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1 兒 童 醫 院 評 核 標 準 及 評 量 項 目 委 員 共 識 兒 童 醫 院 評 核 標 準 及 評 量 項 目 委 員 共 識 第 1 篇 經 營 管 理 第 1.1 章 醫 院 經 營 策 略 明 訂 宗 旨 願 景 及 在 服 務 區 域 的 角 色 及 功 能, 並 據 以 擬 定 適 當 之 目 標 與 計 畫 醫 院 之 監 督 或 治 理 團 隊 與 經 營 團 隊 應 積 極 主 動 提 升 兒 童 醫 療 品 質 及 經 營 管 1. 醫 院 之 監 督 或 治 理 團 隊 與 經 營 團 隊 應 共 同 訂 定 醫 院 之 宗 旨 願 景 及 目 標 2. 所 訂 定 之 宗 旨 願 景 及 目 標, 能 營 造 下 列 文 化 : 追 求 兒 童 安 全 及 醫 療 品 質 以 兒 童 為 中 心 尊 重 兒 童 權 利 提 供 兒 童 需 要 且 適 度 而 不 浪 費 的 醫 療 照 護 3. 建 立 明 確 之 資 源 提 供 及 合 作 機 制 ( 如 : 人 力 物 資 資 金 資 訊 等 ) 4. 依 據 服 務 區 域 需 求, 設 定 醫 院 在 服 務 區 域 的 角 色 與 功 能, 並 由 監 督 或 治 理 團 隊 與 經 營 團 隊 據 以 擬 定 適 當 之 目 標 與 計 畫 ( 或 階 段 性 計 畫 ) 本 條 用 詞 定 義 如 下 : 1. 監 督 或 治 理 團 隊 (governing body) 係 指 監 督 醫 院 營 運 或 治 理 醫 院 之 最 高 層 級 組 織 或 個 人, 可 包 含 如 董 事 會 出 資 者 醫 院 所 有 權 人 院 長 等, 以 下 簡 稱 監 督 團 隊 2. 經 營 團 隊 (executive team) 係 指 依 監 督 或 治 理 團 隊 之 決 議 或 指 示, 實 際 負 責 醫 院 營 運 者, 可 包 含 如 院 長 副 院 長 資 深 主 管 部 科 或 醫 療 團 隊 主 管 等 醫 院 之 監 督 或 治 理 團 隊 與 經 營 團 隊, 應 具 備 執 行 職 務 所 必 須 之 知 識 技 能 及 素 養 ; 並 據 以 由 經 營 團 隊 規 劃 兒 童 醫 療 品 質 及 經 營 管 理 相 關 之 活 動 經 營 團 隊 應 有 兒 童 醫 院 專 責 主 管 ( 如 : 負 責 醫 師 護 理 行 政 管 理 等 ), 並 制 定 兒 童 醫 院 工 作 計 畫 1

2 理 成 效 明 訂 組 織 架 構, 落 實 分 層 負 責 並 明 確 規 範 工 作 職 掌 訂 定 醫 療 業 務 及 內 部 作 業 管 理 指 標, 定 期 分 析 檢 討 改 進 1. 訂 有 清 楚 之 醫 院 組 織 架 構 圖 2. 訂 有 組 織 章 程 ( 包 含 各 單 位 於 醫 院 經 營 管 理 企 劃 醫 療 照 護 及 一 般 業 務 推 動 之 權 責 ) 辦 事 細 則 ( 工 作 手 冊 ) 內 部 管 理 規 章 分 層 負 責 明 細 等, 各 部 門 並 據 以 訂 定 作 業 規 範 或 程 序 3. 訂 有 醫 師 護 理 醫 事 行 政 各 部 門 之 職 掌 及 業 務 規 範 或 業 務 手 冊, 包 括 各 級 主 管 人 員 之 管 轄 業 務 內 容 權 責 範 圍 及 授 權 等 相 關 事 項 4. 落 實 分 工 及 分 層 負 責 ( 如 : 表 單 之 設 計 可 呈 現 分 工 及 分 層 負 責 者 ), 各 部 門 層 級 成 員 清 楚 其 業 務 內 容 權 責 範 圍 及 授 權 等 相 關 事 項, 並 落 實 執 行 1. 有 專 責 人 員 或 部 門 負 責 收 集 醫 療 業 務 管 理 及 內 部 作 業 流 程 相 關 指 標 2. 訂 定 醫 療 業 務 管 理 相 關 指 標 內 部 作 業 流 程 相 關 指 標 等 候 檢 查 時 間 ( 醫 院 可 自 行 選 定 核 心 檢 查 項 目 異 常 事 件 發 生 件 數 等 ) 1. 醫 療 業 務 管 理 相 關 指 標, 如 : 門 診 人 次 初 診 人 次 變 化 急 診 人 次 佔 床 率 ( 急 性 病 床 慢 性 病 床 ) 住 院 人 日 他 院 轉 入 病 人 數 轉 出 病 人 數 門 診 手 術 人 次 住 院 手 術 人 次 疾 病 與 手 術 排 名 變 化 死 亡 率 ( 粗 淨 率 ) 等 2. 內 部 作 業 流 程 相 關 指 標, 如 : 平 均 住 院 日 等 候 住 院 時 間 ( 含 急 診 病 人 及 一 般 病 人 等 候 住 院 時 間 ) 等 1. 應 訂 有 兒 童 醫 院 專 屬 之 組 織 架 構 圖 2. 評 核 標 準 中 要 求 兒 童 醫 院 需 獨 立 設 置 之 單 位 人 員, 應 訂 有 兒 童 醫 院 專 屬 之 組 織 章 程 辦 事 細 則 ( 工 作 手 冊 ) 內 部 管 理 規 章 分 層 負 責 明 細 職 掌 及 業 務 規 範 或 業 務 手 冊 等 醫 療 醫 療 業 務 管 理 及 內 部 作 業 流 程 相 關 指 標, 應 以 兒 童 為 對 象 作 統 計 與 呈 現 2

3 候 檢 查 時 間 ( 醫 院 可 自 行 選 定 核 心 檢 查 項 目 ) 異 常 事 件 發 生 件 數 等 健 全 的 會 計 組 織 及 制 度, 並 建 立 有 效 之 財 務 內 外 部 查 核 機 制 1. 設 置 會 計 業 務 單 位 或 專 責 人 員 專 責 人 員 應 熟 悉 一 般 公 認 會 計 原 則, 據 以 執 行 會 計 業 務 2. 建 立 成 本 會 計 制 度, 掌 握 部 門 別 ( 科 別 單 位 別 ) 收 入 及 費 用, 並 有 相 關 報 表 3. 建 立 並 執 行 內 控 機 制 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 會 計 組 織 制 度 及 財 務 內 外 部 查 核 機 制 應 有 兒 童 醫 院 財 務 分 析 之 規 劃 ( 包 括 : 兒 科 外 科 麻 醉 科 放 射 科 ) 3

4 第 1 篇 經 營 管 理 第 1.2 章 員 工 管 理 與 支 持 制 度 設 置 人 事 管 理 專 責 單 位, 人 事 制 度 健 全, 包 括 : 人 員 晉 用 薪 資 考 核 及 升 遷 應 針 對 兒 童 醫 院 訂 有 員 工 招 募 計 畫 設 立 勞 工 安 全 衛 生 專 責 組 織 及 人 員 訂 定 自 動 檢 查 計 畫 及 實 施 新 進 員 工 及 在 職 員 工 健 康 檢 查 1. 應 有 專 責 人 事 管 理 部 門 或 人 員, 訂 定 權 責 明 確 之 人 事 管 理 規 章 及 員 工 工 作 規 範 2. 應 有 完 善 之 職 務 代 理 人 制 度 3. 訂 定 員 工 招 募 辦 法 4. 依 據 相 關 法 令 訂 定 適 當 的 薪 資 制 度, 並 有 規 範 晉 級 加 薪 獎 金 等 事 項 5. 設 有 人 事 評 核 委 員 會 或 類 似 功 能 之 組 織, 訂 定 各 種 人 事 評 核 升 遷 考 核 及 獎 懲 辦 法, 並 公 告 周 知 1. 醫 院 員 工 包 含 所 有 醫 事 及 行 政 人 員 2. 有 關 職 務 代 理 人 制 度 之 查 證 著 重 醫 師 3. 員 工 工 作 規 範 如 上 班 時 間 表 排 班 制 度 工 作 說 明 書 等, 且 符 合 相 關 規 定 4. 由 本 院 派 員 協 助 分 院 評 核 時, 仍 應 以 適 用 受 評 醫 院 之 規 章 辦 法 接 受 評 量 5. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 人 事 制 度 1. 依 據 勞 工 安 全 衛 生 法 令 之 規 定, 視 醫 院 員 工 人 數, 設 置 勞 工 安 全 衛 生 組 織 人 員 如 屬 依 法 需 設 置 勞 工 安 全 衛 生 委 員 會 之 醫 院, 其 委 員 會 應 每 三 個 月 至 少 開 會 一 次 2. 訂 定 醫 院 安 全 衛 生 自 動 檢 查 計 畫, 並 有 執 行 紀 錄 可 查 3. 依 勞 工 健 康 保 護 規 則 辦 理 新 進 員 工 及 在 職 員 工 健 康 檢 查 應 有 兒 童 醫 院 員 工 之 健 康 檢 查 結 果 資 料, 並 有 後 續 監 測 改 善 等 相 關 管 理 規 劃 4

5 4. 依 勞 工 健 康 保 護 規 則 辦 理 特 殊 作 業 勞 工 健 康 檢 查 ( 如 : 放 射 線 工 作 人 員 ) 1. 請 參 照 勞 工 安 全 衛 生 組 織 管 理 及 自 動 檢 查 辦 法 第 10 條 另 依 據 醫 院 員 工 人 數, 應 設 置 之 勞 工 安 全 衛 生 人 員 類 別 及 人 數, 請 參 照 同 辦 法 附 表 二 各 類 事 業 之 事 業 單 位 設 置 勞 工 安 全 衛 生 人 員 表 ; 至 於 應 設 置 之 勞 工 安 全 衛 生 管 理 單 位, 請 參 照 同 辦 法 第 2-1 條 2. 請 參 照 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 12 條 3. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 勞 工 安 全 衛 生 制 度 致 力 於 建 置 完 善 合 宜 之 工 作 環 境, 訂 有 員 工 意 外 防 範 措 施 及 福 利 制 度 1. 依 院 內 各 單 位 特 性, 訂 定 員 工 意 外 事 故 防 範 辦 法, 且 周 知 員 工 確 實 遵 守 2. 提 供 員 工 整 潔 明 亮 且 空 間 設 施 充 足 之 工 作 環 境 3. 建 立 兩 性 平 權 之 工 作 環 境, 廁 所 數 量 更 衣 室 休 息 室 哺 ( 集 ) 乳 室 等 之 設 計 及 數 量 應 考 量 兩 性 需 要, 並 符 合 法 令 規 定 4. 確 保 身 心 障 礙 員 工 相 關 設 施 設 備 及 環 境 合 宜 適 用 5. 應 有 健 康 促 進 活 動 與 福 利 措 施 並 周 知 員 工 1. 為 維 護 婦 女 於 公 共 場 所 哺 育 母 乳 之 權 利, 並 提 供 有 意 願 哺 育 母 乳 之 婦 女 無 障 礙 哺 乳 環 境, 哺 ( 集 ) 乳 室 之 設 置 應 依 中 華 民 國 99 年 11 月 24 日 總 統 華 總 一 義 字 第 號 令 公 佈 公 共 場 所 母 乳 哺 評 量 項 目 3 所 提 兩 性 平 權 工 作 環 境 之 相 關 空 間 與 設 施, 應 於 兒 童 醫 院 內 有 獨 立 設 置 5

6 育 條 例 之 規 範 施 行, 若 有 違 反, 亦 需 接 受 相 關 罰 則 2. 健 康 促 進 活 動 如 : 減 重 戒 菸 慢 性 病 防 治 預 防 篩 檢 預 防 注 射 等 活 動 之 落 實 3. 福 利 措 施 如 : 政 府 法 令 規 定 的 福 利 事 項 ( 保 險 薪 資 休 息 及 休 假 退 休 職 業 傷 害 工 作 時 間 等 ), 非 政 府 法 令 規 定 的 福 利 事 項 ( 軟 硬 體 設 備 輔 助 相 關 資 訊 諮 詢 服 務 相 關 補 貼 獎 金 家 庭 支 持 旅 遊 教 育 訓 練 等 ) 4. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 員 工 意 外 防 範 措 施 及 福 利 制 度 6

7 第 1 篇 經 營 管 理 第 1.3 章 人 力 資 源 管 理 適 當 醫 師 人 力 配 置 應 有 適 當 的 醫 師 醫 事 放 射 人 力 配 置, 並 由 適 當 訓 1. 每 10 床 應 有 醫 師 1 人 以 上 2. 各 診 療 科 均 有 專 科 醫 師 1 人 以 上 3. 設 中 醫 牙 醫 部 門 者, 其 醫 師 人 數 另 計 4. 設 中 醫 牙 醫 部 門, 應 有 經 二 年 以 上 醫 師 訓 練 之 中 醫 師 牙 醫 師 各 1 人 以 上 5. 設 有 性 侵 害 犯 罪 加 害 人 強 制 治 療 病 床 者, 應 另 有 精 神 科 專 科 醫 師 1 人 以 上 1. 床 數, 以 一 般 病 床 及 特 殊 病 床 合 計 但 不 包 括 手 術 恢 復 床 急 診 觀 察 床 及 性 侵 害 犯 罪 加 害 人 強 制 治 療 病 床 2. 依 本 標 準 第 二 十 條 規 定 事 先 報 准 之 時 數, 每 週 達 44 小 時 者, 得 折 算 醫 師 人 力 一 人 3. 嬰 兒 床 以 三 分 之 一 折 算 4. 血 液 透 析 床, 以 15 床 折 算 5. 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床, 以 15 床 折 算 ; 慢 性 呼 吸 照 護 病 床, 以 20 床 折 算 6. 所 稱 二 年 以 上 醫 師 訓 練, 指 醫 療 法 第 十 八 條 所 定 之 醫 師 訓 練 7. 其 他 依 衛 生 福 利 部 公 告 之 醫 療 機 構 設 置 標 準 辦 理 1. 放 射 線 作 業 人 員 相 關 訓 練 指 導 ( 包 含 輻 射 安 全 病 人 安 全 等 ) 等 須 符 合 相 關 法 規 之 規 定 2. 由 醫 師 醫 事 放 射 人 員 執 行 放 射 診 療 檢 查 業 務 兒 童 醫 院 專 任 醫 師 應 接 受 相 關 之 兒 童 醫 療 照 護 專 業 訓 練, 如 : 急 救 照 護 生 長 發 育 評 估 兒 童 安 全 / 隱 私 該 專 業 領 域 所 需 之 兒 童 照 護 相 關 知 能 等 1. 專 供 診 治 兒 童 之 綜 合 醫 院 未 自 行 設 置, 而 使 用 既 有 綜 合 醫 院 設 施 提 供 放 射 線 設 施 服 務 者, 該 既 有 綜 合 醫 院 設 施 之 人 力, 應 加 7

