Current Awareness 百特 ( 中国 ) 肾科医学事务部 2013-2-1
重点推荐 Current Awareness 本期重点推荐 3 篇文章 第一篇是对美国 DaVita 和 USRDS 透析患者的数据分析, 比较腹透与血透患者代谢性酸中毒的纠正情况及预后 ; 第二篇是来自中国香港学者对腹透患者操作污染和临床预后的相关性分析 ; 第三篇是通过使用新统计学方法就欧洲数据比较移植前选择腹透和血透的患者移植后的生存率 1 Clin J Am Soc Nephrol 腹透与血透相比, 对患者代谢性 酸中毒的纠正情况如何? 这与患 者生存率是否相关? Dialysis modality and correction of uremic metabolic acidosis: relationship with all-cause and cause-specific mortality 研究背景 : 在许多血透患者中, 代谢性酸中毒仅得到部分纠正, 而低血清碳酸氢盐浓度预示较高 的死亡风险 目前国际上尚无数据比较腹透与血透这两种方式对患者代谢性酸中毒的纠正情况, 也 未就血清碳酸氢盐的靶目标浓度是否在两种透析方式中存在不同而取得一致意见 目的 : 本文主要研究腹透与血透对纠正尿毒症代谢性酸中毒的疗效比较, 以及不同疗效与血 清碳酸氢盐浓度和死亡风险的关系 方法 : 数据来源于美国大型透析组织 DaVita, 收集了自 2001 年 7 月 1 日至 2006 年 6 月 30 日在 DaVita 治疗的 ESRD 患者共 121,351 例 ( 这些数据均与 USRDS 相关联 ), 其中腹透 10,400 例, 血透 110,951 例, 随访至 2007 年 6 月 从 DaVita 系统采集患者的年龄 性别 糖尿病状态 体重 身高和透析方式 ; 从 USRDS 系统采集患者首次透析时间 种族 婚姻状态 主要保险 透析初期 8 种合并症及死亡的时间和原因 采用观察性队列研究, 使用 STATA 软件进行统计学计算 结果 : 2
25% 的腹透患者与 40% 的血透患者血清碳酸氢盐 <22mEq/L 与血透相比, 腹透患者不易发生低碳酸氢盐血症 ( 二者的校正比值比分别为 <20mEq/L, 0.45; <22mEq/L, 0.41; <24mEq/L, 0.35) 时间平均的血清碳酸氢盐浓度 <19mEq/L 的腹透患者 ( 参照组 : 血清碳酸氢盐浓度在 24 到 25mEq/L 之间的腹透患者 ), 全因死亡和心血管死亡分别增高 18% 和 25% 无论血透或腹透, 校正后的全因死亡率在大多数血浆碳酸氢盐浓度 <22mEq/L 的亚组中增高 结论 : 1) 腹透患者血清碳酸氢盐浓度显著高于血透患者, 因而能更好地纠正代谢性酸 中毒 2) 无论患者使用哪种透析方式, 本研究建议将所有 ESRD 患者的血清碳酸氢盐浓 度维持在 22mEq/L 以上 本文启示 : 本研究挖掘出腹透的又一优势, 并且提出了一个透析患者血清碳酸氢盐浓度的靶目 标, 供临床参考 研究目的 : 2 Peritoneal Dialysis International 接触性污染会导致高的腹 膜炎发生率吗? RISK FACTORS AND OUTCOME OF CONTAMINATION IN PATIENTS ON PERITONEAL DIALYSIS 污染是引起腹膜透析相关性腹膜炎的一个重要危险因素, 本研究概述了腹膜透析患者 发生接触性污染的临床特点和转归 方法 : 我们回顾了 1995-2010 年的腹膜透析患者的病例记录, 经历过腹膜透析系统污染的病人, 被分为 干性污染 湿性污染 两组, 比较两组患者的危险因素 致病微生物及临床预后 干性污染 定义为在封闭的腹透系统外的污染, 例如 : 夹闭的管路远端渗漏或断开连接 湿性污染 定义为开放腹透系统的污染, 例如 : 灌入或引流腹透液时, 透析液袋 管路或连接处渗漏 ; 管路夹近端管路渗漏或破损 ; 腹透交换时连接处的接触污染 3
结果 : Current Awareness 污染发生后处理方案 :1) 发生污染后患者需立即回中心 ;2) 针对湿性污染, 需更 换短管, 并预防性使用抗生素 ( 口服左氧氟沙星 250-300mg/d, 连用 3 天 );3) 如果延 迟发现污染则不应用预防性抗生素 548 例次接触污染中,246 例次为干性污染,302 例次湿性污染 污染发生后,17 例次 (3.1%) 发生了腹膜炎, 且均发生在湿性污染组 (P<0.001) 湿性污染后的腹膜炎发生率为 5.63% 预防性应用抗生素显著降低了腹膜炎发生风险 (182 例次污染中仅发生 1 次腹膜炎, P<0.001) 腹膜炎患者一半是培养阴性腹膜炎或葡萄球菌感染, 腹腔内使用抗生素对大多数病 例有效 其中 2 例为铜绿假单胞菌感染,3 例致病菌为不动杆菌 后两类患者预后不佳, 5 例中 4 例拔管 结论 : 污染后的总体腹膜炎发生率是低的, 湿性污染与腹膜炎发生的高风险有关 湿性污染 后的预防性使用抗生素对预防腹膜炎发生有效 本文启示 : 湿性污染应引起临床重视 ; 在污染操作后, 建议考虑使用预防性抗生素 3 Nephrol Dial Transplant 研究背景及目的 : 以往研究结果就肾移植前透析方式和移植后患者及移植物生存率之间关系的结论并不 与血液透析相比移植前选择腹膜 透析的患者是否有更好的患者及 移植物存活率? Association between pre-transplant dialysis modality and patient and graft survival after kidney transplantation 一致 本研究的目的是分别使用两种统计学方法来研究移植前透析方式对患者预后的影响 方法 : 采用标准的多变量 Cox 回归分析和工具变量分析法 (Instrumental variable analyses) 统计方法简介 : 4
