2014第3期内镜排版.FIT)

第 20 卷 第 3 期 中 国 内 镜 杂 志 Vol. 20 No. 3 2014 年 3 月 China Journal of Endoscopy Mar. 2014 第 3 期 文 章 编 号 : 1007-1989(2014)03-0225-05 论 著 胆 囊 结 石 分 级 分 期 治 疗 策 略 附 441 例 保 胆 手 术 经 验 总 结 与 体 会 王 青, 杨 平, 王 成 果, 韩 伟 光, 莘 玮, 段 东 峰, 龙 宇, 惠 立 良, 杜 锡 林, 董 瑞, 阴 继 凯, 鲁 建 国 ( 第 四 军 医 大 学 唐 都 医 院 普 通 外 科, 陕 西 西 安 710038) 摘 要 : 目 的 回 顾 性 总 结 使 用 硬 质 胆 囊 镜 ( 硬 镜 ) 进 行 保 胆 手 术 治 疗 胆 囊 结 石 的 经 验 与 体 会, 并 制 定 胆 囊 结 石 分 级 分 期 治 疗 策 略 ( 唐 都 经 验 / 标 准 ) 方 法 患 者 进 行 回 顾 性 分 析 结 果 对 该 科 2009 年 12 月 ~2012 年 12 月 441 例 行 硬 镜 取 石 保 胆 术 441 例 胆 囊 结 石 患 者 均 行 手 术 治 疗, 其 中 11 例 失 访, 失 访 率 为 2.4% 6 例 患 者 出 现 术 后 并 发 症, 其 中 胆 囊 结 石 复 发 2 例 (0.47%), 胆 囊 周 围 积 液 3 例 (0.7%), 胆 漏 1 例 (0.23%), 其 余 424 例 效 果 均 满 意 结 论 取 石 保 胆 术 是 一 种 尚 有 争 议, 但 逐 渐 被 认 可 的 手 术 治 疗 方 式, 可 以 成 为 治 疗 胆 囊 结 石 的 主 要 治 疗 方 法 笔 者 制 定 的 GUW 胆 囊 结 石 分 级 分 期 治 疗 策 略 ( 唐 都 经 验 / 标 准 ) 有 望 成 为 这 一 治 疗 方 式 的 评 价 体 系 标 准 关 键 词 : 硬 质 胆 囊 镜 ; 取 石 保 胆 术 ; 胆 囊 结 石 分 级 分 期 治 疗 策 略 ( 唐 都 经 验 / 标 准 ) 中 图 分 类 号 : R657.41 文 献 标 识 码 : A Stage and grade-based surgical strategy for gallstone disease: the experiences of 441 cases of gallbladderpreserving cholecystolithotomy WANG Qing, YANG Ping, WANG Cheng-guo, HAN Wei-guang, XIN Wei, DUAN Dong-feng, LONG Yu, XI Li-liang, DU Xi-lin, DONG Rui, YIN Ji-kai, LU Jian-guo (Department of General Surgery, Tangdu Hospital of The Fourth Military Medical University, Xi'an, Shannxi 710038, P.R.China) Abstract: Objective To summarize our experiences of gallbladder-preserving cholecystolithotomy by rigid cholecystoscope, and set up the surgical strategy for gallstone disease based on the staging and grading system (Tangdu s standard). Methods The hospital records of 441 cases of patients with gallstone, who underwent gall 原 bladder-preserving cholecystolithotomy were retrospectively reviewed from December 2009 to December 2012 in Department of general surgery, Tangdu Hospital. Results 441 cases of gallstone patients were treated by surgical operation. 