中 18: 華 131-140, 口 外 誌 September 2007 上 顎 造 釉 細 胞 癌 中 華 病 口 例 外 報 誌 告 上 顎 造 釉 細 胞 癌 病 例 報 告 * 吳 家 佑 * 祁 力 行 * 彭 伯 宇 林 永 和 * 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 牙 科 部 口 腔 顎 面 外 科 台 北 醫 學 大 學 病 理 學 科 摘 要 造 釉 細 胞 癌 是 一 種 發 生 於 顎 骨 內 罕 見 的 惡 性 腫 瘤, 尤 其 發 生 在 上 顎 骨 內 者 其 惡 性 程 度 更 大 目 前 僅 有 少 數 造 釉 細 胞 癌 的 病 例 被 文 獻 所 記 載, 因 此 對 於 該 疾 病 的 流 行 病 學, 治 療 方 式 及 預 後 仍 不 是 相 當 清 楚 一 般 認 為, 造 釉 細 胞 癌 是 生 長 快 速 並 具 有 高 度 侵 犯 性 的 腫 瘤, 亦 曾 有 發 生 遠 端 轉 移 的 病 例 被 報 導 治 療 方 式 以 廣 泛 性 切 除 為 主, 而 頸 部 淋 巴 廓 除 術, 放 射 線 治 療 及 化 學 治 療 所 扮 演 的 角 色 仍 具 有 爭 議 本 病 例 報 告 之 患 者 為 25 歲 男 性, 兩 年 前 曾 於 它 院 接 受 上 顎 骨 內 造 釉 細 胞 瘤 手 術 切 除 就 診 的 兩 個 月 前 患 者 口 腔 及 鼻 腔 內 開 始 有 出 血 的 情 形, 其 理 學 檢 查 發 現 右 側 上 顎 頰 前 庭 出 現 一 無 痛 性 腫 脹, 而 磁 振 造 影 檢 查 顯 示 一 實 質 性 腫 瘤 充 滿 於 右 側 上 顎 竇 內 治 療 方 式 採 腫 瘤 摘 除 合 併 周 圍 骨 切 除 術, 病 理 報 告 證 實 為 造 釉 細 胞 癌 病 患 於 術 後 接 受 輔 助 性 放 射 線 治 療 目 前 持 續 於 門 診 接 受 追 蹤, 無 復 發 及 遠 端 轉 移 的 情 形 關 鍵 詞 : 造 釉 細 胞 癌, 造 釉 細 胞 瘤, 上 顎 骨 引 言 原 發 於 骨 內 的 上 皮 癌 屬 於 罕 見 的 惡 性 腫 瘤, 根 據 文 獻 報 告 發 生 於 顎 骨 內 的 病 例 明 顯 多 於 身 體 其 他 骨 骼 的 事 實 來 看, 可 推 測 齒 源 性 上 皮 是 形 成 這 類 腫 瘤 的 重 要 來 源 這 也 是 齒 源 性 上 皮 癌 (odontogenic carcinoma) 命 名 的 由 來 造 釉 細 胞 癌 即 是 屬 於 這 一 類 的 惡 性 腫 瘤 對 於 齒 源 性 上 皮 癌 的 分 類, 一 直 有 爭 議 並 且 持 續 有 學 者 提 出 更 能 正 確 區 分 這 些 罕 見 腫 瘤 的 分 類 法 根 據 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, 以 下 簡 稱 WHO) 於 1972 年 的 分 類, 齒 源 性 上 皮 癌 可 分 為 三 類 ( 表 一 ) 1 其 中 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 (malignant ameloblastoma) 的 定 義 為 發 生 遠 端 轉 移, 然 而 在 原 發 部 位 與 轉 移 部 位 都 保 持 良 好 分 化 的 造 釉 細 胞 瘤 在 這 種 分 類 下, 所 謂 的 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 (primary intraosseous carcinoma) 僅 限 於 鱗 狀 細 胞 上 皮 癌 (squamous cell carcinoma) 因 此, 在 WHO 尚 未 將 造 釉 細 胞 癌 納 入 分 類 之 前, 它 可 能 被 歸 類 為 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 或 是 惡 性 造 釉 造 胞 瘤, 甚 至 是 第 三 類 起 源 自 其 他 齒 源 性 上 皮 之 上 皮 癌 1982 年 Elzay 等 人 提 出 了 新 的 分 類 方 式 ( 表 二 ) 2, 將 所 有 發 生 於 骨 內 的 上 皮 癌, 排 除 了 源 於 口 腔 黏 膜 的 侵 襲, 遠 端 轉 移 及 唾 液 腺 的 腫 瘤, 依 據 其 來 源 的 組 織 學 証 據 而 加 以 分 類 他 們 描 述 造 釉 細 胞 癌 是 一 種 同 時 具 有 造 釉 細 胞 瘤 及 鱗 狀 細 胞 上 皮 癌 特 徵 的 腫 瘤 在 此 分 類 下, - 131 -
