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1 华南师范大学校医院 华南师范大学校医院 冠心病的预防与治疗 胡悒萍

2 主要内容 1 什么是冠心病 2 如何识别冠心病 3 冠心病的治疗措施 4 冠心病的预防

3 主要内容 1 什么是冠心病

4 冠心病流行病学情况 近 30 年来, 我国冠心病的发病率步步升高 经济的发展, 人口的老龄化, 生活节奏的加快, 心理压力增大, 环境的污染, 吸烟人数增加, 饮食结构的改变人平均血脂水平升高, 高血压的发病人数增加

5 冠心病的流行病学 冠心病发病率我国呈急剧上升的趋势 2008 年我国冠心病患病人数达 5000 万, 每年新发病人数约 75 万人 现患心肌梗死至少 200 万人, 每年新发至少 50 万人 冠心病发病呈年轻化趋势 5

6 冠心病的流行病学 美国 我 国 占人口死亡人数 1/3~1/2 占心脏病死亡人数 50~70% 占心脏病死亡人数 10~20% 北京 天津 大庆为高广东 广西 四川较低近年有增多趋势

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8 冠心病的流行病学 WHO 预计 2020 年冠心病将占全球疾病负担 5.9%, 为全球最大的疾病负担

9 什么是冠心病 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称 是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞, 导致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心绞痛或心肌梗死, 也称缺血性心脏病 冠状动脉 闭塞的位置 粥样硬化斑块

10 正常的心脏 左冠状动脉 右冠状动脉 前降支 图 11-1 冠状动脉与心脏

11 罪魁祸首 -- 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化斑块是造成血管堵塞的首要原因 血液中的 坏 胆固醇 (LDL-C) 过多时, 沉积在动脉壁上, 再结合其它物质, 形成粥样硬化斑块 斑块增大, 管腔变得狭窄, 导致血流减慢 斑块破裂, 血栓形成, 快速闭塞管腔, 导致血流中断 LDL-C 沉积在动脉壁上, 形成粥样硬化斑块

12 冠心病是怎么发生的 动脉粥样硬化斑块有两种 : 血管狭窄 冠心病 心绞痛 稳定斑块 : 皮厚馅少, 不易破裂 心肌梗死 猝死 稳定斑块 : 皮薄馅大, 容易破裂 斑块破裂形成血栓, 闭塞血管

13 稳定的动脉粥样硬化斑块 富含平滑肌细胞的厚纤维帽

14 心肌梗塞之冠状动脉

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19 发病情况 多发 40 岁以上男 > 女北 > 南脑力劳动者多见 80 年代中期北京 > 上海 > 广州

20 起病隐蔽, 早期诊断困难 : 从动脉粥样硬化形成到出现冠心病的临床症状有相当长的潜伏期, 在无症状阶段很难引起患者的重视, 这使早期诊断极为困难

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25 主要内容 1 怎样识别冠心病

26 心绞痛临床表现 部位 : 胸骨上段或中段后方, 波及胸前区放射 : 左肩 左上肢内侧 颈部 咽部或下颌部等部位性质 : 挤压 / 紧缩 / 烧灼 / 窒息感不是针刺 / 刀割 / 触电 / 抓搔感持续时间 : 呈阵发性发作, 持续数分钟, 一般不会超过 15 分钟, 一般不到半小时持续性 : 不是心绞痛诱因 : 劳累 激动 受寒 饱餐缓解 : 休息或含服硝酸甘油缓解 (2-5 分钟 )

27 误区 1 - 胸痛就是心绞痛发作了 胸痛不一定就是心绞痛 不是所有的胸痛都是心绞痛或与心脏有关的 胸痛与活动无关, 甚至活动后缓解, 此胸痛与心 脏无关 白天活动较多时并无任何不适, 而到晚间休息时 感到胸部不适, 这种疼痛通常与心脏无关, 可能 与神经 肌肉有关 肺炎 肋间神经炎 胃炎 食管炎及带状疱疹也 会引起胸部疼痛等不适感 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南, 中华心血管病杂志 2007 年 27 3 月

