中国骨与关节杂志 2015 年 3 月第 4 卷第 3 期 Chinese Journal of Bone and Joint, March 2015, Vol 4, No.3 松动食管损伤应力遮挡等并发症, 且在长节段固定中需要扩大显露范围, 安装内固定物极为困难, 并有可能加速

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1 中国骨与关节杂志 2015 年 3 月第 4 卷第 3 期 Chinese Journal of Bone and Joint, March 2015, Vol 4, No 临床研究与实践 Clinical research and practice. 颈前路零切迹自锁椎间融合器治疗三节段颈椎病的初期临床结果曾峥刘宝戈王磊王林杨江吴炳轩 DOI: /j.issn X 中图分类号 :R681.5, R687.3 基金项目 : 第四批北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干 ( ) 作者单位 : 北京, 首都医科大学附属北京天坛医院骨科通信作者 : 刘宝戈, baogeliu@hotmail.com 摘要目的分析颈前路应用颈椎零切迹自锁椎间融合器治疗三节段颈椎病的早期疗效方法 2011 年 12 月至 2012 年 6 月手术治疗三节段颈椎病患者 35 例, 男 23 例, 女 12 例, 平均年龄 46.7 ( 35~ 72 ) 岁, 平均病程 9.7 ( 3~32 ) 个月比较患者手术前后视觉疼痛模拟评分 ( visual analogue scale,vas ) 日本骨科协会 ( Japanese orthopaedic association,joa ) 评分颈椎功能障碍指数 ( neck disability index,ndi ) 以及手术节段的前凸角结果所有患者均成功完成手术, 术中出血量平均 ( 95±43 ) ml, 手术时间平均 ( 118± 19 ) min 随访时间 6 个月, 术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月的 VAS 评分 ( 颈部和上肢 ) JOA 评分 NDI 较术前均有明显改善, 差异有统计学意义 ( P<0.05 ) 颈椎手术节段前凸角术前为 ( 7.4±3.5 ), 术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月分别为 ( 15.6±3.1 ) ( 15.2±2.5 ) ( 14.9±3.5 ) ( 14.9±3.9 ), 与术前相比差异有统计学意义 ( P<0.05 ) 结论应用颈椎零切迹自锁椎间融合器治疗三节段颈椎病具有切口小出血量少视野清晰安全创伤小等优点, 早期疗效满意, 可重建患者颈椎曲度, 稳定性可靠关键词颈椎 ; 颈椎病 ; 外科手术 ; 脊柱融合术 Preliminary clinical outcomes of anterior cervical discectomy and fusion using zero-profile and self-locking cages for three-level cervical spondylosis ZENG Zheng, LIU Bao-ge, WANG Lei, WANG Lin, YANG Jiang, WU Bingxuan. Department of Orthopaedics, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing, , PRC Abstract Objective To analyze the early outcomes of anterior cervical discectomy and fusion ( ACDF ) using zero-profile and self-locking cages in the treatment of 3-level cervical spondylosis. Methods From December 2011 to June 2012, 35 patients with 3-level cervical spondylosis underwent ACDF with zero-profile and self-locking cages. There were 23 males and 12 females, whose mean age was 46.7 years old ( range: years ) and mean course was 9.7 months ( range: 3-32 months ). Study parameters included the visual analogue scale ( VAS ) score, Japanese Orthopaedic Association ( JOA ) score, neck disability index ( NDI ) and lordosis