非 神 经 压 迫 尧 咱 1 暂 脊 柱 畸 形 或 不 稳 定 所 造 成 遥 由 于 椎 间 盘 为 人 体 内 最 大 的 无 血 供 组 织 袁 其 自 身 修 复 能 力 差 袁 保 守 疗 法 治
窑 1050窑 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 咱 2 暂 疗 本 病 往 往 不 能 取 得 满 意 疗 效 遥 融 合 手 术 虽 然 远 期 治 疗 效 果 满 意 袁 但 手 术 创 伤 大 袁 恢 复 时 间 长 袁 且 可 造 成 相 邻 节 段 退 变 尧 融 合 失 败 尧 内 固 定 物 松 动 脱 出 以 咱 3-4 暂 及 经 济 代 价 高 昂 等 问 题 遥 随 着 微 创 技 术 的 发 展 袁 选 择 性 脊 柱 内 窥 镜 下 髓 核 摘 除 术 逐 渐 应 用 于 椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 治 疗 遥 该 手 术 由 Yeung 于 1997 年 首 先 咱 5 暂 应 用 于 临 床 袁 手 术 采 用 腰 椎 后 外 侧 入 路 袁 经 椎 间 孔 安 全 三 角 建 立 工 作 通 道 袁 放 置 内 窥 镜 袁 在 内 窥 镜 视 野 下 以 专 用 髓 核 钳 取 出 退 变 的 椎 间 盘 及 炎 性 组 织 袁 降 低 椎 间 盘 内 压 力 袁 再 利 用 射 频 双 极 电 凝 对 髓 核 组 织 及 长 入 纤 维 环 内 的 肉 芽 组 织 进 行 消 融 袁 可 进 一 步 降 低 椎 间 盘 内 的 压 力 及 促 进 纤 维 环 的 修 复 遥 其 优 点 是 能 够 在 清 晰 的 镜 下 视 野 中 实 现 髓 核 摘 除 尧 纤 维 环 成 型 等 各 种 操 作 袁 但 需 配 合 应 用 微 型 球 磨 钻 尧 刨 削 器 尧 激 光 等 昂 贵 设 备 才 能 实 现 其 野 inside 鄄 out 冶 的 技 术 要 求 遥 同 时 袁 镜 下 手 术 陡 峭 的 学 习 曲 线 也 使 得 这 项 技 术 短 时 间 内 难 以 得 到 广 泛 普 及 遥 Disc 鄄 FX 系 统 是 Yeung 在 其 15 年 脊 柱 内 窥 镜 工 作 基 础 上 于 2007 年 创 立 的 微 创 脊 柱 手 术 通 道 系 统 ( 图 1) 袁 它 采 用 比 通 常 脊 柱 内 窥 镜 的 工 作 通 道 渊 6.3~8.0 mm 冤 更 加 细 小 的 工 作 通 道 渊 直 径 3mm 冤 袁 借 助 术 中 X 线 影 像 的 引 导 袁 置 入 目 标 节 段 的 安 全 三 角 区 袁 在 一 次 手 术 中 整 合 髓 核 摘 除 尧 射 频 消 融 和 纤 维 环 成 型 3 种 技 术 操 作 袁 从 而 形 成 所 谓 的 野 三 合 一 冶 技 术 渊 如 结 合 术 中 灌 洗 袁 也 可 称 为 野 四 合 一 冶 技 术 冤 袁 因 此 又 咱 6 暂 被 人 称 为 野 无 镜 下 视 野 的 杨 氏 镜 冶 袁 由 于 此 系 统 安 全 简 便 袁 易 于 掌 握 袁 有 望 在 椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 治 疗 中 发 挥 重 要 作 用 遥 资 料 与 方 法 一 尧 一 般 资 料 我 科 于 2010 年 2 月 至 2011 年 2 月 期 间 应 用 Disc 鄄 FX 系 统 辅 助 下 的 野 三 合 一 冶 技 术 治 疗 椎 间 盘 源 性 腰 痛 患 者 40 例 袁 男 22 例 袁 女 18 例 曰 年 龄 32 耀 58 岁 袁 平 均 38.7 岁 遥 L 3 鄄 43 例 袁 L 4 鄄 516 例 袁 L 5 S 1 14 例 曰 L 4 鄄 5 及 L 5 S 1 7 例 遥 术 前 腰 痛 视 觉 模 拟 评 分 渊 visual analog scale 袁 VAS 冤 为 渊 6.60 依 1.47 冤 分 袁 下 肢 疼 痛 VAS 评 分 为 渊 3.05 依 1.23 冤 分 遥 纳 入 标 准 院 渊 1 冤 顽 固 性 下 腰 痛 伴 或 不 伴 下 肢 疼 痛 6 个 月 以 上 袁 经 严 格 保 守 治 疗 无 效 曰 渊 2 冤 腰 椎 MRI 示 病 变 椎 间 盘 为 T 2 加 权 像 上 低 信 号 袁 但 无 明 显 椎 间 盘 突 出 及 椎 管 狭 窄 曰 渊 3 冤 术 中 椎 间 盘 造 影 显 示 椎 间 盘 退 变 袁 且 疼 痛 诱 发 试 验 阳 性 曰 渊 4 冤 术 前 影 像 学 检 查 无 腰 椎 感 染 尧 肿 瘤 尧 畸 形 尧 腰 椎 不 稳 及 滑 脱 曰 渊 5 冤 既 往 无 腰 椎 手 术 史 曰 渊 6 冤 术 前 碘 过 敏 试 验 阴 性 遥 术 前 保 守 治 疗 情 况 院 本 组 40 例 患 者 中 28 例 患 者 术 前 曾 连 续 服 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 2 周 以 上 袁 其 中 5 例 患 者 同 时 服 用 肌 肉 松 弛 类 药 物 曰 7 例 患 者 术 前 服 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 1 耀 2 周 曰 2 例 患 者 单 独 服 用 肌 肉 松 弛 药 2 周 遥 20 例 患 者 曾 经 行 连 续 5 次 以 上 的 牵 引 治 疗 袁 31 例 患 者 术 前 曾 行 5 