Cox 回归 : 目前常用 生存率分析时需要校正以下因素 : 肾移植时患者年龄 性别 肾脏原发病 移植前透析持续时间 移植的年份 供体类型和国家 ; 工具变量法 : 把中心的腹透患者百分比作为工具变量进行校正, 可以降低由于肾科医生或透析中心的原因造成的患者选择偏倚 数据来源于 16 个欧洲国家和地区的肾脏注册系统共计 29,088 例患者, 入选标准 : 1) 年龄大于 20 岁 ;2) 在 1999.1.1-2008.12.31 接受了第一次肾移植 ;3) 移植前已进行透析治疗 90 天 -10 年 结果 : 校正后的 Cox 回归分析发现, 与血透相比, 移植前腹透与更好的患者生存率 ( 风险比例,HR= 0.83) 和移植物生存率 (HR=0.90) 相关 工具变量法分析结果与此不同, 经病例组合校正的中心的腹透患者在移植后患者生存率 (HR=1.00) 及移植物生存率 (HR=1.01) 方面均无优势 结论 : 工具变量法未能证实标准的 Cox 回归分析所得出的移植前透析方式和患者预后之间的 关系 这可能与此方法更好地控制了残余混杂因素 ( 如患者选择偏倚 ) 有关 本文启示 : 本研究提示移植前透析方式可能和患者及移植物生存率之间无直接关系 以往的研 究方法存在尚未消除的混杂因素 以上三篇文献出处 : [1] Vashistha, et al. Clin J Am Soc Nephrol. Article published online November 26, 2012. [2] Yap, et al. Perit Dial Int. 2012;32:612-616. [3] Kramer, et al. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:4473-4480. 其他相关文献一览 腹膜透析 1. Health care costs of peritoneal dialysis technique failure and dialysis modality switching. Chui, et al. Am J Kidney Dis. 2013;61:104-111. 在加拿大, 校正后的腹膜透析 3 年累计费用显著低于血液透析 ; 在第三年, 腹膜透析技术失败后产生的费用和血液透析相似, 但不高于血液透析 2. A cost evaluation of peritoneal dialysis and hemodialysis in the treatment of end-stage renal disease in São Paulo, Brazil. de Abreu, et al. Perit Dial Int. Article published online December 3, 2012. 在巴西, 腹膜透析的总费用低于血液透析, 包括直接的住院费用 直接的非医疗费用及间接费用 5
3. The influence of initial peritoneal transport characteristics, inflammation, and high glucose exposure on prognosis for peritoneal membrane function. Fernández-Reyes, et al. Perit Dial Int. 2012;32:636-644. 如果能够避免高糖暴露和腹膜炎, 腹膜透析第一年的腹膜高转运和超滤衰竭是可以逆转的 艾考糊精透析液能更好地保护腹膜 4. Lack of adequate predialysis care and previous hemodialysis, but not hemoglobin variability, are independent predictors of anemia-associated mortality in incident Brazilian peritoneal dialysis patients: results from the BRAZPD Study. Gonçalves, et al. Blood Purif. 2012;34:298-305. 之前进行过血液透析和透析前治疗时间不足 3 个月是引起贫血最重要的因素, 这也是腹膜透析患者死亡的独立预测因子 5. Effect of timing of dialysis commencement on clinical outcomes of patients with planned initiation of peritoneal dialysis in the ideal trial. Johnson, et al. Perit Dial Int. 2012;32:595-604.IDEAL 亚组分析显示 : 相对于晚透析患者, CKD5 期患者提早开始腹膜透析并没有在生存率 心血管病事件 感染事件及透析并发症方面产生显著的临床益处 6. A comparative analysis of percutaneous and open surgical techniques for peritoneal catheter placement. Medani, et al. Perit Dial Int.2012;32:628-635. 