5. 病因 : 主要是动脉粥样硬化, 其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 2002 年 AHA 肾动脉血运重建临床试验报告指南 2005 年 中国高血压防治指南 2005 年 ACC/AHA 与 2007 年 TASC 的外周动脉病诊疗指南 肾动脉介入治疗适应证

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1 肾血管性高血压临床路径 (2010 年版 ) 一 肾血管性高血压临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压 (ICD-10:I70.1 伴 I15.0) 行肾动脉成形或支架置入术 (ICD-9-CM-3:( / ) 伴 ) ( 二 ) 诊断依据 根据 2002 年 AHA 肾动脉血运重建临床试验报告指南 2005 年 中国高血压防治指南 2005 年 ACC/AHA 与 2007 年 TASC 的外周动脉病诊疗指南 肾动脉病变 : 影像检查显示肾动脉主干和 / 或一级分支狭窄 ( 50%), 狭窄两端收缩压差 >20mmHg 或平均压差 >10mmHg 高血压 : 持续增高, 多数达 Ⅱ 或 Ⅲ 级,<60 岁的患者多 SBP/DBP 同时升高, 但老年患者可仅有 SBP 升高 ; 对 ACE 抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感, 降压幅度大 ; 肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈 3. 病变侧肾发生明显血流量下降,GFR 下降, 甚至肾萎缩 4. 病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加, 可导致继发性高醛固酮血症

2 5. 病因 : 主要是动脉粥样硬化, 其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 2002 年 AHA 肾动脉血运重建临床试验报告指南 2005 年 中国高血压防治指南 2005 年 ACC/AHA 与 2007 年 TASC 的外周动脉病诊疗指南 肾动脉介入治疗适应证 临床标准 : (1) 高血压 : 高血压 Ⅱ-Ⅲ 级 急进型高血压 顽固性高血压 恶性高血压 高血压伴一侧肾萎缩 不能耐受抗高血压药物 ; (2) 挽救肾功能 : 肾功能不全 / 恶化无法用其他原因解释 ; 使用降压药, 尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂后肾功能恶化 ; (3) 伴随的心脏问题 : 不稳定心绞痛 ; 反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配 血管解剖标准 : 目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建, 推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为 50% 对于肾动脉直径狭窄 50% 70% 的患者, 要有明确的血流动力学显著狭窄的依据, 一般以跨病变收缩压差 >20mmHg 或平均压差 >10mmHg 为准 如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系, 则适应证更明确 临床

3 上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽 ( 直径狭窄 50%), 而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严 ( 直径狭窄 70%) 介入标准 : 临床标准和血管解剖标准均符合 肾动脉介入治疗禁忌证 (1) 由于伴随的严重疾病, 预期寿命有限的患者 (2) 造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物 (3) 严重的慢性缺血性肾病, 接近需要长期透析的病人, 需要肾内科专家会诊,( 如必要时有即刻透析条件者 ) 方可考虑行介入手术 (4) 病变肾动脉的解剖不适合介入治疗, 如源自腹主动脉瘤, 弥漫钙化性病变等 (5) 临床病情不稳定, 不能耐受介入手术 (6) 如病因系大动脉炎所致, 炎症活动期一般不宜手术, 要用免疫抑制剂治疗使血沉 /C 反应蛋白降至正常范围 2 个月以上后方可考虑 (7) 患肾严重萎缩, 长度 <7cm,GFR<10ml/min ( 四 ) 标准住院日 5 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:I70.1 伴 I15.0 肾血管性高血压疾病编码 ; 行肾动脉成形或支架置入术 (ICD-9-CM-3: / ) 伴 ) 除外肾动脉介入治疗禁忌证