耀 7 次 指 压 按 摩 治 疗 袁 18 例 患 者 行 卧 硬 板 床 休 息 1 耀 2 周 袁 16 例 患 者 行 连 续 5 次 以 上 的 微 波 射 频 理 疗 袁 6 例 行 椎 管 内 皮 质 类 固 醇 激 素 注 射 治 疗 1 次 袁 1 例 行 椎 间 盘 内 热 疗 1 次 遥 所 有 保 守 治 疗 措 施 均 在 手 术 前 2 周 停 止 袁 以 避 免 对 手 术 结 果 的 影 响 遥 b c d e f g h a i 图 1 Disc 鄄 FX 工 作 系 统 a 脊 柱 穿 刺 针 b 导 针 c 顶 端 带 刃 的 环 形 切 割 器 d 头 端 为 锥 形 的 扩 张 器 e 头 端 为 斜 面 的 工 作 通 道 f 头 端 为 平 面 的 工 作 通 道 g 工 作 通 道 固 定 器 h 双 极 射 频 电 极 i 髓 核 钳 Fig. 1 Disc 鄄 FX system a spinal needle b guide pin c trephine d dilator with ataper head e working cannula with a ramp surface f working cannula with aflat surface g cannula 鄄 fixer h bipolar radiofrequency probe i rongeur
窑 1051窑 二 尧 手 术 方 法 咱 7 暂 患 者 取 俯 卧 位 袁 根 据 Yeung 和 Tsou 描 述 的 方 法 确 定 穿 刺 针 进 针 点 袁 用 野 C 冶 型 臂 X 线 机 在 标 准 正 位 及 侧 位 透 视 下 做 如 下 画 线 院 在 正 位 透 视 下 袁 沿 棘 突 连 线 在 背 侧 体 表 画 一 条 后 正 中 纵 行 线 袁 再 画 一 条 经 椎 间 隙 中 点 平 行 于 椎 间 隙 的 直 线 袁 此 线 在 正 位 透 视 影 像 上 平 分 椎 间 隙 遥 在 侧 位 透 视 下 袁 经 椎 间 隙 中 心 画 一 条 平 行 于 椎 间 隙 的 直 线 袁 此 线 代 表 椎 间 隙 相 对 于 正 位 椎 间 隙 平 分 线 在 头 侧 或 尾 侧 的 倾 斜 度 遥 进 针 点 为 侧 位 椎 间 隙 倾 斜 线 与 平 行 于 正 位 椎 间 隙 平 分 线 的 直 线 相 交 处 袁 一 般 为 椎 旁 旁 开 10 耀 12 cm 处 袁 但 根 据 患 者 体 型 及 病 变 间 隙 其 具 体 长 度 应 适 当 调 整 袁 针 道 方 向 与 冠 状 位 成 25 毅 耀 30 毅 夹 角 渊 图 2a 袁 b 冤 遥 确 定 穿 刺 点 后 以 0.5% 利 多 卡 因 逐 层 浸 润 麻 醉 袁 在 野 C 冶 型 臂 X 线 机 引 导 下 袁 以 18 号 脊 柱 穿 刺 针 经 安 全 三 角 穿 抵 病 变 椎 间 盘 袁 穿 刺 针 尖 深 度 达 到 椎 间 盘 后 1/3 遥 取 出 针 芯 袁 注 入 碘 海 醇 和 灭 菌 的 亚 甲 蓝 9:1 混 合 溶 液 约 2ml 袁 透 视 下 可 见 椎 间 盘 的 退 变 撕 裂 渊 图 3a 耀 e 尧 图 4a 袁 b 冤 并 诱 发 疼 痛 遥 经 穿 刺 针 内 通 道 导 入 细 长 导 丝 袁 导 丝 头 部 1 耀 2cm 进 入 纤 维 环 袁 然 后 拔 出 穿 刺 针 遥 将 头 端 呈 锥 形 的 扩 张 器 及 工 作 通 道 沿 导 丝 推 进 袁 直 至 顶 到 纤 维 环 袁 用 锤 子 敲 击 扩 张 器 突 破 纤 维 环 全 层 遥 野 C 冶 型 臂 X 线 机 透 视 进 入 深 度 满 意 后 取 出 导 丝 及 扩 张 器 袁 固 定 工 作 通 道 遥 用 长 柄 髓 核 钳 咬 除 蓝 染 的 退 变 髓 核 组 织 渊 图 4c 袁 d 冤 遥 应 用 Surgi 鄄 MaxTM 系 统 可 控 制 射 频 发 生 装 置 袁 采 用 独 特 设 计 的 可 屈 伸 和 转 向 的 双 极 射 频 电 极 经 工 作 通 道 进 入 髓 核 内 部 袁 首 先 用 4MHz 档 对 髓 核 内 部 进 行 射 频 消 融 渊 图 4e 冤 袁 一 次 3 耀 4s 袁 重 复 4 耀 6 次 曰 将 电 极 退 至 纤 维 环 部 位 袁 此 时 改 用 1.7 MHz 档 利 用 射 频 能 量 对 组 织 的 收 缩 作 用 袁 促 使 纤 维 环 收 缩 袁 取 出 电 极 遥 手 术 操 作 示 意 图 见 图 5a 耀 f 遥 用 生 理 盐 水 经 工 作 通 道 反 复 冲 洗 椎 间 隙 袁 直 到 冲 洗 液 清 亮 遥 取 出 工 作 通 道 袁 无 需 缝 合 切 口 袁 直 接 由 创 可 贴 贴 敷 即 可 遥 术 后 处 理 院 术 后 次 日 可 带 腰 围 下 床 活 动 袁 口 服 抗 生 素 以 防 治 感 染 袁 活 动 量 循 序 渐 进 袁 术 后 3 周 内 应 避 免 提 重 物 尧 久 坐 尧 腰 部 扭 转 和 剧 烈 运 动 等 遥 三 尧 随 访 情 况 及 疗 效 评 价 指 标 全 部 患 者 于 术 后 1 周 出 院 袁 出 院 时 采 用 VAS 评 分 对 其 腰 痛 及 下 肢 疼 痛 症 状 进 行 评 估 遥 患 者 术 后 3 个 月 尧 6 个 月 时 来 门 诊 复 查 袁 末 次 随 访 为 电 话 通 知 门 诊 复 查 袁 未 能 按 时 到 门 诊 复 查 的 患 者 袁 行 电 话 随 访 遥 随 访 内 容 包 括 腰 痛 VAS 评 