在线自习室第 15 期 江南
高血压 1. 概念 2. 高血压分级, 危险分层 ( 危险因素 ) 3. 高血压的临床表现 4. 高血压的并发症 5. 高血压药物治疗的目标值 6. 联合用药
血压 : 血液对血管壁产生的压力 影响因素 : 1 血管的阻力 2 血管内的血量 : 心脏的收缩力 心率
高血压的概念原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征, 简称高血压 在未服降压药物状态下 2 次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常, 即可诊断高血压 原发性高血压 继发性高血压
高血压水平的分级
高血压的临床表现症状 1 起病缓慢, 早期常无症状, 往往在体格检查时发现血压升高 2 可有头痛 眩晕 气急 疲劳 心慌 耳鸣等症状 症状与血压水平并不一定相关 非特异体征血压有明显昼夜波动, 一般夜间血压较低, 清晨起床活动后血压迅速升高, 形成清晨血压高峰 抬举性心尖区搏动心尖搏动向左下移位主动脉区可听到第二心音亢进
高血压的并发症 1 高血压危象 2 高血压脑病 3 脑血管病 : 脑出血 脑血栓的形成血管狭窄阻塞 脑梗塞 最常见血管硬化变脆出血 脑出血 4 心力衰竭 肾脏衰竭 5 主动脉夹层 6 视网膜的病变 视乳头水肿
高血压危象 : 1. 有诱因, 发作迅速 ; 2. 短期血压升高明显 ; 3. 心悸多汗, 手足发抖, 头痛, 眩晕, 恶心 高血压脑病高血压 突破脑血流自身调节 脑灌注过多 脑水肿特点 : 1 脑水肿和颅内高血压症状 ; 2 暂时性偏瘫 失语 病理神经反射的征象
例题 男性,40 岁, 近日出现明显头痛, 烦躁, 心悸多汗, 呕吐, 面色苍白, 视物模糊, 测血压 264/126mmHg, 其诊断最可能是 A. 高血压脑病 B. 高血压危象 C. 恶性高血压 D. 高血压病二级 E. 高血压病三级
例题 高血压患者, 生气后, 血压升至 250/120mmHg, 发生癫痫样抽搐, 呕吐, 意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现, 脑 CT 未见异常, 最可能的诊断是 A. 脑出血 B. 高血压脑病 C. 蛛网膜下腔出血 D. 脑梗死 E. 高血压危象
高血压的危险分层
危险分层的实际意义 : 表示 10 年内将发生心 脑血管病事件的概率 了解风险
心血管疾病的危险因素内因 : 年龄 ( 男性 >55 岁, 女性 >65 岁 ) 早发心血管疾病家族史 ( 一级亲属发病年龄 <50 岁 ) 外因 : 吸烟, 高血糖, 高血脂, 肥胖
男性 65 岁, 发现血压升高 10 年, 未规律服药, 测血压经常为 165/100mmHg, 身高 170cm, 体重达 100kg, 抽烟史 30 年, 每天 10 支左右, 血胆固醇 7.2mmol/L A. 高血压一级高危 B. 高血压二级低危 C. 高血压二级中危 D. 高血压二级高危 E. 高血压二级极高危
危险分层的依据 1 血压水平 2 危险因素 3 靶器官损害心脑肾眼 外周 4 并发症或糖尿病心脑肾眼 外周
降压治疗目的 : 减少高血压患者心 脑血管病的发生率和死亡率 目标 : 一般人 :<140/90mmHg 糖尿病和肾病 :<130/80mmHg 老年人 : 收缩压控制在 150mmHg 以下, 舒张压 <90mmHg 但不低于 65~70mmHg
例题 高血压合并糖尿病或肾脏疾病患者, 降血压治疗时应使血压最终降至的水平是 A.140/90mmHg 以下 B.130/80mmHg 以下 C.140/95mmHg 以下 D.150/90mmHg 以下 E.160/90mmHg 以下
