ID Image Challenge 高雄長庚感染科張以青醫師 許睿琪醫師 戴千翔醫師 SUPERVISOR: 李允吉主任
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2019.01
2019.01 一名 25 歲男性, 主訴手掌 四肢和軀幹出現紅色疹子, 無痛無癢, 故來門診求診, 病人表示無特殊系統性疾病 皮膚表現如圖 :
Q1: 這是什麼lesion? Impression? 年輕男性身體 手掌 腳掌出現此型態病 灶 須詢問最近3個月內是否有性行為 如 果有 臨床須懷疑是二期梅毒的皮膚表現 二期梅毒相關的皮疹 病人不會覺得痛癢 可出現在全身皮膚 包含黏膜 手掌 腳 掌 可能於硬性下疳出現後的數週~數個月 出現 但也可能都沒有硬性下疳的表現 由於梅毒是性傳染病 所以需再檢驗HIV 1+2 Ab test
Q2: 經驗性抗生素的選擇 此病毒皮疹是secondary syphilis的表現 需給予 Benzathine penicillin 2.4 MU IM 一劑 作為治療 早期梅毒包含primary secondary和early latent syphilis 治療為Benzathine penicillin 2.4 MU IM 一 劑 晚期梅毒包含Tertiary和unknown duration 的latent syphilis 治療為需給予Benzathine penicillin 2.4 MU IM 每周一劑 共三劑 如果是Neurosyphilis 治療給予Penicillin G, 3MU IV q4h 治療兩個禮拜
2019.02
2019.02 一名 48 歲女性, 此次主訴下腹痛三天來急診就醫, 伴隨有陰道分泌物增加 其陰道分泌物 gram stain 如圖 :
電腦斷層檢查 :
Q1: 根據gram stain 要懷疑什麼致病菌 病人的smear是gram negative coccus 合併 臨床表現 要懷疑可能是Neisseria gonorrhoeae 感染
Q2: 根據此致病菌和電腦斷層圖片 要 懷疑什麼疾病 若病人又同時合併上腹 部痛 應考慮什麼syndrome 根據病人的臨床表現和gram stain要懷疑是 Neisseria gonorrhoeae感染 而後續病人的檢驗 報告也顯示N. gonorrhoeae PCR Positive 電腦 斷層顯示骨盆腔發炎 診斷為N. gonorrhoeae 所引發的pelvic inflammatory disease 若病人合併上腹痛且電腦斷層呈現perihepatic enhancement 可診斷為Fitz-Hugh-Curtis syndrome 如下頁所示
CT Diagnosis of Fitz-Hugh and Curtis Syndrome: Value of the Arterial Phase Scan Axial contrast-enhanced CT scan in a 24-year-old woman with right upper quadrant pain and fever, which is a true positive example of Fitz-Hugh-Curtis syndrome. A. The arterial phase scan reveals conspicuous homogenously increased perihepatic enhancement on the right lobe of the liver. B. Portal venous phase scan reveals inconspicuous enhancement. Korean J Radiol. 2007 Jan-Feb; 8(1): 40 47.
Q3: 此病人的抗生素的選擇 針對N. gonorrhea引起的non-complicated Pelvic inflammatory disease 使用 ceftriaxone 250 mg IM 一劑 由於淋病患者常同時感染披衣菌 須加上 一劑口服azithromycin 1g (或doxycycline 100mg BID for 1-2週) 來治療可能潛在的披 衣菌感染
2019.03
