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第八十八期全聯護訊國行政院新聞局出版事業登記證局版北市誌字第 1633 號臺灣郵政台北雜字第 1184 號執照登記為雜誌交寄內郵資已付板橋郵局許可證板橋字第 1120 號中華民國一一年八月出版無法投遞請免退回發行人 : 盧美秀總編輯 : 廖美南主編 : 陳小蓮編輯 : 呂月榮曾修儀潘碧雲梁淑媛發行所 : 中華民國護理師護士公會全國聯合會 The National Union of Nurses' Associations, R.O.C. 親愛的會員們 : 大家平安! 台灣醫療環境正處於重大變遷的關鍵時刻, 不僅護理面臨人力窘境, 醫界亦有五大皆空問題, 衛生署於護師節提 10 大策略, 再於七月守護台灣醫療高峰會議提出 12 策略 ; 歸納改善重點包括檢討醫療糾紛高健保支付不足工作負擔重和評鑑項目太多等等, 我和各位一樣不希望淪為口號為追蹤執行, 衛生署每月初召開護理改革會議, 在最近一次會議上, 護理代表一致支持繼續教育之網路和通訊課程積分上限提高至 100 點 ; 衛生署亦正通盤檢討繼續教育時數和內容之重覆要求, 期待年度內公告實施, 以減緩護理人員沉重工作和繼續教育的雙重壓力有關簡化護理文書作業案, 衛生署已委託計畫檢討工作中不必要的文書及繁瑣作業, 包括護理紀錄交班及其他文書資料收集, 訂定標準化護理文書作業表單, 預定年底前完成, 公布於衛生署網頁供各醫院參卓, 讓時間還給護理人員, 以加強病人直接照護理事長的話為加強基層護理主管對排班和勞動條件相關規定之瞭解, 照護處自 7-9 月於全國分四區舉辦座談會, 邀請勞工局和學者專家代表介紹工時輪班休假休息等相關規定和排班應注意事項, 維護護理人員在勞基法規範之基本權益為瞭解今年護理畢業生進入職場概況, 本會 8 月初發出問卷, 非常感謝 170 家醫院提供諸多寶貴意見, 這些都是護理界共識建立和對外表達的有利佐證數據對於期望本會能持續爭取健保合理給付護理費加強護病關係之信賴度, 提升護理專業形象和地位, 保障護理人員的工作權及合理薪資待遇等, 都是本會秉持努力的目標目前本會正配合衛生署推動建構優質護理職場醫院特色指標, 除與護理主管討論外, 也邀請十多位醫院院長由不同角度提供建議, 並將於 9 月舉辦北中南三場公聽會, 請各位會員踴躍參加請大家秉持對護理的熱忱, 繼續為民眾的健康貢獻心力敬祝平安順心盧美秀敬上本期目錄理事長的話...1 澄清 -- 專科生不能報考護理師的傳言...2 找回南丁格爾起初的愛...3 未取得離職證明, 得以切結書辦理執照註銷...3 近 200 場教育訓練課程提供繼續教育積分取得 4 長期照護專業培訓取得積分又可拿訓練證明..4 護理專業形象獎座設計甄選活動辦法...5 各縣市公會訊息...6 通訊課程 -- 泌尿道感染與存留導尿管組合式照護 9 敷料種類與更換頻率是否影響住院病人 Port-A 導管血流感染率?/ 評論...14 從心看印度...21

澄清專科生不能報考護理師傳言本會接獲多位護理主管反應, 護理專科學校即將廢除,103 年起專科畢業生不得報考護理師證照, 護士考試又已停考, 專科畢業生甚為恐慌, 未來只能選擇繼續升學一途, 甚至認為這是造成臨床護理人力缺乏的因素然而, 依據考選部 101 年 2 月 15 日公告專門職業及技術人員高等暨普通考試醫事人員考試規則, 並未修正或改變護理師應考資格, 本會等護理專業團體亦從未就本案提出討論和建議同樣傳言, 本會曾於民國 89 年第 30 期護訊澄清說明, 歷經十餘年來, 政策未改變, 再次澄清專科畢業生不得報考護理師係傳言, 請護專學生安心求學或工作, 亦請會員勿再以訛傳訛, 以免造成恐慌護理師應考資格如下 : 一公立或立案之私立專科以上學校或符合教育部採認規定之國外專科以上學校護理護理助產助產科系畢業, 並經實習期滿成績及格, 領有畢業證書者二經普通考試護士助產士考試及格後並任有關職務滿四年有證明文件者三經高等檢定考試護理助產類科及格者確保卡介苗接種品質落實結核病防治盧美秀理事長 ( 前排右 5) 王貴鳳科長 ( 左 5) 和余文彬計畫主持人 ( 右 6) 與結核菌素測驗及卡介苗接種種子師資們合影為落實結核病防治政策之推動, 維持全國結核菌素測驗及卡介苗統一之教學內容及判讀標準, 本會第三年承接行政院衛生署疾病管制局 101 年結核菌素測驗及卡介苗接種技術評核與種子師資訓練, 辦理結核菌素測驗及卡介苗接種工作師資人員技術統合訓練, 共計 35 人參加另為確保接種品質, 自 8 月至 10 月於全國 10 個地區, 並由各縣市衛生局所推薦業務執行人員, 辦理結核菌素測驗及卡介苗接種之技術評核, 以提昇醫療院所及公共衛生護理人員對結核防治知識與專業能力 2

找回南丁格爾起初的愛 0800-012-512 專線電話提供回職服務本會為協助有意願回職之護理人員順利進入職場特與1111人力銀行各縣市公會網站合作建置一套客製化且方便快速之求職媒合資訊平台並設0800-012-512免付費專線電話由臨床經驗豐富之專人提供教育積分準備和職場現況等各項就業諮詢服務以期在進入職場前有最佳狀況提早做最好的準備本會媒合平台網頁 (http://www.nurse.org.tw/jobs/jobopens.aspx) 本會連結各縣市公會網頁 http://www.nurse.org.tw/links/link1.aspx 回流護理職場--非會員免費參與教育積分課程未執業之非會員有意回流職場請利用媒合平台免付費電話 0800-012-512 本會有專人協助開通線上學習之帳號/密碼同樣可以免費參加本會舉辦之各項實體視訊研討或網路通訊等課程順利取得繼續教育積點辦理執登回到護理職場請大家廣為宣傳並多加利用繼續教育數位學習網本會提供多元化學習方式讓大家在繁忙工作之餘透過線上學習方式輕鬆取得積分目前線上提供24項課程(48項護理技術) 完成指定兩項護理技術且皆達100分可獲專業積分1點請逕至本會網頁 www.nurse.org.tw 點擊左側繼續教育數位學習網行政院衛生署解釋函會員若因故未取得離職證明得以切結書辦理執照註銷 101年7月25日衛署照字第1012863244號行政院衛生署函文指出有關護理人員若與其服務之醫療機構發生糾紛致未能取得離職證明書者在申請執業執照註銷登記時得以其出具之切結書 (應註明離職日期)辦理執業執照之註銷登記衛生署已發函各縣市衛生局配合辦理請會員知悉以維個人權益 3

