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- 联 蔺
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1 吉 林 大 学 教 师 教 案 (2009 ~2010 学 年 第 二 学 期 ) 课 程 名 称 : 病 理 学 年 级 :2008 级 五 年 制 教 研 室 : 病 理 教 研 室 任 课 教 师 : 王 悦 增 吉 林 大 学 教 务 处 制
2 教 案 课 程 名 称 : 病 理 学 授 课 教 师 王 悦 增 所 在 单 位 白 求 恩 医 学 院 病 理 学 系 课 程 类 型 理 论 课 授 课 时 间 6.12(5-6 节 ), 6.17(5-6 节 ) 授 课 对 象 2008 级 五 年 制 教 学 内 容 提 要 时 间 分 配 及 备 注 性 传 播 疾 病 概 述 淋 病 尖 锐 湿 疣 梅 毒 病 因 发 病 机 理 基 本 病 理 变 化 后 天 梅 毒 先 天 梅 毒 阿 米 巴 病 概 述 肠 阿 米 巴 病 病 因 和 发 病 机 理 病 理 变 化 肠 外 阿 米 巴 病 10 分 钟 10 分 钟. 5 分 钟. 10 分 钟 10 分 钟 5 分 钟 5 分 钟 5 分 钟 15 分 钟 15 分 钟 10 分 钟
3 理 解 各 种 性 传 播 疾 病 ( 淋 病 尖 锐 湿 疣 梅 毒 ) 的 病 因 和 传 播 途 径 及 教 学 目 的 及 要 求 教 学 重 点 与 难 点 教 学 手 段 参 考 资 料 课 后 小 结 发 病 机 制, 掌 握 梅 毒 的 基 本 病 变, 了 解 后 天 性 及 先 天 性 梅 毒 的 病 变 ; 理 解 淋 病 尖 锐 湿 疣 的 病 变 特 点 掌 握 肠 阿 米 巴 病 的 病 理 改 变 ; 理 解 肠 阿 米 巴 病 的 病 因 和 发 病 机 制 以 及 肠 外 阿 米 巴 病 重 点 为 流 脑 的 病 理 变 化 梅 毒 的 基 本 病 变 及 各 期 的 病 变 特 点 梅 毒 的 病 因 及 发 病 机 制 及 各 期 的 病 变 特 点 为 难 点 掌 握 肠 阿 米 巴 病 的 病 理 改 变 ; 理 解 肠 阿 米 巴 病 的 病 因 和 发 病 机 制 以 及 肠 外 阿 米 巴 病 多 媒 体 教 学 病 理 学 科 学 出 版 社 传 染 病 学 Basic Pathology Essential Pathology 熟 悉 性 传 播 疾 病 ( 淋 病 尖 锐 湿 疣 梅 毒 ) 的 病 变 特 点 对 一 些 常 见 的 性 传 播 疾 病 结 合 从 网 上 下 载 的 大 量 图 片 加 以 介 绍, 学 生 比 较 感 兴 趣 通 过 肠 阿 米 巴 病 的 讲 解, 使 学 生 掌 握 引 起 肠 道 溃 疡 性 病 变 的 常 见 疾 病, 结 合 形 态 图 片 重 点 比 较 各 种 疾 病 所 引 起 的 溃 疡 性 病 变 特 点 本 次 课 着 重 让 同 学 理 解 各 种 肠 道 传 染 病 的 病 因 和 发 病 机 理 以 便 更 好 地 掌 握 病 变 授 课 教 师 : 王 悦 增
4 第 八 节 性 传 播 性 疾 病 性 传 播 性 疾 病 (sexually transmitted diseases,std) 是 指 通 过 性 接 触 而 传 播 的 一 类 疾 病, 又 称 性 病 传 统 的 性 病 (veneral diseases) 只 包 括 梅 毒 淋 病 软 下 疳 性 病 性 淋 巴 肉 芽 肿 和 腹 股 沟 淋 巴 肉 芽 肿 近 二 十 年 来 又 有 一 些 新 病 种 出 现, 如 艾 滋 病 等,STD 谱 增 宽, 病 种 已 多 达 20 余 种 并 且,STD 发 病 率 在 世 界 上 一 些 国 家 均 有 显 著 上 升 的 趋 势, 本 节 仅 叙 述 淋 病 尖 锐 湿 疣 和 梅 毒 一 淋 病 淋 病 (gonorrhea) 是 由 淋 球 菌 引 起 的 急 性 化 脓 性 炎, 是 最 常 见 的 STD 多 发 生 于 15~30 岁 年 龄 段, 以 20~24 岁 最 常 见 人 类 是 淋 球 菌 的 惟 一 宿 主, 至 今 尚 无 免 疫 预 防 办 法, 加 上 耐 药 菌 株 的 出 现, 给 淋 病 的 控 制 带 来 了 严 重 困 难 成 人 几 乎 全 部 通 过 性 交 而 传 染, 儿 童 可 通 过 接 触 患 者 用 过 的 衣 物 等 传 染 淋 球 菌 主 要 侵 犯 泌 尿 生 殖 系 统, 淋 球 菌 的 菌 壁 成 分 与 其 毒 力 致 病 性 和 免 疫 原 性 有 关 淋 球 菌 对 柱 状 上 皮 和 移 行 上 皮 有 特 别 的 亲 和 力, 而 对 鳞 状 上 皮 不 敏 感 淋 球 菌 侵 入 泌 尿 生 殖 道 上 皮 包 括 粘 附 和 侵 入 两 个 步 骤 病 理 变 化 病 变 特 征 为 化 脓 性 炎 伴 肉 芽 组 织 形 成 以 及 纤 维 化 主 要 累 及 男 女 泌 尿 生 殖 器 官 在 感 染 的 第 2-7 天, 尿 道 和 尿 道 附 属 腺 体 呈 现 急 性 卡 他 性 化 脓 性 炎, 粘 膜 