分 尧 下 肢 疼 痛 VAS 评 分 及 Macnab 评 分 遥 疗 效 评 价 采 用 疼 痛 VAS 评 分 渊 0 耀 10 咱 8 暂 分 冤 和 Macnab 评 分 系 统 渊 优 院 无 痛 袁 活 动 无 限 制 曰 良 院 偶 尔 出 现 腰 痛 或 腿 痛 袁 可 干 扰 病 人 的 正 常 生 活 或 娱 乐 曰 可 院 功 能 改 善 袁 但 仍 会 出 现 间 歇 性 疼 痛 袁 患 者 通 常 需 要 改 变 工 作 及 生 活 方 式 曰 差 院 症 状 无 改 善 袁 需 要 进 一 步 手 术 治 疗 冤 遥 对 术 后 末 次 随 访 Macnab 评 分 进 行 记 录 遥 四 尧 统 计 学 分 析 采 用 SPSS 13.0 统 计 学 软 件 包 (SPSS 公 司 袁 美 野 C 冶 型 臂 X 线 机 侧 位 透 视 25 毅 耀 30 毅 a b 图 2 穿 刺 针 进 针 点 及 针 道 示 意 图 a, b 用 野 C 冶 型 臂 X 线 机 在 标 准 正 位 及 侧 位 透 视 下 做 如 下 画 线 院 渊 1 冤 在 正 位 透 视 下 袁 沿 棘 突 连 线 在 背 侧 体 表 画 一 条 后 正 中 纵 行 线 曰 渊 2 冤 在 正 位 透 视 下 袁 经 过 椎 间 隙 中 点 袁 画 一 条 平 行 于 椎 间 隙 的 直 线 袁 此 线 在 正 位 透 视 影 像 上 平 分 椎 间 隙 曰 渊 3 冤 在 侧 位 透 视 下 袁 经 椎 间 隙 中 心 画 一 条 平 行 于 椎 间 隙 的 直 线 袁 此 线 代 表 椎 间 隙 相 对 于 正 位 椎 间 隙 平 分 线 在 头 侧 或 尾 侧 的 倾 斜 度 曰 渊 4 冤 进 针 点 为 侧 位 椎 间 隙 倾 斜 线 与 平 行 于 正 位 椎 间 隙 平 分 线 的 直 线 相 交 处 袁 一 般 为 椎 旁 旁 开 10 耀 12 cm 处 袁 针 道 方 向 与 冠 状 位 成 25 毅 耀 30 毅 夹 角 袁 经 安 全 三 角 进 入 椎 间 盘 Fig. 2 Schematic diagram of needle point and needle tract a, b First, take an AP and lateral view of lumbar spine and then draw the lines as fol 鄄 lows: (1) Drawing the first line, the longitudinal midline, along the spinal process; (2) Drawing the second line, transverse line, to dissect the indicated disc on AP view; (3) On lateral view, drawing the line of inclination at zero degrees, cephalad, or caudal to the AP projection; (4) The skin entry site was at cross point of the inclination line and the line paralleled to the transverse line. It is usually 10-12 cm form longitudinal midline, but varies ac 鄄 cording to patient's situation. The path of the needle should be exactly parallel to the disc, 25 毅 -30 毅 to horizontal plane, go to the disc through Kam 鄄 bin's triangle
窑 1052窑 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 a b c d e 图 3 椎 间 盘 造 影 的 5 种 常 见 形 态 a 棉 花 团 状 b 分 叶 状 c 不 规 则 型 状 d 纤 维 环 裂 隙 e 纤 维 环 破 裂 Fig. 3 Apperance of discography a cottonbal b lobular c irregular d fissured e ruptured 国 ) 进 行 统 计 学 分 析 遥 采 用 两 相 关 样 本 的 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 对 手 术 前 腰 痛 及 下 肢 痛 的 VAS 评 分 与 术 后 1 周 尧 术 后 3 个 月 尧 术 后 6 个 月 以 及 末 次 随 访 时 的 腰 痛 及 下 肢 痛 VAS 评 分 进 行 比 较 分 析 袁 检 验 水 准 琢 值 取 双 侧 0.05 遥 结 果 一 尧 手 术 及 随 访 情 况 40 例 手 术 均 顺 利 完 成 袁 手 术 时 间 为 20 耀 40 min 袁 平 均 26 min 曰 术 中 出 血 量 均 <10 ml 遥 所 有 患 者 均 获 得 随 访 袁 随 访 时 间 6 耀 18 个 月 袁 平 均 随 访 13.8 个 月 遥 二 尧 手 术 前 后 腰 痛 改 善 情 况 渊 表 1 冤 本 组 术 前 腰 痛 VAS 评 分 为 渊 6.60 依 1.47 冤 分 袁 术 后 1 周 腰 痛 VAS 评 分 为 渊 1.05 依 0.68 冤 分 与 术 前 相 比 明 显 降 低 