有積分不足或獨缺特殊屬性課程的煩惱嗎? 希望利用星期假日上課嗎? 機會來了, 請把握! 為協助積分不足之護理人員取得繼續教育積點, 以利 103 年順利辦理執業執照更新, 自 8 月份起利用星期假日, 在全國各縣市多個據點辦理近 200 場實體與視訊課程研討會, 以在地化護理人員之需求設計課程, 內容涵蓋專業品質倫理和法規各屬性, 有積分不足或獨缺特殊屬性課程之護理人員, 請依個別需求選擇合適時間地點, 把握機會儘速報名近 200 場教育訓練課程提供繼續教育積分取得本繼續教育網絡建構計畫係由本會和台灣社區醫院協會承接行政院衛生署計畫辦理, 分別承接北區中區和南東區課程, 歡迎地區醫院及衛生所學校診所護理機構社會福利機構等基層醫療保健機構或繼續教育積分不足之護理人員踴躍報名參加另為考量護理人員需求, 本計畫可選擇課程採彈性簽到退認證積點目前部分場次尚有名額, 請逕至本會和台灣社區醫院協會網站查詢和報名一兼二顧長期照護專業培訓取得積分又可拿專業訓練證明為因應出院準備計畫的病患能受到長期照護之需求服務,101 年度將結合長期照護 level I 和 level II 課程, 使醫院護理人員具備相關訓練及概念上課對象 (1) 地區醫院出院準備服務計畫之未滿 150 點繼續教育積分之護理人員,(2) 地區醫院及衛生所學校診所護理機構廠護長期照顧機構社會福利機構等基層醫療保健機構或繼續教育積分不足之全國護理人員為優先考量, 若全程參與並通過考試 ( 成績達 70 分以上者 ) 可獲得專業訓練證明, 預計於 9 月開放線上報名, 相關課程訊息請逕至本會網頁 www.nurse.org.tw( 訊息公告 ) 查詢, 時間地點如下 : 長期照護時間 / 實體地點視訊會場 levelⅡ levelⅠ 10 月 6.7.13.14 日 ( 星期六日 ) 桃園長庚醫院 10 月 21.27.28 日 ( 星期六日 ) 淡水馬偕醫院台北醫學大學汐止國泰綜合醫院中國醫藥大學附設醫院高雄長庚醫院基隆長庚醫院嘉義長庚醫院竹山秀傳醫院署立金門醫院 (8 家 ) 基隆長庚醫院國泰綜合醫院台北醫學大學桃園長庚紀念醫院台大醫院新竹分院竹山秀傳醫院嘉義長庚醫院高雄長庚醫院署立金門醫院 (9 家 ) 4

中華民國護理師護士公會全國聯合會護理專業形象獎座設計甄選活動辦法目的 : 為展現護理專業形象, 提高護理專業能見度, 同時表揚資深護理人員之辛勞與貢獻, 邀請社會大眾共同參與, 設計代表護理精神之獎座報名對象 : 不限對象, 一般社會大眾皆可報名參賽收件時間 : 101 年 8 月 15 日至 9 月 30 日 ( 以郵戳為憑, 逾期不予受理 ) 作品規格 : 1. 設計圖稿請於 A3 格式紙張以專業電腦向量繪圖軟體 (Illustrator CorelDRAW) 製作 2. 作品之長寬 ( 或直徑 ) 各約 15 公分以內, 高約 30 公分 ( 含底座 ) 以內, 以 1:1 比例繪製 ( 需著色 ) 3. 獎座設計製作需以護理精神之意象為元素, 並請註明 300 字以內創作理念及建議材質, 獎座設計材質不限, 但需考量實作性送件方式詳閱上述規格說明後, 請將設計稿及電子檔 ( 需另存為 jpg 檔 ) 報名表及切結書, 註明姓名聯絡電話住址及電子郵件信箱, 以郵件掛號方式寄至本會地址 : 台北市大同區承德路一段 70-1 號 14 樓中華民國護理師護士公會全國聯合會護理專業形象獎座設計甄選活動小組收評選方式 1. 收件截止後由本會邀集設計專家與護理代表進行評選 2. 預訂 101 年 10 月底於本會網站 (www.nurse.org. tw) 公布, 並另行通知得獎者評選標準 1. 護理精神表達及文字說明 30%: 以護理精神為元素, 並足以表現護理精神 2. 創新性 20%: 構圖有原創獨特性 3. 美觀 25%: 整體設計美感和諧符合設計意涵 4. 可行性 25%: 作品可量產, 及作為日後頒發之用活動獎勵首獎一名 : 獎金新台幣 3 萬元及獎狀乙禎優選三名 : 獎金新台幣 1 萬元及獎狀乙禎佳作五名 : 獎金新台幣 5 千元及獎狀乙禎參加獎 : 凡投稿本甄選活動者, 皆可獲得精美紀念品乙份獎金依國稅局規定預扣所得稅, 獎項經評審評定, 若參賽設計稿未達一定水準得以從缺對本甄選活動相關事項如有疑義, 請洽承辦人 :02-25502283 分機 14 林佳錦組長分機 22 林小惠專員上限為新台幣 150 萬元 5

楊美紅主任當選苗栗縣護理師護士公會理事長河南省衛生廳護理參訪團由河南省醫政處董薇副處長的帶領下, 於 7 月 2-5 日至本會接受護理研習課程, 與會人員皆表示對本次研習會收獲良多活動預告 11 月會員自強活動 ~ 柿餅文化之旅本會第十六屆會員代表選舉, 預定於 10 月下旬辦理, 還未繳納會費者, 請於期限內 (9 月 30 日 ) 繳費完成, 以免影響投票權益本會 9~10 月預定辦理研習會 :( 參加對象為台北市活動會員 ) 醫療院所學術活動 : 日期主題地點繼續教育積分 9/2 倫理法規馬偕醫院專業 9/4 癌症外科處置疼痛照護馬偕醫院專業 9/16 品質管理相關議題國泰醫院品質 9/29 婦幼親子議題馬偕醫院專業 10/23 癌症疼痛護理議題新光醫院品質 10/27 101 年創意作品分享發表會聯合醫院中興院區品質日期主題地點繼續教育積分 9/5 呼吸道症狀治療藥物的實證與藝術中山醫院申請中 9/12 陰莖彎曲治療中山醫院申請中 9/19 1. 病人安全照護 (N1) 2. 針扎事件防範 (N2) 3. 根本原因分析 (N3) 聯合醫院忠孝院區專業品質 9/19 如何選擇合適的降血壓藥物中山醫院申請中 9/20 醫事法律 -- 就醫保護機制 ( 受虐 -- 老人和兒童家暴性侵 ) 9/26 檢體採集運送注意事項及感染管制防護標準 ( 含穿脫隔離衣 ) 台安醫院健康管理中心台安醫院健康管理中心申請中申請中 9/26 潛伏感染之結核病治療與防治中山醫院申請中 10/2 一般常見的疾病與身體評估台安醫院健康管理中心申請中 10/3 新的老年症候群 -- 肌少症中山醫院申請中 10/17 安寧緩和與失落關懷中山醫院申請中 10/17 1. 臨床教師角色與職責 (N3) 2. 教與學 (N3) 3. 醫護病溝通 (N2) 聯合醫院忠孝院區專業課程專業倫理備註 : 1. 以上所列繼續教育課程詳見本會網站 http://www.tpena.org.tw, 恕不接受現場報名 2. 聯合醫院忠孝院區 (27861288#1545) 及中山醫院 (27081166#1230 或 8086) 之學術活動, 請以電話報名 6