angle of the cervical spine. Results The operation was successfully performed in all the cases. The mean operation time was ( 118±19 ) min and the mean blood loss was ( 95±43 ) ml. The follow-up period was 6 months. When compared with the preoperative scores, the VAS scores of neck and upper limb pain, JOA scores and NDI were obviously improved at 1 week, 6 weeks, 3 months and 6 months after the surgery. There were statistically significant differences among them ( P<0.05 ). The lordosis angle of the cervical spine was ( 7.4±3.5 ) preoperatively, which was increased to ( 15.6±3.1 ), ( 15.2±2.5 ), ( 14.9±3.5 ) and ( 14.9±3.9 ) at 1 week, 6 weeks, 3 months and 6 months after the surgery, and statistically significant differences existed ( P<0.05 ). Conclusions The early outcomes of ACDF using zero-profile and selflocking cages for 3-level cervical spondylosis is satisfactory and reliable, and the cervical alignment can be restored. The surgery has the advantages of small incision, less bleeding, clear surgery field, high safety and little trauma. Key words Cervical vertebrae; Cervical spondylosis; Surgical procedures, operative; Spinal fusion 颈前路椎间盘切除植骨融合术 ( anterior cervical discectomy and fusion,acdf ) 是治疗颈椎病的有效术式 [1-2], 临床应用广泛为了防止椎间融合器移位沉降, 维持节段稳定性, 促进植骨融合, 多数医师会选择使用前路钛板固定但在长期应用过程中发现存在椎前软组织损伤术后吞咽不适螺钉

2 中国骨与关节杂志 2015 年 3 月第 4 卷第 3 期 Chinese Journal of Bone and Joint, March 2015, Vol 4, No.3 松动食管损伤应力遮挡等并发症, 且在长节段固定中需要扩大显露范围, 安装内固定物极为困难, 并有可能加速邻近节段退变 [3-5] 基于传统手术存在的缺陷,2011 年 12 月至 2012 年 6 月, 我院应用颈椎零切迹自锁椎间融合器治疗三节段颈椎病患者 35 例, 总结报告如下资料与方法一一般资料本组共 35 例, 男 23 例, 女 12 例 ; 年龄 35~ 72 岁, 平均 46.7 岁病程 3~32 个月, 平均 9.7 个月全部病例术前均常规行颈椎六位相 X 线片颈椎三维 CT MRI 及肌电图检查, 以明确诊断其中混合型脊椎病 ( 脊髓型为主 ) 27 例, 混合型脊椎病 ( 神经根型为主 ) 8 例手术节段 :12 例 C 3~6,23 例 C 4~7 纳入标准 :( 1 ) 年龄 30~75 岁者 ;( 2 ) 存在根性及髓性症状者 ;( 3 ) 病变三节段在 C 3~6 或 C 4~7 者 ;( 4 ) 正规保守治疗 6 周或 6 周以上无明显疗效者 ;( 5 ) 无局部或全身感染, 无凝血功能障碍者 ; ( 6 ) 影像学检查证实存在颈髓或神经根受压者排除标准 :( 1 ) 影像学证实虽有颈髓或神经根受压迫, 但无明显根性或髓性症状者 ;( 2 ) 后纵韧带黄韧带钙化或以后方压迫为主的病例 ;( 3 ) 存在常规手术禁忌证者 ;( 4 ) 脱髓鞘疾病格林 - 巴利综合征等神经内科疾病患者 ;( 5 ) 食道型椎动脉型颈椎病 ;( 6 ) 有颈椎手术史典型的颈椎不稳先天或创伤后颈椎畸形肿瘤代谢性骨病等 ;( 7 ) 对金属合金或聚乙烯过敏者二手术方法全麻后, 先通过 C 型臂定位中间的手术节段, 取相应颈前右侧横行切口, 长约 3~4 cm,c 型臂透视定位手术节段切除病变节段椎间盘组织, 刮除终板软骨, 应用枪钳咬除椎体后缘骨赘, 切除后纵韧带, 减压至硬膜囊根据术前测量并结合术中 C 型臂透视情况, 选择合适高度深度的椎间融合器, 填入异体骨将颈前路零切迹自锁椎间融合器 ( MC+ 前路颈椎椎间融合系统, 法国 LDR 医疗公司 ) 置入椎间隙合适深度, 把固定片通过椎间融合器前方斜行缝隙置入, 经打压嵌入下椎体, 透视证实位置满意术后常规使用广谱抗生素 24 h, 激素雾化吸入 3~5 天术后 24~48 h 酌情拔除引流管, 患者在颈托保护下下床活动, 并复查颈椎正侧位 X 线片常规佩戴颈托 6~8 周, 定期门诊复查三观察指标 1. 