一 百 零 一 年 四 月 號 中 華 民 國 75 年 12 月 創 刊 發 行 人 : 孫 光 煥 主 編 : 俞 志 誠 TSGH Pharmacy Newsletter 三 軍 總 醫 院 藥 事 委 員 會 發 行 (76) 國 報 字 第 一 號 總 編 輯 : 陳 智 德 編 輯 群 : 李 權 芳 李 宜 勳 秦 亞 惠 洪 乃 勻 王 筱 萍 簡 志 豪 葉 爵 榮 本 院 近 期 藥 品 異 動 資 訊 (10102~10103).. p.1 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 修 正 (101 年 04 月 01 日 生 效 ) p.2 藥 物 安 全 資 訊 : 全 國 藥 物 不 良 反 應 中 心 公 告... p.5 轉 知 食 品 藥 物 管 理 局 關 於 domperidone 成 分 藥 品 安 全 資 訊 風 險 溝 通 (1010315) 轉 知 食 品 藥 物 管 理 局 關 於 statin 類 藥 品 安 全 資 訊 風 險 溝 通 (1010312) 藥 物 諮 詢 案 例 宣 導 ( 醫 藥 護 人 員 篇 )....p.8 專 題 : 結 核 病 與 目 前 藥 物 治 療 指 引......p.9 本 院 近 期 藥 品 異 動 新 增 資 訊 10102~10103 藥 品 異 動 清 單 10102~10103 公 佈 日 期 藥 品 異 動 品 項 院 內 碼 異 動 原 因 本 院 同 成 分 其 他 品 項 院 內 碼 1010321 TETANUS TOXOID INJ 20 ML 005TET01 停 產 1010319 FRAXIPARINE INJ 3800 IU 0.4 ML 005FRA02 停 止 進 口 1010319 OXIZOLE CREAM 10 MG/GM 5 GM 005OXI02 停 產 1010316 FONING CAP 005FON01 刪 除 1010316 FUCOLE PARAN TAB 500 MG 005FUC07 刪 除 DEPYRETIN TAB 500MG 005DEP05 1010316 MANOTIN FC TAB 10 MG (&) 005MAN04 刪 除 WITGEN TAB 10MG (&) 005WIT01 1010307 FLAREX OPH SUSP 0.1% 5 ML 005FLA03 停 產 1010302 PREMARIN VAG CREAM 42.5 G 005PRE09 停 產 1010302 LIPOVENOES MCT INJ 20% 100 ML 005LIP16 停 產 LIPOVENOES MCT INJ 20% 250 ML (***) 005LIP13 1
公 佈 日 期 藥 品 異 動 品 項 院 內 碼 異 動 原 因 本 院 同 成 分 其 他 品 項 院 內 碼 1010302 PISON CAP 005PIS01 刪 除 1010223 RESOVIST INJ 007RES01 刪 除 1010216 COAPROVEL FC TAB 150 MG/12.5 MG 005COA02 刪 除 新 進 藥 品 清 單 ( 按 藥 品 建 檔 日 期 由 近 至 遠 排 列 ) 10102~10103 藥 品 名 稱 BUSULFEX INJ 6MG/ML 10 ML ( 專 案 進 口, 無 中 文 藥 名 ) VELCADE POWDER FOR INJ 3.5 MG (&) " 法 國 " 萬 科 靜 脈 凍 晶 注 射 劑 PREVENAR 13-VALENT VACCINE INJ 0.5ML(CDC 公 費 北 市 1~5 歲 ) 沛 兒 肺 炎 鏈 球 菌 十 三 價 結 合 型 疫 苗 ( 公 費 北 市 1~5 歲 ) U-CHU EBASTIN TAB 10 MG 過 敏 貝 斯 錠 10 毫 克 PRIMOVIST INJ 10 ML 卜 邁 維 斯 COAPROVEL FC TAB 300 MG/12.5 MG 可 普 諾 維 膜 衣 錠 300 毫 克 /12.5 毫 克 院 內 碼 健 保 碼 005BUS05 X000105229 005VEL04 B025559217 005PRE29 衛 署 菌 疫 輸 字 第 000906 號 005UCH01 A047950100 007PRI01 衛 署 藥 輸 字 第 024676 號 005COA03 B023267100 學 名 BUSULFAN BORTEZOMIB PNEUMOCOCCAL POLYSACCHARID E SEROTYPE 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F EBASTINE GADOXETIC ACID, DISODIUM SALT IRBESARTAN; HYDROCHLOROT HIAZIDE 衛 生 署 核 准 適 應 症 併 用 化 療 藥 物 及 / 或 放 射 線 治 療, 作 為 下 列 患 者 進 行 造 血 前 驅 細 胞 移 植 前 之 條 件 療 法 (CONDITIONING REGIMEN): 急 性 淋 巴 性 白 血 病, 急 性 非 淋 巴 性 白 血 病, 急 性 骨 髓 性 白 血 病, 慢 性 骨 髓 性 白 血 病, 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤, 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤, 多 發 性 骨 髓 瘤 曾 接 受 過 至 少 一 種 治 療 方 式 且 已 經 接 受 或 不 適 宜 接 受 骨 髓 移 植 的 進 展 性 多 發 性 骨 髓 癌 病 人 曾 接 受 過 至 少 一 種 治 療 方 式 的 被 套 細 胞 淋 巴 瘤 Mantle Cell Lymphoma(MCL) 病 人 出 生 2 個 月 至 5 歲 大 嬰 幼 兒 的 主 動 免 疫 接 種, 以 預 防 血 清 型 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F 及 23F 等 肺 炎 球 菌 (Streptococcus pneumoniae) 所 引 起 的 侵 入 性 疾 病 也 可 用 於 預 防 2 歲 以 下 嬰 幼 兒 血 清 型 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F 及 23F 肺 炎 鏈 球 菌 引 起 的 中 耳 炎 緩 解 過 敏 性 鼻 炎 的 相 關 症 狀, 如 流 鼻 水 鼻 塞 搔 癢 及 眼 睛 搔 癢 和 灼 熱 感 及 緩 解 因 慢 性 蕁 麻 疹 及 過 敏 性 皮 膚 病 所 引 起 的 症 狀 適 用 於 T1 加 權 掃 描 核 磁 造 影 時, 偵 測 肝 臟 局 部 病 灶 及 提 供 病 灶 特 性 資 訊. 