28 因此发生胸痛要及时就医, 明确诊断 既不要将任何胸背部不适都当成冠心病而背上沉重的包袱 也不要随便用药而耽误积极有效的治疗

29 诊断误区 2 没有胸痛就不考虑冠心病 无胸痛症状也有可能是冠心病 没有胸痛症状的冠心病 ( 无症状心肌缺血 ) 易漏诊 25% 75% 有症状缺血发作 无痛性缺血发作 29

30 误区 3 心电图有 ST-T 改变就是冠心病吗? 不是的! 不论是心律失常 ( 室性早搏 房性早搏 房 颤 房室传导阻滞等 ), 还是 ST-T 的改变, 都不代表 冠心病, 也就是说上述异常并不与冠心病划等号 电解质失常 钾 钙 镁精神 心理因素 很多正常人可以有心律失常或 ST-T 的轻度改变 ; 不能单凭 1~2 份心电图来判断冠心病 而要通过查体 仔细问诊, 再结合心电图 超声心动图等必要的检 查, 进行全面综合的分析才能做出正确的诊断的

31 误区 4 心电图正常就能排除冠心病 心电图正常不能排除冠心病 心绞痛发作时应有心电图异常 心肌缺血的改变, 主要表现为 ST 段的明显下移或上抬 当心绞痛缓解后上述异常也常随着消失或改善 这个特点是医生诊断心绞痛的关键之一 正如许多人已知道的 : 有冠心病的人平时在不发作时做的心电图常常是正常的

32 慢性稳定性心绞痛诊断小结 诊断 根据典型心绞痛发作特点和体征 结合是否存在冠心病的危险因素 特别是记录到发作和缓解后心电图 ST-T 动态变化 一般临床即可确立诊断 郑秋甫, 解放军保健医学杂志,2002.4(1):6-8 32

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36 冠心病的辅助检查 心电图 (ECG) 动态心电图 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术 心电图为最常用 最基本的方法冠脉造影是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的方法

37 1 心电图 : 静息时心电图 : 发作时才有用缺血性 ST-T 改变 由于检查时间较短, 很难捕捉到心绞痛发作时的心电图 负荷心电图 : 人为诱发心脏缺血运动 ( 踏板 蹬车 二级梯 ) 负荷心电图阳性标准 : 运动中出现心绞痛或心电图改变禁忌症 : 不稳定型心绞痛急性心肌梗死明显心力衰竭严重心律失常血压控制不佳者 动态心电图 (Holter)

38 2 ECT: 放射核素扫描 看不到钙化斑可排除冠心病 放射性核素心肌断层显像 (ECT) 检查, 检查前, 将核素注入患者体内,ECT 机能捕捉到这种放射线, 通过分层扫描, 形成心脏核素分布的图像 ECT 不仅能显示心脏的结构 形态, 还可以准确测定心功能 多层螺旋计算机断层显像可以清楚地看到冠状动脉的血管, 通过检测冠状动脉的钙化情况, 预测冠状动脉是否存在狭窄, 以及狭窄的程度和部位 如果没有钙化斑, 基本可以排除冠心病

39 3 彩超 : 看清心脏结构 超声心动图检查能清楚地显示心脏结构, 还可以显示心壁的运动情况, 如运动幅度 协调性, 还能较准确地测定患者的心功能, 对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助 心绞痛患者的超声心动图改变主要表现为心腔大小变化, 室壁运动幅度减低 不协调等

40 4 冠状动脉造影 冠状动脉造影是目前诊断冠心病最直接 最可靠 最特异的方法, 在 X 线透视的引导下, 将一根很细的塑料导管, 从大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉, 插入到和心脏交界的主动脉根部, 注射造影剂, 使冠状动脉显影, 来了解冠状动脉的走行及管腔的大小 它可以清楚显示冠状动脉有无狭窄, 狭窄的部位 程度 范围以及病变处血管的血流情况等