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 3.810, P=0.000 冤 曰 术 后 3 个 月 腰 痛 VAS 评 分 为 渊 1.15 依 0.70 冤 分 与 术 前 相 比 明 显 降 低 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 2.474, P= 0.013 冤 曰 术 后 6 个 月 腰 痛 VAS 评 分 为 渊 1.00 依 0.62 冤 分 与 术 前 相 比 明 显 降 低 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 2.825, P=0.005 冤 曰 末 次 随 访 腰 痛 VAS 评 分 为 渊 0.95 依 0.63 冤 分 图 4 男 袁 53 岁 袁 顽 固 性 腰 痛 3 年 袁 无 双 下 肢 放 射 痛 a 术 中 造 影 可 见 椎 间 盘 退 变 撕 裂 袁 注 入 造 影 剂 时 L 5 S 1 诱 发 疼 痛 袁 为 造 成 腰 痛 的 责 任 间 盘 袁 L 3 鄄 4 及 L 4 鄄 5 未 诱 发 疼 痛 袁 属 生 理 性 退 变 b 术 前 T 2 像 MR 检 查 示 L 3 耀 S 1 椎 间 盘 低 信 号 袁 无 明 显 椎 间 盘 突 出 及 间 隙 狭 窄 袁 无 脊 柱 畸 形 c 术 中 以 专 用 髓 核 钳 取 出 部 分 退 变 髓 核 d 取 出 的 被 染 色 的 椎 间 盘 组 织 e 术 中 用 双 极 射 频 电 极 对 髓 核 进 行 射 频 消 融 Fig. 4 A53 鄄 year 鄄 old patient, male, suffered from intractable low back pain for three years, but do not have leg pain in both sides a Discography showed annular tear in L 3 鄄 4, L 4 鄄 5 and L 5S 1disc, but only the L 5S 1disc copy the cordant pain when injected the radiopaque contrast medium into disc space. So the L 5S 1disc was identi 鄄 fied as the disc responsible for low back pain, while the L 3 鄄 4and L 4 鄄 5was regarded as physiological degenerative disc b MRI showed L 3-S 1 disc low signal on T 2,but without significant herniation and narrow disc space c Removing the degenerative nuclear tissue with special designed rongeur d The degenerative nuclear tissue which was stained as blue 藻 Ablation of the nucleus and ingrown granulation tissue with the bipolar radiofrequen 鄄 cy probe
窑 1053窑 表 1 40 例 患 者 手 术 前 尧 后 VAS 评 分 渊 x 依 s 冤 Tab. 1 Pre 鄄 and post 鄄 operative VAS score of 40 cases 渊 x 依 s 冤 时 间 腰 痛 VAS 评 分 下 肢 疼 痛 VAS 评 分 术 前 6.60 依 1.47 3.05 依 1.23 术 后 1 周 1.05 依 0.68 1.10 依 0.74 术 后 3 个 月 1.15 依 0.70 1.15 依 0.70 术 后 6 个 月 1.00 依 0.62 1.10 依 0.72 末 次 随 访 0.95 依 0.63 0.95 依 0.54 与 术 前 相 比 明 显 降 低 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 2.259, P=0.024 冤 遥 末 次 随 访 腰 痛 VAS 评 分 较 术 后 1 周 有 减 少 趋 势 但 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 1.713, P=0.087 冤 遥 三 尧 手 术 前 后 下 肢 痛 改 善 情 况 渊 表 1 冤 术 前 下 肢 疼 痛 VAS 评 分 为 渊 3.05 依 1.23 冤 分 袁 术 后 1 周 下 肢 疼 痛 VAS 评 分 为 渊 1.10 依 0.74 冤 分 与 术 前 相 比 明 显 降 低 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 2.845, P= 0.004 冤 曰 术 后 3 个 月 下 肢 疼 痛 VAS 评 分 为 渊 1.15 依 0.70 冤 分 与 术 前 相 比 明 显 降 低 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 2.452, P=0.014 冤 曰 术 后 6 个 月 下 肢 疼 痛 VAS 评 分 为 渊 1.10 依 0.72 冤 分 与 术 前 相 比 明 显 降 低 