胃 酸 倒 流 ( 胃 食 道 反 流 性 疾 病 GERD) 馮 騰 達 醫 生 腸 胃 及 肝 臟 專 科 醫 生
甚 麼 是 胃 酸 倒 流? 胃 部 的 食 物 及 胃 酸 倒 流 入 食 道 一 個 在 飯 後 特 別 容 易 出 現 的 生 理 現 象
甚 麼 時 候 胃 酸 倒 流 是 一 種 病? 當 胃 酸 倒 流 導 致 : 併 發 症 影 響 生 活 質 素 的 症 狀
下 食 道 括 約 肌 (LES) 鬆 弛 機 制 胃 部 持 續 膨 脹, 對 下 食 道 括 約 肌 造 成 壓 力 食 物 ( 如 肥 膩 食 物, 朱 古 力, 咖 啡 等 ) 酒 精 吸 煙 肥 胖 食 道 裂 孔 疝
食 道 清 除 胃 酸 功 能 失 調 食 道 蠕 動 失 調 口 水 分 泌 不 足
胃 酸 倒 流 的 典 型 病 徵 胃 酸 倒 流 ( 即 口 腔 內 有 酸 水 的 感 覺 ) 胃 灼 熱, 有 時 可 影 響 至 胸 骨 後 的 位 置 通 常 在 進 食 後 1-3 個 小 時 後 出 現 躺 臥 向 前 傾 會 偶 爾 使 情 況 惡 化
胃 酸 倒 流 的 其 他 病 徵 胸 痛 作 嘔 吞 嚥 困 難 打 嗝 容 易 飽 漲 胃 痛
胃 酸 倒 流 的 嚴 重 幅 度 內 窺 鏡 內 窺 鏡 胃 酸 反 流 陰 性 巴 雷 特 氏 食 道 病 變 / 食 道 腺 癌 倒 流 性 食 道 炎 食 道 收 窄
胃 酸 倒 流 可 引 發 哮 喘 Asthma patients experiencing GERD symptoms (%) 100 80 60 40 20 65 72 77 0 Perrin-Fayolle et al. (n=150) O Connell et al. (n=189) Field et al. (n=109) Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23 32.
胃 酸 倒 流 的 呼 吸 系 統 及 食 道 併 發 症 Asthmatic patients with GERD (n=118) Wheezing or shortness of breath 65 Cough 98 Chest pain 60 Heartburn 83 Regurgitation 87 Nausea 91 0 20 40 60 80 100 Respiratory and oesophageal symptoms associated with oesophageal acid events (%) Harding et al., Chest 1999; 115: 654 9.
胃 酸 倒 流 的 檢 查 病 徵 質 子 泵 抑 制 劑 (PPI) 測 試 內 窺 鏡 酸 鹼 度 (ph) 考 察 食 道 阻 抗
用 質 子 泵 抑 制 劑 作 為 診 斷 胃 酸 倒 流 的 工 具 Percentage of Patients Positive 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 GERD LZP (60mg) Endoscopic negative patients treated for 5 days Non-GERD Placebo 1 R Fass et al Arch Intern Med 1999;159(2):2161-2168 2 P Juul-Hansen Sand J Gastroenterol 2001;36(8):806-10
Oesophageal ph monitoring
胃 酸 倒 流 的 治 療 選 擇 改 變 生 活 習 慣 抗 酸 藥 質 子 泵 抑 制 劑 方 法 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 胃 腸 道 蠕 動 促 進 劑 手 術 Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386 406.
改 變 生 活 習 慣 以 控 制 胃 酸 倒 流 減 輕 體 重 咀 嚼 香 口 膠 增 加 口 水 分 泌 中 和 倒 流 胃 酸 停 止 吸 煙 避 免 引 致 胃 酸 倒 流 的 物 質 ( 例 如 酒 精 汽 水 橙 汁 紅 酒 朱 古 力 ) 改 變 少 食 多 餐 不 要 太 晚 吃 飯 減 少 脂 肪 的 吸 收 量 調 高 睡 床 頭 部 的 高 度 少 穿 緊 身 衣 物
質 子 泵 抑 制 劑 緩 和 胃 灼 熱 的 速 度 100 Lansoprazole 30 mg once daily Heartburn-free days (%) 80 60 40 20 0 First 3 days First week First 2 weeks Entire 8 weeks n=3510 patients with erosive GORD diagnosed by endoscopy randomised to study Richter et al., Am J Gastroenterol 2001; 96: 3089 98.