2019.03 一位33歲男性 無系統性病史 主訴間歇 性頭痛持續兩個月 最近頭痛加劇 併發 噁心嘔吐 口腔中發現白色斑塊 檢驗HIV 抗原/抗體篩檢為陽性 Q1 :請問下一步應該安排什麼檢驗項目 此個案病程已2個月 是一個subacute 病程 從理學檢查發現口腔有白色斑塊 疑似oral candidiasis 代表病人免疫力低下 以此 subacute的中樞神經感染 細菌性腦膜炎可能 性較低 臨床優先考慮結核桿菌 隱球菌 弓 漿蟲感染或淋巴瘤等 電腦斷層先排除mass lesion後 直接安排腰椎 穿刺測量腦壓 並取得腦脊髓液 並送routine, total protein, sugar, gram stain, Indian ink, common culture, fungus culture, TB PCR, TB culture和cryptococcal Ag 並可送Cryptococcal Ag, Toxoplasma Ab和PCR的血清檢驗
人腦脊髓液的染色如圖示
Q2: 請問這是什麼染色 是什麼致病菌 此為Indian ink染色 懷疑隱球菌造成的腦 膜炎(Cryptococcal meningitis) 此病人就醫當下檢驗報告: CD4 58 cells/ μl, HIV RNA 154,684 copies/ml
Q3: 經驗性治療為何 包含3個phases 誘導期(induction) : liposomal amphotericin B (3mg/kg IV QD)和flucytosine (100 mg/kg/day PO 分為四個劑量) 可用 Amphotericin B deoxycholate (0.7 mg/kg IV QD)取 代 liposomal amphotericin B 誘導期治療後 如果臨 床有進步 且重複腰椎穿刺的腦脊髓液培養陰性 便可進入鞏固期 鞏固期(consolidation): fluconazole 400mg QD至少8週 維持期(maintenance): fluconazole 200mg QD 至少持 續一年 當病人使用抗愛滋病毒藥物治療後 病人 CD4>100 cells/μl且病毒量測不到3個月後 可以考慮 停止維持期藥物 若CD4<100cells/μl 考慮重新開始 維持期藥物
2019.04
2019.04 一位 64 歲男性, 糖尿病史, 主訴右腹痛和右腰疼痛 3 天, 抽血顯示白血球 17300/uL, Segment 89%, Band 5%, 尿液檢驗 : Leukocyte 2+, nitrite +, WBC>500/uL,KUB 如圖顯示 :
2019.04 一位64歲男性 糖尿病史 主訴右腹痛和右 腰疼痛3天 抽血顯示白血球17300/uL, Segment 89%, Band 5%, 尿液檢驗: Leukocyte 2+, nitrite +, WBC>500/uL KUB 如圖顯示 Q1 :請問根據KUB影像 要懷疑什麼診斷 下一步要安排什麼檢查 KUB可見右側腎臟部位有看到腸道以外的氣體 (free air) 配合臨床表現 檢驗報告 要懷疑 是右側腎臟的產氣性腎盂腎炎(emphysematous pylonephritis) 糖尿病是其主要的風險因子 下一步要安排電腦斷層檢查確認 和電腦斷層顯示右側腎臟實質 膀胱和周圍組 織都充滿斑駁狀(mottling) 氣泡狀(bubbly)的 氣體 配合臨床表現 檢驗報告 要懷疑是右 側腎臟的產氣性腎盂腎炎 糖尿病是其主要的 風險因子
2019.04 電腦斷層如圖顯示 : 右側腎臟實質 周圍組織和膀胱都充滿斑駁狀 (mottling) 氣泡狀 (bubbly) 的氣體
Q2 : 可能的致病菌為何? 致病菌最常見是 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae 其他包括 Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Clostridium spp, 少數 Candida spp 此案例病人透過經皮引流術取得尿液檢體培養, 結果為 Citrobacter koseri, 是產氣性產氣性腎盂腎炎相對少見的致病菌
Q3: 經驗性治療為何? 經驗性抗生素 : 以對抗格蘭氏陰性菌為主, 包含 cephalosporins 或 quinolones +/- aminoglycosides 當培養有結果時, 再依培養出的微生物感受性試驗調整抗生素 實行經皮引流術治療 ; 若狀況未獲得改善, 再進行腎臟切除手術 治療流程參考如下頁所示 :
產氣性腎盂腎炎處理流程 引用自內科學誌 2012:23:26-33
2019.05
2019.05 一位 30 歲男性為愛滋病患者, 主訴臉上和雙手皮膚出現數個無痛性 紫紅色的斑塊突起, 如圖顯示 :
