wcjd@wjgnet.com 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 1 月 18 日 ; 23(2): 348-352 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 临 床 经 验 CLINICAL PRACTICE 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 Fournier 坏 疽 的 临 床 疗 效 徐 小 平, 蔡 晓 辉, 张 磊, 李 晓 华, 刘 兆 辉, 潘 渊, 陈 冬 背 景 资 料 目 前, 在 我 国, 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 主 要 运 用 在 骨 科 手 足 外 伤 感 染 皮 肤 烧 伤 等, 而 肛 肠 科 的 运 用 国 内 普 遍 尚 未 开 展. 同 行 评 议 者 任 浩, 副 教 授, 中 国 人 民 解 放 军 第 二 军 医 大 学 微 生 物 学 教 研 室 徐 小 平, 蔡 晓 辉, 张 磊, 李 晓 华, 刘 兆 辉, 潘 渊, 陈 冬, 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 肛 肠 科 浙 江 省 杭 州 市 311100 徐 小 平, 主 治 医 师, 主 要 从 事 肛 肠 疾 病 的 临 床 研 究. 杭 州 市 余 杭 区 科 技 局 重 点 基 金 资 助 项 目, No. 2013-004 作 者 贡 献 分 布 : 此 课 题 由 蔡 晓 辉 负 责 整 个 课 题 的 实 施 ; 由 徐 小 平 进 行 课 题 设 计 资 料 统 计 并 撰 写 论 文 ; 由 张 磊 与 李 晓 华 负 责 临 床 指 导 和 观 察 ; 由 刘 兆 辉 与 潘 渊 负 责 临 床 观 察 及 资 料 统 计 ; 由 陈 冬 负 责 资 料 收 集 及 统 计. 通 讯 作 者 : 徐 小 平, 主 治 医 师, 311100, 浙 江 省 杭 州 市 余 杭 区 南 苑 街 道 迎 宾 路 369 号, 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 肛 肠 科. xuxiaoping800307@163.com 电 话 : 0571-86399156 收 稿 日 期 : 2014-10-09 修 回 日 期 : 2014-11-10 接 受 日 期 : 2014-11-18 在 线 出 版 日 期 : 2015-01-18 Clinical efficacy of vacuumsealing drainage in treatment of Fournier s gangrene Xiao-Ping Xu, Xiao-Hui Cai, Lei Zhang, Xiao-Hua Li, Zhao-Hui Liu, Yuan Pan, Dong Chen Xiao-Ping Xu, Xiao-Hui Cai, Lei Zhang, Xiao-Hua Li, Zhao-Hui Liu, Yuan Pan, Dong Chen, Department of Anorectal Medicine, Yuhang Hospital Affiliated to Medical College of Hangzhou Normal University, Hangzhou 311100, Zhejiang Province, China Supported by: the Major Fund of Science and Technology Bureau of Yuhang District, Hangzhou City, No. 2013-004 Correspondence to: Xiao-Ping Xu, Attending Physician, Department of Anorectal Medicine, Yuhang Hospital Affiliated to Medical College of Hangzhou Normal University, 369 Yingbin Road, Nanyuan Street, Yuhang District, Hangzhou 311100, Zhejiang Province, China. xuxiaoping800307@163.com Received: 2014-10-09 Revised: 2014-11-10 Accepted: 2014-11-18 Published online: 2015-01-18 Abstract AIM: To assess the clinical effects of vacuumsealing drainage technology in the treatment of Fournier