中 華 口 外 誌 造 釉 細 胞 癌 是 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 的 一 種 依 照 這 個 分 類, 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 及 造 釉 細 胞 癌 之 分 野 在 於 造 釉 細 胞 瘤 組 織 惡 性 化 的 程 度 這 種 觀 念 與 黏 液 上 皮 樣 癌 (mucoepidermoid carcinoma) 依 據 分 化 程 度 的 不 同 而 能 再 加 以 分 類 是 一 致 的 表 一 WHO 的 分 類 齒 源 性 上 皮 癌 A. 惡 性 造 釉 造 胞 瘤 B. 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 C. 其 他 起 源 於 齒 源 性 上 皮 之 上 皮 癌, 包 含 了 起 源 自 齒 源 性 囊 腫 者 表 二 Elzay 的 分 類 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 Type 1. 起 源 於 齒 源 性 囊 腫 者 Type 2. 起 源 於 造 釉 細 胞 瘤 者 A. 分 化 良 好 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 B. 分 化 不 良 造 釉 細 胞 癌 Type 3. 起 源 於 骨 內 新 生 成 者 A. 非 角 質 化 B. 角 質 化 1984 年,Slootweg 和 Müller 等 人 回 顧 了 過 去 被 認 為 是 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 的 病 例 並 加 以 分 類 3 : 一 原 發 部 位 與 轉 移 部 位 的 腫 瘤 都 維 持 造 釉 細 胞 瘤 之 形 態 ; 二 轉 移 部 位 具 有 較 原 發 部 位 分 化 不 良 的 腫 瘤 ; 三 原 發 部 位 與 轉 移 部 位 的 腫 瘤 都 表 現 出 分 化 不 良 的 形 態 ; 四 造 釉 造 胞 瘤 有 退 行 性 的 轉 變 (anaplastic transformation), 而 未 發 生 遠 端 轉 移 或 是 轉 移 尚 未 得 到 組 織 學 的 證 明 依 照 前 述 Elzay 等 人 提 出 的 分 類 法, 只 有 第 一 類 符 合 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 的 定 義, 而 其 他 三 類 應 被 劃 分 為 造 釉 細 胞 癌 他 們 發 現 在 所 有 45 個 病 例 中, 只 有 20 個 是 屬 於 第 一 類, 其 他 25 個 病 例 應 該 重 新 被 診 斷 為 造 釉 細 胞 癌 同 時 他 們 再 對 Elzay 等 人 的 分 類 方 法 做 了 一 點 修 正 ( 表 三 ) 理 由 是 他 們 認 為 組 織 形 態 學 應 該 是 診 斷 的 決 定 性 因 素, 而 不 是 腫 瘤 的 可 能 來 源 舉 例 來 說, 將 造 釉 細 胞 瘤 轉 變 成 的 造 釉 細 胞 癌 歸 類 為 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 是 不 妥 的 Slootweg 與 Müller 等 人 所 提 出 的 分 類 系 統 是 目 前 最 廣 被 接 受 的 分 類 法 表 三 Slootweg 與 Müller 的 分 類 齒 源 性 上 皮 癌 Type 1. 起 源 於 齒 源 性 囊 腫 之 原 發 性 骨 化 上 皮 癌 Type 2. A. 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 B. 造 釉 細 胞 癌, 新 生 成 者, 起 源 於 造 釉 細 胞 瘤 者, 起 源 於 齒 源 性 囊 腫 者 Type 3. 新 生 成 之 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 A. 非 角 質 化 B. 角 質 化 本 病 例 由 於 組 織 型 態 及 發 生 部 位 之 特 殊 性, 有 提 出 報 告 之 價 值 對 於 造 釉 細 胞 癌 在 疾 病 分 類 上 的 歸 屬, 及 當 前 對 於 此 罕 見 腫 瘤 診 斷 治 療 及 預 後 的 共 識, 亦 加 以 討 論 病 例 報 告 病 患 為 二 十 五 歲 男 性, 於 民 國 93 年 12 月 於 本 科 就 診 病 患 之 主 訴 為 兩 個 多 月 來 在 鼻 腔 及 口 腔 內 都 有 流 血 的 情 形 回 顧 該 病 患 的 病 史, 病 患 曾 於 民 國 91 年 8 月 因 流 鼻 血 而 至 某 醫 院 就 診, 並 在 右 側 上 顎 造 釉 細 胞 瘤 的 診 斷 下 接 受 了 手 術 術 後 定 期 接 受 追 蹤, 並 無 特 殊 發 現 至 民 國 93 年 10 月, 病 患 再 度 有 流 鼻 血 的 症 狀 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 