蔡瑞貞副主任榮升台北醫學大學署立雙和醫院護理部主任 9-11 月份公會主辦研習活動日期主題辦理醫院 9 /22 重症研習會財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院 9 /23 性別議題亞東紀念醫院 9 月份醫師護理人員在職進修繼續教育課程新北市醫師公會 10 /19 實證護理臨床應用研討會馬偕紀念醫院 10 /13 病人安全亞東紀念醫院 10 月份醫師護理人員在職進修繼續教育課程新北市醫師公會 10 月份精神科護理研習會行政院衛生署雙和醫院 ( 委託臺北醫學大學興建經營 ) 11 月份 FMEA- 改專案? 財團法人恩主公醫院 11 /10 師資培訓課程行政院衛生署臺北醫院 11 /28 進階師資培育研習亞東紀念醫院 11 /28 護理人員珍愛自己工作坊馬偕紀念醫院 11 月份危機處理財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院 11 月份醫師護理人員在職進修繼續教育課程新北市醫師公會本會福利委員會辦理 101 年度下半年會員旅遊聯誼活動, 歡迎會員報名參加以上各項訊息詳見公會網站 http://www.ttcna.org.tw 辦理月份類別行程內容 10 月份國外旅遊五星饗宴 - 阿爾卑斯五日幸福北海道五日 9/19 漫步小烏來. 天空之森尋仙谷一日國內一日遊 11/28 烏來泡湯森林 SPA 舒爽行一日 10/24~10/25 國內二日遊桃源武陵行愜意悠遊二日情 10/3~10/5 國內三日遊三日樂活部落台東怡情遊 11/17 未婚聯誼鐵牛車遊 -- 蘭陽香草菲菲好時光 9 月 22 日辦理新竹客家米食一日遊, 請踴躍報名參加本會獎學金已開始申請, 收件截止日 :101 年 9 月 30 日, 相關辦法於公會網站最新消息公告請會員於 101 年 9 月 15 日前至公會網站票選 102 年度會員護師節紀念品本會繼續教育課程詳見公會網站繼續教育專區感謝各醫療院所提供院內繼續教育課程嘉惠本會會員, 請各位會員珍惜資源並遵守各醫療院所上課規則網址 http://www.ttna.org.tw 本會為簡化護理人員辦理執業歇業變更執照相關作業, 特配合高雄市政府衛生局以資訊系統試辦傳遞會員加入或遷出訊息 101 年 8~9 月份繼續教育課程已上網公告, 請會員逕自上本會網站 http://www.ksna.org.tw 詳閱, 並踴躍報名參加 7

好康報報本會為考量會員事務繁忙, 外出洽公搭乘高鐵, 總需排隊購票自即日起凡會員購票時, 只要到高鐵企業客戶櫃檯, 告知本會統一編號為 01053659 即可享受便捷之購票程序, 由專屬櫃檯為您服務亦可就近利用全省超過 7,000 家便利商店購票系統 (7-11 全家萊爾富等便利商店 ), 於指定欄位內輸入本會統一編號, 即可一次完成訂位付款取票, 節省您寶貴時間!

通訊課程品質課程許玲女中國醫藥大學附設醫院護理部主任前言泌尿道感染 (Urinary tract infection,uti) 是醫療機構常見之健康照護相關感染, 在台灣約佔 30-40%, 其中 68.2~95% 與留置導尿管有關 (Nicolle,2005) 文獻指出泌尿道感染不僅增加病人罹病率及死亡率, 更延長住院天數增加醫療費用 (Chen,Wang,Liu, & Chou, 2009; Tambyah, Knasinski, & Maki, 2002) 根據行政院衛生署統計資料顯示, 男女性皆以泌尿生殖系統疾病之西醫門診費用為最高, 尤其 45 歲以上人口為最多 ( 行政院衛生署,2012) 泌尿道感染以導尿管所導致的相關尿路感染是最常見的醫療照護感染, 且普遍發生在醫院或機構 (Maki, Crnich, & Safdar,2007) 根據紀陳周陳 (2010) 文獻指出, 導尿管留置天數是導管相關泌尿道感染的重要預測因子, 導尿管每多留置一天泌尿道感染的風險會增加 5%, 每增加 1 天導尿管留置的時間則其菌尿 (bacteriuria) 的發生率就會增加 3% 至 8% 因此, 降低導尿管相關的尿路感染最好的措施就是減少不必要的導尿管留置提早移除導尿管和做好相關的感染管制措施定義與症狀衛生署疾病管制局 (CDC, 2009) 公布之新版醫療照護相關感染監測定義指出, 泌尿道感染之定義, 是依症狀分為有症狀的泌尿道感染無症狀菌尿症及其他泌尿道感染一有症狀的泌尿道感染 (Symptomatic urinary tract infection) 病人在留取尿液培養時有留存導尿管 ; 且沒有其他確認的原因下, 必須符合至少以下一項徵象或症狀 : 發燒 (>38 ) 恥骨上壓痛或肋脊角疼痛 / 壓痛 (costovertebral angle pain or tenderness); 且尿液培養出菌落數 10 5 /ml, 且微生物不超過 2 種二無症狀的菌尿症 (Asymptomatic bacteriuria) 不論病人在留取尿液培養時是否有留置導尿管, 病人無任何症狀或徵象 ( 如任何年齡的病人, 沒有發燒 ( 沒有 >38 ) 急尿頻尿解尿困難恥骨上壓痛或肋脊角疼痛 / 壓痛, 或 1 歲之嬰兒, 沒有發燒 ( 肛溫沒有 >38 ) 低體溫 ( 肛溫 <36 ) 呼吸暫停心跳徐緩解尿困難嗜睡嘔吐 ); 且 1 套尿液培養之微生物菌落數 10 5 ml, 且泌尿道致病原 (uropathogen) 不超過 2 種, 同時血液培養陽性, 培養出的微生物至少有一種與尿液培養出的泌尿道致病原相同泌尿道感染的常見危險因素包括 : 女性, 因身體結構的不同尿道短而寬, 會陰部的腸道菌容易逆行侵入膀胱, 所以較男性容易發生泌尿道感染 ; 以及間歇性或長期導尿管留置尿液的 PH 值上升膀胱內尿液解不乾淨或解尿次數不足腸道或膀胱滲漏個人的活動能力下降個人的免疫能力與長期住院等因素 (Lo & Nicolle, 2008) 導尿管引發泌尿道感染之相關照護根據研究指出導尿管留置天數是導管相關泌尿道感染的重要預測因子 (Maki &Tambyah, 2001), 針對導尿管所引起的泌尿道感染, 除了以抗生素治療以外, 護理人員可提供泌尿道感染病人多喝水保持通暢多活動等衛教指導 9