s gangrene. METHODS: Forty patients with Fournier s gangrene treated from September 2013 to September 2014 at our hospital were randomly divided into either an observation group or a control group. The observation group was treated by vacuum-sealing drainage, and the control group was treated by conventional debridement. Fournier s gangrene severity index (FGSI), debridement frequency, time to body temperature recovery, healing situation and hospitalization time were compared for the two groups. RESULTS: FGSI on days 7 and 14 after treatment was significantly lower in the observation group than in the control group (P < 0.05). The average debridement times in the observation group was 3.8, significantly less than that in the control group (P < 0.05). Body temperature recovery was faster in the observation group (P < 0.05). All the 20 patients in the observation group were cured, including 17 cases of wound healing after secondary suture under local anesthesia and 3 cases of healing after inguinal flap grafting. Sixteen patients in the control group were cured, and 4 cases died. The hospitalization time was significantly shorter in the observation group (P < 0.05). CONCLUSION: Vacuum-sealing drainage is an effective method for the treatment of Fournier s gangrene. 2015 Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Vacuum-sealing drainage; Fournier s gangrene; Clinical efficacy Xu XP, Cai XH, Zhang L, Li XH, Liu ZH, Pan Y, Chen D. Clinical efficacy of vacuum-sealing drainage in treatment of Fournier s gangrene. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2015; 23(2): 348-352 URL: http://www.wjgnet. com/1009-3079/23/348.asp DOI: http://dx.doi. org/10.11569/wcjd.v23.i2.348 摘 要 目 的 : 观 察 应 用 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 Fournier 坏 疽 的 临 床 效 果. 方 法 : 选 取 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 2013-09/2014-09 收 治 的 40 例 坏 疽 患 者 作 为 研 究 对 象, 将 其 随 机 分 作 观 察 组 20 例 与 对 照 组 20 例, 观 察 组 予 以 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 进 行 治 疗, 对 照 组 予 以 常 规 外 科 清 创 的 治 疗, 比 较 两 组 患 者 的 Fournier 坏 疽 严 重 程 度 指 数 (Fournier's gangrene severity index, FGSI) 清 创 次 数 体 温 恢 复 时 间 治 愈 情 况 及 住 院 时 间.
