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* 奇美醫院影像醫學部放射診斷科住院醫師教學訓練計劃第九版係根據第八版訓練計劃並參考民國 101 年 6 月 26 日衛署公告放射線 ( 診斷 ) 科專科醫師訓練課程基準內容條文修纂而成 ~ 目錄 ~ 一訓練目標 6 二訓練資格 6 三訓練內容 6 四放射診斷科醫師檢查及治療核心能力訓練表 9 五科內教學時間表 11 六聯合討論會時間表 12 七訓練方式 15 八訓練時間 16 九教學資源 16 十教學師資及主治醫師陣容 17 十一考評機制..20 十二教學回饋..23 十三各類特殊檢查之流程簡介.29 - 電腦斷層攝影檢查 29 * 神經系統電腦斷層攝影檢查.29 1

* 頭頸部電腦斷層攝影檢查.32 * 胸部電腦斷層攝影檢查.32 * 消化系統電腦斷層攝影檢查.36 * 泌尿系統電腦斷層攝影檢查 42 * 骨骼肌肉系統電腦斷層攝影檢查 44 - 特殊攝影檢查..50 * 脊髓攝影 50 * 上消化道之鋇劑 X 光攝影..53 * 食道之雙重對比鋇劑 X 光攝影..56 * 胃十二指腸雙重對比鋇劑 X 光攝影..57 * 小腸之鋇劑 X 光攝影..59 * 結腸鋇劑灌注雙重對比 X 光攝影..61 * 經皮穿肝膽道攝影及引流術 63 * 泌尿生殖放射線檢查 65 * 骨質密度測量 69 * 腕關節攝影 69 * 肘關節攝影 70 * 雙重對比肩關節攝影 70 * 髖關節攝影 71 * 雙重對比膝關節攝影 72 2

* 髁關節攝影 73 * 小兒胃腸道鋇劑檢查 73 * 腸套疊病童檢查方法 ( 小兒 ).76 * 新生兒水溶性顯影劑大腸檢查 77 * 小兒雙重對比劑大腸檢查 78 * 小兒靜脈注射腎盂攝影 78 * 小兒排尿時膀胱尿道攝影 79 - 血管攝影檢查..80 * 神經系統血管攝影 81 * 神經系統數位化血管攝影 83 * 胸部血管攝影 84 * 肝膽胰臟之血管攝影 87 * 急性腸胃道出血症之緊急血管攝影 90 * 肝動脈栓塞治療術 90 * 泌尿生殖系統的血管攝影 96 * 血液透析動靜脈瘻管之檢查 97 * 血液透析動靜脈瘻管擴張術 97 - 磁振造影檢查..97 * 頭頸部磁振造影檢查 99 * 脊椎磁振造影檢查 100 3

* 肩部磁振造影檢查 101 * 胸部磁振造影檢查 101 * 腹部磁振造影檢查 102 * 四肢磁振造影檢查 112 - 核磁共振血管造影.116 - 超音波檢查.120 * 甲狀腺及副甲狀腺之超音波掃瞄...120 * 胸部超音波掃瞄 120 * 乳房超音波掃瞄 120 * 肝臟之超音波掃瞄 121 * 膽囊之超音波掃瞄 122 * 膽道之超音波掃瞄 122 * 胰臟之超音波掃瞄 123 * 脾臟之超音波掃瞄 124 * 胃腸道之超音波掃瞄 124 * 腹腔之超音波掃瞄 125 * 腹膜後腔超音波掃瞄 125 * 腎臟之超音波掃瞄 126 * 腎上腺之超音波掃瞄 126 * 輸尿管之超音波掃瞄 127 4

* 膀胱之超音波掃瞄 127 * 前列腺 ( 攝護腺 ) 及貯精囊之超音波掃瞄.128 * 陰囊之超音波檢查 128 * 陰莖之超音波檢查 128 * 四肢之超音波檢查 129 * 杜卜勒複合超音波及彩色杜卜勒超音波之應用..129 十四各類特殊檢查之同意說明書.130 5

奇美醫學中心影像醫學部放射診斷科一訓練目標 : 1. 為培養熟稔各項放射線檢查及影像判讀能力, 且具備高度服務熱忱教學與研究能獨當一面之放射線專科醫師 2. 具備放射線專科醫師考試資格 3. 訓練領導統御能力二訓練資格 : 國內外醫學院畢業領有中華民國醫師執照者三訓練內容 : 通識課程訓練 : 不定期科內及院內繼續教育訓練, 內容含括 : 社區醫學相關訓練全人醫療病人安全醫療品質醫病溝通醫學倫理醫事法規感染管制如何處理醫療不良事件實證醫學及病歷寫作等核心能力訓練 : 四年的住院醫師訓練中共分為兩階段, 前三年為一般放射科醫師專科訓練, 最後一年為總住院醫師訓練, 目的在加強醫療行政領導統御及教學之訓練茲分述如下 : ( 一 ) 第一年住院醫師 : 1. 認識環境 : (1) 新進住院醫師於到職時, 統一由教學中心舉辦職前訓練, 使其了解醫院工作環境及安全防護, 內容包含感染管控疫苗施打執行醫療業務實務操作前說明等, 並且安排消防安全演練隔離衣穿戴等實際防護設備之實作演練 (2) 本科新進住院醫師, 由科內總醫師介紹本科設備與一般作業情形, 並且安排輻防師對新進及在職住院醫師進行游離輻射安全教育訓練本科並提供檢驗合格之游離輻射防護裝備 : 包含鉛衣鉛眼鏡鉛手套輻射劑量計數器等設備, 於執行本科醫療作業上能獲得完整的安全保障 2. 放射科專科訓練 : (1) 由科主任或主治醫師講解放射線之基本知識, 包括 X 光發生之原理與性質,X 光機的一般構造與游離輻射防護等知識 6

(2) 熟悉一般 X 光攝影技術操作 : 包括 X 光機器操作, 病患攝影部位之置放等 (3) 熟悉各項特別檢查之操作, 瞭解各項檢查之重點適應症及禁忌等 (4) 學習病患發生意外或藥物不良反應時之緊急處理, 尤其以本科常用藥物顯影劑不良反應之處置, 以及放射檢查相關併發症等告知與處理 (5) 於主治醫師個別指導下, 熟悉一般 X 光片之判讀 (6) 熟悉醫院 PACS 系統的存取與應用 (7) 於科主任主治醫師總醫師與資深住院醫師之指導下, 施行對比劑之檢查, 如 : 腸胃道攝影大腸鋇劑攝影, 泌尿道攝影, 關節攝影等 (8) 在檢查過程中學習廢棄物處理尖銳物處理針刺預防與處理以及無菌觀念醫院也會不定期舉辦相關課程 (9) 在總醫師或資深住院醫師協助下值班, 熟悉各項急診放射診斷影像的判讀以及各項急診影像導引之診療的適應症以及院內流程 (10) 協助整理各種學術討論會有教育性之病例, 誘其主動學習之動機, 並充實本部教學檔案 (11) 參與部內外各種相關研討會, 同時協助資深住院醫師負責教學討論會之病例教學 (12) 吸收醫學新知 : 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 輪流定期作口頭之讀書報告 (13) 學習撰寫簡單個案報告資料之蒐集與寫作訓練 ( 二 ) 第二年住院醫師 : 1. 於科主任主治醫師總醫師與資深住院醫師之指導下加強電腦斷層超音波與神經放射線影像之施做影像判讀與鑑別診斷 2. 每個月值 6~8 一線班, 熟悉各項急診放射診斷影像的判讀以及各項急診影像導引之診療的操作與判讀 3. 協助整理各種有教育性之病例, 製作本部教學檔案 4. 參與部內外各種相關研討會, 同時協助資深住院醫師負責教學討論會之病例教學 5. 吸收醫學新知 : 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 輪流定期作口頭之讀書報告 6. 學習撰寫醫學病例報告 / 論文, 於南區月會與年會上報告病例 7

( 三 ) 第三年住院醫師 : 1. 於科主任主治醫師總醫師與資深住院醫師之指導下加強磁振造影乳房攝影及超音波影像之施做影像判讀與鑑別診斷 2. 於科主任主治醫師總醫師指導下, 加強研習一般 X 光片之判讀及鑑別分析 3. 於科主任主治醫師加強指導下, 施行各種放射線較為困難之特殊檢查, 如 : 血管攝影, 經皮血管栓塞治療術, 肝臟穿刺膽道攝影, 超音波定位穿刺生檢或引流等介入性放射線與之執行 4. 每個月值 6~8 一線班, 熟悉各項急診放射診斷影像的判讀以及各項急診影像導引之診療的操作與判讀 5. 協助總醫師指導新進醫師執行一般放射線檢查 6. 協助科主任和主治醫師從事研究工作 7. 協助整理各種有教育性之病例, 以製作本部教學檔案 8. 參與部內外各種相關研討會, 並規定負責科際間病例資料之分析報告 9. 吸收醫學新知 : 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 輪流定期作口頭之讀書報告 10. 學習撰寫論文或研究報告, 至少完成一篇 ( 四 ) 第四年住院醫師 : 1. 於科主任主治醫師指導下完成較複雜之介入性檢查, 例如電腦斷層導引穿刺檢查經皮穿肝膽道引流管及金屬支架之置放周邊血管血栓溶解及氣球擴張術等 2. 學習獨立決定核磁共振在各部位的應用與做法, 及進階磁振造影序列的應用與影像判讀 3. 學習利用工作站電腦做電腦斷層及核磁共振影像之後處理, 例如多維切面影像重組及其他應用 4. 學習獨立製作各類報告, 例如電腦斷層乳房攝影核磁共振超音波血管攝影等 5. 每個月值 10 班左右二線班, 學習指導住院醫師以及獨立執行各項急診業務以及介入性治療 5. 學習如何處理科內行政事務聯絡協調各項治療及檢查與安排教學活動 6. 參與和其他科部的聯合討論會, 並學習主持聯合討論會 7. 加強次專科訓練並依其意願安排至其他醫學中心修習進階放射診斷學相關知識 8