健 保 價 ( 元 ) 7429.00 備 註 註 1 39535.0 註 0 2 註 3 3.48 - - 本 態 性 高 血 壓 20.30 - 註 1 因 應 005BUS04 藥 品 BUSULFEX INJ 6MG/ML 10 ML 無 法 使 用, 上 簽 零 購 此 專 案 進 口 藥 品 註 2 因 應 005VEL03 藥 品 VELCADE INJ 3.5 MG (&) 無 法 使 用, 上 簽 零 購 此 藥 品 註 3 配 合 醫 勤 室 提 供 101 年 推 動 1 歲 以 上 未 滿 5 歲 幼 兒 結 合 型 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 (PCV-13) 接 種 計 畫 建 檔 2
全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 修 正 規 定 ( 自 101 年 04 月 1 日 生 效 ) 第 2 章 心 臟 血 管 及 腎 臟 藥 物 Cardiovascular-renal drugs 修 正 後 給 付 規 定 2.11. 抗 痛 風 劑 Antigout agents 2.11.1 Febuxostat( 如 Feburic):(101/4/1) 限 慢 性 痛 風 患 者 之 高 尿 酸 血 症 使 用, 且 符 合 以 下 條 件 之 一 : 1. 曾 使 用 過 降 尿 酸 藥 物 allopurinol 及 benzbromarone, 經 治 療 反 應 不 佳, 尿 酸 值 仍 高 於 6.0 mg/dl 2. 曾 使 用 過 benzbromarone 治 療 反 應 不 佳, 但 對 allopurinol 有 不 耐 受 性, 過 敏 反 應, 或 使 用 禁 忌 者 使 用 無 原 給 付 規 定 第 7 章 腸 胃 藥 物 Gastrointestinal drugs 修 正 後 給 付 規 定 原 給 付 規 定 7.2.1. Serotonin antagonists( 如 ondansetron granisetron tropisetron ramosetron palonosetron 等 )(93/2/1 93/9/1 98/9/1 99/5/1 101/4/1) 7.2.1. Serotonin antagonists( 如 ondansetron granisetron tropisetron ramosetron palonosetron 等 )(93/2/1 93/9/1 98/9/1 99/5/1) 7.2.2.Neurokinin-1 receptor antagonist( 如 aprepitant) (94/10/1 101/02/1 101/4/1) 1. 與 其 他 止 吐 藥 劑 併 用, 以 防 止 由 高 致 吐 性 癌 症 化 療 藥 物 在 初 次 或 重 覆 使 用 時 所 引 起 的 急 性 或 延 遲 性 噁 心 與 嘔 吐 (101/2/1) 2. 限 用 三 天, 每 日 限 用 一 顆, 除 第 一 天 外, 不 得 併 用 5-HT3 之 藥 物 (101/4/1) 3.( 刪 除 ) (101/4/1) 備 註 : 1. 高 致 吐 性 藥 物 : cisplatin (>50mg/m 2 /day) carmustine ( 250mg/m 2 /day) cyclophosphamide (>1500mg/m 2 /day) methotrexate ( 1.2gm/m 2 /day) 中 致 吐 劑 量 之 anthracycline 藥 物 合 併 另 一 中 致 吐 性 藥 物 (101/02/1 101/4/1) 2. 中 致 吐 性 藥 品 : (101/4/1) cisplatin ( 30mg/m 2 /day, 50mg/m 2 /day) carmustine (<250mg/m 2 /day) cyclophosphamide ( 1500mg/m 2 /day) doxorubicin ( 45mg/m 2 /day) epirubicin ( 70mg/m 2 /day) irinotecan idarubicin ( 10mg/m 2 /day) daunorubicin ( 60mg/m 2 /day) dactinomycin (actinomycin-d) arsenic trioxide melphalan ( 50mg/m 2 /day) cytarabine carboplatin oxaliplatin ifosfamide mitoxantrone, dacarbazine 且 其 使 用 劑 量 為 一 般 公 認 治 療 劑 量 或 上 述 規 定 劑 量 時 7.2.2.Neurokinin-1 receptor antagonist( 如 aprepitant) (94/10/1 101/02/1) 1. 與 其 他 止 吐 藥 劑 併 用, 以 防 止 由 高 致 吐 性 癌 症 化 療 藥 物 在 初 次 或 重 覆 使 用 時 所 引 起 的 急 性 或 延 遲 性 噁 心 與 嘔 吐 (101/2/1) 2. 限 用 三 天, 除 第 一 天 外, 不 得 併 用 5-HT3 之 藥 物 3.aprepitant 使 用 劑 量 如 下 : 高 致 吐 性 藥 品 化 療 前 125mg, 第 二 天 及 第 三 天 80mg (101/2/1) 備 註 : 高 致 吐 性 藥 物 : cisplatin (>50mg/m 2 /day), carmustine ( 250mg/m 2 /day),cyclophosphamide (>1500mg/m 2 /day), methotrexate ( 1.2gm/m 2 /day), 中 致 吐 劑 量 之 anthracycline 藥 物 合 併 另 一 中 致 吐 性 藥 物 使 用 者 (101/02/1) 3