充 血 水 肿, 并 有 粘 液 脓 性 渗 出 物 自 尿 道 口 流 出 如 未 经 治 疗, 男 性 的 病 变 则 从 前 尿 道 开 始, 可 逆 行 蔓 延 到 后 尿 道 及 其 附 属 腺 体, 波 及 前 列 腺 精 囊 和 附 睾 引 起 急 性 化 脓 性 炎 女 性 的 病 变 累 及 前 庭 大 腺 尿 道 旁 腺 子 宫 颈 引 起 急 性 化 脓 性 炎 通 常 女 性 尿 道 和 宫 颈 的 脓 性 渗 出 病 变 不 如 男 性 显 著 部 分 女 性 患 者 由 于 月 经 期 流 产 等 诱 因, 可 引 起 子 宫 内 膜 炎 急 性 输 卵 管 炎, 进 一 步 可 发 展 为 输 卵 管 积 脓 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 弥 漫 性 腹 膜 炎 以 及 中 毒 性 休 克 等 严 重 后 果 急 性 炎 症 之 后 伴 随 着 肉 芽 组 织 修 复 和 瘢 痕 形 成, 可 导 致 受 累 及 组 织 发 生 结 构 和 功 能 的 持 久 性 损 伤 慢 性 淋 球 菌 可 长 期 在 病 灶 潜 伏, 形 成 以 显 著 浆 细 胞 浸 润 的 慢 性 炎 症, 并
5 反 复 引 起 急 性 发 作 临 床 病 理 联 系 男 性 患 者 在 感 染 早 期 主 要 表 现 为 : 尿 痛 尿 频 和 尿 道 口 流 出 白 色 粘 液 样 脓 性 物 未 经 治 疗 者, 感 染 上 行 蔓 延 可 引 起 相 应 的 临 床 表 现 慢 性 炎 症 可 导 致 尿 道 狭 窄 和 男 性 不 育 女 性 患 者 在 感 染 早 期 可 无 症 状 或 仅 有 尿 痛 下 腹 痛 和 阴 道 脓 性 排 出 物 未 经 治 疗 者, 感 染 上 行 蔓 延 可 引 起 相 应 的 临 床 表 现 如 引 起 的 慢 性 输 卵 管 炎 可 因 瘢 痕 形 成 而 导 致 女 性 不 育, 并 增 加 异 位 妊 娠 发 生 的 危 险 性 如 病 变 扩 展 到 盆 腔, 引 起 盆 腔 器 官 广 泛 粘 连, 则 形 成 所 谓 的 盆 腔 炎 性 疾 病, 可 导 致 女 性 不 孕 少 部 分 病 例 (0.5%-3%) 可 经 血 行 播 散 引 起 身 体 其 他 部 位 的 病 变, 常 由 有 抵 抗 补 体 溶 解 作 用 的 淋 球 菌 株 引 起, 以 女 性 多 见 最 严 重 病 例 可 发 生 淋 病 性 败 血 症, 导 致 DIC 引 起 沃 - 弗 综 合 征 二 尖 锐 湿 疣 尖 锐 湿 疣 (condyloma acuminatum) 是 由 人 乳 头 瘤 病 毒 (HPV, 主 要 是 HPV 6 型 和 11 型 ) 引 起 的 STD, 又 称 性 病 疣 主 要 累 及 生 殖 道 上 皮 呈 现 良 性 增 生 性 疣 状 病 变 常 发 生 于 20~40 岁 的 青 壮 年, 老 年 人 和 小 儿 亦 可 发 生 近 年 来, 尖 锐 湿 疣 在 我 国 发 病 率 剧 增, 年 增 长 率 为 22.5%, 病 例 数 仅 次 于 淋 病 而 居 第 二 位 病 理 变 化 尖 锐 湿 疣 好 发 于 潮 湿 温 暖 的 粘 膜 和 皮 肤 交 界 的 部 位 男 性 常 见 于 阴 茎 冠 状 沟 龟 头 包 皮 包 皮 系 带 尿 道 口 或 肛 门 附 近 女 性 多 见 于 阴 蒂 阴 唇 宫 颈 阴 道 及 肛 周 也 可 发 生 于 身 体 的 其 他 部 位 如 乳 房 腋 窝 腹 股 沟 口 腔 等 尖 锐 湿 疣 主 要 通 过 性 接 触 传 播, 但 也 可 以 通 过 非 性 接 触 的 间 接 感 染 而 致 病 本 病 潜 伏 期 通 常 为 3 周 -8 个 月, 平 均 约 为 3 个 月 病 变 初 起 为 小 而 尖 的 突 起, 逐 渐 扩 大 淡 红 或 暗 红 色, 质 软, 表 面 凹 凸 不 平, 呈 疣 状 颗 粒, 可 相 互 融 合 呈 鸡 冠 状 或 菜 花 状 团 块 顶 端 可 有 感 染 溃 烂, 触 之 易 出 血 镜 下 : 表 皮 呈 疣 状 或 乳 头 状 瘤 样 增 生, 乳 头 尖 锐, 表 皮 突 增 粗 延 长, 偶 见 核 分 裂, 并 呈 假 上 皮 瘤 样 增 生 ; 角 质 层 轻 度 增 厚 及 角 化 不 全, 棘 层 肥 厚 表 皮 浅 层 散 在 或 成 群 分 布 的 凹 空 细 胞 出 现 有 助 于 诊 断 凹 空 细 胞 特 点 为 : 较 正 常 细 胞 大, 胞 浆 空 泡 状, 细 胞 边 缘 常 残 存 带 状 胞 浆 核 增 大 居 中, 圆 形 椭 圆 形 或 不 规 则 形, 深 染, 核 周 胞 浆 空 化 或 有 空 晕,