8 練 及 經 驗 人 員 執 行 診 療 檢 查 及 了 解 其 臨 床 意 義 提 供 之 解 剖 病 理 服 務 應 能 滿 足 兒 童 醫 療 需 求, 且 符 合 法 令 規 定 3. 醫 事 放 射 人 員 : (1) 每 30 床 應 有 專 任 醫 事 放 射 人 員 1 人 以 上 ( 專 任 醫 事 放 射 人 員 人 數 之 計 算 不 包 含 心 導 管 牙 科 泌 尿 科 碎 石 機 及 腸 胃 科 ) (2) 應 有 專 任 放 射 腫 瘤 之 醫 學 物 理 人 員 1 人 以 上 1. 醫 事 放 射 人 員 包 括 : 醫 事 放 射 師 及 醫 事 放 射 士 2. 不 得 低 於 現 行 醫 療 機 構 設 置 標 準 1. 急 性 一 般 病 床 500 床 以 上 者, 應 設 解 剖 病 理 設 施 急 性 一 般 病 床 499 床 以 下 者, 得 視 需 要 設 解 剖 病 理 設 施 2. 解 剖 病 理 設 施 應 具 下 列 設 備 : (1) 病 理 標 本 處 理 操 作 臺 (2) 冰 凍 組 織 切 片 機 (3) 臘 塊 標 本 切 片 機 (4) 病 理 組 織 脫 水 機 (5) 病 理 組 織 包 埋 機 (6) 組 織 切 片 烘 乾 設 備 (7) 染 色 設 備 附 排 氣 裝 置 (8) 對 看 顯 微 鏡 (9) 雙 眼 顯 微 鏡 附 照 相 設 備 (10) 大 體 病 理 標 本 照 相 設 備 (11) 洗 手 台 3. 能 確 保 代 檢 機 構 之 時 效 及 品 質 計 兒 童 綜 合 醫 院 之 規 模 合 併 計 算 ( 實 地 評 核 時, 應 明 列 人 員 名 單 ) 2. 應 能 提 供 兒 童 可 近 性 之 醫 事 放 射 服 務 3. 兒 童 醫 院 專 任 醫 事 放 射 人 員 應 接 受 相 關 之 兒 童 醫 療 照 護 專 業 訓 練, 如 : 急 救 照 護 生 長 發 育 評 估 兒 童 安 全 / 隱 私 該 專 業 領 域 所 需 之 兒 童 照 護 相 關 知 能 等 若 兒 童 醫 院 未 設 置 解 剖 病 理 設 施, 而 與 原 醫 學 中 心 共 用 時, 應 明 訂 合 作 機 制 或 相 關 辦 法 8

9 1. 醫 療 機 構 設 置 標 準 : 各 診 療 科 均 應 有 專 科 醫 師 1 人 以 上 2. 若 醫 院 設 有 解 剖 病 理 科, 則 需 依 評 分 說 明 內 容 評 量 解 剖 病 理 專 科 醫 師 人 力 3. 病 理 科 醫 師 包 括 臨 床 病 理 及 解 剖 病 理 專 科 醫 師 4. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 人 員 配 置 及 服 務 適 當 之 醫 事 檢 驗 服 務 或 臨 床 病 理 服 務 組 織 與 人 力 配 置 依 據 病 房 特 性 配 置 適 當 護 產 人 力 1. 醫 事 檢 驗 服 務 或 臨 床 病 理 服 務, 訂 有 相 關 作 業 規 定 2. 醫 事 檢 驗 人 員 : 每 20 床 應 有 專 任 醫 事 檢 驗 師 1 人 3. 執 行 臨 床 病 理 病 理 診 斷 由 院 內 其 他 科 別 醫 師 兼 任, 或 委 託 院 外 單 位 執 行 1. 醫 事 檢 驗 人 員 包 括 : 醫 事 檢 驗 師 及 醫 事 檢 驗 生 2. 不 得 低 於 現 行 醫 療 機 構 設 置 標 準 1. 應 有 專 任 護 產 人 員 每 2 床 至 少 1 名 2. 下 列 單 位 人 員 :( 依 單 位 實 際 使 用 數 計 ) (1) 手 術 室 : 每 班 每 台 2.5 名 (2) 手 術 恢 復 室 觀 察 室 : 每 班 每 床 0.5 名 (3) 產 房 及 待 產 室 : 每 床 2 名 (4) 嬰 兒 室 : 每 床 0.4 名 (5) 門 診 : 每 班 每 診 療 室 0.5 名 1. 專 供 診 治 兒 童 之 綜 合 醫 院 未 自 行 設 置, 而 使 用 既 有 綜 合 醫 院 設 施 提 供 檢 驗 設 備 服 務 者, 該 既 有 綜 合 醫 院 設 施 之 人 力, 應 加 計 兒 童 綜 合 醫 院 之 規 模 合 併 計 算 ( 實 地 評 核 時, 應 明 列 人 員 名 單 ) 2. 應 能 提 供 兒 童 可 近 性 之 醫 事 檢 驗 及 臨 床 病 理 服 務 3. 兒 童 醫 院 專 任 醫 事 檢 驗 人 員 應 接 受 相 關 之 兒 童 醫 療 照 護 專 業 訓 練, 如 : 急 救 照 護 生 長 發 育 評 估 兒 童 安 全 / 隱 私 該 專 業 領 域 所 需 之 兒 童 照 護 相 關 知 能 等 兒 童 醫 院 專 任 護 產 人 員 應 接 受 相 關 之 兒 童 醫 療 照 護 專 業 訓 練, 如 : 急 救 照 護 生 長 發 育 評 估 兒 童 安 全 / 隱 私 該 專 業 領 域 所 需 之 兒 童 照 護 相 關 知 能 等 9

10 (6) 血 液 透 析 室 : 每 4 人 次 1 名 (7) 燒 傷 病 房 及 嬰 兒 病 房 : 每 床 應 有 1.5 人 以 上 (8) 精 神 科 日 間 照 護 單 位, 每 15 名 服 務 量 應 有 1 人 以 上 1. 申 請 開 業 時, 急 性 一 般 病 床 之 護 產 人 員, 依 開 放 床 數 計 ; 偏 遠 地 區 醫 院 得 依 最 近 一 年 度 中 央 主 管 機 關 公 務 統 計 醫 院 佔 床 率 計 2. 設 有 產 房 之 醫 院, 得 有 助 產 師 ( 士 ) 編 制 至 少 一 人 以 上 ; 其 人 員 同 時 具 有 護 理 人 員 及 助 產 人 員 資 格 者, 應 優 先 以 助 產 人 員 資 格 辦 理 執 業 登 記 3. 開 業 後 之 門 診 護 產 人 員, 依 診 療 室 之 實 際 使 用 率 計 其 計 算 方 式 如 下 : 實 際 使 用 率 = 每 星 期 之 開 診 數 /( 診 間 數 每 天 以 二 時 段 計 數 每 星 期 開 診 天 數 ) 100% 4. 護 產 人 員, 包 括 護 理 師 護 士 助 產 師 及 助 產 士 5. 精 神 慢 性 一 般 病 房, 每 六 名 護 產 人 員 應 有 一 名 輔 助 人 員 ; 輔 助 人 員 之 範 圍, 如 : 照 顧 服 務 員 佐 理 員 駐 衛 警 保 全 人 員 病 房 服 務 員 及 國 台 語 溝 通 良 好 之 外 籍 勞 工 6. 不 得 低 於 現 行 醫 療 機 構 設 置 標 準 藥 劑 部 門 組 織 分 工 完 善 人 力 配 置 適 當, 足 以 完 成 對 兒 童 之 藥 事 照 1. 藥 事 人 力 : (1) 每 40 床 應 有 藥 事 人 員 1 人 (2) 門 急 診 處 方 每 滿 70 張 至 少 應 增 聘 1 名 藥 事 人 員 (3) 特 殊 藥 品 處 方 每 15 張 至 少 1 名 藥 事 人 員 1. 專 供 診 治 兒 童 之 綜 合 醫 院 未 自 行 設 置, 而 使 用 既 有 綜 合 醫 院 設 施 提 供 調 劑 設 施 服 務 者, 該 既 有 綜 合 醫 院 設 施 之 人 力, 應 加 計 兒 童 綜 合 醫 院 之 規 模 合 併 計 算 ( 實 地 評 核 10

11 護, 且 藥 事 人 員 皆 有 執 業 登 錄 適 當 之 營 養 與 膳 食 單 位 或 部 門 組 織 與 人 力 配 置 適 當 之 復 健 服 務 組 織 與 人 力 配 置 2.24 小 時 作 業 的 醫 院, 必 須 配 置 有 24 小 時 作 業 的 藥 事 人 力 1. 一 般 病 床 包 含 : 急 性 一 般 病 床 精 神 急 性 一 般 病 床 及 慢 性 一 般 病 床 2. 藥 事 人 員 包 括 藥 師 及 符 合 藥 事 法 第 三 十 七 條 第 三 項 規 定 之 藥 劑 生 3. 不 得 低 於 現 行 醫 療 機 構 設 置 標 準 1. 依 醫 院 類 型 及 規 模 設 置 專 責 人 員 或 部 門 負 責 醫 院 膳 食 服 務 2. 營 養 師 人 力 :( 考 量 年 平 均 佔 床 率 ) 每 100 床 至 少 有 1 名 營 養 師, 另 至 少 有 3 名 營 養 人 員 負 責 膳 食 供 應 3. 工 作 人 員 持 證 照 比 率 符 合 相 關 法 令 規 定 4. 所 有 配 置 膳 食 服 務 人 力 皆 於 錄 用 前 有 健 康 檢 查 紀 錄, 及 每 年 定 期 健 康 檢 查 追 蹤 報 告 合 格 者 1. 偏 遠 地 區 醫 院 得 依 最 近 一 年 度 中 央 主 管 機 關 公 務 統 計 醫 院 佔 床 率 計 算 人 力 2. 不 得 低 於 現 行 醫 療 機 構 設 置 標 準 3. 有 關 至 少 3 名 營 養 人 員 負 責 膳 食 供 應, 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 營 養 與 膳 食 單 位 部 門 組 織 與 人 力 配 置 ; 惟 仍 應 依 醫 療 機 構 設 置 標 準 規 定 登 記 1. 應 配 置 合 適 之 專 業 人 員 以 配 合 病 人 病 狀 實 施 功 能 恢 復 訓 練 時, 應 明 列 人 員 名 單 ) 2. 應 能 提 供 兒 童 可 近 性 之 藥 事 服 務 3. 兒 童 醫 院 專 任 藥 事 人 員 應 接 受 相 關 之 兒 童 醫 療 照 護 專 業 訓 練, 如 : 急 救 照 護 生 長 發 育 評 估 兒 童 安 全 / 隱 私 該 專 業 領 域 所 需 之 兒 童 照 護 相 關 知 能 等 1. 專 供 診 治 兒 童 之 綜 合 醫 院 之 營 養 師 人 數, 得 連 同 既 有 綜 合 醫 院 之 規 模 合 併 計 算, 分 別 登 記 於 各 醫 院 ( 實 地 評 核 時, 應 明 列 人 員 名 單 ) 2. 應 能 提 供 兒 童 可 近 性 之 營 養 與 膳 食 服 務 3. 兒 童 醫 院 專 責 營 養 師 人 力 應 接 受 兒 童 膳 食 營 養 專 業 訓 練 或 具 相 關 經 驗, 如 : 急 救 照 護 生 長 發 育 評 估 兒 童 安 全 / 隱 私 該 專 業 領 域 所 需 之 兒 童 照 護 相 關 知 能 等 1. 專 供 診 治 兒 童 之 綜 合 醫 院 未 自 行 設 置, 而 使 用 既 有 綜 合 醫 院 設 施 提 供 物 理 治 療 職 11

12 1.3.9 應 有 社 工 人 員 提 供 兒 童 輔 導 諮 商 及 社 區 聯 繫 工 作, 並 協 助 解 決 其 困 難 或 家 暴 等 問 題 2. 依 據 醫 院 住 院 及 門 診 病 人 組 成, 確 保 適 宜 的 工 作 人 員 以 提 供 恰 當 的 服 務 3. 應 確 認 職 能 治 療 物 理 治 療 聽 力 語 言 治 療 等 各 專 業 人 員 數 量 及 具 體 業 務 內 容 : (1) 每 100 床 應 有 物 理 治 療 人 員 1 人 (2) 每 300 床 應 有 職 能 治 療 人 員 1 人 (3) 每 500 床 應 有 聽 力 語 言 治 療 人 員 1 人 1. 物 理 治 療 人 員 包 括 : 物 理 治 療 師 及 物 理 治 療 生 2. 職 能 治 療 人 員 包 括 : 職 能 治 療 師 及 職 能 治 療 生 3. 執 行 一 般 聽 力 檢 查 及 新 生 兒 聽 力 檢 查, 非 屬 聽 力 師 業 務 範 圍, 得 由 接 受 完 整 訓 練 課 程 之 醫 事 人 員 執 行 4. 不 得 低 於 現 行 醫 療 機 構 設 置 標 準 1. 社 會 服 務 人 力 :( 不 考 量 年 平 均 佔 床 率 ) 每 100 床 應 有 1 名 社 工 人 員 2. 提 供 病 人 輔 導 諮 商 及 社 區 聯 繫 工 作, 並 協 助 解 決 其 困 難, 如 經 濟 或 家 暴 等 問 題, 並 建 立 相 關 業 務 處 理 規 範 及 具 有 相 關 工 作 紀 錄 1. 社 會 工 作 人 員, 指 大 專 以 上 社 會 工 作 系 所 組 畢 業, 並 具 有 社 會 工 作 師 考 試 資 格 者 2. 社 會 工 作 師, 指 依 社 會 工 作 師 法 領 有 社 會 工 作 師 證 書 者 3. 不 得 低 於 現 行 醫 療 機 構 設 置 標 準 能 治 療 語 言 治 療 及 聽 力 治 療 設 施 服 務 者, 該 既 有 綜 合 醫 院 設 施 之 人 力, 應 加 計 兒 童 綜 合 醫 院 之 規 模 合 併 計 算 ( 實 地 評 核 時, 應 明 列 人 員 名 單 ) 2. 應 能 提 供 兒 童 可 近 性 之 復 健 服 務 3. 兒 童 醫 院 專 任 復 健 人 員 應 接 受 相 關 之 兒 童 醫 療 照 護 專 業 訓 練, 如 : 急 救 照 護 生 長 發 育 評 估 兒 童 安 全 / 隱 私 該 專 業 領 域 所 需 之 兒 童 照 護 相 關 知 能 等 1. 專 供 診 治 兒 童 之 綜 合 醫 院 之 社 會 工 作 人 員 數, 得 連 同 既 有 綜 合 醫 院 之 規 模 合 併 計 算, 分 別 登 記 於 各 醫 院 ( 實 地 評 核 時, 應 明 列 人 員 名 單 ) 2. 應 能 提 供 兒 童 可 近 性 之 輔 導 及 諮 商 服 務 3. 兒 童 醫 院 專 任 社 工 人 員 應 接 受 相 關 之 兒 童 醫 療 照 護 專 業 訓 練, 如 : 急 救 照 護 生 長 發 育 評 估 兒 童 安 全 / 隱 私 該 專 業 領 域 所 需 之 兒 童 照 護 相 關 知 能 ( 如 : 兒 童 輔 導 性 侵 家 暴 ) 等 對 外 包 業 務 及 人 1. 有 指 派 專 責 人 員 或 部 門 負 責 監 督 管 理 醫 院 各 項 外 包 外 包 人 員 應 接 受 保 密 義 務 確 保 兒 童 安 全 12

