為 避 免 抗 生 素 利 用 引 致 抗 藥 性 細 菌 產 生,㆒ 般 認 為 除 非 合 併 鼻 竇 炎 耳 炎 或 β- 溶 血 性 鏈 球 菌 感 染, 抗 生 素 不 應 使 用 於 呼 吸 道 感 染 本 文 抗 生 素 之 使 用 可 能 引 致 藥 物 副 作 用 及 導 致 抗

以 抗 生 素 治 療 呼 吸 道 感 染? 主 講 者 : 東 元 醫 院 顧 問 醫 師 陳 重 華 摘 要 ㆒ 般 以 會 厭 為 界, 區 分 呼 吸 道 感 染 呼 吸 道 感 染 (URI) 主 要 因 病 毒 引 致, 如 鼻 病 毒 (Rhinovirus) 副 流 行 性 感 冒 病 毒 (Parainfluenza) 呼 吸 道 合 體 細 胞 病 毒 (Respiratory syncytial virus), 冠 狀 病 毒 (coronavirus) 等 大 部 分 URI 屬 自 限 性, 症 狀 於 數 內 會 自 動 消 退, 雖 然 被 認 為 不 須 使 用 抗 生 素, 但 臨 床 因 而 使 用 抗 生 素 之 比 率 仍 高 文 獻 以 雙 盲 隨 機 臨 床 試 驗 抗 生 素 於 URI 之 使 用 價 值 者 並 不 多 見, Taylor 報 告 使 用 抗 生 素 組 之 症 狀 ( 包 括 流 鼻 水 ) 較 快 恢 復, 但 較 對 照 組 較 晚 恢 復 日 常 活 動 Sutrisna 之 報 告 使 用 Ampicillin 組 於 第 七 及 第 十 ㆕ 之 治 癒 率 與 對 照 組 皆 無 分 別 Kaiser 則 於 分 組 前 先 予 呼 吸 道 抽 吸 細 菌 培 養, 共 有 20% 患 者 可 分 離 出 H. influenza, M. catarrhalis 或 S. pneumoniae, 抗 生 素 (Co-amoxiclau) 使 用 於 細 菌 培 養 陽 性 組 似 乎 仍 有 效, 其 第 五 治 癒 率 較 高 (27%:4%), 症 狀 持 續 比 率 亦 稍 高 (70%:60%), 症 狀 轉 惡 者 較 少 (3%:36%) Co-amoxiclau 對 細 菌 培 養 陰 性 組 則 未 見 任 何 益 處, 另 ㆒ 作 者 Todd 則 報 告 抗 生 素 於 化 膿 性 鼻 咽 炎 (purulent nasopharyngitis) 無 任 何 好 處 回 顧 文 獻, 抗 生 素 於 URI 之 利 用 價 值 僅 稍 有 用 處 或 完 全 無 效, 1

為 避 免 抗 生 素 利 用 引 致 抗 藥 性 細 菌 產 生,㆒ 般 認 為 除 非 合 併 鼻 竇 炎 耳 炎 或 β- 溶 血 性 鏈 球 菌 感 染, 抗 生 素 不 應 使 用 於 呼 吸 道 感 染 本 文 抗 生 素 之 使 用 可 能 引 致 藥 物 副 作 用 及 導 致 抗 藥 性 產 生, 目 前 文 獻 回 顧 之 結 果 仍 不 主 張 URI 時 予 以 常 規 性 抗 生 素 治 療 ㆒ 般 以 會 厭 (Epiglottis) 區 分 呼 吸 道 感 染 呼 吸 道 感 染 (URI) 或 感 冒 (common cold), 依 基 層 醫 療 照 顧 國 際 分 類 (international classification of Health problems in primary Care;ICHPPC-2) 之 定 義 乃 " 鼻 腔 或 咽 部 之 急 性 發 炎, 但 排 除 其 他 特 定 情 況 如 : 鏈 球 菌 性 扁 桃 腺 炎 喉 炎 (laryngitis) 支 氣 管 炎 肺 炎 氣 喘 等 " 臨 床 較 切 實 際 定 義 則 為 " 急 性 疾 病 伴 有 流 鼻 水 喉 嚨 痛 咳 嗽 帶 痰 或 乾 咳 等 症 狀, 但 仍 須 排 除 肺 炎 支 氣 管 炎 副 鼻 竇 炎 及 耳 炎 等 " URI ㆒ 般 由 病 毒 體 感 染 所 致, 可 自 行 痊 癒 (1), 並 不 須 使 用 抗 生 素, 但 臨 床 使 用 抗 生 素 治 療 者 並 不 少 見 病 因 學 (pathogenesis) 多 種 病 毒 可 致 URI, 其 最 重 要 者 有 Rhinovirus parainfluenza Respiratory syncytial virus(rsv) coronavirus, 其 他 較 少 見 之 致 病 菌 包 括 adenovirus enterovirus influenza Mycoplasma pneumoniae, 部 分 病 毒 所 致 之 症 狀 較 嚴 重, 如 RSV 可 致 氣 喘 惡 化 (2), 但 症 狀 之 嚴 重 度 2