41 冠状动脉造影的作用 定性定位定量定预后定治疗方案

42 冠状动脉疾病介入治疗基本方法

43 正常冠状动脉造影图

44 冠状动脉病变造影图

45 主要内容 1 冠心病的治疗措施与手段

46 冠心病的治疗 非药物治疗 药物治疗 介入性治疗 外科冠状动脉搭桥术

47 冠心病治疗的 ABCDE A: 阿斯匹林和 ACEI B:Β 受体阻滞剂 C: 他汀类药物与戒烟 D: 饮食与控制血糖 E: 健康教育与锻炼

48 一 药物治疗 慢性稳定性心绞痛 药物治疗的两大目标 预防心肌梗死和猝死, 改善预后 减轻症状和缺血发作 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南, 中华心血管病杂志 2007 年 3 月 48

49 治疗的药物 改善预后的药物 阿司匹林 氯吡格雷 β 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 减轻症状 改善缺血的药物 β 受体阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂 其他治疗药物 49

50 治疗误区 1 阿司匹林的应用误区 阿司匹林仅需在出现症状后服用, 症状缓解后即停药 长期使用阿司匹林会导致出血发 生率升高 50

51 长期规范使用阿司匹林 中国慢性稳定性心绞痛指南 建议 1 : 无用药禁忌 ( 如胃肠道活动性出血 阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史 ) 者口服阿司匹林, 证据级别 A 美国学者 Gum 等的一项前瞻性定群研究结果表明 2 : 对于已确诊的和可疑冠心病病人, 长期服用阿司匹林可降低远期全因死亡率 1. 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南, 中华心血管病杂志 2007 年 3 月 2.JAMA 2001,

52 症状缓解后即停用阿司匹林 会导致急性冠脉综合征发生率上升 1 ST 段抬高急性冠脉综合征发生率 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 39% 中途停用阿司匹林 p= % 未停用阿司匹林 1.Ferrari E et al.j Am Coll Cardiol. 2005:45(3):

53 出血性卒中发生率 胃肠道不良事件 长期使用小剂量阿司匹林不会导致出血性卒中和胃肠道不良事件发生率升高 1 P=NS P=NS 阿司匹林 安慰剂 阿司匹林 安慰剂 出血性卒中 胃肠道不良事件 1.N Engl J Med, :

54 介入治疗 球囊扩张术 支架术 闭塞的血管 球囊成形术 -- 扩张血管 支架术 -- 放入支架

55 放球囊

56 球囊扩张, 退出 支架植入

57 Treatment ---PTCA and STENT

58 PTCA/Stent stent Procedures of Stent deployment

59 冠状动脉搭桥手术 在心肌梗死发生的 6 小时内进行

60 冠心病介入治疗的安全性 手术成功率 92% ( 标准为残留狭窄 <50%) 手术死亡率 1.1% 心肌梗塞发生率 1.9% 资料来源 :1995~1997 年 New England 6 个中心 病例数 34752

61 冠心病介入治疗的预后 8~10 年随访远期效果良好 改善不稳定型心绞痛病人的预后 明显提高稳定型心绞痛病人的生活质量 降低 AMI 病人死亡率, 改善心功能

62 并发症 冠心病介入治疗再狭窄 术后再狭窄发生率 ( 造影结果 ) PTCA 30~40% +STENT 15~30% + 放射治疗 10~15% + 药物支架 0~10% 再狭窄 80% 发生在术后 6 个月内术后 3 个月是发生高峰期