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 2.730, P=0.006 冤 曰 末 次 随 访 时 下 肢 痛 VAS 评 分 为 渊 0.95 依 0.54 冤 分 与 术 前 相 比 明 显 降 低 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 2.223, P=0.025 冤 袁 末 次 随 访 下 肢 疼 痛 VAS 评 分 较 术 后 1 周 有 减 少 趋 势 但 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 Z= 鄄 1.508, P=0.132 冤 遥 四 尧 优 良 率 按 照 Macnab 评 分 标 准 袁 末 次 随 访 时 优 20 例 袁 良 17 例 袁 可 2 例 袁 差 1 例 袁 优 良 率 92.5% 渊 37/40 冤 遥 五 尧 复 发 及 并 发 症 发 生 情 况 有 1 例 患 者 在 术 后 1 个 月 时 复 发 袁 患 者 感 腰 痛 a b c d e f 图 5 Disc 鄄 FX 通 道 系 统 辅 助 下 的 野 三 合 一 冶 技 术 手 术 示 意 图 a 放 置 脊 柱 穿 刺 针 及 导 丝 b 取 出 穿 刺 针 袁 沿 导 丝 用 锥 形 扩 张 器 穿 及 工 作 通 道 穿 透 纤 维 环 c 取 出 导 丝 及 扩 张 器 后 固 定 工 作 通 道 袁 其 末 端 达 椎 间 盘 后 1/3 处 d 以 专 用 髓 核 钳 摘 除 部 分 退 变 的 髓 核 及 炎 性 组 织 袁 反 复 进 行 袁 直 至 取 得 的 髓 核 无 明 显 蓝 染 为 止 袁 实 现 椎 间 盘 内 的 机 械 减 压 e 用 双 极 射 频 电 极 对 髓 核 及 肉 芽 组 织 进 行 消 融 f 对 长 入 纤 维 环 内 部 的 肉 芽 组 织 及 神 经 末 梢 进 行 消 融 袁 射 频 能 量 还 可 使 纤 维 环 收 缩 Fig. 5 Schematic of Disc 鄄 FX system a Placement of spinal needle and guide pin b Taking out of the needl and breaking through the annular with dilator and cannula along the guide pin c Taking out of the dilator and guide pin then fixing the cannula make sure the end of the cannula re 鄄 anched the last 1/3 of the disc d Removing the degenerative nuclear tissue and inflammatory tissue with special designed rongeur, until the re 鄄 moved nuclear was not stained as blue, and the intradiscal pressure would be reduced e Radiofrequency ablation of remaining nuclear fragment and granulation tissue f Radiofrequency ablation of the granulation tissue and the neural end sensors which growed into the annular defects, the ablation energy can also reduce annular collagen fiber length
窑 1054窑 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 复 发 并 新 出 现 一 侧 坐 骨 神 经 疼 痛 遥 复 发 的 1 例 行 腰 后 路 开 窗 减 压 髓 核 摘 除 术 后 治 愈 袁 随 访 半 年 后 未 见 再 次 复 发 遥 术 中 及 术 后 随 访 期 间 未 发 现 有 手 术 相 关 并 发 症 遥 讨 论 咱 9 暂 1986 年 袁 Crock 提 出 野 椎 间 盘 内 破 裂 症 冶 的 概 念 袁 指 出 下 腰 痛 与 椎 间 盘 内 破 裂 有 关 遥 正 常 腰 椎 间 盘 仅 在 纤 维 环 外 1/3 和 后 纵 韧 带 内 含 有 神 经 末 梢 袁 是 属 于 交 感 神 经 的 窦 椎 神 经 袁 而 正 常 成 年 人 椎 间 盘 的 髓 核 尧 软 骨 板 以 及 纤 维 环 的 深 层 没 有 血 管 及 神 经 纤 咱 10 暂 维 存 在 遥 Peng 等 的 研 究 发 现 袁 椎 间 盘 源 性 腰 痛 患 者 椎 间 盘 中 新 生 的 神 经 纤 维 和 毛 细 血 管 沿 着 椎 间 盘 破 裂 间 隙 中 的 肉 芽 组 织 长 入 纤 维 环 和 髓 核 袁 有 些 椎 间 盘 纤 维 环 内 层 甚 至 髓 核 内 有 广 泛 的 神 经 纤 维 分 布 遥 随 新 生 血 管 肉 芽 组 织 的 出 现 袁 炎 性 细 胞 可 能 在 某 种 因 素 刺 激 下 通 过 新 生 血 管 内 壁 移 入 椎 间 盘 组 织 咱 11 暂 内 遥 Burke 等 的 研 究 也 发 现 椎 间 盘 源 性 腰 痛 病 变 间 盘 内 炎 症 介 质 的 含 量 非 常 高 遥 炎 症 介 质 作 用 于 椎 间 