4 3. 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 ) 必需的检查项目 : (1) 血常规 + 血型 尿常规 + 酮体 大便常规 + 潜血 ; (2) 凝血功能 肝肾功能 电解质 血糖 血脂 血气分析 血沉 C- 反应蛋白或高敏 C- 反应蛋白 ; (3) 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 ); (4) 心电图 胸片 超声心动图, 选择核磁共振 CTA 或组织多普勒超声检查了解肾脏 / 肾动脉解剖 根据患者情况可选择的检查项目 : (1) 卧 立位肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮水平 ; (2)24 小时动态血压 ; (3) 肾同位素检查了解分肾功能, 必要时做开搏通激发试验 ; (4) 眼底检查 ( 七 ) 选择用药 抗高血压药物 : 血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统, 控制肾血管性高血压十分有效, 但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩, 可能导致患肾肾小球滤过压下降, 肾功能损害, 对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者, 可能诱发急性肾功能不全 对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受

5 体拮抗剂的患者, 钙通道阻滞剂和 受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如 受体阻滞剂 非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用 抗血小板药物 : (1) 无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林, 如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者, 可改用氯吡格雷替代 (2) 行介入治疗者, 常规联用阿司匹林 + 氯吡格雷术前至少 2 天 ; 术后维持 1-3 个月 3. 调脂药物 : 高脂血症者长期应用他汀类和 / 或贝特类药物 4. 其他药物 : 伴随疾病的治疗药物等 ( 八 ) 经皮介入手术 手术时间 : 完成常规检查和手术风险评估后 麻醉方式 : 局部麻醉 3. 手术方式 : 肾动脉成形或支架置入术 4. 术中用药 : 抗血栓药 ( 普通肝素 ) 血管活性药 抗心律失常药等 5. 术前 中补液 : 在心功能允许的情况下, 经静脉补液, 保证充足的血容量 ( 九 ) 术后处理 即刻检查项目 : 生命体征检查 心电图 心电监测 穿刺部位情况 病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房

6 3. 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 4. 多饮水或经静脉予以充分补液, 保证 4 6 小时内尿量达 1000ml 以上, 必要时给予速尿, 使造影剂尽早尽快排泄 5. 术后住院观察 1-3 天 (1) 每天需检查项目 : 心电图 血常规 尿常规 肾功能 电解质 必要时根据需要查 : 大便潜血 血糖 凝血功能 腹部 B 超 血气分析 (2) 每天需观察项目 : 血压 尿量 是否有腹部不适 是否有穿刺部位出血 渗血情况, 及时发现和处理并发症 ( 十 ) 出院标准 肾功能正常, 或与术前比较肾功能好转 / 无变化 血压与术前比较好转, 或用降压药能 <160/100mmHg 3. 没有余留未治疗的严重介入相关并发症 4. 穿刺部位愈合良好 ( 十一 ) 变异及原因分析 肾动脉造影后转血管外科行开放手术 肾动脉介入术中出现并发症 3. 发现其他血管病变, 需进一步检查治疗

7 二 肾血管性高血压临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压 (ICD-10:I70.1 伴 I15.0) 行肾动脉成形或支架置入术 :(ICD-9-CM-3:( / ) 伴 ) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 : 5 天 日期 主要诊疗工作 住院第 1 天 病史采集与体格检查 描记 18 导联心电图 测量四肢血压 (ABI) 上级查房 : 提出初步诊断, 制订进一步诊疗方案 进行常规治疗 ( 参见相关心血管病诊疗指南 ) 完成病历书写及上级医师查房记录 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录 护士签名医师签名 长期医嘱 : 高血压护理常规 一 / 二级护理 低盐低脂饮食 阿司匹林 氯吡格雷联合应用 调脂治疗 : 他汀类和 / 或贝特类药物 降压治疗 : 利尿剂 β 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ( 无禁忌证者常规使用 ) ACEI/ARB( 其他降压药无效, 无禁忌证者使用 ) 临时医嘱 : 血常规 + 血型 尿常规 + 酮体, 大便常规 + 潜血 凝血功能 肝肾功能 电解质 血糖 血脂 ESR CRP, 感染性疾病筛查 心电图 胸片 超声心动图 肾脏 / 肾动脉 : 选择 MRA CTA 或组织多普勒超声 必要时检查 : 血气分析 卧 立位肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮水平 24 小时动态血压 眼底检查,GFR 或肾同位素开搏通激发试验 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作

