目標三 106 年度病安工作目標中區特色醫院 暨 107-108 年增修條文分享 1. 豐原醫院運用跨團隊合作提升手術安全 2. 107-108 年增修條文分享 豐原醫院林秀櫻
團隊照護的流程 術前準備 病人辨識 / 手術部位標示與辨識 安全查核 : 是否禁食 移除項目 皮膚清潔 灌腸 備血等 對不同手術之特殊準備項目是否攜帶 手術及麻醉同意書 重症病人運送手術室前 隨行人員 呼吸器之設定 各類監視器 幫浦 管路之種類及數量 使用中藥物之劑量 手術前 麻醉訪視與交班 : 確認病人是否有藥物過敏史 持續服用抗凝血藥物 血小板過低 貧血 及其他足以影響手術安全之病史等 手術出血預估及血庫血品量確認 儀器與藥物管理 移位 擺位 劃刀前 1 作業靜止期 (timeout)_ 手術醫師預估出血量 劃刀前 2 多節段手術, 劃刀前宜用透視型 X 光確認脊椎手術部位 手術中 備血及輸血雙重核對之標準作業 流程留下記錄 手術病人防護 傷口縫合前及縫合後 清點手術器械 紗布和針頭等 病人離開手術室送至恢復室之前確實交班 在恢復室和治療期間的主要注意事項 提出手術過程中有無任何相關問題 檢體容器 有至少二種屬於病人的基本辨識資料 檢體的來源 ( 器官 組織 左右側 ) 有雙重核對之標準作業流程 恢復室照護與送出病人
手術室業務安全執行的障礙 時間壓力 工作壓力 疲憊 區域醫院的手術室 - 高度機動 彈性 本位主義 訊息傳達不清 溝通不良 爭端衝突 專業形成本位主義 ; 不了解與不當溝通常造成衝突
手術室團隊醫護人員 手術排程 術前訪視櫃檯交接病患麻醉病患手術 病患恢復 術後訪視 Situation monitoring STEP; Cross Monitoring; CUS;DESC;Mutual support 病患辨識手術註記交班 (isbar) Briefing-Sign in Time out (Advocacy and Assertion) Sign out-debriefing 交班 (isbar)
目標三 106 年度病安工作目標中區特色醫 院暨 107-108 年增修條文分享 1. 豐原醫院運用跨團隊合作提升手術安全 2. 107-108 年增修條文分享
時機查核重點地點團隊成員查核事項符合條文 術前 1. 辨識 ( 病人 病房 門診 1. 手術 麻醉醫師 1. 手術及麻醫訪視, 出血評估 告知 ( 內容 ) 與同意書取得 2.1.1;2.2.1 手術部位 ) ICU 麻訪室 2. 病人 ( 家屬 ) 2. 高風險病人交班 2.1.3 2. 人員資歷 ( 教育 ) 病房 急診 加護病房 1. 醫療專業人員 2. 病人 ( 家屬 ) 1. 病人辨識 2. 手術部位標示執行 ( 規範 ) 1.1 1.2.1/1.2..2 3. 儀器設備 3. 術前準備查核表 1.3.1/1.3.4/1.3.2/1.3.3 的完善 ( 維 護 保養 ) 4. SOP 規 範 查核 ( 辨識 運送 交班 手術室 1. 醫療專業人員 2. 病人 ( 家屬 ) 開刀房 1. 麻醉醫護 手術 室護理 4. 病人運送 交班事項 ( 確認 簽名 ) 1. 病人辨識 手術部位辨識 2. 術前準備查核 病人與手術相關交班 ( 確認 簽名 ) 1. 麻醉機 監視器檢測 管理 ; 手術儀器設備 2. 麻藥管理 使用 ( 存放 標示 準備 注射 ) 1.1/1.2 1.3 2.2.1/ 3.1.1 2.2.2/2.2.3 5. 足夠的搬 運器物或 2. 醫療專業人員 3. 麻醉藥物給予規範 ( 確認及複誦 ) 1.2.3 機制 4. 急救藥品及醫材存取 5. 病歷 實驗室及放射線等資料 ( 麻醉誘導 ) 1. 病人辨識 手術部位辨識 ( 麻醉方式 ), 預估出血與因應 1.1/1.2; 2.2.2/2.2.3 麻醉醫護 2. 麻醉 ( 麻護教育 ) 2.1.2 醫療專業人員 1. 病人搬動 擺位 減壓 4.1
2.1.1 有麻醉醫師術前訪視 /2.1.3 高風險病人後續照護交班 麻醉醫師術前訪視 影音與書面資料輔助麻醉說明 麻單實例 重症病人麻醉會診 跨科整合會議說明
1.3.3 (1) 手術前確認影響手術安全 Lab data 確認病人是否有藥物過敏史 持續服用抗凝血藥物 血小板過低 貧血 及其他足以影響手術安全之病史等 麻醉術前訪視評估表 麻醉計劃 建議續或停用藥物
1.3.3(2) 制定手術安全查核機制 _ 術前確認影響手術安全之病史 麻醉誘導前再確認 麻醉交班單 手術交班摘要 10 10
2.2.1 術前評估凝血異常及高出血風險 醫師詢問病史 評估病人 手術醫師評估 預估出血與備血 下載雲端藥歷 麻醉術前訪視評估表 檢查 檢驗 手術醫師於手術前評估, 及麻醉科醫師於麻醉前評估 時, 應進行是否有凝血異常及高失血量風險之評估 麻醉計劃
1.檢視手術前評估記錄 2.檢視手術及麻醉同意書 3.詢問病人或家屬手術同意書簽核過程情形 4. 檢視手術安全查核表 是否在不同時機有確認病人身分及手術部位