徐 小 平, 等. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 Fournier 坏 疽 的 临 床 疗 效 349 结 果 : 治 疗 后 7 14 d 观 察 组 FGSI 均 较 对 照 组 低 (P <0.05), 观 察 组 平 均 清 创 次 数 为 3.8 次, 明 显 少 于 对 照 组, 且 观 察 组 体 温 恢 复 早 于 对 照 组, 观 察 组 20 例 患 者 均 治 愈, 其 中 17 例 创 口 局 麻 下 行 二 期 缝 合 后 愈 合, 3 例 行 腹 股 沟 皮 瓣 转 移 后 愈 合, 对 照 组 16 例 治 愈 出 院, 4 例 死 亡 ; 观 察 组 平 均 住 院 时 间 明 显 较 对 照 组 短 (P <0.05). 结 论 : 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 是 治 疗 Fournier 坏 疽 的 一 种 有 效 方 法, 值 得 临 床 推 广. 2015 年 版 权 归 百 世 登 出 版 集 团 有 限 公 司 所 有. 关 键 词 : 封 闭 式 负 压 引 流 ; Fournier 坏 疽 ; 临 床 效 果 核 心 提 示 : 在 彻 底 清 创 后 配 合 使 用 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 是 治 疗 Fournier 坏 疽 的 一 种 有 效 的 方 法. 封 闭 负 压 引 流 技 术 使 创 口 的 引 流 更 加 彻 底, 促 进 伤 口 的 愈 合 及 新 生 肉 芽 组 织 的 生 长. 徐 小 平, 蔡 晓 辉, 张 磊, 李 晓 华, 刘 兆 辉, 潘 渊, 陈 冬. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 F o u r n i e r 坏 疽 的 临 床 疗 效. 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015; 23(2): 348-352 URL: http://www.wjgnet. com/1009-3079/23/348.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/ wcjd.v23.i2.348 0 引 言 Fournier 坏 疽 (Fournier's gangrene, FG) 是 一 种 发 生 在 会 阴 腹 股 沟 和 生 殖 器 软 组 织 为 主 的 多 部 位 大 范 围 暴 发 性 感 染, 在 男 性 常 累 及 阴 囊 及 阴 茎, 在 女 性 常 累 及 外 阴, 最 终 可 导 致 脓 毒 血 症 多 器 官 功 能 衰 竭. 常 见 的 原 因 是 结 直 肠 疾 病 及 泌 尿 生 殖 系 统 疾 病. 他 是 一 种 致 命 性 进 行 性 发 展 的 感 染 性 疾 病 [1]. 由 于 发 病 初 期 常 被 忽 视, 死 亡 率 高 达 15%-50%, 又 称 之 为 爆 发 性 阴 囊 坏 疽 [2]. 现 将 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 肛 肠 科 2013-09/2014-09 收 治 的 40 例 FG 患 者 的 临 床 资 料 进 行 前 瞻 性 研 究, 报 告 如 下. 1 材 料 和 方 法 1.1 材 料 研 究 对 象 为 杭 州 师 范 大 学 医 学 院 附 属 余 杭 医 院 2013-09/2014-09 收 治 的 40 例 FG 坏 疽 患 者, 均 为 男 性, 年 龄 46-57 岁, 原 发 病 为 肛 周 脓 肿, 表 现 为 肛 周 前 位 肿 胀, 前 位 肛 窦 处 可 见 明 显 内 口, 可 见 脓 液 溢 出, 恶 臭, 会 阴 部 红 肿 胀 痛, 局 部 筋 膜 组 织 坏 死, 阴 囊 皮 肤 坏 死, 睾 丸 外 露, 触 诊 可 及 捻 发 音. 其 中 8 例 有 既 往 Ⅱ 型 糖 尿 病 病 史 ; 7 例 主 诉 平 素 体 健, 但 是 入 院 后 确 诊 Ⅱ 型 糖 尿 病 ; 3 例 有 银 屑 病 病 史, 2 例 有 尿 毒 症 病 史. 发 病 时 正 服 用 糖 皮 质 激 素. 发 病 至 就 诊 时 间 为 3-7 d. 术 后 病 理 为 软 组 织 慢 性 化 脓 性 炎 或 片 状 炎 性 坏 死 纤 维 组 织, 大 量 中 性 粒 细 胞 浸 润. 分 泌 物 培 养 为 26 例 大 肠 埃 希 杆 菌, 14 例 阴 沟 肠 杆 菌. 将 上 述 患 者 随 机 分 作 观 察 组 20 例 与 对 照 组 20 例, 在 年 龄 病 症 等 基 本 方 面, 两 组 患 者 无 统 计 学 差 异 (P >0.05), 具 有 可 比 性. 