( Rogers et al., 2008) 臨床上執行照護時, 醫療人員需瞭解正確放置導尿管技術及照護措施, 並定期接受在職教育, 以增進護理人員有關泌尿道感染之實證知識, 進而能採取正確照護行為有專家學者提出多元介入策略比單一策略更有效改善問題 (Grol, Wensing, & Eccles, 2005), 正確的應用組合式照護 (Bundle care) 可降低導尿管相關之泌尿道感染 ( 張王王王張,2009), 且可以提高抗生素治療效果及縮短時間 (Cooke& Holmes,2007) 因此, 近年來國內外已陸續有醫院提出存留導尿管照護組合 (Urinary catheter care bundle), 此照護組合包括 :( 紀陳,2008;Herbert,et al.,2011) ( 一 ) 避免不必要的導尿管置入, 導尿管置放應有適應症降低導尿管相關泌尿道感染最好措施就是要減少不必要導尿管使用, 因此嚴格制定導尿管使用適應症是非常重要其適應症如下 : 1. 急性尿滯留或尿道阻塞 2. 需要精確計算輸出量的病危病人 3. 特定的手術如泌尿系統或泌尿生殖道手術預期手術時間較長預期手術中有大量液體灌注或手術過程給予利尿劑手術中須監測尿量 4. 協助髖部傷口癒合或有外陰部傷口之尿失禁病人 5. 長期臥床之病人 ( 如 : 胸腔或脊椎嚴重外傷, 或骨盆骨折 ) 6. 因安寧照護而須置放者 ( 二 ) 無菌導尿技術操作 1. 導尿或接觸尿液引流系統之任何部份前後, 均需立即洗手 2. 以無菌技術及無菌設備放置導尿管 3. 適當固定導尿管, 以避免發生導尿管滑脫 4. 儘可能選用小號導尿管及使用單包裝之潤滑液, 以減少尿道損傷 ( 三 ) 依標準流程維持導尿管留置之基本品質 1. 維持密閉性的導尿管引流系統, 護理人員應維持導尿管和集尿袋的銜接處都必須緊密連接, 不能有尿液外漏的情形, 以防止導尿管銜接處的破裂和人為的鬆脫, 減少感染的發生 2. 維持尿液引流順暢, 避免導尿管曲折或壓迫, 並定時排空尿袋 3. 尿袋位置應維持低於膀胱水平以下, 且不可接觸地面以避免逆行性感染 4. 每日應執行 Foley care 或會陰沖洗, 維持尿道口及會陰部的清潔與乾燥 5. 若須執行膀胱灌洗時, 應以無菌技術執行 ( 四 ) 每日查核病人導尿管使用之必要性並盡早移除符合適應症, 並提醒醫師儘早拔除不必要的導尿管, 或使用系統來提醒醫護人員評估病人是否可移除尿管等功能 (Meddings, Rogers, Macy,& Saint,2010), 都是相當有益的措施, 且醫院可透過正確性查核機制, 使護理人員能正確執行導尿管置入術及採取正確的導尿管照護行為, 藉以減少插導尿管過程的污染 (Huang, et al.,2004) 結語泌尿道感染是醫療機構最常見的感染部位之一, 目前已有相當多的文獻與臨床照護經驗分享, 然而, 減少不必要的導尿管留置儘早移除導尿管及做好相關的感染管制措施, 仍是預防導尿管相關感染最有效的方法, 希望藉此文章提供臨床醫護人員瞭解並落實感染管制, 期望降低泌尿道感染率發生, 縮短病人住院天數, 以提升病人照護品質參考文獻行政院衛生署 (2012,6 月 18 日 ) 全民健保醫療統計 ~99 年度衛生動向統計 2012 年 7 月 12 日取自 http://www.doh.gov.tw/cht2006/dm/ 10

DM2_2.aspx?018now_fod_list_no=12183&cla ss_no=440&level_no=2. 紀美滿陳瑛瑛 (2008) 泌尿道感染之相關危險因素及感染管制政策榮總護理, 25(3),294-299 紀美滿陳玉枝周幸生陳瑛瑛 (2010) 加護病房泌尿道感染相關危險因子探討榮總護理,27(4),328-336 張美玉王富瑩王筱華王凱君張靜雯 (2009) 加護病房實施存留導尿管照護群組 " 之成效評價榮總護理,26(4), 336-345 衛生署疾病管制局 (2009,11 月 05 日 ) 醫療 ( 事 ) 機構感控措施指引, 新版醫照護相關感染監測定義 2012 年 7 月 19 日取自 http:// www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid= BEAC9C103DF952C4&nowtreeid=29E258298 351D73E&tid=43F61FBCAEFA4197 Chen, Y. Y., Wang, F. D., Liu, C. Y., & Chou, P.(2009). Incidence rate and variable cost of nosocomial infections in different types of intensivecare units. Infection Control and Hospital Epidemiology, 30(1), 39-46. Cooke, F.J.,& Holmes,A.H.(2007).The missing care bundle: antibiotic prescribing in hospitals.internation Journal of Antimicrobial Agents,30(1),25-29. Grol, R., Wensing, M., & Eccles, M. (2005). Improvingpatient care: The implementation of change in clinical practice. London: Elsevier Herbert, W., Cram.S., DeGroot-Kosolcharoen. J., Garibaldi,R., Kass, E. H., Kunin, C.M.,et al. (2011). Guidelines for the Prevention of Catheter - associated Urinary Tract Infection. New York:Health & Human Services. Health Protection Surveillance Centre. Huang,W.C.,Wann,S.R.,Lin,S.L.,Kunin,C. M.,Kung,M.H.,&Kung,M.H.,et al(2004). Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Intensive Care Units Can Be Reduced by Prompting Physicians to Remove Unnecessary Catheters, Infection Control and Hospital Epidemiology, 25(11), 974-978. Lo, E.,& Nicolle,L.,(2008). Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, 29,41 50. Maki, D. G., & Tambyah, P. A. (2001). Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerging Infectious Diseases, 7(2),342-346. Maki, D. G., Crnich, C. J., & Safdar, N. (2007). Nosocomial infection in the intensive care unit. In J. E. Parrillo, & Dellinger, R. P.(Eds). Critical Care Medicine (pp 1041). Philadelphia: Mobsy Meddings,J., Rogers, M. A., Macy, M.,& Saint,,S.(2010).Review and Meta-Analysis: Reminder Systems to ReduceCatheter- Associated Urinary Tract Infections and Urinary Catheter Use in Hospitalized Patients. Clinical Infectious Disease, 51(5),550-560. Nicolle, L. E. (2005). Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging, 22(8), 627-639. Rogers, M. A., Fries, B. E., Kaufman, S. R.,Mody, L., Mcmahon, L. F., & Saint, S.(2008). Mobility and other predictors of hospitalization for urinary tract infection: aretrospective cohort study. BioMed Central Geriatrics, 31 (8), 1-8. Tambyah, P. A., Knasinski, V., & Maki,D.G. (2002).The direct costs of nosocomial catheterassociated ur inary tract infection in the era of managed care. Infection Control and Hospital Epidemiology, 23(1), 27-31. 11