四放射診斷科醫師檢查及治療核心能力訓練表 : 年限第一年第二年第三年總醫師檢查或治療 ( 項目 ) 協指主協指主協指主協指主 1. 上消化道鋇劑檢查 2. 大腸鋇劑灌腸檢查 3. 小腸鋇劑檢查 4. 血管系造影術 (a) 主動脈肺動脈或周邊動脈 (b) 靜脈系 5. 消化系血管造影檢查 6. 泌尿系血管造影檢查 7. 關節腔造影檢查 8. 膀胱尿道造影檢查 9. 脊髓造影檢查 10. 顱部血管造影檢查 11. 電腦斷層檢查藍本擬定 12. 前行性腎盂造影檢查 13. 腎造瘻術 14. 超音波或電腦斷層導針刺生檢或細胞學 15. 治療性血管栓塞術 16. 經皮血管成形術 17. 治療性顱內血管經皮手術 9

年限第一年第二年第三年總醫師檢查或治療 ( 項目 ) 協指主協指主協指主協指主 18. 超音波檢查 19. 診斷性血管攝影術 20. 其他特殊檢查 ** 備註 : 協 : 協助檢查或治療指 : 於上級醫師指導下可進行檢查或治療主 : 主持檢查或治療 **: 其他特殊檢查包括 (1) 呼吸循環系 : 喉頭口咽造影 (2) 消化系 : 經皮穿肝膽道造影術術後膽道造影術雙重對比小腸檢查低張性十二指腸造影術 (3) 泌尿系 : 子宮輸卵管攝影陰莖海綿體造影術 (4) 小兒放射線 : 小腸造影術腸套疊鋇劑推回術膀胱尿道造影檢查 (5) 其他 : 如瘻管造影術 10

五科內教學時間表住院醫師晨午間教學時間表星期一星期二星期三星期四星期五麥志輝主任 1 週鄭華銘醫師 2 週劉綺霞醫師 3 週 IR meeting 4 週 7:30-8:30 Neuro Meeting( 每週 ) 7:30-8:30 吳宛玲醫師 1 週簡巧弦醫師 2 週張晉民主任 3 週陳勁宇主任 4 週陳佳慧醫師 5 週 7:30-8:30 林建宏醫師 1 週陳坤煌主任 2,3,4 週 7:30-9:00 全院性演講 7:30-8:30 Physics Meeting 1,3 週 English Meeting 2 週 12:00-13:00 Journal Meeting 12:00-13:00 ER Meeting 4 週 12:00-13:00 11

六聯合討論會會議名稱參會醫師時間一般外科病理討論會頭頸部癌個案聯合討論會鄭華銘蔡沛瑜週一 AM7:40 ( 每月一週 ) 週三 Am7:45-8:30 ( 每月第一. 三週 ) 內分泌及內外科聯合討論會鄭華銘週一 AM7:40 ( 每月一週 ) 一般及消化內外科臨床病例討論會 / 一般及消化內外科臨床病例討論會 ( 兩院區 ) 泌尿外科, 血腫科, 病理科聯合討論會劉綺霞曾文盛 / 麥志輝週一上午 7:40 ( 每月 2 週 ) ( 二個月一次兩院區 ) 週二 AM 7:30~08:30 ( 每月第一週 ) 一般及消化外科臨床病例討論會吳仁宏週二 AM 7:40~08:30 ( 每週 ) 內分泌科個案聯合討論會林建宏週二 PM 12:30~13:30 ( 每月一三週 ) 胸腔內外科個案聯合討論會陳佳慧週二 PM16:00~17:00 ( 每週 ) 肺癌個案聯合討論會淋巴癌個案聯合討論會特別影像討論及急診影像教學風濕免疫科 / 骨科 / 放射科聯合討論會外科部併發症與死亡病例討論會陳佳慧林建宏劉綺霞陳坤煌 / 林建宏曾文盛 / 吳德昌 / 鄭華銘週二 PM 16:00~17:00 ( 每週 ) 週三 am 8:00-9:00 ( 每月 1.3 週 ) 週四下午 14:00-15:00 ( 每月一週 ) 週二 pm1-2 1.3.5.7.9 月一次週三 AM 7:30~08:30 ( 每月最後一週 ) 12

會議名稱參會醫師時間婦癌個案聯合討論會小兒科個案聯合討論會麥志輝林建人週三 AM 07:40~08:30 ( 每月二四週 ) 週三 PM 13:00~14:00 ( 每月第二週 ) 骨科個案聯合討論會陳坤煌 / 林建宏週三 AM 07:30~08:30 ( 每月第 4 週 ) 肝癌個案聯合討論會劉綺霞週四 AM 07:40~08:30 ( 每月二四週 ) 神經內外科個案聯合討論會陳泰源 / 崔祐堃 / 吳德昌 / 林建人 / 蔡沛瑜週四 AM 08:00~09:00 ( 每月二四週 ) 泌尿外科個案聯合討論會曾文盛 / 麥志輝週四 AM 07:45~08:30 ( 每週 ) 大腸直腸癌個案聯合討論會吳仁宏週四 AM 08:15~09:00 每週乳癌個案聯合討論會食道癌個案聯合討論會泌尿癌個案聯合討論會陳勁宇 / 陳佳慧吳宛玲曾文盛 / 麥志輝週四 AM 07:30~08:15 ( 每月一三週 ) 週四 PM12:00-13:00 ( 每月第二. 四週 ) 週四 Am8:00-8:30 ( 每月第二. 四週 ) 口腔癌個案聯合討論會陳泰源 / 崔祐堃 / 吳德昌 / 林建人 / 蔡沛瑜週五 AM 8:00~09:00 ( 每月二四週 ) 加護醫學個案聯合討論會視討論案例決定與會醫師周五 PM 15:00~16:00 ( 每月最後一週 ) 癌症診斷品質提升小組討論會劉綺霞 / 麥志輝週五下午 12:00-13:30 ( 每月一週 ) 結核病診療小組討論會陳佳慧週五下午 12:00-13:30 每月第二週中風中心團隊會議曾文盛 / 陳泰源 2.4.6.8 10.12 月 13

會議名稱參會醫師時間移植討論會一般內科討論會劉綺霞吳宛玲週一 12:00-13:00 ( 每三個月一次 ) 週三 PM 13:00~14:00 ( 每月一週 ) 甲狀腺癌個案聯合討論會林建人週一 AM 07:40~08:30 ( 單月第 3 週 ) 14

七訓練方式 1. 以講授操作判讀基本臨床研究報告製作教學片製作論文寫作及參與研討會等方式進行 2. 每項次專科訓練以 2 個月為一期, 並且於第四年住院院醫師訓練期間安排於國內知名醫學中心為期三個月的院外次專科訓練以及本院及外院選修科訓練, 訓練時間之配置如下 : Neuroradiology 次專科項目 Interventional Radiology Abdominal Radiology Chest Radiology Musculoskeletal Radiology Ultrasound Heart Radiology Breast Radiology 訓練時間 6 個月 6 個月 6 個月 4 個月 6 個月 4 個月 2 個月 3 個月外院次專科訓練 3 個月外院或本院選修科訓練 3 個月 3. 主治醫師晨午間教學 4. 值班訓練 : 值班訓練平均不超過 3 天 1 班, 並視情況有合適之補休制度於平日或值班時有負責之主治醫師對住院醫師有適當指導監督機制, 落實由主治醫師 - 總醫師 - 住院醫師 - 實習醫學生組成的團隊教學訓練並於值班時接受臨床急診閱片諮詢以及介入性放射處置 5. 參與雜誌討論會各類科部聯合討論會 6. 參與每月放射科南區月會以及每年放射科年會 7. 筆試 / 閱片測驗 : 每年 1 7 月舉行科內自辦之筆試 / 閱片測驗此外, 自 95 年 6 月始與三軍總醫院高雄榮民總醫院高雄長庚醫院及高雄醫學大學附設醫院等院之放射診斷科, 每 3 個月舉行聯合閱片測驗, 其後改成全台聯合閱片模擬考試, 藉以檢視學習成效與待加強之處自 100 年起每年 3 月實施院內住院醫師考試, 藉以提供住院醫師晉升之依據並且作為專科醫師考試之準備 8. 實施導師制度 : 每項次專科影像訓練期間, 以指導訓練之主治醫師為其導師, 瞭解該指導之住院醫師於學習工作與生活上之困難處並協助之, 以利住院醫師能順利完成訓練課程 15