6 可 见 双 核 或 多 核 真 皮 层 毛 细 血 管 及 淋 巴 管 扩 张, 大 量 慢 性 炎 症 细 胞 浸 润 ( 图 15-13) 临 床 病 理 联 系 尖 锐 湿 疣 的 病 变 多 持 续 存 在 或 反 复 发 作, 临 床 上 可 有 局 部 瘙 痒 烧 灼 感 约 1/3 病 例 可 自 行 消 退 由 母 婴 之 间 传 播 而 患 病 的 婴 幼 儿 易 发 生 有 潜 在 危 险 性 的 上 呼 吸 道 复 发 性 乳 头 状 瘤 本 病 有 癌 变 可 能, 与 HPV 感 染 部 位 和 病 毒 类 型 密 切 相 关, 约 15% 的 阴 茎 癌 既 往 患 有 尖 锐 湿 疣 应 用 免 疫 组 织 化 学 方 法 可 检 测 HPV 抗 原, 用 原 位 杂 交 PCR 和 原 位 PCR 技 术 可 检 测 HPV DNA( 图 15-14), 有 助 于 诊 断 尖 锐 湿 疣 三 梅 毒 ( 一 ) 概 述 梅 毒 (syphilis) 是 由 梅 毒 螺 旋 体 引 起 的 慢 性 传 染 病, 是 性 病 中 危 害 性 较 严 重 的 一 种 本 病 特 点 是 病 程 的 长 期 性 和 潜 匿 性, 病 原 体 可 侵 犯 任 何 器 官, 临 床 表 现 多 样 性, 也 可 隐 匿 多 年 而 毫 无 临 床 表 现 梅 毒 流 行 于 世 界 各 地, 我 国 解 放 后 经 积 极 防 治 基 本 消 灭 了 梅 毒, 但 近 年 来 又 有 新 的 病 例 发 现, 尤 其 在 沿 海 城 市 有 流 行 趋 势 病 因 及 传 播 途 径 梅 毒 螺 旋 体 是 梅 毒 的 病 原 体, 在 体 外 活 力 低, 不 易 生 存 对 理 化 因 素 的 抵 抗 力 极 弱, 对 四 环 素 青 霉 素 汞 砷 铋 等 药 物 敏 感 95% 以 上 通 过 性 交 传 播, 少 数 可 因 输 血 接 吻 医 务 人 员 不 慎 受 染 等 直 接 接 触 传 播 ( 后 天 性 梅 毒 ) 梅 毒 螺 旋 体 还 可 经 胎 盘 感 染 胎 儿 ( 先 天 性 梅 毒 ) 梅 毒 病 人 为 唯 一 的 传 染 源 梅 毒 分 先 天 性 和 后 天 性 两 种 机 体 免 疫 力 的 强 弱 决 定 受 梅 毒 感 染 后 是 痊 愈 潜 匿 或 者 发 展 为 晚 期 梅 毒 病 原 体 有 很 强 的 侵 袭 力, 并 有 粘 附 组 织 和 降 低 宿 主 免 疫 力 的 能 力 机 体 在 感 染 梅 毒 后 第 6 周 血 清 出 现 梅 毒 螺 旋 体 特 异 性 抗 体 及 非 特 异 性 抗 体 - 反 应 素, 特 异 性 抗 体 在 补 体 的 参 与 下 可 将 病 原 体 杀 死 或 溶 解, 并 发 挥 调 理 化 作 用 临 床 上 梅 毒 血 清 学 试 验 反 应 阳 性 有 诊 断 价 值, 但 可
7 出 现 假 阳 性 应 予 注 意 随 着 抗 体 的 产 生, 机 体 对 梅 毒 螺 旋 体 的 免 疫 力 逐 渐 增 强, 病 变 部 位 的 梅 毒 螺 旋 体 数 量 减 少, 因 此 早 期 梅 毒 病 变 可 有 不 治 自 愈 的 倾 向 然 而 不 治 疗 或 治 疗 不 彻 底 者, 播 散 在 全 身 的 螺 旋 体 常 难 以 完 全 消 灭, 从 而 导 致 梅 毒 复 发 或 晚 期 梅 毒 发 生 少 数 患 者 梅 毒 螺 旋 体 可 在 体 内 终 身 隐 伏 ( 表 现 为 血 清 反 应 阳 性, 而 无 临 床 症 状 和 病 变 ), 或 在 二 三 期 梅 毒 时 局 部 病 变 消 失 而 血 清 反 应 阳 性, 均 称 为 隐 性 梅 毒 本 病 常 见 于 HIV 感 染 的 患 者, 病 变 容 易 进 展 恶 化, 但 临 床 表 现 未 见 爆 发 性 经 过 本 病 潜 伏 期 天, 通 常 约 3 周 左 右 基 本 病 变 1. 闭 塞 性 动 脉 内 膜 炎 和 小 血 管 周 围 炎 闭 塞 性 动 脉 内 膜 炎 指 小 动 脉 内 皮 细 胞 及 纤 维 细 胞 增 生, 使 管 壁 增 厚 血 管 腔 狭 窄 闭 塞 小 血 管 周 围 炎 指 围 管 性 单 核 细 胞 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润 浆 细 胞 恒 定 出 现 是 本 病 的 病 变 特 点 之 一 此 类 病 变 可 见 于 各 期 梅 毒 2. 树 胶 样 肿 树 胶 样 肿 (gumma) 又 称 梅 毒 瘤 (syphiloma), 是 梅 毒 的 特 征 性 病 变, 其 形 成 可 能 与 迟 发 型 变 态 反 应 有 关 病 灶 灰 白 色, 大 小 不 一, 小 者 仅 镜 下 可 见, 大 者 达 数 厘 米 该 肉 芽 肿 因 其 质 韧 而 有 弹 性, 如 树 胶 状, 故 称 树 胶 样 肿 镜 下 结 构 与 结 核 结 节 相 似, 中 央 为 凝 固 性 坏 死, 形 态 类 似 干 酪 样 坏 死, 但 坏 死 不 如 结 核 干 酪 样 坏 死 彻 底, 弹 力 纤 维 尚 存 弹 力 纤 维 染 色 可 见 组 织 内 原 有 血 管 壁 的 轮 廓 坏 死 灶 周 围 肉 芽 组 织 中 有 多 量 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润, 而 上 皮 样 细 胞 和 郎 罕 巨 细 胞 较 少, 外 周 由 致 密 的 纤 维 组 织 包 绕, 且 必 有 闭 塞 性 小 动 脉 内 膜 炎 和 动 脉 周 围 炎, 此 又 是 有 别 于 典 型 结 核 结 节 的 形 态 特 征 树 胶 样 肿 后 期 可 被 吸 收 纤 维 化, 最 后 瘢 痕 收 缩 导 致 器 官 变 形, 但 很 少 钙 化 梅 毒 树 胶 样 肿 可 发 生 于 任 何 器 官, 最 常 见 于 皮 肤 粘 膜 肝 骨 和 睾 丸 血 管 炎 病 变 可 见 于 各 期 梅 毒, 而 树 胶 样 肿 则 见 于 第 三 期 梅 毒 ( 二 ) 后 天 性 梅 毒 后 天 性 梅 毒 按 病 程 经 过 分 为 三 期 第 一 二 期 梅 毒 称 早 期 梅 毒, 有 传 染 性 第 三 期 梅 毒 又 称 晚 期 梅 毒, 传 染 性 小, 因 常 累 及 内 脏, 故 又 称 内 脏 梅 毒 1. 