1084 中华临床医师杂志 ( 电子版 )015 年 4 月第 9 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,015,Vol.9,No.7 其中 45 例患者使用逆行髓内钉治疗 另外 50 例使用 微创结合锁定钢板治疗, 现报道如下 资

中华临床医师杂志 ( 电子版 )015 年 4 月第 9 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,015,Vol.9,No.7 1083 两种微创内固定治疗股骨中下段骨折疗效分析 临床论著 舒荣兵 1, 程细高 1 吕仁发 刘继春 周江军 刘加钱 吴刚 刘荣 摘要 目的比较微创锁定钢板与逆行髓内钉对股骨中下段骨折治疗的临床疗效 方法回顾性分析使用微创锁定钢板与髓内钉对 95 例股骨中下段骨折进行治疗的临床效果,45 例患者行髓内钉固定治疗,50 例患者使用微创结合锁定钢板固定治疗, 统计两组患者的术中出血量 手术时间 术中透视次数 术后并发症 骨折愈合时间 膝关节功能评分等, 经统计学处理得出观察结果 结果 95 例患者完成住院观察,3 例失随访, 逆行髓内钉组失访 1 例, 微创锁定钢板组失访 例, 患者随访时间 10~4 个月, 平均随访 13.4 个月, 微创锁定钢板的术后并发症 骨折愈合时间 两组膝关节功能评分无显著性差异 (P>0.05), 而两组术中平均出血量 术中手术时间 术中透视次数有显著性差异 (P<0.01) 结论微创锁定钢板与逆行髓内钉治疗股骨中下段骨折, 均能达到治愈效果, 但微创锁定钢板治疗在减少透视次数 缩短手术时间以及控制感染发生率等方面更具优势 关键词 股骨骨折 ; 骨折固定术 ; 外科手术, 微创性 ; 逆行髓内钉 ; 锁定钢板 Selective analysis of the distal fracture of femur of two minimally invasive internal fixation formula Shu Rongbing 1,, Cheng Xigao 1, Lyu Renfa, Liu Jichun, Zhou Jiangjun, Liu Jiaqian, Wu Gang, Liu Rong. 1 First Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China; Department of Orthopaedics, the 184th Hospital of PLA, Nanchang 335000, China Corresponding author: Cheng Xigao, Email: 806846@qq.com Abstract Objective To discuss clinical effect of two kinds of minimally invasive surgery (the retrograde intramedullary needle and the minimally invasive plate osteosynthesis) in the treatment of distal fracture of femur. Methods We retrospectively analyzed 95 patients which we had used retrograde intramedullary needle and minimally invasive locking plate osteosynthesis treaded their femoral shaft fractures. The data of blood loss, operative time, radiation exposure, postoperative complications, union time, function of knee joint were recorded, and the function of knee joint was assessed according to Johner-wruhs'. Results 95 cases completed hospital observation. 