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临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2018, 38(11) http://lcbl.amegroups.com 2427 doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2018.11.022 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2018.11.022 颅内压对外伤性脑损伤患者生存状况的影响 李文 ( 南部县人民医院神经外科, 四川南充 637000) [ 摘要 ] 目的 : 探索颅内压 (intracranial pressure,icp) 对外伤性脑损伤患者生存状况的影响 方法 : 回顾性分析 2015 年 3 月至 2018 年 3 月于南部县人民医院接受治疗的 132 例外伤性脑损伤患者的临床资料, 根据患者出院后格拉斯哥预后分级 (Glasgow outcome grading,gos) 评分结果分为预后良好组 (n=74) 和预后不良组 (n=58) 收集患者 ICP 相关参数包括脑灌注压 (cerebral perfusion pressure,cpp) ICP 均值 ICP 波幅 压力反应指数 (pressure response index,prx) ICP 波幅与动脉压波幅相关系数 (ICParterial blood pressure wave amplitude correlation,iaac) ICP 相关系数 (regression of amplitude and pressure,rap) 等临床资料, 对有统计学意义的相关因素行多因素 Logistic 回归分析, 采用 GP 6.0 软件计算 ICP,PRx 在不同阈值基线之上的曲线下面积 结果 : 预后不良组 ICP,PRx,IAAC 均显著高于预后良好组,CPP 显著低于预后良好组, 数据对比差异有统计学意义 (P<0.05); 年龄 性别 入院时 GOS 评分 神经外科重症监护室 (neurosurgical intensive care unit,nicu) 入住时间 RAP 对比差异无统计学意义 (P>0.05) 对影响外伤性脑损伤患者生存状况的因素进行多因素 logistic 回归分析, 结果显示 ICP 和 PRx 是影响外伤性脑损伤患者生存状况的独立危险因素 (P<0.05) 受试者工作特征 (receiver operating characteristic,roc) 曲线显示 D ICP20 曲线下面积为 0.69,D ICP22 曲线下面积为 0.72 D PRx0.25 曲线下面积为 0.98,D PRx0.05 曲线下面积为 0.95 两组患者均进行大骨瓣减压, 预后良好组术后发现再出血 1 例 (1.35%), 预后不良组 6 例 (10.34%); 预后良好组术后发现脑积水 2 例 (2.70%), 预后不良组 9 例 (15.52%), 差异有统计学意义 (P<0.05) 结论:ICP 和 PRx 是影响外伤性脑损伤患者生存状况的独立危险因素, 对 ICP 和 PRx 不同阈值进行 ROC 曲线下面积计算可以作为判断外伤性脑损伤患者不良预后的参数, 且 PRx 作为参数计算准确性更高 [ 关键词 ] 颅内压 ; 外伤性脑损伤 ; 生存状况 Effect of intracranial pressure on survival of patients with traumatic brain injury LI Wen (Department of Neurosurgery, Nanbu People s Hospital, Nanchong Sichuan 637000, China) Abstract Objective: To explore the effect of intracranial pressure (ICP) on the survival of patients with traumatic brain injury. Methods: The clinical data of 132 patients with traumatic brain injury who were treated in our hospital from March 2015 to March 2018 were analyzed retrospectively. The results were divided into good prognosis 收稿日期 (Date of reception):2018 07 13 通信作者 (Corresponding author): 李文,Email: 1421334821@qq.com

2428 临床与病理杂志, 2018, 38(11) http://lcbl.amegroups.com group (n=74) and poor prognosis group (n=58) according to the results of Glasgow outcome grading (GOS). ICP related parameters including cerebral perfusion pressure (CPP), ICP mean, ICP amplitude, pressure response index (PRx), ICP amplitude and arterial pressure amplitude correlation coefficient (IAAC), ICP correlation