1.1.1/1.1.2 落實病人辨識 麻醉及手術前主動詢問病人辨識身份 及手術部位的問題 使用至少二種以上資料辨識病人身分 病人若無法回覆, 改向家屬確認 避免用病床號確認 1. 檢視手術病人辨識作業規範文件 2. 詢問醫療相關人員病人辨識作業流程 護士 V.S 病人 病房護士 V.S 手術室護士 病患說出自己姓名 生日 病患能説出手術方式及部位 左側 / 右側 核對手圈 病歷 病患符合 病患說出自己姓名 生日 病患能説出手術方式及部位 左側 / 右側 核對手圈 病歷 病患符合 手術醫師 V.S 手術團隊 核對手圈 病歷 病患三項符合 劃刀前唱病患姓名及手術方式及部位
1.2.1/1.2.2/1.2.3 落實手術部位標記及辨識 1. 檢視手術病人部位標記作業規範 2. 查看手術病人部位標記及記錄是否完整 3. 檢視手術方式及部位標記與手術同意書上相符 4. 檢視病歷紀錄 規範何時 何人 如何標示? 手術類別標示規範 手術前後交班單註記 有左右 多器官 多部位 多節尤須註記 手術部位標記 spine 手術病人手圈
1.3.2 重症病人運送手術室 隨行人員 呼吸器之設定 1. 檢視病人轉送作業規範文件 2. 查看病人轉送流程及記錄是否符合醫院規範 3. 詢問醫療相關人員作業流程 各類監視器 幫浦 管路之種類及 數量 使用中藥物之劑量 隨行人員 呼吸器之設定 各類監視器 幫浦 管路之種類及數量 使用中藥物之劑量
2.2.2/2.2.3 麻醉藥物抽用與管理規範 藥品管理標準作業 1. 詢問或現場查看麻醉人員抽取藥物後, 均有正確 標示藥品及稀釋後濃度 2. 查看藥品存放地點及詢問人員如何準備備藥情形 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程 每位麻醉同仁均清楚麻醉和急救藥品及醫材之存放位置 已抽取藥品均應在針筒上以不同顏色標籤標示藥名, 並註明藥物濃度 注射前有再確認及覆誦的機制
2.2.1 麻醉機及生理監測儀器設備保養與功能監測 儀器設備保養及異常管理 儀器保養紀錄 有機制定期檢測麻醉機及基本生理監視器 確實執行並記錄
2.2.2/2.2.3 麻醉誘導前即確認手術可能大 量出血, 並確認血庫血源及其他因應處置 麻醉誘導前的出血確認規範與相應處置 ( 藥物 特殊醫 材 血液回收等方式 ) 可能大量出血手術前, 知會血庫準備充足血源 血庫庫存量管理 輸液組
1. 查看是否提供搬運輔助設備, 例如 : 滑板 2. 檢視擺位的作業規範文件 4.1.3 壓瘡風險評估 3. 查看是否有提供預防病人壓傷的設備及措施 4. 檢視病人手術發生壓瘡 ( 壓傷 ) 的風險因子或評估單 5. 檢視對長時間手術病人減壓措施作業規範文件及措施 6. 檢視手術期壓瘡 ( 壓傷 ) 發生率之監測及改善結果
時機查核重點地點團隊成員查核事項符合條文 術中 1. Time-out 2. 辨識 ( 病人 手術部位 ) 3. 人員資歷 ( 教育 ) 開刀房醫療專業人員 1. 下刀前部位再確認 2. Time-out 內容與執行 ( 預估出血 ) 3. 術前準備查核紀錄與簽名 1.3.6 1.3.5/ 2.2.4 1.3.3/1.3.4 4. 儀器設備的使用 輸 備血規範與紀錄 1.3.7/ 2.1.1, 2.1.2 5. 輸 備血規範 6. 器械 衛材清點 1. 器械 衛材清點規範與紀錄 2. 清點異常處置 1.3.8/3.2.1 3.2.1 7. 檢體作業規範 8. Debriefing 9. 手術壓瘡發生率 10. 手術傷害異常事件通報? 檢體之病人辨識 來源 ( 雙重核對 ) 安全 1.3.10 儲存與傳送防護手術電燒傷 ( 消毒液 氧氣 電燒..) 4.2.1/4.2.2/4.2.3/4.2. 4 11. 防護手術電燒傷安全作業
1.3.6 多節段手術應重視手術部位確認, 如 : 脊椎手術一利用透視型 X 光於劃刀前進行節段確認
1.3.4_ 分別於不同時機確認病人身分及手術部位 1.3.5_ 在劃刀前的靜止期 /2.2.4 預估出血量
1.3.7/2.1.1/2.1.2 手術中備 輸血規範, 並明定病人辨識及雙重核對 應有應有雙重核對之標準作業流程, 並留下記錄 輸血流程的每一步驟 ( 如 : 輸血前血液採樣 輸血給 病人 ) 都必須正確地辨識 有雙重核對之標準作業流程
1.檢視手術安全之作業流程規範 應包括熱源 易燃物管理及 防護等 醫療人員了解手術安全之作業流程規範 2.詢問醫療人員手術安全之作業流程規範 3.檢視手術室預防火災的作業規範
1.3.8 傷口縫合前及縫合後 3.2.1 手術器械清點 清點手術器械 紗布和針頭等
1.3.9 在病人離開手術室送至恢復室之前 在恢復室和治療期間的主要注意事項 提出手術過程中有無任何設備問題 Debriefing
1.3.10 檢體作業 1. 檢視檢體送檢流程作業規範文件 手術室標本處理流程原則範本 2. 查看現場檢體或詢問醫療人員檢體運送流程 容器有至少二種屬於病人的基本辨識資料 ( 通常為病人之全名 出生年月日 病歷號碼 ) 容器載明檢體來源 檢體有雙重核對之標準作業流程
時機查核重點地點團隊成員查核事項符合條文 術後 1. 人員資歷 ( 教育 ) 2. SOP 規範 查核 ( 辨識 運送 ) 3. 討論非必要手術 恢復室恢復室醫護 1. 恢復室護理資歷 ( 教育 ) 2. 術後高風險照護交班 運送標準 3. 送出恢復室標準 ( 門 住 ICU) 及交班流程 2.1.2 2.1.3 2.1.4 醫療專業人員非必要手術討論機制與紀錄 ( 改善 ) 5.1.1