3 cases were lost to follow up, including 1 retrograde intramedullary case and minimally invasive plate osteosynthesis cases. There were significant differences in operative time, fluoroscopy times between two groups (P<0.01). There were no significant difference in average amount of bleeding, postoperative complications, fracture healing time, knee joint function score (P>0.05). Conclusions About two methods of retrograde intramedullary needle and minimally invasive locking plate have good healing effect for treating distal fracture of femur, but minimally invasive treatment locking plate has advantages in reducing the number of perspective, shorter operative time, and the incidence of infection control, etc. Key words Femoral fractures; Fracture fixation; Surgical procedures, minimally invasive; Intramedullary nail; Locking plate 股骨是人体全身最长 最粗的管状骨, 由于大 DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.015.07.001 基金项目 : 南京军区医学科技创新课题面上 A 类 (10MA058) 作者单位 :330006 南昌大学第二附属医院骨一科 1 ;335000 江 西鹰潭, 解放军第 184 医院骨科 通讯作者 : 程细高,Email: 806846@qq.com 腿的肌肉比较发达, 股骨中下段骨折后多有重叠并移位, 由于非手术不能解剖复位或功能复位, 即使复位后因肌肉牵拉再次移位, 常常导致骨折断端畸形愈合或不愈合, 越来越多患者更趋向手术治疗 笔者对 009 年 1 月至 013 年 1 月南昌大学第二附属医院收治的 95 例股骨中下段患者进行回顾性研究,

1084 中华临床医师杂志 ( 电子版 )015 年 4 月第 9 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,015,Vol.9,No.7 其中 45 例患者使用逆行髓内钉治疗 另外 50 例使用 微创结合锁定钢板治疗, 现报道如下 资料与方法 一 一般资料本组病例共 95 例, 男 57 例, 女 38 例, 平均 53.7 岁 (18~87 岁 ); 闭合性骨折 64 例, 开放性骨折 31 例, 闭合性损伤患者一期清创, 二期行内固定治疗 受伤原因 : 交通事故伤 58 例, 高处坠落伤 7 例, 重物砸伤 10 例, 伴同侧下肢其他部位骨折和儿童骨折及有基础疾病的患者排除本研究 受伤到手术时间 48 h 至 10 d 二 术前准备患者入院后常规行胫骨髁牵引, 完善术前各项检查 脾破裂 颅脑损伤患者首先处理危及生命的合并伤 ; 骨盆骨折患者行骨盆带牵引并预防休克治疗 ; 开放骨折一期清创, 二期行内固定治疗 入院至手术时间为 ~5 d, 平均 3.8 d 三 治疗方法 1. 逆行髓内钉组 : 患者仰卧位, 自髌骨下缘做长约 4 cm 切口, 切开皮肤, 暴露髌腱, 将髌腱向外侧牵开显露前交叉韧带, 在骨骼髁间切迹前交叉韧带前方 1 cm 处置入 1 枚导针,C 型臂机透视见位置良好后, 将导针向髓腔内推进 10 cm, 将髓腔锉沿导针插入髓腔, 推进至导针尖端, 拔除导针及髓腔锉, 清洗关节内碎骨屑 由股骨髁间入口插入髓内钉, 并向骨折处推进, 由助手牵引膝关节对骨折断端复位 复位后将髓内钉推进并越过骨折部位, 使其尖端抵达小粗隆平面 用瞄准装置辅助拧入远端锁钉, 然后拧入近端锁钉, 最后拧入主钉尾帽, 膝关节关节腔内放置引流管, 逐层缝合切口. 微创结合锁定钢板组 : 患者仰卧位,C 型臂机透视骨折断端大体位置, 分别离骨折线两端 cm 或 3 cm 处各切开约 3 cm 皮肤, 切开浅 深筋膜, 按纤维方向劈开股外侧肌, 尽量不直接暴露骨折区域, 更不剥离骨折处的骨膜, 使用两把自动中心化持骨钳持住骨折远 近端, 使用撑开器对持骨钳撑开, 从而将骨折断端撑开, 撑开后对骨折进行复位 对于离股骨髁较近的股骨中下段骨折, 可先在股骨髁上打入几枚克氏针, 可对克氏针进行牵引对骨折复位, 同时可利用克氏针将皮肤拉开,C 型臂机透视骨折对位良好后, 对骨折断端进行加压, 然后将钢板从两把持骨钳 颈部张口 处插入并放置股骨外侧, 打入螺丝钉固定钢板, 松开并取出自动中心化持骨钳, 放置引流管, 逐层缝合切口 见图 1 四 术后处理患肢放置于布朗斯架上以利消肿, 术后 4 h 内继续使用抗生素, 开放骨折适当延长使用抗生素时间,48 h 拔除引流管, 术后第 1 天嘱患者加强患肢功能锻炼, 以减少长期卧床并发症, 术后第 天鼓励患者加强下肢主 被动功能锻炼 每月复查 X 