第 一 期 梅 毒 梅 毒 螺 旋 体 侵 入 人 体 后 3 周 左 右, 在 侵 入 部 位 发 生
8 炎 症 反 应, 形 成 下 疳 下 疳 常 为 单 个, 无 痛, 直 径 约 1-2cm, 表 面 可 发 生 糜 烂 或 形 成 溃 疡, 溃 疡 底 部 洁 净 湿 润, 边 缘 稍 隆 起 质 硬 因 其 质 硬 乃 称 硬 性 下 疳 以 和 杜 克 雷 嗜 血 杆 菌 引 起 的 软 性 下 疳 相 区 别 病 变 多 见 于 男 性 阴 茎 冠 状 沟 龟 头 和 阴 囊 等 处, 女 性 的 外 阴 阴 唇 和 子 宫 颈 等 处, 亦 可 发 生 于 口 唇 舌 肛 周 等 处 (10%) 病 变 部 位 镜 下 见 闭 塞 性 小 动 脉 内 膜 炎 和 动 脉 周 围 炎 下 疳 出 现 后 1~2 周, 局 部 淋 巴 结 肿 大, 质 硬 无 痛, 呈 非 化 脓 性 增 生 性 反 应 下 疳 经 1 个 月 左 右 多 自 然 消 退, 仅 留 浅 表 的 瘢 痕, 局 部 肿 大 的 淋 巴 结 也 消 退 临 床 上 处 于 静 止 状 态, 但 体 内 螺 旋 体 仍 在 继 续 繁 殖 2. 第 二 期 梅 毒 下 疳 发 生 后 7~8 周, 潜 伏 于 体 内 的 梅 毒 螺 旋 体 又 大 量 繁 殖 并 进 入 血 液, 由 于 免 疫 复 合 物 的 沉 积 引 起 全 身 皮 肤 粘 膜 出 现 广 泛 的 梅 毒 疹 和 全 身 性 非 特 异 性 淋 巴 结 肿 大 镜 下 呈 典 型 的 血 管 周 围 炎 改 变, 病 灶 内 可 找 到 螺 旋 体 故 此 期 梅 毒 传 染 性 大 梅 毒 疹 可 自 行 消 退 3. 第 三 期 梅 毒 常 发 生 于 感 染 后 4~5 年, 病 变 可 累 及 内 脏, 特 别 是 心 血 管 和 中 枢 神 经 系 统, 特 征 性 的 树 胶 样 肿 形 成 由 于 树 胶 样 肿 纤 维 化 瘢 痕 收 缩 引 起 严 重 的 组 织 破 坏 变 形 和 功 能 障 碍 心 血 管 梅 毒 最 常 见, 占 晚 期 梅 毒 病 例 的 80-85% 病 变 主 要 侵 犯 主 动 脉, 引 起 梅 毒 性 主 动 脉 炎 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 主 动 脉 瘤 等 患 者 年 龄 多 在 岁 之 间, 男 性 多 于 女 性 梅 毒 性 主 动 脉 瘤 破 裂 常 是 患 者 猝 死 的 主 要 原 因 神 经 梅 毒 较 常 见, 约 占 晚 期 梅 毒 的 10% 病 变 主 要 累 及 中 枢 神 经 及 脑 脊 髓 膜, 可 导 致 麻 痹 性 痴 呆 和 脊 髓 痨 肝 脏 病 变 主 要 形 成 树 胶 样 肿, 肝 呈 结 节 性 肿 大, 继 而 发 生 纤 维 化 瘢 痕 收 缩, 以 至 肝 呈 分 叶 状 此 外 病 变 常 造 成 骨 和 关 节 损 害, 鼻 骨 被 破 坏 形 成 马 鞍 鼻 长 骨 肩 胛 骨 与 颅 骨 亦 常 受 累 ( 三 ) 先 天 性 梅 毒 先 天 性 梅 毒 根 据 被 感 染 胎 儿 发 病 的 早 晚 有 早 发 性 和 晚 发 性 之 分 早 发 性 先 天 性 梅 毒 系 指 胎 儿 或 婴 幼 儿 期 发 病 的 先 天 性 梅 毒, 发 病 在 2 岁 以 内, 包 括 死 产 和 婴 儿 梅 毒 病 原 体 在 胎 儿 体 内 和 胎 盘 中 大 量 繁 殖, 可 引 起 死 胎 晚 期 流 产 或 早 产 病 变 体 征 为 皮 肤 和 粘 膜 的 广 泛 大 疱 和 大
9 片 剥 脱 性 皮 炎 内 脏 病 变 表 现 为 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润 动 脉 内 膜 炎 间 质 弥 漫 性 纤 维 组 织 增 生 和 发 育 不 良 等 肺 呈 弥 漫 性 纤 维 化, 间 质 血 管 床 减 少 而 呈 灰 白 色, 故 称 白 色 肺 炎 肝 脾 胰 和 心 肌 等 脏 器 也 有 类 似 病 变 骨 软 骨 炎 为 常 见 的 病 变, 表 现 为 长 骨 骨 骺 线 有 树 胶 肿 形 成, 鼻 骨 和 硬 腭 因 树 胶 肿 的 破 坏 形 成 马 鞍 鼻 和 硬 腭 穿 孔 长 骨 骨 膜 炎 和 脑 膜 炎 亦 常 见 晚 发 性 先 天 性 梅 毒 发 生 在 2 岁 以 上 幼 儿 的 先 天 性 梅 毒 患 儿 发 育 不 良, 智 力 低 下 可 