11 cases were lost to follow-up, the loss ratio of follow-up is 2.4%. Postoperative complications happened in 6patients, including gallbladder stones recurrence in 2cases(0.47%), pericholecystic fluid in 3cases (0.7%), bile leakage in 1case (0.23%). Conclusion Gallbladder-preserving cholecystolithotomy is asurgical procedure, though controversial, it is gradually accepted by experts. The "GUW" staging and grading system (Tangdu s standard) was set up to be one of the new treatment standards for gallstone disease. Key words: rigid cholecystoscope; gallbladder-preserving cholecystolithotomy; stage and grade-based surgical strategy for gallstone disease Tangdu s standard 收 稿 日 期 :2013-10-11 [ 通 信 作 者 ] 鲁 建 国,E-mail:lujianguo@fmmu.edu.cn;Tel:029-84777431; 王 青,E-mail:wangqing@fmmu.edu.cn;Tel:029-84777432 225

中 国 内 镜 杂 志 第 20 卷 取 石 保 胆 术 是 近 几 年 开 展 较 多 的 一 种 治 疗 胆 囊 结 石 的 手 术 方 式 相 对 于 胆 囊 切 除 术, 它 具 有 诸 多 优 点, 比 如 保 留 了 胆 囊 及 其 功 能 操 作 简 单 术 后 恢 复 快 住 院 时 间 短 术 后 并 发 症 少 以 及 更 加 符 合 微 创 理 [1-2] 念 等 等 然 而, 同 样 是 因 为 保 留 了 胆 囊, 加 上 没 有 根 除 结 石 形 成 的 诱 因, 因 此 术 后 有 可 能 再 次 形 成 胆 囊 结 石 基 于 此, 目 前 许 多 著 名 专 家 学 者 对 取 石 保 胆 术 持 质 疑 态 度 该 文 回 顾 性 总 结 该 科 3 年 441 例 胆 囊 结 石 行 保 胆 手 术 的 操 作 流 程 质 量 控 制 环 节 以 及 随 访 结 果, 总 结 并 制 定 了 GUW 胆 囊 结 石 分 级 分 期 治 疗 策 略 与 手 术 标 准 ( 唐 都 经 验 / 标 准 ) 现 报 道 如 下 : 1 资 料 与 方 法 1.1 临 床 资 料 本 次 成 功 随 访 患 者 430 例 其 中, 男 191 例, 女 239 例 ; 年 龄 7 ~ 76 岁, 平 均 46 岁 这 些 患 者 中 绝 大 部 分 胆 囊 结 石 有 临 床 症 状, 少 部 分 无 症 状 患 者 因 长 期 复 查 胆 囊 超 声 提 示 有 结 石, 已 形 成 较 严 重 心 理 负 担, 来 院 强 烈 要 求 行 手 术 治 疗 全 部 随 访 患 者 术 前 检 查 均 无 其 他 脏 器 的 严 重 器 质 性 疾 病, 如 糖 尿 病 高 血 压 或 心 脏 病 及 肝 肾 损 害 等 ( 有 合 并 症 患 者 术 前 即 不 建 议 行 保 胆 术 ), 术 前 行 腹 部 超 声 提 示 结 石 位 于 胆 囊 腔 内, 胆 囊 收 缩 试 验 ( 超 声 测 量 法 ) 提 示 胆 囊 功 能 50% 1.2 手 术 方 式 1.2.1 术 前 准 备 完 善 各 项 必 要 检 查, 如 三 大 常 规 肝 肾 功 电 解 质 出 凝 血 及 心 电 