通訊考題請於9月30日前上本會網站完成測驗成績100分(不限考試次數) 登錄品質課程積分2點(已通過專科護理師繼續教育積分) 請於11月1日後上衛生署積分系統查詢請勿集中在收到會訊一週內上網避免網站塞車浪費您寶貴時間測驗題是非題 1. 根據資料顯示在台灣68.2~95%泌尿道感染與留置導尿管有關 2. 文獻指出泌尿道感染不僅增加病人罹病率及死亡率更延長住院天數增加醫療費用 3. 根據行政院衛生署統計資料顯示男女性皆以泌尿生殖系統疾病之西醫門診費用為最高尤其以45歲以下人口為最多 4. 導尿管留置的時間每增加1天菌尿(bacteriuria)的發生率就會增加3%至8% 5. 泌尿道感染的病人會有尿急頻尿或解尿困難之症狀 6. 泌尿道感染的常見危險因子中男性為常見之易感宿主 7. 文獻指出正確的應用組合式照護(Bundle care) 除了有效預防泌尿道感染亦可以提高抗生素治療效果及縮短時間 8. 存留導尿管照護組合(urinary catheter care bundle) 包括 (一)避免不必要的導尿管置入導尿管置放應有適應症 (二)無菌導尿技術操作 (三)依標準流程維持導尿管留置之基本品質 (四)每日查核病人導尿管使用之必要性並盡早移除 9. 儘可能選用小號導尿管及使用單包裝之潤滑液以減少尿道損傷及減少感染 10.減少不必要的導尿管留置儘早移除導尿管及做好相關的感染管制措施仍是預防導尿管相關感染最有效的方法參加通訊課程考試請逕至本會網站欲參加通訊課程考試請逕至本會網站 w w w. n u r s e. o r g. t w 全聯護訊各期護訊當期護訊之通訊課程考題網址 ( h t t p : / / w w w. n u r s e. o r g. t w / NurseMagazine/MagazineList.aspx) 申請索取或修改通訊課程帳號 / 密碼網址同上第87期全聯護訊通訊課程考題答案 1.(C) 2.(D) 3.(A) 4.(B) 5.(B) 6.(D) 7.(C) 8.(A)(C) 9.(A) 10.(B) 第8題答案為 A&C 後製作業已將此題列為送分題並上傳積分不便之處敬請原諒 ) 12 貸款額度最高貸款利率最低起+本行指數利率鍾采潔 0911489132 溫璇瑛 0982076655 貸款期限二七年 1.範例說明貸款金額 30萬元貸款年利率 2.88%~17.88% 各相關費用總金額 8,000元年限 5年總費用年百分率 3.98%~19.15%2.本廣告露之年百分率係按主管機關備查之標準計算範例予以計算實際貸款條件仍以萬泰銀行提供之產品為準且每一客戶實際之百分率仍視其個別貸款產品及授信條件而有所不同3.總費用年百分率不等於貸款利率本行指數型利率於每年一四七十月份之五日調整遇例假日順延至下一營業日本總費用年百分率計算之基準日為101年4月5日 4.本優專利率專案申辦截止日為101年12月31日 5.各信用貸款專案內容及條件均有不同相關內容及限制條件請洽本行本行保留核貸與否詮釋裁決及終止本活動辦法之權利

實證護理臨床應用呂佩佩林月娥 * 余文彬 ** 林口長庚醫院護理部護理師督導 * 副主任 ** 一臨床情境中心導管相關感染 (catheter-related bloodstream infection, CRBSI) 常造成病人死亡率增加, 住院天數與醫療費用增多 (Warren et al., 2006) 對生病的人而言, 靜脈管路猶如他 / 她的生命線, 從這一條生命線得到營養, 甚至是給予急救藥物化療藥物血液科癌症病人因治療上需要, 多數病人執行植入式血管內裝置 ( 以下稱 Port-A) 本院 Port-A 的導管護理方式為彎針處以紗布覆蓋, 敷料每三天例行更換一次, 但本病房 80% 病人均裝置 Port-A, 照護過程不僅繁瑣且造成病人不便, 而此注射部位的照護方法是否能經由實證護理步驟, 獲得更好的照護模式? 此問題引發血液腫瘤科實證團隊 ( 以下稱實證團隊 ) 的好奇心以實證為基礎的實務 (evidence-based practice, EBP) 是從探究的精神開始的,EBP 提供醫療業務解決問題的方法, 本文以 Stillwell, Melnyk, Fineout-Overholt 和 Williamson(2010) 建議的 EBP 步驟做為執行實證臨床應用的參考, 本文介紹 EBP 是如何改善臨床的業務之經驗步驟 0: 培養一種探索的精神從每日習以為常的照護方法提出問題 : 問題 1: 覆蓋注射部位之敷料是否與 Port-A 導管感染有關? 問題 2: 敷料更換的頻率是否與 Port-A 導管感染有關? 步驟 1: 使用 PICOT 格式試問臨床問題 P 病人族群裝置 Port-A 血管內裝置的血液科癌症病人 I 介入措施或是有興趣的範圍表一 PICOT 以透明敷料覆蓋注射部位 C 對照措施以無菌紗布覆蓋注射部位每七天更換透明敷料每三天更換透明敷料 O 結果 Port-A 導管血流感染率 T 時間住院期間步驟 2: 尋求最佳的證據善用圖書館的電子整合資源, 並跨團隊與圖書館人員討論, 以確保搜尋方式適切 OVID Medline 已加入 In-Process & Other Non- Indexed Citations, 實證醫學資料庫包括 ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews Database of abstracts of reviews of effects 使用 central venous catheter gauze time interval CRBSI 字彙進行 MeSH term, 搜尋期間為 2000-2012 年, 研究方法限制統合分析 (meta-analysis) 和隨機控制 ( 或對照 ) 試驗 (randomised controlled trial, RCT), 不設限語言類別也不限制電子全文, 搜尋策略見表二最終選擇 Webster, Gillies, O'Riordan, Sherriff, & Rickard (2011) 統合分析, 與 Vokurka, Bystricka, Visokaiova, & Scudlova (2009) 隨機控制試驗列入評讀 Cinahl 資料庫並無上述二篇文獻, 亦無符合查詢條件之研究 14

