藍江博 1 鄭舒倖 2 陳鵬升 3 前言 45 38.5 蜂窩性組織炎的簡介及臨床表徵 1 署立桃園醫院家庭醫學科住院醫師 2 署立桃園醫院感染科主任 3 署立桃園醫院家庭醫學科主任 cellulitis, skin and soft tissue infection, erysipelas, necrotizing fasciitis, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (cellulitis) 蜂窩性組織炎的成因 致病菌及危險因子 g r o u p A S t r e p t o c o c c u s (Streptococcus pyogenes ), groups B, C, G h e m o l y t i c s t r e p t o c o c c i, a n d Staphylococcus aureus S. aureus furuncle, carbuncle, abscess 248 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期
streptococcal species Haemophilus influenzae anaerobes, or gram-negative bacilli P a s t e u r e l l a m u l t o c i d a, Streptococcus intermedius, anaerobes, S. aureus, and Capnocytophaga canimorsus Eikenella corrodens, anaerobes, and viridans streptococci A e r o m o n a s hydrophila Vibrio vulnificus m e t h i c i l l i n Community-acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) h o s p i t a l - a c q u i r e d MRSA(HA-MRSA) CA-MRSA 蜂窩性組織炎的鑑別診斷與檢查工具 (necrotizing fasciitis) (gas gangrene) CBC(complete blood count) DC(differential count) glucose C P K ( c r e a t i n e 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期 249
表一需與 cellulitis 進行鑑別診斷的相關疾病 感染性 疾病名稱 壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis) 厭氧性肌壞死 (anaerobic myonecrosis) 俗稱氣壞疽 (gas gangrene) 鑑別特徵 較為深層的筋膜感染, 疼痛來的較急較痛 範圍擴展也較快 患處可能產生腫脹和 壞死, 進而造成比一般蜂窩性組織炎嚴重的全身性發炎反應, 有時會產生中毒性休 克症候群 (Toxic shock syndrome) 由 Clostridium perfringens 引起的肌肉壞死, 進展速度亦相當快, 由於產氣會有腫脹及捻髮音 丹毒 (erysipelas) 遊走性紅斑 (erythema migrans) 細菌性關節炎 (septic arthritis) 骨髓炎 (osteomyelitis) 發炎性或腫瘤引起 過敏反應 ( 如昆蟲咬傷或藥物過敏 ) 痛風 深層靜脈血管炎 壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) Sweet's syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis) 川崎病 (Kawasaki's disease) 資料來源 : 參考資料 1, 2, 6 細菌感染較為淺層的真皮層或是表層淋巴管造成的病灶, 邊緣界限非常清楚且常會 有些微的突起, 常常會產生水泡 萊姆病 (Ly m e d i s e a s e) 的病灶, 是由硬蜱當媒介的伯氏疏螺旋體 (B o r r e l i a burgdorferi) 引起的, 蜱咬後 3~30 日出現, 其特徵為環狀紅斑性丘疹且中央泛白 局部灼熱, 通常無痛感, 此紅斑會逐漸擴散, 約有 60~80% 的病人出現此種病徵, 大約 3~4 周才會消退 感染初期會有類似感冒症狀, 如頭痛 發燒 全身疲勞 寒顫 噁心 嘔吐 頸部僵硬 肌肉疼痛及淋巴腺腫脹等 病灶在關節處, 且關節活動度受限或活動時會特別疼痛 不常見但局部發炎症狀和實驗室數據皆與蜂窩性組織炎難以區分, 惟有時可見骨頭 的壓痛 臨床懷疑時需要影像上的分析, 包括 X-ray, computed tomography(ct), 甚至 magnetic resonance imaging (MRI) 方能知道感染的位置 範圍以及嚴重度 局部發癢, 但不會痛 發燒 或白血球增多 劇痛, 病灶在關節位置, 可反覆發作, 血清尿酸濃度可能升高 疼痛較為深層, 多在下肢出現, 病灶與血管走向同 成線型 一種自體免疫疾病, 在皮膚上冒出一個紅腫斑塊, 之後會破爛潰瘍, 常伴隨之內科 疾病有潰瘍性結腸炎 風濕免疫性疾病 及各種血液性腫瘤 疼痛性的紅色丘疹, 可能見到發燒 白血球上升 以及口腔潰瘍的情形 此病與感 染 自體免疫疾病 懷孕 以及一些癌症, 尤其是血液性腫瘤有關聯 好發於五歲以下嬰幼兒, 持續發高燒 (39-40 C) 五天以上並合併有以下五個症狀的 其中四個可以確診 : (1) 手腳於急性期起紅斑浮腫 慢性期皮膚脫屑, 特別是指尖周圍 (2) 不同型態的皮疹, 廣泛分佈於四肢和軀幹 (3) 兩眼結膜充血, 但無分泌物 (4) 口腔黏膜變化, 如草莓舌或嘴唇紅裂甚至出血 (5) 急性非化膿性頸部淋巴結腫大, 單側或雙側, 直徑至少 1.5 公分 phosphokinase) group A streptococcus clostridium 20~40% 2%~40% 20~30% (<5%) false-positive 250 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期
X-ray computed tomography (CT) magnetic resonance imaging (MRI) 蜂窩性組織炎的治療 3-5 5 10 表二 cellulitis 依經驗性或特定病史 接觸史的口服抗生素選擇 Streptococci only, usually less purulent Ampicillin 250~500mg q6h Amoxicillin 500mg q8h S t r e p t o c o c c i o r M e t h i c i l l i n- Cephalexin 250~500mg q6h sensitive Staphylococcus aureus Clindamycin 150~450mg q8h (MSSA) Dicloxacillin 125~500mg q6h Doxycycline or minocycline 100mg q12h * Doxycycline or minocycline 不建議使用於小於八歲的小孩及孕婦 * Community-acquired Methicillinresistant Staphylococcus aureus Doxycycline or minocycline 100mg q12h Clindamycin 150~450mg q8h (CA-MRSA) Trimethoprim-sulfamethoxazole 1~2 