图 等, 着 重 检 查 胆 囊 超 声 及 胆 囊 收 缩 试 验, 必 要 时 行 CT 或 MRI 检 查 1.2.2 单 孔 法 在 胆 囊 距 肋 缘 下 最 近 距 离 取 2cm 切 口 入 手, 将 胆 囊 提 出 腹 壁 外, 完 成 手 术 过 程 此 法 优 点 是 创 伤 最 小, 缺 点 是 部 分 胆 囊 位 置 较 深, 无 法 直 视 下 将 胆 囊 顺 利 提 出 1.2.3 两 孔 法 腔 镜 辅 助 下 将 胆 囊 从 肋 缘 下 提 出 腹 壁 外, 完 成 手 术 过 程 优 点 是 寻 找 胆 囊 容 易, 便 于 提 出, 缺 点 是 较 单 孔 法 多 1 次 创 伤 1.2.4 三 孔 法 完 全 腔 镜 下 完 成 手 术 过 程 优 点 是 手 术 过 程 类 似 胆 囊 切 除 术, 步 骤 娴 熟, 缺 点 是 从 胆 囊 切 口 流 出 的 胆 汁 及 冲 洗 水 可 能 会 污 染 腹 腔 1.2.5 手 术 操 作 以 使 用 次 数 最 多 的 单 孔 法 为 例 : 患 者 进 入 手 术 室 后 行 超 声 定 位, 并 再 次 了 解 结 石 情 况, 以 便 于 在 取 石 后 比 较 于 胆 囊 底 部 离 肋 缘 下 最 近 距 离 为 手 术 切 口, 切 口 长 约 2cm, 逐 层 分 离 后 进 入 腹 腔 置 入 硬 镜, 镜 下 探 查 胆 囊 及 周 围 情 况 用 卵 圆 钳 将 胆 囊 提 至 腹 壁 外, 油 纱 布 填 充 胆 囊 周 围 进 行 保 护, 避 免 污 染 切 口 在 胆 囊 底 部 切 开 1cm 小 口, 吸 净 胆 汁, 置 入 硬 镜, 查 看 胆 囊 黏 膜 情 况, 判 断 是 否 适 宜 保 胆 镜 下 取 石 完 成 后, 观 察 壁 间 结 石 情 况, 如 有 壁 间 结 石, 可 先 用 电 凝 棒 将 结 石 前 的 黏 膜 除 去, 然 后 用 硬 镜 前 的 保 护 套 刮 出 结 石 最 后 观 察 黏 膜 有 无 出 血 ; 再 次 确 认 壁 间 结 石 已 除 去 干 净, 必 要 时 超 声 内 镜 检 查 再 次 行 B 超 检 查 胆 囊 及 胆 管, 确 认 已 无 结 石 闭 合 胆 囊, 吸 尽 积 水, 留 置 引 流 根 据 笔 者 的 经 验, 术 中 冲 洗 水 瓶 数 应 小 于 5 瓶, 因 为 冲 洗 水 一 旦 多, 胆 囊 出 现 明 显 水 肿, 并 且 表 明 结 石 取 出 困 难, 应 予 以 切 除 1.3 术 后 管 理 术 后 次 日 下 床 活 动,2 d 内 拔 除 引 流 并 恢 复 饮 食,3d 出 院 如 术 中 见 胆 囊 内 胆 固 醇 结 晶 沉 积 等 黏 膜 不 光 滑, 患 者 出 院 后 可 口 服 利 胆 片 等 药 物, 减 少 复 发 1.4 术 后 宣 教 随 访 规 律 饮 食, 忌 辛 辣, 少 食 油 腻 及 不 消 化 食 物, 术 后 1 个 月 复 查 胆 囊 超 声, 查 看 胆 囊 内 情 况 及 胆 囊 收 缩 率 变 化 本 科 已 建 立 完 善 的 随 访 表 进 行 追 踪 2 结 果 本 次 随 访 患 者 均 治 愈 出 院 术 后 有 3 例 患 者 出 现 胆 囊 周 围 积 液, 量 少, 未 行 特 殊 处 理 ;1 例 胆 漏, 患 者 术 后 第 1 天 引 出 淡 黄 色 胆 汁 样 液 60 ml, 次 日 引 流 量 减 少, 手 术 后 第 3 天 引 流 管 无 引 流 液 引 出, 超 声 检 查 腹 腔 无 积 液, 出 院, 手 术 后 14 d 复 查 未 见 积 液 及 引 流 液, 给 予 拔 除 引 流 管, 其 后 随 访 未 见 不 适 ; 胆 囊 结 石 复 发 2 例, 均 为 女 性, 术 中 见 胆 囊 壁 欠 光 滑, 胆 囊 壁 有 壁 间 结 石 存 在, 术 后 1.5 年 再 次 出 现 右 上 腹 疼 痛 不 适, 症 状 与 前 次 相 同, 第 2 次 手 术 患 者 选 择 腹 腔 镜 胆 囊 切 除, 胆 囊 切 除 后 见 原 保 胆 切 口 处 胆 囊 浆 膜 面 光 滑, 与 周 围 组 织 无 明 显 粘 连, 胆 囊 缝 线 已 吸 收, 黏 膜 完 整 本 次 随 访 患 者 的 平 均 住 院 日 为 5.7 d( 术 前 检 查 2d, 手 术 当 天 及 术 后 2~3 d), 无 患 者 出 现 胆 道 损 伤 等 严 重 并 发 症 3 讨 论 进 行 取 石 保 胆 术 有 其 必 要 性 自 1882 年 CARL LANGENBUCH 实 施 第 1 例 择 期 胆 囊 切 除 术 至 今, 胆 囊 切 除 术 成 为 治 疗 胆 囊 结 石 或 胆 囊 息 肉 的 经 典 术 式 已 经 经 历 了 100 多 年, 且 随 着 腹 腔 镜 的 出 226