13 員 有 適 當 管 理 機 制 業 務, 並 訂 定 外 包 業 務 管 理 辦 法 ( 應 視 醫 院 實 際 情 形, 包 含 衛 生 福 利 部 公 告 之 醫 療 機 構 業 務 外 包 作 業 指 引 所 規 定 之 相 關 內 容 ) 2. 明 確 訂 定 承 包 業 者 合 格 條 件 及 遴 選 程 序, 並 確 實 遵 守 3. 應 對 承 包 業 者 實 施 業 務 及 設 備 等 訪 查 評 估, 作 成 紀 錄, 作 為 日 後 續 約 違 約 處 理 之 依 據 4. 視 情 形 需 要, 明 確 規 定 外 包 業 務 相 關 意 外 事 故 發 生 時 之 賠 償 責 任 歸 屬, 以 及 外 包 業 者 違 約 時 之 業 務 即 時 銜 接 機 制, 以 保 障 兒 童 權 益 與 安 全 5. 應 對 承 包 業 者 要 求 落 實 其 員 工 之 教 育 訓 練, 內 容 除 一 般 業 務 所 需 者 外, 亦 需 包 含 保 密 義 務 及 確 保 兒 童 安 全 等 事 項 6. 應 要 求 承 包 業 者 確 保 外 包 人 員 具 備 工 作 所 須 相 關 專 業 能 力 或 資 格 證 照 7. 應 要 求 承 包 業 者 確 保 外 包 人 員 應 依 勞 工 安 全 衛 生 法 定 期 接 受 健 康 檢 查, 並 備 有 檢 查 紀 錄 8. 應 要 求 承 包 業 者 確 保 外 包 人 員 定 期 接 受 醫 院 有 關 院 內 感 染 管 制 兒 童 隱 私 與 安 全 的 教 育 訓 練 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 人 員 配 置 及 服 務 院 內 感 染 管 制 兒 童 隱 私 與 安 全 相 關 教 育 訓 練 13

14 第 1 篇 經 營 管 理 第 1.4 章 員 工 教 育 訓 練 設 置 員 工 教 育 訓 練 專 責 人 員 委 員 會 或 部 門, 負 責 院 內 員 工 教 育 及 進 修 對 於 兒 童 權 利 兒 童 安 全 醫 療 倫 理 全 人 醫 療 感 染 管 制 危 機 處 理 緊 急 事 件 或 突 發 危 急 兒 童 急 救 措 施 等 重 要 議 題 列 為 必 要 教 育 訓 練 及 進 修 課 程 內 容 1. 應 設 置 全 院 性 教 育 訓 練 專 責 人 員 委 員 會 或 部 門, 負 責 院 內 員 工 年 度 教 育 及 進 修 計 畫 之 擬 訂 2. 設 有 機 制 掌 握 院 內 員 工 出 席 教 育 訓 練 3. 訂 有 機 制 掌 握 院 內 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理, 並 適 時 提 醒 4. 每 一 新 進 員 工 均 需 參 加 到 職 訓 練, 訓 練 內 容 應 包 括 醫 院 宗 旨 與 願 景 人 事 規 章 員 工 權 益 勞 工 安 全 及 倫 理 規 範 等 1. 課 程 內 應 記 載 教 育 目 標 行 動 目 標 學 習 方 案 教 育 資 源 ( 含 師 資 及 教 材 等 軟 硬 體 設 施 ) 評 價 方 法 等 2. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 員 工 教 育 訓 練 人 員 配 置 1. 員 工 在 職 教 育 訓 練 進 修 之 課 程 中, 應 包 括 兒 童 權 利 兒 童 安 全 醫 學 / 醫 事 / 護 理 倫 理 全 人 醫 療 生 命 末 期 照 護 感 染 管 制 及 危 機 處 理 等 重 要 課 題 2. 若 院 內 無 法 自 行 提 供 課 程 時, 應 有 機 制 安 排 參 與 院 外 舉 辦 之 相 關 訓 練 課 程 3. 有 計 畫 地 對 院 內 員 工 進 行 兒 童 安 全 事 件 及 案 例 分 析 之 教 育 ( 如 : 根 本 原 因 分 析 ) 4. 定 期 辦 理 全 院 性 緊 急 事 件 因 應 措 施 之 進 修 教 育 或 訓 練 5. 緊 急 時 的 心 肺 復 甦 術 PALS 或 NRP, 急 重 症 單 位 ( 包 1. 應 有 兒 童 醫 院 各 類 人 員 年 度 教 育 訓 練 計 畫 2. 應 定 期 專 案 討 論 兒 童 醫 院 相 關 教 育 訓 練 課 程 事 宜 1. 兒 童 醫 院 相 關 醫 護 人 員 目 前 已 持 有 ACLS 執 照 不 需 額 外 增 加 PALS 或 NRP 證 照, 但 證 照 效 期 到 期 後, 兒 童 醫 院 相 關 醫 護 人 員 須 改 取 得 PALS 或 NRP 證 照 2. BLS 之 定 義 為 包 含 有 心 肺 復 甦 術 基 本 創 傷 救 命 術 ( 止 血 固 定 包 紮 搬 運 等 基 本 創 傷 救 治 ) 及 呼 吸 道 異 物 哽 塞 的 處 理 ( 哈 姆 立 克 法 ) 等 技 術, 但 依 本 條 文 規 範 應 指 不 使 用 器 具 的 心 肺 復 甦 術 及 呼 吸 道 異 物 哽 塞 的 處 理 14

15 1.4.3 醫 院 有 志 工 之 設 置, 並 有 明 確 之 管 理 辦 法 及 教 育 訓 練 括 急 診 加 護 病 房 手 術 及 麻 醉 部 門 ) 之 醫 護 人 員 應 定 期 接 受 ALS 訓 練, 其 餘 員 工 應 定 期 接 受 BLS 訓 練 6. 訂 有 完 整 的 員 工 感 染 管 制 及 傳 染 病 教 育 訓 練 計 畫, 內 容 包 括 對 標 準 防 護 措 施 感 染 途 徑 別 防 護 措 施 防 止 職 業 感 染 事 故 群 突 發 之 偵 測 與 處 理 院 內 常 見 微 生 物 介 紹 臨 床 上 抗 生 素 使 用 原 則 等, 並 配 合 主 管 機 關 政 策 調 整 訓 練 內 容 7. 明 訂 在 職 教 育 及 職 前 教 育 訓 練 時 數 和 時 程 表, 新 進 員 工 半 年 內 應 接 受 4 小 時 之 傳 染 病 教 育 訓 練 ( 內 含 TB 課 程 ) 1. 本 條 文 所 稱 其 餘 員 工 應 定 期 接 受 BLS 訓 練, 係 指 醫 師 及 急 重 症 單 位 之 護 理 人 員 以 外 之 員 工, 應 視 工 作 需 要 接 受 醫 事 人 員 版 或 民 眾 版 之 BLS 訓 練, 但 身 心 障 礙 員 工 及 志 工 除 外 2.ALS 訓 練 需 包 括 BLS 進 階 氣 道 處 理 及 電 擊 器 操 作 3. 醫 護 人 員 視 不 同 性 質 之 單 位 所 接 受 之 NRP 及 PALS 等 訓 練, 可 等 同 接 受 ALS 訓 練 設 有 志 工, 應 有 專 人 督 導 且 訂 有 明 確 的 志 工 管 理 辦 法 及 相 關 教 育 訓 練 計 畫 與 課 程 1. 未 設 置 有 志 工 者, 可 自 選 本 條 免 評 2. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 志 工 配 置 3. ALS 之 定 義 為 包 含 有 心 臟 監 測 (cardiac monitoring) 氣 管 內 管 插 管 (endotracheal intubation) 靜 脈 注 射 藥 品 (intravenous therapy) 及 選 擇 性 的 創 傷 外 科 操 作 (select trauma surgical procedures) 等 技 術 ; 但 依 本 條 文 規 範, 應 指 對 沒 有 脈 搏 的 病 人 給 予 心 肺 復 甦 術 呼 吸 道 及 呼 吸 的 處 置 ( 包 括 異 物 排 除 或 抽 吸, 置 入 口 咽 鼻 咽 或 喉 罩 呼 吸 道, 袋 瓣 罩 甦 醒 球 人 工 呼 吸 ) 對 VF/VT 給 予 去 顫 (Defibrillation) 給 予 靜 脈 注 射 epinephrine 4. PALS 兒 童 高 級 救 命 術 Pediatric Advanced Life Support; NRP 新 生 兒 高 級 救 命 術 Neonazal Resuscitation Program 5. ALS 訓 練, 只 要 符 合 辦 理 ALS 訓 練 及 認 證 資 格 之 機 構 或 醫 院, 其 辦 理 之 課 程 或 考 試 均 可 認 列 1. 兒 童 醫 院 之 志 工 必 須 接 受 兒 童 保 護 及 照 顧 相 關 教 育 訓 練 2. 訂 有 明 確 兒 童 醫 院 之 志 工 遴 選 資 格 及 規 範 15

16 第 1 篇 經 營 管 理 第 1.5 章 病 歷 資 訊 與 溝 通 管 理 健 全 的 病 歷 管 理 制 度 及 環 境, 並 有 專 人 負 責 或 病 歷 部 門 負 責 病 歷 紀 錄 應 詳 實 記 載, 並 作 質 與 量 的 審 查 1. 健 全 的 病 歷 管 理 制 度, 包 括 : 格 式 歸 檔 出 入 庫 管 理 追 蹤 查 核 機 制 及 安 全 措 施 等 2. 應 有 專 人 或 設 有 病 歷 管 理 單 位, 負 責 病 歷 管 理 3. 病 歷 管 理 人 員 應 有 病 歷 管 理 疾 病 分 類 等 相 關 專 業 訓 練 1. 本 條 適 用 於 紙 本 病 歷 2. 對 於 部 分 無 紙 化 之 電 子 病 歷, 就 無 紙 化 之 部 分 免 評 3. 醫 療 機 構 設 置 標 準 : 應 有 專 人 管 理 病 歷 4. 所 指 病 歷 管 理 疾 病 分 類 等 相 關 專 業 訓 練, 得 由 相 關 學 協 會 認 證 辦 理 5. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 病 歷 管 理 人 員 配 置 及 制 度 1. 主 治 醫 師 需 親 自 診 察 且 病 歷 記 載 應 符 合 醫 師 法 要 求 2. 各 類 醫 事 人 員 病 歷 紀 錄 要 求 應 符 合 相 關 法 規 及 醫 院 要 求 記 載 內 容 及 注 意 事 項 建 議 如 下 : (1) 首 頁 載 明 兒 童 姓 名 出 生 年 月 日 性 別 及 住 址 等 基 本 資 料 (2) 就 診 日 期 (3) 兒 童 主 訴 及 現 在 病 史 (4) 過 去 病 史 家 族 史 藥 物 過 敏 史 預 防 接 種 史 職 業 旅 遊 史 及 資 料 提 供 者 (5) 生 長 發 育 評 估 身 體 檢 查 檢 查 項 目 及 結 果 專 供 診 治 兒 童 之 綜 合 醫 院 使 用 既 有 綜 合 醫 院 之 醫 務 行 政 設 施 提 供 醫 務 行 政 服 務 者, 得 免 自 行 設 置 但 病 歷 應 依 醫 院 別 分 別 貯 存 16

17 (6) 診 斷 或 病 名 (7) 治 療 處 置 或 用 藥 ( 處 方, 包 括 藥 名 劑 量 天 數 及 服 用 方 式 ) 等 情 形 (8) 治 療 方 式 (9) 醫 護 及 醫 事 等 製 作 病 歷 人 員 全 名 簽 名 或 蓋 章 ( 已 實 施 電 子 病 歷 之 醫 院 應 以 電 子 簽 章 方 式 為 之 ) (10) 治 療 效 果 (11) 其 他 依 醫 院 實 際 所 需 訂 定 之 各 類 紀 錄 記 錄 方 式 及 內 容 3. 訂 定 病 歷 量 的 審 查 作 業 規 定, 且 確 實 執 行 1. 請 參 照 醫 師 法 第 12 條 2. 本 條 第 2 項 至 少 應 符 合 (1) (2) (3) (5) (6) (7) (9) 為 之 規 範 ; 另, 初 診 及 入 院 記 錄 (Admission Note) 亦 需 符 合 (4) 之 規 範 健 全 的 電 子 病 歷 管 理 制 度 1. 全 面 或 部 分 實 施 電 子 病 歷 之 醫 院, 應 符 合 醫 療 法 及 醫 療 機 構 電 子 病 歷 製 作 及 管 理 辦 法 之 規 定 : (1) 電 子 病 歷 格 式 一 致 且 設 計 完 善, 易 於 查 閱 (2) 經 刪 改 之 電 子 病 歷 或 紀 錄, 其 刪 改 部 分 ( 含 執 行 人 員 時 間 及 內 容 ) 應 予 保 留, 不 得 刪 除 (3) 使 用 電 子 病 歷 之 出 院 病 歷 應 儘 速 完 成 病 歷 寫 作 並 簽 章, 以 利 兒 童 回 診 (4) 應 以 電 子 簽 章 方 式 為 之 (5) 電 子 病 歷 置 有 備 份, 防 止 滅 失 (6) 電 子 病 歷 儲 存 主 機 所 在 處 應 有 適 當 門 禁 防 火 17

18 確 保 妥 善 運 作 之 相 關 設 施 設 備 及 管 理 機 制 (7) 對 電 子 病 歷 內 容 的 保 密 措 施 ( 如 : 保 密 原 則 規 範 人 員 教 育 訓 練 等 ) 嚴 格 要 求 並 有 具 體 稽 查 機 制 (8) 電 子 病 歷 於 法 定 保 存 年 限 內 應 可 完 整 呈 現 電 子 病 歷 紀 錄, 並 可 隨 時 列 印 或 取 出 提 供 查 驗 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 電 子 病 歷 管 理 制 度 建 立 疾 病 與 手 術 檢 索 系 統 及 相 關 統 計 分 析 資 訊 部 門 配 合 臨 床 及 行 政 部 門 建 立 完 善 作 業 系 統, 並 訂 定 資 訊 管 理 相 關 作 業 規 範, 確 保 資 訊 安 全 及 維 護 兒 童 就 醫 之 隱 私, 並 訂 有 緊 急 應 變 處 理 機 制 1. 就 出 院 兒 童 之 病 歷 以 病 歷 號 性 別 年 齡 診 斷 手 術 住 / 出 院 日 期 出 院 時 的 治 療 結 果 等 作 為 資 料 庫 登 記 內 容 2. 診 斷 與 手 術 名 應 使 用 當 時 通 用 之 標 準 分 類 系 統 ( 如 :ICD-9-CM) 予 以 分 類, 並 可 自 行 訂 定 必 要 的 索 引 項 目 予 以 檢 索 1. 依 醫 院 規 模, 設 置 資 訊 管 理 專 責 人 員 或 部 門, 且 院 內 各 系 統 連 線 作 業 功 能 運 作 適 當 2. 醫 院 應 以 即 時 的 資 訊 支 援 兒 童 照 護 教 育 訓 練 及 管 理 3. 醫 院 有 電 腦 使 用 權 限 設 定 及 防 止 資 料 外 洩 之 資 訊 管 理 相 關 作 業 規 範, 並 具 備 資 訊 安 全 管 理 機 制 4. 訂 有 緊 急 應 變 標 準 作 業 規 範, 公 告 周 知 5. 應 有 確 保 電 子 病 歷 系 統 故 障 回 復 及 緊 急 應 變 之 機 制 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 資 訊 作 業 制 度 及 機 制 應 有 兒 童 醫 院 之 疾 病 與 手 術 檢 索 系 統 及 相 關 統 計 分 析 評 量 項 目 2 所 提 資 訊 支 援, 可 使 用 本 院 之 兒 科 相 關 資 訊 系 統, 惟 應 有 兒 童 醫 院 專 屬 資 訊 系 統 之 設 置 規 劃 18