视觉疼痛模拟评分 ( visual analogue scale, VAS ): 分别于术前术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月时随访, 并分别记录患者颈痛上肢痛 VAS 评分 VAS 评分标准 :0 分为完全无痛,1~3 分为轻度疼痛,4~6 分为中度疼痛,7~9 分为重度疼痛, 10 分为剧痛 2. 颈椎日本骨科协会 ( Japanese orthopaedic association,joa ) 评分 ( 17 分法 ): 分别于术前术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月时评分术后改善率 =[ ( 术后评分 - 术前评分 ) / ( 17- 术前评分 ) ] 100% 疗效依术后改善率分为 4 级 : 优 ( 75% 以上 ) 良 ( 50%~74% ) 可 ( 25%~49% ) 及差 ( 24% 以下 ) 3. 颈椎功能障碍指数 ( neck disability index, NDI ): 以问卷调查表形式评估颈肩痛患者功能障碍的自我量化指标问卷由 10 个问题组成, 包括疼痛强度生活自理提物阅读头痛集中注意力工作睡眠驾驶娱乐, 每个问题有 0~5 共 6 个由轻到重的选项, 无任何影响者为 0 分, 严重影响根本不能做者为 5 分, 满分为 50 分受试对象颈椎功能受损指数 ( % )=[ 每个项目得分总和 / ( 受试对象完成的项目数 5 ) ] 100% 结果判断 :0~20%, 表示轻度功能障碍 ;20%~ 40% 表示中度功能障碍 ;40%~60% 表示重度功能障碍 ;60%~80% 表示极重度功能障碍 ;80%~ 100% 表示完全功能障碍或应详细检查受试对象有无夸大症状 4. 手术前及术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月均行颈椎正侧位 X 线片, 测量手术节段脊柱功能单位的前凸角, 测量手术间隙前中后缘高度的平均值作为椎间隙高度四统计学分析应用 SPSS 11.0 软件进行统计学分析,VAS JOA 及 NDI 术前和术后评分用 x - ±s 表示, 比较采用配对 t 检验,P<0.05 为差异有统计学意义结果一一般情况手术切口长度 3~4 cm, 术中出血量平均 ( 95± 43 ) ml, 术后引流量平均 ( 18±15 ) ml, 手术时间平

3 中国骨与关节杂志 2015 年 3 月第 4 卷第 3 期 Chinese Journal of Bone and Joint, March 2015, Vol 4, No 均 ( 118±19 ) min, 创口均甲级愈合, 住院天数平均 ( 10.2±2.5 ) 天所有患者手术过程顺利, 围手术期均未发生手术相关并发症术后 17.1% ( 6 / 35 ) 的患者颈部仍有症状, 表现为颈后疼痛酸胀或僵硬感, 口服非甾体类镇痛药物后, 症状缓解在术后 6 个月的短期随访期间, 患者颈椎活动度良好, 均未发生临近节段退变异位骨化融合器下沉等并发症, 并均于术后 3 个月回到原工作二随访结果 35 例均获得随访, 随访结果见表 1 术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月的颈痛 VAS 评分较术前均有明显改善, 差异有统计学意义 ( t= ,P<0.05 ); 术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月的上肢痛 VAS 评分较术前均有明显改善, 差异有统计学意义 ( t= ,P<0.05 ); 术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月的 JOA 评分较术前均有明显改善, 差异有统计学意义 ( t= ,p<0.05 ); 术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月的 NDI 评分较术前均有明显改善, 差异有统计学意义 ( t= ,P< 0.05 ); 按照颈椎 JOA 评分改善率, 术后 6 个月 JOA 改善率为 ( 80.5±5.8 ) %, 手术效果为优脊髓型为主和神经根型为主患者的手术效果差异无统计学表 1 术前术后 VAS JOA NDI 评分 ( 分,x - ±s ) Tab.1 VAS, JOA and NDI scores before and after the operation (point, x - ±s) 时间点 VAS 颈部上肢 JOA NDI 术前 6.3± ± ± ±10.5 术后 1 周 1.5± ± ± ± 7.8 术后 6 周 1.3± ± ± ± 6.8 术后 3 个月 1.2± ± ± ± 5.8 术后 6 个月 1.2± ± ± ± 6.3 意义三影像学检查术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月 X 线片显示椎间高度及生理曲度良好, 无融合器移位下沉断裂发生术后 6 个月颈椎动力位片均发现融合器有骨小梁通过, 局部获得骨性融合, 活动度良好颈椎手术节段前凸角术前为 ( 7.4±3.5 ), 术后 1 周 6 周 3 个月 6 个月分别为 ( 15.6±3.1 ) ( 15.2±2.5 ) ( 14.9±3.5 ) ( 14.9±3.9 ) 椎间隙高度 : 术前为 ( 4.25±0.78 ) mm, 术后 1 周为 ( 6.43± 0.26 ) mm, 术后 6 周为 ( 6.37±0.69 ) mm, 术后 3 个月为 ( 6.24±0.63 ) mm, 术后 6 个月为 ( 6.19±0.88 ) mm 上述指标手术前后比较差异有统计学意义 ( P< 0.05 ) 典型病例影像学资料见图 1 讨论对于保守治疗失败又不适合行人工椎间盘置换的颈椎病患者,ACDF 依旧是首选术式, 该手术能较好地恢复颈椎生理性前凸, 获得更好的生物力学稳定性在椎间植骨后加用前路钛板固定能防止融合器移位沉降, 提高颈椎即刻稳定性以及植骨融合率, 并可使患者早期下床活动, 降低假关节的发生率, 在多节段手术时更为重要尽管目前前路钛板的工艺已有很大改进, 但仍存在很多问题, 尤其是多节段固定时, 手术难度较大并发症较多, 影响术后疗效 [6-10] 本组病例采用的 MC+ 自锁式颈椎椎间融合器由 PEEK 材料制成, 其弹性模量与骨组织接近, 可透 X 线, 便于术后观察与评价植骨融合情况 ; 弹性模量介于皮质骨与松质骨之间, 可以降低应力遮挡, 促进植骨融合, 减少融合器下沉, 具有良好的抗腐 a b c d e 图 1 C 4~5 C 5~6 C 6~7 三节段颈椎病手术前后 a: 术前侧位 X 线片显示颈椎生理弯曲变直, 退行性变 ;b:mri 显示 C 4~5 C 5~6 C 6~7 三节段来自前方的压迫 ;c~e: 术后侧位及过屈过伸 X 线片显示颈椎生理曲度部分恢复, 颈椎整体活动度良好 Fig.1 A patient had 3-level cervical spondylosis ( C 4-5, C 5-6, C 6-7 ) a: The preoperative lateral X-ray showed degeneration and the cervical curvature was straight; b: The MRI showed the spinal cord was compressed by anterior C 4-5, C 5-6 and C 6-7 discs; c-e: The postoperative hyperextension and hyperflexion lateral X-ray showed that the cervical alignment was improved and the cervical range of motion was good

4 中国骨与关节杂志 2015 年 3 月第 4 卷第 3 期 Chinese Journal of Bone and Joint, March 2015, Vol 4, No.3 蚀性和生物相容性本组 35 例三节段在术后 6 个月均获得椎间融合, 无融合器移位下沉断裂等器械并发症, 无咽后不适感及食管瘘发生 MC+ 自锁式颈椎椎间融合器的优点 :( 1 ) 零切迹, 自我稳定无需钢板固定, 具有专利的锚定嵌片设计使之可以自我保留于内植物内, 避免了螺钉移位的风险 ( 2 ) 解剖外形, 骨填充空间大, 上凸下平的外形, 充分遵循颈椎解剖结构 ( 3 ) PEEK 材料制作, 提高融合率, 减少假关节形成 ( 4 ) MC+ 颈椎间融合器能使融合节段获得即刻稳定, 能有效恢复和维持椎间高度和颈椎生理弧度, 融合率高, 近期治疗满意 ( 5 ) 手术操作简单, 暴露清楚, 自锁钛片直接固定, 不需要钢板, 能为手术节约时间笔者也曾采取常规颈前路切口, 应用 MC+ 自锁式颈椎椎间融合器完成 2 例来自前方压迫的四节段 C 3~4 C 4~5 C 5~6 C 6~7 ACDF, 患者术后疗效满意应用 MC+ 自锁式颈椎椎间融合器治疗颈椎病一定要注意患者的选择本组病例均是考虑压迫主要来自前方的颈椎间盘退变性疾病的患者, 无发育性或继发性颈椎管狭窄, 无连续性后纵韧带骨化本组 35 例中,5 例 MRI 上显示存在椎间盘点状钙化影,4 例 CT 显示存在孤立型后纵韧带骨化对于长节段压迫合并黄韧带肥厚颈椎管狭窄或连续后纵韧带骨化的患者, 因颈椎管后方已无储备空间, 选择颈椎后路手术或后前路联合手术颈椎前路术后维持颈椎正常生理曲度被认为是影响临床疗效的重要因素, 