第 3 期 王 青, 等 : 胆 囊 结 石 分 级 分 期 治 疗 策 略 附 441 例 保 胆 手 术 经 验 总 结 与 体 会 现, 微 创 胆 囊 切 除 成 为 了 治 疗 胆 囊 结 石 的 金 标 准, 患 者 疼 痛 少, 住 院 天 数 短, 并 发 症 少, 恢 复 快, 对 于 爱 美 女 士 更 有 疤 痕 少 的 优 势 [3-4] 但 胆 囊 切 除 术 后 改 变 了 胆 汁 的 排 放 规 律, 影 响 患 者 的 消 化 功 能, 继 发 性 胆 总 管 结 石 发 病 率 升 高, 更 有 结 肠 癌 的 发 病 率 升 高 胆 道 损 伤 及 狭 窄 胆 囊 切 除 术 后 综 合 征 反 流 性 胃 炎 及 Oddi 括 约 肌 运 动 功 能 障 碍 等 并 发 症 报 道 使 得 临 床 医 生 不 得 不 重 新 审 视 胆 结 石 一 切 了 之 的 治 疗 方 式 [5-7] 保 胆 术 是 近 几 年 治 疗 胆 囊 结 石 开 展 较 多 的 手 术 方 式, 其 无 需 解 剖 胆 囊 三 角, 避 免 了 胆 道 及 周 围 重 要 组 织 的 损 伤, 减 少 了 术 后 并 发 症, 并 且 保 留 胆 囊 功 能, 是 胆 石 病 治 疗 除 胆 囊 切 除 外 的 又 一 种 方 式 [8-9] 保 胆 术 近 几 年 取 得 了 重 大 的 进 展 和 突 破, 开 展 保 胆 手 术 的 医 院 也 大 量 增 加, 尤 其 是 以 CHIAO 牌 硬 质 胆 囊 镜 ( 硬 镜 ) 和 超 声 内 镜 等 一 系 列 器 械 的 成 功 发 明, 为 简 化 手 术 操 作 和 提 高 手 术 安 全 提 供 了 重 要 保 障 [10-12] 黄 志 强 院 士 在 2008 年 第 13 届 全 国 胆 道 外 科 学 术 大 会 上 明 确 指 出 : 内 镜 保 胆 技 术 的 新 思 维 是 二 十 一 世 纪 的 一 件 大 事, 是 中 国 的 一 件 大 事 冉 瑞 图 教 授 指 出 : 胆 囊 结 石 源 于 肝 脏, 胆 囊 切 除 术 适 应 证 应 当 修 改 据 北 大 张 宝 善 等 [13] 教 授 经 15 年 的 随 访 全 国 14 家 医 院 所 做 的 1520 余 例 内 镜 微 创 取 石 ( 息 肉 ) 保 胆 术, 统 计 结 石 复 发 率 为 5.39%, 并 通 过 多 年 的 临 床 研 究 认 为 : 胆 囊 是 一 个 十 分 重 要 的 消 化 器 官, 除 了 具 有 浓 缩 收 缩 和 调 节 缓 冲 胆 管 压 力 外, 还 是 一 个 复 杂 的 化 学 和 免 疫 功 能 器 官, 胆 囊 不 是 可 有 可 无, 更 不 应 轻 易 废 除 [14] 莫 国 贤 教 授 对 475 例 胆 囊 结 石 采 取 新 式 取 石 保 胆 病 例 进 行 随 访 观 察, 经 1~4 年 的 随 访, 结 石 复 发 率 为 1.26%(6/475) [15] 当 然, 任 何 手 术 都 避 免 不 了 并 发 症, 保 胆 术 同 样 不 例 外 结 石 复 发 胆 囊 周 围 积 液 及 胆 漏 等 都 可 能 在 取 石 保 胆 术 后 出 现, 但 相 对 于 胆 囊 切 除 术, 保 胆 术 后 的 并 发 症 要 少 很 多, 患 者 承 受 的 痛 苦 及 经 济 上 的 负 担 要 轻 很 多 本 科 自 2009 年 12 月 ~2012 年 12 月 行 保 胆 术 的 患 者 430 例 随 访 结 果 为 : 胆 囊 结 石 复 发 2 例 (0.47%) 胆 囊 周 围 积 液 3 例 (0.7%) 