2019.05 一位30歲男性為愛滋病患者 主訴臉上和雙 手皮膚出現數個無痛性 紫紅色的斑塊突起 如圖顯示 Q1 請問圖中病灶要懷疑什麼診斷 下 一步要安排什麼檢驗和檢查 此無痛性的紫紅色硬結皮膚病變 要懷疑 HHV-8的感染導致的卡波西肉瘤 Kaposi s sarcoma 需要進一步檢查口腔內 生殖器 是否有病灶 如果有腸胃道症狀 或是糞便 潛血呈現陽性 進一步安排內視鏡檢驗腸胃 道是否有病灶 如果有持續性 無法解釋的 呼吸道症狀 或是胸部X光不正常發現 需 進一步安排支氣管鏡檢查 續下頁
2019.05 一位 30 歲男性為愛滋病患者, 主訴臉上和雙手皮膚出現數個無痛性 紫紅色的斑塊突起, 如圖顯示 : ( 續上頁 ) 診斷需要靠細胞學 免疫細胞標記物 ( 例如 :peripheral blood mononuclear cells,pbmc) 和組織切片 HHV-8 可檢測血漿中 HHV-8 antibody, 另外血漿中也可以檢驗 HHV-8 定量 DNA, 以及驗 PBMC 的 HHV-8 定量 DNA 切片活檢後在顯微鏡下可見紡錘細胞 (Spindle cells)
2019.05 病人皮膚病灶切片之結果如圖 :
2019.05 Q2: 相關治療為何? 臨床輕度至中度表現的卡波西肉瘤, 治療只需給予抗愛滋病毒藥物 有內臟器官侵犯的卡波西肉瘤, 或皮膚彌漫性卡波西肉瘤, 治療則需合併抗愛滋病毒藥物和化學治療 此時建議照會血液腫瘤科醫師協助, 目前 pegylated liposomal doxorubicin 為治療首選 約 80% 的病人可以達到腫瘤完全緩解 Liposomal daunorubicin 和 paclitaxel 為化療的替代療法
2019.06
2019.06 一位 27 歲的男同志, 愛滋病感染者, 主訴發燒兩周, 伴隨有咳嗽 咳血的症狀, 發燒前曾於夜市食用生菜沙拉 檢驗項目 :HIV RNA 1,247 copies/ml, CD4 102 cells/ul 胸部 X 光和胸部電腦斷層如圖所示
2019.06 Q1: 請問如圖, 要懷疑什麼鑑別診斷? 此病人的胸部 X 光, 在肺部實質化區域出現孔洞 (cavity) 和空氣液體介面 (air-fluid level), 要懷疑是感染造成肺實質壞死的肺膿瘍 (lung abscess), 常見的致病菌要考慮口腔來源的厭氧菌, 包含 Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides 和 Fusobacterium spp, 非厭氧菌包含 Streptococcus anginosus 和其他口腔的鏈球菌 ( 續下頁 )
2019.06 Q1: 請問如圖, 要懷疑什麼鑑別診斷? ( 續上頁 ) 對於免疫低下的病人,lung abscess 常見的致病菌要考慮 gram-negative bacilli ( 包含 Pseudomonas aeruginosa) Nocardia spp 和黴菌 (Aspergillus 和 Cryptococcus); 其他像是 mucormycosis, Rhodococcus equi, Mycobacterium tuberculosis 和 nontuberculous mycobacteria, 也可能是造成免疫低下者形成肺膿瘍的原因 ( 續下頁 )
2019.06 Q1 : 請問如圖, 要懷疑什麼鑑別診斷? ( 續上頁 ) 胸部 X 光和電腦斷層發現肝膿瘍破裂, 擴散至胸腔, 造成肺膿瘍 考量此病人為 AIDS 和男同志, 且曾於夜市進食過生菜, 要懷疑阿米巴造成的感染 此病人痰液 血液 肝膿瘍培養皆為陰性, 血清 Amebiasis Ab (IHA) 檢驗為 1:1024, 證實為阿米巴原蟲感染造成之肝膿瘍和肺膿瘍 住院接受阿米巴治療, 病人痊癒後順利出院
2019.06 Q2: 相關治療為何? 阿米巴肝膿瘍除給予 metronidazole 治療 7-10 天, 之後應再接受 7-10 天的 paromomycin (luminal agent for eradication of cysts of E. histolytica) 以減少復發 引流對於阿米巴肝膿瘍不是絕對必要的, 除非診斷不確定 大的肝左葉膿瘍 或適當藥物治療五天後臨床仍無改善, 再考慮進一步肝膿瘍抽吸
2019.07
2019.07 一位 73 歲女性, 有風溼性心臟病和心衰竭病史 因右手中指被吳郭魚刺扎傷, 傷口附近出現紅腫熱痛一天, 並出現水泡, 伴隨發燒寒顫 病人右手 血液培養之格蘭氏染色如圖所示