右 側 上 顎 竇 內 有 一 實 質 性 的 腫 塊 因 懷 疑 腫 瘤 復 發, 病 患 於 民 國 93 年 12 月 至 本 科 求 診 病 患 本 身 並 無 其 他 特 殊 的 病 史, 除 上 述 的 手 術 外 也 未 曾 接 受 其 他 外 科 手 術 病 患 本 身 從 未 抽 菸 喝 酒 嚼 檳 榔 回 顧 其 家 族 史, 並 無 與 腫 瘤 相 關 的 病 史 理 學 檢 查 方 面, 右 眼 有 淚 溢 (epiphora) 的 情 形 局 部 檢 查 方 面, 口 內 右 側 上 顎 頰 側 前 庭 可 觸 摸 到 隆 起 之 腫 塊, 大 小 約 3 2 公 分, 質 地 堅 硬 而 與 周 圍 組 織 無 明 顯 周 界 觸 診 時 不 會 造 成 疼 痛, 無 膿 液 流 出 ; 覆 蓋 之 黏 膜 的 顏 色 及 外 觀 正 常 病 患 右 側 上 顎 第 二 及 第 三 大 臼 齒 已 不 - 132 -
中 華 口 外 誌 上 顎 造 釉 細 胞 癌 病 例 報 告 存 在, 而 於 右 側 上 顎 第 一 大 臼 齒 之 頰 遠 心 側 有 一 瘻 管 開 口, 該 瘻 管 可 通 至 右 側 上 顎 竇 內 除 此 之 外 的 口 腔 黏 膜 均 為 完 整, 無 潰 瘍 或 其 他 病 變 所 有 存 在 的 牙 齒 均 無 搖 動 的 情 形 此 外 臉 部 外 觀 並 無 不 對 稱, 無 神 經 學 上 的 異 常, 頸 部 亦 無 出 現 腫 大 可 觸 摸 到 之 淋 巴 結 齒 顎 全 景 放 射 線 檢 查 顯 示 在 右 側 上 顎 竇 部 位 的 放 射 線 阻 射 程 度 是 增 加 的 右 側 上 顎 竇 底 部 呈 現 不 連 續 狀, 極 有 可 能 是 腫 瘤 的 侵 犯 所 造 成 的 ( 圖 一 ) 磁 振 造 影 檢 查 可 發 現 一 可 顯 影 的 實 質 性 腫 塊 充 滿 於 右 側 上 顎 竇 內 ( 圖 二 ) 該 腫 塊 與 右 鼻 甲 並 無 明 顯 界 限, 但 由 顯 像 無 法 區 分 是 腫 瘤 的 直 接 侵 犯 或 是 鼻 腔 內 的 發 炎 反 應 造 成 除 此 之 外, 右 側 上 顎 竇 的 周 界 是 完 整 的 此 外 在 右 側 的 額 竇 內 也 可 發 現 被 顯 影 劑 增 強 的 影 像 ( 圖 三 ) 然 而, 無 法 確 定 是 腫 瘤 侵 犯 或 是 額 竇 炎 (sinusitis) 胸 部 放 射 線 檢 查 無 明 顯 的 病 灶 根 據 病 患 的 病 史, 初 步 判 斷 為 上 顎 造 釉 細 胞 瘤 (ameloblastoma) 復 發 因 此 安 排 病 患 於 全 身 麻 醉 下 接 受 手 術 手 術 由 眼 科 耳 鼻 喉 科 口 腔 顎 面 外 科 共 同 進 行 首 先 由 眼 科 醫 師 於 右 側 鼻 淚 管 內 放 置 鼻 淚 管 通 條 (CIS tube) 接 下 來 由 耳 鼻 喉 科 醫 師 藉 內 視 鏡 功 能 鼻 竇 手 術 (functional endoscopic sinus surgery) 進 行 右 側 鼻 腔 及 篩 竇 內 的 探 察 並 取 部 份 標 本, 經 冷 凍 切 片 檢 查 顯 示 無 腫 瘤 細 胞 侵 犯 至 此 最 後 由 口 腔 顎 面 外 科 進 行 腫 瘤 摘 除 及 周 圍 骨 切 除 手 術 ( 圖 四 ), 傷 口 採 初 級 縫 合 口 竇 瘻 管 以 局 部 頰 側 前 進 皮 瓣 (buccal advanced flap) 修 補 病 理 報 告 顯 示 大 部 份 腫 瘤 細 胞 為 典 型 的 造 釉 細 胞 瘤 ( 圖 五 ), 包 含 了 濾 泡 型 (follicular type), 叢 狀 型 (plexiform type), 棘 狀 型 (acanthomatous type), 結 締 組 織 發 育 型 (desmoplastic type) 等 不 同 的 組 織 學 變 異 然 而 部 份 的 腫 瘤 上 皮 細 胞 卻 具 有 惡 性 特 徵 ( 圖 六 ), 包 括 腫 瘤 壞 死 (tumor necrosis) 細 胞 分 裂 現 象 (mitotic figure) 增 加 細 胞 核 與 細 胞 質 比 例 (nuclear/cytoplasm ratio) 的 提 高 此 外 顯 微 鏡 下 還 可 見 到 柵 狀 排 列 的 上 皮 細 胞 細 胞 核 所 形 成 的 反 極 性 (reverse polarity) 消 失, 變 成 相 當 紊 亂 的 排 列 ( 圖 七 ) 最 後 病 理 診 斷 為 造 釉 細 胞 癌 術 後 病 患 復 原 良 好, 並 無 特 別 不 適 及 併 發 症 術 後 於 腫 瘤 原 發 部 位 接 受 了 輔 助 性 的 放 射 線 治 療 (5,940 cgy/33 fractions) 目 前 持 續 接 受 追 蹤, 無 腫 瘤 再 發 及 遠 端 轉 移 