第 8 章 免 疫 製 劑 Immunologic agents 修 正 後 給 付 規 定 原 給 付 規 定 8.2.10. Eculizumab( 如 Soliris)(101/4/1) 無 一 限 用 於 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 患 者 且 PNH granulocyte clone size 經 兩 種 抗 體 確 認 大 於 50%, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 : ( 一 ) 有 溶 血 性 貧 血, 血 紅 素 濃 度 至 少 有 兩 次 檢 測 數 值 低 於 7g/dL 或 有 心 肺 功 能 不 全 症 狀 (New York Heart Association Class III 或 IV) 且 血 紅 素 濃 度 低 於 9g/dL, 並 須 長 期 大 量 輸 血 (3 個 月 內 至 少 輸 血 6 個 單 位 以 上 ) 須 排 除 其 他 原 因 引 起 之 貧 血, 包 括 缺 鐵 性 貧 血 或 出 血 等 ( 二 ) 有 發 生 危 及 生 命 之 虞 之 血 栓 並 導 致 明 顯 器 官 功 能 受 損 者, 但 須 排 除 其 他 已 知 原 因 引 起 之 血 栓 1. 任 何 位 置 之 動 脈 血 栓 2. 重 要 部 位 之 靜 脈 性 血 栓, 包 括 腦 部 靜 脈 靜 脈 竇 上 下 腔 靜 脈 近 端 深 部 靜 脈 肝 靜 脈 或 肝 門 靜 脈 血 栓 等 ( 三 ) 發 生 因 血 管 內 溶 血 導 致 的 進 行 性 腎 功 能 衰 竭 (serum creatinine 大 於 2.0 mg/dl), 且 無 法 以 其 他 原 因 解 釋 者 二 排 除 有 高 危 險 之 骨 髓 化 生 不 良 症 候 群 (RAEB- 1 或 RAEB-2) 的 病 患 三 新 個 案 需 經 專 家 小 組 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 期 限 為 6 個 月 四 每 6 個 月 須 重 新 評 估 治 療 結 果 若 符 合 下 列 條 件 之 一, 則 不 予 同 意 使 用 ( 一 ) 接 受 治 療 的 患 者 用 藥 後 病 情 沒 有 改 善 者 (LDH 超 過 正 常 值 上 限 的 1.5 倍 或 最 近 3 個 月 內 輸 血 多 於 2 個 單 位 ) ( 二 ) PNH granulocyte clone size 50% ( 三 ) 發 生 嚴 重 再 生 不 良 性 貧 血, 其 檢 查 結 果 符 合 下 列 兩 項 或 兩 項 以 上 者 : 1. 中 性 白 血 球 數 目 (neutrophil count)< 0.5 10 9 /L 2. 血 小 板 數 目 (platelet count)< 20 10 9 /L 3. 網 狀 細 胞 (reticulocytes)<25 10 9 /L 4. 骨 髓 內 造 血 細 胞 密 度 <30% 註 : 藍 色 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 4
藥 物 安 全 資 訊 全 國 藥 物 不 良 反 應 中 心 公 告 1. 轉 知 食 品 藥 物 管 理 局 關 於 domperidone 成 分 藥 品 安 全 資 訊 風 險 溝 通 ( 1010315 ) 最 近 藥 物 流 行 病 學 研 究 顯 示, 用 於 促 進 腸 胃 蠕 動 的 domperidone, 可 能 與 增 加 心 室 心 律 不 整 及 突 發 性 心 因 性 死 亡 的 風 險 有 相 關 性 因 此 提 出 以 下 建 議 : 1) Domperidone 應 以 最 小 有 效 劑 量 為 起 始 治 療 劑 量, 包 括 使 用 於 帕 金 森 氏 症 病 人 2) 較 高 的 心 室 心 律 不 整 及 突 發 性 心 因 性 死 亡 風 險, 可 能 出 現 於 每 天 服 用 domperidone 劑 量 超 過 30mg 的 病 人, 及 年 齡 大 於 60 歲 以 上 的 病 人 3) Domperidone 應 謹 慎 使 用 於 : 與 其 他 可 能 造 成 QT interval 延 長 的 藥 品 併 用 時 本 來 具 有 心 臟 傳 導 間 隔 問 題 的 病 人 如 QTc 顯 著 電 解 質 失 衡 的 病 人 及 有 心 臟 疾 病 的 病 人 ( 例 如 充 血 性 心 臟 衰 竭 患 者 ) 醫 療 人 員 應 注 意 事 項 : 1) 為 病 人 處 方 含 domperidone 成 分 藥 品 時, 宜 從 最 低 有 效 治 療 建 議 劑 量 開 始 2) Domperidone 不 應 與 ketoconazole 併 用, 若 與 其 他 CYP3A4 抑 制 劑 藥 品 併 用 時 因 有 可 能 增 加 domperidone 之 血 中 濃 度, 也 應 小 心 處 方 3) 提 醒 正 服 用 domperidone 的 病 人, 如 果 出 現 心 律 異 常 的 徵 兆 或 症 狀 包 括 : 頭 暈, 心 悸, 暈 厥 或 癲 癇 發 作 等, 應 停 止 服 用 並 即 刻 回 診 就 醫 本 院 含 domperidone 成 份 品 項 表 (1010320) 院 內 代 碼 中 文 品 名 英 文 品 名 005DOM02 除 胃 障 膜 衣 錠 10 毫 克 DOMTOO FC TAB 10 MG 005NID01 吐 寧 錠 10 公 絲 ( 多 普 利 杜 ) NIDOLIUM TAB 10 MG 005WEM01 晟 德 胃 利 空 懸 液 劑 1 毫 克 / 毫 升 WEMPTY SUSP 1MG/ML 60ML 005DOM01 生 達 吐 必 止 栓 劑 10 毫 克 ( 多 普 利 杜 ) DOMPEDON SUPP 10 MG 2. 