表二 OVID medline 和 EBM database 檢索策略檢索步驟 1.exp catheterization/ or exp catherization, central venous 2.catheteri* mp. 3.(1 or 2) 4.exp polyurethanes/ or exp occlusive dressings 5.exp time factors 6.exp sepsis/ or bacteremia/ or exp cross infection/ or exp catheter-related infections 7.(3 and 4 and 6) 8.(3 and 5 and 6) 9.limit 7 to (yr="2000-current" and (meta analysis or randomized controlled trial)) 10. limit 8 to (yr="2000-current" and (meta analysis or randomized controlled trial)) 檢索結果左列 9 搜尋的主題為敷料對於 CRBSI 的影響, 搜尋結果共有 11 篇文獻, 與主題相關的文獻有一篇, 註選擇 Webster et al. (2011) 評讀 1 Giles, Aksoy, & Tezelamn (2002) 為隨機分派試驗, 實驗組為每七天更換透明敷料, 控制組為每一天更換無菌紗布, 因本篇文獻包括在 Webster et al. (2011) 之文獻, 故未選取左列 10 主題為敷料更換的頻率對於 CRBSI 的影響, 搜尋結果共有 28 篇文獻, 與主題相關的文獻有一篇, 即 Vokurka et al. (2009) 步驟 3: 嚴格評讀證據以 Critical Appraisal Skill Program (CASP) 做為評讀工具 Webste et al. (2011) 為文獻 1, 評讀表見表三,Vokurka et al. (2009) 為文獻 2, 評讀表見表四表三 #1 Webste et al. (2011) 統合分析之評讀評讀項目評讀結果 1. 明確的問題比較紗布和透明敷料對於 CRBSI 之差異 2. 收錄適當的研究收錄 RCT 研究, 資料庫範圍能含蓋醫學資料庫實證為基礎之資料庫 3. 合適的搜尋策略能詳述每一種資料庫搜尋的策略 4. 評估文獻品質二位作者分別搜尋並評估文獻品質能定義高風險的偏差低風險的偏差和不確定如果二位作者意見不同時則將與組員中第三位作者共同討論 5. 合理的合併文獻以 chi-squared test 執行異質性統計檢定, 並使用 I 2 statistic 判別異質的程度,I 2 可表示低 (25%) 中 (50%) 高 (75%) 之異質性檢定結果為 chi 2 = 0.22, df = 2 ( p = 0.90); I 2 =0.0%, 意指文獻的異質性極低 6. 如何呈現研究結果因異質性低, 故使用 Mantel-Haenszel method 的固定效果模式 (fixed effect model) 以 Odds Ratio 呈現結果, 當 95% 信賴區間沒有跨越 1 的時候, 表示實驗組與控制組之間有統計上的顯著差異 7. 這些結果是如何地精確? 涉入治療定義清楚, 研究結果能以統計數據呈現 8. 用在當地的族群皆為住院中之病人, 但是包括了血液腫瘤科和內外科加護病房患者 9. 重要的研究結果都被考慮能分析不同敷料照護下的各項結果 15

10. 做為臨床實務的改變依據與透明敷料比較, 以紗布覆蓋中心靜脈導管裝置的 CRBSI 較低 (OR 4.19; 95% CI 1.02 to 17.23) 然而, 信賴區間範圍過大, 因此作者認為沒有足夠的證據能指出紗布優於透明敷料表四 #2 Vokurka et al. (2009) 隨機分派試驗之評讀評讀項目評讀結果 1. 明確的問題探討每 3-4 天與每 7 天更換透明敷料, 其皮膚局部損害注射部位發炎反應感染率和疼痛耐受度之差異 2. 隨機分派方式電腦軟體 GraphPad StatMate 進行 3. 實驗組和控制組的分派二組在年齡性別化療劑量和無菌敷料覆蓋的平均天數皆無顯著差異 4. 是否 `blind' 因介入措施明顯不同, 參與者知道自己所屬之組別, 此外, 文章中沒有提及收案者是否知道參與者之組別 5. 全部都納入分析皆有納入分析 6. 資料收集方法是否相同二組資料收集方法皆為統計換藥次數記錄提早換藥之原因等 7. 足夠的參與者內文未提及 8. 如何呈現研究結果? 能呈現 p values 9. 這些結果是如何地精確? 研究族群相同, 涉入治療定義清楚, 能先評估二組參與者基本屬性相似度, 再一一陳述研究結果並提出統計數據 10. 臨床可應用性參與者為血液科患者二組在血流感染沒有差異, 但是每 3-4 天組別皮膚容易出現發炎反應步驟 4: 以臨床經驗和病人的喜好和價值觀整合證據以臨床經驗而言, 每一項護理技術都需要人力與物料, 執行治療後總會產生醫療廢棄物問題 ; 病人的喜好和價值觀方面, 病人和家屬總是希望能減少不必要的照護打擾但又期望能隨時了解管路情形文獻指出每 3-4 天更換敷料的病人注射處周圍皮膚容易出現發炎反應 (Vokurka et al., 2009) 此次經由實證團隊與護理長臨床醫師和感染控制師共同討論, 建立一個容易觀察且能保護注射部位皮膚的導管照護方式, 達成由紗布改為以透明敷料覆蓋注射部位的共識, 且由每三天改為每六天或需要時更換一次敷料為了讓護理同仁能理解改變之依據執行方法, 本團隊舉辦導管照護研習會製作導管照護宣導簡報建立回饋及監測機制表五文獻主要結果文獻編號實驗組 vs. 對照組主要結果文獻等級 #1 Webste et al. (2011) #2 Vokurka et al. (2009) 敷料種類透明敷料紗布敷料更換頻率每 3-4 天每 7 天紗布覆蓋中心靜脈導管裝置有較低的血流感染率 (OR 4.19; 95% CI 1.02 to 17.23) 每 7 天組平均在第 5.4 天就會提前更換敷料 ( p=0.001) 兩組血流感染沒有差異 ( p<0.3) 每 3-4 天組, 注射處周圍的皮膚容易出現發炎反應 ( p=0.008) 註 1: 文獻等級之依據為 Oxford Centre for Evidence-based Medicine (2012) 註 1 Ia Ib 16

步驟 5: 評值實務決定的結果或是基於證據的改變經由實證方法找出最佳照顧方式及運用, 本病房血流感染率由 4.3 降至為 3.2/ 每千導管留置日, 單位同仁亦表示使用透明敷料易於隨時觀察注射處之皮膚外觀由於照護流程的改變, 更換敷料的頻率延長至六天, 使耗材成本降至 219.27 元, 相對節省了 85.67 元生物醫療廢棄物降至 60 克, 減少了 95 克護理人力省下 27.25 元 / 次, 所節省下來的時間更能善用於提供良好的照護品質及靈性關懷步驟 6: 傳播 EBP 的結果經由成功的導管照護方式, 從 50 床血液科病房平行推展至其他腫瘤科病房共計 162 床, 推展至今本科組血流感染率已降為 2.8/ 每千導管留置日, 並修改全院照護準則及更新在職教育之導管照護教材二結論本實證案例針對 Port-A 導管護理模式進行改革, 初期因病人對透明敷料刻板印象認為不透氣, 護師也被過去的習慣影響, 而對新方法提出質疑幸有護理主管的認可臨床醫師的支持和感染師的配合, 護師向病人提供成功個案並詳細解說, 阻力逐漸變成助力然而, 仍有少數病人對材質過敏無法使用透明敷料 Melnyk et al. (2010) 認為一旦護師們獲得了 EBP 的知識後就會了解, 不只在這範圍內的實踐是可行的, 而且還會燃起後續培養探究精神的熱情對於無法使用透明敷料的病人, 護師除了評估病人個別性給予最適切的照護, 也為基層護理埋下好奇心的種子, 在零容忍 (Zero-tolerance) 的感染控制目標中發芽茁壯三參考資料 Giles, Y., Aksoy, M., & Tezelman, S. (2002). What really affects the incidence of central venous catheter-related infections for short-term catheterization? Acta Chirurgica Belgica, 102(4), 256-258. Melnyk, B. M., Fineout-Overholt, E., Stillwell, S. B., & Williamson, K. M. (2010). Evidence-based practice: Step by step: The seven steps of evidence-based practice. American Journal of Nursing. 110(1), 51-53. Oxford Centre for Evidence-based Medicine (2012, 6). The Oxford 2011 levels of evidence. 2012 年 6 月 25 取自 http://www.cebm.net Vokurka, S., Bystricka, E., Visokaiova, M, & Scudlova, J. (2009). Once- versus twice-weekly changing of central venous catheter occlusive dressing in intensive chemotherapy patients results of a randomized multicenter study. Medical Science Monitor, 15(3), 107-110. Warren, D. K., Quadir, W. W., Hollenbeak, C. S., Elward, A. M., Cox, M. J., & Fraser, V. J. (2006). Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. Critical Care Medicine, 34(8), 2084-2089. Webster, J., Gillies, D., O'Riordan, E., Sherriff, K. L., & Rickard, C. M. (2011). Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database of systematic Reviews, (11), CD003827. 17