2.1.2 合格的麻醉醫護照護 麻醉科人力素質 1. 檢視麻醉護理師教育訓練情形 2. 詢問工作人員或檢視作業規範文件 規範麻醉執行人員 ( 全身及區域麻醉, 應由麻醉專科醫師 負責執行或在其全程指導下由麻醉護理師完成 ) 恢復室護理師有照護麻醉恢復病人能力 由麻醉醫師執行麻醉業務 恢復室護理師歸屬麻醉科, 一併參與學術會議
3.1.3 針對高風險麻醉病人麻醉照護機制 1.查看病人手術後之交班及運送之流程 運用會診與整合醫療的機制 進行麻醉風險評估與術後照護說明 術前:對高風險麻醉之病人 應有事先對麻醉團隊提醒之機制 術後:對高風險之病人 有對後續照護團隊交班及運送之標準 麻醉交班單 作業流程 30 手術交班摘要
3.1.4 送出恢復室標準及流程 1. 查看病人送出恢復室及加護病房之作業標準及流程 建立病人送出恢復室之標準及流程, 包含門診病人手 術後出院標準及注意事項 住院及加護病房手術後病人送出標準及交班流程等
目標三 106 年度病安工作目標中區特色醫 院暨 107-108 年增修條文分享 1. 豐原醫院運用跨團隊合作提升手術安全 2. 107-108 年增修條文分享
目標三執行策略重點改變
一 落實手術辨識流程及安全查核作業 病人辨識 手術部位標記及辨識 手術安全查核 主動詢問病人辨識身份及手術部位的問題 使用至少二種以上資料辨識病人身分 手術前與病人共同確認手術部位並做標記 落實手術部位標記及辨識 手術前資料需完備 研訂術前準備查核表 重症病人運送手術室應有相關檢查機制, 並確實交班 手術前確認病人是否有藥物過敏史及各項足以影響手術安全之病史 於不同時機確認病人身分及手術部位 劃刀前 time-out! 多節段手術應確認手術部位 備血及輸血應有雙重核對之標準作業流程, 並留下記錄 縫合前 / 後應清點手術器械等 轉送恢復室, 應交班說明注意事項 34
1.1 落實病人辨識 1.1.1 1.1.2 105-106 107-108 麻醉及手術前醫療人員應主動詢問使用至少二種以上麻醉及手術前醫療人員應主動詢問 : 您的大名是? 資料辨識病人身分, 如 : 姓名 出生年月日 病歷號您的出生年月日? 您要做的檢查或手術是在什麼部碼 住址 照片或其他特殊辨識標記, 切忌以病床號位? 左側或右側? 如病人無法回應問題, 可改代替病人 辨識病人資料也可在手圈及檢驗單等呈現向家屬或陪同人員確認取代 使用至少二種以上資料辨識病人身分, 如 : 姓名 出生年月日 病歷號碼 住址 照片或其他特殊標記 生物辨識, 切忌以病床號代替病人 二種以上辨識病人資料也可在手圈及檢驗單等位置呈現, 惟仍需經過主動確認過程 35
1.2 落實手術部位標記及辨識 105-106 107-108 1.2.1 病人檢查或手術部位, 手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員與病人或家屬共同確認手術部位並做標記 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則 手術部位標記符號應維持一致 ; 如病人無法回應問題, 可改向家屬或陪同人員確認取代 1.2.2 有左右區別的手術 多器官 多部位手術 ( 例如 : 肢體或指節 ) 或多節段手術 ( 例如 : 脊椎 ) 尤應重視手術部位標記 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位 ( 例如 : 口腔 牙齒 陰道 尿道 肛門 ) 可以用書面記載代替 ( 如 : 人形圖 ) 手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員 ( 最好是手術團隊成員 ) 與病人 ( 或家屬 ) 共同確認手術部位並做標記 手術部位標記須於進入手術室前完成 麻醉誘導前如發現標示未完成者, 需由手術醫師及病人共同完成確認並標示後方可進行麻醉 標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則 手術部位標記符號應維持一致 ; 非手術部位勿做任何劃記, 以免混淆 有左右區別的手術 多器官 多部位手術 ( 例如 : 肢體或指節 ) 或多節段手術 ( 例如 : 脊椎 ) 尤應重視手術部位標記 病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位 ( 例如 : 口腔 牙齒 陰道 尿道 肛門 ) 可以用書面記載代替 ( 如 : 人形圖 ) 1.2.3 手術開始前所有病歷 實驗室及影像檢查資料均應完備手術開始前所有病歷 實驗室及影像檢查資料均應完備