coefficient (RAP) were collected, and multiple factor Logistic regression analysis for statistically significant factors was performed by GP 6.0 software. The area under the curve of ICP and PRx over different threshold baselines. Results: ICP, PRx and IAAC in poor prognosis group were significantly higher than those in good prognosis group, and CPP was significantly lower than good prognosis group, and the data comparison was statistically significant (P<0.05). There was no statistical difference between age, sex, GOS score at admission, NICU time and RAP contrast (P>0.05). Multiple factors Logistic regression analysis on the factors affecting the survival of patients with traumatic brain injury showed that ICP and PRx were independent risk factors affecting the survival of patients with traumatic brain injury (P<0.05). The receiver operating characteristic (ROC) curve showed that Keywords the area under the D ICP20 curve was 0.69 and the area under the D ICP22 curve was 0.72. The area under the D PRx0.25 curve is 0.98 and the area under the D PRx0.05 curve is 0.95. The patients in both groups underwent decompression of large bone flap. The prognosis was good in one group and the postoperative rebleeding was 1.35%. In the poor prognosis group, 6 cases were 10.34%. In the prognosis group, 2 cases of hydrocephalus were found to be 2.70%, the poor prognosis group found that 9 cases accounted for 15.52%, the data were statistically significant (P<0.05). Conclusion: ICP and PRx are independent risk factors for the survival of patients with traumatic brain injury. The calculation of area under the ROC curve for different threshold of ICP and PRx can be used as a parameter to judge the bad prognosis of traumatic brain injury, and the accuracy of PRx as a parameter is higher. intracranial pressure; traumatic brain injury; survival condition 颅内压 (intracranial pressure,icp) 监测是一 种能够快速 准确反应机体颅内压力的监测方 法 ICP 监测目前被广泛应用于神经外科患者, 特别是重型颅脑创伤患者 [1-2] 实时 ICP 监测对指 导治疗及提高预后具有重要意义, 并能降低住院 期间创伤性脑损伤患者病死率 [3-4] [5] 有研究指 出 :ICP 相关参数包括脑灌注压 (cerebral perfusion pressure,cpp) ICP 均值 ICP 波幅 压力反应 指数 (pressure reactivity index,prx) ICP 波幅与 动脉压波幅相关系数 (ICP-arterial blood pressure wave amplitude correlation,iaac) ICP 相关系数 (regression of amplitude and pressure,rap) 与颅内 代偿空间 颅内血管状态 脑顺应性生理指标具 有重要联系 本研究对南部县人民医院接受治疗 的外伤性脑损伤患者 ICP 相关参数行回顾性分析, 并探讨其与患者预后的关系 1 对象与方法 1.1 对象 回顾性分析 2015 年 3 月至 2018 年 3 月于南部 县人民医院接受治疗的 132 例外伤性脑损伤患者 的临床资料, 根据患者出院后格拉斯哥预后分级 (Glasgow outcome grading,gos) 评分结果分为预后良好组和预后不良组 预后良好组 