负 压 封 闭 引 流 技 术 (vacuum sealing drainage, VSD) 材 料 : 武 汉 维 斯 第 医 用 科 技 有 限 公 司 生 产 的 一 次 性 使 用 负 压 引 流 专 用 敷 料. 成 分 为 聚 乙 烯 乙 醇 水 化 海 藻 盐, 内 有 多 侧 孔 引 流 管 ; 英 国 施 乐 辉 公 司 生 产 的 具 有 分 子 阀 功 能 的 生 物 半 透 性 薄 膜 ; Y 型 连 接 头. 1.2 方 法 1.2.1 治 疗 : 治 疗 组 : 入 院 后 立 即 完 善 术 前 准 备, 控 制 血 糖, 维 持 水 电 解 质 平 衡 及 酸 碱 平 衡, 行 手 术 治 疗, 根 据 病 变 范 围 多 处 切 开 皮 肤 及 各 种 筋 膜 组 织, 尽 可 能 清 除 坏 死 组 织 并 引 流 脓 液, 以 大 量 双 氧 水 甲 硝 唑 及 生 理 盐 水 反 复 冲 洗 创 面. 于 会 阴 部 距 肛 缘 前 位 2 cm 处 横 断 缝 合 封 闭 肛 缘 与 会 阴 部 创 口, 肛 周 创 面 依 常 规 肛 周 脓 肿 手 术 方 法 敞 开 通 畅 引 流, 会 阴 及 阴 囊 部 根 据 创 面 大 小 剪 裁 VSD 敷 料, 覆 盖 或 填 充 清 创 后 形 成 的 创 面 和 腔 隙, 敷 料 与 创 缘 皮 肤 连 接 处 用 丝 线 间 断 缝 合, 引 流 管 从 距 创 缘 2 cm 正 常 皮 肤 处 引 出, 在 VSD 敷 料 外 覆 盖 生 物 半 透 薄 膜, 将 引 流 管 用 Y 型 管 与 中 心 负 压 相 连 接, 调 节 负 压 60-80 kpa(125-450 mmhg) 之 间, 持 续 24 h 负 压 吸 引. 术 后 予 哌 拉 西 林 他 唑 吧 坦 针 抗 感 染, 根 据 药 敏 调 整 ; 控 制 血 糖 及 其 他 基 础 治 疗. 3-5 d 拆 除 敷 料. 对 照 组 治 疗 : 患 者 入 院 后 即 刻 予 以 广 泛 清 创 引 流, 完 全 清 除 坏 死 的 皮 肤 组 织 以 及 深 筋 膜, 术 后 多 个 切 口 引 流, 二 期 进 行 切 口 缝 合, 放 入 碘 伏 纱 布 引 流 条, 且 置 入 多 侧 孔 硅 胶 导 管, 以 3% 双 氧 水 0.2% 甲 硝 唑 溶 液 以 及 生 理 盐 水 冲 洗 创 面, 以 庆 大 霉 素 与 0.2% 的 高 锰 酸 钾 溶 液 冷 湿 敷 于 创 面 处, 每 天 换 药 1-2 次. 1.2.2 观 察 指 标 : 清 创 次 数, 体 温 恢 复 正 常 所 需 时 间, 根 据 血 常 规 相 关 参 数 血 钠 浓 度 血 钾 浓 度 血 肌 酐 血 碳 酸 氢 根 浓 度 体 温 心 率 呼 吸 频 率 评 估 FG 严 重 程 度 指 数 (Fournier's gangrene severity index, FGSI) 评 分. 统 计 学 处 理 所 获 得 数 据 采 用 SPSS17.0 统 计 软 件 包 进 行 分 析 处 理, 组 间 计 数 资 料 的 对 比 采 用 χ 2 检 验, 计 量 资 料 的 比 较 采 用 t 检 验, 以 P <0.05 研 发 前 沿 患 者 初 期 对 于 本 病 的 风 险 认 识 不 足 可 能 是 导 致 预 后 不 佳 的 重 要 原 因, 需 要 医 生 足 够 高 的 重 视 及 于 患 者 良 好 的 沟 通. 早 期 大 剂 量 联 合 应 用 有 效 抗 生 素 及 彻 底 清 创 充 分 引 流 是 手 术 成 功 的 关 键. 相 关 报 道 毛 艳 群 等 通 过 对 10 例 阴 囊 坏 疽 患 者 行 手 术 清 创 并 使 用 负 压 封 闭 引 流 技 术 ( v a c u u m sealing drainage, VSD) 护 理 的 回 顾 分 析 得 出 : 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 可 减 少 阴 囊 坏 疽 患 者 的 伤 口 换 药 次 数, 促 进 伤 口 愈 合. 张 瀚 等 也 指 出 : 在 清 创 后 配 合 使 用 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 能 够 明 显 缩 短 治 疗 时 间, 减 少 换 药 次 数, 而 且 简 单 易 行, 值 得 推 广.