.3 手術安全查核項目應包括 : 術前照護 病人運送 擺位 感染管制 各項衛材之計數 儀器設備 放射線使 用 正確給藥 輸血 檢體處理及運送等安全作業 -1 105-106 107-108 1.3.1 醫院應訂術前準備查核表, 以確認是否禁食 假牙及首飾移除 皮膚清潔 是否灌腸 備血等, 及對不同手術之特殊準備項目, 例如病歷 檢查及影像報告 使用藥品 1.3.2 重症病人運送手術室應有檢查機制確認隨行人員 呼吸器之設定, 及各類監視器 幫浦 管路之種類及數量 使用 醫院應研訂術前準備查核表, 以確認是否禁食 假牙及首飾移除 皮膚清潔 是否灌腸 備血等, 以及對不同手術之特殊準備項目, 例如病歷 檢查及影像報告 使用藥品 ( 如抗生素 ) 是否攜帶 手術及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目, 並確實交班 重症病人運送手術室, 應有檢查機制確認隨行人員 呼吸器設定, 及各類監視器 幫浦 管路之種類及數量 使用中之藥物劑量等, 並確實交班 中藥物之劑量等, 並確實交班 1.3.3 手術前應確認病人是否有藥物過敏史 持續服用抗凝血藥 物 血小板過低 貧血 及其他足以影響手術安全之病史 手術前應確認病人是否有藥物過敏史 持續服用抗凝血藥物 血小板過低 貧血 及其他足 以影響手術安全之病史等 等 1.3.4 建議制定手術安全查核機制, 分別於不同時機確認病人身 分及手術部位 : 建議制定手術安全查核機制, 分別於不同時機確認病人身分及手術部位 : (1) 病人於離開病房 急診 或加護病房前 ; (2) 病人抵達手術室等候區時 ; (3) 手術開始前 並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責 ( 可參考附件 : 手術安全查核 表 ) 1.3.5 在劃刀前, 應有一小段作業靜止期 (time-out), 由團隊成員 其中一人清楚唸出查檢項目 ( 如 : 病人姓名 年齡 術式 ( 包含左右部位 ) 等 在劃刀前, 應有一小段作業靜止期 (timeout), 由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目 ( 如 : 病人姓名 年齡 術式 ( 包含左右部位 ) 等, 可參考附表 : 手術安全查核表中 劃刀前 查檢項目內容 ), 並經所有麻醉及手術成員共同確認 若發現查核流程未完成或有任何異常, 應立即提出疑問, 手術小組暫停手術直到問題澄清為止 37
.3 手術安全查核項目應包括 : 術前照護 病人運送 擺位 感染管制 各項衛材之計數 儀器設備 放射線使 用 正確給藥 輸血 檢體處理及運送等安全作業 -2 105-106 107-108 1.3.6 多節段手術應重視手術部位確認, 如 : 脊椎手術宜利用透視型 X 光於劃刀前進行節段確認 1.3.7 手術中備血及輸血應有雙重核對標準作業流程, 並留下記錄 多節段手術應重視手術部位確認, 如 : 脊椎手術宜利用透視型 X 光 於劃刀前進行節段確認 2.1 1.3.8/1.3.7 傷口縫合前及縫合後應清點手術器械 紗布和針頭等 1.3.9/1.3.8 在病人離開手術室送至恢復室之前, 手術醫師 麻醉醫師及護理人員應交班 1.3.10/1.3.9 檢體容器上應有至少二種屬於病人的基本辨識資料, 並需載明檢體之來源 ( 器官 組織 左右側等 ) 應有雙重核對標準作業流程 傷口縫合前及縫合後應清點手術器械 紗布和針頭等 在病人離開手術室送至恢復室之前, 手術醫師 麻醉醫師及護理人員應交班說明在恢復室和治療期間的主要注意事項, 並提出手術過程中有無任何設備問題 每一個檢體容器上應有至少二種屬於病人的基本辨識資料 ( 通常為病人之全名 出生年月日 病歷號碼 ), 並需載明檢體之來源 ( 器官 組織 左右側等 ) 檢體應有雙重核對之標準作業流程 38
執行策略二 落實手術輸 備血安全查核作業 建立輸血安全策略 有輸血作業規範 備 輸血流程正確病人辨識 追蹤與監測 檢討與改善輸血流程 緊急大量輸血機制 醫師術前失血風險評估與因應 手術及麻醉醫師事前凝血與失血風險評估 麻醉前, 手術及麻醉醫師評估大量失血風險並確認血庫血量充足 有足夠輸血通路或是當使用減少失血方式以 因應可能大量出血 Time out 內容包括預期出血量 39
2.1 建立系統性策略, 確保輸血安全 107-108 2.1.1 醫院應訂有輸血 ( 包括緊急輸血 ) 作業準則或作業規範 2.1.2 輸血流程的每一步驟 ( 如 : 輸血前血液採樣 輸血給病人 ) 都必須正確地辨識 2.1.3 監測和追蹤輸血流程的所有步驟, 包括血液製品類型錯誤 貼錯標籤 從血庫發出錯誤的血液製品等, 並定期檢討異常事件 2.1.4 面臨大量失血的病人時, 應有手術中緊急大量輸血的機制, 迅速提供血品 40
2.2 手術及麻醉醫師應於手術前評估是否有凝血及高失血量風險, 並有因應措施 107-108 2.2.1 手術醫師於手術前評估, 及麻醉科醫師於麻醉前評估時, 應進行是否有凝血異常及高失血量風險之評估 2.2.2 麻醉誘導前, 手術及麻醉醫師應共同確認手術中是否有大量出血的可能性, 並確認血庫的相關血品是否準備充足 2.2.3 若評估手術過程中有大量出血的可能性, 於手術進行前應先確認是否已建立足夠的輸血通路, 並考慮適當使用減少失血量的方式進行手術, 例如藥物 特殊醫材 血液回收等方式 2.2.4 劃刀前的靜止期, 手術醫師應說出預期失血量, 清楚告知所有成員 41