表 现 为 间 质 性 角 膜 炎 马 刀 胫 和 马 鞍 鼻 牙 和 牙 釉 质 发 育 障 碍, 门 齿 小 而 尖, 切 缘 呈 镰 刀 状 缺 陷, 称 为 Hutchinson 齿 由 间 质 性 角 膜 炎 神 经 性 耳 聋 及 楔 形 门 齿 构 成 哈 钦 森 三 联 征 (Hutchinson triad), 并 有 骨 膜 炎 及 马 鞍 鼻 等 体 征 第 十 六 章 寄 生 虫 病 阿 米 巴 病 肠 阿 米 巴 病 肠 外 阿 米 巴 病 血 吸 虫 病 华 支 睾 吸 虫 病 肺 型 并 殖 吸 虫 病 丝 虫 病 棘 球 蚴 病 细 粒 棘 球 蚴 病 泡 状 棘 球 蚴 病 寄 生 虫 病 (parasitosis) 是 寄 生 虫 作 为 病 原 体 引 起 的 疾 病 据 估 计 全 球 受 寄 生 虫 感 染 的 人 数 多 达 45 亿, 其 中 感 染 蛔 虫 的 约 亿 钩 虫 7.16 亿 鞭 虫 8.7 亿 丝 虫 2.7 亿 血 吸 虫 2 亿 疟 原 虫 4 亿, 其 它 寄 生 虫 感 染 也 很 常 见 寄 生 虫 病 的 流 行 需 要 三 个 条 件 : 传 染 源 ( 被 寄 生 虫 感 染 的 人 或 动 物 ) 传 播 途 径 ( 适 合 于 寄 生 虫 生 活 的 环 境 条 件 感 染 途 径 和 感 染 方 式 ) 以 及 易 感 人 群 ( 对 寄 生 虫 感 染 缺 乏 免 疫 力 或 免 疫 力 低 下 的 个 体 ) 因 此, 寄 生 虫 病 在 人 群 动 物 群 或 人 和 动 物 之 间 的 传 播, 不 仅 受 到 生 物 因 素, 而 且 受 到 自 然 因 素 和 社 会 因 素 的 影 响, 寄 生 虫 病 的 流 行 也 有 地 理 分 布 的 区 域 性 明 显 的 季 节 性 和 人 兽 共 患 病 的 自 然 疫 源 性 等 特 点 寄 生 虫 病 主 要 发 生 在 广 大 发 展 中 国 家, 特 别 是 在 热 带 和 亚 热 带 地 区 依 然 广 泛 流 行, 威 胁 着 人 们 的 健 康 和 生 命
10 在 我 国, 寄 生 虫 病 的 防 治 取 得 了 显 著 的 成 绩 但 近 年 来, 由 于 市 场 的 开 放, 鱼 肉 家 畜 供 应 渠 道 的 增 加, 检 疫 和 卫 生 监 督 机 制 不 健 全 ; 人 们 食 谱 的 改 变, 生 食 半 生 食 的 人 数 增 加 ; 加 上 有 的 地 区 重 治 疗 轻 预 防, 导 致 有 的 寄 生 虫 病 发 病 率 有 回 升 的 趋 势, 值 得 高 度 注 意 寄 生 虫 病 可 分 为 急 性 和 慢 性, 但 大 多 数 呈 慢 性 经 过 部 分 宿 主 感 染 寄 生 虫 后 可 以 不 表 现 出 症 状, 称 为 隐 性 感 染 或 带 虫 者 ; 有 时 寄 生 虫 会 在 常 见 寄 生 部 位 之 外 的 组 织 器 官 中 异 位 寄 生, 并 可 有 同 时 感 染 多 种 寄 生 虫 的 多 寄 生 现 象 机 体 感 染 寄 生 虫 后, 依 寄 生 虫 的 致 病 力 和 宿 主 抵 抗 力 强 弱 的 不 同, 可 有 不 同 的 表 现 寄 生 虫 对 宿 主 的 影 响 和 损 害 主 要 有 :1 夺 取 营 养 : 寄 生 虫 从 宿 主 获 取 营 养, 通 过 夺 取 营 养 物 质 可 致 宿 主 营 养 损 耗, 抵 抗 力 降 低, 可 引 起 宿 主 营 养 不 良 和 贫 血 ;2 机 械 性 损 伤 : 寄 生 虫 在 宿 主 体 内 寄 生 移 行 生 长 繁 殖 和 排 离 过 程 中 都 可 以 造 成 局 部 破 坏 压 迫 或 阻 塞 等 机 械 性 损 害 ;3 毒 性 作 用 : 寄 生 虫 的 代 谢 产 物 分 泌 物 或 死 亡 虫 体 分 解 产 物 对 宿 主 产 生 化 学 损 害, 如 溶 组 织 内 阿 米 巴 分 泌 溶 组 织 酶, 破 坏 组 织, 可 引 起 阿 米 巴 肝 脓 肿 肠 壁 损 伤 溃 疡 或 组 织 增 生 等 ;4 免 疫 性 损 伤 : 寄 生 虫 的 分 泌 物 排 泄 物 和 虫 体 的 分 解 产 物 具 有 抗 原 性, 可 对 宿 主 致 敏, 引 起 局 部 或 全 身 性 变 态 反 应, 如 嗜 酸 性 脓 肿 或 肉 芽 肿 形 成, 有 时 可 引 起 宿 主 过 敏 性 休 克, 甚 至 死 亡 人 体 寄 生 虫 病 有 许 多 种, 本 章 仅 介 绍 阿 米 巴 病 第 一 节 阿 米 巴 病 阿 米 巴 病 (amoebiasis) 是 由 溶 组 织 内 阿 米 巴 (Entamoeba histolytica) 原 虫 感 染 所 引 起 的 一 种 人 类 寄 生 虫 病, 该 原 虫 主 要 寄 生 于 结 肠, 亦 可 经 血 流 运 行 或 直 接 侵 袭 到 达 肝 肺 脑 皮 肤 等 处, 引 起 相 应 部 位 组 织 的 坏 死 溃 疡 脓 肿 或 相 应 的 症 状, 也 可 同 时 累 及 多 种 组 织 和 脏 器 成 为 全 身 性 疾 病 本 病 遍 及 世 界 各 地, 以 热 带 及 亚 热 带 地 区 为 多 见 据 统 计, 全 世 界 每 年 死 于 此 病 的 人 数 不 少 于 4 万 ; 在 我 国 多 见 于 南 方, 但 在 夏 季 也 常 见 于 北 方 据 报 道, 我 国 近 年 的 人 群 感 染 率 在 0.7%~2.17% 之 间, 大 多 见 于 经 济 条 件 卫 生 状 况 生 活 环 境 较 差 的 地 区, 农 村 多 于 城 市, 男 性 多 于 女 性, 儿 童 多 于 成 人 由 于 我 国 环 境 卫 生 状 况 的 不 断 改 善, 近 年 来 本 病 的 流 行 和 急 性 病 例 已 明 显 减 少 一 肠 阿 米 巴 病