的 證 據 討 論 造 釉 細 胞 瘤 被 認 為 是 一 種 良 性 的 齒 源 性 腫 瘤 (odontogenic tumor), 約 佔 顎 骨 內 囊 腫 及 腫 瘤 的 1% 發 生 的 部 位 以 下 顎 骨 為 主, 約 只 有 20% 的 造 釉 細 胞 瘤 發 生 於 上 顎 骨 雖 然 造 釉 細 胞 瘤 被 認 為 是 良 性 的 腫 瘤, 但 卻 與 兩 種 惡 性 腫 瘤 有 密 切 的 關 係 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 與 造 釉 細 胞 癌 其 中 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 是 指 發 生 遠 端 轉 移 的 造 釉 細 胞 瘤, 並 且 在 原 發 部 位 與 遠 端 轉 移 的 部 位 都 保 持 造 釉 細 胞 瘤 的 組 織 形 態 ; 而 造 釉 細 胞 癌 則 是 兼 具 造 釉 細 胞 瘤 及 鱗 狀 細 胞 上 皮 癌 特 徵 的 腫 瘤 起 初 WHO 對 於 齒 源 性 上 皮 癌 的 分 類 中, 只 包 括 惡 性 造 釉 細 胞 瘤, 而 並 未 包 含 造 釉 細 胞 癌 在 1974 年,Shafer 等 人 提 一 種 類 似 造 釉 細 胞 瘤 上 皮 發 生 惡 性 轉 變 的 腫 瘤, 並 以 造 釉 細 胞 癌 命 名 之 4 經 過 了 長 時 間 的 討 論, 對 於 齒 源 性 上 皮 癌 的 分 類 目 前 則 以 Slootweg 與 Müller 等 人 於 1984 年 提 出 的 分 類 法 最 被 後 來 的 文 獻 所 接 受 接 下 來 有 些 學 者 提 出 了 一 些 細 微 的 改 變, 如 1987 年 McClatchey 依 據 前 述 的 分 類 法 再 加 入 了 骨 外 造 釉 細 胞 癌 的 可 能 性 5 以 這 樣 的 分 類 法, 本 報 告 中 的 病 例 是 屬 於 齒 源 性 上 皮 癌 的 type 2B 造 釉 細 胞 癌 過 去 由 於 各 種 分 類 方 法 的 歧 異 及 腫 瘤 定 義 的 不 確 定, 使 得 流 行 病 學 的 統 計 相 當 的 困 難 因 此 在 討 論 造 釉 細 胞 癌 的 發 生 率 性 別 差 異 種 族 差 異 乃 至 於 預 後 時, 必 須 有 明 確 及 統 一 的 診 斷 標 準 在 1991 一 篇 日 本 的 文 獻 中 6, 回 顧 了 過 去 69 個 被 歸 類 為 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 及 造 釉 細 胞 癌 的 病 例, 並 以 Slootweg 與 Müller 提 出 的 分 類 法 - 133 -
中 華 口 外 誌 圖 一 齒 顎 全 景 放 射 線 檢 查 顯 示 右 側 上 顎 竇 內 放 射 線 阻 射 性 增 加, 而 右 側 上 顎 竇 下 緣 呈 不 連 續 狀 圖 二 磁 振 造 影 顯 示 可 顯 影 之 實 質 性 腫 塊 充 滿 於 右 側 上 顎 竇 內 - 134 -
中 華 口 外 誌 上 顎 造 釉 細 胞 癌 病 例 報 告 圖 三 磁 振 造 影 顯 示 右 側 顎 竇 內 有 可 被 顯 影 劑 增 強 之 影 像, 但 增 強 的 程 度 小 於 右 側 上 顎 內 之 腫 塊 圖 四 右 側 上 顎 竇 內 之 腫 瘤 切 除 及 周 圍 骨 切 除 術 - 135 -
中 華 口 外 誌 圖 五 大 部 份 的 腫 瘤 呈 典 型 之 造 釉 細 胞 形 態, 上 皮 細 胞 呈 規 則 的 柵 狀 排 列, 細 胞 核 的 反 極 性 排 列 也 相 當 清 楚 (Hematoxylin & Eosin; X 200) 圖 六 低 部 鏡 下 可 見 腫 瘤 壞 死 ( 粗 箭 頭 ), 上 皮 細 胞 具 有 核 濃 染 及 及 核 質 比 提 高 的 現 象 ( 細 箭 頭 ) (Hematoxylin & Eosin; X 100) - 136 -
中 華 口 外 誌 上 顎 造 釉 細 胞 癌 病 例 報 告 圖 七 高 倍 下 可 見 到 上 皮 細 胞 之 細 胞 核 所 形 成 的 反 極 性 (reverse polarity) 消 失, 變 成 相 當 紊 亂 的 排 列 細 胞 分 裂 現 象 也 常 可 見 到 ( 箭 頭 ) (Hematoxylin & Eosin; X 400) 重 新 審 視 其 中 發 現 46 例 應 被 重 新 歸 類 為 造 釉 細 胞 癌, 其 中 原 發 部 位 分 化 良 好 而 轉 移 部 位 腫 瘤 呈 分 化 不 良 的 有 6 例 ; 原 發 部 位 與 轉 移 部 位 腫 瘤 均 分 化 不 良 的 有 14 例 ; 在 顎 骨 內 有 分 化 不 良 腫 瘤 但 未 發 現 遠 端 轉 移 証 據 的 有 26 例 而 真 正 符 合 惡 性 造 釉 細 