2.1.1/2.1.2 手術中備 輸血規範, 並明 定病人辨識及雙重核對 1. 檢視輸血作業規範文件及流程, 是否有辨 識及雙重核對機制 應有應有雙重核對之標準作業流程, 並留下記錄 輸血流程的每一步驟 ( 如 : 輸血前血液採樣 輸血給 病人 ) 都必須正確地辨識 有雙重核對之標準作業流程
2.1.3 監測和追蹤輸血流程的所有步驟 並定期 檢討異常事件 106年輸血異常事件通報 1.查看是否有落實輸血流程的監測及追 蹤 並有定期檢討異常事件機制 定期接受備血及輸血作業流程查核 輸血流程監測包括血液製品類型錯誤 貼錯標籤 從血 庫發出錯誤的血液製品等 衛生福利部豐原醫院 95 年 03 月制定 106 年 10 月八修 護理技術評核表 日期 106 年月日 單位: 姓名 能力進階層級 工作年資 年 輸血流程異常之檢討與改善 月 輸 血 技 術 項目 內 容 1 核對及處理醫囑確認病人所需血液成份類別及血量 (緊急 輸血 檢驗科 10 分鐘內給與病人同血型 PRBC 或 FFP 非 得分 配分 10 常緊急輸血 檢驗科於 5 分鐘內給 PRBC O 型 AB 型 FFP) 輸血前 2 執行技術前洗手 4 3 向家屬或病人解釋輸血目的及注意事項 詢問血型 是否 曾有不良的輸血反應 2 4 兩位醫護人員同時至病室進行病人辨識 至少核對二項 病人資料 抽血 3-4c.c. 並在試管貼上血庫輸血專用標籤 及簽章 10 5 血袋領回時 主護護士與另一位醫護人員共同檢視血袋 外觀是否完整 血液是否有變質情形 若有上述情形立即 2 與血庫聯繫 6 核對姓名 床號 病歷號 血型 RH 因子 血液成份 血 袋號碼 血量 有效日期 交叉試驗及注意事項等 確認資 料無誤後兩人於輸血報告單上輸血護士簽章處簽章 8 7 輸血前測量病人體溫 脈搏 呼吸及血壓 確認無發燒等 不適情形 2 8 輸血前建立輸血管路 接上生理食鹽水滴注 確認輸液 通暢 10 9 血袋由血庫領回 30 分鐘內輸用 第二袋之後的血袋暫置 2-8 冰箱中冷藏 核對血袋上或血條上病人標籤是否正確 註明 累計血袋單位數/總輸血單位數 不同病人要分開 放置 3 10 兩位醫護人員共同攜帶輸血報告單至病室 進行病人辨識 及詢問病人血型 資料核對無誤後 戴上輸血手圈並接上 第一袋血袋 共同於輸血報告單上該血袋號碼處簽章 輸血時 3 11 輸血初 10-15 分鐘 流速每分鐘不超過 20 滴 並測量生 命徵象及密切觀察有無輸血反應 蕁麻疹 過敏性休克 發熱性非溶血反應 充血性心衰竭 溶血反應 若病人無 輸血反應流速可調至到每分鐘 60-80 滴 10 輸血反應 12 有輸血反應時 立即停止輸血 測量生命徵象並通知醫師 3 處理 13 更換輸液套管 並以生理食鹽水維持靜脈輸液管路通暢 3
2.2.1 術前評估凝血異常及高出血風險 1. 檢視手術前是否進行相關風險評估 醫師詢問病史 評估病人 手術醫師評估 預估出血與備血 下載雲端藥歷 麻醉醫師術前訪視 檢查 檢驗 麻醉術前訪視評估表 手術醫師於手術前評估, 及麻醉科醫師於麻醉前評估 時, 應進行是否有凝血異常及高失血量風險之評估 麻醉計劃
2.2.2/2.2.3 麻醉誘導前即確認手術可能大 量出血, 並確認血庫血源及其他因應處置 1. 檢視可能大量出血手術前, 是否有知 會血庫準備之機制 麻醉誘導前的出血確認規範與相應處置 ( 藥物 特殊醫 材 血液回收等方式 ) 可能大量出血手術前, 知會血庫準備充足血源 血庫庫存量管理 輸液組
定義 : Massive blood loss is arbitrarily defined as the loss of one blood volume within a 24 h period (Mollison et al, 1997), the normal adult blood volume being approximately 7% of ideal body weight in adults and 8 9% in children. Alternative definitions that may be more helpful in the acute situation include a 50% blood volume loss within 3 h or a rate of loss of 150 ml/min (Fakhry & Sheldon, 1994).
Suggested criteria for activation of MTP Actual or anticipated 4 units RBC in < 4 hrs, + haemodynamically unstable, +/ anticipated ongoing bleeding Severe thoracic, abdominal, pelvic or multiple long bone trauma Major obstetric, gastrointestinal or surgical bleeding Initial management of bleeding Identify cause Initial measures: - compression - tourniquet - packing Surgical assessment: - early surgery or angiography to stop bleeding Specific surgical considerations If significant physiological derangement, consider damage control surgery or angiography Consider use of cell salvage where appropriate Platelet count < 50 x 10 9 /L INR > 1.5 Fibrinogen < 1.0 g/l Cell salvage Dosage 1 adult therapeutic dose FFP 15 ml/kg a cryoprecipitate 3 4 g a Tranexamic acid loading dose 1 g over 10 min, then infusion of 1 g over 8 hrs a Local transfusion laboratory to advise on number of units needed to provide this dose Resuscitation Avoid hypothermia, institute active warming Avoid excessive crystalloid Tolerate permissive hypotension (BP 80 100 mmhg systolic) until active bleeding controlled Do not use haemoglobin alone as a transfusion trigger Special clinical situations Warfarin: add vitamin K, prothrombinex/ffp Obstetric haemorrhage: early DIC often present; consider cryoprecipitate Head injury: aim for platelet count > 100 10 9 /L permissive hypotension contraindicated Considerations for use of rfviia b The routine use of rfviia in trauma patients is not recommended due to its lack of effect on mortality (Grade B) and variable effect on morbidity (Grade C). Institutions may choose to develop a process for the use of rfviia where there is: uncontrolled haemorrhage in salvageable patient, and failed surgical or radiological measures to control bleeding, and adequate blood component replacement, and ph > 7.2, temperature > 34 0 C. Discuss dose with haematologist/transfusion specialist b rfviia is not licensed for use in this situation; all use must be part of practice review. ABG arterial blood gas FFP fresh frozen plasma APTT activated partial thromboplastin time INR international normalised ratio BP blood pressure MTP massive transfusion protocol DIC disseminated intravascular coagulation PT prothrombin time FBC full blood count RBC red blood cell rfvlla activated recombinant factor VII