double-strength tablets q12h H o s p i t a l-a c q u i r e d M R S A(H A- MRSA) 糖尿病 貓 狗 或人咬傷 淡水接觸史 海水接觸史 資料來源 : 參考資料 1, 2, 6, 8, 10, 11 Clindamycin 150~450mg q8h Doxycycline or minocycline 100mg q12h Trimethoprim-sulfamethoxazole 1~2 double-strength tablets q12h Moxifloxacin 400mg qd Levofloxacin 500~750mg qd * 50% MRSA has Clindamycin resistance* Amoxicillin-clavulanate 500mg/125mg q8h or 875mg/125mg q12h Clindamycin 150~450mg q6h + Ciprofloxacin 500~750mg q12h Amoxicillin-clavulanate 500mg/125mg q8h or 875mg/125mg q12h Doxycycline 100mg q12h Clindamycin 150~450mg q6h + Ciprofloxacin 500~750mg q12h Moxifloxacin 400mg qd Ciprofloxacin 500~750mg q12h Doxycycline 100mg q12h Ciprofloxacin 500~750mg q12h 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期 251
30%~70% (1) (2) (3) 表三 cellulitis 依經驗性或特定病史 接觸史的靜脈注射抗生素選擇 Streptococci or Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) Community-acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) Hospital-acquired MRSA(HA-MRSA) 糖尿病 貓 狗 或人咬傷 淡水接觸史 海水接觸史 資料來源 : 參考資料 1, 2, 6, 8, 10, 11 Clindamycin 600~800mg q8h Nafcillin or Oxacillin 1~2gm q4h Cefazolin 1~2gm q8h Clindamycin 600~800mg q8h Vancomycin 15mg/kg q12h Clindamycin 600~800mg q8h Vancomycin 15mg/kg q12h Daptomycin 4mg/kg qd Levofloxacin 500~750mg qd Ampicillin-sulbactam 1gm/0.5gm or 2gm/1gm q6h~q8h Ceftriaxone 1~2gm qd + metronidazole 500mg q6h~q8h Ampicillin-sulbactam 1gm/0.5gm or 2gm/1gm q6h~q8h Moxifloxacin 400mg qd Ciprofloxacin 200~400mg q12h Ceftriaxone 1gm qd Meropenem 1~2 gm q8h Imipenem-cilastatin 0.5~1 gm q6h Doxycycline 100mg q12h Ciprofloxacin 200~400mg q12h Cefotaxime 2gm q6h Ceftriaxone 2gm q12h 252 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期
病患的處置及結語 Clindamycin 600mg q8h 參考資料 1. Stevens DL, Eron LL: Cellulites and soft-tissue infections. Ann Int Med 2009;150:ITC1-14. 2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al: Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41:1373-406. 3. Anaya DA, Dellinger EP: Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007;44:705-10. 4. Eron LJ, Lipsky BA: Use of cultures in cellulitis: when, how, and why? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:615-7. 5. Zahar JR, Goveia J, Lesprit P, et al: Severe soft tissue infections of the extremities in patients admitted to an intensive care unit. Clin Microbiol Infect 2005;11:79-82. 6. S w a r t z M N : C e l l u l i t i s. N E n g l J M e d 2004;350:904-12. 7. D o m i n g u e z S R, M a r c i n a k J F, D a u m R S, Goodman EL, Chang HR, Swartz MN: Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:2522-4. 8. W h i t e m a n T J : C o m m u n i t y - A s s o c i a t e d Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Skin and Soft Tissue Infections. Dis Mon 2008;54:780-6. 9. Chambers HF, Moellering RC, KamitsukaP, et al: Management of skin and soft-tissue infection. N Engl J Med 2008;359:1063-7. 10. Abrahamian FM, Talan DA, et al: Management of Skin and Soft-Tissue Infections in the Emergency Department. Infect Dis Clin N Am 2008;22:89 116. 11. Huang YC, Hwang KP, et al: Prevalence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Nasal Colonization among Taiwanese Children in 2005 and 2006. J Clin Microbiol 2007;45:3992 5. 12. May AK: Skin and soft tissue infections. Surg Clin N Am 2009;89:403 20. 13. h t t p : / / w w w. c d c. g o v. t w / p u b l i c / Attachment/852015461771.pdf 家庭醫學與基層醫療第二十五卷第七期 253