63 冠心病介入治疗与冠脉搭桥的比较 缓解症状有相一致的结果 支架术 : 较高的复发率 ( 再狭窄 ) 搭桥术 : 较高的手术并发症 住院时间较长

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68 怀疑家人发生急性心肌梗死怎么办 怀疑家人发生急性心肌梗死时应首先帮助患者舌下含服硝酸甘油, 并立即拨打 120 电话, 叫救护车 在等候救护车的时候, 可舌下含服硝酸甘油 0.6 毫克, 并叫就近的社区卫生站的医生出诊到家中 记住 时间就是心肌, 尽早开通与梗死相关的闭塞的血管就可以使心肌的损伤降到最小, 而这些措施必须在发病后数小时之内实 施

69 心绞痛的常见诱因 冷空气刺激 大量吸烟 情绪激动 生气 悲伤或高兴 以上几点往往由于合并有冠状动脉痉挛导致供血不足所致 过度体力活动或运动是最常见的诱发因素 如快走 上坡 爬楼梯等 主要原因是运动过程中心肌耗氧量增加, 引起心绞痛 饱餐后

70 主要内容 3 怎样预防冠心病

71 尽管冠心病的危害之大, 发病率高, 但美国从上世纪 60 年代出现了令人鼓舞的冠心病死亡率大幅下降从 年代降低了 54%, 研究结果正好与 年代期间美国所作降低冠心病的危险因素的努力相符合

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73 PCI 术后的 困惑 PCI 术后患者生存期未见明显改善 PCI 术后患者心血管事件未见明显减少 为什么? 可能与因为 PCI 没有同时控制危险因素和改变生活方式如吸烟 药物治疗中断或不达标有关 做过支架或搭桥不是一劳永逸

74 血管通了就可以高枕无忧吗? 山上的树被砍光了, 水土流失, 进泥沙入长江 即使泥沙被清除, 如果源头 不控制, 仍有泥沙不断进入 泥沙淤积, 阻塞航道

75 冠心病的主要危险因素 不可控制 : 有早发冠心病家族史 ( 一级男性亲属发病时 <55 岁, 一级女性亲属发病时 <65 岁 ) 年龄 ( 男性 45 岁, 女性 55 岁或绝经后 ) 性别 可控制 : 血脂异常 高血压 糖尿病 ( 冠心病等危症 ) 或糖耐量异常 吸烟 肥胖 ( BMI 28 kg/m 2 ) 75

76 心肌梗死的源头在哪里 这些就是导致心肌梗死的真正源头 肥胖 糖尿病 高胆固醇 吸烟

77 如何控制心肌梗死的源头? 牢记以下 5 项基本措施, 远离心肌梗死 A. 长期服用阿司匹林 B. 应用 ß- 受体阻滞剂和严格控制血压 C. 坚持降低胆固醇和戒烟 D. 合理饮食和控制糖尿病 E. 体育锻炼和健康教育

78 如何控制心肌梗死的源头? 牢记以下 2 条基本原则 1. 认真改变生活方式 - 不吸烟 - 管好嘴 - 迈开腿 - 好心态 2. 坚持服用有证据 有预防作用的药物 - 防斑块 - 防血栓 - 防猝死 - 防心力衰竭

79 怎样长期服用阿司匹林 只要没有禁忌证, 终身坚持服用阿司匹林 服用阿司匹林的有效剂量, 每日 75~150 毫克有很好疗效 胡大一 健康从 心 开始 第 85 页

80 介入治疗的患者必须联合使用抗血小板药 除长期服用阿司匹林外, 还可以联合使用抗血小板药以增强效果, 如氯吡格雷 如用药物洗脱支架, 阿司匹林和氯吡格雷至少联用 1 年, 之后长期坚持服用阿司匹林

81 ß- 受体阻滞剂不能随便停用 急性心肌梗死后应该长期服用 ß- 受体阻滞剂 服用 ß- 受体阻滞剂不能随便停用, 否则会诱发心绞痛, 严重者可能会诱发心肌梗死 胡大一 健康从 心 做起 第 88~89 页