八訓練所需時間 : 四年九教學資源 1. 目前有線上教學片約 980 份, 建置於本院 KM 知識管理系統, 除了本科使用外, 並開放給本院見實習醫師各臨床住院及專科醫師作為線上學習之教材, 目前每月仍持續增加中 Bone and Joint Radiology Teaching Films 204 份 Chest Image Teaching Films 147 份 GI Image Teaching Films 155 份 GU Image Teaching Films 148 份 Neuro Imgae Teaching Films 215 份 Spine Images Teaching Films 45 份 Heart Image Teaching Films 19 份 Breast Image Teaching films 28 份 OB/GYN Image Teaching films 24 份 Pediatric Image Teaching films 4 份 Vascular Image Teaching films 36 份 * 教學片數量累計至 102/4 2. 書籍 / 期刊 * 書籍 : 共 347 冊 * 期刊 : 種類共 10 種 3. 教學光碟片 4. 電子書籍 5. 教學人體模型 : 共計人體器官解剖模型等 14 具 6. 網路硬碟及遠距教學視聽設備 16

十教學師資及主治醫師陣容 1. 曾文盛主任學歷 : 國防醫學士國立成功大學管理學院高階管理碩士在職專班 (EMBA) 專長 :Abdominal Imaging, Interventional Radiology 經歷 : 奇美醫院放射科主任教育部部定助理教授本院教師培育中心醫師臨床教師 2. 麥志輝主任學歷 : 高醫醫學士專長 :Ultrasound, Abdominal Imaging 經歷 : 教育部部定講師本院教師培育中心醫師臨床教師 3. 陳勁宇主任學歷 : 陽明醫學士國立中正大學資訊管理碩士專長 :Ultrasound, Mammography 經歷 : 教育部部定講師 4. 吳仁宏主任學歷 : 中山醫學士專長 :Interventional Radiology, Abdominal Imaging 經歷 : 教育部部定講師本院教師培育中心醫師臨床教師 5. 陳泰源主任學歷 : 中國醫學士專長 :Neuroradiology 經歷 : 教育部部定講師本院教師培育中心醫師臨床教師 17

6. 陳佳慧醫師學歷 : 成大醫學士專長 :Mammography, Chest Radiology, Cardiac Imaging 7. 崔祐堃醫師學歷 : 陽明醫學士專長 :Neuroradiology 經歷 : 教育部部定講師本院教師培育中心醫師臨床教師 8. 吳德昌醫師學歷 : 陽明醫學士專長 :Neuroradiology 經歷 : 教育部部定講師本院教師培育中心醫師臨床教師 9. 張晉民主任學歷 : 國防醫學士專長 :Chest Radiology, Cardiac Imaging 經歷 : 教育部部定講師高雄榮總放射線部部主任奇美醫院放射線部部主任 10. 林建人醫師學歷 : 成大醫學士專長 :Neuroradiology 經歷 : 本院教師培育中心醫師臨床教師 11. 劉綺霞醫師學歷 : 國防醫學士專長 :Abdominal Imaging, Ultrasound, Mammography 經歷 : 本院教師培育中心醫師臨床教師 18

13. 陳坤煌主任學歷 : 陽明醫學士專長 :Musculoskeletal (MS) Radiology 經歷 : 教育部部定副教授高雄榮民總醫院放射線部部主任台北榮民總醫院放射線科主任 14. 吳宛玲醫師學歷 :University of Otago, New Zealaud 專長 :Chest Radiology, Cardiac Imaging 經歷 : 本院教師培育中心醫師臨床教師 15. 蔡沛瑜醫師學歷 : 高醫醫學士專長 :Neuroradiology 經歷 : 本院教師培育中心醫師臨床教師 16. 鄭華銘醫師學歷 : 慈濟醫學士專長 :Interventional Radiology, Abdominal Imaging 17. 簡巧璇醫師學歷 : 北醫醫學士專長 :Chest Radiology, Cardiac Imaging, Breast Imaging 經歷 : 急診專科醫師 19

十一考評機制 : 奇美醫學中心受訓醫師學習熱忱全方位評量表請針對院內醫師的整體狀況就下列各項敘述勾選適當的同意或不同意程度適用受評醫師身分 : 實習醫學生 PGY 醫師住院醫師受評醫師姓名 : 單位 : 職稱 : 不同意非常不同意普通同意同意非常 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 評核項目 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 1. 該醫師對病患與家屬能耐心解釋 2. 該醫師會盡其所能減輕病患的痛苦 3. 該醫師會主動參與並關心醫院的公共事務 4. 該醫師會出席並積極參與醫院內部的會議 5. 該醫師願意和院內同仁討論關於病人病情的知識 6. 該醫師在醫療事務 ( 例 : 值班 ) 認真負責 7. 對於業務上需配合的事情, 該醫師會盡力完成 8. 該醫師與其他醫療團隊能維持良好的溝通及互動 9. 該醫師會盡可能提供同仁所需的協助 10. 我很樂意和該醫師共事評估者基本資料 1. 服務部門 : 醫護人員醫師 ( 同儕 ) 導師臨床教師 2. 性別 : 男女 20

影像醫學部診斷科住院醫師教學研究點數統計表年月類別參與主治醫師教學 1 點 / 次撰寫教學活動紀錄 1 點 / 次年會口頭報告論文, 壁報第一作者 3 點 / 篇, 加 1 年國際會議論文壁報每月加 2 點, 加 1 年期刊論文發表研究計劃, 通過每月加 3 點, 未通過每月加 1 點, 加 1 年國內雜誌論文 ( 見附註 ) 國外雜誌論文 ( 見附註 ) 月會報病例, 當月 2 點參與月會當月 2 點參與國際 / 國內學術會議 ( 研討會 ) 當月 2 點參與 Journal Meeting 1 點 / 次參與聯合討論會議 / 科內外賓演講 2 點 / 次教學檔案製作 1 點 /10 份合計點數百分比 (%) 期刊論文 :SCI 文章原始創作第一作者每篇每月加 3 點, 責任作者每月加 2 點, 病例報告第一作者加 2 點, 責任作者每月加 1 點非 SCI 文章原始論文第一作者每篇每月加 2 點, 責任作者每月加 1 點, 病例報告第一作者加 1 點, 責任作者每月加 0.5 點會議記錄 ( 住院實習醫師教學 / 聯合討論會議 ) 須有完整之簽名與附上結論本月總分最大值 : 最小值 : 中間值 : 21

(R4 月含月含姓人學名科事校系號財團法人奇美醫院住院醫師年度考核表醫本週學項教統育計委計員算會截 : 止期間為預定晉升日期前二個月年日年日出五評核參考資料依務會議決議事項辦理應席教出率育席 : 訓練課程 : 次 %,, 實得際分出 : 席次筆 : ~ 論試成績 : 1. 近文一加年分內舉行日期 1 2 PGY1: : 年月小計日 : 考核標方準式程以出每住席年相院率考關醫佔核辦師法教為育依訓包據練含課出程席率筆試二基項本 : 課 : ( PGY1 ) 1+2: 未參加測驗, 原因加 : : 30%; 筆試佔員 70% (PGY1 分 : 之算, 學佔倫 50%) 理及實總證分醫以學評核成績列入核練另者不得予補晉考級一次, 未達標準分者, 格升, 等不時及薪格訂有住院醫師論文發表, 加分辦法及社區醫學訓資獎懲總辦分法分以上下不者, 及薪晉格資升者一調, 年薪薪後資晉三級個月後晉級 60 急教學門診次符合規定不符合規次所其他科三次, 未符合規定者 60 有救持效訓有日練之期課急 : 程救記訓錄練 : 證書種類 : 未持有相關以急上救不訓受練此及限格 ) 證書者, 得晉升但不調 50 PGY1 50 ( ), 科部薪 2. 考語 3. 學溝基識與技能教術通活動 1. 考本學素質 30 2. 30 3. 日核結果 : 總同意晉升分暫緩晉升, 觀察個月後再議不予晉升 15 4. 15 5. 相期 : 年月日日期 : 年月日 10 單關單位會辦意見 : 100 總行政中心晉升調薪簽章晉升, 薪資三個月後調整晉升薪資一年後調整 : 院長室 : 到現職在起職職任位日 : 預定晉升日期 : : 得分 : : 總分定內外婦兒四科每年需至少六核項目配分評分評科主任簽章 : 部主任簽章 : 位醫療品質委員會人事室彙... 院方核示 : 晉升調薪院長簽章 : 晉升, 薪資三個月後調整晉升薪資一年後調整日期 : 年月日 22