很多学者认为颈椎生理曲度的丧失是导致邻近节段退变的一个重要因素, 术后恢复并维持椎间高度对神经症状的改善和缓解相邻节段的退变有重要的意义 [11-12] MC+ 自锁式融合器具有前宽后窄的解剖外形, 与正常椎间隙结构相匹配, 能够较好地维持椎间高度和恢复颈椎生理曲度, 改善脊髓功能本组患者术后 1 周颈椎椎间高度较术前有明显增加, 融合节段高度及曲度变化差异有统计学意义 MC+ 融合器未使用钛板固定, 虽然一定程度上避免了钢板的应力遮挡效应, 更符合颈椎生物力学特性, 但其手术椎间隙高度变化与传统颈前路手术是否存在差异还需要远期随访 Panjabi 等 [13] 研究证实下颈椎最大伸屈活动均发生在 C 4~5 C 5~6 间隙, 因而颈椎多节段退变手术常涉及上述间隙, 传统 ACDF 对病变节段进行固定, 虽增加了颈椎的稳定性, 但钛板属完全限制性内固定, 术后不仅影响患者颈椎活动度, 而且由于应力疲劳, 可能造成钛板断裂 MC+ 融合器未行外固定且具有良好生物学特性, 手术对患者术后颈椎活动度影响较小, 但手术不可避免地破坏了颈椎前路结构, 因而其对邻近节段影响同样需要长期观察本研究中围手术期所有患者均未发生手术相关并发症, 但术后 17.1% ( 6 / 35 ) 的患者出现颈后疼痛酸胀或僵硬感, 与传统 ACDF 术后轴性症状发生率接近 [14] 主要原因为本组病例术中仍然采用了颈椎撑开器撑开椎间隙以便于减压和恢复椎间隙高度, 但术中椎间隙撑开幅度常难以把握, 导致术后患者软组织牵拉或颈椎力线不稳因而与传统 ACDF 相比术后患者仍然难以避免颈椎轴性症状发生总之, 经初步分析, 在对多节段颈椎病患者行 ACDF 手术时选择 MC+ 自锁式颈椎椎间融合器进行植骨融合内固定的早期疗效是满意的, 稳定性可靠, 无须从髂骨取骨, 也无须采用钢板进行固定, 安装方便, 可以缩短手术时间, 显著降低手术后患者吞咽不适, 同时能减少患者费用, 将很有可能颠覆传统颈前路固定融合手术, 获得临床的广泛应用 MC+ 自锁式颈椎椎间融合器理论上对相邻椎间隙骚扰较小, 但本研究随访时间较短, 对融合率及邻近节段的影响需要进一步跟踪随访参考文献 [1] Korinth MC. Treatment of cervical degenerative disc disease: current status and trends. Zentralbl Neurochir, 2008, 69(3): [2] Matz PG, Ryken TC, Groff MW, et al. Techniques for anterior cervical decompression for radiculopathy. J Neurosurg Spine, 2009, 11(2): [3] Kaiser MG, Haid RW Jr, Subach BR, et al. Anterior cervical plating enhances arthrodesis after discectomy and fusion with cortical allograft. Neurosurgery, 2002, 50(2): [4] Yang JY, Song HS, Lee M, et al. Adjacent level ossification development after anterior cervical fusion without plate fixation. Spine, 2009, 34(1): [5] Pitzen TR, Chrobok J, Stulik J, et al. Implant complications, fusion, 1oss of lordosis, and outcome after anterior cervical plating with dynamic or rigid plates: two-year results of a multicentric, randomized, controlled study. Spine, 2009, 34(7): [6] Ashkenazi E, Smorgick Y, Rand N, et al. Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy: a hybrid decompression and fixation technique. J Neurosurg Spine, 2005, 3(3): [7] Lee MJ, Bazaz R, Furey CG, et al. Influence of anterior cervical