19 第 1 篇 經 營 管 理 第 1.6 章 安 全 的 環 境 與 設 備 訂 定 安 全 管 理 作 業 規 範, 提 供 兒 童 家 屬 及 員 工 安 全 的 環 境 院 內 及 連 接 院 外 通 路 應 有 無 障 礙 設 施, 並 符 合 法 令 規 定 1. 應 有 妥 善 機 制 以 防 範 嬰 兒 遺 失 2. 醫 院 應 訂 定 探 病 陪 病 門 禁 時 間 及 出 入 相 關 規 範, 並 公 告 周 知 3. 有 專 責 人 員 或 單 位 負 責 醫 院 安 全 管 理 業 務, 並 訂 有 醫 院 安 全 管 理 作 業 規 範 4. 於 工 作 場 所 宿 舍 值 班 人 員 休 息 場 所 等 處, 評 估 適 當 位 置, 設 有 保 全 監 測 設 備 巡 邏 警 民 連 線 或 其 他 安 全 設 施, 以 保 障 人 身 與 財 物 安 全 5. 對 工 作 場 所 之 安 全 設 施, 如 : 標 準 防 護 設 備 電 梯 與 電 扶 梯 防 夾 傷 ( 無 電 扶 梯 者, 可 免 評 ) 防 止 電 梯 意 外 墜 落 設 備 受 困 電 梯 內 之 求 救 設 施 等, 有 定 期 檢 查, 以 確 保 正 常 運 作 6. 實 施 用 電 安 全 管 理, 如 : 對 使 用 延 長 線 耗 電 用 品 電 流 負 荷 等 予 以 規 範 1. 醫 院 應 依 相 關 建 築 法 令 規 定, 設 置 無 障 礙 設 施 ( 如 : 醫 院 建 築 物 之 室 外 通 路 連 接 院 外 通 路 避 難 層 坡 道 及 扶 手 避 難 層 出 入 口 室 內 出 入 口 室 內 通 路 走 廊 樓 梯 昇 降 設 備 廁 所 盥 洗 室 浴 室 停 車 空 間 等 ) 2. 設 置 無 障 礙 設 施 之 處 所, 應 有 明 顯 標 示 1. 依 據 醫 療 機 構 設 置 標 準 規 範, 於 醫 療 法 公 佈 實 施 前 已 設 立 之 醫 療 機 構, 其 當 時 已 使 用 之 建 築 物 得 免 受 相 關 標 準 規 定 之 限 制 19

20 2. 有 關 無 障 礙 設 施 或 行 動 不 便 者 使 用 之 設 施 之 設 置 規 範, 可 參 閱 建 築 技 術 規 則 建 築 設 計 施 工 編 第 十 章 ( 第 條 ) 及 建 築 物 無 障 礙 設 施 設 計 規 範 提 供 安 全 清 潔 及 安 靜 的 病 室 環 境 定 期 執 行 醫 院 設 施 設 備 醫 療 儀 器 或 相 關 器 材 等 之 維 護 檢 查 測 試 保 養 或 校 正 作 業, 並 有 紀 錄 可 查 1. 全 院 供 兒 童 使 用 之 浴 廁, 有 設 置 急 救 鈴 或 緊 急 呼 救 系 統 2. 應 有 兒 童 專 用 病 床 及 幼 兒 專 用 防 跌 病 床 3. 應 重 視 兒 童 環 境 安 全 : 兒 童 常 常 出 現 的 區 域 皆 有 插 頭 保 護 蓋 適 當 圍 欄 與 桌 腳 邊 緣 等 無 尖 銳 處 等 4. 設 有 防 滑 設 施, 並 在 適 當 位 置 裝 設 扶 手 5. 對 醫 院 廣 播 之 內 容 音 量 及 時 間, 訂 有 限 制 規 範 6. 訂 有 維 護 病 室 安 全 及 清 潔 之 管 理 辦 法 1. 設 有 專 責 人 員 或 部 門 負 責 管 理, 確 認 相 關 設 施 設 備 儀 器 器 材 等, 能 符 合 醫 療 機 構 設 置 標 準 及 相 關 法 令 規 定, 及 業 務 需 求 2. 訂 有 維 護 規 章 操 作 訓 練 規 範 及 定 期 檢 查 保 養 或 校 正 計 畫, 特 別 是 與 兒 童 安 全 相 關 之 重 要 設 施 設 備 急 救 用 醫 療 器 材 等 3. 確 實 執 行 檢 查 測 試 保 養 或 校 正 等, 並 製 作 紀 錄 ( 含 執 行 日 期 ); 並 能 依 據 使 用 效 能 維 修 保 養 及 校 正 狀 況, 訂 定 監 控 或 評 估 機 制, 以 適 時 更 新 汰 換 4. 保 存 完 整 之 中 文 或 英 文 使 用 說 明 書 或 操 作 手 冊, 且 容 易 查 閱, 確 實 可 用 1. 本 條 所 稱 設 施 設 備 儀 器 器 材, 係 指 非 單 次 1. 設 施 設 備 醫 療 儀 器 或 相 關 器 材, 均 依 照 兒 童 所 需 並 考 量 兒 童 安 全 設 立 及 規 範 2. 維 護 檢 查 測 試 保 養 或 校 正 作 業 需 針 對 兒 童 所 需 並 考 量 兒 童 安 全, 訂 有 完 善 機 制 20

21 使 用 之 耗 材, 且 需 藉 由 定 期 檢 查 保 養 或 校 正, 以 確 保 其 功 能 者, 包 括 進 行 檢 查 或 校 正 作 業 所 使 用 之 醫 療 器 材 或 試 劑, 不 包 括 機 電 消 防 供 水 供 電 醫 用 氣 體 等 2. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 相 關 作 業 制 度 及 機 制 定 期 檢 查 及 維 修 機 電 安 全 消 防 供 水 緊 急 供 電 醫 用 氣 體 等 設 備 或 系 統, 並 有 紀 錄 可 查 1. 訂 有 定 期 檢 查 及 維 修 計 畫, 據 以 執 行 2. 訂 有 設 備 故 障 系 統 損 壞 或 遭 污 染 時 之 因 應 規 範, 含 緊 急 應 變 程 序, 以 保 護 院 內 人 員 並 儘 速 修 復 3. 設 有 專 責 人 員 或 部 門 管 理 醫 用 氣 體, 訂 有 定 期 檢 查 及 保 養 計 畫, 並 符 合 醫 療 機 構 醫 用 氣 體 管 理 原 則 及 應 注 意 事 項 4. 訂 有 故 障 損 壞 或 遭 污 染 時 之 因 應 規 範, 含 緊 急 應 變 程 序, 以 保 護 院 內 人 員 並 儘 速 修 復 5. 依 勞 工 安 全 衛 生 組 織 管 理 及 自 動 檢 查 辦 法, 視 醫 院 員 工 人 數 設 置 之 安 全 衛 生 管 理 相 關 委 員 會, 應 討 論 醫 用 氣 體 之 安 全 管 理 相 關 事 項, 並 有 會 議 紀 錄 1. 實 地 評 核 時, 如 現 場 選 定 測 試 之 設 備 ( 如 : 緊 急 供 電 發 電 機 等 ), 無 法 立 即 啟 動 或 故 障, 則 現 場 給 予 十 分 鐘 之 修 復 時 間 2. 醫 療 機 構 醫 用 氣 體 管 理 原 則 及 應 注 意 事 項, 參 閱 衛 生 福 利 部 民 國 99 年 3 月 3 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 勞 工 安 全 衛 生 組 織 管 理 及 自 動 檢 查 辦 法 第 10 條 定 期 檢 查 及 維 修 機 電 安 全 消 防 供 水 緊 急 供 電 醫 用 氣 體 等 設 備 或 系 統, 均 依 照 兒 童 所 需 規 劃, 並 考 量 兒 童 安 全 設 立 規 範 機 制 21

22 規 定, 醫 院 勞 工 人 數 在 300( 含 ) 人 以 上 者, 應 設 置 勞 工 安 全 衛 生 委 員 會 4. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 相 關 作 業 制 度 及 機 制 膳 食 安 全 衛 生 管 理 良 好 1. 訂 定 處 理 食 品 ( 包 括 準 備 處 理 儲 存 及 運 送 ) 之 作 業 標 準 或 作 業 程 序 2. 有 關 食 材 儲 存 及 廚 房 ( 調 理 室 ) 內 食 材 搬 入 暫 存 調 理 飯 菜 盛 入 等 運 送 路 線, 均 有 妥 善 規 劃, 以 確 保 安 全 衛 生 3. 廚 房 環 境 整 潔, 通 風 良 好, 有 適 當 門 禁 及 防 火 措 施 4. 廚 房 之 餐 具 儲 存 食 品 供 應 準 備 和 清 洗 等 區 域 分 開 設 置 合 乎 衛 生 5. 生 鮮 材 料 或 調 理 過 之 食 品 未 過 期 者, 應 予 冷 凍 或 冷 藏 保 存 6. 烹 調 之 食 品 樣 品 應 冷 藏 保 存 48 小 時, 以 備 查 驗 7. 膳 食 外 包 者, 醫 院 應 (1) 確 認 供 應 商 ( 食 品 業 者 ) 符 合 食 品 衛 生 相 關 法 令 規 定, 如 危 害 分 析 與 重 要 管 制 點 (Hazard Analysis Critical Control Point, HACCP) 或 食 品 良 好 衛 生 規 範 (Good Hygienic Practice, GHP) 等 (2) 確 認 供 應 商 及 醫 院 內 食 品 分 送 場 所 及 其 設 施 適 當 安 全 衛 生 1. 以 外 包 方 式 提 供 膳 食 服 務 之 醫 院 亦 屬 有 提 供 膳 食 服 務 依 兒 童 安 全 及 營 養 所 需 訂 定 處 理 食 品 ( 包 括 準 備 處 理 儲 存 及 運 送 ) 之 作 業 標 準 或 作 業 程 序 22

23 2. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 膳 食 作 業 制 度 及 機 制 適 當 管 理 廢 水 與 廢 棄 物 1. 依 據 相 關 法 令, 訂 有 廢 水 一 般 事 業 廢 棄 物 有 害 事 業 廢 棄 物 ( 如 : 生 物 醫 療 廢 棄 物 ) 之 處 理 程 序, 如 : 區 分 生 物 醫 療 廢 棄 物 與 一 般 事 業 廢 棄 物, 放 入 特 定 的 容 器 包 裝, 並 安 全 運 送 至 最 終 放 置 場 所 等 程 序 2. 有 專 責 人 員 負 責 處 理 且 管 理 得 宜, 通 過 主 管 機 關 之 檢 查 ( 驗 ) 3. 於 生 物 醫 療 廢 棄 物 之 儲 存 設 備 或 容 器, 使 用 生 物 醫 療 廢 棄 物 法 定 標 誌, 且 保 持 標 誌 清 楚 醒 目 4. 能 稽 核 或 追 蹤 廢 棄 物 從 最 終 放 置 處 移 交 合 格 業 者 作 最 後 處 理 之 過 程 執 行 狀 況 及 貨 物 清 單 (manifest) 的 內 容 1. 未 設 有 廢 水 處 理 設 施 者, 本 條 有 關 廢 水 處 理 之 部 分 免 評 2. 第 1 項 所 稱 相 關 法 令, 如 : 廢 棄 物 清 理 法 水 污 染 防 治 法 放 射 性 廢 棄 物 管 理 辦 法 等 3. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 廢 水 與 廢 棄 物 管 理 制 度 及 機 制 23

24 第 1 篇 經 營 管 理 第 1.7 章 兒 童 導 向 之 服 務 與 管 理 第 一 線 工 作 人 員 服 務 態 度 親 切, 能 注 意 兒 童 或 家 屬 感 受 提 供 兒 童 及 家 屬 衛 教 與 醫 院 經 營 資 訊, 並 提 供 兒 童 完 整 的 就 醫 資 訊 及 醫 療 諮 詢 1. 第 一 線 工 作 人 員 均 配 戴 名 牌 或 職 員 證 2. 第 一 線 工 作 人 員 服 務 態 度 親 切, 能 注 意 兒 童 或 家 屬 感 受, 且 有 評 核 機 制 1. 第 一 線 工 作 人 員 係 指 與 兒 童 直 接 相 接 觸 之 醫 事 及 行 政 人 員 2. 第 一 線 工 作 人 員 應 配 戴 名 牌, 其 中 醫 事 人 員 應 配 戴 執 業 執 照 或 其 彩 色 影 本 1. 對 民 眾 提 供 衛 教 宣 導 及 相 關 內 容, 如 : 診 療 科 別 病 床 資 訊 醫 院 規 模 相 關 政 令 宣 導 掛 號 費 膳 食 費 病 房 費 及 各 項 醫 療 費 用 收 費 標 準 等 資 料 2. 提 供 兒 童 或 訪 客 引 導 服 務, 並 備 有 淺 顯 易 懂 之 引 導 說 明 3. 就 醫 動 線 規 劃 順 暢, 並 有 明 顯 清 楚 之 各 科 室 與 治 療 診 間 之 指 標 標 示 4. 於 醫 院 重 要 出 入 口 ( 如 : 大 廳 電 梯 出 入 口 等 ) 有 建 築 配 置 圖 樓 層 平 面 圖, 清 楚 易 於 瞭 解 ( 如 : 設 置 場 所 大 小 配 色 等 ) 5. 提 供 門 診 時 間 表 登 載 診 療 科 別 主 治 醫 師 姓 名 及 其 專 長 或 經 歷 簡 介 6. 診 間 外 及 病 床 應 標 示 主 治 醫 師 姓 名 7. 設 有 專 責 人 員 提 供 醫 療 諮 詢 服 務 本 條 醫 療 諮 詢 服 務 係 指 提 供 醫 療 經 濟 困 難 等 問 題 之 專 業 諮 詢 服 務, 不 包 含 一 般 櫃 檯 服 務 24

25 1.7.3 訂 有 合 宜 之 掛 號 及 批 價 收 費 作 業 流 程 並 定 期 檢 討 1. 具 備 方 便 兒 童 就 醫 之 作 業 流 程, 如 : 掛 號 就 診 批 價 住 / 出 院 手 續 等 2. 在 掛 號 及 繳 費 尖 峰 時 段, 能 彈 性 增 設 櫃 檯 因 應 3. 掛 號 費 收 費 合 理 應 有 兒 童 醫 院 獨 立 之 批 價 掛 號 櫃 台, 或 近 期 ( 當 年 度 ) 設 置 規 劃 25

26 第 1 篇 經 營 管 理 第 1.8 章 危 機 管 理 與 緊 急 災 害 應 變 建 立 醫 事 爭 議 事 件 處 理 機 制, 並 訂 有 對 涉 及 醫 事 爭 議 員 工 之 支 持 及 關 懷 辦 法 建 立 醫 院 危 機 管 理 機 制, 有 檢 討 改 善 機 制, 並 應 儲 備 或 即 時 取 得 災 害 所 需 之 醫 療 用 品 通 訊 器 材 及 其 他 資 源 1. 應 成 立 醫 事 爭 議 事 件 處 理 專 責 人 員 或 團 隊, 並 能 迅 速 處 理 爭 議 2. 建 立 醫 事 爭 議 事 件 處 理 作 業 程 序, 包 括 如 何 掌 握 事 件 發 展 分 析 爭 議 發 生 原 因 等 3. 於 員 工 到 職 訓 練 及 定 期 在 職 訓 練 中, 納 入 醫 事 爭 議 之 預 防 措 施 4. 對 於 醫 事 爭 議 賠 償 補 償 和 解 或 慰 問 金 等, 訂 有 適 當 之 補 助 或 互 助 辦 法 5. 能 提 供 醫 事 爭 議 員 工 支 持 與 關 懷 服 務, 並 落 實 執 行 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 醫 事 爭 議 事 件 處 理 機 制 1. 醫 院 設 有 危 機 管 理 專 責 單 位 ( 委 員 會 ) 及 專 責 人 員 2. 對 突 發 危 機 事 件 有 相 關 應 變 組 織 的 規 劃 3. 訂 定 審 核 並 定 期 檢 討 醫 院 危 機 管 理 計 畫, 包 括 減 災 預 防 準 備 應 變 復 原 等 4. 實 施 危 機 減 災 預 防 之 相 關 宣 導 與 員 工 訓 練 5. 對 可 能 發 生 之 危 機 事 件 建 立 監 測 (Surveillance) 及 通 報 機 制 6. 必 要 之 藥 品 醫 療 器 材 及 其 他 資 源, 應 有 3 天 以 上 之 安 全 存 量 7. 應 備 有 緊 急 通 訊 器 材 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 醫 院 危 機 管 理 機 制 應 針 對 兒 童 特 性 並 重 視 兒 童 安 全, 訂 定 其 危 機 管 理 機 制 及 相 關 訓 練 計 畫 設 置 大 量 傷 患 緊 急 1. 大 量 傷 患 發 生 時 的 應 變 啟 動 機 制 指 揮 體 系 院 內 1. 應 針 對 兒 童 特 性 並 重 視 兒 童 安 全, 訂 定 各 26