和 胆 漏 1 例 (0.23%), 无 其 他 并 发 症 出 现 根 据 本 科 随 访 得 出 的 数 据 分 析 可 以 看 出, 取 石 保 胆 是 一 种 安 全 可 靠 的 治 疗 胆 结 石 疾 病 的 手 术 方 式, 它 相 对 于 胆 囊 切 除 术 并 发 症 少, 不 会 惊 动 肝 外 胆 管, 因 此 保 胆 术 不 会 引 起 肝 外 胆 管 损 伤 或 继 发 胆 总 管 内 结 石 ; 因 未 改 变 人 体 内 的 正 常 生 理 结 构 而 不 会 出 现 消 化 不 良 及 脂 肪 泻 等 当 然, 笔 者 的 随 访 分 析 得 出 的 数 据 较 其 他 研 究 227 中 心 好 的 原 因 可 能 有 很 多, 比 如 笔 者 随 访 的 病 例 数 量 不 够 多 和 随 访 时 间 不 够 长, 但 笔 者 认 为, 这 与 笔 者 严 格 遵 守 保 胆 手 术 适 应 证 和 禁 忌 证 的 同 时 更 加 规 范 化 操 作 不 无 关 系 据 统 计, 目 前 我 国 已 有 500 多 家 医 院 在 开 展 取 石 保 胆 术, 但 三 甲 医 院 较 少, 绝 大 部 分 属 于 县 级 医 院 或 以 下, 医 师 资 质 参 差 不 齐, 手 术 方 式 各 不 相 同, 无 良 好 的 取 石 设 备, 甚 至 有 些 医 院 为 了 保 胆 而 保 胆, 虽 例 数 多, 但 远 期 效 果 差, 导 致 患 者 复 发 率 较 高 因 此, 随 着 保 胆 手 术 数 量 的 不 断 攀 升, 少 数 病 例 出 现 了 结 石 复 发, 但 也 是 目 前 保 胆 手 术 出 现 的 最 严 重 也 是 最 具 争 议 的 并 发 症 同 时, 由 于 保 胆 术 式 经 历 的 时 间 不 长, 缺 乏 大 宗 病 例 的 回 顾 性 研 究 分 析, 加 之 术 后 结 石 的 复 发, 目 前 有 专 家 学 者 对 保 胆 手 术 方 式 存 在 质 疑 可 以 说, 目 前 我 国 进 行 的 取 石 保 胆 术 整 体 情 况 较 复 杂, 存 在 的 问 题 还 很 多, 如 果 不 认 真 加 以 规 范, 可 能 几 年 后 保 胆 手 术 的 益 处 被 诸 如 高 复 发 率 等 问 题 所 掩 盖, 使 得 这 一 手 术 方 式 再 次 遭 到 放 弃, 因 此 笔 者 认 为 必 须 就 以 下 几 方 面 加 以 总 结 归 类 规 范 : 3.1 命 名 目 前 各 种 保 胆 会 议 中 有 人 称 之 为 取 石 保 胆 术, 亦 有 人 称 之 为 保 胆 取 石 术, 虽 然 目 的 都 是 将 胆 囊 内 的 结 石 取 出, 但 两 者 侧 重 及 意 义 不 同 笔 者 认 为, 取 石 保 胆 术 更 为 合 理, 因 为 手 术 的 最 终 目 的 是 为 了 保 留 有 功 能 的 胆 囊, 而 不 是 取 出 无 功 能 胆 囊 内 的 结 石 同 时, 为 了 更 好 的 进 行 国 际 间 交 流 及 统 一, 英 文 命 名 同 样 重 要, 笔 者 检 索 后, 认 为 以 下 名 称 均 可 :1Cholecystolithotomy with gallbladder preservation; 2 Endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy; 3 Endoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy;4 Microinvasive gallbladder-protected lithotomy;5minimally invasive operation with gallbladder preserved 但 笔 者 认 为, 取 石 保 胆 术 : Gallbladder-preserving cholecystolithotomy, 更 为 直 接 明 了, 腹 腔 镜 辅 助 内 镜 微 创 取 石 保 胆 术, 则 可 称 为 Laparoscopy assisted minimally invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy 3.2 胆 囊 结 石 外 科 分 期 治 疗 概 念 的 确 立 绝 大 部 分 疾 病 都 是 从 无 到 有, 从 小 到 大, 从 慢 到 快, 从 少 到 多 肿 瘤 是 这 样, 胆 囊 结 石 也 是 这 样 胆 囊 内 胆 汁 受 外 界 环 境 及 体 内 多 种 致 病 因 素 的 影 响, 引 起 胆 固 醇 结 晶 析 出, 如 致 病 因 素 没 有 去 除, 胆 固 醇