十二教學回饋成立住院醫師訓練委員會, 以提昇住院醫師教學與訓練品質 ( 本委員會組織成員計 9 位, 其基本成員為次專科科主任 5 名主治醫師 1 名教學總醫師 1 名及住院醫師代表 2 名委員會主席由陳坤煌主任擔任, 其餘委員由主席指派之並設總幹事 1 名, 委由主席指派, 協助處理委員會相關業務 ) 每 2-3 個月定期召開會議, 制訂相關評估機制, 可有效鑑別住院醫師學習成效, 並針對評核結果不理想之住院醫師進行補強訓練落實雙向回饋機制, 檢討住院醫師的回饋意見, 進行持續的教學改進評估方式為 : ( 一 ) 教學成果之評估 1. 閱片測驗 : 住院醫師於每年 1 7 月舉行科內自辦之閱片測驗此外, 自 95 年 6 月始與三軍總醫院高雄榮民總醫院高雄長庚醫院及高雄醫學大學附設醫院等院之放射診斷科, 每 3 個月舉行聯合閱片測驗, 其後改為全台聯合閱片模擬考試, 藉以檢視學習成效與待加強之處 2. 院內筆試測驗 : 自 100 年起住院醫師於每年 3 月期間舉行院內自辦之筆試測驗, 其內容包含臨床醫療實務以及專科醫師模擬測驗, 提供住院醫師晉升之依據並且作為專科醫師考試之準備 ( 二 ) 雙向回饋機制教師評核學員 1. 每項影像訓練 ( 每二個月 ) 後, 填寫迷你臨床演練與評估單 (Mini-CEX, Clinical Evaluation Exercise), 由導師評估學習成果 2. 使用表單 : (1). 特殊攝影檢查 / 血管攝影檢查 :DOPS Sheet (2). 其他攝影檢查及影像判讀 :Mini-CEX Sheet 3. 對於學習成效不良之住院醫師, 於住院醫師委員會提出討論, 決議補強機制, 並委由導師及教學總醫師執行學員評核教師 1. 每二月線上填寫主治醫師教學滿意度評核表 2. 評核結果做為晉升及主治醫師晉用之參考依據 3. 外院及臨床科於本科受訓醫師, 每月兩次導生座談, 並於受訓結束後, 反應意見彙整後上報, 俾供日後改進 4. 本科於外院受訓醫師於訓練結束後心得分享, 提供日後參考 23

財團法人奇美醫院 --- 影像醫學部迷你臨床演練與評估 (Mini-CEX, Clinical Evaluation Exercise) 學員姓名 : 學員級職 : 實施日期 : 年月日教師姓名 : 主治醫師總醫師住院醫師實施場所 : 病人主要問題 / 診斷 : 病人基本資料 : 姓名 : 病例號 : 年齡 : 性別 : 科別 : 病房門診急診加護病房健檢病情複雜度 : 低度中度高度演練與評估重點 : 醫療面談影像判讀放射檢查處置技能人道專業影像診斷諮商衛教 1. 醫療面談 ( 解釋檢查過程及併發症 ) 未評估稱呼病人自我介紹對病人說明檢查目的及併發症能鼓勵病人提出問題適切發問及引導以獲得正確且足夠的訊息對病人情緒及肢體語言能有適當的回應其它評量結果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 有待加強達到預期標準優良 2. 影像判讀未評估 Plain film Sonography CT MRI Others 正常 anatomy 了解程度全面性判讀能力判讀順序是否合理正確形容病灶細微病灶是否遺漏合理列出鑑別診斷正確診斷疾病之瞭解程度評量結果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 有待加強達到預期標準優良 3. 放射檢查處置技能未評估 LGI UGI RP Cholangiography Sono-guided biopsy CT-guided biopsy Angiography PCN PTGBD Emergency management Others 評量結果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 有待加強達到預期標準優良 26

4. 人道專業 (interventional procedures) 未評估表現尊重愛心與同理心建立良好關係與信賴感能注意並處理病人是否舒適注意病人隱私對病患的需求可以適當滿足能有詳細解說處理程序其它 1 2 3 4 5 6 7 8 9 評量結果有待加強達到預期標準優良 5. 影像診斷未評估能綜合臨床資訊與影像結果能用影像解釋病人症狀鑑別診斷之能力臨床診斷之合理性與邏輯性建議其他相關檢查之優點與風險 1 2 3 4 5 6 7 8 9 評量結果有待加強達到預期標準優良 6. 諮商衛教未評估同意書之取得解釋檢查或處置的理由說明檢查結果等候時間解釋檢查結果及臨床相關性有關檢查或處置之衛教與諮商評量結果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 有待加強達到預期標準優良 7. 組織能力及效率 (procedures 及閱片能力 ) 未評估按優先順序處置適時處理, 有條不紊專業而熟練緊急應變能力評量結果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 有待加強達到預期標準優良 8. 整體臨床技能未評估人道專業 : 對病人的態度 ( 愛心, 同理心 ) 整合資料與判斷的能力組織能力及效率諮商衛教影像診斷評量結果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 有待加強達到預期標準優良回饋評語 : 學員簽名 : 教師簽名 : 27

十三各類特殊檢查之流程簡介電腦斷層攝影檢查神經放射線電腦斷層檢查神經放射線之電腦斷層檢查大多要使用靜脈注射對比劑才可使病灶顯的更清晰更確實, 一般劑量為 : 成人 : 碘之溶液靜脈注射 350 mg 或 370 mg 離子與非離子顯影劑孩童 : 每公斤體重 2 毫升之 350 mg total 50 ml 對比劑 Neuro CT Protocol * 腦 (Brain) 1. 對比劑之使用 : 一般於注射對比劑前後各檢查一次, 但有時為縮短檢查時間, 使病人不必等候檢查太久, 根據下列情況調整 (1) 下列情況只作注射對比劑前之檢查 : * 外傷病人受傷七天之內 ( 如無腫瘤之可能性 ) * 病人有使用對比劑之禁忌症 * 非腫瘤引起的水腦患者引流術後的追蹤檢查 * 痴呆病患者未懷疑為腫瘤或感染時 * 門診病人只有輕微症狀, 如頭痛暫時性腦缺血 (TIA) 或昏厥者, 預測此檢查可能為正常時 * 先天異常 ( 血管病變除外 ) (2) 在下列情況, 注射對比劑前後都要檢查 : * 第一次在醫院檢查, 且懷疑有腫瘤腦膿瘍或未知病理之病灶 * 難搬運之病人 * 腫瘤患者追蹤有無復發跡象時 * 外傷病人受傷二週以上, 懷疑有慢性硬膜下腔出血者 * 顏面抽搐或三叉神經痛者 * 其他器官有原始腫瘤, 懷疑有顱內轉移病灶時 2. 不同病灶之做法 : (3) 蝶鞍 (sella) 病灶有視野缺損, 蝶鞍寬大者, 或懷疑腦下垂體腫瘤或 CP Angle tumor 等 : 直接 Axial helical ScanVolume data 1mm, 再組 Coronal View 2mm 做有 - 無顯影劑各一次由 dorsum sella 切到 Ant clinoid process 切面儘量與鞍背平行, 但要避開金屬假牙 window 用 250~300, scan For 約 12 如冠狀切面檢查為正常或看到微小腫瘤而顯示影 28

像品質良好, 檢查即算完畢, 再做 Brain stem scan 4/4 mm axial scan 由枕骨大孔切至顱頂 TA:1 若病患可配合, 則以常規做並加一組 Bone window 2 若病患躁動則以 1 mm helical scan 組 volume data 3 小兒科患者 : 由採 4 mm scan (4) 後顱窩 (posterior fossa) (-30 ~ +30 ) Gantry 0 ~ -20 檢查用 4 mm 切, 由枕骨大孔至顱頂 1 HRTB: * 病患採頭進下頷抬高 center 以避開眼球向硬顎打角度以 1 mm helical scan 組 volume data 切到顳骨岩樣剖上緣即可做 axial scan 2 Sinus: Helical 1 mm scan 再組 coronal 及 sagital view 做 low dose noncontrast CT, 以 mucosa window 為主 (5) 小兒科患者 (1 歲內 ): 每 5 mm 或 7.5 mm 切一 slice (6) 64 序列 CT 使用 350 mg Xenetix 256 序列 CT 使用 370 mg Ultralist 急診全部使用 370 mg iopamio * 眼眶 (Orbit) 檢查時應要求病人閉眼勿轉動眼球一般用 1 mm helical scan volume data, 再組成 2 mm *2 mm axial image,axial view 要將眼眶鞍背包括在內並放大之 Axial view 由眼眶頂到上頷竇切, 角度平行於 Anthropologic baseline, 並以 volume data 做 coronal reconstroction 懷疑 thyroid ophthalmopathy 而雙眼突出者, 且未確定眼眶內有病灶者, 可作無 - 有對比劑後檢查外傷懷疑有 small foreign body 時, 加作一組 bone window * 脊椎 (Spine) 脊椎之電腦斷層檢查, 檢查時病人一般仰臥在檢查台上檢查, 但在病人脊椎管內有殘存顯影劑時, 可令病人俯躺, 使對比劑靠近 disc, 較易判斷有否 disc hernation 一般來說, 檢查 cervical 及 lumbar region 及 thorasic region 用 lat topo 定位 1. 關於對比劑之使用, 脊椎 CT 可分三種 : (1) 不打對比劑之檢查 (plain CT): 在懷疑 lumbar disc spinal stenosis spondylolisthesis 時使用 29