胞 瘤 的 診 斷 標 準 ( 原 發 部 位 與 遠 端 轉 移 部 位 的 腫 瘤 均 為 分 化 良 好 的 造 釉 細 胞 瘤 ) 只 有 23 例 分 析 這 些 造 釉 細 胞 癌 的 病 例, 發 生 於 上 顎 骨 內 者 佔 了 五 分 之 一 ;62% 的 造 釉 細 胞 瘤 發 生 於 男 性 ; 沒 有 種 族 的 差 異 性 而 造 釉 細 胞 癌 的 發 生 年 齡 略 高 於 惡 性 造 釉 細 胞 瘤, 分 別 為 40 歲 及 34 歲 根 據 這 項 統 計, 造 釉 細 胞 癌 的 發 生 率 尚 高 於 惡 性 造 釉 造 胞 瘤 針 對 發 生 於 上 顎 的 造 釉 細 胞 癌,Dhir 等 人 於 2003 年 提 出 的 病 例 報 告 中 有 相 當 完 整 的 分 析 7 根 據 他 們 的 統 計, 在 曾 被 文 獻 報 告 的 17 個 上 顎 造 釉 細 胞 癌 發 生 的 平 均 年 齡 為 53.5 歲 ; 男 性 多 於 女 性 (1.5:1) 上 顎 造 釉 細 胞 癌 臨 床 表 徵 包 括 了 腫 脹 疼 痛 牙 齦 出 血 牙 關 緊 閉 發 聲 困 難 感 覺 神 經 的 異 常 及 口 腔 中 的 瘻 管 等 8,9 如 同 本 病 例 所 表 現 的, 上 顎 造 釉 細 胞 癌 也 會 造 成 流 鼻 血 的 症 狀 10 與 其 他 骨 內 惡 性 腫 瘤 相 比, 造 釉 細 胞 癌 在 放 射 線 檢 查 上 並 不 具 有 特 異 的 表 現 腫 瘤 大 多 呈 邊 界 不 清 楚 的 放 射 線 透 射 性 病 灶 其 中 局 部 可 能 見 到 失 養 性 礦 化 (dystrophic mineralization) 造 成 的 放 射 線 不 透 性 影 像, 可 與 造 釉 細 胞 瘤 區 分 8 牙 根 吸 收 與 皮 質 骨 的 破 壞 經 常 發 生 組 織 病 理 學 上, 造 釉 細 胞 癌 兼 具 了 良 性 造 釉 細 胞 瘤 與 惡 性 上 皮 癌 的 特 徵 良 性 細 釉 細 胞 瘤 在 顯 微 鏡 下, 可 見 在 結 締 組 織 間 質 中 一 群 群 呈 柵 狀 排 列 (palisading) 的 上 皮 細 胞, 而 這 些 上 皮 細 胞 的 細 胞 核 均 遠 離 基 底 膜 (basement m e m b r a n e ), 呈 現 整 齊 的 反 極 性 ( r e v e r s e polarity) 而 這 些 排 列 良 好 的 細 胞 經 常 再 包 圍 著 較 為 稀 疏 的 上 皮 細 胞, 稱 為 星 狀 網 (satellite - 137 -
中 華 口 外 誌 reticulum) 在 造 釉 細 胞 癌 中, 細 胞 可 能 仍 然 具 有 柵 狀 排 列 事 實 上, 柵 狀 排 列 也 是 所 有 骨 內 上 皮 癌 可 能 具 有 的 特 徵 Elzay 等 人 重 新 檢 視 了 曾 被 發 表 過 的 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 病 例, 發 現 某 些 組 織 學 的 特 徵 與 造 釉 細 胞 瘤 是 相 同 的, 包 括 叢 狀 形 態 (plexiform pattern) 和 柵 狀 排 列 (palisading) 因 此 他 們 認 為 有 某 些 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 事 實 上 就 是 由 造 釉 細 胞 瘤 變 化 而 來 的 2 因 此, 這 可 能 是 造 成 這 些 腫 瘤 不 容 易 區 分 的 原 因 之 一 此 外 造 釉 細 胞 癌 的 上 皮 細 胞 表 現 出 細 胞 核 的 濃 染 較 高 的 細 胞 分 裂 頻 率 及 細 胞 核 與 細 胞 質 的 比 例 在 一 些 病 例 報 告 中, 也 曾 出 現 角 質 化 (keratinization) 的 情 形 11 再 者, 在 造 釉 細 胞 癌 中 細 胞 核 常 不 呈 反 極 性 排 列 這 些 特 徵 可 以 用 來 與 造 釉 細 胞 瘤 做 區 別 曾 有 學 者 質 疑, 是 否 具 有 某 些 特 徵 的 造 釉 細 胞 瘤 有 惡 性 轉 變 至 造 釉 細 胞 癌 的 潛 能 12,13 有 文 獻 指 出, 造 釉 細 胞 瘤 細 胞 中 沒 有 細 胞 角 質 蛋 白 (cytokeratin) 的 表 現 可 能 可 以 成 為 腫 瘤 侵 犯 性 及 惡 性 化 的 指 標 14 ; 另 外, 有 學 者 認 為 顆 粒 細 胞 型 (granular type) 造 釉 細 胞 瘤 具 有 較 高 的 復 發 率 與 轉 移 的 機 會, 同 時 與 惡 性 轉 變 也 有 較 密 切 的 關 係 15 雖 然 在 定 義 上, 當 造 釉 細 胞 瘤 在 組 織 學 上 具 有 惡 性 特 徵 時 就 應 該 被 稱 為 造 釉 細 胞 癌 然 而 曾 有 學 者 質 疑 何 種 程 度 的 細 胞 分 裂 像 (mitotic figure) 足 以 稱 為 惡 性 特 徵 16? 