74 例, 其中男 41 例, 女 33 例, 年龄 28~59(46.32±14.06) 岁, 病程 3~12(7.85±1.42) d, 血肿量 (79.32±20.47) ml; 预后不良组 58 例, 其中男 32 例, 女 26 例, 年龄 26~61(45.89±13.65) 岁, 病程 4~12(7.31±1.50) d, 血肿量 (75.16±18.09) ml 所有患者性别 年龄 病程 血肿量等临床资料对比差异无统计学意义 ( P>0.05), 具有可比性 纳入标准 :1) 患者有明确外伤史 ;2) 患者确诊为急性外伤性脑损伤 ; 3) 患者术后即刻行有创动脉压 ICP 等监测 ;4) 患者年龄 18~65 岁 ;5) 患者临床资料完整 排除标准 :1) 肝 肾严重功能性损伤者 ;2) 存在凝血功能异常 ;3) 合并恶性肿瘤患者 ;4) 妊娠期 分娩期妇女 本研究经南部县人民医院医学伦理委员会审核通过, 患者均知情同意 1.2 方法 1.2.1 临床资料收集与分组标准临床资料收集 : 对患者年龄, 性别, 入院时 GOS 评分, 神经外科重症监护室 (neurosurgical

颅内压对外伤性脑损伤患者生存状况的影响李文 2429 intensive care unit,nicu) 入住时间,ICP,CPP, PRx,IAAC,RAP 数据进行统计, 对比两组异同 患者均于入院后行开颅血肿清除及 ICP 探头植入 术, 植入部位为侧脑室, 术后即行颅压监测系统 ( 国产 HY2850 多产术脑科监护仪 ) 监测, 操作过程 严格按照标准流程 ; 患者同时行神经外科治疗 [6] 分组标准 : 按照患者出院时 GOS 评价量表 结果进行分组, 量表结果包括 GOS I 级 II 级 III 级 IV 级, 其中 GOS I,II 级患者为预后不良组, GOS III 级 IV 级患者为预后良好组 1.2.2 ICP 监测相关参数计算和定义 预处理 DCR 数据采集系统收集的原始数据并 得到 ICP,CPP,PRx,IAAC,RAP 等各项相关参 数 根据实时平均动脉压和实时 ICP 差值计算得 出 CPP 值 ;PRx 为动脉压与 ICP 的相关系数 ( 取值范 围在 1~1) D PRx 定义及计算 : 选取开始监测患者 24 h 的 PRx 数据并设置 0.25 和 0.05 2 个阈值, 计算 2 个阈值对应的 PRx 曲线下面积, 定义为 0.25 和 0.05 两个阈值上的 D PRx (D PRx0.25,D Prx0.05 ) D ICP 的定义及 计算 :D ICP 为 ICP 在一定阈值之上的曲线下面积 ; 选取开始监测患者后 24 h 的 ICP 数据, 并设置 20 和 22 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)2 个阈值, 采用 GP 6.0 软件计算 ICP 在该阈值基线之上的曲线下面积, 定 义为 20 和 22 mmhg 阈值上的 D ICP (D ICP20,D ICP22 ) 1.3 统计学处理 采用 SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析 两组 计量结果比较采用 t 检验, 计数资料比较用 χ 2 检验, P<0.05 为差异有统计学意义 有统计学意义的相关 因素行多因素 logistic 回归分析 2 结果 2.1 外伤性脑损伤患者临床资料及 ICP 相关参数 比较 预后不良组 ICP,PRx,IAAC 均显著高于预后 良好组,CPP 显著低于预后良好组, 差异有统计 学意义 (P<0.05); 年龄 性别 入院时 GOS 评分 NICU 入住时间 RAP 对比, 差异无统计学意义 (P>0.05, 表 1) 2.2 影响外伤性脑损伤患者生存状况的多因素 logistic 回归分析 对影响外伤性脑损伤患者生存状况的因素进 行多因素 logistic 回归分析, 结果显示 :ICP 和 PRx 是影响外伤性脑损伤患者生存状况的独立危险因 素 (P<0.05, 表 2) 2.3 不同阈值比较及其对患者预后预测能力评估 受试者工作特征 (receiver operating characteristic, ROC) 曲线结果显示 :D ICP20 曲线 下面积为 0.69, D ICP22 曲线下面积为 0.72( 图 1) D PRx0.25 曲线下面积为 0.98, D PRx0.05 曲线下面积为 0.95( 图 2) 表 1 两组患者临床资料及 ICP 相关参数对比 (x±s) Table 1 Comparison of clinical data and ICP parameters between the two groups of patients (x±s) 组别 年龄 / 岁 性别 ( 男 / 女 ) 入院时 GOS 评分 NICU 入住天数 预后良好组 54.29±21.15 41/33 8.56±2.19 4.23±0.98 预后不良组 51.42±19.78 32/26 7.43±1.76 5.12±1.12 χ 2 /t 0.945 0.524 1.632 0.889 P 0.298 0.429 0.112 0.384 组别 ICP/mmHg CPP/mmHg IAAC* PRx RAP 预后良好组 13.94±3.64 82.46±23.45 0.01 (0.02) 0.13±0.04 0.25±0.10 预后不良组 26.47±10.72 47.30±14.15 0.14 (0.07) 0.49±0.12 0.29±0.08 χ 2 /t 3.769 5.987 3.127 5.876 0.731 P 0.002 0.001 0.006 0.001 0.465 *Median (IQR).