5 中国骨与关节杂志 2015 年 3 月第 4 卷第 3 期 Chinese Journal of Bone and Joint, March 2015, Vol 4, No plate design on dysphagia: a 2-year prospective longitudinal follow-up study. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(5): [8] Yue WM, Brodner W, Highland TR. Persistent swallowing and voice problems after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating: a 5- to 11-year follow-up study. Eur Spine J, 2005, 14(7): [9] Riley LH 3rd, Skolasky RL, Albert TJ, et al. Dysphagia after anterior cervical decompression and fusion: prevalence and risk factors from a longitudinal cohort study. Spine, 2005, 30(22): [10] Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG, et al. Anterior cervical discectomy and fusion associated complications. Spine, 2007, 32(21): [11] Hwang SH, Kayanja M, Milks RA, et al. Biomechanical comparison of adjacent segmental motion after ventral cervical fixation with varying angles of lordosis. Spine, 2007, 7(2): [12] Faldini C, Pagkrati S, Leonetti D, et al. Sagittal segmental alignment as predictor of adjacent-level degeneration after a cloward procedure. Clin Orthop Relat Res, 2011, 469(3): [13] Panjabi MM, White AA 3rd, Johnson RM. Cervical spine mechanics as a function of transection of components. J Biomech, 1975, 8(5): [14] Watanabe M, Nomura T, Toh E. Residual neck pain after traumatic spondylolisthesis of the axis. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(2): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 王萌 ). 会议征文消息 Conference/Call for Paper/News. 第十五届全国经椎弓根内固定学习班暨脊柱固定新理念研讨会通知中华医学会骨科分会脊柱学组中华骨科杂志中国脊柱脊髓杂志脊柱外科杂志和海军总医院骨科联合举办的第十五届全国经椎弓根内固定学习班暨脊柱固定新理念研讨会将于 2015 年 4 月在北京召开, 届时将邀请国内著名脊柱外科专家作专题报告, 同时安排学员进行尸体标本 ( 或模型 ) 操作训练 1. 时间 :2015 年 4 月 17~21 日 ; 2. 地点 : 北京市气象宾馆 ( 北京市宣武区马连道南路 12 号 ); 3. 费用 : 会务费资料费共 1000 元, 同时参加标本操作者须另交材料费 500 元 ; 4. 学分 : 授予国家级 I 类医学继续教育学分 6 分 ; 5. 征文 : 有意发言者请寄 500~800 字摘要, 截止日期 :2015 年 3 月 31 日 ; 6. 邮寄地址 : 北京阜成路 6 号海军总医院骨科, 何主任收 ( 邮编 ); 7. 联系电话 : , ; 邮箱 : nghortho@163.com

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. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论著 Original article. 极重度脊柱侧后凸患者的后路一期小切口撑开联合二期全脊柱截骨术治疗谭荣马华松吴

中国骨与关节杂志 2015 年 3 月第 4 卷第 3 期 Chinese Journal of Bone and Joint, March 2015, Vol 4, No.3 松动 食管损伤 应力遮挡等并发症, 且在长节段固定中需要扩大显露范围, 安装内固定物极为困难, 并有可能加速

中国骨与关节杂志 2015 年 3 月第 4 卷第 3 期 Chinese Journal of Bone and Joint, March 2015, Vol 4, No.3 松动食管损伤应力遮挡等并发症, 且在长节段固定中需要扩大显露范围, 安装内固定物极为困难, 并有可能加速