350 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 1 月 18 日 第 23 卷 第 2 期 创 新 盘 点 由 于 肛 门 部 创 口 容 易 导 致 漏 气 及 污 染, 我 们 在 彻 底 清 创 后 在 会 阴 部 靠 近 肛 缘 处 缝 合, 人 为 地 将 创 面 分 为 两 部 分 : 一 部 分 为 肛 周 脓 肿 创 口, 常 规 敞 开 引 流 ; 一 部 分 为 会 阴 部 及 阴 囊 创 面, 填 塞 覆 盖 VSD 敷 料, 覆 盖 生 物 半 透 膜 时 最 好 将 整 个 阴 囊 覆 盖, 防 止 漏 气. 这 样 使 两 者 都 得 到 了 良 好 的 愈 合 环 境. 应 用 要 点 对 尚 未 找 到 确 切 原 因 的 阴 囊 疼 痛 以 及 肿 胀 患 者, 注 意 患 者 是 否 存 在 全 身 性 疾 病, 尤 其 是 艾 滋 病 高 龄 患 者 糖 尿 病 使 用 激 素 等 免 疫 力 低 下 患 者, 应 当 注 意 考 虑 是 否 是 Fournier 坏 疽. 为 差 异 具 有 统 计 学 意 义. 2 结 果 2.1 比 较 两 组 治 疗 前 与 治 疗 后 的 FGSI 治 疗 前 观 察 组 与 对 照 组 的 FGSI 基 本 相 近, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P >0.05), 治 疗 后 7 14 d 观 察 组 FGSI 均 较 对 照 组 低 (P <0.05)( 表 1). 2.2 两 组 患 者 清 创 次 数 与 体 温 恢 复 时 间 的 比 较 观 察 组 平 均 清 创 次 数 为 3.8 次, 明 显 少 于 对 照 组 (4.5 次, t = 4.687, P <0.05); 且 观 察 组 体 温 恢 复 时 间 (6.2 d) 早 于 对 照 组 (8.5 d, t = 5.321, P <0.05). 2.3 比 较 两 组 患 者 的 治 愈 情 况 及 住 院 时 间 观 察 组 : 20 例 患 者 拆 除 敷 料 后 创 面 均 可 见 鲜 红 肉 芽 组 织, 其 中 17 例 创 口 局 麻 下 行 二 期 缝 合 后 愈 合 满 意, 3 例 创 面 皮 肤 缺 损 太 大 而 行 腹 股 沟 皮 瓣 转 移 后 愈 合. 肛 周 脓 肿 创 面 按 常 规 换 药 而 愈 合 ; 总 住 院 时 间 15-31 d, 平 均 住 院 为 21 d±1.9 d. 对 照 组 : 16 例 患 者 清 创 后 4 wk 创 面 肉 芽 组 织 生 长 良 好, 以 自 体 健 康 皮 肤 予 以 二 期 缝 合 后 恢 复 出 院, 4 例 因 坏 死 面 积 过 大, 接 受 多 次 清 创 手 术 后, 感 染 迅 速 蔓 延 至 下 肢 以 及 腹 壁, 积 极 治 疗 后 无 效 死 亡. 对 比 两 组 患 者 的 治 愈 情 况 及 住 院 时 间 ( 表 2). 3 讨 论 法 国 性 病 学 家 Fournier 于 1883 年 对 此 类 疾 病 进 行 了 归 纳 和 总 结, 将 其 描 述 为 一 种 健 康 青 年 男 性 生 殖 区 皮 肤 皮 下 组 织 的 病 因 不 明 突 然 发 作 并 快 速 进 展 至 坏 疽 的 感 染 性 病 变, 从 此 便 将 此 类 疾 病 称 为 FG [2]. FG 为 一 类 罕 见 且 严 重 的 阴 囊 感 染 坏 死 性 炎 症, 普 遍 为 需 氧 细 菌 与 厌 氧 细 菌 的 混 合 感 染, 皮 下 组 织 受 到 细 菌 侵 袭 后 使 得 浅 筋 膜 层 受 累, 扩 散 范 围 一 般 会 波 及 阴 囊 阴 经 腹 股 沟 腹 部 皮 下 组 织 以 及 肛 周, 且 浅 筋 膜 深 筋 膜 全 层 皮 肤 以 及 肌 肉 组 织 等 也 会 受 到 侵 入, 死 亡 率 高 至 60%. 该 疾 病 在 大 多 数 情 况 下 为 一 类 厌 氧 菌 感 染 所 致, 在 机 体 免 疫 系 统 防 御 能 力 减 退 时, 条 件 致 病 菌 同 样 也 会 引 发 该 病, 也 有 可 能 是 因 为 混 合 细 菌 感 染 导 致. 大 多 数 FG 患 者 的 病 因 基 本 明 确, 约 有 13%-50% 的 患 者 由 于 结 直 肠, 17%-87% 的 患 者 因 泌 尿 生 殖 系 统 感 染, 还 有 一 些 患 者 因 局 部 受 创 感 染 或 者 皮 下 组 织 感 染 造 成, 此 外, 有 文 献 报 道 因 包 皮 环 切 手 术 后 出 现 FG. 本 病 的 病 因 尚 未 完 全 阐 明, 常 由 肛 门 直 肠 脓 肿 泌 尿 生 殖 道 感 染 和 外 伤 引 起. 现 [3,4] 有 研 究 表 明, 任 何 削 弱 免 疫 系 统 的 疾 病 均 有 表 1 比 较 两 组 治 疗 前 与 治 疗 后 的 FGSI 分 组 治 疗 前 治 疗 后 7 d 治 疗 后 14 d 观 察 组 5.7 4.3 3.0 对 照 组 5.6 5.0 4.5 t 值 0.681 5.322 4.698 P 值 >0.05 <0.05 <0.05 FGSI: Fournier 坏 疽 严 重 程 度 指 数. 