盘 内 神 经 纤 维 末 端 的 伤 害 感 受 器 可 直 接 导 致 电 生 理 变 化 或 使 其 极 其 敏 感 袁 在 轻 微 的 机 械 压 力 刺 激 下 即 可 产 生 神 经 冲 动 袁 从 而 引 起 疼 痛 遥 椎 间 盘 源 性 腰 痛 目 前 尚 缺 乏 统 一 的 诊 断 标 准 袁 咱 12 暂 Fischgrund 和 Montgomery 提 出 较 公 认 的 标 准 是 院 渊 1 冤 腰 痛 反 复 发 作 尧 不 伴 下 肢 放 射 痛 和 间 歇 性 跛 行 袁 持 续 时 间 超 过 6 个 月 袁 且 经 保 守 治 疗 后 无 明 显 缓 解 曰 渊 2 冤 X 线 检 查 除 外 腰 椎 峡 部 裂 尧 腰 椎 滑 脱 和 腰 椎 不 稳 定 曰 渊 3 冤 CT 检 查 除 外 椎 间 盘 突 出 尧 腰 椎 管 狭 窄 和 其 他 异 常 曰 渊 4 冤 MRI 显 示 椎 间 盘 T 2 加 权 低 信 号 或 正 常 信 号 曰 渊 5 冤 椎 间 盘 造 影 时 诱 发 疼 痛 复 制 遥 由 于 椎 间 盘 源 性 腰 痛 患 者 缺 乏 明 显 的 腰 椎 间 盘 突 出 表 现 袁 根 据 症 状 和 物 理 检 查 往 往 不 能 定 位 疼 痛 的 椎 间 隙 袁 MRI 也 难 于 定 位 疼 痛 的 来 源 袁 而 椎 间 盘 造 影 术 可 以 对 正 常 生 理 退 变 的 椎 间 盘 和 病 理 性 退 变 的 椎 间 盘 加 以 甄 别 袁 从 而 可 以 有 效 地 明 确 责 任 节 段 袁 避 免 过 度 治 疗 和 错 误 治 疗 遥 本 组 所 有 患 者 均 行 椎 间 盘 造 影 以 明 确 诊 断 袁 椎 间 盘 造 影 所 诱 发 的 疼 痛 复 制 效 应 仍 然 是 目 前 明 确 诊 断 椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 金 标 准 ( 图 3) 遥 椎 间 盘 源 性 腰 痛 保 守 治 疗 方 法 有 很 多 袁 主 要 包 括 服 用 阿 片 类 药 物 尧 非 甾 体 类 抗 炎 药 及 针 灸 尧 按 摩 尧 理 疗 等 物 理 疗 法 袁 服 用 药 物 虽 然 能 取 得 短 暂 的 治 疗 效 果 袁 但 长 期 服 用 药 物 其 潜 在 的 危 险 性 也 会 大 大 增 咱 13 暂 加 遥 物 理 疗 法 治 疗 椎 间 盘 源 性 腰 痛 也 不 能 取 得 很 咱 2 暂 好 的 疗 效 袁 这 可 能 与 其 复 杂 的 发 病 机 制 有 关 遥 椎 间 盘 内 电 热 疗 法 袁 温 度 较 高 且 难 以 调 控 袁 易 造 成 周 围 组 织 的 损 伤 及 继 发 的 炎 症 反 应 袁 且 远 期 疗 效 不 能 肯 定 遥 单 纯 髓 核 摘 除 也 不 能 彻 底 清 除 椎 间 盘 内 的 炎 症 因 子 和 炎 性 组 织 袁 因 此 联 合 应 用 不 同 的 微 创 方 法 有 可 能 发 挥 更 大 的 治 疗 作 用 袁 Yeung 认 为 任 何 两 种 不 同 手 术 方 法 的 联 合 应 用 都 应 当 被 视 为 一 种 全 新 的 治 疗 手 咱 14 暂 段 而 加 以 评 估 遥 Disc 鄄 FX 系 统 辅 助 下 的 野 三 合 一 冶 技 术 治 疗 椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 机 制 与 其 可 能 的 发 病 机 理 密 切 相 关 遥 术 中 以 专 用 髓 核 钳 通 过 工 作 通 道 咬 除 退 变 髓 核 及 炎 性 组 织 袁 降 低 椎 间 盘 内 压 力 袁 减 少 对 神 经 末 梢 的 刺 激 袁 同 时 为 纤 维 环 的 收 缩 创 造 条 件 遥 应 用 可 控 制 4.0/ 1.7MHz 双 频 射 频 机 袁 在 4.0MHz 档 用 射 频 电 极 对 髓 核 及 炎 性 组 织 进 行 消 融 袁 通 过 射 频 消 融 可 以 进 一 步 咱 15 暂 降 低 椎 间 盘 内 压 力 遥 射 频 电 极 还 可 以 消 融 长 入 椎 间 盘 内 的 过 敏 的 神 经 终 末 感 受 器, 从 而 有 效 地 缓 解 疼 痛 症 状 遥 此 外 袁 调 至 1.7MHz 档 利 用 射 频 能 量 对 组 织 的 收 缩 作 用 袁 用 射 频 电 极 可 封 闭 撕 裂 的 纤 维 环 袁 促 进 纤 维 环 的 修 复 袁 回 缩 的 纤 维 环 还 可 减 少 对 神 经 根 的 压 迫 刺 激 作 用 袁 因 此 可 以 在 一 定 程 度 内 对 下 肢 疼 痛 症 状 起 到 缓 解 作 用 袁 在 本 组 患 者 中 袁 患 者 术 后 下 肢 症 状 的 有 效 缓 解 即 可 能 与 此 机 制 有 关 遥 最 后 经 工 作 通 道 用 生 理 盐 水 的 反 复 灌 洗 袁 可 以 进 一 步 将 大 部 分 残 留 的 碎 屑 及 炎 性 介 质 冲 出 袁 对 于 缓 解 症 状 减 轻 后 期 的 炎 症 反 应 也 会 起 到 一 定 的 作 用 遥 相 对 于 脊 柱 内 窥 镜 下 手 术 来 说 袁 Disc 鄄 FX 系 统 外 径 3mm 的 工 作 通 道 无 疑 意 味 着 更 高 的 安 全 性 和 可 操 作 性 袁 普 通 脊 柱 外 科 医 生 无 需 经 历 镜 下 手 术 陡 峭 的 学 习 曲 线 和 长 期 培 训 即 可 实 行 手 术 遥 然 而 严 格 掌 握 手 术 适 应 证 仍 然 是 