(2) 使用水溶性對比劑作脊髓攝影之後檢查 (CT - myelography) 此時對比劑已注入蛛網膜下腔 (3) 靜脈注射對比劑後之檢查 (IV contrast enhanced CT): 通常在懷疑腫瘤靜脈異常時使用 2. 各種不同病灶之檢查方法 (1) Lumbar disc spinal stenosis 用 lateral view 定位, 一般不使用對比劑, 以 helical scan volume data 再以 volume data, 以平行於 disc space 之方向, 在 L1~L2,L2~L3 間 disc space 組像,L3~L4 L4-5 和 L5-S1 3 個 disc space 由上方 pedicle 到下方 pedicle 間用 5 mm 組像數張再組 sagital view 5*5 mm Window 用 500 懷疑 Bone 或 facet joint 有不正常時加 bone window 判讀, 懷疑 recurrent disc 而欲與 fibrosis 分別時應注射對比劑 (2) Spondylolisthesis spondylolisis: 在懷疑病變 level 應用平行於 disc 之平面由上椎體 pedicle 之上方切到下椎體 pedicle 下方, 檢查必須包括 pars interarticularis, 因為我們需分辨有否 sponylolysis 必須加做 Bone window (2000) (3) Trauma: 在懷疑病灶處取近似 disc space 之平面連續切, 必須加作 Bone window (4) Tumor 及 spinal angioma: 在懷疑病灶處做注射對比劑前後之檢查, 應用相同 window 以便比較, 約用 300~400 (5) Cervical spondylosis spinal stenosis disc herniation 如不做 CT myelography, 先做 lateral topo 以不打對比劑 2 mm 檢查 (6) 若臨床醫師不知 lesion 於何處或要求檢查範圍過長, 最好要求先做 Bone scan 或 myelography 定位, 做不打角度之 helical scan 再組 coronal view 或 sagital view, 以利輔助診斷 3. CT myelography 用非離子性水溶性對比劑, 包括 iopamidol iohexol (Omnipaque) 做完脊髓攝影再作 CT, 如非檢查頭部, 隨時儘量令頭部保持高位置, 以免對比劑灌入顱內, 在將病人由 CT 室外推入室內前最好請病人俯臥, 待推入室內後再請病人平躺檢查前務必要病人翻動二次以減少對比劑因重力而沉在某一固定方位, 檢查完後應使病人保持平躺姿勢, 隨時注意有發生 seizure 之可能性,window 一般要比較寬, 期使對比劑與 Bone 能很容易分出來 30

頭頸部電腦斷層檢查 (Head & Neck) 此部份之檢查大多於靜脈注射對比劑前, 於病灶處先檢查一次後再作注射對比劑後檢查 1. 鼻咽癌 (NPC) 舌癌 Larynx Parotid Gland Oral Cancer Submandibular gland Gingiva Cancer Thyroid Cancer: 靜脈注射對比劑,50-60 ml 的 350 mg contrast helical scan, 由 Frontal sinus 向下切, 每 1 mm heical scan volume, 檢查到 Subclavicle 視頸部有無淋巴結腫大, 再組成 2-3 mm 的 Axial image 與 Coronal image 2. 鼻竇炎 :Helical 1 mm scan 再組 Coronal 及 Sagital view 做 low dose noncontrast CT, 以 Mucosa window 為主 3. Unkown neck mass: 依據病患主訴 mass 所在做 noncontrast 5 mm scan 10-15 slices, 再按 NPC 之 Protocol scan 胸部電腦斷層造影檢查 (CT of Thorax) Chest CT Protocol 作法 : 使用 350 mg 顯影劑, 約 2 ml/sec 以自動注射器施打 70-80 ml *NCT : 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行 helical 掃瞄若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 1 mm* 1mm helical scan volume data, 閉氣為宜, 由肺尖至肺底, 再做 thickness 1 mm,interval 10 mm 重組 *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm helical scan volume data, 再 recon 為 thickness 5 mm*5 mm image 1. Metastasis to Lung * For survey: NCCT thyroid to adrenal 5/5 mm * Metastasis of breast ca., GU malignancy, lymphoma: CECT thyroid to adrenal gland 2/1 mm helical scan, 再 recon 為 5/5 mm overlapping. (breast ca should include bilateral axillary region) * For known metastasis in the lung: NCCT thyroid to diaphragm 5/5 mm * For hilar LNs: 同上 *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1 mm, interval 10 mm 31

*CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 2. Mediastinal tumor * Myasthenia gravis NCCT 同上 CECT 同上 * Proved tumor for follow up * NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1 mm, interval 10 mm *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 3. Esophageal Ca. *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可, 以 soft tissue 為主 *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 9 mm overlapping 4. Dissecting aortic aneurysm *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1 mm, interval 10 mm *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 5. SVC syndrome (use low-iodine containing CM) *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 3 或 6, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 1 sec axial scan with hight resolution chest mode, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1.25 mm, interval 10 mm 32

*CECT thyroid to adrenal glands 2.5/2.5 mm, 再 recon 為 thickness 10 mm, interval 9 mm overlapping 6. Interstitial lung disease, Bronchiectasis, Hemoptysis HRCT 2/1 mm apex to diaphragm - for abestosis or fibrosing alveolitis - for small air-ways disease 加做吐完氣閉氣之 HRCT( 只要 Lung window) *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1.25 mm, interval 10 mm *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 7. Focal infiltrative disease *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1 mm, interval 10 mm *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 8. Tracheal lesion Use spiral CT NCCT, mandible to hilum, (must do breath holding), slice 2 mm, pitch 1 或以下 Multiplanar reconstruction with AP and Oblique view If there is air filled pouches, please must do Mini IP (i.e. lung transplantation) 9. Pulmonary embolism Use sprial CT, injection from right hand, low osmolar CM is perferred 如果有 Smart prep 的話,ROI 設定在 SVC (arch level), moniter contrast medium concentration 達到 100 HU 再開始 scan, CECT, arch to hilum 下 2/1 mm, 3/3 ( 確實閉住氣 ),rate 3-5 ml/sec Contrast: 70-100 ml. 33

10. 一般 CT 掃瞄常規攝影檢查,HRCT 肺尖肺門肺底 1.25/10 mm 及 NCT 與 CECT 對於 whole lung survey 如轉移性病灶, 重症肌無力患者及非特定病例都可依上述檢查方法 11. 對於肺癌病例, 作癌病分期的檢查 : (1) 請先閱讀胸部 X 光片, 瞭解病灶之位置與大小 ; 假如腫瘤在肺的中央位置, 鄰近縱膈與肺門, 接觸到肺血管或主動脈之跡象, 則應考慮靜脈注射對比劑之 CT 掃瞄檢查, 以便探討腫瘤與血管或縱膈的關係, 並辨別淋巴節等注射以每秒流速 2~3cc 為基準 (2) 對於縱膈淋巴節的偵察, 平常用 2/1 mm 厚度斷層掃瞄, 作法與 CECT 一樣 (3) 若腫瘤位於肺下葉之區域接近肺底 ( 任何一側 ), 掃瞄 level 之下限應低於橫膈 ; 完整的肺癌分期 CT 檢查, 最好包括肝臟與腎上腺的掃瞄 12. 對於縱膈腔疾病的 CT 掃瞄檢查 : (1) 如懷疑夾層動脈瘤 ( 主動脈剝離症 ), 應先做一次無對比劑的一般審視掃瞄, 而後由切完整一個 Aorta 至 iliac trunk, 注射對比劑用 350 mg Omipaque 100 ml 快速注射方式施行之 ; 自主動脈弓上 2cm 處掃瞄至 iliac trunk 注射速度以 3 cc/sec, 在注射後開始掃瞄 (2) 評估縱膈腔腫瘤先不用顯影劑掃瞄一次, 再施以靜脈注射用顯影劑再掃瞄一次 13. 電腦斷層掃瞄導引之肺與縱膈病灶生體抽吸檢查 (biopsy): (1) 在肺臟某肺葉較周邊的病灶或縱膈腔的病灶, 假若支氣管鏡檢查刷拭生檢不易取到病灶組織, 則可考慮在 CT 掃瞄引導下, 利用下列 biopsy needle 對準病灶取得生體組織細胞學檢查 : *Aspiration needle 18 ga 5 1/2 22 ga 7 *Cut -- biopsy needle 18 ga 10 cm 18 ga 13 cm 18 ga 16 cm 18 ga 6cm (2) Biopsy 若進行很順利, 完成後 24 小時內, 病人應該拍照胸部 X 光片, 檢視有無氣胸或血胸等併發症 14. CT 檢查, 對於食道癌分期的應用 : (1) 如同前述一般 CT 胸部檢查, 作一橫斷面掃瞄, 下頸部及腹腔動脈軸 (celiac axis) 及腎上腺亦應包含在內 34