評論蔣立琦中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員國防醫學院護理學系所教授兼主任 / 所長本篇實證護理之臨床應用以檢討 Port-A 的照顧方式來進行搜集文獻以作為臨床照護技術參考, 並藉此發展改進醫院的照顧常規許多護理人員都會先到資料庫運用關鍵字 (keywords) 尋找文獻, 再一一評讀現在大家工作都非常忙碌, 如果先搜尋一些現存的臨床照護指引 (Clinical Practice Guideline, CPG), 了解一下別人已經綜整過研究成果的建議處理方式, 將可以事半功倍的瞭解一般臨床處置的方法, 也避免重複搜尋資訊曠日費時而且臨床照護指引通常都會經過專家審閱與評析, 可以迅速讓第一線的臨床工作人員參考使用因為如果每個臨床技術與處置都需要進行 5A 的過程, 將會讓臨床護理人員整天忙於查文獻整理文獻建議護理主管可以依據現存國內外的臨床照護指引建立病房處置常規, 遇到特殊個案特殊情境時, 再進行初級資料庫的實證文獻搜尋與檢討改進有關管路預防感染的處置, 目前已經有許多國內外臨床照護指引提出許多建議 (APIC, 2009; O'Grady, et al., 2011; Zingg, et al., 2011) 其中美國 CDC 於 2011 年發表管路照顧指引 (O' Grady, et al., 2011), 衛生署健康照護處補助陽明大學實證護理中心與台北榮民總醫院合作計劃中也發展了本土化的癌症病人 Port-A 管路照護之臨床指引在臨床照顧指引的描述中, 大部分的建議都是必須儘最大努力維持無菌處理以適當的無菌紗布或是透明敷料敷蓋適當時間更換紗布必要時更換新進人員需要教育培訓等等當然目前指引中沒有的處置方式, 也陸續有研究人員繼續創新研發當中, 近幾年因為各種處置的 PICO 已經有許多建議, 對於臨床第一線工作人員而言,Bundle care 應該是未來亟需要建立的照護模式 (APIC, 2009; Zingg, et al., 2011) 在 Abad and Safdar (2011) 整理的 CRBSI 文章中, 已將現有的 CRBSI 診斷教育監控無菌插入 (insertion) 維持以及新的技術做實證依據的臨床建議處置表格可以參考然而針對不同病人族群 (Population) 的個別需求迄今仍有許多需要檢討之處, 例如腫瘤病人與一般病人? 有無接受化學治療病人的免疫功能不同情況下的照護? 是成人老人還是兒童? 都會有些不同處理方式, 針對護理相關控制感染的詳細措施 (Intervention), 何種敷料更佳? 多久更換敷料? 照護處置等等問題都需要繼續尋找答案因此在 CRBSI 的護理處置上, 應該還是有許多需要再進一步護理相關研究的知識缺口存在, 需要更多從事護理研究者繼續探究 18

一臨床問題形成及 PICO 適當性這是一個與病人安全感染控制有關的臨床問題, 雖然住院的各項處置都是為了病人的疾病治療, 但是與醫療相關的感染卻可能危害病人, 有關管路感染預防雖已經有許多臨床照護之建議, 但是不同管路型態 (tunnel, non-tunnel, implementation ports, short-term) 不同病人族群, 在處置上仍是有些差異, 各種管路的廠商也會有一些建議處置方式有些廠商會說明如何安置消毒使用與維持以及教育訓練 Port-A 在台灣使用普遍, 北榮提出有關癌症病人的照護指引, 針對使用何種敷料? 多久更換一次敷料? 是臨床護理人員每日工作時接會遇到到問題此次提問應該是兩個 PICO? 仔細研究其實小小技術還是有許多需要研討的第一個 PICO 是詢問何種敷料? 第二個 PICO 是詢問多久更換一次敷料? 在 population 部分, 作者設定為裝置 Port-A 血管內裝置的血液科癌症病人, 但是因為兒童的處置會略有不同, 因為年齡會是一項影響因素, 建議宜限制在成人二文獻搜尋方法的合理性本次 PICO 是 Intervention 類型, 因此作者設定限制 2000 年以後的 Meta-analysis 或是 Randomized Controlled Trial(RCT) 的研究文章, 應是一項正確且可以縮小搜尋範圍的做法, 對於忙碌的臨床護理人員而言, 是很好的做法可以找到聚焦且有用的文章目前為止兩個 PICO 各只有一篇文獻來回答, 第一篇 Webste et al. (2011) 是系統性文獻, 另一篇 Vokurka et al. (2009) 是隨機控制試驗, 皆是可以直接回答 PICO 的文獻由於臨床管路照護的複雜性, 許多研究成果陸續出現, 近兩年 Bundle care 的概念出現, 綜整各種重要照護措施形成適合病房病人需求的 Bundle care 應是未來重要發展方向, 由此次的臨床提問亦可見單一個 PICO 似乎無法回答臨床護理工作的複雜性, 維護 Port-A 的照護措施 (intervention) 就是複雜且涵蓋多個面向, 現存的臨床指引大多偏向醫學相關的診斷與治療, 針對更進一步詳細的管路照護問題其實仍是欠缺的, 這也是護理人員自己應該繼續努力多做與臨床問題相關的研究以建立自己護理專業領域中的獨特知識, 別的專業領域的專業人員並不會做研究來解決臨床護理的問題三從實證到應用連結性兩篇查到的文獻, 實證等級分別是 Ia 與 Ib, 首先是第一篇的病人群除了血液腫瘤科病人還包含了內外科加護病房患者, 因此在結果中其信賴區間較大, 作者並未針對不同病人族群在進一步分析 stratified population 的 effect 是否不同? 是否為了整併較多 RCT 因此納入條件較為寬鬆? 結果顯示與透明敷料比較, 以紗布覆蓋中心靜脈導管裝置的 CRBSI 較低 (OR 4.19; 95% CI 1.02 to 17.23) 然而, 信賴區間範圍過大, 因此作者認為沒有足夠的證據能指出紗布優於透明敷料兩中敷料也並無明顯不同, 此結果與現存的臨床指引建議無論是紗布或是明敷料皆可並無差異, 作者醫院團隊決定以透明敷料作為病房照護方式宜有清楚的理由基礎, 或是再做一次 RCT 以便建立更新的臨床照護指引第二篇是針對進行化學治療的病人 (intensive chemotherapy patients), 與作者所提出的臨床 PICO 的族群範圍較為一致只是有一些必須注意的事情, 在定義何謂管路血流感染必須是一註致的,CRBSI 較 CLABSI 嚴格 (APIC, 2009), 此篇文獻結果顯示血流感染是沒有差異的, 只是在皮膚出現發炎狀況, 此成果 (Outcomes) 與原來的 PICO 的 Port-A 導管血流感染率是不一樣的, 在感染率無差異情況下, 過於頻繁更換敷料是會有其他不良反應四成效評估 ( 對於臨床及品質改善的效益 ) 作者團隊依據兩篇文獻, 考量病人和家屬總是希望能減少不必要的照護打擾但又期望能隨時了解管路情形, 因此進行一些臨床常規變 19