27 應 變 處 理 小 組 與 健 全 指 揮 系 統 訂 定 符 合 醫 院 危 機 管 理 需 要 之 緊 急 災 害 應 變 措 施 計 畫 及 作 業 程 序 並 落 實 演 練 外 連 絡 網 及 與 到 院 前 兒 童 處 理 接 軌 等 步 驟 已 規 範 完 備 2. 定 期 辦 理 大 量 傷 患 緊 急 應 變 之 演 練 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 大 量 傷 患 緊 急 應 變 處 理 小 組 與 健 全 指 揮 系 統 1. 依 據 醫 院 危 機 管 理 計 畫 及 醫 院 緊 急 災 害 應 變 措 施 及 檢 查 辦 法, 對 於 火 災 風 災 水 災 地 震 等 緊 急 災 害, 訂 有 符 合 醫 院 特 性 與 危 機 管 理 的 緊 急 災 害 應 變 措 施 計 畫 及 作 業 程 序 2. 全 體 員 工 能 知 悉 應 變 措 施 計 畫 3. 完 備 之 緊 急 連 絡 網 及 災 害 應 變 啟 動 機 制 4. 具 有 適 當 的 人 力 調 度 及 緊 急 召 回 機 制 5. 明 確 訂 定 各 單 位 兒 童 疏 散 運 送 之 順 序 與 方 法 6. 醫 院 緊 急 疏 散 圖 示 應 明 顯 適 當 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 緊 急 災 害 應 變 措 施 計 畫 及 作 業 程 序 類 大 量 傷 患 緊 急 應 變 處 理 作 業 機 制 2. 有 關 大 量 傷 患 後 續 關 懷, 應 有 心 理 諮 商 機 制 建 立 應 針 對 兒 童 特 性 並 重 視 兒 童 安 全, 訂 定 緊 急 災 害 應 變 措 施 計 畫 及 作 業 程 序 27

28 第 2 篇 醫 療 照 護 第 2.1 章 兒 童 及 家 屬 權 利 與 義 務 明 訂 保 護 兒 童 權 利 的 政 策 或 規 定, 並 讓 員 工 兒 童 及 家 屬 充 分 瞭 解 兒 童 權 利 1. 醫 院 秉 持 兒 童 為 醫 療 的 主 體 的 理 念, 就 兒 童 及 家 屬 權 利 的 保 護, 訂 有 規 範, 並 依 一 定 流 程 公 告, 必 要 時, 主 動 向 兒 童 及 家 屬 說 明 2. 上 述 規 範 應 包 括 下 列 事 項 : (1) 在 提 供 給 兒 童 及 家 屬 的 就 醫 注 意 事 項 中, 應 明 示 兒 童 權 利 之 具 體 內 容 (2) 對 住 院 兒 童 及 家 屬 解 說 住 院 注 意 事 項 時, 應 至 少 包 括 衛 生 福 利 部 公 告 之 醫 院 住 院 須 知 參 考 範 例 有 關 兒 童 權 利 之 內 容 (3) 兒 童 的 權 利 包 括 下 列 項 目, 例 示 如 下 : 1 兒 童 不 會 因 其 疾 病 性 別 種 族 地 理 位 置 及 社 經 地 位, 受 到 歧 視, 皆 能 平 等 地 接 受 醫 療 照 護 2 兒 童 之 自 主 權 ( 經 告 知 解 說 後, 決 定 同 意 拒 絕 或 選 擇 接 受 某 項 醫 療 之 權 利 ) 隱 私 權 及 尊 嚴 受 到 適 當 的 保 障 3 兒 童 安 全 能 受 到 適 當 的 保 障, 避 免 因 醫 療 照 護 之 錯 誤 而 受 到 傷 害 4 在 住 院 期 間, 醫 師 於 診 治 時, 應 向 兒 童 或 陪 病 家 屬 解 說 病 情 檢 驗 檢 查 相 關 資 訊 治 療 方 針 及 預 後 情 形 5 對 於 醫 療 服 務 有 任 何 不 滿 可 提 出 申 訴 6 兒 童 可 持 續 接 受 一 貫 性 的 醫 療 照 護 或 追 蹤, 至 一 段 療 程 結 束, 不 會 中 途 無 故 被 中 止 繼 續 醫 療 1. 醫 院 應 有 明 確 之 兒 童 相 關 委 員 會 及 組 織, 並 有 兒 童 及 家 屬 之 權 利 義 務 規 範 2. 評 量 項 目 第 2 點 (1)-(3) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 28

29 3. 應 有 委 員 會 或 組 織 訂 定 及 推 動 全 院 品 管 及 兒 童 安 全 計 畫 請 參 照 衛 生 福 利 部 醫 院 住 院 須 知 參 考 範 例 建 立 全 院 性 兒 童 安 全 制 度, 並 設 有 委 員 會 或 組 織 訂 定 及 推 動 全 院 品 管 及 兒 童 安 全 計 畫, 確 實 執 行 並 定 期 檢 討 改 善 兒 童 就 診 住 院 檢 查 處 置 行 為 檢 體 運 送 及 探 訪 兒 童 應 保 障 其 隱 私 及 權 利 1. 依 醫 療 法 第 62 條 第 1 項, 建 立 全 院 性 兒 童 安 全 制 度, 辦 理 醫 療 法 施 行 細 則 第 45 條 規 定 之 事 項, 並 參 照 衛 生 福 利 部 病 人 安 全 年 度 目 標 擬 定 兒 童 安 全 目 標 及 執 行 重 點 2. 明 確 規 定 負 責 之 組 織 架 構 單 位 及 人 員 的 任 務 責 任 及 權 限 ; 對 醫 療 異 常 或 錯 誤 事 件, 有 系 統 地 收 集 與 分 析, 並 研 擬 系 統 性 對 策 3. 醫 院 應 建 置 不 以 懲 罰 為 原 則 的 內 部 通 報 系 統, 鼓 勵 同 仁 自 願 通 報, 以 提 升 醫 療 照 護 及 作 業 環 境 之 安 全 性 4. 設 有 跨 部 門 之 檢 討 機 制 5. 有 專 責 人 員 依 醫 院 監 督 或 治 理 團 隊 經 營 團 隊 擬 定 之 關 鍵 議 題 與 優 先 順 序, 協 調 推 動 及 執 行 全 院 品 管 及 兒 童 安 全 計 畫, 持 續 運 作 並 定 期 檢 討 改 善, 且 有 紀 錄 6. 委 員 會 或 組 織 等, 架 構 明 確, 權 責 分 明 請 參 照 醫 療 法 施 行 細 則 第 45 條 1. 與 兒 童 家 屬 作 病 情 說 明 及 溝 通, 或 於 執 行 觸 診 診 療 行 為 及 徵 詢 兒 童 家 屬 同 意 之 過 程 中, 均 應 考 量 到 環 境 及 個 人 隱 私 之 保 護 2. 兒 童 就 診 過 程, 應 確 實 隔 離 其 他 不 相 關 人 員 在 場 ; 於 診 療 過 程, 如 需 錄 音 或 錄 影, 應 先 徵 得 醫 病 雙 方 1. 醫 院 有 針 對 兒 童 訂 定 安 全 相 關 指 標 2. 評 量 項 目 5 兒 童 安 全 計 畫 係 指 兒 童 病 人 安 全 計 畫 3. 委 員 會 或 組 織 應 有 會 議 紀 錄 29

30 之 同 意 3. 門 診 診 間 及 諮 詢 會 談 場 所 應 為 單 診 間, 且 有 適 當 之 隔 音 ; 診 間 入 口 並 應 有 門 隔 開, 且 對 於 診 間 之 設 計, 應 有 具 體 確 保 兒 童 隱 私 之 設 施 4. 進 行 檢 查 及 處 置 之 場 所, 應 至 少 有 布 簾 隔 開,( 且 視 檢 查 及 處 置 之 種 類, 以 有 個 人 房 間 較 為 理 想 ), 檢 查 台 亦 應 備 有 被 單 治 療 巾 等, 對 於 較 私 密 部 位 之 檢 查, 並 應 有 避 免 過 度 暴 露 之 措 施 5. 於 診 間 呼 喚 兒 童 時, 宜 顧 慮 其 權 利 及 尊 嚴 ; 候 診 區 就 診 名 單 之 公 布, 儘 量 不 呈 現 全 名 為 原 則 6. 若 為 教 學 醫 院 其 教 學 門 診 應 有 明 顯 標 示 7. 兒 童 檢 體 ( 尿 液 糞 便 等 ) 之 採 集 地 點 運 送, 應 考 量 兒 童 之 隱 私 8. 如 為 研 究 用 人 體 檢 體 之 採 集 與 使 用, 應 符 合 衛 生 福 利 部 95 年 8 月 18 日 公 告 之 研 究 用 人 體 檢 體 採 集 與 使 用 注 意 事 項 9. 多 人 病 房 之 病 床 間 有 合 宜 的 隔 簾 隔 開, 病 床 配 置 及 病 房 空 間 應 考 量 到 確 保 隱 私 10. 訂 有 探 病 及 陪 病 之 規 範 參 考 衛 生 福 利 部 98 年 9 月 10 日 衛 署 醫 字 第 號 函 公 告 之 門 診 醫 療 隱 私 維 護 規 範 30

31 第 2 篇 醫 療 照 護 第 2.2 章 醫 療 照 護 之 執 行 與 評 估 提 供 兒 童 完 整 的 醫 療 照 護 提 供 兒 童 完 整 的 照 護 流 程 並 確 保 醫 囑 安 全 執 行 1. 應 能 提 供 新 生 兒 科 兒 童 腎 臟 科 兒 童 神 經 內 科 兒 童 心 臟 內 科 兒 童 胸 腔 內 科 兒 童 遺 傳 新 陳 代 謝 科 兒 童 血 液 腫 瘤 科 兒 童 胃 腸 肝 膽 科 兒 童 感 染 科 兒 童 過 敏 免 疫 科 兒 童 重 症 科 兒 童 急 診 科 兒 童 心 智 科 兒 童 皮 膚 科 兒 童 一 般 外 科 兒 童 牙 科 兒 童 骨 科 兒 童 神 經 外 科 兒 童 心 臟 外 科 兒 童 整 形 外 科 兒 童 泌 尿 科 兒 童 耳 鼻 喉 科 兒 童 眼 科 兒 童 放 射 科 兒 童 麻 醉 科 等 醫 療 照 護 2. 為 考 量 各 院 發 展 特 色, 審 查 時 應 至 少 達 成 七 成 以 上 之 科 別 1. 病 程 紀 錄 應 有 主 治 醫 師 簽 章, 如 有 增 刪, 應 於 增 刪 處 簽 名 或 蓋 章 及 註 明 年 月 日 2. 全 面 或 部 分 實 施 電 子 病 歷 之 醫 院, 相 關 主 治 醫 師 複 簽 修 改 紀 錄 簽 名 應 能 確 認 其 不 可 否 認 性 3. 有 自 我 照 顧 困 難 之 兒 童 能 得 到 基 本 的 身 體 護 理 4. 能 因 應 兒 童 病 情, 提 供 適 當 的 護 理 照 護 5. 醫 囑 之 記 載 與 確 認 應 有 標 準 作 業, 以 確 保 醫 囑 安 全 執 行 (1) 應 明 確 訂 定 醫 療 照 護 團 隊 針 對 醫 囑 溝 通 之 機 制 及 醫 師 確 認 醫 囑 的 具 體 步 驟 (2) 醫 療 照 護 團 隊 人 員 應 落 實 執 行 醫 囑 確 認 步 驟 醫 囑 變 更 或 修 正 時 有 因 應 及 確 認 步 驟 並 有 評 估 對 醫 囑 有 疑 慮 時, 除 與 醫 師 溝 通 外, 必 要 時 有 由 醫 療 照 護 團 隊 及 主 管 共 同 確 認 之 機 制, 以 維 護 兒 童 1. 評 量 項 目 第 5 點 (1)-(6) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 2. 評 量 項 目 第 6 點 (1)-(2) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 3. 應 有 兒 童 營 養 評 估 機 制 及 後 續 追 蹤 相 關 資 料 31

32 安 全 (3) 緊 急 時 ( 含 急 救 緊 急 給 藥 ) 接 受 口 頭 ( 含 電 話 ) 醫 囑, 應 有 確 認 機 制, 如 接 受 醫 囑 時 要 複 誦 或 雙 重 檢 核 ( 兩 人 接 受 記 下 並 核 對 ), 且 應 於 24 小 時 內 完 成 醫 囑 記 述 (4) 醫 囑 應 適 時 重 整 及 更 新 (5) 醫 囑 應 有 醫 師 簽 章, 依 醫 囑 執 行 之 各 項 醫 療 活 動 需 有 醫 事 人 員 簽 章 已 實 施 或 部 分 實 施 電 子 病 歷 之 醫 院 應 有 電 子 簽 章 (6) 執 行 手 術 或 侵 入 性 檢 查 前 應 向 兒 童 或 其 家 屬 解 說 並 獲 得 同 意 6. 評 估 住 院 兒 童 營 養 狀 態, 適 切 給 予 營 養 及 飲 食 指 導 (1) 確 立 營 養 篩 檢 飲 食 指 導 等 照 會 流 程 與 機 制 (2) 營 養 師 依 據 營 養 評 估 之 結 果, 予 以 個 案 營 養 診 斷 後, 施 予 適 切 之 營 養 支 持 營 養 教 育 飲 食 指 導 等, 且 有 具 體 紀 錄 醫 療 照 護 團 隊 訂 有 交 接 班 作 業 流 程, 兒 童 轉 出 至 其 他 單 位 時, 應 提 供 醫 療 照 護 摘 要, 以 達 持 續 性 照 護 1. 訂 有 轉 換 單 位 之 作 業 流 程, 兒 童 轉 出 至 其 他 單 位 時 應 提 供 醫 療 照 護 摘 要 或 交 班 紀 錄, 以 供 後 續 照 護 單 位 提 供 持 續 性 兒 童 照 護 2. 醫 療 照 護 團 隊 訂 有 交 接 班 作 業 流 程 3. 醫 療 照 護 團 隊 人 員 能 瞭 解 兒 童 問 題 所 在, 且 能 交 班 清 楚, 使 接 班 醫 療 照 護 團 隊 人 員 亦 能 瞭 解 兒 童 問 題 護 理 時 數 合 理 1. 白 班 每 位 護 產 人 員 照 顧 兒 童 數 8 人 ( 依 衛 生 福 利 部 三 班 規 定 ) 2. 依 病 房 特 性 及 兒 童 需 求 安 排 適 合 的 護 理 照 護 時 數 照 護 權 之 轉 移, 須 提 供 照 護 摘 要 或 交 班 紀 錄 醫 院 依 病 房 特 性 安 排 適 合 的 護 理 照 護 時 數 32