2430 临床与病理杂志, 2018, 38(11) http://lcbl.amegroups.com 表 2 影响患者生存状况的多因素 logistic 回归分析 Table 2 Multivariate logistic regression analysis of survival status in patients 指标 β SE (β) Wald χ 2 P OR 95%CI ICP 0.366 0.127 8.233 0.004 1.442 1.123~1.851 CPP 0.640 0.047 185.451 0.214 1.897 0.730~2.080 IAAC 0.687 0.066 106.046 0.126 1.989 0.745~2.267 PRx 1.102 0.468 5.544 0.018 3.012 1.203~7.541 敏感性 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1 特异性 图 1 20 和 22 mmhg 2 个阈值的 ICP 判断预后的 ROC 曲线 Figure 1 ROC curve of ICP with 2 thresholds of 20 and 22 mmhg to determine prognosis 1: D ICP22 ; 2: D ICP20. 敏感性 1 0.8 0.6 0.4 0.2 2.4 患者术后情况对比 两组患者均进行大骨瓣减压, 预后良好组术 后发现 1 例 (1.35%) 术后再出血, 预后不良组发现 6 例 (10.34%); 预后良好组术后发现 2 例 (2.70%) 脑 1 2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1 特异性 图 2 0.25 和 0.05 2 个阈值的 PRx 判断预后的 ROC 曲线 Figure 2 ROC curve of prognosis judged by 2 thresholds of 0.25 and 0.05 for PRx 3: D PRx0.25 ; 4: D PRx0.05. 3 4 积水, 预后不良组术后发现 9 例 (15.52%), 差异有 统计学意义 (P<0.05) 3 讨论 ICP 监测技术在我国不断发展, 应用范围不 断推广, 而 ICP 相关参数在监测过程中的重要性 也受到越来越多学者和临床医师的关注 [7] 目前 对 ICP 相关参数是否与患者不良预后存在相关关 系 哪些参数关系更为密切 是否可以将其作为 判断外伤性脑损伤患者预后的研究报道较少, 且 尚未有明确的结论 本研究收集于南部县人民医 院接受治疗的外伤性脑损伤患者 ICP 相关参数等 临床资料进行回顾性分析, 并创新性地对不同阈 值 D ICP 进行 ROC 曲线分析, 对比 ICP 和 PR X 的敏感 度和特异性, 为临床上改善患者预后提供参考 研究结果显示 : 预后不良组 ICP,PRx,IAAC 均显著高于预后良好组,CPP 显著低于预后良好 组, 该结果与文献 [8-9] 的结果基本一致, 与临床 上提倡以 ICP, PRx, IAAC, CPP 作为主要临床 治疗依据基本一致 ; 年龄 性别 入院时 GOS 评 分 NICU 入住时间 RAP 对比差异无统计学意 [10] 义 有研究认为 : 以 60~70 mmhg 作为最佳 CPP 阈值范围, 能够提高预测准确性 且文献 [11] 指 出 : 当 CPP 超过 70 mmhg 可以改善外伤性脑损伤 患者预后质量 但本研究中预后不良组患者 CPP 低于 60~70 mmhg, 可能与患者不良预后有关 PRx 是反映患者血管自主调节能力的相关参数, 当 PRx 为正值时则提示机体内脑血管床自主反应性 消失, 当 PRx 为负值时则提示机体内脑血管自主 调节能力较为良好 [12] IAAC 同样可以作为反映机 体脑血管自主调节功能的参数, 且 IAAC 与外伤性 脑损伤患者早期预后有密切关系 [13] 本研究对影 响外伤性脑损伤患者生存状况的因素进行多因素 logistic 回归分析, 结果显示 :ICP,PRx 是影响外

颅内压对外伤性脑损伤患者生存状况的影响李文 2431 伤性脑损伤患者生存状况的独立危险因素 有研 [14] 究认为 : 以平均 ICP 参数作为单一判断外伤性 脑损伤患者预后会存在信息不精确 不完整等问 题, 严重影响对患者外伤性脑损伤病情的正确判 断, 延误患者最佳治疗时机 但文献 [15] 报道 : 在 平均 ICP 基础上进行一定阈值曲线下面积计算能够 准确反映患者外伤性脑损伤的严重程度, 并且能 够较好地判断患者预后 本研究 ROC 曲线结果显 示 :D ICP20 曲线下面积为 0.69,D ICP22 曲线下面积为 0.72;D PRx0.25 曲线下面积为 0.98,D PRx0.05 曲线下面积 为 0.95 D PRx 具有较高的预测准确性, 可以作为判 断患者预后的理想指标 本次研究中预后不良组 D PRx 均显著高于预后良好组, 可能原因是预后不良 组患者存在长期脑血管反应较差 本次研究存在 一定不足, 如选取患者例数较少, 导致样本数据 具有一定片面性 未对患者远期预后进行跟踪随 访统计等, 需要在往后的研究中不断完善 综上所述,ICP,PRx 是影响外伤性脑损伤患 者生存状况的独立危险因素, 对 ICP,PRx 不同阈 值进行 ROC 曲线下面积计算可以作为判断外伤性 脑损伤患者不良预后的参数, 且 PRx 作为参数计算 准确性更高 参考文献 1. 