(2) 注意病灶與氣管或主支氣管臨介面的關係, 有無食道壁以外擴張直接侵犯附近器官, 尤其中段食癌之病例並觀察病灶與胸降主動脈左心房胸椎體肋膜及肺臟的關係 (3) 檢視縱膈淋巴節以及含包甲狀腺的下頸部淋巴結節有無病變 (4) 食道癌在下段或接近胃賁門的病例, 則應注意橫膈腳及胃附近之胃左和腹軸淋巴節的病變以及胃體侵犯的範圍為求此段影像的清晰, 可以喝水將胃撐大以利觀察, 開過刀的食道重建追蹤亦同上 (5) 檢視肝臟 CT 影像有無病變或轉移病灶 (6) 檢視肺臟有否病變或轉移病灶 15. 對於特殊問題需利用特殊造影技巧 : (1) 單一的細小結節可以 thin section (1-2 mm) 連續掃瞄, 除利於觀察此結節之外形外, 更可利用電腦軟體測量其內含密度值以及顯影的程度, 此外必需注射顯影劑, 評估腫塊增加密度之程度, 以作為良惡性之判讀參考 (2) 瀰散性肺部疾病, 可用高解像力電腦斷層術 (HRCT) 用 1 mm 厚度掃瞄, 以利肺間質或氣道結構的剖析對於小呼吸道疾病可加做吐氣之 HRCT (3) 對於胸頸或胸腹部的病灶可用多面重組 (multi--planar reconstruction) 方式組成矢狀面冠狀面或斜面的影像對於外科等治療需要, 亦可以三度空間畫面重組來配合 16. 冠狀動脈鈣化的評估 (1) 目的 : 評估冠狀動脈鈣化情形以了解冠狀動脈病變之可能, 並對高危險病人如長期抽煙者之冠狀動脈評估 (2) 方法 : 採用心電圖同步操作用 3 mm 厚度掃瞄,sequence scan 由氣管分叉下方掃瞄到心臟底部大約 10 張 (3) 結果 : 影像成形後可以分析左前下降枝冠狀動脈, 左迴旋支與右側冠狀動脈鈣化情形, 藉由電腦程式分析, 了解病人冠狀動脈之概況消化系統之電腦斷層攝影 GI CT Protocol CM: 370 mg contrast, 3 ml/sec * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase 35

* Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 1. Gastric ca. NPO for 4 hours, Ingest 400~600 ml of water (about 3~4 paper cups) * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase Follow up for Gastric ca after surgery NPO for 4 hours injected 400 ml of water 2. Liver tumor (use spiral CT ) (1) Hepatoma * NECT: Diaphorm to liver 7.5/7.5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein * Diaphorm to 恥骨聯合 7.5/10 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view (2) Hepatoma, F/U after TAE * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view (3) Hemangioma * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view (4) Other primary hepatic tumors or hepatic metastasis * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein 36

* Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view (5) Follow up for Lipiodol uptake in liver following angiography * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm ** Alternative for dynamic study of liver: NCCT and CECT 5/5 mm * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view ( 使用 power injection 70-80 ml contrast flow rate 3/sec) 3. Liver abscess, cholangitis, splenic disease or GB disease NCT 5/5 mm from Diapharm to liver, CECT dslay 90 sec 5/5 mm whole abdominal. 4. Periampullar tumor (pancreatic head tumor), Islet cell tumor or pancreatitis (> stage D) use Spiral CT, and dynamic study whenever indicated NPO for 4 hours, ingest 300 ml of water before the exam * NCCT, hilum to uncinate process (for localization and screening for CBD stone) * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 5. Survey for lymphoma, carcinomatosis or suspected abdominal pathology * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 6. Intestinal lesion or intraperitoneal tumor * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein 37

* Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 7. Colon tumor Check the possible location of the tumor first, upper abdomen or pelvis * ingest diluted CM 600 ml (2 hr), and 300 ml (1 hr) * NCCT and CECT for lesion site, 5/5 mm CECT for rest of whole abdomen 10/15 mm * NECT: Diaphorm to liver 7.5/7.5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 8. Ischemic bowel disease Use spiral CT and spiral mode with dynamic study if indicated * NCCT, diaphragm to end of SI joint 5/5 mm * CECT, from the SMA orifice to pelvis Slice thickness: 5 mm, pitch: 1 或以下 Injection rate: 4 ml, TV: 100 ml, delay time: 25 sec. * CECT for whole abdominal survey 5/5 mm * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 7.5/10 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view * 食道及胃腫瘤之電腦斷層攝影 (CT of Esophagus & Stomach Tumor) 1. 食道之電腦斷層攝影 (1) 病人在檢查前禁食 6 小時以上 (2) Plain CT scan: 由胸骨切跡開始一直掃瞄到 liver 結束, 包括上腹部器官肝臟橫膈每移 5 mm 掃瞄一次, 每斷層厚 5 mm 在掃瞄時病患最好還是閉氣為宜 (3) 靜脈注射對比劑後之 Contrast-enhanced 可視情況而定 (4) 若病灶在食道上段頸部位置時,CT 檢查應從頸部開始 2. 胃之電腦斷層攝影 38

(1) 病患在檢查前禁食 6 小時以上 (2) 病患平躺 CT 檢查台後, 給 300~500c.c 水 ( 喝飽為止 ) 同時快速 IV 注射對比劑 70-100ml 掃瞄自橫膈開始至肚臍線上方為止掃瞄時病人一律要閉氣 3. CT 檢查對胃癌之分期 (staging): (1) 第 I 期 : 局限在黏膜上皮之腫瘤突入管腔內,CT 影像未發現有管壁增厚, 也無轉移情形 (2) 第 II 期 : 管壁增厚且有腫塊, 但未侵犯鄰近組織器官或淋巴結 (3) 第 III 期 : 已擴展到鄰近器官或淋巴結 (4) 第 IV 期 : 己發生遠處轉移 * 肝膽胰之電腦斷層攝影自 1974 年電腦斷層攝影術 (Computed tomography, CT) 即應用到全身各部位檢查, 對肝膽胰臟疾病之正確診斷, 引起醫學界一致重視近年來,CT 不斷改進, 診斷知識逐年累積, 使 CT 成為肝膽胰臟之診斷影像醫學 (diagnostic medical imaging) 上最重要的檢查之一超音波檢查為初步篩檢 (initial screening) 最好的方法但是, 無可否認地, 它也常產生非具體性結論, 對這類病患再施以電腦斷層檢查, 可收相輔相成之效, 且多可得到合理正確的診斷 1. 適應症 (Indications) (1) 偵查肝膽和胰臟及其附近之空間佔據性病灶 (2) 鑑別所疑病灶之性質 : 如構造變異囊腫膿腫血腫腫瘤等並研判其大小數目位置 (3) 手術適應症之鑑別 (4) 惡性腫瘤之分期 (staging) (5) 區別阻塞性和非阻塞性黃疸, 若為阻塞性黃疸, 探討膽管阻塞的部位和原因 (6) 病理變化追蹤 2. 病患之準備 : (1) 原則上病患應禁食 (NPO) 六小時以上若同時安排腸胃道鋇劑攝影, 則優先處理 CT, 第二天再做鋇劑攝影 (2) 若近日內病患曾接受腸胃道之硫酸鋇劑 X 光檢查, 則應事先清理大腸小腸, 使對比劑充分排空 (3) 住院病患, 在送出病房之前, 以 20 號針頭 ( 小兒以較小頭皮針 )IV 點滴 500c.c 裝之 5% G/W 或 N/S, 一方面使病人充分補充水分, 一方面便於 CT 檢查 39

3. 對比劑 (1) 靜脈注射對比劑 : * 分離子性顯影劑與非離子顯影劑, 對比劑保溫 35 C (2) 靜脈注射對比劑之目的 : * 幫助鑑別囊腫和實質性腫瘤 * 增強腫瘤與非腫瘤區組織之對比強度, 使病灶範圍更加清晰, 提高診斷率 * 增進疾病分類 (Classification) 能力 * 區別正常解剖構造和病理變化 (3) 靜脈注射方式之選擇 : 由於 CT 的種類繁多, 性能互異, 且病灶的組織特性亦不同, 因此必須根據臨床資料由主治醫師決定以何種方式注射為宜 * 快速靜脈注射 (bolus IV injection): 利用自動調控注射儀將 76% 顯影劑 70-100 c.c, 以 2.5-3 c.c/sec 速度注入 * 例行檢查時以方式 (1) 為主必要時採用方式 (3) 對於胰臟 Islet cell tumor 之 CT 檢查, 可採用方式 (2) 或 (3) Dynamic CT scanning 時採用方式 (2) (4) 口服對比劑 : * 開水 4. 檢查技術 (1) 常規檢查 *Plain CT scan (5 mm thickness), 並給予開水充盈胃十二指腸與近端空腸作 5 mm thickness scan *Contrast-enhanced CT scan (5 mm thickness) * 掃瞄時一律令病人閉氣 ( 檢查醫師或技師應先教病人如何閉氣, 何時閉氣 ) * 檢查胰臟必要時改用 5 mm thickness, 完成 Plain scan 後給靜脈注射對比劑做 Contrast enhanced CT scan, 再做 whole abdominal 5 mm scan (2) CTP * 受檢病患先在血管攝影室由醫師將動脈導管置於上腸系膜動脈 * 將病患轉送到 CT 檢查室 *Plain CT 定位 40