轉 知 食 品 藥 物 管 理 局 關 於 statin 類 藥 品 安 全 資 訊 風 險 溝 通 ( 1010312 ) 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 近 期 回 顧 statin 類 藥 品 之 上 市 後 安 全 資 訊 並 綜 合 多 個 臨 床 試 驗 結 果 報 告, 作 出 以 下 建 議 (1) 肝 功 能 監 測 : 病 人 於 開 始 使 用 statin 前, 需 監 測 肝 功 能 指 數, 服 藥 期 間 若 出 現 疑 似 肝 功 能 異 常 之 臨 床 症 狀 時, 需 再 次 檢 測 肝 功 能 指 數 ;(2) 仿 單 增 刊 不 良 事 件 訊 息 : 部 分 報 告 顯 示, 該 類 藥 品 可 能 導 致 非 嚴 重 且 停 藥 後 可 恢 復 之 可 逆 性 認 知 障 礙 ( 例 如 失 憶 混 亂 ), 及 些 微 增 加 血 糖 及 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 上 升 之 風 險 ; 惟 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 認 為 該 類 藥 品 對 心 血 管 之 臨 床 效 益 仍 高 於 些 微 血 糖 上 升 之 風 險 (3) 針 對 lovastatin 的 藥 物 交 互 作 用 新 增 仿 單 禁 忌 標 示 及 劑 量 限 制 :lovastatin 併 用 一 些 肝 臟 代 謝 酶 CYP3A4 抑 制 劑 藥 品 ( 包 括 itraconazole, ketoconazole, posaconazole, erythromycin, clarithromycin, telithromycin, human immunodeficiency virus (HIV) protease inhibitors, boceprevir, telaprevir, and nefazodone) 時 會 大 幅 增 加 lovastatin 體 內 濃 度 產 生 交 互 作 用, 而 提 高 橫 紋 肌 溶 解 症 之 不 良 反 應 風 險 另, 針 對 某 些 statin 類 藥 品 會 與 治 療 HIV 或 HCV 的 抗 病 毒 protease inhibitors 類 藥 品 發 生 藥 物 交 互 作 用, 使 statin 的 血 中 濃 度 升 高 而 增 加 肌 肉 傷 5
害 風 險, 最 嚴 重 之 肌 肉 傷 害 稱 橫 紋 肌 溶 解 症 甚 會 造 成 腎 傷 害 而 致 死 因 此 更 新 個 別 藥 品 仿 單 提 醒 醫 師 併 用 這 些 藥 物 時, 要 注 意 配 伍 禁 忌 及 遵 循 statin 類 之 劑 量 限 制 建 議 醫 療 人 員 應 注 意 事 項 : 1) 處 方 含 statin 類 藥 品, 醫 師 宜 謹 慎 評 估 其 臨 床 效 益 及 風 險, 尤 其 是 併 用 藥 品 為 病 人 治 療 時, 注 意 監 測 病 人 服 藥 後 之 不 良 反 應 發 生 情 形 2) 病 人 如 果 出 現 疑 似 肝 功 能 異 常 相 關 臨 床 表 徵 時, 宜 考 慮 中 斷 statin 類 藥 品 之 治 療 3) 儘 量 避 免 將 HIV 或 HCV protease inhibitors 與 lovastatin 及 simvastatin 併 用 如 為 病 人 診 治 時, 有 需 要 同 時 處 方 HIV or HCV protease inhibitors 與 statin 類 藥 品 時, 應 遵 循 各 藥 品 仿 單 標 示 之 配 伍 禁 忌 及 建 議 劑 量 之 限 量 6
本 院 Statin 類 藥 品 品 項 列 表 (1010320) 學 名 英 文 名 代 謝 途 徑 及 酵 素 酶 Protease Inhibitors (PIs) statin 併 用 PIs 之 建 議 Atorvastatin Lipitor FC Tab 40 mg 肝 : P450 CYP3A4 Tripranavir + ritonavir 避 免 使 用 atorvastatin Telaprevir Lopinavir + ritonavir 小 心 使 用, 必 要 時 atorvastatin 由 最 低 劑 量 開 始 使 用 Lipitor FC Tab 10 mg Darunavir + ritonavir atorvastatin 每 日 給 藥 劑 量 不 可 超 Fosamprenavir+ 過 20 mg ritonavir Nelfinavir atorvastatin 每 日 給 藥 劑 量 不 可 超 過 40 mg Fluvastatin Lescol XL FC Tab 80 mg 肝 : P450 CYP2C9 (75%) 無 資 料 可 參 考 使 用 P450 CYP2C8 (5%) P450 CYP3A4 (20%) Lovastatin Delipic Tab 20 mg 肝 : P450 CYP3A4 HIV PIs 禁 忌 使 用 Boceprevir Telaprevir Pravastatin Pratin Tab 10 mg 肝 : 首 渡 代 謝 (first- pass) Darunavir± ritonavir 無 限 制 劑 量 建 議 Lopinavir± ritonavir Rosuvastatin Crestor FC Tab 10 mg 肝 : P450 CYP2C9 Atazanavir± ritonavir 限 制 rosuvastatin 每 日 給 藥 劑 量 為 10 mg Simvastatin Simvastatin +ezetimibe Zocor FC Tab 40 mg Vytorin Tab 10 mg/20 mg 資 料 來 源 : FDA Drug Safety Communication 肝 : P450 CYP3A4 HIV PIs Boceprevir Telaprevir 禁 忌 使 用 7
藥 物 諮 詢 案 例 宣 導 ( 醫 藥 護 理 人 員 篇 ) 三 總 藥 訊 101.04 CASE No.1010401 ( 諮 詢 者 : 醫 師 / 護 理 人 員 ) Q1:PANTOLOC 40MG INJ, 200mg in 500mL NS, 連 續 24 小 時 IVD 使 用, 此 藥 是 否 可 以 24 小 時 連 續 輸 注? Q2:PANTOLOC 40MG INJ,200mg in 500mL NS,24 小 時 持 續 注 射 是 否 需 要 避 光? A1 & 2: 胃 壁 細 胞 上 之 氫 離 子 幫 浦 ( proton pump ) 於 體 內 具 持 續 合 成 及 分 泌 氫 離 子 進 入 胃 中 形 成 胃 酸 之 生 理 特 性, 因 此 對 於 已 有 嚴 重 出 血 且 需 住 院 接 受 積 極 出 血 控 制 治 療 者 而 言, 如 何 維 持 一 段 有 效 控 制 時 間 是 很 重 要 的 治 療 目 標 根 據 UpToDate 資 料 庫 提 供 的 治 療 資 訊, 以 PANTOLOC INJ 作 為 出 血 性 消 化 性 潰 瘍 之 預 防 再 出 血 的 治 療 ( 非 核 準 適 應 症 ), 目 前 臨 床 上 建 議 先 以 80 mg 作 為 負 荷 劑 量 ( loading