他 們 認 為 在 大 部 份 的 情 況, 造 釉 細 胞 瘤 只 具 有 少 數 的 細 胞 分 裂 像, 但 在 某 些 組 織 標 本 內 卻 可 能 有 明 顯 的 細 胞 分 裂 活 性 這 種 認 定 的 差 異 即 可 能 造 成 不 同 的 診 斷 Müller 等 人 於 1993 年 提 出 的 研 究 試 圖 以 細 胞 核 內 染 色 體 的 數 量 (ploidy) 來 解 釋 造 釉 細 胞 癌 與 造 釉 細 胞 瘤 的 差 異 17 他 們 發 現 大 部 份 的 造 釉 細 胞 瘤 (82%) 具 有 兩 套 同 系 染 色 體 (diploid), 而 復 發 的 造 釉 細 胞 瘤 也 多 數 (60%) 具 有 兩 套 同 系 染 色 體 在 原 發 與 復 發 的 造 釉 細 胞 瘤 間, 及 各 造 釉 細 胞 瘤 的 不 同 組 織 形 態 間, 並 沒 有 染 色 體 套 數 的 顯 著 差 異 然 而, 造 釉 細 胞 癌 卻 常 具 有 (82%) 不 正 常 套 數 的 染 色 體 (aneuploid) 這 種 定 量 的 研 究 可 能 有 助 於 客 觀 地 分 辨 造 釉 細 胞 瘤 惡 性 轉 變 成 造 釉 細 胞 癌 的 程 度 造 釉 細 胞 癌 的 診 斷 必 須 排 除 遠 端 轉 移 至 顎 骨 內 的 惡 性 腫 瘤 原 發 性 骨 內 上 皮 癌 及 口 腔 黏 膜 上 皮 癌 往 骨 內 的 侵 犯 而 某 些 造 釉 細 胞 瘤 的 分 類, 包 括 棘 狀 型 造 釉 細 胞 瘤 與 角 化 造 釉 細 胞 瘤 (keratoameloblastoma), 也 容 易 與 造 釉 胞 癌 混 淆 11 造 釉 細 胞 癌 發 生 遠 端 轉 移 的 機 會 相 當 大 曾 被 報 導 發 生 遠 端 轉 移 的 地 方 包 括 肺 頸 部 淋 巴 結 肋 膜 脊 椎 骨 顱 骨 橫 膈 膜 胸 壁 及 小 腸 3 一 旦 發 生 轉 移, 病 人 的 預 後 都 相 當 的 差 在 有 限 的 病 例 報 告 中, 治 療 方 式 以 一 般 以 廣 泛 性 的 切 除 並 包 括 足 夠 的 顎 骨 及 軟 組 織 的 安 全 範 圍 為 主 11,18 在 臨 床 上 沒 有 明 顯 淋 巴 結 病 變 的 病 例 是 否 須 進 行 頸 部 淋 巴 結 清 除 術 則 仍 有 爭 論 大 部 份 的 學 者 認 為 造 釉 細 胞 癌 對 放 射 線 治 療 的 感 受 性 很 差, 僅 管 有 些 學 者 持 相 反 的 意 見 16,19 化 學 治 療 的 功 用 及 治 療 方 式 則 絕 少 被 提 出 在 本 病 例 中, 由 於 缺 少 術 前 惡 性 腫 瘤 的 病 理 報 告, 並 未 施 行 廣 泛 性 的 切 除 由 於 病 患 拒 絕 再 次 進 行 手 術, 因 此 以 術 後 的 放 射 線 治 療 作 為 補 救 措 施 此 外, 若 在 術 中 進 行 內 視 鏡 探 查 時 同 時 切 取 右 側 上 顎 竇 內 腫 瘤 組 織, 冰 凍 切 片 病 理 檢 查 的 結 果 或 許 會 改 變 手 術 的 計 劃 造 釉 細 胞 癌 預 後 一 般 相 當 的 不 好 致 死 的 原 因 包 括 頭 頸 部 原 發 腫 瘤 的 生 長 及 遠 端 的 轉 移 即 使 經 過 相 當 侵 入 性 的 治 療, 發 生 腫 瘤 復 發 及 遠 端 轉 移 的 機 會 仍 然 相 當 的 大 在 1997 年 Eric 等 人 提 出 的 病 例 中 11, 雖 然 原 發 部 位 的 腫 瘤 得 到 控 制, 肺 部 的 轉 移 卻 在 術 後 的 第 11 個 月 被 發 現 該 患 者 最 後 是 死 於 廣 泛 性 的 腫 瘤 轉 移 Corio 等 人 提 出 的 8 個 病 例 中 8, 有 3 個 在 一 年 內 發 生 復 發 前 述 Slootweg 與 Müller 等 人 於 1984 年 提 出 的 統 計 中 3, 發 生 轉 移 的 病 患 均 在 兩 年 內 死 亡 - 138 -