33 1. 護 產 人 員 包 括 護 理 師 護 士 助 產 師 及 助 產 士, 並 應 辦 理 執 業 登 記 ; 護 佐 照 顧 服 務 員 書 記 等 不 列 計 2. 病 床 數 以 急 性 病 床 數 計 : 指 急 性 一 般 病 床 及 急 性 精 神 病 床, 並 依 登 記 開 放 病 床 數 計 3. 人 力 計 算 時 : (1) 病 床 數 得 考 量 年 平 均 佔 床 率, 且 四 捨 五 入 取 至 整 位 (2) 人 力 計 算 結 果 以 整 數 計 (3) 人 力 計 算 結 果 不 得 低 於 醫 療 機 構 設 置 標 準 之 規 定, 以 醫 療 機 構 設 置 標 準 進 行 人 力 計 算 時, 不 考 慮 佔 床 率 依 病 情 之 需 要, 適 切 照 會 相 關 之 醫 療 照 護 團 隊 明 訂 院 內 突 發 危 急 兒 童 急 救 措 施, 且 應 落 實 執 行 明 訂 會 診 相 關 規 定 並 予 落 實 1. 明 訂 院 內 突 發 危 急 兒 童 急 救 措 施 之 標 準 作 業 程 序 2. 應 公 告 全 體 工 作 人 員 周 知 緊 急 事 件 的 代 號 或 暗 語, 及 其 因 應 處 理 方 針 及 步 驟 3. 備 有 急 救 設 備 及 藥 品, 功 能 及 供 應 正 常, 並 能 正 確 操 作, 且 各 班 別 確 實 點 班 若 急 救 車 上 鎖 則 毋 須 每 班 點 班, 但 有 定 期 核 對 急 救 用 品 有 效 期 限 之 機 制 若 兒 童 醫 院 沿 用 原 醫 院 措 施, 仍 宜 與 成 人 區 別 之 兒 童 急 救 措 施 之 標 準 作 業 程 序 代 號 或 暗 語 33

34 第 2 篇 醫 療 照 護 第 2.3 章 緊 急 醫 療 作 業 急 診 部 門 之 設 備 完 善, 組 織 架 構 完 整 1. 醫 院 均 需 依 醫 療 機 構 設 置 標 準 設 置 急 診 室, 且 應 於 急 診 室 主 要 出 入 口 設 置 24 小 時 門 禁 管 制 24 小 時 之 保 全 ( 警 衛 ) 人 員 並 裝 設 警 民 連 線, 急 診 診 療 區 與 兒 童 候 診 區 之 作 業 空 間 應 明 顯 區 隔 2. 應 設 有 獨 立 之 急 診 部 門, 部 門 主 管 需 為 專 責 且 具 兒 科 專 科 醫 師 資 格 3. 急 診 部 門 應 配 置 足 夠 之 兒 科 醫 師 及 護 理 人 員,24 小 時 在 急 診 室 值 班 ; 並 至 少 有 5 名 兒 科 專 科 醫 師 4. 設 有 急 診 醫 療 品 質 之 委 員 會, 負 責 急 診 醫 療 品 質 管 制 和 跨 部 門 協 調 等 事 項 5. 醫 院 均 應 有 兒 童 轉 院 機 制 ( 包 括 兒 童 自 動 出 院 ), 並 應 符 合 緊 急 傷 病 患 轉 診 實 施 辦 法 之 規 定 專 責 係 指 執 業 登 記 於 該 院 之 專 科 醫 師, 每 週 至 多 3 個 半 天 可 作 其 他 醫 療 業 務 或 手 術, 其 餘 時 間 皆 負 責 急 診 業 務 健 全 的 會 診 機 制 1. 各 專 科 需 有 24 小 時 專 科 醫 師 提 供 服 務, 並 於 適 當 時 間 內 完 成 會 診 2. 急 診 部 門 如 有 會 診 個 案,75% 以 上 30 分 鐘 內 可 獲 得 支 援 ( 以 外 內 骨 神 外 婦 麻 醉 科 為 主 ) 落 實 急 診 醫 療 業 務 指 標 管 理 訂 有 品 質 監 控 措 施, 落 實 管 理, 包 括 : 1. 急 診 兒 童 數 及 檢 傷 級 數 分 布 及 比 例 2. 急 診 兒 童 收 治 住 院 比 例 ( 含 收 治 於 加 護 病 房 及 一 般 病 房 之 比 例 3. 急 診 住 院 佔 全 院 住 院 比 例 兒 童 醫 院 急 診 部 門 如 與 原 醫 院 共 同 急 診 設 施, 仍 應 有 獨 立 兒 童 之 檢 傷 ( 櫃 檯 清 楚 標 示 區 隔, 並 有 動 線 規 劃 ) 會 診 紀 錄 應 包 含 基 準 評 量 項 目 所 提 之 科 別 34

35 4. 急 診 留 觀 或 等 待 住 院 超 過 24 及 48 小 時 以 上 比 例 5. 急 診 兒 童 轉 出 轉 入 統 計 及 原 因 分 析 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 急 診 醫 療 業 務 指 標 管 理 新 生 兒 ( 含 早 產 兒 ) 照 護 品 質 完 善 完 善 之 兒 科 及 新 生 兒 照 護 之 加 護 病 房 照 護 品 質 1. 應 訂 有 新 生 兒 ( 含 早 產 兒 ) 處 置 流 程 ( 含 轉 院 標 準 緊 急 會 診 機 制 等 ) 2. 應 有 新 生 兒 科 醫 師, 並 具 效 期 內 新 生 兒 高 級 救 命 術 (NRP) 證 書 3. 應 有 社 工 師 提 供 會 診 4. 應 能 於 假 日 及 夜 間 處 置 急 重 症 新 生 兒 ( 含 早 產 兒 ) 5. 應 能 於 假 日 及 夜 間 執 行 急 重 症 新 生 兒 ( 含 早 產 兒 ) 手 術 或 介 入 性 治 療 1. 加 護 病 房 每 10 床 應 有 專 責 主 治 醫 師 1 人 以 上,24 小 時 均 應 有 醫 師 於 加 護 病 房 值 班 2. 加 護 病 房 每 床 2.5 名 護 理 人 員 3. 應 建 立 完 善 床 位 調 度 機 制, 且 運 作 良 好 4. 應 訂 定 加 護 病 房 品 質 監 測 指 標, 如 : (1) 在 急 診 等 候 轉 入 加 護 病 房 超 過 6 小 時 以 上 之 月 平 均 人 數 平 均 急 診 停 留 時 間 (2) 加 護 病 房 感 染 率 病 床 周 轉 率 (3) 加 護 病 房 兒 童 嚴 重 度 合 宜 性 ( 如 : APACHE SCORE 新 生 兒 科 N-TISS 兒 科 PRISM 等 ) 5. 訂 定 完 善 之 加 護 病 房 照 護 品 質 監 測 機 制 加 護 病 床 數 計 算 公 式 : 加 護 病 床 數 = 登 記 開 放 之 床 位 數 x 年 平 均 佔 床 率 1. 評 量 項 目 第 3 點 須 查 證 社 工 師 之 排 班 表 2. 評 量 項 目 第 4 點 有 關 假 日 及 夜 間 處 置, 須 調 閱 5 本 病 歷 進 行 查 證, 其 中 至 少 包 含 1 本 早 產 兒 病 歷 1. 評 量 項 目 第 3 點 床 位 調 度 機 制 須 有 SOP 2. 評 量 項 目 第 4 點 (3) 所 提, 加 護 病 房 兒 童 嚴 重 度 合 宜 性 N-TISS 亦 可 3. 評 量 項 目 第 4 點 (1)-(3) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 35

36 ( 加 護 病 床 數 取 整 數, 以 小 數 點 第 一 位 四 捨 五 入 ) 36

37 第 2 篇 醫 療 照 護 第 2.4 章 用 藥 安 全 藥 劑 部 門 之 設 備 設 施 完 善, 並 訂 有 藥 品 庫 存 管 理 辦 法 1. 藥 劑 部 門 之 設 備 及 設 施 符 合 業 務 所 需, 並 妥 善 保 養 及 維 護, 包 括 : (1) 應 有 足 夠 之 空 間 設 備 以 提 供 藥 事 作 業 (2) 工 作 場 所 之 環 境, 如 空 調 採 光 ( 照 明 ) 及 作 業 動 線 等 皆 適 當, 減 少 發 生 調 劑 錯 誤 可 能 性 (3) 應 有 獨 立 之 藥 品 儲 存 空 間 配 以 適 當 的 空 調 及 安 全 設 施 (4) 藥 品 冷 藏 用 之 冰 箱, 應 隨 時 維 持 適 當 的 溫 度, 備 有 不 斷 電 裝 置 或 接 緊 急 電 源, 且 有 溫 度 紀 錄 2. 藥 品 庫 存 管 理 完 善, 包 括 : (1) 對 於 院 內 藥 品 建 立 存 量 及 效 期 管 制 機 制, 由 專 人 有 效 管 理 藥 品 之 採 購 驗 收 庫 存 與 管 理 (2) 災 害 ( 地 震 或 天 災 等 ) 發 生 時 院 內 緊 急 治 療 及 處 置 所 需 之 藥 品 需 列 表 並 保 有 適 當 之 庫 存 量 (3) 藥 品 庫 存 管 理 應 由 藥 事 人 員 負 責 (4) 特 殊 需 冷 藏 藥 品 需 有 健 全 管 理 (5) 疫 苗 儲 存 不 可 與 其 他 藥 品 混 雜, 要 有 明 確 清 楚 標 示 1. 一 般 及 特 殊 藥 品 管 理 均 應 依 政 府 相 關 規 定 辦 理, 如 : 管 制 藥 品 管 理 需 符 合 管 制 藥 品 管 理 條 例 及 施 行 細 則 規 定 ; 放 射 性 製 劑 及 化 療 藥 品 之 儲 存 運 送 配 置 及 廢 棄 物 處 理, 應 符 合 相 關 法 規 並 定 有 規 章 規 範 1. 評 量 項 目 第 1 點 (1)-(4) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 2. 評 量 項 目 第 2 點 (1)-(5) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 37

38 2. 請 參 照 管 制 藥 品 管 理 條 例 及 施 行 細 則 3. 藥 品 管 理 包 含 : (1) 能 依 藥 品 種 類 施 行 存 放 環 境 溫 度 濕 度 管 理, 且 應 注 意 環 境 清 潔 (2) 藥 品 儲 存 環 境 具 符 合 標 準 之 安 全 措 施 ( 如 防 盜 防 火 防 爆 防 蟲 等 ) (3) 防 腐 劑 外 用 藥 消 毒 劑 等 藥 品 與 內 服 藥 注 射 劑 分 區 儲 存 (4) 藥 品 名 稱 外 觀 或 外 包 裝 相 似 之 藥 品, 應 分 開 放 置 並 作 明 確 標 示 4. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 藥 品 庫 存 管 理 辦 法 處 方 醫 令 系 統 或 類 似 機 制 應 設 有 防 止 用 藥 錯 誤 及 不 適 當 之 機 制 依 藥 品 優 良 調 劑 作 業 準 則 訂 定 調 劑 作 業 程 序, 並 訂 定 正 確 用 藥 標 準 作 業 程 序 1. 在 處 方 的 醫 令 系 統 (physician order entry system) 或 類 似 機 制 上 有 防 止 錯 誤 用 藥 或 不 適 當 之 警 示 機 制, 如 : 極 量 管 制 重 覆 交 互 作 用 過 敏 等 之 警 告 2. 建 立 醫 師 與 藥 師 溝 通 合 作 機 制, 如 : 電 話 溝 通 書 面 照 會 等, 以 討 論 不 適 當 處 方 1. 符 合 藥 品 優 良 調 劑 作 業 準 則 (Good Dispensary Practice, GDP) 條 文, 且 符 合 下 述 門 急 診 調 劑 8 項 及 住 院 調 劑 9 項 門 急 診 調 劑 : (1) 處 方 箋 上 印 載 之 項 目 完 整 (2) 接 受 處 方 後, 評 估 及 確 認 處 方 之 適 當 性 (3) 發 現 問 題 處 方 即 刻 知 會 醫 師 處 理, 且 留 有 紀 錄, 並 做 統 計 分 析 及 有 改 進 措 施 評 量 項 目 第 1 點 門 急 診 調 劑 (1)-(8) 及 住 院 調 劑 (1)-(9) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 38

39 (4) 調 劑 作 業 雙 重 覆 核 (5) 應 有 門 診 病 人 直 接 取 得 處 方 箋 之 設 計 (6) 實 施 兒 童 用 藥 指 導 (7) 藥 袋 之 標 示 完 整, 符 合 衛 生 福 利 部 公 告 規 定 (8) 調 劑 後 藥 事 人 員 於 處 方 箋 上 簽 名 或 蓋 章 住 院 調 劑 : (1) 住 院 處 方 箋 記 載 完 整 及 單 一 劑 量 所 給 予 之 藥 品 均 有 標 示 兒 童 姓 名 藥 品 名 稱 含 量 數 量 (2) 接 受 處 方 後, 須 有 兒 童 完 整 藥 歷 核 對 以 評 估 處 方 之 適 當 性 (3) 發 現 問 題 處 方 即 刻 知 會 醫 師 處 理, 且 留 有 紀 錄, 並 做 統 計 分 析 及 有 改 進 措 施 (4) 能 對 兒 童 實 施 用 藥 指 導 服 務 (5) 有 自 動 停 止 給 藥 之 設 計 (6) 對 不 需 要 使 用 之 藥 品 定 時 辦 理 退 藥 (7) 調 劑 作 業 雙 重 覆 核 (8) 若 實 施 單 一 劑 量 (UDD) 作 業, 藥 師 接 受 醫 師 直 接 的 醫 囑, 依 完 整 的 藥 歷 調 劑 以 確 保 用 藥 適 當 性 及 正 確 性 (9) 要 監 測 兒 童 用 藥 療 效 及 副 作 用 2. 訂 定 正 確 用 藥 標 準 作 業 程 序 3. 有 考 量 兒 童 用 藥 的 安 全 性, 提 供 兒 童 用 藥 的 製 劑 1. 處 方 內 容 應 包 括 兒 童 基 本 資 料 疾 病 診 斷 就 診 科 別 及 藥 品 名 稱 劑 型 劑 量 用 法 使 用 天 數 等 39

40 資 訊, 並 應 有 醫 師 之 簽 章 2. 藥 袋 標 示 應 符 合 ( 衛 生 福 利 部 99 年 10 月 5 日 衛 署 醫 字 第 號 函 ) 醫 療 法 第 66 條 規 定 3. 調 劑 品 質 監 測 管 制 措 施 包 含 調 劑 疏 失 之 控 管, 包 含 實 施 調 劑 疏 失 預 防 措 施 調 劑 疏 失 之 記 錄 與 統 計 分 析 即 時 通 知 相 關 單 位 補 正 調 劑 疏 失 及 相 關 改 善 成 效 評 估 與 宣 導 訂 定 化 學 治 療 藥 品 及 特 殊 混 合 注 射 藥 品 之 調 劑 及 給 藥 作 業 程 序 病 房 及 各 部 門 的 藥 品 供 應, 有 妥 善 配 送 制 度 及 訂 有 管 理 辦 法 1. 兒 童 特 殊 混 合 注 射 藥 品 ( 化 學 治 療 藥 品 全 靜 脈 注 射 營 養 (Total Parenteral Nutrition, TPN) 自 控 式 止 痛 (Patient-Controlled Analgesia, PCA)) 之 調 劑 業 務 應 由 藥 師 執 行, 且 應 有 足 夠 設 備 及 有 效 之 防 護 措 施 2. 執 行 藥 師 需 具 備 藥 品 管 理 用 藥 禁 忌 及 調 配 步 驟 操 作 等 知 識, 並 有 危 機 處 理 流 程 與 訓 練 3. 應 訂 有 調 劑 作 業 手 冊, 例 行 作 業 也 有 紀 錄 可 查 4. 化 學 治 療 藥 品 給 藥 前 須 再 確 認 兒 童 藥 歷, 並 評 估 兒 童 生 理 狀 況 之 合 適 性, 如 : 肝 腎 功 能 等 5. 化 學 治 療 藥 品 及 其 他 特 殊 藥 品 之 給 藥 途 徑 方 法 及 注 意 事 項, 應 預 先 提 供 資 訊 予 醫 療 照 護 團 隊 參 考 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 化 學 治 療 藥 品 及 特 殊 混 合 注 射 藥 品 之 調 劑 及 給 藥 作 業 程 序 1. 提 供 病 房 及 各 部 門 的 藥 品 應 有 妥 善 配 送 制 度 及 監 督 管 理 機 制, 病 房 給 藥 實 施 單 一 劑 量 配 送 制 度, 採 用 物 流 系 統 時, 應 與 各 部 門 協 調 議 訂 配 送 計 畫, 依 計 畫 配 送 2. 有 24 小 時 之 藥 事 作 業 服 務 ( 含 急 診 住 院 ) 評 量 項 目 第 1 點 所 提 調 劑 業 務 應 由 藥 師 執 行 且 為 無 菌 製 劑 40