11 肠 阿 米 巴 病 (intestinal amoebiasis) 是 由 侵 袭 型 溶 组 织 内 阿 米 巴 引 起 肠 壁 损 害 的 炎 症 性 疾 病, 因 临 床 上 急 性 期 时 常 出 现 腹 痛 腹 泻 和 里 急 后 重 等 痢 疾 症 状, 故 常 称 为 阿 米 巴 痢 疾 (amoebic dysentery) 病 因 和 发 病 机 制 寄 生 在 人 类 结 肠 中 的 阿 米 巴 原 虫 主 要 有 四 种, 其 中 只 有 溶 组 织 阿 米 巴 与 人 类 疾 病 有 关 溶 组 织 内 阿 米 巴 原 虫 有 两 种 类 型 : 一 为 致 病 型 溶 组 织 内 阿 米 巴, 另 一 为 共 栖 型 迪 斯 帕 内 阿 米 巴, 两 者 的 形 态 虽 然 相 同, 但 其 抗 原 性 基 因 结 构 和 致 病 性 完 全 不 同 前 者 可 致 侵 袭 性 病 变, 人 类 阿 米 巴 病 即 是 由 致 病 型 溶 组 织 内 阿 米 巴 感 染 所 致 ; 共 栖 型 迪 斯 帕 内 阿 米 巴 为 非 侵 袭 性 阿 米 巴, 无 毒 力, 感 染 后 无 症 状 溶 组 织 内 阿 米 巴 生 活 史 一 般 分 包 囊 期 和 滋 养 体 期 成 熟 的 四 核 包 囊 是 阿 米 巴 的 传 染 阶 段, 而 滋 养 体 是 致 病 阶 段 包 囊 见 于 慢 性 阿 米 巴 病 患 者 或 包 囊 携 带 者 的 大 便 中, 人 的 感 染 途 径 多 为 食 入 被 包 囊 污 染 的 食 物 和 水 而 引 起 包 囊 进 入 消 化 道 后, 由 于 包 囊 体 的 囊 壁 具 有 抗 胃 酸 作 用, 能 安 全 地 通 过 胃 而 到 达 小 肠 下 段 和 回 盲 部, 因 该 处 环 境 缺 氧 且 呈 碱 性, 是 阿 米 巴 原 虫 生 长 的 必 要 条 件, 在 碱 性 肠 液 的 消 化 作 用 下 包 囊 壁 开 始 溶 解 破 裂 脱 囊, 发 育 成 为 滋 养 体, 大 小 在 10~60µm 之 间 滋 养 体 在 结 肠 上 端 摄 食 细 菌 并 以 二 分 裂 方 式 增 殖, 其 在 肠 腔 内 下 移 过 程 中, 随 着 肠 内 容 物 脱 水 和 环 境 改 变, 形 成 圆 形 的 包 囊 前 期 滋 养 体 可 吞 噬 红 细 胞 和 组 织 细 胞 碎 片, 侵 入 破 坏 肠 壁 组 织, 引 起 溃 疡 溶 组 织 内 阿 米 巴 的 致 病 机 制 目 前 尚 不 完 全 清 楚, 其 毒 力 和 侵 袭 力 主 要 表 现 在 对 宿 主 组 织 的 溶 解 破 坏 作 用, 可 能 的 作 用 机 制 有 : 1. 机 械 性 损 伤 和 吞 噬 作 用 滋 养 体 能 在 组 织 中 进 行 伪 足 运 动, 破 坏 组 织, 并 吞 噬 和 降 解 已 受 破 坏 的 细 胞 2. 接 触 溶 解 作 用 溶 组 织 内 阿 米 巴 表 面 的 凝 集 素 有 介 导 吸 附 和 溶 解 宿 主 细 胞 的 作 用 阿 米 巴 穿 孔 素 是 一 组 包 含 在 滋 养 体 胞 质 颗 粒 中 的 小 分 子 蛋 白 家 族, 当 滋 养 体 与 靶 细 胞 接 触 时 或 侵 入 组 织 时 注 入 穿 孔 素, 使 靶 细 胞 形 成 孔 状 破 坏, 细 胞 因 离 子 流 失 而 死 亡 阿 米 巴 原 虫 的 半 胱 氨 酸 蛋 白 酶 可 使 靶 细 胞 溶 解 滋 养 体 通 过 凝 集 素 吸 附 于 肠 粘 膜 上, 随 后 分 泌 穿 孔 素 和 半 胱 氨 酸 蛋 白 酶 溶 解 破 坏 肠 粘 膜, 引 起 溃 疡
12 3. 细 胞 毒 素 作 用 Lushbaugh 等 (1979) 从 溶 组 织 内 阿 米 巴 的 培 养 中 分 离 出 一 种 细 胞 毒 素 肠 毒 素, 这 种 不 耐 热 的 蛋 白 质, 能 损 伤 肠 粘 膜 并 引 起 腹 痛 腹 泻 4. 免 疫 抑 制 和 逃 避 阿 米 巴 原 虫 的 凝 集 素 有 抗 补 体 的 作 用, 半 胱 氨 酸 蛋 白 酶 也 能 降 解 补 体 C3 为 C3a, 从 而 逃 避 宿 主 的 免 疫 攻 击 此 外, 宿 主 对 病 原 体 的 易 感 性 增 加 和 抵 抗 力 下 降, 合 并 其 他 肠 道 细 菌 感 染 等, 都 有 利 于 阿 米 巴 滋 养 体 的 侵 袭 和 致 病 病 理 变 化 及 临 床 表 现 病 变 部 位 主 要 在 盲 肠 升 结 肠, 其 次 为 乙 状 结 肠 和 直 肠, 严 重 病 例 可 累 及 整 个 结 肠 和 小 肠 下 段 基 本 病 变 为 组 织 溶 解 液 化 为 主 的 变 质 性 炎, 以 形 成 口 小 底 大 的 烧 瓶 状 溃 疡 为 特 点, 根 据 病 程 可 分 为 急 性 期 和 慢 性 期 1. 