线片 1 次, 观察骨痂生长情况, 当骨折断端出现骨痂生长时, 在单拐辅助下部分负重, 发现有连续骨痂通过骨折线后逐渐完全负重 五 观察指标记录与观察术中出血量 手术时间 术中透视次数 术后并发症 骨折愈合时间 功能恢复评分 术中出血量以手术记录数值为准 手术时间记录起点为切开皮肤时, 止点为切口关闭包扎完成时 骨折临床愈合评价标准 : 局部无压痛及纵向叩击痛, 局部无异常活动 ; 下肢不扶拐能在平地连续步行 3 min, 并不少于 30 步 六 统计学分析统计学软件采用 SPSS 13.0 软件包, 计量资料采用 t 检验, 计数资料采用卡方检验,P<0.05 认为差异有统计学意义 结果所有病例均得以术后随访,10~4 个月, 平均随访 13.4 个月, 术后 6 个月膝关节功能按 Johner-wruhs' 评分 [1], 逆行髓内钉治疗组优 39 例, 中 3 例, 差 例, 微创锁定钢板组优 45 例, 中 例, 差 1 例 逆行髓内钉组采用仰卧位, 由于术中缺乏有效牵引, 其中有 6 例在骨折断端辅助切开约 7 cm 外侧切口对骨折断端复位, 另外 19 例患者使用闭合复位,3 例骨折对位 对线欠佳 微创锁定钢板组其中 6 例体型偏胖患者中转开放手术 逆行髓内钉组 1 例患者出现慢性骨髓炎, 给予取出髓内钉, 彻底清创后使用外固定支架固定, 年后拆除外固定支架 ( 图 ) 使用锁定钢板组有 1 例患者于术后 10 个月因摔倒导致钢板断裂, 给予拆除钢板 断端植骨使用逆行髓内钉后骨折愈合良好 术中情况及术后恢复情况见表 1 典型病例见图 ~4 讨论随着我国交通及建筑业日益发达, 股骨中下段骨折患者日益增多, 其多为高能量损伤, 由于股骨是人体最大的骨骼, 并且是下肢主要的负重骨之一, 固若治疗不当, 骨折可引起长期的功能障碍及

中华临床医师杂志 ( 电子版 )015 年 4 月第 9 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,015,Vol.9,No.7 1085 表 1 逆行髓内钉组与微创锁定钢板组手术结果比较 组别 术中出血量 (ml, 手术时间 (min, 术中透视 ( 次, 骨折愈合时间 ( 月, 膝关节功能优良率术后并发症 ( 例 ) [ 例,(%)] 髓内钉组 116.4±4.6 84.6±37.3 9.4±.5 1 6.3±1. 39(88.6) 锁定钢板组 11.5±16.3 78.8±4. 3.5±1. 1 6.4±1.5 45(93.7) t/χ 值 1.141 0.936 0.784 3.478.85 P 值 <0.01 <0.01 <0.01 >0.05 >0.05 严重的残疾 [] 股骨中下段髓腔较大, 顺行髓内钉 在髓腔内位移较大, 容易引起骨延迟愈合及内固定 断裂 目前治疗股骨中下段骨折最常用的内固定有 逆行髓内钉及钢板 逆行髓内钉属于中心性固定, 在理论上优于外 固定, 其可减少力臂, 降低内外翻成角及内固定失 败的发生率 [3] ; 髓内钉主钉位于髓腔内, 不需过多 剥离骨折断端骨膜, 避免破坏髓外血运, 有利于骨 折愈合 ; 逆行交锁髓内钉既能有效分散轴向应力, 又能有效地控制旋转 另外在扩髓时产生的碎骨质 在骨折周围起到自体植骨的作用, 但股骨逆行髓内 钉也有一些缺点 :(1) 逆行交锁髓内钉需打开膝 关节, 容易导致关节感染 ; 因为要为骨折断端加压, 因此, 术者要事先将主钉多打入髓腔 0.5 cm 左右, 但因不能确切断端加压距离, 因此, 髓内钉的主钉 经常偏髓腔里或髓腔外, 如髓内钉偏里, 一段时间 后, 骨痂将髓内钉主钉包裹住, 日后行髓内钉取出 将非常费力, 如髓内钉偏外, 则加重创伤性关节炎 等并发症, 亦有可能引起膝关节僵硬 ;() 由于 骨折近端股四头肌和内收肌的牵引, 骨折往往成角 和重叠较为明显, 术中使用牵引和手法进行闭合复 位将十分困难, 术中经反复多次牵引 手法复位不 能成功, 最终被迫进行切开复位, 这不仅增加了手 术时间, 而且造成断端周围肌肉 髓外血运破坏, 影响骨折愈合 [4] 本组有一例患者术中闭合复位困 难, 改为开放切开复位, 术后 3 个月后切口感染, 转为慢性骨髓炎, 后经取出内固定清创及使用外固 定后, 感染得到控制, 但患者膝关节功能差 [5] 为了不破坏骨折断端血运,Leunig 等建议在 固定股骨断端时, 对骨折采用间接复位, 保留软组 织在骨的附着 ( 特别是内侧 ) 锁定钢板克服了传 统钢板通过靠骨与钢板之间的摩擦力获得稳定性, 使钢板与螺钉成为一个相似内固定支架固定骨折, 减少对骨膜压迫 本团队在治疗股骨中下段骨折 时, 在离骨折 3 cm 远近各做一 3~4 cm 直性切口, 钝性分离肌肉, 然后使用持骨钳持住骨折远近端, 对骨折间接复位及加压后, 插入锁定钢板 然后使 用螺丝钉固定 在不暴露骨折区域的情况下, 对骨折的良好复位及加压是手术成功关键之一, 本团队使用的复位工具是改进自动中心化持骨钳, 普通自动中心化持骨钳夹持住股骨后, 无法插入钢板, 