dose) 靜 脈 注 射 以 控 制 目 前 胃 壁 細 胞 已 合 成 及 準 備 分 泌 的 活 化 狀 態 後, 接 下 來 再 以 每 小 時 8 mg 的 輸 注 速 率 連 續 靜 脈 輸 注 72 小 時, 持 續 對 氫 離 子 幫 浦 進 行 去 活 化 作 用 根 據 研 究 顯 示 以 上 述 之 持 續 性 靜 脈 輸 注 之 方 式 在 維 持 每 日 胃 酸 ph 值 高 於 4 5 或 6 的 Median % Time 分 別 為 99% 94% 和 84%, 較 間 歇 性 靜 脈 注 射 來 得 高, 可 有 效 降 低 經 內 視 鏡 止 血 治 療 後 之 再 出 血 的 風 險 然 以 衛 生 署 核 准 的 PANTOLOC INJ 仿 單 所 註 明 之 安 定 性 包 括 對 微 生 物 安 全 性 的 考 量, 建 議 藥 品 經 稀 釋 後 需 於 12 小 時 內 用 掉, 故 建 議 以 此 方 式 進 行 治 療 應 將 一 日 給 藥 量 分 成 2 次 稀 釋 以 進 行 安 全 的 連 續 輸 注, 藥 品 經 配 製 及 稀 釋 後 以 每 小 時 8mg 連 續 輸 注 方 式 給 藥 給 藥 期 間 不 需 避 光 Reference : 1. PANTOLOC i.v. package insert. 2. Stability of pantoprazole in 0.9% sodium chloride injection in polypropylene syringes. 3. PROTONIX i.v. package insert. 4. http://www.uptodate.com/contents/pantoprazole-drug-information. 5. David M. Intravenous proton pump inhibitors in the critical care seeting. Crit Care Med.(2002) 30;6: S369-372. 8
專 題 : 結 核 病 與 目 前 藥 物 治 療 指 引 三 總 藥 訊 101.04 前 言 1882 年 3 月 24 日, 引 起 結 核 病 ( Tuberculosis, TB ) 的 結 核 桿 菌 ( Mycobacterium tuberculosis ) 首 先 被 發 現, 此 菌 最 常 影 響 的 身 體 器 官 主 要 為 肺 部 一 個 世 紀 後, 結 核 病 仍 繼 續 對 全 球 健 康 產 生 毀 滅 性 的 影 響, 高 居 成 年 人 的 第 二 號 殺 手 結 核 病 不 但 危 害 民 眾 健 康 及 生 命, 耗 損 社 會 生 產 力, 更 嚴 重 影 響 國 家 競 爭 力 及 國 際 形 象 在 台 灣, 結 核 病 現 屬 第 三 類 法 定 傳 染 病, 台 灣 人 口 密 集 且 流 動 性 大, 加 上 高 度 社 會 都 市 化 造 成 人 際 關 係 疏 離 醫 療 資 源 普 及 造 成 個 案 就 醫 自 由, 病 人 的 發 現 及 管 理 較 農 業 社 會 困 難 許 多 另 也 因 為 抗 TB 藥 物 廣 泛 性 的 使 用, 造 成 抗 藥 性 菌 株 的 出 現, 使 得 藥 物 治 療 趨 於 困 難 及 複 雜 化 近 年 來, 結 核 病 在 全 球 有 捲 土 重 來 之 勢, 台 灣 的 結 核 病 防 治 工 作 受 到 觀 光 開 放 外 勞 引 進 國 際 往 來 頻 繁 等 因 素 影 響, 亦 面 臨 了 高 度 挑 戰 流 行 病 學 在 2010 年 全 球 因 感 染 結 核 菌 生 病 者 約 九 百 萬 人, 因 結 核 病 死 亡 人 數 約 有 150 萬 人 結 核 病 的 控 制 需 不 斷 教 育 民 眾 有 關 防 止 結 核 病 傳 播 及 強 調 治 療 的 重 要 性 在 台 灣, 根 據 疾 管 局 發 佈 資 料 顯 示, 結 核 病 一 直 是 台 灣 最 嚴 重 的 傳 染 疾 病, 雖 然 自 95 年 度 起, 行 政 院 核 定 實 施 結 核 病 十 年 減 半 全 民 動 員 計 畫, 為 期 十 年, 每 年 新 增 個 案 數 雖 由 94 年 16,472 例 下 降 至 2011 年 確 定 案 例 12,630 名, 但 每 年 仍 有 將 近 約 一 萬 三 千 名 的 新 發 現 個 案, 其 嚴 重 性 比 所 有 其 他 傳 染 病 的 總 和 還 大 2011 年 新 發 現 個 案 中, 身 分 為 學 生 者 近 500 人, 其 中 約 50% 為 大 專 院 校 以 上 學 生 ( 含 碩 博 士 生 ); 且 近 兩 年, 每 年 平 均 有 6 次 結 核 病 群 聚 事 件 發 生 於 校 園, 每 年 教 職 員 工 罹 患 結 核 病 約 50 至 70 人,2012 年 1 至 3 月, 台 灣 之 地 區 統 計 新 北 市 通 報 案 件 409 人 最 高, 其 次 為 高 雄 市 390 人, 台 中 市 236 人 結 核 病 常 見 症 狀 及 徵 候 絕 大 部 分 結 核 病 初 次 發 病 時 並 沒 有 明 顯 或 特 異 的 症 狀, 發 燒 是 結 核 病 最 常 發 現 之 全 身 症 狀, 發 燒 程 度 因 人 而 異, 通 常 以 低 度 發 燒 來 表 現, 但 也 可 能 發 燒 高 達 39, 持 續 14 至 21 天, 並 於 10 周 內 緩 解, 某 些 病 人 可 能 合 併 有 胸 痛 的 抱 怨 影 像 檢 查 方 面, 肺 部 結 核 菌 感 染 患 者,65% 的 病 人 胸 部 X 光 檢 查 可 能 呈 現 肺 門 腺 病 變 ( hilar adenopathy ) 因 肺 部 結 核 菌 再 度 感 染 住 院 者, 於 診 斷 確 立 前 數 星 期 或 數 月, 一 半 以 上 的 病 人 有 犬 吠 樣 咳 嗽 (barking cough) 體 重 減 輕 疲 倦 發 燒 夜 間 盜 汗 胸 痛 和 呼 吸 困 難 症 狀, 四 分 之 ㄧ 的 病 人 有 咳 血 症 狀 結 核 病 之 咳 嗽 症 狀 通 常 是 溫 和 的, 最 初 可 能 不 會 或 只 有 很 少 的 痰 產 生, 隨 著 病 情 的 發 展, 連 續 咳 嗽 及 同 時 有 黃 或 黃 綠 色 痰 產 生 ; 當 病 人 有 胸 腔 積 液 及 氣 胸 問 題 就 可 能 有 呼 吸 困 難 症 狀 發 生 結 核 病 的 診 斷 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 肺 部 X 光 影 像 檢 查, 最 後 再 以 實 驗 室 細 菌 培 養 結 果 加 以 證 實 9