急 性 期 病 变 肉 眼 观 : 早 期 在 肠 粘 膜 表 面 可 见 多 数 隆 起 的 灰 黄 色 针 头 大 小 的 点 状 坏 死 或 浅 表 溃 疡, 周 围 有 充 血 出 血 带 包 绕 病 变 进 展 时, 坏 死 灶 增 大, 呈 圆 形 钮 扣 状 滋 养 体 从 溶 解 坏 死 的 组 织 碎 片 和 红 细 胞 获 取 营 养, 在 肠 粘 膜 层 内 不 断 繁 殖, 破 坏 组 织, 并 穿 过 粘 膜 肌 层 进 入 粘 膜 下 层 由 于 粘 膜 下 层 组 织 疏 松, 阿 米 巴 易 于 向 四 周 蔓 延, 大 片 坏 死 组 织 液 化 脱 落 后, 形 成 口 小 底 大 的 烧 瓶 状 溃 疡 (flask shaped ulcer), 溃 疡 边 缘 不 规 则 肿 胀, 其 下 方 呈 潜 行 性 ( 图 16-1 图 16-2), 对 本 病 具 有 诊 断 意 义 溃 疡 间 的 粘 膜 正 常 或 仅 表 现 轻 度 卡 他 性 炎 症 有 些 严 重 病 例, 如 病 灶 继 续 扩 大, 邻 近 溃 疡 可 在 粘 膜 下 层 形 成 隧 道 样 互 相 沟 通, 其 表 面 粘 膜 可 大 块 坏 死 脱 落, 形 成 边 缘 下 潜 行 的 巨 大 溃 疡, 有 的 溃 疡 直 径 可 达 8-12cm 少 数 溃 疡 严 重 者 可 累 及 肠 壁 肌 层 甚 至 浆 膜 层, 造 成 肠 穿 孔, 引 起 腹 膜 炎 结 肠 阿 米 巴 病 镜 下 : 病 变 以 组 织 的 坏 死 溶 解 液 化 为 主 要 特 征, 呈 无 结 构 淡 红 色 病 灶, 病 灶 周 围 炎 症 反 应 轻 微, 仅 见 充 血 出 血 及 少 量 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 和 巨 噬 细 胞 浸 润 如 继 发 细 菌 感 染 则 有 中 性 粒 细 胞 浸 润 在 溃 疡 边 缘 与 正 常 组 织 交 界 处 及 肠 壁 的 小 静 脉 腔 内 可 找 到 阿 米 巴 滋 养 体 ( 图 16-3) 在 组 织 切 片 上, 滋 养 体 一 般 呈 圆 形, 体 积 通 常 较 巨 噬 细 胞 大, 直 径 约 20-40µm, 有 一 个 球 形 的 泡 状 核, 核 小 呈 紫 蓝
13 色, 直 径 4~7µm, 胞 浆 略 呈 嗜 碱 性, 其 内 常 含 糖 原 空 泡 或 吞 噬 的 红 细 胞 淋 巴 细 胞 和 组 织 碎 片 等 在 滋 养 体 周 围 常 有 一 空 隙, 可 能 因 周 围 组 织 被 溶 解 所 致 溃 疡 小 者 愈 合 后 可 不 留 瘢 痕, 大 而 深 者, 愈 合 后 有 瘢 痕 形 成 ; 若 溃 疡 已 破 坏 肌 层, 纤 维 组 织 显 著 增 生, 可 引 起 肠 腔 狭 窄 临 床 上 急 性 期 的 症 状 从 轻 度 间 歇 性 到 爆 发 性 腹 泻 不 等 典 型 急 性 病 例 表 现 为 腹 痛 腹 泻 大 便 次 数 增 多, 大 便 因 含 粘 液 血 液 及 坏 死 溶 解 的 肠 壁 组 织 而 呈 暗 红 色 果 酱 样, 伴 腥 臭 味 粪 检 时 可 找 到 溶 组 织 内 阿 米 巴 滋 养 体 由 于 阿 米 巴 病 的 直 肠 及 肛 门 病 变 较 轻, 故 里 急 后 重 症 状 不 如 细 菌 性 痢 疾 明 显, 全 身 中 毒 表 现 也 很 轻 微 急 性 期 多 数 患 者 可 治 愈, 少 数 因 治 疗 不 及 时 不 彻 底 而 转 入 慢 性 期 2. 慢 性 期 病 变 病 变 甚 为 复 杂 由 于 新 旧 病 变 共 存, 坏 死 溃 疡 和 肉 芽 组 织 增 生 及 瘢 痕 形 成 反 复 交 错 发 生, 导 致 粘 膜 上 皮 增 生 或 形 成 息 肉, 最 终 可 使 肠 粘 膜 完 全 失 去 正 常 形 态 肠 壁 可 因 纤 维 组 织 增 生 而 增 厚 变 硬, 甚 至 引 起 肠 腔 狭 窄 有 时 也 可 因 肉 芽 组 织 增 生 过 多 而 形 成 局 限 性 包 块, 称 为 阿 米 巴 肿 (amoeboma), 多 见 于 盲 肠, 临 床 上 易 误 诊 为 结 肠 癌 肠 阿 米 巴 的 并 发 症 有 肠 穿 孔 肠 出 血 肠 腔 狭 窄 阑 尾 炎 及 阿 米 巴 肛 瘘 等, 亦 可 引 起 肝 肺 脑 等 肠 外 器 官 的 病 变 ( 图 16-4) 肠 出 血 较 常 见, 多 因 病 变 破 坏 肠 壁 小 血 管 所 致, 但 大 血 管 被 破 坏 导 致 大 出 血 者 则 很 少 见 肠 穿 孔 较 少 见, 常 在 盲 肠 阑 尾 和 升 结 肠 等 部 位, 因 本 病 病 变 发 展 较 缓, 在 穿 孔 前 溃 疡 底 的 浆 膜 层 常 与 邻 近 组 织 粘 连, 故 穿 孔 时 仅 形 成 局 限 性 脓 肿, 很 少 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 图 16-3 结 肠 阿 米 巴 病 肠 粘 膜 发 生 液 化 坏 死, 溃 疡 边 缘 见 阿 米 巴 滋 养 二 肠 外 阿 米 巴 病