表 2 比 较 两 组 患 者 的 治 愈 情 况 及 住 院 时 间 (n = 20) 分 组 治 愈 n (%) 死 亡 n (%) 住 院 时 间 (d) 观 察 组 20(100.0) 0(0.0) 21±1.9 对 照 组 16(80.0) 4(20.0) 32±2.8 χ 2 /t 值 5.362 4.305 6.301 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 助 于 本 病 的 进 展. 一 些 全 身 性 疾 病 如 糖 尿 病 慢 性 酒 精 中 毒 肾 衰 竭 艾 滋 病 慢 性 肝 病 长 期 类 固 醇 治 疗 肿 瘤 化 疗 和 放 疗 免 疫 抑 制 营 养 不 良 药 物 滥 用 等 均 为 本 病 的 易 患 因 素. 其 中, 糖 尿 病 为 首 要 全 身 易 感 因 素 [5,6]. 在 本 组 病 例 当 中 上 述 观 点 得 到 了 充 分 的 体 现. 肛 肠 科 收 治 的 此 3 例 均 由 肛 周 脓 肿 引 起, 可 能 与 专 科 分 诊 有 关. FG 常 是 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 混 合 感 染 : 主 要 有 链 球 菌 葡 萄 球 菌 消 化 道 链 球 菌 属 类 杆 菌 属 梭 状 芽 孢 杆 菌 念 珠 菌 等, 分 离 出 的 最 常 见 的 微 生 物 是 大 肠 杆 菌, 发 生 率 高 达 95% [7]. 这 些 细 菌 是 胃 肠 道 正 常 寄 生 菌 群 的 一 部 分, 当 易 感 因 素 存 在 或 者 皮 肤 病 变 时 成 为 致 病 菌. [7] Cakmak 等 研 究 发 现 男 性 患 者 最 常 见 病 因 是 痔 切 除 术 后, 女 性 则 多 见 肛 周 脓 肿. 另 一 组 报 道 45 例 FG 患 者 中 最 常 见 的 病 因 是 继 发 于 阴 囊 感 染 及 血 栓 性 外 痔 的 肛 周 脓 肿. 本 病 大 多 数 情 况 下, 能 够 分 离 出 2 种 以 上 细 菌. 在 本 组 3 例 FG 病 例 虽 未 检 测 出 多 种 细 菌, 但 以 上 其 他 特 点 均 有 明 显 体 现, 治 疗 中 注 意 检 查 并 消 除 上 述 诱 因, 对 于 防 范 及 诊 断 FG 是 有 重 要 意 义. FG 的 临 床 表 现 从 无 明 显 皮 肤 坏 死 的 会 阴 区 域 疼 痛, 到 感 染 部 位 皮 肤 和 软 组 织 的 迅 速 坏 死 蔓 延, 最 终 到 全 身 脓 毒 血 症 和 多 器 官 衰 竭, 整 个 病 程 进 展 迅 速, 死 亡 率 极 高 [8-10]. 主 要 依 据 临 床 症 状 表 现 以 诊 断 FG, 对 尚 未 找 到 确 切 原 因 的 阴 囊 疼 痛 以 及 肿 胀 患 者, 注 意 患 者 是 否 存 在 全 身 性 疾 病, 尤 其 是 艾 滋 病 高
徐 小 平, 等. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 治 疗 Fournier 坏 疽 的 临 床 疗 效 351 龄 患 者 糖 尿 病 使 用 激 素 等 免 疫 力 低 下 患 者, 应 当 注 意 考 虑 是 否 是 FG. 同 时 应 当 积 极 检 查 有 无 肛 周 以 及 生 殖 器 感 染 性 疾 病 等 原 发 性 感 染 病 灶. 触 诊 进 行 局 部 体 格 检 查 时 患 者 触 痛 感 显 著, 拒 按, 且 有 波 动, 然 而 透 光 检 验 一 般 呈 阴 性, 偶 尔 会 听 到 捻 发 的 声 音. 予 以 X 线 检 查, 会 观 察 到 坏 死 组 织 周 围 侧 腹 部 软 组 织 以 及 盆 内 有 气 体, 针 对 全 部 的 阴 囊 肿 胀, 应 当 采 用 阴 囊 超 声 波 进 行 扫 描 检 查, 可 在 发 作 初 期 诊 断 FG. 为 了 明 确 诊 断, 如 有 必 要, 可 实 行 血 培 养. 因 该 病 发 作 急 演 变 快, 早 期 诊 断 有 一 定 的 难 度, 常 常 在 医 治 时 就 已 经 广 泛 扩 散, 病 情 急 重. 依 据 现 有 报 道, FG 暂 无 确 切 的 分 期, 我 们 主 张 参 考 临 床 烧 伤 的 分 期, 可 将 FG 分 作 感 染 期 以 及 修 复 期. 同 时 感 染 期 可 分 作 初 期 ( 病 情 发 作 后 1 wk 内 ) 中 期 ( 病 情 发 作 后 2-4 wk 内 ) 后 期 ( 病 情 发 作 超 过 1 mo). 