結 核 菌 之 治 療 大 部 分 病 人 一 旦 結 核 病 確 診, 除 了 適 當 的 休 息 之 外, 應 盡 快 投 予 抗 結 核 菌 藥 物 化 學 治 療, 每 天 持 續 服 用 至 少 達 6 個 月 以 上, 並 控 制 可 能 已 有 的 出 血 情 形 如 咳 血 目 前 抗 TB 藥 物 共 計 有 5 大 類, 分 別 為 第 一 類 口 服 藥 物 如 isoniazid ( INH ) rifampicin ( RMP ) ethambutol ( EMB ) pyrazinamide ( PZA ), 第 二 類 為 fluoroquinolones, 第 三 類 為 注 射 用 藥 包 括 capreomycin amikacin kanamycin streptomycin 及 第 四 類 二 線 口 服 抑 菌 劑, 如 ethionamide prothionamide para-aminosalicylic acid cycloserine terizidone 和 第 五 類 療 效 尚 未 清 楚 的 藥 品, 如 linezolid amoxicillin/clavulante clarithromycin 等 除 藥 物 治 療 外, 必 要 時 可 利 用 手 術 將 局 部 病 灶 移 除, 但 術 前 仍 須 投 予 抗 TB 藥 物 以 減 少 肺 部 菌 量, 對 於 多 重 抗 藥 性 患 者, 術 後 仍 應 持 續 使 用 抗 結 核 菌 藥 物 治 療 達 18 個 月 抗 藥 菌 株 具 抗 藥 性 菌 株 之 TB 治 療 日 趨 困 難, 依 藥 物 敏 感 試 驗 結 果, 抗 藥 性 又 分 為 對 第 一 線 抗 TB 藥 物 如 isoniazid rifampicin pyrazinamide 或 ethambutol 之 抗 藥 性 結 核 病 ( drug-resistant TB ), 和 至 少 對 isoniazid 和 rifampin 有 抗 藥 性 的 多 重 抗 藥 性 結 核 病 ( Multidrug-resistant TB, MDR TB ) 以 及 除 對 isoniazid 和 rifampin 有 抗 藥 性 外, 另 對 fluoroquinolones 和 其 他 aminoglycoside ( amikacin, kanamycin ) capreomycin 等 亦 具 有 抗 藥 性 之 廣 泛 抗 藥 性 結 核 病 ( Extensively drug- resistant TB, XDR-TB ) 針 對 抗 藥 性 結 核 病, 台 灣 CDC 於 2011 年 公 佈 新 版 結 核 菌 診 治 指 引, 希 望 對 臨 床 工 作 者 在 此 方 面 提 供 較 正 確, 明 確 且 一 致 的 處 方 建 議, 相 關 治 療 如 表 一 所 示 表 一 Anti-tuberculosis 藥 物 建 議 處 方 ( 台 灣 CDC 4 th Edition) 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 建 議 處 方 補 充 說 明 所 有 的 一 線 藥 都 有 效 對 isoniazide 具 抗 藥 性 1. (INH + RMP + PZA) 2 個 月, 然 後 (INH + RMP) 4 個 月 (RMP + PZA + EMB ± INH) 6-9 個 月 ; 或 2. (INH + RMP + PZA + EMB) 2 個 月, 然 後 ( INH + RMP + EMB) 7 個 月 主 治 醫 師 可 依 據 臨 床 的 各 項 檢 驗 結 果 病 情 的 進 展, 認 為 仍 應 使 用 EMB, 不 會 強 制 停 用 EMB 1. 知 道 藥 敏 試 驗 結 果 時, 如 果 PZA 已 經 停 了, 而 臨 床 對 治 療 的 反 應 又 都 符 合 預 期, 可 採 建 議 處 方 2 2. 建 議 處 方 1 可 視 病 情 決 定 是 否 繼 續 使 用 INH 10
表 一 Anti-tuberculosis 藥 物 建 議 處 方 ( 台 灣 CDC 4 th Edition) 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 建 議 處 方 補 充 說 明 對 rifampicin 具 抗 藥 性 (INH + PZA + EMB) 18 個 月 EMB 的 藥 敏 試 驗 較 不 可 靠, 又 因 為 一 般 不 常 規 做 pyrazinamide 的 藥 敏 試 驗 不 會 有 報 告, 所 以 在 某 些 情 況 下, 上 述 的 處 方 可 能 存 在 藥 效 不 足 不 安 全 的 問 題 建 議 從 病 人 的 用 藥 史 痰 液 檢 查 結 果 疾 病 嚴 重 程 度 來 評 估 處 方 的 品 質 對 ethambutol 具 抗 藥 性 (INH + RMP + PZA) 2 個 月, 然 後 (INH + RMP) 4 個 月 對 pyrazinamide 具 抗 藥 性 對 isoniazid + rifampicin 具 抗 藥 性 對 isoniazid + rifampicin + pyrazinamide /ethambutol 具 抗 藥 性 對 isoniazid + ethambutol 具 抗 藥 性 對 rifampicin + ethambutol 具 抗 藥 性 對 pyrazinamide + ethambutol 具 抗 藥 性 對 isoniazid + pyrazinamide 具 抗 藥 性 (INH + RMP) 9 個 月 (PZA + EMB + FQ + TBN + KM) 至 少 6 個 月 且 痰 培 養 轉 陰 性 滿 4 個 月, 再 用 (PZA + EMB + FQ + TBN), 繼 續 治 療 到 痰 培 養 轉 陰 性 滿 18 個 月 為 止 (FQ + TBN + PAS/CS + KM), 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 培 養 轉 陰 性 滿 4 個 月, 再 以 (FQ + TBN + PAS/CS), 加 PZA/EMB 中 可 用 的, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 