14 肠 外 阿 米 巴 病 (extraintestinal amoebiasis) 可 见 于 许 多 器 官, 多 发 生 于 肝 肺 及 脑, 其 中 以 阿 米 巴 肝 脓 肿 最 为 常 见 ( 一 ) 阿 米 巴 肝 脓 肿 阿 米 巴 肝 脓 肿 (amoebic liver abscess) 是 肠 阿 米 巴 病 最 重 要 和 最 常 见 的 并 发 症, 大 多 发 生 于 阿 米 巴 痢 疾 发 病 后 1~3 个 月 内, 但 也 可 发 生 于 痢 疾 症 状 消 失 数 年 之 后, 少 数 也 可 无 肠 阿 米 巴 的 临 床 表 现 而 单 独 发 生 其 发 病 一 般 是 肠 粘 膜 下 或 肌 层 的 阿 米 巴 滋 养 体 侵 入 肠 壁 小 静 脉 肠 系 膜 静 脉 门 静 脉 肝, 偶 尔 也 可 直 接 进 入 腹 腔 而 侵 犯 肝 脏 阿 米 巴 肝 脓 肿 可 为 单 个 或 多 个, 但 以 单 个 者 为 多 见, 且 多 位 于 肝 右 叶 (80%) 其 原 因 可 能 是 由 于 肠 阿 米 巴 病 多 位 于 盲 肠 及 升 结 肠, 其 血 液 流 入 肠 系 膜 上 静 脉, 经 粗 短 的 门 静 脉 时 血 流 快, 来 不 及 与 肠 系 膜 下 静 脉 流 入 的 血 液 相 混 合 而 大 部 分 进 入 肝 右 叶 此 外, 肝 右 叶 体 积 远 比 左 叶 为 大, 故 受 侵 犯 的 机 会 也 较 多 肉 眼 观 : 脓 肿 大 小 不 一, 大 者 可 达 儿 头 大, 几 乎 占 据 整 个 肝 右 叶 脓 肿 内 容 物 呈 棕 褐 色 果 酱 样, 由 液 化 性 坏 死 物 质 和 陈 旧 性 血 液 混 合 而 成, 炎 症 反 应 不 明 显, 但 习 惯 上 仍 称 为 脓 肿 脓 肿 壁 上 附 有 尚 未 彻 底 液 化 坏 死 的 汇 管 区 纤 维 结 缔 组 织 血 管 和 胆 管 等, 呈 破 棉 絮 状 外 观 ( 图 16-5) 图 16-4 阿 米 巴 肝 脓 肿 肝 脏 切 面 见 一 巨 大 空 腔, 镜 下 : 脓 腔 内 为 液 化 坏 死 的 淡 红 色 无 结 构 物 质 ; 脓 肿 壁 有 不 等 量 尚 未 彻 底 液 化 坏 死 的 组 织, 有 少 许 炎 性 细 胞 浸 润 ; 在 坏 死 组 织 与 正 常 组 织 交 界 处 可 查 见 阿 米 巴 滋 养 体 如 伴 有 细 菌 感 染, 则 可 形 成 典 型 脓 肿, 镜 下 可 见 大 量 中 性 粒 细 胞 和 脓 细 胞 慢 性 脓 肿 周 围 可 有 肉 芽 组 织 及 纤 维 组 织 包 绕 临 床 上, 阿 米 巴 肝 脓 肿 症 状 体 征 的 轻 重 与 脓 肿 的 位 置 大 小 以 及 是 否 伴 有 感 染 有 关 常 表 现 为 长 期 不 规 则 发 热, 伴 右 上 腹 痛 及 肝 肿 大 和 压 痛, 全 身 消 耗 等 症 状 若 治 疗 不 及 时, 阿 米 巴 性 肝 脓 肿 可 继 续 扩 大 并 向 周 围 组 织 穿 破, 引 起 相 应 部
15 位 的 病 变, 如 膈 下 脓 肿 腹 膜 炎 肺 脓 肿 或 脓 胸 胸 膜 - 肺 - 支 气 管 瘘 和 心 包 炎 等 慢 性 阿 米 巴 性 脓 肿 常 继 发 细 菌 感 染 而 与 一 般 细 菌 性 脓 肿 相 似, 其 脓 液 呈 黄 色 或 黄 绿 色, 病 情 也 相 应 恶 化 ( 二 ) 阿 米 巴 肺 脓 肿 阿 米 巴 肺 脓 肿 (amoebic lung abscess) 少 见, 大 多 数 是 由 阿 米 巴 肝 脓 肿 穿 过 横 膈 直 接 蔓 延 而 来, 少 数 为 阿 米 巴 滋 养 体 经 血 流 到 肺 脓 肿 多 位 于 右 肺 下 叶, 常 单 发, 大 小 不 一, 由 于 横 膈 被 穿 破, 故 肺 脓 肿 常 与 肝 脓 肿 互 相 连 通 脓 肿 腔 内 含 咖 啡 色 坏 死 液 化 物 质, 如 破 入 支 气 管, 坏 死 物 质 通 过 支 气 管 气 管 被 排 出 后 形 成 肺 空 洞 临 床 上 患 者 有 类 似 肺 结 核 症 状, 咳 出 褐 色 脓 样 痰, 其 中 可 检 见 阿 米 巴 滋 养 体 ( 三 ) 阿 米 巴 性 脑 脓 肿 阿 米 巴 性 脑 脓 肿 (amoebic brain abscess) 极 少 见, 往 往 是 肝 或 肺 脓 肿 内 的 阿 米 巴 滋 养 体 经 血 液 进 入 脑 内 而 引 起 阿 米 巴 病 的 诊 断 方 法 很 多, 如 粪 便 检 查 人 工 培 养 组 织 学 检 查 和 免 疫 学 检 查 其 中 在 病 变 组 织 中 找 到 阿 米 巴 滋 养 体 是 最 可 靠 的 诊 断 依 据 近 年 来 分 子 生 物 学 诊 断 方 法 的 应 用 使 该 病 诊 断 的 敏 感 性 有 所 提 高
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