取 得 良 好 疗 效 的 前 提 遥 本 系 统 的 手 术 适 应 证 仍 需 严 格 控 制 在 由 轻 度 包 容 型 椎 间 盘 突 出 以 及 纤 维 环 撕 裂 所 引 起 的 椎 间 盘 源 性 腰 痛 袁 尤 其 是 椎 间 隙 高 度 正 常 或 轻 度 降 低 的 中 青 年 患 者 袁 对 于 重 度 椎 间 盘 突 出 尧 髓 核 游 离 以 及 伴 有 明 显 神 经 症 状 者 则 应 列 为 手 术 禁 忌 遥 为 更 有 效 发 挥 纤 维 环 成 型 的 作 用 袁 术 中 工 作 通 道 应 尽 可 能 放 置 于 靠 近 后 方 纤 维 环 的 位 置 袁 然 而 对 于 L 5 S 1 间 隙 来 说 袁 部 分 患 者 由 于 高 髂 嵴 的 遮 挡 造 成 工 作 通 道 无 法 放 置 于 理 想 位 置 袁 对 于 L 2 鄄 3 及 以 上 间 隙 则 需 躲 避 肾 脏 而 采 用 更 加 靠 近 中 线 的 穿 刺 路 径 袁 这 些 都 将 造 成 工 作 通 道 放 置 的 不 理 想 袁 从 而 影 响 治 疗 效 果 遥 由 于 所 有 操 作 均 在 X 线 引 导 下 完 成 袁 一 些 操 作 带 有 一 定 的 盲 目 性 袁 术 中 切 取 髓 核 组 织 的 量 较 难 掌 握 袁 尤 其 是 对 于 不 同 年 龄 阶 段 和 不 同 退 变 程 度
窑 1055窑 的 患 者 袁 切 取 的 髓 核 组 织 量 往 往 差 异 较 大 袁 而 残 存 的 髓 核 组 织 有 可 能 会 造 成 进 一 步 的 免 疫 反 应 袁 这 也 是 本 项 技 术 的 局 限 性 之 一 遥 另 外 由 于 本 系 统 应 用 于 临 床 时 间 尚 短 袁 感 染 尧 复 发 以 及 神 经 血 管 损 伤 等 问 题 亦 需 要 在 术 前 予 以 充 分 考 虑 遥 本 组 患 者 中 有 1 例 复 发 袁 为 一 35 岁 男 性 患 者 袁 工 人 袁 术 前 腰 痛 症 状 明 显 袁 术 中 椎 间 盘 造 影 时 显 示 椎 间 盘 退 变 较 重 袁 纤 维 环 撕 裂 明 显 袁 术 后 患 者 症 状 缓 解 遥 患 者 术 后 3 周 开 始 从 事 繁 重 体 力 劳 动 袁 术 后 一 个 月 复 发 袁 再 次 住 院 后 行 腰 椎 后 路 开 窗 减 压 髓 核 摘 除 术 袁 术 后 随 访 6 个 月 袁 未 见 再 次 复 发 遥 本 例 复 发 的 原 因 可 能 是 患 者 退 变 椎 间 盘 组 织 较 多 袁 术 中 未 能 完 全 取 出 袁 以 及 患 者 从 事 重 体 力 劳 动 较 早 袁 影 响 了 纤 维 环 的 愈 合 袁 从 而 导 致 了 复 发 遥 其 他 病 例 至 末 次 随 访 时 均 未 见 复 发 遥 因 此 袁 对 于 术 中 椎 间 盘 造 影 纤 维 环 撕 裂 严 重 的 患 者 袁 术 中 应 充 分 切 取 退 变 髓 核 组 织 袁 术 后 活 动 量 应 循 序 渐 进 袁 3 周 内 避 免 剧 烈 运 动 袁 术 后 重 体 力 劳 动 应 逐 渐 恢 复 袁 以 避 免 复 发 或 诱 发 椎 间 盘 突 出 遥 综 上 所 述 袁 Disc 鄄 FX 系 统 辅 助 下 的 野 三 合 一 冶 技 术 为 治 疗 椎 间 盘 源 性 腰 痛 提 供 了 一 个 全 新 的 选 择 袁 该 方 法 学 习 曲 线 平 缓 尧 操 作 简 单 尧 安 全 性 好 尧 创 伤 小 袁 在 严 格 掌 握 手 术 适 应 证 的 情 况 下 短 期 内 能 取 得 满 意 的 临 床 效 果 遥 但 是 袁 由 于 本 组 病 例 数 量 较 少 袁 随 访 时 间 较 短 袁 仅 能 提 供 一 个 初 步 疗 效 的 参 考 袁 其 远 期 疗 效 有 待 于 进 一 步 的 研 究 遥 参 考 文 献 咱 员 暂 郭 钧, 陈 仲 强. 椎 间 盘 源 性 下 腰 痛 的 发 病 机 制. 中 华 骨 科 杂 志, 2003, 23(9): 541 鄄 543. 咱 2 暂 Brussen J. Physical therapy has little effect on acute low back pain. BMJ, 1996, 313(7067): 1262 鄄 1263. 咱 3 暂 Andersson GB 袁 Mekhail NA 袁 Block JE. Treatment of intractable discogenic low back pain.a systematic review of spinal fusion and intradiscal electrothermal therapy (IDET) 援 Pain Physician, 2006, 9(3): 237 鄄 248 援 咱 4 暂 Park P, Garton HJ, Gala VC, et a1. Adjacent segment disease af 鄄 ter lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine (Phila Pa 1976), 2004, 29(17): 1938 鄄 1944 援 咱 5 暂 Yeung AT. Spinal endoscopy with amultichannel, continuous ir 鄄 rigation discoscope with integrated inflow and outflow ports. The fourth international meeting on advanced spine techniques. Bermuda, 1997. 