常用的降血压药物 : 利尿剂 β 受体阻滞剂钙通道阻滞剂 (CCB) 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 (ARB)
利尿剂 1 机制 : 利尿剂使细胞外液容量减低 心排出量降低, 并能通过利钠作用使血压下降 2 适用范围降压作用缓和, 适用于轻 中度高血压, 尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗
利尿剂的分类 A. 噻嗪类 1 应用最普遍 ; 2 可引起血钾降低 ; 3 引起血糖 血尿酸 血胆固醇增高, 糖尿病及高脂血症患者宜慎用, 痛风患者禁用 B. 袢利尿剂 : 利尿迅速, 过度作用可致低血钾 低血压 C. 保钾利尿剂可引起高血钾, 不宜与 ACEI 抑制剂合用, 肾功能不 全者禁用
例题 降压药物的选择中, 下列情况下应首先考虑选用噻嗪类利尿剂的是 A. 高血压合并痛风患者 B. 高血压合并糖尿病患者 C. 高血压合并高胆固醇血症患者 D. 高血压合并心功能不全患者 E. 高血压合并低血钾患者
β 受体阻滞剂 ( 重点 ) 机制 : 心率减慢 心肌收缩力减低 适应症 : 1 有高血压伴有快速性心律失常的患者 2 高血压伴有冠心病的患者
例题 男性,40 岁, 陈旧性心肌梗死 3 年, 高血压病史 4 年, 体检 :BP 150/95mmHg, 心率 90/ 分, 降压治疗宜首选 A.α 受体阻滞剂 B.β 受体阻滞剂 C. 利尿剂 D. 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 E. 神经节阻断剂
注意事项 : 外周血管病禁用心动过缓 病态窦房结综合征 房室传导阻滞禁用支气管哮喘禁用急性心力衰竭禁用糖尿病禁用
例题 男性,60 岁 患高血压心脏病, 心功能不全 (Ⅱ 级 ), 心电图显示二度房室传导阻滞, 两肺底湿啰音 此时不宜选 A.β 受体阻滞剂 B. 硝苯地平 C. 哌唑嗪 D. 噻嗪类利尿剂 E. 卡托普利
钙通道阻滞剂 (CCB) 机制 : 二氢吡啶类 :** 地平 非二氢吡啶 : 维拉帕米和地尔硫卓
二氢吡啶类 :** 地平强效 + 安全非二氢吡啶 : 维拉帕米和地尔硫卓 主要用于心律失常, 一般不做降压药使用 二氢吡啶类 反射性兴奋交感神经 心率快 非二氢吡啶类 心率慢
例题 合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选 A.β 受体阻滞剂 B. 利尿剂 C. 血管紧张素转换酶抑制剂 D. 钙通道阻滞剂 E.α 受体阻滞剂
血管紧张素转化酶抑制剂 机制 : 降低 AngⅡ 血管扩张 ACEI ARB 同 适应症 : 肾病, 糖尿病, 心衰, 心梗的患者 禁用 啊 盛唐 衰亡! 不良反应 : 刺激性干咳, 高血钾, 肌酐大于 3, 妊娠, 肾动脉狭窄
高血压合并糖尿病 蛋白尿或轻 中度肾功能不全者 ( 非血管性 ), 治疗上应首选下列药物中的 A. 利尿剂 B.β 受体阻滞剂 C. 血管紧张素转换酶抑制剂 D. 钙通道阻滞剂 E.α 受体阻滞剂
例题 男性,61 岁, 患有高血压, 同时伴有 2 型糖尿病, 尿蛋白 (+), 选择最佳降压药物为 A. 利尿剂 B. 钙拮抗剂 C.ACEI D.α 受体阻滞剂 E.β 受体阻滞剂
例题 高血压伴肾功能不全 高血钾时, 选用哪类药物应慎重 A. 利尿剂 B.ACEI C.β 受体阻滞剂 D.α 1 受体阻滞剂 E. 钙拮抗剂
高血压联合用药 ACEI/ARB+ 噻嗪类利尿剂 CCB+ACEI/ARB CCB+β 受体阻滞剂 CCB+ 噻嗪类利尿剂