* 利用自動調控注射儀將對比劑以每秒 2.5-3 c.c 速度注入, 共注入 60c.c 注射開始後 25 秒鐘, 開始對全肝做 CT 掃瞄泌尿系統的電腦斷層攝影 (CT of the GU System) 腎上腺的電腦斷層攝影 (Adrenal CT) 不打藥先以 5 mm 厚度由橫膈膜切至兩邊腎臟打藥後 delay 90 sec 由橫膈膜切至恥骨聯合以 5 mm scan 以 2.5 mm 厚度連續切完兩側腎上腺檢查時須注意保持在固定呼吸狀況 ( 如在吐氣狀況下 ) 左側腎上腺有時可低至左腎間附近對於小的腎上腺瘤可以予以放大攝護腺貯精囊睪丸及婦科腫瘤的電腦斷層攝影 1. 主要用於腫瘤的分期 2. 檢查前給予開水 400-600 ml 3. 一般只在打靜脈內顯影劑後切一次由肝臟至前上腸骨棘, 作 whole abdominal scan( 即厚度 5 mm, 間隔 5 mm), 連續切完骨盆陰囊等腎臟輸尿管的電腦斷層攝影 1. 一般不須給口服顯影劑 2. 打靜脈顯影劑之前後各切一次 3. 不打藥時以 5 mm 厚度連續切完兩邊腎臟輸尿管, 再予打藥後 delay 90-120 sec, 由橫膈膜切至恥骨聯合結束 4. 再重組 5*5 mm coronal view 膀胱的電腦斷層攝影 1. 檢查前一小時給予開水 400-600 ml, 並囑咐病人閉尿, 使膀胱漲滿尿液 2. 打藥前,5 mm 厚度由膀胱上緣向下連續切至恥骨連合處靜脈打藥後 delay 120 sec 或至 5 分鐘, 由 Diagrapharm 以 5 mm 厚度向下連續切至恥骨連合處必要時亦可由腎臟上緣向下連續切至恥骨連合處再重組 5*5 mm coronal view GU CT Protocol 1. Renal tumor NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 2. TCC 41

NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 3. Bladder Ca NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 4. Prostate Ca NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 5. Adrenal lesion NCT: Adrenal 5/5 scan CECT: whole abdominal 2 / 2 mm delay 120 sec and adrenal 2.5/2.5 mm 6. Retroperitoneal tumor Ingest diluted CM 400-600 ml NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 7. GYN tumor * general: Ingest diluted CM 400-600 ml NCT: upper abdominal 7/7 mm CECT pelvis 7/7 mm delay 90 sec pelvis 7/7 mm delay 120 sec 再組 sagital view * ovarian cancer Ingest diluted CM 400-600 ml NCCT, pelvis 7/7 mm CECT, 7/7 mm delay 90 sec whole abd 7/7 mm delay 120 sec whole abd 再組 sagital view 42

肌肉骨骼系統電腦斷層攝影 (CT of the Musculoskeletal System) M-S CT protocol localizing the lesion by checking the plain film or by examine the patient. consult bone radiologist if necessary 1. Bone or soft tissue tumor * Osteoid osteoma or osteoma: NCCT for nidus 3/3 or 5/5 mm, only bone window (BW) * Other tumor or osteolytic lesions: NCCT for both sides (if both limbs can be performed simultaneously) 2/2 mm for lesion <3cm, 5/5 mm for >3 cm, 7/7 mm for >6cm, 10/10 mm for >12 cm CECT for lesion site + BW 2. Cellulitis, osteomyelitis NCCT BIL 7/7 mm for >15 cm or 10/10 mm for > 20 cm CECT only the lesion site or bilateral + BW 7/7 or 10/10 mm or pitch 1 for large area such as thigh, lower leg and 5/5 or 7/7 mm for small focal lesion 3. DRUJ NCCT DRUJ 3/3 or 5/5 with focus on DRUJ, only BW position: neutral, pronation, & supination for each hand respectively 4. CT (Arthrography) of shoulder NCCT (post arthrography with 2~3 ml of CM injected into shoulder joint), subacromion to 1cm below glenoid 1/1 mm, only BW position: internal or external rotation 5. Pelvis & hip * Pelvic fracture: NCCT upper margin of iliac crest to upper margin of femoral head 5/5 mm & upper femoral head to acetabulum 5/5 mm low acetabulum to upper femoral 5/5 mm * INFH (avascular necrosis of femoral head): NCCT billaterally from iliac crest to acetabulum 2/2 mm (including BIL femoral head) 3D image 6. Joint * Fracture (elbow, wrist, hip, knee, ankle): 43

NCCT 2~3cm above and 2~3cm below the involving joint 1/1 mm with helical scan With workstation for coronal view or sagital obique view. 7. Osteonecrosis NCCT 2/2 mm focus on lunate, scaphoid, or talus, etc. with helical scan. **with workstation for coronal view or sagital obique view. * 雙重對比肩關節電腦斷層攝影 (Double Contrast CT Shoulder Arthrography) 1. 雙重對比肩關節攝影完成後, 病患立即送至電腦斷層攝影室 ; 平躺, 以腳部先送進受檢側之肩關節稍為向檢查台中間移動 2. 作出肩部之電腦定位圖 (Topography) 從肩峰 (Acromion process) 下緣向下切至低於關節盂下緣一公分處 3. 以每 1.25 mm 做 helical scan, 病人手內旋 (internal rotation) 或外旋 (external rotation), 只放大病邊肩關節 ( 約 10-15), 以關節盂為中心 4. 必要時可加作俯臥姿之掃瞄 5. 攝影條件 :Window -- 1,200~2,000;Level 50-200 * 骨盆骨折之電腦斷層攝影 (CT of Pelvic Fracture Including Hip Joint) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查台 (Foot-in) 2. 參考骨盆素片檢查後再作電腦定位圖 (Topography) 3. 每 2 mmhelical scan 從髂關節上緣向下切至上大腿 4. 不用注射對比劑, 除非合併有出血或發炎才需加作 5. 攝影條件 :window -- 1,200~2000;Level 50-200 若有侵犯至軟組織則 :window -- 300~400;Center 正 40~ 負 40 * 電腦斷層攝影引導下之薦髂關節穿刺 (CT Guidance Sacro-Iliac Joint Puncture) 1. 病人俯臥, 頭部先送進檢查架 (Head-in) 2. 作電腦定位圖 (Topography), 定出薦髂關節之上下範圍 3. 每 2 mm 做 helical scan 切完薦骼關節及感染所向下侵犯之部位 4. 從影像中決定穿刺位置 ; 皮膚作出記號, 測出穿刺之角度及深度 5. 皮膚消毒及局部麻醉 44

6. 以 20 號腰椎穿刺針, 依原預定方向及深度, 刺入薦骼關節然後在穿刺針位置作一次掃瞄, 確定針頭位置是否在適當的地方若不理想可再調整一次 7. 用 5c.c 針筒抽出關節液作抹片及細菌培養必要時可注入抗生素治療 8. 於針頭拔出前注入 1~3c.c 稀釋一半的對比劑, 可得知膿瘍侵犯的範圍 9. 攝影條件 :window: 1,200~1,600;Level: 0~100 註 : 若關節液抽出不時, 則注入約 1~2c.c 生理鹽水, 再抽出送去檢驗 * 膝關節之電腦斷層攝影 (CT of Knee Joint for Detecting Osteochondral Defect) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 兩腿併靠固定, 儘量維持對稱每 2-3 mm helical scan 3. 從臏骨下緣切至股骨髁 (Condyle) 上端 4. 不用注射對比劑 5. 攝影條件 :window -- 1,200~1,600;Level -- 0~40 * 跟腱之電腦斷層攝影 (CT of Achilles Tendon) 1. 病人俯臥, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 雙腳靠緊固定儘量維持對稱 3. 每 2-3 mm helical scan 從跟骨突起向上切至腓腸肌下緣必要時可向上檢查至沒病灶為止 4. 影像儘量放大, 以作兩腳之對照 5. 若跟腱有發炎或血塊時才加作注射對比劑後之掃瞄或在小病灶處以 2 mm 組一 slice 6. 攝影條件 :window -- 300~400;Level -- 0~ 負 40 * 膝關節十字韌帶之電腦斷層攝影 (CT of Cruciate Ligaments) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 雙腳併靠固定, 儘量維持對稱 3. 作膝部電腦定位圖 (Topography of Knee) 4. 從脛骨關節面下方 3~4 mm 處向上切至離起點 42mm 處, 位於股骨髁之上端, 共須 20~22 個影像 5. 每 2-3 mm helical scan 兩側膝影像儘量大, 只要骨骼部份皆在影像內即可病人於受檢過程中絕對不能移動 45