胃 酸 倒 流 的 維 持 治 療 : 質 子 泵 抑 制 劑 跟 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 比 較 90 Cumulative relapse at 1 year (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 78 62 25 0 Placebo Ranitidine 300 600 mg Lansoprazole 15 mg Bardhan, Res Clin Forum 1998; 20: 27 32.
治 療 胃 酸 倒 流 的 手 術 適 應 症 : 嚴 重 性 食 道 炎 消 化 性 食 道 狹 窄 巴 雷 特 氏 食 道 病 變 食 道 以 外 的 病 徵 ( 如 哮 喘 病 等 )
消 化 性 潰 瘍 (PUD)
胃 炎 及 消 化 性 潰 瘍 的 起 因 幽 門 螺 桿 菌 (H. pylori) 感 染 ~80% 胃 潰 瘍 及 95% 十 二 指 腸 潰 瘍 的 病 人 受 幽 門 螺 桿 菌 感 染 經 常 使 用 非 類 固 醇 類 抗 炎 藥 物 (NSAIDs) 胃 液 分 泌 過 多 胃 泌 素 過 多 胃 排 空 速 度 加 快 ( 卓 艾 綜 合 症 --Zollinger-Ellison syndrome) Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980 2.
消 化 性 潰 瘍 的 病 徵 上 腹 部 絞 痛 / 灼 痛 ( 飯 前 或 飯 後 ) 噁 心 體 重 降 低 疲 累
急 性 胃 潰 瘍 潰 瘍 Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
出 血 性 胃 潰 瘍 Martin & Lyons, The Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. www.mindspring.com/~atlsouthgastro/stul01.html
急 性 出 血 性 潰 瘍 的 病 徵 及 跡 象 症 狀 黑 糞 症 糞 便 呈 黑 褐 色 ( 瀝 青 便 ) 吐 血 由 口 腔 吐 出 血 液 ( 因 為 胃 酸 的 關 係 血 可 能 會 變 成 咖 啡 色 ) 病 徵 心 跳 過 速 臉 色 蒼 白 出 汗 四 肢 冰 冷 暈 厥 困 倦 困 惑
十 二 指 腸 潰 瘍 Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
出 血 性 十 二 指 腸 潰 瘍 Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
消 化 性 潰 瘍 的 診 斷 病 歷 有 否 使 用 非 類 固 醇 類 抗 炎 藥 物 (NSAID) 有 否 使 用 薄 血 丸 內 窺 鏡 >45 歲 有 警 示 症 狀 的 病 人 曾 患 有 胃 潰 瘍 家 族 中 有 人 曾 患 胃 潰 瘍 / 有 其 他 危 機 因 子 幽 門 螺 旋 桿 菌 (H. pylori) 測 試 Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294 7.
幽 門 螺 旋 桿 菌 (H. pylori)
幽 門 螺 桿 菌 在 消 化 性 潰 瘍 中 的 病 發 率 Prevalence of H. pylori seropositivity in bleeding ulcer disease Prevalence of H. pylori seropositivity in non-bleeding ulcer disease 100 Prevalence rate (%) 80 60 40 20 0 Germany Italy Hong Kong Spain USA Hong Kong Denmark Taiwan Germany Turkey Vaira et al., Gastroenterology 1997; 113(Suppl 6): S78 84.
可 能 導 致 幽 門 螺 桿 菌 感 染 的 危 機 因 子 感 染 地 於 發 展 中 國 家 抗 體 陽 性 的 比 率 較 高 年 齡 於 發 展 中 國 家 在 幼 年 時 快 速 受 感 染 收 入 收 入 與 抗 體 陽 性 成 反 比 性 別 兩 性 有 相 似 的 感 染 率 家 族 酒 精 血 型 吸 煙 家 族 集 結? 配 偶 之 間 經 口 部 / 腸 胃 相 互 傳 染? 不 會 增 加 風 險 大 部 份 研 究 顯 示 沒 有 聯 繫 不 會 增 加 風 險 Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920 2. Report of the Digestive Health Initiative, Gastroenterology 1997; 113: S4 8.