中 華 口 外 誌 上 顎 造 釉 細 胞 癌 病 例 報 告 結 論 造 釉 細 胞 癌 是 一 種 罕 見 的 惡 性 腫 瘤, 即 使 經 過 積 極 的 治 療, 病 患 的 預 後 仍 然 不 佳 本 病 例 報 告 的 病 灶 發 生 於 上 顎 骨 內, 屬 於 較 為 罕 見 的 部 位 由 於 手 術 切 除 範 圍 不 足, 因 此 以 輔 助 性 的 放 射 線 治 療 加 強 腫 瘤 的 控 制 即 使 如 此, 腫 瘤 仍 然 有 相 當 高 的 機 會 復 發 因 此, 長 期 並 密 切 的 追 蹤 是 絕 對 必 要 的 對 於 造 釉 細 胞 癌 的 流 行 病 學 治 療 方 式 及 預 後, 有 賴 在 正 確 的 診 斷 標 準 下 提 出 更 多 的 病 例 報 告, 以 期 有 更 可 靠 的 根 據 參 考 文 獻 1. Pindborg JJ, IR Kramer, H Torloni.: Histological typing of odontogenic tumours, jaw cysts, and allied lesions. International Histological Classification of Tumours. World Health Organization. Geneva Book 5, 24-28, 1971. 2. Elzay RP.: Primary intraosseus carcinoma of the jaw: review and update of odontogenic carcinomas. Oral Surg 54: 299-303, 1982. 3. S l o o t w e g P J, M ü l l e r H. : M a l i g n a n t ameloblastoma or ameloblastic carcinoma. Oral Surg 57: 168-176, 1984. 4. Shafer WG, Hine MK, Levy BM.: A textbook of Oral Pathology. Saunders, Philadelphia: 251-258, 1974. 5. McClatchey KD.: Tumors of the dental lamina: a selective review. Seminars in Diagnostic Pathology 4: 200-204, 1987. 6. Nagai N, Takeshita N, Nagatsuka H.: Ameloblastic carcinoma: Case report and review. J Oral Pathol Med 20:460-463, 1991. 7. Dhir K, Sciubba J, Tufano RP.: Ameloblastic carcinoma of the maxilla: case report. Oral Oncology 39: 736-741, 2003. 8. Corio RL, Goldblatt, LI, Edwards PA, Hartman KS.: Ameloblastic carcinoma: a clinicopathologic study and assessment of eight cases. Oral Surg 64: 570-576, 1987. 9. Lolachi CM, Madan SK, Jacobs JR.: Ameloblastic carcinoma of the maxilla. J Laryngo Otol 109: 1019, 1995. 10. Anderson E, Bang G.: Ameloblastic Carcinoma of the Maxilla: A Case Report. J Mac Fac Surg 14: 338-340, 1986. 11. Eric JJ, Robert BB, David EE.: Ameloblastic carcinoma of the mandible: Case report. Head & Neck 20(7): 654-659, 1997. 12. Thesleff I, Ekblom P. Distribution of keratin and laminin in ameloblastoma: comparison with developing tooth and epidermoid carcinoma. J Oral Pathol 13: 85-96, 1984. 13. Wu PC, Chan KW. A survey of tumours of the jawbone in Hong Kong Chinese: 1963-1982. Br J Oral Maxillofac Surg 23: 92-102, 1985. 14. Stephan KL, Henk T, PC Wu.: Ameloblastic carcinoma of the jaws: A report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 85: 78-81, 1998. 15. Hartman KS.: Granular-cell ameloblastoma. Oral Surg 38: 241-249, 1974. 16. Gardner DG..: Some current concepts on the pathology of ameloblastomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82: 660-9, 1996. 