轉 陰 性 滿 18 個 月 為 止 PZA 的 藥 敏 試 驗 因 品 質 不 易 控 制, 應 該 審 慎 解 讀 (RMP + PZA + TBN + SM) 至 少 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 培 養 2 個 月 且 痰 培 養 轉 陰 性, 再 以 轉 陰 性 為 止, 請 加 強 病 人 痰 檢 查 如 治 RMP + PZA + TBN 繼 續 治 療 到 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 全 程 滿 9 個 月 為 止 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 (INH + PZA + FQ + TBN + KM) 至 少 6 個 月 且 痰 培 養 轉 陰 性 滿 4 個 月, 再 以 (INH + PZA + FQ + TBN) 繼 續 治 療 到 痰 培 養 轉 陰 性 滿 18 個 月 為 止 (INH + RMP) 9 個 月 (RMP + EMB + SM) 至 少 2 個 月 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 培 養 且 痰 培 養 轉 陰 性, 再 以 (RMP + 轉 陰 性 為 止, 請 加 強 查 痰 如 治 療 中 間 EM)B 繼 續 治 療 到 全 程 滿 9 個 月 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 為 止 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 11
表 一 Anti-tuberculosis 藥 物 建 議 處 方 ( 台 灣 CDC 4 th Edition) 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 建 議 處 方 補 充 說 明 對 rifampicin + (INH + EMB + FQ + TBN + KM) 1. 多 種 藥 抗 藥 (poly-resistant) 的 病 人 pyrazinamide 具 抗 藥 性 至 少 6 個 月 且 痰 培 養 轉 陰 性 滿 4 個 月, 再 (INH + EMB + FQ + TBN), 繼 續 治 療 到 痰 培 養 轉 陰 性 滿 18 個 月 為 止 常 伴 有 不 規 則 吃 藥 的 情 形, 因 此 在 決 定 開 始 用 二 線 藥 前, 應 先 確 定 造 成 病 人 不 能 規 則 吃 藥 的 問 題 已 經 解 決 2. 治 療 結 核 病 的 fluoroquinolones, 請 選 擇 levofloxacin 或 moxifloxacin; 病 人 如 果 吃 cycloserine, 請 同 時 給 他 pyridoxine 3. 對 於 INH/ EMB/ PZA 抗 藥 的 病 人, 如 果 處 方 中 可 選 擇 的 抗 結 核 藥 不 多, 可 以 在 病 情 允 許 無 副 作 用 的 前 提 下 繼 續 使 用 資 料 來 源 : 台 灣 CDC 結 核 病 診 治 指 引 第 四 版 抗 結 核 藥 物 之 常 見 不 良 反 應 和 監 測 當 病 人 開 始 接 受 抗 TB 藥 物 治 療 時, 應 定 期 回 診 接 受 追 蹤 檢 查, 以 評 估 病 人 的 臨 床 反 應 與 治 療 成 效, 同 時 及 早 發 現 並 處 理 可 能 的 藥 物 不 良 反 應 結 核 病 治 療 過 程 中 發 生 的 藥 物 副 作 用, 常 造 成 病 人 無 法 持 續 治 療 或 不 願 規 律 服 用 藥 物, 因 此, 正 確 投 予 藥 物, 對 病 人 進 行 治 療 教 育, 以 及 抗 TB 藥 物 使 用 後 相 關 臨 床 監 測, 可 減 少 藥 物 嚴 重 不 良 反 應 發 生 的 機 會 及 風 險, 目 前 廣 泛 使 用 之 第 一 線 口 服 抗 TB 藥 物 之 主 要 副 作 用 和 監 測 參 數 如 表 二 所 示 表 二 第 一 線 口 服 抗 TB 藥 物 之 主 要 副 作 用 和 監 測 參 數 藥 物 主 要 不 良 反 應 監 測 參 數 Isoniazid 肝 毒 性 LFTs 監 測 和 潮 紅 以 及 四 肢 感 覺 減 退 類 狼 瘡 症 候 群 先 前 有 肝 疾 病 史 或 目 前 有 不 正 常 LFTs 者 為 週 邊 神 經 病 變 肝 毒 性 高 危 險 群 *, 建 議 應 每 月 監 測 肝 功 單 胺 氧 化 酶 毒 性 能 當 LFTs > 5 X ULN 且 沒 有 肝 毒 性 症 狀 ** 或 LFTs > 3 X ULN 合 併 肝 毒 性 症 狀 者 應 停 止 isoniazid 使 用 若 有 潮 紅 發 生, 請 避 免 富 含 monoamines 的 食 物, 如 陳 年 奶 酪 酒 Rifampin*** 藥 物 交 互 作 用 基 礎 生 化 檢 測 包 含 全 血 細 胞 計 數 (complete 肝 毒 性 blood cell count, CBC) 和 血 清 肌 酸 酐 (serum 免 疫 反 應 ( 含 急 性 腎 衰 竭 類 流 感 症 狀 溶 血 性 貧 血 血 小 板 減 少 症 ) creatinine, SCr), 視 個 體 疾 病 LFTs 變 化 及 治 療 前 LFTs 之 表 現, 訂 定 適 合 個 人 的 LFTs 檢 測 時 程, 如 每 月 每 二 個 月 或 每 六 個 月 監 測 一 次 橘 色 體 液 對 於 肝 毒 性 高 風 險 群 或 已 有 肝 指 數 異 常 者, 建 議 每 月 或 每 二 個 月 檢 測 一 次 12