柳兴军, 王雷波, 陈子祥, 等. 依据有创颅内压监测实施降颅压治 疗的重型脑损伤患者预后观察 [ J]. 山东医药, 2015, 55(7): 80-81. LIU Xingjun, WANG Leibo, CHEN Zixiang et al. Prognosis of patients with severe brain injury treated with intracranial pressure monitoring and intracranial pressure reduction[ J]. Shandong Medical Journal, 2015, 55(7): 80-81. 2. 李经纶, 王本瀚, 姚安会, 等. 颅内压监护下继发性脑损伤的治 疗 [ J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2016, 15(5): 451-453. LI Jinglun, WANG Benhan, YAO Anhui et al. Treatment of secondary brain injury under intracranial pressure monitoring[ J]. Chinese Journal of Neurosurgical Disease Research, 2016, 15(5): 451-453. 3. Sanzari J, Muehlmatt A, Savage A, et al. Increased intracranial pressure in mini-pigs exposed to simulated solar particle event radiation[ J]. Acta Astronaut, 2014, 94(2): 807-812. 4. Kawoos U, Meng X, Huang SM, et al. Telemetric intracranial pressure monitoring in blast-induced traumatic brain injury[ J]. IEEE Trans Biomed Eng, 2014, 61(3): 841-847. 5. 周新军, 徐豪, 任力, 等. 合并其它脑损伤的急性硬膜外血肿术 后颅内压监护 [ J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(6): 552-553. ZHOU Xinjun, XU Hao, REN Li, et al. Postoperative intracranial pressure monitoring of acute epidural hematoma with other brain injuries[ J]. Chinese Journal of Neurosurgical Disease Research, 2015, 14(6): 552-553. 6. Marshall-Bowman K, Barratt MR, Gibson CR, et al. Ophthalmic changes and increased intracranial pressure associated with long duration spaceflight: An emerging understanding[ J]. Acta Astronautica, 2013, 87: 77-87. 7. 常惠霞. 分段式不同阈值颅内压控制在重型颅脑损伤患者治疗中的意义 [ J]. 中国实用神经疾病杂志, 2017, 20(8): 50-52. CHANG Huixia. Significance of segmental different threshold intracranial pressure control in the treatment of patients with severe craniocerebral injury[ J]. Chinese Journal of Practical Nervous Diseases, 2017, 20(8): 50-52. 8. 黄齐兵, 张源, 苏雨行, 等. 重型颅脑损伤患者的颅内压监测与预后的相关性 [ J]. 中华医学杂志, 2013, 93(23): 1788-1790. HUANG Qibing, ZHANG Yuan, SU Yuxing et al. Correlation between intracranial pressure monitoring and prognosis in patients with severe craniocerebral injury[ J]. National Medical Journal of China, 2013, 93(23): 1788-1790. 9. 王其平, 张世明, 高恒, 等. 脑组织氧分压与颅内压联合监测对重型颅脑损伤治疗的指导价值 [ J]. 