41 3. 具 有 常 備 藥 品 管 理 制 度 4. 定 期 由 藥 師 查 核 病 房 藥 品 保 存 狀 況, 並 有 紀 錄 常 備 藥 品 管 理 制 度 一 般 包 含 : 1. 要 求 各 單 位 應 將 一 般 藥 品 與 高 警 訊 藥 品 分 開 放 置, 並 按 程 序 管 理 與 使 用, 以 保 障 兒 童 給 藥 安 全, 2. 原 則 上 儘 量 減 少 品 項 及 數 量, 專 科 病 房 以 不 超 過 10 項 為 原 則 ( 不 含 急 救 車 上 藥 品 及 大 量 點 滴 ) 3. 常 備 藥 均 能 標 示 有 效 日 期 4. 由 藥 師 定 期 查 核 各 單 位 常 備 藥 品 使 用 及 保 存 情 形 並 有 紀 錄 5. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 相 關 管 理 辦 法 落 實 正 確 給 藥 及 教 育, 且 應 正 確 迅 速 處 理 兒 童 使 用 藥 品 之 反 應 及 病 情 變 化 1. 能 正 確 依 醫 囑 給 藥, 給 藥 時 確 認 兒 童 姓 名 藥 品 名 稱 劑 量 用 法 途 徑 時 間, 並 有 紀 錄 2. 門 診 領 藥 時 應 訂 定 確 認 領 藥 人 之 標 準 作 業 流 程 及 機 制 3. 住 院 兒 童 之 內 服 注 射 藥 等, 應 由 醫 療 人 員 遵 照 相 關 標 準 作 業 規 定, 依 給 藥 紀 錄 單 核 對 藥 品 名 稱, 並 確 認 給 藥 量 單 位 含 量 劑 型 給 藥 方 法 兒 童 姓 名 途 徑 時 間 正 確, 才 能 給 藥 4. 明 訂 退 藥 或 藥 品 更 改 機 制 5. 確 實 執 行 兒 童 用 藥 教 育 與 指 導, 設 有 多 元 化 兒 童 用 藥 諮 詢 管 道, 且 視 兒 童 情 況 修 正 兒 童 不 當 用 藥 行 為 6. 兒 童 對 藥 品 使 用 的 反 應 及 病 情 變 化, 醫 療 人 員 應 正 41

42 確 且 迅 速 處 理 可 查 看 給 藥 紀 錄 ( 完 成 每 位 兒 童 每 次 給 藥 後, 立 即 逐 筆 簽 名 或 蓋 章 ) 治 療 紀 錄, 並 可 詢 問 醫 療 人 員 執 行 情 形, 必 要 時 可 詢 問 兒 童 或 照 護 者 42

43 第 2 篇 醫 療 照 護 第 2.5 章 麻 醉 與 手 術 手 術 部 門 體 制 設 施 設 備 儀 器 清 潔 完 善, 並 定 期 召 開 手 術 室 管 理 委 員 會, 確 實 檢 討 改 善 1. 應 明 訂 手 術 麻 醉 部 門 之 體 制 及 專 責 人 員 ; 若 麻 醉 醫 師 為 兼 任 者, 亦 須 有 固 定 醫 師 及 相 關 單 位 主 管 負 責 麻 醉 護 理 業 務 2. 備 齊 手 術 相 關 設 施 設 備 及 儀 器, 並 定 期 保 養 維 護, 包 括 : (1) 設 置 符 合 醫 療 機 構 設 置 標 準 的 手 術 室 及 相 關 設 備 (2) 設 置 符 合 手 術 量 及 診 療 科 別 的 手 術 室 (3) 手 術 室 器 材 準 備 室 更 衣 室 討 論 室 休 息 室 有 足 夠 使 用 的 空 間 (4) 獨 立 的 手 術 室 空 調 設 備 (5) 必 要 時 有 無 菌 室 可 用 (6) 有 全 身 麻 醉 機 可 自 動 監 控 測 定 血 壓 計 心 電 圖 呼 吸 數 氧 氣 飽 和 度 或 二 氧 化 碳 濃 度 等 數 據 ( 手 術 室 應 至 少 有 一 台 功 能 良 好 的 去 震 顫 器 defibrillator) (7) 手 術 器 械 數 量 足 夠 (8) 有 配 合 新 手 術 方 法 的 手 術 器 械 及 器 材 (9) 指 定 專 責 人 員 負 責 手 術 室 設 施 設 備 機 器 之 保 養 檢 查 及 安 全 管 理 (10) 明 訂 保 養 檢 查 的 排 程, 並 有 紀 錄 可 查 (11) 由 專 業 人 員 定 期 施 行 氧 氣 笑 氣 等 配 管 及 空 調 的 安 全 檢 查 (12) 設 置 麻 醉 氣 體 排 放 系 統 1. 評 量 項 目 第 2 點 (1)-(15) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 2. 評 量 項 目 2(15) 所 提 大 規 模 醫 院 係 指 急 性 病 床 500 床 以 上 醫 院 ; 專 任 醫 工 人 員 非 指 手 術 室 使 用 人 員, 而 為 醫 院 配 置 專 責 醫 工 人 員 43

44 (13) 設 置 異 常 管 理 手 冊, 以 因 應 儀 器 設 備 如 發 生 故 障 時 之 作 業 流 程 (14) 儀 器 設 備 故 障 時 可 迅 速 修 復, 或 備 有 可 準 備 代 替 性 器 械 以 利 手 術 順 利 進 行 (15) 應 有 專 責 醫 工 人 員, 在 大 規 模 醫 院 應 配 置 專 任 的 醫 工 人 員 3. 應 成 立 管 理 委 員 會, 成 員 應 包 括 手 術 麻 醉 部 門 負 責 醫 師 手 術 室 負 責 護 理 師 執 行 手 術 的 診 療 科 別 及 行 政 管 理 單 位 代 表, 並 定 期 召 開 會 議 4. 手 術 室 清 潔 管 理 完 善 1. 手 術 品 質 指 標 : 手 術 死 亡 率 手 術 感 染 率 重 返 手 術 室 比 率 2. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 手 術 室 管 理 手 術 排 程 管 理 適 當 1. 有 指 定 執 行 及 調 整 手 術 排 程 計 畫 的 專 責 人 員, 合 理 設 定 排 程 計 畫 2. 不 因 手 術 室 的 排 程 計 畫 不 當, 以 致 為 等 候 手 術 而 延 長 住 院 日 3. 對 緊 急 手 術 有 適 當 因 應 措 施 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 手 術 排 程 管 理 術 前 探 視 與 說 明, 並 由 麻 醉 科 醫 師 執 行 麻 醉 作 業 1. 手 術 前 說 明 (1) 手 術 前 應 說 明 手 術 方 式 及 其 優 缺 點 手 術 或 非 手 術 等 之 其 他 替 代 治 療 方 法 評 量 項 目 第 1 點 (1)-(3) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 44

45 (2) 說 明 手 術 麻 醉 處 置 的 必 要 性 及 不 做 時 之 利 害 得 失, 且 具 體 說 明 危 險 性 及 合 併 症, 並 說 明 萬 一 發 生 時 之 處 置 方 法 (3) 說 明 後, 並 經 兒 童 或 家 屬 同 意, 簽 具 手 術 同 意 書 前 項 同 意 書 之 簽 具, 兒 童 若 為 未 成 年 人 或 無 法 親 自 簽 具 者, 得 由 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 簽 具 2. 麻 醉 醫 師 術 前 探 視 兒 童, 應 向 其 家 屬 說 明 麻 醉 方 式 及 風 險 3. 由 麻 醉 科 專 科 醫 師 負 責 執 行 麻 醉 作 業, 並 正 確 詳 實 地 說 明 及 告 知 兒 童 或 家 屬 有 關 麻 醉 執 行 方 式 可 能 副 作 用 相 關 注 意 事 項 等, 並 依 法 取 得 麻 醉 同 意 書 1. 應 於 94 年 4 月 1 日 後 使 用 93 年 10 月 22 日 衛 署 醫 字 第 號 公 告 新 版 手 術 同 意 書 2. 應 於 94 年 1 月 1 日 使 用 93 年 5 月 6 日 衛 署 醫 字 第 號 公 告 之 新 版 麻 醉 同 意 書 3. 醫 療 機 構 設 置 標 準 : (1) 綜 合 醫 院 專 科 醫 院 應 設 有 麻 醉 科 (2) 各 診 療 科 均 應 有 專 科 醫 師 1 人 以 上 確 實 落 實 手 術 兒 童 辨 識 程 序, 確 保 兒 童 身 分 手 術 項 目 與 手 術 部 位 正 確 無 誤 1. 應 明 確 訂 定 手 術 室 進 出 標 準, 並 落 實 執 行 2. 交 接 兒 童 時, 採 取 下 列 具 體 對 策 確 認 兒 童 身 分 : (1) 如 兒 童 能 表 達, 應 讓 兒 童 說 出 自 己 的 姓 名 (2) 佩 帶 識 別 帶 手 環 或 腳 環 3. 有 確 認 手 術 部 位 之 機 制, 落 實 手 術 部 位 標 記 評 量 項 目 第 2 點 (1)-(2) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 45

46 4. 於 劃 刀 前 應 執 行 作 業 靜 止 (Time out), 由 手 術 室 所 有 成 員 共 同 再 次 確 認 ( 包 含 病 人 身 分 手 術 方 式 及 手 術 部 位 ) 46

47 第 2 篇 醫 療 照 護 第 2.6 章 感 染 管 制 應 設 立 感 染 管 制 單 位, 聘 有 合 格 之 感 管 人 力, 並 成 立 院 內 感 染 管 制 委 員 會, 定 期 召 開 會 議 並 有 紀 錄 1. 設 有 感 染 管 制 部 門, 應 明 訂 工 作 職 責 及 組 織 圖 之 定 位 2. 聘 有 接 受 感 染 症 醫 學 訓 練 之 專 科 醫 師 : (1) 總 病 床 數 500 床 ( 含 ) 以 上 醫 院 : 每 500 床 聘 有 1 名 接 受 感 染 症 醫 學 訓 練 之 專 任 專 科 醫 師, 且 至 少 50% 於 一 年 內 接 受 感 染 管 制 訓 練, 累 計 學 分 達 20 學 分 以 上 (2)300 床 以 上 未 滿 500 床 之 醫 院 : 應 聘 有 1 名 接 受 感 染 症 醫 學 訓 練 之 兼 任 專 科 醫 師 及 由 前 一 年 參 加 專 業 學 會 認 可 之 感 染 管 制 訓 練 達 20 學 分 以 上 之 醫 師 負 責 感 染 管 制 業 務 推 行 (3) 未 滿 300 床 醫 院, 可 由 前 一 年 參 加 專 業 學 會 認 可 之 感 染 管 制 訓 練 達 20 學 分 以 上 之 醫 師 負 責 感 管 業 務 推 行 3. 聘 有 感 染 管 制 人 員 : (1)300 床 以 上 醫 院, 每 300 床 聘 有 1 名 專 任 感 染 管 制 護 理 人 員, 且 至 少 50% 於 一 年 內 接 受 感 染 管 制 訓 練, 累 計 學 分 達 20 學 分 以 上 (2) 未 滿 300 床 醫 院, 須 由 前 一 年 參 加 專 業 學 會 認 可 之 感 染 管 制 訓 練 達 20 學 分 以 上 之 護 理 人 員 負 責 感 管 業 務 推 行 4. 成 立 院 內 感 染 管 制 委 員 會 (1) 設 有 院 內 感 染 管 制 委 員 會, 具 有 組 織 章 程 及 成 員 資 料 備 查 1. 可 參 考 上 一 次 醫 院 感 染 管 制 查 核 結 果 2.1 項 次 2. 評 量 項 目 第 2 點 (1)-(3) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 3. 評 量 項 目 第 3 點 (1)-(2) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 4. 評 量 項 目 第 4 點 (1)-(3) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 47

48 (2) 委 員 會 主 席 為 醫 院 主 管 ( 院 長 或 副 院 長, 且 為 醫 師 ) (3) 至 少 每 3 個 月 召 開 一 次 會 議 且 有 會 議 紀 錄 備 查, 會 議 紀 錄 均 由 院 長 批 示, 並 有 前 次 會 議 決 議 執 行 報 告 1. 病 床 數 之 計 算 係 指 醫 事 管 理 系 統 登 錄 開 放 之 總 病 床 數 ; 若 受 評 機 構 為 合 併 評 鑑 之 醫 院, 此 處 感 管 人 員 數 之 計 算 係 採 本 院 與 合 併 院 區 或 分 院 於 醫 事 管 理 系 統 登 錄 開 放 之 總 病 床 數 加 總 列 計 2. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 感 染 管 制 單 位 管 理 制 訂 及 更 新 感 染 管 制 手 冊, 定 期 收 集 院 內 感 染 管 制 及 國 際 最 新 傳 染 病 疫 情, 並 確 實 傳 達 及 落 實 執 行 1. 制 訂 感 染 管 制 手 冊 並 定 期 修 訂 ( 包 括 修 訂 之 年 月 日 ); 且 提 供 給 相 關 部 門 確 實 執 行 手 冊 內 包 含 : (1) 手 冊 內 除 記 載 組 織 體 制 之 外, 應 記 述 具 體 感 染 管 制 對 策 及 相 關 人 員 的 感 染 處 理 對 策 (2) 手 冊 記 載 標 準 預 防 措 施 (standard precaution), 含 不 同 感 染 途 徑 預 防 措 施, 如 : 空 氣 感 染 預 防 措 施 飛 沫 感 染 預 防 措 施 接 觸 感 染 預 防 措 施 等 (3) 針 對 醫 院 服 務 特 性, 訂 定 其 他 執 行 各 項 醫 療 行 為 之 感 染 管 制 標 準 作 業 程 序, 如 : 侵 入 性 醫 療 感 染 管 制 標 準 作 業 程 序 2. 感 染 管 制 部 門 人 員 能 定 期 利 用 文 獻 檢 索 或 網 際 網 路, 取 得 最 新 疫 情 資 訊, 並 傳 達 醫 院 各 單 位 ; 工 作 人 員 清 楚 知 道 可 從 何 處 獲 得 最 新 感 染 管 制 相 關 資 1. 可 參 考 上 一 次 醫 院 感 染 管 制 查 核 結 果 3.1 項 次 2. 評 量 項 目 第 1 點 (1)-(3) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 48