最 重 要 者 乃 與 潛 伏 期 長 短 有 關 (3) 有 些 情 況 可 致 URI 機 會 增 加 Stone 報 告 緊 張 之 生 活 方 式 易 致 URI(4), 吸 煙 者 易 較 非 吸 煙 者 易 有 URI 症 狀 (5),Aspirin 與 Acetaminophen 抑 制 血 清 和 抗 體 反 應, 可 致 流 鼻 水 症 狀 且 病 毒 釋 放 (Viral shedding) 之 時 間 延 長 (6) 病 毒 感 染 后 並 不 會 有 細 胞 壞 死 (Necrosis) 或 嚴 重 之 黏 膜 破 壞, 但 可 有 部 分 之 柱 狀 皮 細 胞, 起 初 致 血 管 通 透 力 增 加, 其 后 亦 伴 隨 腺 體 分 泌 增 加 (7),URI 所 致 之 症 狀 包 括 鼻 塞 流 鼻 水 或 咳 嗽 等, 皆 可 由 病 毒 導 致 發 炎 細 胞 分 泌 bradykinin 與 IL-1(Interleukin-1) 或 刺 激 呼 吸 道 受 體 引 發 (Cholinergic response ) 解 釋 (2) ㆒ 般 治 療 以 症 狀 治 療 為 主, 部 份 臨 床 經 常 使 用 藥 物 之 療 效 現 已 遭 懷 疑 如 前 述 Aspirin 與 Acetaminophen 對 URI 治 療 反 而 導 致 鼻 子 症 狀 加 重 與 使 和 抗 體 降 等 (6),Naproxen 則 無 此 現 象, 且 可 減 輕 頭 痛 疲 勞 肌 肉 痛 等 症 狀 局 部 使 用 之 去 充 血 藥 物 (topical decongestant) 雖 然 有 效, 但 仍 有 回 彈 充 血 (rebound congestion) 使 症 狀 加 厲 之 缺 點, 應 謹 慎 使 用 抗 組 織 胺 與 去 充 血 劑 對 小 孩 子 之 URI 並 不 很 有 效 (8), 部 份 抗 組 織 胺 如 terfenadine 之 效 果, 甚 至 遭 到 否 定 (9),Cromolyn sodium 亦 被 認 定 無 特 殊 療 效 (10), 干 擾 素 (Interferon) 對 URI 也 無 預 防 效 果 (11), 出 乎 意 料, 文 獻 有 報 告 洗 溫 泉 澡 可 降 低 URI 發 生 與 減 輕 URI 所 致 症 狀 (12) 以 抗 生 素 治 療 URI? 3