咱 6 暂 Hellinger SF. Development of a3 鄄 in 鄄 1percutaneous fluoroscopic guided technique for discogenic pain. The second world congress of minimally invasive spine surgery and techniques. Las Vegas, 2010. 咱 7 暂 Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lum 鄄 bar disc herniation. surgical technique, outcome, and complica 鄄 tions in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27 (7): 722 鄄 731 援 咱 8 暂 Macnab l. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve 鄄 root involvement in sixty 鄄 eight patients. JBone Joint Surg Am, 1971, 53(5): 891 鄄 903. 咱 9 暂 Crock HV 援 Internal disc disruption. Achallenge to disc prolapse fifty years on. Spine (Phila Pa 1976), 1986, 11(6): 650 鄄 653 援 咱 10 暂 Peng B, Wu W, Hou S, et a1. The pathogenesis of discogenic low back pain. JBone Joint Surg Br, 2005, 87(1): 62 鄄 67. 咱 11 暂 Burke JG, Watson RW, McCormack D, et al. Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators. JBone Joint Surg Br, 2002, 84(2): 196 鄄 201. 咱 12 暂 Fischgrund JS, Montgomery DM. Diagnosis and treatment of discogenic low back pain. Orthop Rev, 1993, 22(3): 311 鄄 318. 咱 13 暂 Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, et al. Nonsteroidal anti-inflam 鄄 matory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976), 2008, 33(16): 1766 鄄 1774. 咱 14 暂 Yeung AT. The evolution and advancement of endoscopic forami 鄄 nal surgery: one surgeon's experience incorporating adjunctive techologies. SAS Journal, 2007, 1(3): 108 鄄 117. 咱 15 暂 Chen YC, Lee SH, Chen D. Intradiscal pressure study of percuta 鄄 neous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers. Spine(Phila Pa 1976), 2003, 28(7): 661 鄄 665. 渊 收 稿 日 期 院 2011 鄄 09 鄄 02 冤 渊 本 文 编 辑 院 赵 尚 昆 冤 窑 消 息 窑 第 二 届 髋 尧 膝 关 节 周 围 疾 病 研 讨 会 暨 学 习 班 通 知 由 叶 中 华 骨 科 杂 志 曳 编 辑 部 主 办 尧 郑 州 市 骨 科 医 院 承 办 的 第 二 届 髋 尧 膝 关 节 周 围 疾 病 研 讨 会 暨 学 习 班 定 于 2011 年 10 月 14 至 16 日 在 郑 州 召 开 袁 届 时 将 邀 请 国 内 著 名 专 家 学 者 就 髋 尧 膝 关 节 周 围 疾 病 治 疗 的 新 理 论 尧 新 技 术 及 新 经 验 等 相 关 热 点 问 题 进 行 精 彩 的 专 题 讲 座 及 学 术 交 流 遥 1. 会 议 时 间 院 2011 年 10 月 14 至 16 日 遥 2. 报 到 时 间 及 地 点 院 10 月 14 日 10:00 至 22:00 袁 郑 州 市 嵩 山 饭 店 渊 伊 河 路 156 号 冤 遥 3. 会 务 注 册 费 院 500 元 / 人 遥 4. 会 议 住 宿 院 郑 州 市 嵩 山 饭 店 袁 食 宿 统 一 安 排 袁 费 用 自 理 遥 5. 本 次 大 会 结 束 后 授 予 国 家 级 玉 类 继 续 教 育 学 分 6 分 遥 6. 会 务 联 系 人 院 郑 州 市 骨 科 医 院 科 教 科 袁 电 话 院 渊 0371 冤 67448413 曰 陈 海 霞 院 13938516375 袁 E 鄄 mail: chenhaixiakj@126. com 曰 代 耀 军 院 15137125810 袁 E 鄄 mail: ld810@sohu.com 遥