更, 結果顯示感染率有下降一些, 但是因為實施時間多久? 多少個案數? 並不清楚, 在全世界都呼籲必須零感染風險時, 其實根據兩篇文獻, 無菌敷料不論是紗布或是透明敷料三天更換或是七天更換在感染率上是沒有差異的, 減少更換敷料雖然減少一點點衛材與時間經費, 但是護理人員每日仍須檢視 Port-A 的狀況其時間上其實是難以計算的總結我國近年來亦積極的推動各項感染控制措施以提升病人安全與醫療品質, 與管路有關的血流感染 (CRBSI) 影響因素眾多, 病人個人因素是最常見的影響因素, 因為化學治療免疫力減退或是疾病因素造成其次是與導管有關的因素例如安置位置與時間長短以及醫院行政中心管理的相關因素消毒方式以及醫護人員之照顧方式等是造成感染之主因, 另外在診斷 CRBSI 時使用的採血方式也會影響 CRBSI 計算 (Timsit, L'heriteau, Lepape, & Francais, et al., 2012) 推動實證護理時, 為變更常規處置找到合適研究成果是相當可貴的, 也讓臨床工作的護理人員秉持護理科學家精神, 然而在實際臨床工作執行時, 仍應同時考量病人因素疾病因素以及醫護人員之照護因素在病人個人因素中, 過去研究也報導教育醫護人員是最重要的項目,Zingg et al. (2011) 亦指出預防管路血流感染是需要考量多元因素的, 最重要的不是應該如何做? 而是該如何去做? 參考文獻丁玉芝明金蓮程敏華林少瑜吳祚光 (2010 年 ) 建立癌症病人 Port-A 管路照護之臨床指引實證護理暨研究成果院際研討會, 台北榮民總醫院 APIC Guide (2009). Guide to the elimination of catheter-related blood stream infections. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Washington, DC. Abad, C. L. & Safdar, N. (2011). Catheterrelated bloodstream infections. Infectious Disease Special Edition, Independently Developed by MCMAHON Publishing. O, Grady, et al., (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. CDC, U.S. Department of Health and Human Services. Timsit, J. F., L, heriteau, F., Lepape, A., & Francais, A. et al. (2012). A multicenter analysis of catheter-related infection based on a hierarchical model. Intensive Care Medicine, Online First, 15, July 2012. DOI: 10.1007/s00134-012-2645-6. Zingg, W., Walder, B., & Pittet, D. (2011). Prevention of catheter-related infection toward zero risk? Current Opinion of Infectious Disease, 24(4), 377~384 20

從心看印度林家惠恩主公醫院急診副護理長從甚麼時候開始喜歡上印度? 為何經過多年之後, 會想要去了解這個國家? 沒錯, 就自己心裡的刻板印象, 印度這個國家跟貧窮落後醫療環境低劣社會治安差等等幾乎畫上等號 ; 出去渡假, 總是要找可以放輕鬆享受不同的風情接觸不同的開發國家, 走在詩情畫意的街道上, 看著幾世紀前浪漫的建築物, 心中勾勒出理想中的渡假情懷, 是多麼的寫意啊, 打心裡想都沒想過要去印度這國家渡假 2011 年, 一次偶然的機會下, 我接觸到印度電影, 就這樣改變了我多年來對它的刻板印象 ; 一開始活潑的音樂吸引了我, 充滿異國的色彩華麗的衣服多元的劇情, 夾雜著印度社會裡不同階層的人文生活方式不同的宗教信仰所帶來不同的社會表現, 這一連串奇異的元素衝擊著我的感官, 就是帶著這些異樣的感覺, 在我看完這部電影後, 我就很想進一步了解這個國家 ; 有人說, 如果這輩子只能出走一次, 那麼他會選擇印度 ; 也有人這麼說, 印度, 不可思議! 印度, 是四大古文明發源地之一, 梵文是月亮的意思, 像是蒙上了一層紗, 有點朦朧, 讓人似懂非懂, 有一種莫名的神祕感, 而它的面積是世界第七大, 但是生活水平似乎又不是那麼的先進, 貧富差距很大, 男女的地位有著跟其他國家不一樣的差異 ; 在印度, 女性的社會地位低下, 不可以也不被允許有自己的想法, 也無法接受平等的教育, 就連婚姻對象也無法自己決定這跟在台灣的女性而言, 簡直就是天壤之別, 而我們身處的這個社會, 也不容許這些不公平的現象發生曾經看過一位無國界醫生的部落格, 裡面有很多文章, 描述著他到許多落後的國家去行醫救人, 但是卻有人不以為然的跟他說, 與其把愛分給其他國家的人, 倒不如留在台灣做善事, 那人還跟他說台灣一堆流浪漢, 難道他沒看見嗎? 覺得那位醫師的行為是無意義的不是的, 我想跟那個人說 : 錯了, 在台灣, 我們是幸福的 ; 我們是民主國家, 人人享有言論自由 ; 我們有 12 年國教, 我們的科技進步, 男女地位平等, 就算是社會上有人遭遇到緊急危難, 我們都會伸出援手, 醫療水平進步, 即便是一名職業路倒的流浪漢, 就算是他濫用緊急醫療資源, 打了 N 次的 119, 救護車都會把他送到醫院, 而醫院從來也不會將這樣的病人拒之門外, 儘管一整天下來他進進出出醫院 N 次, 也都還是有醫生看他, 所以我們真的是幸福的要知道, 愛無國界其實每每出去一個國家, 回來後, 我就更珍惜身邊的人事物也許我們不能很有錢, 也許我們會有很多的煩惱 : 生活的煩惱經濟的煩惱, 生活中總是會有不開心的時候, 但是想深一層, 人生不就是這樣嗎? 不同的元素碰在一起, 組合成自己的生活, 造就了自己的人生 ; 有苦一定有樂, 有悲也一定有喜, 這正與負之間, 也有它一定的平衡定律知足常樂, 也是我希望傳達給大家意念, 多捨就會多得, 就算不是真的有錢, 我覺得心裡還是富有的, 我相信用心, 一定感受得到所以今年, 我決定出走到印度, 重新看印度, 從心看印度為了體驗跟感受不同的文化, 於是我去報名學習寶來塢印度舞蹈, 一來可以紓壓可以運動, 二來可以更了解印度文化, 從中體驗不同生活, 也許能找到不同的自己 21

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