49 訊 3. 醫 院 對 於 感 染 管 制 負 責 人 所 執 行 的 資 訊 提 供 及 教 育 活 動, 在 經 費 人 力 及 場 所 均 能 有 實 質 的 支 援 4. 院 內 應 有 充 足 且 適 當 之 洗 手 設 備, 訂 有 手 部 衛 生 作 業 程 序 且 有 管 控 與 稽 核 機 制 5. 對 於 暴 露 於 兒 童 血 液 體 液 及 尖 銳 物 品 扎 傷 事 件 的 預 防 及 處 置 ( 包 含 切 傷 等 其 他 出 血 ) 訂 有 作 業 流 程 6. 訂 有 醫 療 照 護 人 員 預 防 接 種 體 溫 監 測 及 胸 部 X 光 檢 查 等 保 護 措 施, 並 據 以 落 實 執 行 7. 應 訂 有 合 適 之 隔 離 措 施 及 動 線 規 劃, 且 訂 有 大 規 模 感 染 事 件 發 生 之 應 變 計 畫, 並 確 實 執 行 1. 醫 療 照 護 人 員 係 指 第 一 線 會 接 觸 到 兒 童 的 醫 療 照 護 人 員, 包 括 醫 師 護 理 人 員 檢 驗 技 術 人 員 緊 急 救 護 醫 療 人 員 醫 療 輔 助 技 術 人 員 看 護 人 員 等, 整 學 期 固 定 在 地 區 級 以 上 教 學 醫 院 執 勤 之 醫 事 實 習 學 生 及 政 策 預 防 接 種 推 廣 計 畫 醫 院 涵 蓋 之 對 象 2. 達 成 率 之 計 算 得 扣 除 經 評 估 不 適 合 接 受 胸 部 X 光 檢 查 之 醫 療 照 護 人 員 ; 常 駐 人 員 係 指 在 該 院 達 3 個 月 以 上 之 人 員 3. 高 風 險 單 位 應 將 MMR 疫 苗 納 入 預 防 接 種 計 畫 項 目 4. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 感 染 管 制 內 容 作 業 49

50 2.6.3 訂 定 抗 生 素 使 用 管 制 措 施, 正 確 使 用 預 防 性 抗 生 素 1. 每 半 年 至 少 辦 理 1 次 以 上 全 院 性 適 當 使 用 抗 生 素 之 講 習, 且 臨 床 醫 師 每 年 至 少 參 加 一 次 2. 醫 院 訂 有 抗 生 素 使 用 管 制 措 施, 且 醫 師 可 隨 時 查 閱 如 何 適 當 使 用 抗 生 素 之 資 料 3. 對 所 有 類 別 抗 生 素 之 使 用 情 形 均 有 適 當 監 測 機 制 4. 非 管 制 性 抗 生 素 使 用 情 形 合 理 : 隨 機 審 查 病 歷, 各 項 有 關 兒 童 使 用 非 管 制 性 抗 生 素 之 情 況, 應 於 病 歷 中 詳 載 (1) 有 多 種 器 官 嚴 重 疾 病 或 感 染 可 能 之 危 急 兒 童 在 其 他 醫 院 治 療 感 染 症 無 效 而 轉 入 本 院 院 內 感 染 肺 炎 有 免 疫 不 全 現 象 等 情 況 下, 無 正 當 理 由 仍 然 使 用 第 一 線 狹 效 抗 生 素 (2) 第 一 線 狹 效 抗 生 素 使 用 3 天 無 效, 無 正 當 理 由 仍 然 繼 續 使 用 (3) 未 依 感 染 部 位 選 用 適 當 抗 生 素, 如 腹 腔 內 的 厭 氧 菌 (4) 社 區 感 染 無 正 當 理 由 仍 使 用 明 顯 療 效 不 足 之 藥 物 (5) 使 用 的 劑 量 未 考 慮 到 兒 童 體 重 及 肝 腎 功 能 5. 管 制 性 抗 生 素 使 用 情 形 合 理 : 隨 機 審 查 病 歷, 各 項 有 關 兒 童 使 用 管 制 性 抗 生 素 之 情 況, 應 於 病 歷 中 詳 載, 並 無 下 述 情 形 : (1) 臨 床 狀 況 明 顯 為 輕 症 或 無 症 狀, 但 使 用 廣 效 感 染 性 抗 生 素, 且 無 正 當 理 由 (2) 無 正 當 理 由 同 時 使 用 3 種 以 上 抗 生 素 1. 可 參 考 上 一 次 醫 院 感 染 管 制 查 核 結 果 項 次 2. 評 量 項 目 第 1 點 所 提 之 講 習, 兒 童 醫 院 應 獨 立 辦 理 3. 評 量 項 目 第 6 點 所 提 須 隨 機 抽 查 3 份 病 歷 4. 評 量 項 目 第 4 點 (1)-(5) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 5. 評 量 項 目 第 5 點 (1)-(4) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 50

51 (3) 使 用 藥 物 的 種 類 不 符 合 國 內 外 抗 生 素 治 療 指 引 (4) 使 用 的 劑 量 未 考 慮 兒 童 體 重 及 肝 腎 功 能 6. 正 確 使 用 預 防 性 抗 生 素, 並 隨 機 審 查 病 歷, 各 項 有 關 兒 童 使 用 預 防 性 抗 生 素 之 情 況, 應 於 病 歷 中 詳 載 定 期 環 境 監 測 與 醫 材 管 理 機 制 且 動 線 規 劃 合 宜 1. 內 視 鏡 氣 管 鏡 室 等 相 關 器 械 設 備 之 清 洗 消 毒 訂 有 標 準 作 業 流 程, 並 由 專 人 負 責 且 確 實 執 行 2. 定 期 監 測 內 視 鏡 氣 管 鏡 室 等 相 關 器 械 設 備 之 清 洗 消 毒 液 有 效 濃 度, 並 有 紀 錄 3. 如 有 氣 管 鏡 室 應 具 負 壓 或 抽 風 等 設 備, 且 有 維 護 保 養 紀 錄 4. 確 實 執 行 衛 材 器 械 機 器 之 滅 菌 及 清 潔 管 理 5. 供 應 中 心 應 配 置 適 當 人 力, 清 潔 區 及 污 染 區 應 做 區 隔 且 動 線 規 劃 合 宜 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 醫 材 管 理 機 制 可 參 考 上 一 次 醫 院 感 染 管 制 查 核 結 果 7.4 項 次 51

52 第 2 篇 醫 療 照 護 第 2.7 章 檢 驗 病 理 與 放 射 作 業 具 備 合 宜 的 醫 事 檢 驗 設 備, 訂 有 符 合 標 準 之 作 業 流 程, 確 保 品 質 1. 應 依 醫 院 規 模 機 能 及 整 體 兒 童 照 護 條 件 設 置 相 關 醫 事 檢 驗 之 設 備, 其 功 能 可 提 供 正 確 檢 驗 結 果, 以 符 合 一 般 醫 療 的 需 求 2. 與 檢 驗 相 關 之 設 備, 必 須 遵 照 功 能 維 護 要 求, 依 照 所 訂 定 的 程 序, 進 行 必 要 的 查 驗 保 養 維 修 或 校 正 等 措 施, 以 確 保 其 運 作 正 常, 且 每 項 設 備 留 有 維 護 紀 錄 可 查 3. 若 設 有 特 殊 工 作 環 境 的 生 物 及 化 學 危 害 物 質, 必 須 依 照 法 規 訂 有 安 全 管 理 機 制, 以 執 行 妥 善 的 處 理 監 測 與 記 錄 4. 具 備 符 合 標 準 之 醫 事 檢 驗 作 業 程 序, 並 確 實 執 行 5. 醫 事 檢 驗 部 門 具 有 完 備 的 品 質 保 證 措 施, 包 括 : 正 確 性 時 效 性 品 管 措 施 等, 實 施 委 外 代 檢 者, 應 定 期 要 求 受 託 代 檢 單 位 提 供 參 與 精 確 度 評 估 或 接 受 外 部 能 力 評 鑑 之 相 關 結 果 或 證 明 1. 安 全 計 畫 對 象 包 括 感 染 性 物 質 危 險 及 有 害 物 質 的 處 理 2. 只 設 有 一 般 生 化 血 液 血 清 免 疫, 及 常 規 鏡 檢 作 業 場 所 第 3 項 不 列 為 特 殊 要 求 3. 如 為 外 包 作 業, 請 外 包 廠 商 提 供 資 料 4. 委 外 管 理 包 括 本 身 醫 療 需 求 委 外 代 檢 或 以 醫 院 名 意 承 攬 業 務 等 監 督 責 任 5. 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 醫 事 檢 驗 設 請 醫 院 提 供 依 兒 童 特 性 施 行 之 檢 驗 流 程 及 設 備 52

53 備 作 業 流 程 設 有 合 宜 之 血 品 供 應 單 位 及 供 輸 血 作 業 程 序, 並 能 確 實 品 質 1. 明 確 設 置 血 品 之 保 管 供 應 或 訂 購 的 負 責 人 員 或 部 門, 並 明 訂 職 責 所 應 執 行 業 務 的 內 容 ; 此 部 分 可 視 業 務 量 由 兼 任 人 員 輔 助 執 行 2. 醫 院 血 品 供 應 單 位 基 於 維 護 血 液 及 血 液 製 劑 使 用 前 檢 驗 及 庫 存 的 品 質, 應 以 附 有 連 續 溫 度 記 錄 功 能, 或 可 產 生 溫 度 異 常 警 訊 的 冷 藏 及 冷 凍 設 備 保 管 血 液 及 血 液 製 劑, 並 須 定 期 定 時 查 核 相 關 紀 錄 3. 與 血 品 使 用 前 檢 驗 及 庫 存 相 關 之 設 備 ( 尤 其 是 具 有 溫 控 及 離 心 功 能 者 ), 必 須 遵 照 功 能 維 護 要 求, 依 照 所 訂 定 的 程 序, 進 行 必 要 的 查 驗 保 養 維 修 或 校 正 等 措 施, 以 確 保 其 運 作 正 常, 且 每 項 設 備 留 有 維 護 紀 錄 可 查 4. 明 訂 血 液 及 血 液 製 劑 之 供 應 作 業 程 序 及 交 付 領 用 步 驟, 包 括 使 用 前 檢 驗 ( 交 叉 試 驗 等 ) 檢 體 辨 識 登 錄 傳 送 檢 測 報 告 等, 作 業 時 效 性 與 結 果 正 確 性 要 求 之 標 準 作 業 程 序, 及 檢 驗 前 或 後 處 理 後 的 檢 體 之 安 全 棄 置 管 理, 其 內 容 完 整 並 能 確 實 執 行 5. 對 於 緊 急 輸 血 及 夜 間 休 假 日 的 血 品 供 應 服 務, 應 明 訂 有 關 血 品 對 外 訂 購 及 院 內 申 請 使 用 之 作 業 程 序, 並 有 明 確 傳 達 於 全 院 醫 護 單 位 人 員 的 宣 告 6. 血 品 供 應 單 位 必 須 評 估 血 品 於 病 房 及 手 術 室 暫 存 保 管 之 作 業 方 式 的 適 當 性, 並 依 照 所 使 用 保 存 設 備 的 功 能, 訂 有 包 括 輸 注 前 可 存 放 的 時 間, 及 未 輸 注 可 退 回 的 時 間 與 條 件 等 規 範, 提 供 相 關 醫 護 單 位 人 員 請 醫 院 提 供 依 兒 童 特 性 訂 定 之 供 輸 血 作 業 程 序 53

54 遵 循 7. 血 品 使 用 前 之 檢 驗 須 借 助 委 外 代 檢 方 式 完 成 者, 應 制 訂 有 效 的 作 業 程 序, 以 評 估 與 選 擇 具 有 能 力, 且 合 乎 品 質 要 求 的 受 委 託 檢 驗 單 位 8. 血 品 供 應 單 位 具 有 品 質 保 證 措 施 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 血 品 作 業 程 序 具 備 合 宜 的 病 理 診 斷 設 備, 訂 有 符 合 標 準 之 作 業 流 程, 並 確 保 品 質 具 備 合 宜 的 放 射 診 斷 ( 含 核 子 醫 學 ) 設 備, 訂 有 符 合 標 準 之 作 業 流 程, 並 確 保 品 質 1. 應 依 醫 院 規 模 機 能 及 整 體 兒 童 照 護 條 件 設 置 相 關 病 理 診 斷 之 設 備 2. 與 病 理 診 斷 相 關 之 設 備, 必 須 遵 照 功 能 維 護 要 求, 依 照 所 訂 定 的 程 序, 進 行 必 要 的 查 驗 保 養 維 修 或 校 正 等 措 施, 以 確 保 其 運 作 正 常, 且 每 項 設 備 留 有 維 護 紀 錄 可 查 3. 工 作 環 境 的 揮 發 性 有 機 物 質, 必 須 依 照 法 規 訂 有 安 全 管 理 機 制, 以 執 行 妥 善 的 處 理 監 測 與 記 錄 4. 具 備 符 合 標 準 之 病 理 診 斷 作 業 程 序, 並 確 實 執 行 5. 病 理 診 斷 部 門 具 有 完 備 的 品 質 保 證 措 施 如 為 本 院 分 離 另 設 立 之 兒 童 醫 院 得 依 原 病 理 診 斷 作 業 流 程 1. 具 備 合 宜 的 放 射 診 斷 設 備, 並 能 確 保 其 功 能 正 常 運 作 與 環 境 安 全 (1) 應 依 醫 院 規 模 機 能 及 整 體 兒 童 照 護 條 件 設 置 相 關 放 射 診 斷 ( 含 核 子 醫 學 ) 之 設 備, 且 除 攝 影 室 外, 亦 須 具 備 適 當 的 閱 片 設 備 候 診 空 間 更 衣 室 及 影 像 資 料 檔 案 室 等 處 置 空 間 其 功 能 可 提 供 請 醫 院 提 供 依 兒 童 特 性 訂 定 之 病 理 診 斷 相 關 作 業 流 程 1. 請 醫 院 提 供 依 兒 童 特 性 訂 定 放 射 診 斷 之 相 關 作 業 流 程 2. 評 量 項 目 第 1 點 (1)-(6) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 3. 評 量 項 目 第 2 點 (1)-(4) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 54

55 必 要 的 檢 查 結 果, 以 符 合 一 般 醫 療 的 需 求 (2) 與 檢 查 相 關 之 設 備, 必 須 遵 照 功 能 維 護 要 求, 依 照 所 訂 定 的 程 序, 進 行 必 要 的 查 驗 保 養 維 修 或 校 正 等 措 施, 以 確 保 其 運 作 正 常, 且 每 項 設 備 留 有 維 護 紀 錄 可 查 有 關 設 備 及 儀 器 之 維 護 要 求, 若 無 法 自 行 完 成 者, 應 與 廠 商 訂 定 維 修 保 養 合 約, 並 應 訂 有 檢 查 標 準 操 作 手 冊 (3) 放 射 線 診 斷 及 核 子 醫 學 檢 查 室 的 設 計 與 設 備, 須 符 合 游 離 輻 射 防 護 法 規 之 規 範 工 作 環 境 的 游 離 輻 射 防 護, 必 須 依 照 法 規 訂 定 安 全 管 理 計 畫, 以 執 行 妥 善 的 防 護 監 測 與 紀 錄 ; 如 有 廢 片 或 污 染 廢 棄 物 須 處 理 時, 應 符 合 國 家 法 規 訂 定 相 關 作 業 規 範 (4) 檢 查 過 程 所 需 之 急 救 設 備 完 善 (5) 定 期 召 開 輻 射 防 護 管 理 委 員 會 ( 每 年 至 少 兩 次 ), 並 發 揮 委 員 會 功 能, 且 有 會 議 紀 錄 可 查 (6) 應 具 備 領 有 輻 射 防 護 員 資 格 之 人 員, 且 每 年 舉 辦 輻 射 從 業 人 員 繼 續 教 育 ( 每 人 3 小 時 以 上 ) 與 體 檢 2. 訂 有 符 合 標 準 之 作 業 程 序 (1) 應 訂 定 符 合 檢 查 需 求 之 兒 童 辨 識 登 錄 運 送 檢 查 報 告 等 作 業 時 效 性 與 結 果 正 確 性 要 求 之 標 準 作 業 程 序, 同 時 須 包 括 全 部 檢 查 過 程 的 兒 童 安 全 防 護 管 理 及 應 變 機 制, 其 內 容 完 整 且 能 確 實 執 行 4. 評 量 項 目 第 3 點 (1)-(3) 須 全 數 通 過, 該 點 始 可 通 過 55