Massive transfusion protocol (MTP) template The information below, developed by consensus, broadly covers areas that should be included in a local MTP. This template can be used to develop an MTP to meet the needs of the local institution's patient population and resources Senior clinician determines that patient meets criteria for MTP activation Baseline: Full blood count, coagulation screen (PT, INR, APTT, fibrinogen), biochemistry, arterial blood gases Notify transfusion laboratory (insert contact no.) to: Activate MTP Laboratory staff Notify haematologist/transfusion specialist Prepare and issue blood components as requested Anticipate repeat testing and blood component requirements Minimise test turnaround times Consider staff resources Haematologist/transfusion specialist Liaise regularly with laboratory and clinical team Assist in interpretation of results, and advise on blood component support Senior clinician Request: a o 4 units RBC o 2 units FFP Consider: a o 1 adult therapeutic dose platelets o tranexamic acid in trauma patients Include: a o cryoprecipitate if fibrinogen < 1 g/l a Or locally agreed configuration YES Bleeding controlled? NO Notify transfusion laboratory to: Cease MTP OPTIMISE: oxygenation cardiac output tissue perfusion metabolic state MONITOR (every 30 60 mins): full blood count coagulation screen ionised calcium arterial blood gases AIM FOR: temperature > 35 0 C ph > 7.2 base excess < 6 lactate < 4 mmol/l Ca 2+ > 1.1 mmol/l platelets > 50 10 9 /L PT/APTT < 1.5 normal INR 1.5 fibrinogen > 1.0 g/l
2.1.4 術中緊急大量輸血機制 1. 檢視或詢問工作人員是否有大量失血病 人之相關作業辦法 血庫因應緊急輸血措施 大量失血與輸血定義與處置規範 相關人員了解大量失血時因應措施 緊急輸領血規範
1.3.5 /2.2.4 在劃刀前的靜止期 1. 查看 time-out 的作業流程及規範 2. (2.2.4)-1. 檢視手術作業靜止期是否包含告知所有成員預期失血量之告知機制 -2. 詢問工作人員平日執行情形 手術醫師於靜止其說出預期失血量, 清楚告知所有成員
三 提升麻醉照護品質 術前評估 會診 告知及簽署同意書 麻醉作業 流程 執行麻醉之人員與教育訓練 高風險麻醉病人之因應措施 建立病人送出恢復室之標準及流程 儀器及藥物管 理規範 定期檢測麻醉機及基本生理監視器 藥品存放及取用機制 建立麻醉藥品抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程
.1 應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估 麻醉中的生理監控及手術後的恢復, 並訂有標 準作業流程 105-106 107-108 2.1.1/3.1.1 麻醉醫師應於病人進入手術室前完成術前訪視並填妥麻醉前評估表 麻醉計畫 併發症及風險應予說明, 確認病人及家屬已了解 2.1.2/3.1.2 全身及區域麻醉, 應由麻醉專科醫師負責執行或在其全程指導下由麻醉護理師完成 麻醉護理師應受過專門訓練, 恢復室護理師應受過麻醉或手術後病人恢復照護之訓練 2.1.3/3.1.3 對高風險麻醉之病人, 應有事先對麻醉團隊提醒之機制 ; 術後對高風險之病人, 有對後續照護團隊交班及運送之標準作業流程 2.1.4/3.1.4 宜建立病人送出恢復室之標準及流程, 包含門診病人手術後出院標準及注意事項 住院及加護病房手術後病人 除急診病人外, 麻醉醫師應於病人進入手術室前完成術前評估並填妥麻醉前評估表 麻醉計畫 併發症及風險應予說明, 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書 全身及區域麻醉, 應由麻醉專科醫師負責執行或在其全程指導下由麻醉護理師完成 麻醉護理師應受過專門訓練, 恢復室護理師應受過麻醉或手術後病人恢復照護之訓練 對高風險麻醉之病人, 應有事先對麻醉團隊提醒之機制 ; 術後對高風險之病人, 有對後續照護團隊交班及運送之標準作業流程 宜建立病人送出恢復室之標準及流程, 包含門診病人手術後出院標準及注意事項 住院及加護病房手術後病人送出標準及交班流程等 52