中 国 内 镜 杂 志 第 20 卷 结 晶 将 形 成 结 石, 结 石 不 断 增 多 或 增 大, 从 而 引 发 症 状 笔 者 认 为, 胆 囊 结 石 的 治 疗 同 肿 瘤 的 治 疗 理 念 是 一 样 的, 都 应 该 是 分 期 治 疗 胆 囊 结 石 刚 形 成 时, 胆 囊 功 能 无 明 显 变 化, 此 时 进 行 取 石 保 胆 术 将 取 得 良 好 结 果, 随 着 病 情 的 发 展, 胆 囊 内 结 石 增 多 增 大, 出 现 胆 囊 颈 嵌 顿 胆 囊 萎 缩 及 胆 囊 瓷 化, 甚 至 引 起 胆 囊 癌 变 时, 则 不 宜 进 行 保 胆 术, 只 能 进 行 切 除 胆 囊 或 相 应 治 疗 因 此, 胆 囊 结 石 的 分 期 治 疗 理 念 是 进 行 保 胆 手 术 的 基 础 笔 者 总 结 成 4 句 话 : 依 据 病 程 不 同 阶 段, 遵 循 疾 病 发 展 规 律, 提 出 个 体 治 疗 方 案, 实 施 分 期 治 疗 策 略 3.3 手 术 流 程 常 规 术 前 准 备, 患 者 进 入 手 术 室 后 行 超 声 定 位, 于 胆 囊 底 部 离 肋 缘 下 最 近 距 离 为 手 术 切 口, 切 口 长 约 2cm, 逐 层 分 离 后 进 入 腹 腔 置 入 硬 镜, 镜 下 探 查 胆 囊 及 周 围 情 况 用 卵 圆 钳 将 胆 囊 提 至 腹 壁 外, 油 纱 布 填 充 胆 囊 周 围, 在 胆 囊 底 部 切 开 1cm 小 口, 吸 净 胆 汁, 置 入 硬 镜, 查 看 胆 囊 黏 膜 情 况, 判 断 是 否 适 宜 保 胆 用 网 篮 将 结 石 取 出, 检 查 胆 囊 黏 膜 有 无 活 动 性 出 血 并 查 看 胆 汁 流 出 情 况, 术 中 再 次 行 超 声 检 查 胆 囊 胆 囊 管 及 肝 外 胆 管 有 无 结 石 残 留 将 胆 囊 切 口 用 4-0 薇 乔 线 全 层 锁 边 缝 合 2 次, 并 行 浆 肌 层 包 埋 胆 囊 切 口 旁 常 规 放 置 引 流 管 1 根, 从 切 口 引 出, 逐 层 关 腹, 手 术 完 毕 3.4 术 后 宣 教 随 访 患 者 出 院 后 需 规 律 饮 食, 忌 辛 辣, 少 食 油 腻 及 不 消 化 食 物, 术 后 1 个 月 复 查 胆 囊 超 声, 查 看 胆 囊 内 情 况 及 胆 囊 收 缩 率 变 化 3.5 GUW 胆 囊 结 石 分 级 分 期 治 疗 策 略 与 手 术 标 准 ( 唐 都 经 验 / 标 准 ) 基 于 上 述 经 验 总 结, 且 为 了 能 够 更 好 的 评 估 胆 囊 功 能, 规 范 胆 囊 疾 病 治 疗 行 为, 使 之 能 够 在 胆 囊 保 留 与 切 除 之 间 做 出 客 观 的 最 佳 选 择, 结 合 本 科 对 已 行 手 术 的 430 例 患 者 进 行 回 顾 性 研 究, 借 鉴 肿 瘤 TNM 分 期 治 疗 模 式, 笔 者 单 中 心 建 立 了 胆 囊 疾 病 的 手 术 分 级 标 准, 即 GUW 标 准 ( 可 供 参 考 ), 规 范 如 下 : 3.5.1 G(Gallbladder, 胆 囊 ) 1 需 手 术 之 胆 囊 息 肉, 胆 囊 黏 膜 无 其 他 改 变,1a: 单 发 息 肉 ;1b: 多 发 息 肉 ;2 胆 囊 结 石, 胆 囊 黏 膜 无 其 他 改 变 ;2a: 胆 固 醇 结 石 ;2b: 胆 色 素 结 石 ;2c: 混 合 性 结 石 ;3 胆 囊 无 结 石, 胆 固 醇 沉 积 占 胆 囊 黏 膜 面 积 比,3a:<25% 3b:25% ~50% 3c:50%~75% 3d:>75%;4 胆 囊 结 石 与 胆 固 醇 沉 积 同 时 存 在 ;5 充 满 性 胆 囊 结 石 ;5a: 黏 膜 完 228 好 ;5b: 黏 膜 萎 缩 ;6 胆 囊 结 石 颈 部 嵌 顿 ;7 胆 囊 管 结 石 ;8Mirizzi 综 合 症 ;9 环 形 狭 窄 胆 囊 ( 双 胆 囊 );10 以 后 根 据 对 胆 囊 疾 病 的 认 识, 需 及 时 修 改 调 整 : 胆 囊 壁 局 壁 增 厚 3.5.2 U(Ultrasound, 超 声 ) 1 胆 囊 收 缩 率 50%; 2 胆 囊 收 缩 率 <50%& 20%;3 胆 囊 收 缩 率 <20% ( 充 满 性 胆 囊 结 石 除 外 ): 胆 囊 收 缩 率 %= ( 空 腹 三 径 乘 积 - 脂 餐 后 三 径 乘 积 )/ 空 腹 三 径 乘 积 100% 3.5.3 W(Wish, 意 愿 ) 1 坚 决 意 愿 要 求 保 留 ;2 可 切 可 保, 倾 向 保 ;3 坚 决 意 愿 要 求 切 除 制 定 胆 囊 疾 病 手 术 分 级 标 准 的 目 的 在 于 最 大 限 度 的 减 少 患 者 在 选 择 胆 囊 保 留 与 切 除 之 间 的 主 观 想 法, 重 点 突 出 入 院 后 的 查 体 及 检 测 指 标 和 术 中 观 察 到 的 确 切 情 况, 拒 绝 一 切 了 之 的 胆 囊 切 除 方 式, 做 到 保 胆 手 术 进 行 的 有 理 有 据 再 者, 随 访 工 作 简 易 化, 根 据 以 上 目 的 及 制 定 的 标 准, 笔 者 为 胆 囊 手 术 制 定 的 规 范 : 保 留 胆 囊 :W1-2U1-2G1-3b 及 W1UG5a; 切 除 胆 囊 :W3UG WU3G WUG3c-3d WUG4 WUG6-9 WUG5b 及 W2-3UG5a 笔 者 依 据 制 定 的 标 准 进 行 手 术, 取 得 了 很 好 的 效 果, 且 患 者 的 满 意 度 很 高 此 外, 笔 者 认 为, 肝 内 外 胆 管 结 石 亦 可 采 用 类 似 模 式 进 行 治 疗 模 式 的 规 范 化 保 胆 术 经 历 的 时 间 还 很 短, 还 有 很 多 的 问 题 尚 急 需 解 决, 比 如 对 保 胆 术 后 患 者 生 活 质 量 和 症 状 改 善 程 度 缺 乏 系 统 的 调 查 研 究 和 可 量 化 的 评 测 系 统 ; 结 石 复 发 再 次 取 石 治 疗 时, 其 手 术 风 险 评 估 等 都 需 要 更 深 层 次 研 究, 笔 者 单 中 心 制 定 的 标 准 目 前 也 不 够 完 善, 还 需 以 后 进 一 步 补 充 加 强 与 合 作 但 笔 者 相 信, 通 过 进 一 步 对 胆 囊 疾 病 的 基 础 和 临 床 研 究, 探 索 胆 囊 疾 病 诊 治 新 的 模 式, 可 提 高 胆 囊 疾 病 治 疗 水 平 参 考 文 献 : [1] 王 惠 群, 傅 贤 波. 我 国 内 镜 微 创 保 胆 取 石 术 的 发 展 现 状 分 析 [J]. 中 国 微 创 外 科 杂 志,2010,10(6):481-485. [1] WANG HQ, FU XB. Development situation of endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy[j]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2010: 10(6): 481-485. Chinese [2] 韩 天 权, 张 圣 道. 胆 石 病 流 行 病 学 研 究 的 现 状 和 发 展 [J]. 胃 肠 病 学, 2003,8(3):166-168. [2] HAN TQ, ZHANG SD. Epidemiological studies of cholelithiasis situation and development[j]. Chinese Journal of Gastroenterology, 2003, 8(3): 166-168. Chinese [3] LANGENBUCH C. Ein fall yon exstirpation der gallenblase we-

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