感 染 初 期 局 部 组 织 毛 细 血 管 扩 增, 增 大 了 通 透 性, 许 多 蛋 白 含 量 丰 富 的 血 浆 液 体 由 血 液 循 环 向 组 织 间 隙 渗 入, 导 致 组 织 间 隙 出 现 水 肿, 局 部 压 力 急 剧 增 大, 血 管 内 有 血 栓 产 生, 引 起 局 部 组 织 代 谢 受 阻 以 及 缺 血, 再 加 上 细 菌 释 放 的 各 种 蛋 白 酶 类 降 解 组 织, 导 致 大 量 局 部 液 体 渗 出, 坏 死 组 织 以 及 渗 出 液 体 为 细 菌 生 长 繁 殖 提 供 了 有 利 机 会, 抗 感 染 药 物 白 细 胞 以 及 各 类 抗 体 等 增 强 机 体 免 疫 力 的 因 素 无 法 有 效 到 达 病 灶, 进 一 步 为 细 菌 的 增 殖 提 供 例 良 好 机 会. 中 期 以 及 晚 期 和 患 者 机 体 免 疫 力 下 降 程 度 大 有 关, 创 面 通 常 会 长 久 未 得 到 愈 合. 现 今 提 倡 预 防 感 染 坏 死 组 织 以 及 毒 素 的 吸 收, 减 少 治 疗 时 间, 降 低 并 发 症, 加 快 恢 复 器 官 功 能. 我 们 认 为, 患 者 初 期 对 于 本 病 的 风 险 认 识 不 足 可 能 是 导 致 预 后 不 佳 的 重 要 原 因, 需 要 医 生 足 够 高 的 重 视 及 于 患 者 良 好 的 沟 通. 早 期 大 剂 量 联 合 应 用 有 效 抗 生 素 及 彻 底 清 创 充 分 引 流 是 手 术 成 功 的 关 键. 本 组 3 例 患 者 疗 效 满 意 也 得 益 于 此. 填 补 软 组 织 或 者 皮 肤 缺 损 的 创 面 的 敷 料 为 乙 烯 乙 醇 聚 合 物 的 海 藻 盐 泡 沫, 其 内 包 含 有 引 流 管, 然 后 再 使 用 生 物 半 透 膜 封 闭 创 面, 使 之 形 成 密 闭 空 间, 后 将 引 流 管 相 连 于 负 压 源, 借 助 可 控 性 负 压 促 使 创 面 愈 合 的 新 型 治 疗 途 径 即 为 VSD 技 术. 多 篇 文 献 [11-13] 指 出 VSD 技 术 可 明 显 缩 短 患 者 创 面 的 愈 合 时 间, 尤 其 是 对 于 慢 性 难 愈 创 面 具 有 显 著 的 临 床 疗 效. 其 作 用 原 理 为 高 负 压 经 过 引 流 管 传 递 到 医 用 泡 沫, 且 均 匀 分 布 在 医 用 泡 沫 表 面, 医 用 泡 沫 覆 盖 在 创 面 上, 使 负 压 能 够 到 达 每 一 点, 形 成 全 方 位 的 引 流, 使 引 流 区 可 达 到 渗 出 物 和 坏 死 组 织 零 集 聚, 并 使 传 统 的 被 动 引 流 变 为 主 动 引 流, 创 面 能 很 快 获 得 清 洁 环 境 [14]. 其 作 用 机 制 为 : (1) 负 压 能 够 吸 引 创 面 组 织 间 的 水 分, 减 少 水 肿 ; (2) 负 压 能 够 使 创 面 的 血 流 增 加, 促 进 肉 芽 组 织 形 成 ; (3) 负 压 能 够 在 短 时 间 内 清 除 伤 口 内 的 细 菌 ; (4) 负 压 能 够 增 加 组 织 张 力 刺 激 肉 芽 组 织 形 成 ; (5) 负 压 能 够 刺 激 修 复 的 启 动 信 号. 从 而 促 进 创 面 肉 芽 组 织 生 长, 加 快 创 面 的 愈 合 及 二 期 手 术 打 下 良 好 的 基 础 [15]. 由 于 肛 门 部 创 口 容 易 导 致 漏 气 及 污 染, 我 们 在 彻 底 清 创 后 在 会 阴 部 靠 近 肛 缘 处 缝 合, 人 为 地 将 创 面 分 为 两 部 分 : 一 部 分 为 肛 周 脓 肿 创 口, 常 规 敞 开 引 流 ; 一 部 分 为 会 阴 部 及 阴 囊 创 面, 填 塞 覆 盖 VSD 敷 料, 覆 盖 生 物 半 透 膜 时 最 好 将 整 个 阴 囊 覆 盖, 防 止 漏 气. 这 样 使 两 者 都 得 到 了 良 好 的 愈 合 环 境. 总 之, 在 彻 底 清 创 后 配 合 使 用 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 是 治 疗 FG 的 一 种 有 效 的 方 法. 封 闭 负 压 引 流 技 术 使 创 口 的 引 流 更 加 彻 底, 促 进 伤 口 的 愈 合 及 新 生 肉 芽 组 织 的 生 长, 此 种 方 法 简 单 易 行, 疗 效 可 靠, 值 得 在 临 床 推 广. 由 于 本 病 发 病 率 低, 收 治 病 例 有 限, 无 法 与 常 规 敞 开 引 流 术 进 行 统 计 学 上 的 对 比. 