与开放的外科手术相比, 经皮腹膜透析管植入术在技术生存率和总体并发症发生率方面并不逊色 7. Time course of peritoneal function in automated and continuous peritoneal dialysis. Michels, et al. Perit Dial Int. 2012;32:605-611. 和 CAPD 相比,APD 患者在有效淋巴吸收率和跨膜超滤方面下降更快, 其它转运参数两者基本相似 8. Videolaparoscopic catheter placement reduces contraindications to peritoneal dialysis. Santarelli, et al. Perit Dial Int. Article published online December 3, 2012. 在有开腹手术禁忌的患者中使用单端口视频腹腔镜植入腹透管可增加适合接受腹膜透析治疗患者的数量 9. Effect of the patient s knowledge on peritonitis rates in peritoneal dialysis. Sayed, et al. Perit Dial Int. Article published online December 3, 2012. 在苏丹的 CAPD 患者中, 对腹膜透析及交换过程知识掌握更多的患者, 能更好的坚持推荐的治疗方案并拥有更低的感染率 10. Peritoneal equilibrium test with conventional low ph/high glucose degradation product or with biocompatible normal ph/low glucose degradation product dialysates: does it matter? Van Overmeire, et al. Nephrol Dial Transplant. Article published online December 6, 2012. 由于透析液的类型 ( 传统透析液 v.s. 生物相容性透析液 ) 影响到 β2 微球蛋白及白蛋白 6
的腹膜转运速率, 所以对于长期比较同一患者的腹膜转运功能, 应采用相同的透析液行 PET 试验 血液透析 1. Daily variation in death in patients treated by long-term dialysis: comparison of in-center hemodialysis to peritoneal and home hemodialysis. Krishnasamy, et al. Am J Kidney Dis. 2013;61:96-103. 透析次数 3 次 / 周的中心维持性血液透析患者更易在周一发生心血管死亡, 这种与透析模式相关的心血管死亡的日变化趋势并未在腹膜透析 家庭血液透析和血液透析 >3 次 / 周的患者中被观察到 2. Current state of intensive hemodialysis: a comparative review of benefits and barriers. Schachter and Chan. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:4307-4313. 综述 : 强化的血液透析与传统血液透析相比较的优势和障碍 3. Independent community house hemodialysis as a novel dialysis setting: an observational cohort study. Marshall, et al. Am J Kidney Dis. Article published online December 10, 2012. ANZDATA (N=4,709) 队列研究表明, 在社区透析室进行血液透析是安全有效的, 而且这也为提高居家血液透析的接受率提供了一个选择 4. Clinician beliefs and attitudes about home haemodialysis: a multinational interview study. Tong, et al. BMJ Open. 2012;2:e002146. 在欧洲和南美洲执业的肾脏科医师及透析室护士已经认识到了居家血液透析的好处, 但同时对这种方式的可行性持悲观态度 其他 1. Nephrologists professional ethics in dialysis practices. Ozar, et al. Clin J Am Soc Nephrol. Article published online December 6, 2012. 文章举了 2 个例子说明美国肾脏专科医师经常出于经济利益的目的试图影响患者, 使其更换肾科医师或透析场所 2. United States Renal Data System 2012 Annual Report: Atlas of Chronic Kidney Disease & End-Stage Renal Disease in the United States. USRDS Web Site. 美国肾脏数据库 2012 年年报 : 美国的慢性肾脏病及终末期肾病的图表集 7