URI 多 由 病 毒 所 致, 抗 生 素 理 論 並 無 任 何 療 效, 但 包 括 家 屬 病 (13,14) 與 醫 護 員 (15) 仍 有 多 數 認 為 須 使 用 抗 生 素 Collett 相 信 父 母 對 抗 生 素 使 用 之 態 度, 可 能 影 響 醫 師 處 方 故 以 問 卷 調 查 小 兒 科 門 診 患 者 之 父 母, 結 果 僅 54% 知 道 URI 多 由 病 毒 所 致, 將 近 ㆒ 半 (46%) 之 父 母, 相 信 抗 生 素 可 殺 死 病 毒,60% 則 完 全 對 抗 藥 性 細 菌 產 生 無 概 念 (13) Mainous 調 查 URI 之 成 年,61% 認 為 咳 嗽 流 鼻 水 及 喉 嚨 痛 五 以 則 須 用 抗 生 素, 79% 則 認 為 分 泌 物 變 色 時 須 使 用 抗 生 素,Mainous 相 信 病 患 對 抗 生 素 之 期 望, 可 能 是 抗 生 素 大 量 使 用 原 因 之 ㆒(14) Mainous 同 時 分 析 家 庭 醫 師 經 常 以 抗 生 素 治 療 URI 者, 大 都 屬 於 畢 業 較 久 的 老 醫 師 (15) 文 獻 以 雙 盲 隨 機 試 驗 抗 生 素 對 URI 之 使 用 價 值 者 並 不 多 見, 據 Arroll 之 文 獻 回 顧, 自 1950 年 始, 共 有 七 篇 報 告 而 已, 其 他 未 引 用 之 文 獻 大 都 非 雙 盲 隨 機 試 驗 或 對 照 組 仍 有 其 他 用 藥 如 維 生 素 C 與 Aspirin 等 (1), 七 篇 論 文, 計 有 2056 例, 年 齡 介 於 六 個 月 ~㆕ 十 九 歲, 抗 生 素 治 療 組 在 治 癒 或 症 狀 進 步 與 對 照 組 相 當 (odds ratio:0.95, 信 賴 區 間 介 於 0.70~1.28), 抗 生 素 治 療 組 副 作 用 較 大 (odds ratio:2.72, 信 賴 區 間 介 於 1.02~7.27)(1),Tayler 報 告 治 療 組 ( 使 用 Amoxycillin) 因 耳 炎 或 其 他 併 發 症, 須 再 回 診 率 為 9% 較 對 照 組 (15%) 稍 低 治 療 組 ( 包 括 使 用 Amoxycillin 與 Co-trimaxazole) 於 第 八 流 鼻 水 症 狀 較 少 而 對 照 組 最 快 回 復 日 常 工 作 (17) Kaiser 先 排 除 鼻 竇 炎 或 化 膿 性 咽 喉 炎 患 者, 在 分 組 前, 先 行 咽 喉 部 位 4

抽 吸 液 細 菌 培 養 結 果 288 例 列 入 追 蹤 其 細 菌 培 養 得 H. influenzae M. Catarrhalis 或 S. pneumoniae 計 58 例 ; 培 養 陰 性 組 共 230 例 五 后 細 菌 培 養 陽 性 組, 以 Co-Amoxiclav 抗 生 素 治 療 者 治 癒 率 (4%:24%) 及 症 狀 減 輕 率 皆 較 對 照 組 為 佳, 使 用 抗 生 素 與 否 於 細 菌 培 養 陰 性 組, 對 治 癒 或 症 狀 之 改 善 並 無 差 別, 細 菌 培 養 陽 性 組, 因 產 生 化 膿 性 咽 喉 炎 或 鼻 竇 炎 而 須 改 變 或 加 入 其 它 抗 生 素 者, 以 對 照 組 較 高,Kaiser 認 為 抗 生 素 之 使 用 對 大 部 份 URI 患 者 無 療 效, 但 對 部 份 咽 喉 部 位 細 菌 培 養 陽 性 組, 可 能 尚 有 作 用 (18) Todd 之 報 告 則 認 為 不 須 常 規 施 行 咽 喉 部 位 之 細 菌 培 養, 縱 使 於 化 膿 性 鼻 咽 喉 炎, 抗 生 素 使 用 對 症 狀 消 除 並 無 幫 助 (19) Sutrisna 共 列 入 889 例 小 於 五 歲 URI 患 者, 分 別 給 予 Ampicillin 與 否, 結 果 於 第 七 治 癒 率 或 症 狀 加 厲 比 率 及 於 第 十 ㆕ 之 治 癒 率, 抗 生 素 治 療 組 與 對 照 組 皆 無 分 別 (20) 抗 生 素 治 療 之 另 ㆒ 個 考 量 乃 避 免 繼 發 性 細 菌 性 肺 炎,Gadomski 以 meta-analysis 方 法 亦 報 告 抗 生 素 並 不 能 縮 短 URI 之 症 狀, 亦 無 法 防 止 肺 炎 發 生 (21) 結 論 呼 吸 道 感 染 主 由 病 毒 所 致, 理 論 並 不 須 使 用 抗 生 素, 但 臨 床 仍 大 量 使 用 之 回 顧 文 獻, 以 雙 盲 隨 機 試 驗 抗 生 素 於 URI 之 利 用 價 值 者, 多 認 為 僅 稍 有 用 處 或 完 全 無 效, 為 避 免 抗 生 素 利 用 引 致 抗 藥 性 細 菌 產 生,㆒ 般 認 為 除 非 合 併 鼻 竇 炎 耳 炎 或 β- 溶 血 性 鏈 球 菌 感 染, 抗 生 素 不 應 使 5

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