冠心病 概念本质 : 1 官腔的狭窄或者是阻塞 2 官腔痉挛 变异性的心绞痛 危险因素 : 1 血脂异常 ;2 高血压 ;3 吸烟 ; 4 性别 ( 男 45, 女 55);6 年龄 ; 7 肥胖 ;8 遗传因素等
血脂都是坏的吗? 胆固醇 他汀类 甘油三酯 贝特类
疼痛的原因 : 心肌缺血 缺氧 酸性物质 疼痛 运动激动 寒冷饱食 吸烟过度 休克 粥样斑块
心绞痛 心绞痛的分类 ( 心肌耗氧 ) 劳力型心绞痛 : 稳定劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 自发型心绞痛 : 静息心绞痛 卧位心绞痛 变异性心绞痛
心绞痛的临床表现 发作性胸痛的特点部位 : 胸骨体上段或中段之后 ( 最常见 最典型 ) 或心前区, 常向左臂内侧 左肩放射 性质 : 压迫感 紧缩性, 偶伴恐惧 濒死感诱因 : 劳力当时 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 :3~5min, 很少超过 30min 缓解方法 : 休息或含服硝酸甘油后 1~3 分钟缓解 体征 : 没有特异性
辅助检查 心电图 : 相邻 2 个以上导联 ST 段下斜型或水平型下移, 发作间歇恢 复正常 变异性的心绞痛,S-T 段是抬高的
负荷心电图 : 最常用的非创伤性检查方法 阳性标准 : 运动中出现心绞痛或心电图改变主要以 ST 段水平或下 斜型压低 0.1mv 持续 2 分钟 (012) 动态心电图监测 (Holter) ST-T 改变是伴胸痛发作时出现, 则具有重要诊断价值, 也有助于 发现无症状性心肌缺血 记录 24 小时的心电图变化
冠脉造影 金标准 1 管腔直径减少 >70% 重度狭窄 250%~70% 可以诊断冠心病 3<50% 不能诊断
例题 确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是 A. 心电图 B. 胸部 X 线 C. 超声心动图 D. 动态心电图 E. 冠状动脉造影 例题 严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达 A.50% 以上 B.70% 以上 C.80% 以上 D.90% 以上 E.95% 以上
诊断鉴别诊断 : 心脏神经官能症刺痛, 时间短 ( 一般 <1 分钟 ) 或者很长, 部位也不确定, 含硝酸甘油无效或 10 分钟后起效 例题 女性,48 岁, 胸痛部位在乳头外, 为刺痛, 发作数秒钟, 含硝酸甘油无效, 最可能诊断为 A. 心绞痛 ( 不典型 ) B. 心脏神经官能症 C. 变异型心绞痛 D. 稳定性心绞痛 E. 自发型心绞痛
心绞痛的治疗一般治疗药物治疗 : 抗血小板治疗抗心绞痛调节血脂控制血压 血糖 其他危险因素血运重建治疗 : 介入治疗冠状动脉旁路移植手术
药物治疗 : (1) 抗血小板阿司匹林, 首选肠溶制剂 ; 氯吡格雷 (2) 抗心绞痛 1 症状发作当时的治疗舌下含服硝酸甘油, 一般 1-2 分钟起效 2 症状发作间期用药 β 受体拮抗剂使用方法 : 小剂量开始, 逐渐加量, 缓慢停药 禁忌症 : 外, 慢, 喘, 衰, 糖
钙通道阻滞剂 可以解除冠脉的痉挛, 治疗变异性心绞痛 常用的有硝苯地平, 维拉帕米, 地尔硫卓 硝酸酯类 常用药包括硝酸异山梨酯, 单硝酸异山梨酯等 (3) 调节血脂他汀类可以降 LDL, 抑制甚至逆转斑块 贝特 --- 甘油三酯他汀 --- 胆固醇 (4) 控制血压 首选 ACEI ARB β 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 控制血糖 目标是空腹血糖不超过 7mmol/L 餐后 2 小时血糖不超过 10mmol/L 糖化血红蛋白不超过 7%