3.2 麻醉機 各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制 105-106 107-108 2.2.1/3.2.1 應定期檢測麻醉機及基本生理監視器包含心電圖 血壓計 體溫計 電擊器 動脈血氧濃度及潮氣末二氧化碳監視器等設備儀器 2.2.2/3.2.2 每位麻醉同仁應清楚麻醉和急救藥品及醫材之存放位置, 已抽取藥品均應在針筒上以麻醉藥物標準標籤標示藥名, 稀釋藥品應註明藥物濃度 注射前有再確認及覆誦的機制 2.2.3/3.2.3 建立麻醉藥品存放 抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程 為提升麻醉安全, 應定期檢測麻醉機及基本生理監視器包含心電圖 血壓計 體溫計 電擊器 動脈血氧濃度及潮氣末二氧化碳監視器等設備儀器 每位麻醉同仁應清楚麻醉和急救藥品及醫材之存放位置, 已抽取藥品均應在針筒上以麻醉藥物標準標籤標示藥名, 稀釋藥品應註明藥物濃度 注射前有再確認及覆誦的機制 建立麻醉藥品存放 抽藥準備與黏貼標籤標準作業流程 53
四 避免手術過程中不預期的傷害 適當減壓措施, 維持良好循環 搬動病人時, 有足夠人員, 符合人體工學 擺位時, 注意病人呼吸及血液供應, 保護神經, 防止不適當的壓力 評估手術壓瘡的危險因子 長時間手術病人應執行減壓措施 制定監測手術期壓瘡發生率計畫 留意熱源及易燃物, 避免使用高濃度氧氣 易燃性消毒液乾燥後再鋪單 注意手術部位洞巾開口之鋪單下的高濃度氧氣聚積情形 電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至 30% 以下至少一分鐘以上 氣道手術儘可能避免使用的高濃度氧氣及電燒切入 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用氣管內管 帶電之手術器械操作注意事項列入標準作業流程 54
4.1 應依病人特性 術式及手術時間, 給予適當減壓措施, 以利良好循環 105-106 107-108 4.1.1 搬動病人時, 需有足夠的人員, 動作需符合人體工學, 以免受傷 4.1.2 擺位時, 應注意不可影響病人呼吸及身體任何部位的血液供應, 並必須保護神經, 防止受到不適當的壓力 4.1.3 評估手術中發生壓力性損傷 (pressure injury) 的風險因子, 如 : 手術時間 手術擺位 失血量等 4.1.4 對於長時間手術的病人, 應對病人執行減壓措施, 以利良好循環 搬動病人時, 需有足夠的人員, 動作需符合人體工學, 以免受傷 擺位時, 應注意不可影響病人呼吸及身體任何部位的血液供應, 並必須保護神經, 防止受到不適當的壓力 評估手術中發生壓力性損傷 (pressure injury) 的風險因子, 如 : 手術時間 手術擺位 失血量等 對於長時間手術的病人, 應對病人執行減壓措施, 以利良好循環 4.1.5 醫院可制定監測手術期壓力性損傷 (pressure injury) 發生率 的計劃 醫院可制定監測手術期壓力性損傷 (pressure injury) 發生 率的計劃 55
4.2 手術過程中, 熱源及易燃物, 應有適當防護, 盡可能避免使用高濃度氧氣 105-106 107-108 4.2.1 使用於皮膚上之所有易燃性消毒液還未完全乾燥前, 不要鋪單 4.2.2 在接近手術部位的洞巾開口處之鋪單下可能會有高濃度的氧氣聚積, 必須特別注意 4.2.3 氣道內為高含氧環境, 進行氣道手術時儘可能避免使用高濃度氧氣, 使用電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至 30% 以下至少一分鐘以上 4.2.4 使用電力之手術器械 ( 如 : 各類電刀 雷射及內視鏡等 ) 的操作注意事項應列入標準作業流程並施以教育訓練, 提醒醫護人員遵行, 以預防手術中在病人或其鄰近處發生火災 使用於皮膚上之所有易燃性消毒液還未完全乾燥前, 不要鋪單 如果有多餘或積聚的液體時, 必須將其擦乾 在接近手術部位的洞巾開口處之鋪單下可能會有高濃度的氧氣聚積, 必須特別注意 氣道內為高含氧環境, 進行氣道手術時儘可能避免使用高濃度氧氣, 使用電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至 30% 以下至少一分鐘以上 進行氣管切開手術時, 不要使用電刀切開氣管 雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用的氣管內管 使用電力之手術器械 ( 如 : 各類電刀 雷射及內視鏡等 ) 的操作注意事項應列入標準作業流程並施以教育訓練, 提醒醫護人員遵行, 以預防手術中在病人或其鄰近處發生火災 56