8 日期 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作病 情 变 异 记 录 护士签名医师签 日常查房, 完成病程记录 住院第 2 天 ( 术前准备 ) 完善术前常规检查, 复查异常的检验结果 上级查房 : 进行介入手术风险评估, 制定肾动脉造影和介入治疗方案 完成上级医师查房记录 与患者及家属谈话 : 介绍手术适应症 手术过程和可能发生并发症的风险, 并 签署知情同意书 检查 调整术前常规用药 介入术前准备 术前医嘱 术者术前看病人, 确认手术指征 禁忌证, 决定是否手术 长期医嘱 : 高血压护理常规 一 / 二级护理 低盐低脂饮食 降压治疗 : 利尿剂 β 阻滞剂 钙拮抗剂 ( 无禁忌证者常规使用 ) 阿司匹林 氯吡格雷联合应用 调脂治疗 : 他汀类和 / 或贝特类药物 ACEI/ARB( 其他降压药无效, 无禁忌证者使用 ) 临时医嘱 : 拟明日行肾动脉造影 + 介入术 术前 4 6 小时禁食水 备皮 造影剂过敏试验 术前镇静 足量使用抗血小板药物 ( 阿斯匹林 + 氯吡格雷 ) 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作

9 名 日期 术前 住院第 3 天 ( 手术日 ) 术后 主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作 住院医师查房, 检测心率 血压 心电图, 完成术前病程记录 肾血管性高血压常规治疗 检查抗血小板药物剂量 完成术前风险评估长期医嘱 : 高血压护理常规 一 / 二级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 阿司匹林 氯吡格雷联合应用 调脂治疗 : 他汀类和 / 或贝特类药物 降压治疗 : 利尿剂 β 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ( 无禁忌证者常规使用 ) ACEI/ARB( 其他降压药无效, 无禁忌证者使用 ) 临时医嘱 : 今日行肾动脉造影 + 支架置入术 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 完成术前护理工作 执行术前医嘱, 建立静脉通道, 术前药物 经静脉予以充分的补液, 保证术中血容量充足 住院医师接诊术后病人, 检查心率 血压 心电图, 并书写术后病程记录 严密观察穿刺部位出血 渗血征象 观察病人不适症状, 及时发现和处理介入术后并发症 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 介入术后常规治疗 ( 参见相关心血管病诊疗指南 ) 长期医嘱 : 介入术后护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测, 血压监测 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 其他药物治疗同前 介入术后常规治疗临时医嘱 : 尿常规 肾功能 电解质 血常规 心电图 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察病人穿刺部位出血 渗血情况 加强水化, 记录尿量, 术后 4-6 小时 >1000ml

10 病情变异记录护士签名医师签名

11 日期主要诊疗工作重点医嘱 住院第 4 天 ( 术后第 1 天 ) 上级医师查房 完成上级医师查房记录 穿刺部位换药 严密观察病情, 及时发现和处理介入术后并发症长期医嘱 : 介入术后护理常规 一 / 二级护理 低脂饮食 持续心电监测 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 其他药物治疗同前 介入术后常规治疗 住院第 5 天 ( 出院日 ) 住院医师查房, 监测心率 血压 心电图, 并完成出院前病程记录 书写出院记录 诊断证明, 填写住院病历首页 向患者及家属交代出院后注意事项, 预约复诊时间 如果患者不能出院, 在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案出院医嘱 : 低盐低脂饮食 适当运动 改善生活方式 ( 戒烟 ) 控制高血压 高血脂 糖尿病等危险因素 出院带药 ( 根据情况 ): 他汀类药物 抗血小板药物 β 阻滞剂 ACEI 钙拮抗剂等 定期复查 主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 帮助办理出院手续 出院指导 出院后肾动脉狭窄二级预防宣教

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