中华医学杂志, 2013, 93(23): 1784-1787. WANG Qiping, ZHANG Shiming, GAO Heng, et al. The guiding value of combined monitoring of oxygen partial pressure and intracranial pressure in brain tissue for the treatment of severe craniocerebral injury[ J]. National Medical Journal of China, 2013, 93(23): 1784-1787. 10. 李鑫, 王凡, 刘少波, 等. 颅脑损伤病人颅内压变化对预后的影响分析 [ J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2017, 22(6): 245-248. LI Xin, WANG Fan, LIU Shaobo, et al. Analysis of the influence of intracranial pressure changes on prognosis in patients with craniocerebral injury[ J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery, 2017, 22(6): 245-248. 11. 黄齐兵, 张源, 宋承明, 等. 脑室型颅内压监测在特重型颅脑损伤中的临床应用 [ J]. 中华创伤杂志, 2013, 29(2): 107-110. HUANG Qibing, ZHANG Yuan, SONG Chengming, et al. Clinical application of ventricle intracranial pressure monitoring in severe craniocerebral injury[ J]. Chinese Journal of Traumatology, 2013, 29(2): 107-110. 12. 周义成, 李雪珮, 张秋铭, 等. 创伤性脑损伤颅内压波动对患者预后的影响 [ J]. 中华创伤杂志, 2018, 34(3): 196-200. ZHOU Yicheng, LI Xuepei, ZHANG Qiuming, et al. Effects of intracranial pressure fluctuations on the prognosis of patients with traumatic brain injury[ J]. Chinese Journal of Trauma, 2018, 34 (3): 196-200.

2432 临床与病理杂志, 2018, 38(11) http://lcbl.amegroups.com 13. 李志强, 戴新连, 沈冬青, 等. 颅内压监测在 142 例颅脑损伤危重患者中的应用 [ J]. 山东大学学报 ( 医学版 ), 2013, 51(2): 75-78. LI Zhiqiang, DAI Xinlian, SHEN Dongqing, et al. Application of intracranial pressure monitoring in 142 critically ill patients with craniocerebral injury[ J]. Journal of Shandong University. Health Sciences, 2013, 51(2): 75-78. 14. García M, Poza J, Santamarta D, et al. Spectral analysis of intracranial pressure signals recorded during infusion studies in patients with hydrocephalus[ J]. Med Eng Phys, 2013, 35(10): 1490-1498. 15. Calisto A, Galeano M, Serrano S, et al. A new approach for investigating intracranial pressure signal: filtering and morphological features extraction from continuous recording[ J]. IEEE Trans Biomed Eng, 2013, 60(3): 830-837. 本文引用 : 李文. 颅内压对外伤性脑损伤患者生存状况的影响 [ J]. 临床与病理杂志, 2018, 38(11): 2427-2432. doi: 10.3978/ j.issn.2095-6959.2018.11.022 Cite this article as: LI Wen. Effect of intracranial pressure on survival of patients with traumatic brain injury[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2018, 38(11): 2427-2432. doi: 10.3978/ j.issn.2095-6959.2018.11.022