17. Müller S, DeRose PB, Cohen C.: DNA ploidy of ameloblastoma and ameloblastic carcinoma of the jaws: Analysis by image and flow cytometry. Arch Pathol Lab Med 117: 1126-1131, 1993. 18. Bruce RA, Jackson IT.: Ameloblastic carcinoma: report of an aggressive case and review of the literature. J Carnio-Max-Fac Surg 19: 267-271, 1991. 19. Appel BN, Verbin RS.: Odontogenic Tumors. Chapter 21 in: Surgical Pathology of the Head and Neck. New York: 1355, 1985. - 139 -
中 華 口 外 誌 Maxillary Ameloblastic Carcinoma A Case Report Jia-Yo Wu *, Li-Hsing Chi *, Bo-Yue Pemg * and Yun-Ho Lin * Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Taipei Medical University Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. Department of pathology, Taipei Medical University Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C Abstract Ameloblastic carcinoma is a kind of rare malignant tumor of jaws. The epidemiology, treament modality, and prognosis are not well-understood because there are few literatures of ameloblastic carcinoma reported up to date. In general, ameloblastic carcinoma is a highly aggressive tumor with rapid growth, and cases of distant metastasis had been reported. Surgical resection is the most common treatment modality, while there is still controversy between neck dissection, radiotherapy, and chemotherapy. A 25-year-old male, who had been treated for ameloblastoma of the maxilla two years ago, visited our hospital due to bleeding in the nasal and oral cavity for 2 months. Physical examination disclosed a nontender mass in the right maxillary mucobuccal fold and the magnetic resonance imaging revealed a solid mass occupied in the right maxillary sinus. Enucleation combined with peripheral ostectomy was performed. Histologic examination of the excised lesion showed ameloblastic carcinoma. Postoperative adjuvant radiotherapy was carried out. Healing was uneventful and following up showed no evidence of recurrence and distant metastasis. Key words: Ameloblastic carcinoma, Maxilla. Received: April 18, 2007 Accepted: July 3, 2007 Reprint requests to: Dr. Bo-Yue Pemg, Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Dental Department, Taipei Medical University Hospital - 140 -