診 斷 測 試 非 內 窺 鏡 血 液 抗 體 檢 測 尿 素 呼 氣 試 驗 糞 便 抗 原 測 試 內 窺 鏡 尿 素 酶 試 驗 組 織 結 構 檢 查 細 菌 培 植 Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920 2.
Lansoprazole 加 上 兩 種 抗 生 素 根 除 幽 門 螺 旋 桿 菌 的 效 能 Eradication rate (%) 100 80 60 40 83.1 85.7 92.4 93.8 Intention to treat analysis Per protocol analysis LAN: lansoprazole CLA: clarithromycin AMO: amoxicillin MET: metronidazole 20 LAN 30 mg bd CLA 500 mg bd AMO 1 g bd LAN 30 mg od CLA 250 mg bd MET 500 mg bd Bazzoli et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 153 8.
成 功 根 除 幽 門 螺 桿 菌 對 治 癒 潰 瘍 的 影 響 Review of 60 trials; 4329 patients Ulcer healing rate according to post-treatment H. pylori status 100 *** 95 ** 88 H. pylori eradicated H. pylori persisted Healing rate (%) 76 73 **p<0.01 ***p<0.001 0 Duodenal ulcer Gastric ulcer Treiber & Lambert, Gastroenterology 1998; 93: 1080 4.
以 Lansoprazole 作 為 十 二 指 腸 潰 瘍 的 維 持 治 療 Lansoprazole Patients remaining healed (%) 100 87 94 73 70 85 15 mg once daily (n=18) Lansoprazole 30 mg once daily (n=19) Placebo once daily (n=19) (H. pylori status not mentioned) ***p<0.001 vs either lansoprazole dose *** 0 0 1 month 12 months Kovacs et al., Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 959 67.
非 類 固 醇 類 抗 炎 藥 物 (NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍
(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 前 列 腺 素 破 壞 因 子 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 前 列 腺 素 破 壞 因 子 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 前 列 腺 素 破 壞 因 子 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 破 壞 因 子 前 列 腺 素 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 破 壞 因 子 前 列 腺 素 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 破 壞 因 子 前 列 腺 素 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 前 列 腺 素 破 壞 因 子 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 破 壞 因 子 前 列 腺 素 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 治 療 停 止 使 用 NSAIDs 或 用 毒 性 較 低 的 藥 物 代 替 低 毒 性 的 NSAIDs 或 環 氧 化 酶 二 抑 制 劑 (COX-2 inhibitor) 抑 制 胃 酸 分 泌 正 常 劑 量 的 質 子 泵 抑 制 劑 治 療 高 劑 量 的 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 治 療 使 用 黏 膜 保 護 劑 Misoprostol ( 較 多 副 作 用, 可 能 導 致 流 產 ) Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9. Silverstein et al., Ann Intern Med 1995; 123: 241 9. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257 62. Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719 26.
NSAID 所 引 致 胃 潰 瘍 抑 制 胃 酸 分 泌 抗 酸 藥 療 效 有 限, 特 別 是 預 防 胃 潰 瘍 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 有 效 預 防 十 二 指 腸 潰 瘍 ; 與 某 些 藥 物 有 相 互 作 用, 安 全 ( 良 好 的 耐 受 性 ) 質 子 泵 抑 制 劑 較 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 有 效 治 癒 NSAID 引 致 的 潰 瘍, 安 全 ( 良 好 的 耐 受 性 ) Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9. Goldstein et al., Gut 1999; 25(Suppl V): A101. Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719 26.
消 化 性 潰 瘍 治 療 : 總 結 受 幽 門 螺 桿 菌 感 染 的 病 人 應 根 除 此 病 菌 應 停 止 或 減 少 使 用 NSAIDs( 如 可 能 ) 考 慮 使 用 環 氧 化 酶 二 抑 制 劑 (COX-2 inhibitor) 治 療 痛 症, 尤 其 在 心 血 管 病 屬 低 風 險 的 病 人 質 子 泵 抑 制 劑 是 最 有 效 抑 制 胃 酸 的 藥 物, 亦 是 治 療 及 在 高 危 病 人 中 預 防 消 化 性 潰 瘍 最 恰 當 的 第 一 線 療 法 Soll, JAMA 1996; 275: 622 9. Malfertheiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167 80.