82 控制血压要达标 冠心病患者 <140/90 毫米汞柱 伴糖尿病或肾损害 <130/80 毫米汞柱 蛋白尿每天大于 1 克 <125/75 毫米汞柱 中国高血压防治指南 2005

83 降压药要长期 规律服用 不规律服药容易造成血压波动, 损害心脑血管 如何长期 规律服用? 定期监测血压 最好选用半衰期超过 24 小时的降压药, 如络活喜, 每日只需 1 次服药 即使偶尔漏服, 降压疗效也可以维持更长时间, 避免因漏服造成的血压波动 效不更方 血压稳定达标后, 不要随便更换药物

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86 他汀降胆固醇一定要达标 降胆固醇达标, 才能有效预防心肌梗死和中风发生 冠心病患者 介入治疗及搭桥手术后患者 坏 胆固醇应该降得更低 冠心病患者 介入治疗患者 搭桥术后患者 <2.07mmol/L (80mg/dL)

87 他汀要坚持长期服用 胆固醇水平下降达标后, 一定要坚持服药, 定期复查 ( 建议 3 个月左右复查一次 ) 他汀不能随便停用, 停用后血胆固醇还会上升 长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响 管腔 斑块 治疗前, 斑块大, 管腔狭窄阿托伐他汀 ( 立普妥 ) 治疗 6 个月后, 斑块减小, 管腔增大

88 他汀服用时间越长获益越多 接受他汀治疗, 时间越长, 心肌梗死和中风危险降低越多 他汀治疗了 1~2 年 降低 坏 胆固醇 1.5mmol/L 3~5 年 6 年 心肌梗死和中风危险降低 33% 50% 52% Law MR. BMJ, 2003;326:1423

89 合并糖尿病患者必须严格控制血糖 患过心肌梗死的糖尿病患者再发心肌梗死的危险超过 40% 血糖目标值 : 空腹血糖 :<7mmol/L 餐后血糖 :<8mmol/L 糖化血红蛋白 HbA1c:<6.5%

90 避免药物漏服小窍门 每天同一时间服药 联系日常常做的事, 如起床 刷牙 早餐等 将药瓶放在容易看见的地方 使用日历提醒

91 健康生活方式 合理饮食 戒烟限酒 适量运动 心理平衡

92 合理饮食是一切治疗的基础 少吃富含饱和脂肪酸的食物 - 少吃肥肉 动物油 奶油蛋糕 油炸食品 - 每人每天烹调用油少于半两 选择不饱和脂肪酸多的食物 - 用橄榄油或菜籽油烹饪 ; 每周吃两次鱼 减少盐的摄入 每日食盐少于 6 克 高胆固醇与冠心病防治知识手册

93 合理饮食是一切治疗的基础 减少胆固醇的摄入 - 每天摄入量小于 200 毫克 ; 少吃动物内脏 虾蟹 ; 限制肉类 - 脱脂奶代替全脂奶 ; - 蛋黄每周不超过 2 个 控制总热量 - 每天主食摄入量 : 女,4 两 ; 男,6 两, 适量吃粗粮 杂粮 豆制品 - 多吃蔬菜 ( 每天 1 斤 ) 水果 (1~2 个 ) 高胆固醇与冠心病防治知识手册

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95 运动注意事项 原则 : (1) 不过多增加心脏负担 (2) 不引起不适感 方式 : 散步 (1h/ 日 ) 保健操 太极拳

96 体育锻炼有利于疾病恢复 运动三原则 : 有恒 有序 有度 可按照一 三 五 七进行锻炼 一 是每天至少锻炼一次 三 是每次要锻炼 30 分钟以上 五 是每星期要锻炼 5 次 七 是每次运动的心率要达到 170- 年龄 建议的锻炼方式 步行 慢跑 游泳 扭秧歌 老年门球等 胡大一 健康从 心 做起 第 24 页

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WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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