2019.07 Q1 : 依臨床表現和血液培養結果, 請問要懷疑什麼診斷和致病菌? 病人有接觸魚蝦的病史, 臨床病程進展快速, 血液培養呈現為格蘭氏陰性弧菌, 要高度懷疑創傷弧菌 ( Vibrio vulnificus ) 感染, 進展為壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis) 和敗血症
2019.07 Q2 : 相關抗生素治療為何? 治療要使用 doxycycline (100 mg orally twice daily) 加上 ceftriaxone (1 g intravenously Q12H) 壞死性筋膜炎患者, 需手術清創, 以控制感染
2019.08
2019.08 一位 40 歲女性, 無任何系統性疾病病史 主訴發燒伴隨噁心嘔吐的情形一天, 後續進展為休克, 檢驗結果 WBC 30700/uL, band form 11.7%, 胸部 X 光和血液培養抹片如圖所示
2019.08 Q1 : 依臨床表現和血液培養結果, 請問要懷疑什麼診斷和致病菌? 格蘭氏染色為陽性雙球菌, 要懷疑肺炎鍊球菌 (Streptococcus pneumoniae) 造成的菌血症 S. pneumoniae 可能造成肺炎, 但如果臨床 / 胸部 X 光不像肺炎的表現, 要懷疑其他處的感染, 包含心內膜炎 敗血性關節炎 腹膜炎 腦膜炎等等 病人臨床症狀發燒伴隨噁心嘔吐, 血液培養疑似肺炎鏈球菌, 因此要懷疑中樞神經感染, 需進一步安排腦脊髓液分析
2019.08 Q2 : 根據臨床 / 血液抹片, 安排了腦脊髓液分析, 分析結果 :WBC 1780/µL,Neutrophil 85%,Lymphocyte 8%,Protein 313.6 md/dl, Sugar 30mg/dL, 要懷疑什麼診斷? 要給予什麼抗生素治療? 根據腦脊髓液分析, 懷疑是 S. pneumoniae 造成的細菌性腦膜炎, 要根據 S. pneumoniae 藥敏選擇抗生素 ( 續下頁 )
2019.08 ( 續上頁 ) 根據 S. pneumoniae 藥敏選擇抗生素 Penicillin MIC <0.1 μg/ml Penicillin G 4million units IV QD Ampicillin 2g IV Q4H Penicillin MIC 0.1 to 1 μg/ml Ceftriaxone 2g IV Q12H Penicillin MIC >2 μg/ml Vancomycin 15-20mg/kg IV q8-12h + Ceftriaxone 2g IV Q12H
2019.09
2019.09 一位 70 歲女性, 有糖尿病 高血壓 慢性腎臟病史, 主訴脖子漸進性的發紅 疼痛和腫脹, 伴隨聲音沙啞症狀, 檢驗報告 WBC 11200/Ul, segment 87%,CRP 235mg/L 頭頸部電腦斷層如圖所示 :
2019.09 一位 70 歲女性, 有糖尿病 高血壓 慢性腎臟病史, 主訴脖子漸進性的發紅 疼痛和腫脹, 伴隨聲音沙啞症狀, 檢驗報告 WBC 11200/Ul, segment 87%,CRP 235mg/L 頭頸部電腦斷層如圖所示 :
2019.09 Q1: 根據臨床表現/膿液培養呈現之格蘭 氏染色 要懷疑什麼致病菌 使用什麼 抗生素 糖尿病患者的深層頸部感染 且為格蘭氏陰性菌 首要考慮K. pneumoniae 根據台灣的研究 頸部深層感染的膿瘍培養結果 Streptococcus viridans(33.9%), Klebsiella pneumoniae (33.9%), Peptostreptococcus(17.0%), β hemolytic streptococci(8.9%), 和Neisseria species (8.9%) 而在糖尿病者 有56.1%是K. pneumoniae 造成的感染 抗生素可以選擇ceftriaxone 1g Q12H IVF
2019.10
108.10 一位20歲男性 無系統性疾病史 主訴發燒五天 伴隨喉嚨痛 疲憊感 之後臉上出現不癢的紅色 皮疹 皮疹依序出現在身體軀幹和背部 病人24 天前曾至紐西蘭奧克蘭旅遊 13天前才回台灣
108.10 一位 20 歲男性, 無系統性疾病史, 主訴發燒五天, 伴隨喉嚨痛 疲憊感, 之後臉上出現不癢的紅色皮疹, 皮疹依序出現在身體軀幹和背部 病人 24 天前曾至紐西蘭奧克蘭旅遊,13 天前才回台灣 Q1 : 根據臨床表現, 要懷疑什麼致疾病? 要檢驗什麼項目? 根據病人年齡 旅遊史及臨床症狀 : 先發燒再出疹, 且出疹順序由臉面, 逐漸擴散至軀幹 四肢, 應把麻疹 (measles) 列入鑑別診斷 紐西蘭 2019 年截至 9 月 13 日麻疹病例數達 1,275 例, 疫情快速上升, 且多數病例來自北島奧克蘭區, 因此詢問病人的 TOCC(travel, occupation, contact, cluster) 病史對於傳染病的診斷也非常重要 診斷麻疹, 可檢驗血清 IgG IgM RT-PCR, 以及咽喉拭子 尿液或全血等檢體病毒培養