手术治疗 : 介入 心脏的搭桥
心肌梗死 心肌梗死的临床表现 : 1. 胸痛 ---- 最突出表现特点 : 最先出现, 多无诱因, 多发生于凌晨, 安静时 (1) 程度更剧烈, 常烦躁不安 出汗 恐惧或濒死感 (2) 持续时间更长, 达数小时 ~ 数天 (3) 休息或硝酸甘油多不能缓解 2. 心律失常尤以 24h 内多见,( 室速室颤为致死性原因 ) 最常见 : 室早
3. 心力衰竭 (1) 前壁心梗 : 急性左心衰, 肺水肿 (2) 右室心梗 : 急性右心衰, 伴血压下降左前降支 : 左室前壁, 前室间隔左回旋支 : 左室侧壁右冠状动脉 : 右室壁, 窦房结, 左室后壁, 左室下壁 4. 全身症状 : 会有发热, 这是坏死物质吸收有关 5. 胃肠道症状 : 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心 呕吐和上腹胀痛, 多见于下壁心肌梗死
例题 心肌梗死最先出现和最突出的症状是 A. 恶心呕吐腹痛 B. 剧烈胸痛 C. 心力衰竭 D. 心律失常 E. 发热
心肌梗死的并发症 (1) 乳头肌功能失调或断裂 重点 (2) 心脏的破裂最常见的是心室的前壁, 也叫心室的游离壁最常见 (3) 心室壁瘤搏动范围弱, 心音弱,S-T 段持续性抬高, 心界扩大 (4) 心肌梗死后综合征发热, 白细胞升高, 炎症 ( 胸膜炎, 心包炎, 肺炎 )
例题 急性心肌梗死最常见并发症是 A. 胸痛 B. 胃肠道表现 C. 休克 D. 心律失常 E. 乳头肌功能不全
心肌梗死的心电图 1 病理性 Q 波 心肌坏死 2 ST 段弓背向上 心电图的定位诊断 :( 重点 )
例题 男性,64 岁, 无任何诱因突感上肢剧烈疼痛, 持续 1 小时不缓解, 伴恶心 呕吐, 急诊心电图示 Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段弓背向上抬高 其原因可能是 A. 急性胆囊炎 B. 急性胰腺炎 C. 胃痉挛 D. 急性下壁心肌梗死 E. 急性前壁心肌梗死
心肌酶 ( 重点 ) 肌红蛋白 来的早, 走的也早 早期诊断肌钙蛋白 I 肌钙蛋白 T 来的晚, 走的晚肌酸激酶 (CK-MB) CK-MB 酶峰前移, 提示溶栓成功, 血管再通
例题 急性心肌梗死时, 特异性最高的血清标志物是 A.LDH B.α-HBDH C.SGOT D.cTnI E.CPK 例题 急性心肌梗死溶栓后哪项指标酶峰值前移 A. 肌红蛋白 B. 肌酸肌酶 C. 肌酸肌酶同工酶 D. 天门冬酸氨基转移酶 E. 肌钙蛋白
急性心肌梗死的诊断标准胸痛症状典型心电图改变心肌坏死标记物明显增高 最重要 鉴别诊断 : 与心绞痛 症状 + 心肌酶与心包炎 ST 段向上 / 向下, 心肌酶与肺栓塞 胸痛伴有气短, 有右心衰表现, 肺动脉造影可确诊
心肌梗死西医治疗 1. 一般治疗 2. 心肌再灌注治疗 ( 重点 ) 溶栓疗法介入治疗
溶栓治疗适应症 : 1 起病时间 6 小时??? 2 心电图 ST 段抬高禁忌症 : 出血即风险 溶栓药物 : 尿激酶 (UK) 链激酶(SK) 等冠脉再通的指标 : 1 冠脉造影 最直接 2ST 回降胸痛缓解一半以上肌酸激酶峰值提前心律失常?--- 频发的室早
例题 男性,75 岁, 心绞痛发作持续 4 小时, 含硝酸甘油无效 心电图示 Ⅱ Ⅲ avf 导联呈弓背样抬高 6mm,V1~V3 导联 ST 段水平样压低 4mm, 偶发室性早搏 1 次, 诊断为急性心肌梗死 最合适的处理是 A. 溶栓治疗 B. 心电监护 C. 静注吗啡 D. 静滴利多卡因 E. 静滴极化液