6. 並做 Coronal sagital oblique 的 Reconstruction, 即重組影像, 來作比較及診斷 (1) 前十字韌帶 : 從股骨內髁前中緣至外髁之內緣, 作斜向重組影像 (2) 前及後十字韌帶中間部份 : 從股骨兩髁中間作一縱切重組影像 (3) 後十字韌帶 : 從股骨內髁之後內緣至脛骨中後方或稍為外側作一斜向重組影像 7. 不用注射對比劑, 除非作過人工韌帶重建之病例 8.Window -- 360~460;Level 正 40~ 負 40 * 髕骨電腦斷層攝影 (CT of Patella for Subluxation) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Gantry) (Foot-in) 2. 兩腿併靠儘量置於對稱位置固定 ; 膝膕以布墊墊之 3. 每 2-3 mm helical scan 從臏骨上緣向下切至下緣 4. 不用注射對比劑, 於檢查同時發現有其他病灶時, 可向上或向下延伸檢查範圍 5. 必要時, 可放大膝關節來評估脫位否攝影條件採 Bone Window: 1,200~2000;Level:0~100 * 髕骨肌腱電腦斷層攝影 (CT of Patellar Tendon for Injury) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 雙腿併靠儘量維持對稱, 每 2-3 mm helical scan 3. 從髕骨之下緣向下切至脛骨粗隆 (Tibial tuberosity) 上緣 4. 需要時可注射對比劑 ; 放大病側再檢查一次攝影條件 :Window:300~400;Center:0~ 負 30 * 肌骨系統感染性疾病之電腦斷層攝影 (CT of Infectious Diseases in Musculoskeletal System) 1. 病灶在前面時則病人平躺 ; 病灶在後時則病人俯臥病灶在下肢或骨盆則腳先進檢查架 (Foot-in) 病灶在上肢及軀幹時則頭部先送進檢查架 (Head-in) 2. 診斷骨髓炎或骨膿瘍時則須先作電腦定位圖 (Topography) 定出病灶之範圍小於 3 公分之病灶以 2 mm helical scan, 大於 4 公分以 5 mm helical scan 於軟組織的發炎則用視診及觸診來定位及決定檢查每影像之厚度 3. 若骨骼及肌肉兩部份皆有感染發炎時, 則必須作注射對比劑前後之電腦斷層攝影 46

4. 應測量病灶內放射線密度之高低及其變化情形以偵測出死骨及膿瘍部位 5. 若有瘻管之病例則可在瘻管出口處注入稀釋一半濃度之對比劑後再從電腦斷層攝影影像追蹤瘻管之途徑 6. 攝影條件 : 若只有骨骼病灶則用 Window:1,200~2,000;Level: 0~100, 若只有軟組織病灶則用 Window:300~400;Level:0~ 負 40 假如兩者皆有侵犯時則兩種條件之影像皆必需 * 軟組織腫瘤之電腦斷層攝影 (CT of Soft Tissue Tumor) 1. 上肢及軀幹病灶 : 病人呈平躺, 頭部先送進檢查架 (Head-in) 下肢及骨盆病灶 : 病人呈平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 用視診及觸診等理學檢查找出病灶位置及大小, 若小於 3 公分則以 2 mm helical scan, 若大於 4 公分則以 5 mm helical scan 從病灶上緣切至病灶之下緣 3. 若小病灶, 則於注射對比劑前之檢查應兩側肢體一起受檢以作對照 ; 注射對比劑後之電腦斷層掃瞄則可只放大病側, 使影像及病灶更顯著 4. 假使病灶內放射線密度 (Radiodensity) 懸殊大時, 於注射對比劑之前後皆須測量其密度高低之變化情形 5. 病灶有侵犯至骨骼部份時, 攝影時須用兩種條件, 骨骼條件 : Window -- 1,200 ~ 2,000;Level -- 0~100, 軟組織條件 :Window -- 300~400;Level -- 0~ 負 40 * 肌肉裂傷之電腦斷層攝影 (CT of Muscular Injury) 適應症 : 疑肌肉裂傷或肌肉內出血之病例檢查步驟 : 1. 下肢前面病灶 : 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 下肢後病灶 : 病人俯臥, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 雙腿靠緊固定, 膝關節伸直不要移動 3. 從疑受傷中心點上方 5~6 公分處切起, 向下檢查共約 10~12 公分長的範圍以每 5 mm helical scan 4. 於對比劑注射前之檢查, 可作為注射對比劑後檢查之參考以調整位置檢查厚度及放大單側肢之必要性 5. 若有明顯病灶時, 則應量取肌肉裂傷部份及受傷肌肉之全束橫切面之面積以作受傷程度之評估 47

註 : 病灶不清楚或必要時, 可讓病人在電腦斷層掃瞄時作等張肌肉收縮, 來示範出受傷處攝影條件 :Window -- 300~400;Center -- 0~ 負 40 48

特殊攝影檢查 * 脊髓攝影 (Myelography) 脊髓攝影之目的在找出造成脊髓壓迫或神經根壓迫之病灶, 並推測其本質, 期望能得到適當之治療 ( 如外科切除或放射線治療 ) 禁忌症 :1. 受檢過程病人有可能躁動而無法配合醫師或受檢後無法配合平躺者 ;2. 凝血機能異常者 (prothrombin time > 18sec);3. 對對比劑嚴重過敏者 ;4. 檢查前 48 小時內使用 major tranquilizer( 鎮定劑 ) 5. 腦壓升高 ; 6. 穿刺附近部位感染 ;7. 懷孕婦女 1. 一般注意事項家屬或本人必需先填寫檢查同意書, 且檢查前需詳細閱讀同意書背面的說明並蓋印章, 若有任何疑問可詢問醫護人員檢查前告知可能出現之併發症 ( 尤其是常見的頭痛 ) 並且獲得病人及家屬之同意檢查前四小時不可進食, 包括開水但是平常就在服用的藥物除糖尿病藥物外請照常服用檢查醫師應先調出以前的 X 光片詳加研判後, 始可以穿刺施檢臨床醫師應與病人同來, 以便相互諮詢, 使檢查功效達到最高理想使用水溶性對比劑檢查之病人在檢查前 48 小時內, 不應使用 Phenothiazine 或 tricyclic AMP 等, 如已用過則應要求停藥二天後再做使用水溶性對比劑檢查之病人如有 Seizure 之可能, 最好先口服 valium 5~10mg 後, 減少 seizure 之可能性如檢查前發現未給予者, 可予 valium 5mg 肌肉注射 C1~C2 穿刺如由本部住院醫師做, 應在專科以上醫師指導下小心施行無論使用何種對比劑, 除非必要外, 無論檢查中或檢查後均應注意防止對比劑灌入顱內檢查完畢即告訴病人保持特殊之姿勢, 及其他應注意事項脊椎不穩定外傷需固定之病患應有臨床醫師隨同, 以判斷病患固定器是否可移除, 及檢查中的位置是否會對病情有所影響使用水溶性對比劑前之注意 : Normal breakfast and clear liquid lunch Encourage fluid intake 49

Avoid phenothiazine 48 hrs before procedure and 24 hrs after procedure 使用水溶性對比劑後之醫囑 ( 參考用 ): Encourage fluid intake Keep in bed in semisitting position for 12 hrs Vital signs and neurologic signs qh for 5 times Notify M.D. immediately if any side effect No phenothiazine for 24 hrs 2. 對比劑 (Contrast media) 脊髓影像所使用之對比劑包括氣體 ( 空氣 ) 油溶劑和水溶劑三種 ; 氣體及油溶劑脊髓攝影目前幾乎不再使用可用以作脊髓攝影之水溶性對比劑有 iopamidol 和 iohexol (Omnipaque) 由於水溶性對比劑稀釋很快, 注射對比劑時要注意病人姿勢, 檢查要在短期內儘量不動病人之情況下做好儘量使對比劑直接流到檢查部位, 以減少對比劑之稀釋及分散例如做腰椎穿刺注入對比劑比檢查腰部, 注入對比劑時病人頭端檢查台應抬高 15 ~30, 施行腰椎穿刺注射對比劑以檢查頸部時, 病人頭端檢查台應低 15 當然, 除必要者外, 應儘可能避免對比劑灌入顱內, 水溶性對比劑參考使用量大約為 300 mg/ml 用 10 cc 3. 腰椎穿刺及注入對比劑腰椎穿刺注射對比劑時, 病人可以側躺或俯臥, 通常側躺時, 對比劑之注入較不易以螢光幕觀察其是否正確的注入蛛網膜下腔內而俯臥時病人較不會動來動去側躺穿刺時請病人如同蝦米狀側臥, 雙膝彎曲至腹部處, 雙手抱膝以手摸出兩側腸骨脊之位置, 理論上此連線應經過第四腰椎之棘突, 觸摸到腰椎的棘突與椎間空隙, 一般穿刺是在腰椎第三節或第四節間如果懷疑此 space 有問題時, 則可在較低之 level 穿刺 Level 之決定應由 T1 向下數, 因為正常人 T12 和 L1 都可能有或可能沒有肋骨病人如果在過去一週內曾做過穿刺, 則宜在不同 level 穿刺注入少許對比劑後應以水平方向之 X 光透視看注入之對比劑是否在正確位置 ( 正常脊髓穿刺顯影劑應散開在脊髓腔內, 若局部聚積可能在 epidural or subdural space), 以便決定是否繼續注射或校正針頭位置 4. 各種部位脊髓攝影 Lumbar myelography 50

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