108.10 一位 20 歲男性, 無系統性疾病史, 主訴發燒五天, 伴隨喉嚨痛 疲憊感, 之後臉上出現不癢的紅色皮疹, 皮疹依序出現在身體軀幹和背部 病人 24 天前曾至紐西蘭奧克蘭旅遊,13 天前才回台灣 Q2 : 此病人最終疾管局確診為麻疹感染個案 其檢驗結果為麻疹 IgM 陰性,IgG 陽性, 尿液和咽喉的 RT-PCR 陽性 請問此檢驗結果如何解釋? IgG 陽性代表過去曾感染或過去曾接種過疫苗 研究顯示, 接受過活性麻疹疫苗者, 隨著年紀增長 抗體保護效價下降, 仍有可能會被麻疹感染, 此種麻疹症狀較輕微 ( 包括咳嗽 鼻炎 結膜炎 發燒 ), 且相關症狀較不典型, 稱為 modified measles 此種 modified measles, 其檢驗 IgM 會陰性,IgG 則會呈現高校價陽性
2019.11
108.11 41 歲男性, 無系統性疾病史, 主訴發燒六天, 伴隨疲倦, 鞏膜變黃及茶色尿液 病人為海產店廚師 檢驗結果 : BUN 88 mg/dl, Cr 2.5 mg/dl, Total/Direct bilirubin 17.6/11.2 mg/dl 理學檢查可見
108.11 41 歲男性, 無系統性疾病史, 主訴發燒六天, 伴隨疲倦, 鞏膜變黃及茶色尿液 病人為海產店廚師 檢驗結果 : BUN 88 mg/dl, Cr 2.5 mg/dl, Total/Direct bilirubin 17.6/11.2 mg/dl 理學檢查可見 Q1: 根據臨床表現, 應懷疑何致病原? 應檢驗何項目? 如何治療? 根據病人接觸史及臨床症狀 : 發燒 結膜充血 (conjunctival suffusion) 黃疸 急性腎衰竭, 且職業為廚師, 病史詢問有老鼠接觸史, 應把鉤端螺旋體 (Leptospirosis) 列入鑑別診斷 經通報疾管局後, 確診為鉤端螺旋體 鉤端螺旋體會存在於嚙齒目的腎臟, 當人接觸到動物的尿液或是被尿液汙染的水或土壤時, 即可能被鉤端螺旋體感染 診斷鉤端螺旋體, 可檢驗血清學抗體檢測陽性, 或是臨床檢體 ( 尿液 血液或腦脊髓液 ) 分離並鑑定出鉤端螺旋體
108.11 41 歲男性, 無系統性疾病史, 主訴發燒六天, 伴隨疲倦, 鞏膜變黃及茶色尿液 病人為海產店廚師 檢驗結果 : BUN 88 mg/dl, Cr 2.5 mg/dl, Total/Direct bilirubin 17.6/11.2 mg/dl 理學檢查可見 感染鉤端螺旋體初期可能會有發燒, 寒顫, 頭痛, 全身痠痛, 噁心, 嘔吐, 腹瀉, 咳嗽 結膜充血 (conjunctival suffusion) 以及小腿痠痛為其特徵但不常見 後期可能會有黃疸, 腎臟衰竭, 心律不整, 無菌性腦膜炎, 肺出血, 甚至死亡 嚴重的鉤端螺旋體疾病又稱為 Weil disease 鉤端螺旋體疾病的治療主要為 Doxycycline 100mg BID 較嚴重的病人可用 Penicillin 1.5 MU IV Q6H, Ceftriaxone 1 g IV Q24H, 或是 Ampicillin 0.5 1 g IV Q6H
108.12 74 歲男性,Diffuse large B-cell lymphoma, 長期服用類固醇, 一個月前接受過化療 主訴胸悶六天, 伴隨咳嗽, 濃痰, 呼吸喘 無發燒或胸痛 X 光及 CT 可見 :
108.12 74 歲男性,Diffuse large B-cell lymphoma, 長期服用類固醇, 一個月前接受過化療 主訴胸悶六天, 伴隨咳嗽, 濃痰, 呼吸喘 無發燒或胸痛 X 光及 CT 可見 : Q1: 箭頭處為何 sign? 代表哪些疾病? 此病人最有可能為何感染? 箭頭為 Air crescent sign, 代表在 invasive pulmonary aspergillosis 裡,necrotic tissue 被白血球浸潤後所遺留的空間 常見於 invasive pulmonary aspergillosis 但也可見於 pulmonary abscess,hydatid cyst,pulmonary tuberculosis, 或是 lung cancer 綜合上述及病史, 此病人最有可能得到 aspergillosis 然仍需 bronchoscopic lavage 取得微生物學的證據