藥 物 主 要 不 良 反 應 監 測 參 數 Pyrazinamide 關 節 痛 基 礎 LFTs 和 SCr 檢 測 胃 腸 道 不 適 症 狀 對 於 肝 毒 性 高 風 險 群 或 已 有 肝 指 數 異 常 者, 肝 毒 性 建 議 每 月 或 每 二 個 月 檢 測 一 次 皮 疹 當 病 人 有 尿 酸 過 高 症 狀, 應 進 行 尿 酸 值 檢 高 尿 酸 血 症 測 Ethambutol 視 神 經 炎 服 藥 前 和 服 藥 後 視 力 和 辨 色 能 力 檢 查 基 礎 SCr 檢 測 LFTs : 肝 功 能 檢 測 * 肝 毒 性 危 險 因 子 : 包 括 基 因, 病 毒 性 B 或 C 肝 帶 原, 合 併 使 用 具 肝 毒 性 藥 品 如 acetaminophen anticonvulsants methotrexate, 以 及 酗 酒 年 齡 超 過 50 歲 和 營 養 不 良 者 ** 肝 毒 性 症 狀 : 包 括 噁 心 嘔 吐 腹 痛 (50-70%), 發 燒 (10%), 和 皮 疹 (5%), 其 餘 如 黃 疸 茶 色 尿 凝 血 功 能 異 常 低 血 糖 反 應 等 *** rifampicin 為 強 力 肝 酵 素 誘 導 劑, 具 顯 著 的 藥 物 交 互 作 用 影 響 性, 必 要 時 須 調 整 藥 物 之 給 藥 劑 量 資 料 來 源 : Update on the treatment of tuberculosis. Am Fam Physician. ( 2008 ) 78(4):457-65. 可 能 影 響 病 人 服 藥 配 合 度 之 因 素 結 核 病 是 否 能 有 效 獲 得 控 制, 大 多 數 專 家 都 認 為 病 人 服 藥 配 合 度 是 問 題 的 核 心, 當 結 核 病 治 療 劑 量 不 足 或 不 完 整 所 帶 來 的 影 響 除 延 長 個 人 疾 病 完 癒 時 間 外, 具 傳 染 性 的 結 核 病 人 也 可 能 於 社 區 間 持 續 傳 染, 並 有 抗 藥 菌 株 增 長 及 造 成 病 人 死 亡 之 風 險 某 研 究 結 果 顯 示 病 人 痰 液 檢 查 結 果 由 陽 性 轉 陰 性 之 治 療 天 數 及 整 體 治 療 總 天 數, 於 服 藥 配 合 度 差 和 佳 的 組 別 間 分 別 為 254 天 vs. 64 天 及 560 天 vs. 324 天 ; 治 療 期 間 發 生 耐 受 性 之 風 險 相 較 於 服 藥 配 合 度 佳 者, 服 藥 配 合 度 差 者 之 相 對 風 險 為 5.6 倍, 而 可 能 影 響 病 人 服 藥 配 合 度 之 因 子 包 括 : 1. 罹 病 時, 病 人 是 否 有 相 關 結 核 病 症 狀, 明 顯 與 否 及 疾 病 嚴 重 程 度 2. 病 人 接 受 醫 療 照 顧 和 治 療 的 難 易 程 度 3. 服 用 抗 結 核 病 藥 物 種 類 數 量 及 可 能 的 副 作 用 4. 每 日 服 藥 頻 率 繁 複 程 度 5. 總 體 結 核 病 治 療 天 期 較 長 6. 病 人 和 衛 生 單 位 在 個 人 和 社 會 整 體 對 疾 病 管 理 的 理 念 是 否 一 致 7. 病 人 是 否 對 於 結 核 病 治 療 有 足 夠 認 知 8. 公 共 衛 生 體 系 架 構 是 否 足 夠 支 持 全 民 整 體 結 核 病 治 療 9. 能 否 有 效 持 續 提 供 及 宣 導 結 核 病 治 療 相 關 訊 息 10. 其 他 : 如 政 治 立 法 及 國 家 經 濟 等 影 響 因 素 13
目 前 提 升 病 人 服 藥 配 合 度 之 因 應 措 施 包 括 : 1. 直 接 觀 察 治 療 法 ( Directly Observed Therapy, DOT ): 經 由 照 護 員 每 日 於 特 定 時 間 提 供 抗 TB 藥 品 給 病 人 當 面 使 用, 確 保 病 人 每 日 服 藥 的 完 整 性 2. 多 種 抗 TB 藥 物 的 複 方 製 劑 使 用 : 利 用 抗 結 核 藥 物 之 固 定 劑 量 複 方 組 合, 將 藥 物 治 療 過 程 簡 化 3. 增 進 病 人 對 結 核 病 治 療 教 育 認 知 : 配 合 其 他 措 施 如 對 民 眾 提 供 相 關 圖 片 文 字 等 訊 息, 並 以 簡 單 的 語 言 對 民 眾 進 行 衛 教 4. 定 期 規 律 回 診 : 對 病 人 強 調 定 期 規 律 回 診 對 其 疾 病 控 制 及 藥 品 安 全 性 的 重 要 5. 全 面 性 的 疾 病 管 理, 包 括 個 案 管 理 : 從 發 現 疑 似 病 人, 確 認 診 斷 及 訂 定 治 療 計 劃 及 再 評 估, 維 持 以 病 人 為 中 心 的 治 療 原 則 6. 強 制 住 院 : 針 對 具 傳 染 性 且 服 藥 配 合 度 不 佳 的 病 人, 必 要 時 需 強 制 病 人 住 院 結 論 在 抗 藥 性 結 核 菌 的 增 長 和 特 殊 族 群 如 後 天 免 疫 缺 乏 病 人 數 持 續 增 加, 結 核 病 之 治 療 日 趨 困 難, 必 要 時 甚 至 需 使 用 到 第 二 線 抗 TB 藥 物 治 療 或 手 術, 而 病 人 本 身 也 可 能 因 為 藥 品 本 身 的 副 作 用 影 響 或 對 結 核 病 之 治 療 不 甚 了 解, 以 致 於 影 響 服 藥 配 合 度 此 外, 病 人 疾 病 治 療 結 果 是 否 良 好 有 賴 於 診 斷 是 否 快 速 及 正 確, 管 理 者 及 各 行 政 部 門 是 否 有 適 當 的 監 控 治 療 由 於 結 核 病 大 多 早 期 症 狀 並 不 明 顯, 要 如 何 知 道 自 己 有 沒 有 罹 患 結 核 病, 除 了 每 年 定 期 接 受 胸 部 X 光 檢 查 外, 結 核 病 自 我 檢 測 七 分 篩 檢 法 是 篩 檢 結 核 病 最 簡 單 實 用 自 我 檢 測 的 方 法, 包 括 : 咳 嗽 兩 週 (2 分 ), 有 痰 (2 分 ), 胸 痛 (1 分 ), 沒 有 食 慾 (1 分 ), 體 重 減 輕 (1 分 ), 而 當 上 述 症 狀 達 5 分 以 上, 建 議 趕 快 就 醫 檢 查, 即 早 診 斷 並 接 受 治 療 參 考 資 料 : 1. CDC 結 核 病 診 治 指 引 第 四 版 2. http://www.uptodate.com/contents/adherence-to-tuberculosis-treatment. 3. http://www.uptodate.com/contents/clinical manifestations of pulmonary tuberculosis. 4. Inge LD & Wilson JW. Update on the treatment of tuberculosis. Am Fam Physician. ( 2008 ) 78(4):457-65. 5. Yew WW, Lange C& Leung CC.Treatment of tuberculosis: update. Eur Respir J. ( 2010 ) 37(2):441-62. 14