因此对骨折复位后, 要拆除持骨钳, 然后才能放钢板 本团队对自动中心化持骨钳颈部增宽, 持骨钳对骨折复位后, 钢板可以从持骨钳中间非常容易通过 ( 图 1) 在手术时, 用两把持骨钳夹住骨折远 近端, 使用撑开器克服大腿部肌肉群收缩力对两把持骨钳进行撑开, 然后对骨折进行复位 复位后把钢板从持骨钳 颈部 插入, 通过加压器作用于两把持骨钳上对骨折进行间接加压, 最后在钢板两端拧入螺丝钉 微创结合锁定钢板治疗股骨中下段骨折有以下优点 :(1) 采用间接复位, 保留软组织在骨的附着, 减少骨折断端血运破坏 采用间接复位患者术后 3 个月复查 X 线均有大量骨痂生长, 无一例钢板断裂 () 易于复位, 利用撑开器作用于持骨钳上的力量对抗大腿强大肌肉群对骨折进行撑开, 骨折断端充分撑开后, 在 C 臂机透视下对骨折进行复位 相比以往需要在骨折远近端打入撑开钉, 使用持骨钳对骨折进行撑开, 操作简单 损伤小 (3) 易于对断端加压, 骨折复位后, 使用加压器对持骨钳进行加压, 从而对骨折断端加压, 以利于骨折愈合 ; 这避免了锁定钢板没有加压作用带来的较高的失败率 [6] (4) 桥接跨越式固定骨折断端, 只在两端皮肤切开处置入螺钉, 骨折断端不置入螺钉, 降低骨折断端钢板应力, 从而降低内固定折弯及断裂的发生率 [7] (5) 钢板位置易于放置骨界面的中央, 因为钢板是从持骨钳中间通过, 因此钢板方向应与股骨干方向保持一致 如果钢板没有放在骨界面的中央, 锁定头螺钉将不能达到最佳的固定 [8] 而使用 LISS 钢板近端螺钉经常偏离骨界面的中央, 使锁定螺钉功能失效 虽然微创结合锁定钢板治疗股骨中下段骨折有易于复位 创伤小优点, 但其仍属于髓外固定系统, 相对于髓内钉, 内固定断裂发生

1086 中华临床医师杂志 ( 电子版 )015 年 4 月第 9 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,015,Vol.9,No.7 率高, 因此, 术后 X 线见明显骨痂生长后才逐渐负重行走, 本组中 1 例患者因过早下地行走导致钢板断裂 我们体会, 髓内钉及微创锁定钢板治疗股骨中下段骨折均符合微创理念, 具有创伤小, 出血少, 感染率低, 骨折愈合率高等优点, 微创锁定钢板治疗股骨中下段骨折操作比较简单, 术中透视较少, 手术时间少, 而且对膝关节干扰较少 参考文献 [1] Merchan EC, Maestu PR, Blanco RP. Blade-plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system[j]. Jtrauma, 199, : 174-178. [] 石岩, 王生介, 赵金坤, 等. 微创内固定系统在粉碎性股骨远端骨折中的应用 [J]. 实用骨科杂志, 01, 18(3): 07-10. [3] 秦强, 殷潇凡, 徐俊, 等. LISS 和逆行股骨髓内钉内固定治疗股骨远段骨折 [J]. 临床骨科杂志, 01, 15(): 168-169. [4] 连霄飞, 娄宏亮, 马治国, 等. 改良方法置入逆行髓内钉固定治

中华临床医师杂志 ( 电子版 )015 年 4 月第 9 卷第 7 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),April 1,015,Vol.9,No.7 1087 疗股骨中下段骨折 [J]. 中国骨与关节损伤杂志, 013, 8(4): 354-355. [5] Leunig M, Hertel R, Siebenrock KA, et al. The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures[j]. Clin Orthop Relat Res, 000(375): 7-14. [6] Lee WT, Murphy D, Kagda FH, et al. Proximal femoral locking compression plate for proximal femoral fractures[j]. J Orthop Surg (Hong Kong), 014, (3): 87-93. [7] 赵烽, 熊鹰, 张仲子, 等. 桥接组合式内固定治疗股骨骨折的效 果及生物力学特征 [J]. 中国组织工程研究, 014, 18(13): 17-131. [8] Tan SL, Balogh ZJ. Indications and limitations of locked plating[j]. Injury, 009, 40(7): 683-691. ( 收稿日期 :014-01-14) ( 本文编辑 : 梁雷 ) 舒荣兵, 程细高, 吕仁发, 等. 两种微创内固定治疗股骨中下段骨折疗效分析 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,015,9(7): 1083-1087.