多 中 心 大 样 本 的 研 究, 是 我 们 今 后 努 力 的 方 向 之 一. 4 参 考 文 献 1 Zaba R, Grzybowski A, Prokop J, Zaba Z, Zaba C. Fournier's gangrene: historical survey, current status, and case description. Med Sci Monit 2009; 15: CS34-CS39 [PMID: 19179975] 2 Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87: 718-728 [PMID: 10848848 DOI: 10.1046/j.1365-2168.2000.01497.x] 3 Czymek R, Hildebrand P, Kleemann M, Roblick U, Hoffmann M, Jungbluth T, Bürk C, Bruch HP, Kujath P. New insights into the epidemiology and etiology of Fournier's gangrene: a review of 33 patients. Infection 2009; 37: 306-312 [PMID: 19629386 DOI: 10.1007/s15010-008-8169-x] 4 Ersay A, Yilmaz G, Akgun Y, Celik Y. Factors affecting mortality of Fournier's gangrene: review of 70 patients. ANZ J Surg 2007; 77: 43-48 [PMID: 17295820 DOI: 10.1111/j.1445-2197.2006.03975.x] 5 吴 瑶, 刘 连 成. Fournier 坏 疽 诊 治 体 会. 结 直 肠 肛 门 外 科 2011; 17: 33-35 6 朱 晓 东, 丁 飞, 王 国 栋, 郑 安, 田 野. 关 于 弗 尔 涅 坏 疽 预 后 因 子 的 探 讨 ( 附 15 例 报 告 ). 临 床 泌 尿 外 科 杂 志 2014; 29: 813-816 7 Cakmak A, Genç V, Akyol C, Kayaoğlu HA, Hazinedaroğlu SM. Fournier's gangrene: is it scrotal gangrene? Adv Ther 2008; 25: 1065-1074 [PMID: 18821069 DOI: 10.1007/s12325-008-0103-1] 8 崔 蓬. Fournier 坏 疽 5 例 报 告 并 文 献 复 习. 中 华 普 通 外 名 词 解 释 负 压 封 闭 引 流 技 术 (VSD): 是 以 乙 烯 乙 醇 聚 合 物 的 海 藻 盐 泡 沫 为 敷 料 ( 其 内 包 含 有 引 流 管 ), 填 补 软 组 织 或 者 皮 肤 缺 损 的 创 面, 然 后 再 使 用 生 物 半 透 膜 封 闭 创 面, 使 之 形 成 密 闭 空 间, 后 将 引 流 管 相 连 于 负 压 源, 借 助 可 控 性 负 压 促 使 创 面 愈 合 的 新 型 治 疗 途 径.
352 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世 界 华 人 消 化 杂 志 2015 年 1 月 18 日 第 23 卷 第 2 期 同 行 评 价 本 研 究 内 容 实 用, 结 果 可 靠, 有 一 定 的 参 考 价 值. 科 学 文 献 ( 电 子 版 ) 2010; 5: 332-334 9 格 桑 次 登, 李 新, 李 少 勇, 陈 丹, 潘 进 洪, 熊 恩 庆, 宋 波, 周 占 松. Fournier 坏 疽 的 解 剖 学 基 础 及 其 临 床 意 义. 局 解 手 术 学 杂 志 2012; 21: 281-282 10 邢 荣 威, 王 元 利. Fournier 坏 疽 五 例 报 告. 中 华 泌 尿 外 科 杂 志 2000; 21: 245-247 11 丘 明 志, 贲 吕 金, 陈 坚. 封 闭 式 负 压 引 流 治 疗 慢 性 难 愈 创 面 的 临 床 分 析. 中 国 医 药 指 南 2014; 12: 180-181 12 毛 艳 群, 周 小 宁, 李 凝 香. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 在 阴 囊 坏 疽 护 理 中 的 应 用. 护 士 进 修 杂 志 2014; 29: 77-78 13 张 瀚, 王 胜, 张 清 桂. 封 闭 式 负 压 引 流 技 术 辅 助 治 疗 阴 囊 坏 疽 体 会 ( 附 8 例 报 告 ). 岭 南 现 代 临 床 外 科 2012; 12: 69-70 14 裘 华 德. 负 压 封 闭 引 流 技 术. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2003: 24-27 15 陈 少 全, 陈 木 龙, 王 烈. 封 闭 式 负 压 引 流 的 基 础 研 究 与 临 床 应 用. 临 床 外 科 杂 志 2008; 16: 495-496 编 辑 : 郭 鹏 电 编 : 闫 晋 利