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队募郗
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1 中国组织工程研究第 18 卷第 40 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research September 24, 2014 Vol.18, No.40 多节段脊髓型颈椎病治疗方式选择与疗效评价侯增涛 1, 赵爱琳 1, 郭传友 1, 陈伯华 2 ( 1 青岛市市立医院, 山东省青岛市 ; 2 青岛大学医学院附属医院, 山东省青岛市 ) 文章亮点 : 1 试验特点在于分析中国青岛 2 家三级甲等医院 148 例分别采用单纯前入路单纯后入路及一期后前联合入路手术治疗的多节段脊髓型颈椎病患者, 证实与单纯前路和单纯后路治疗方式比较, 一期颈椎后前联合入路的减压方式能明显提高患者的颈椎曲率指数及脊髓功能 2 同时比较颈椎前路后路及后前联合入路 3 种治疗方式的疗效为文章主要创新点, 但回顾性研究很难建立原因和结果, 偏倚和混杂因素也难以控制关键词 : 植入物 ; 脊柱植入物 ; 脊髓 ; 颈椎病 ; 手术入路 ; 疗效评价 ; 脊髓型颈椎病主题词 : 颈椎 ; 脊髓 ; 治疗结果 ; 疗效比较研究侯增涛, 男,1978 年生, 山东省桓台县人, 汉族, 2014 年青岛大学毕业, 博士, 主治医师, 主要从事脊柱外科的研究通讯作者 : 陈伯华, 主任医师, 教授, 博士生导师, 青岛大学医学院附属医院, 山东省青岛市摘要背景 : 手术是终止多节段脊髓型颈椎病病理进展, 改善脊髓功能的重要措施, 但如何选择最佳手术方式, 减少并发症发生及提高临床疗效存在较大的争议目的 : 系统性回顾多节段脊髓型颈椎病患者资料, 评价单纯前入路单纯后入路及一期后前联合入路治疗对患者颈椎曲率指数及脊髓功能恢复的影响方法 : 选取 2000 年 2 月至 2008 年 2 月青岛大学附属医院和青岛市市立医院接受多节段脊髓型颈椎病手术治疗, 符合纳入和排除标准的患者资料共 148 例, 分为单纯前入路单纯后入路及一期后前联合入路手术组, 评估不同治疗方式治疗后患者功能恢复的差异结果与结论 : 单纯后入路组患者治疗前颈椎曲率指数最高 (P < 0.01) 一期后前联合入路组患者治疗后颈椎曲率指数最高 (P < 0.01), 而单纯前入路手术组患者治疗前后的颈椎曲率指数变化最为明显 (P < 0.01) 治疗后 3 组患者 JOA 评分差异无显著性意义 (P > 0.05), 治疗后一期后前联合入路手术组患者 JOA 改善率与其他 2 组相比较差异有显著性意义 (P < 0.001) 3 组患者治疗前后颈椎功能障碍指数和 SF-36 评分差异有显著性意义 (P < 0.05) 提示与单纯前路和单纯后路治疗方式比较, 一期颈椎后前联合入路的减压方式在治疗多节段脊髓型颈椎病时, 具有更可靠和有效的优势 doi: /j.issn [ 中图分类号 :R318 文献标识码 :A 文章编号 : (2014) 稿件接受 : 侯增涛, 赵爱琳, 郭传友, 陈伯华. 多节段脊髓型颈椎病治疗方式选择与疗效评价 [J]. 中国组织工程研究,2014, 18(40): Treatment options and efficacy evaluation for multilevel cervical spondylotic myelopathy Hou Zeng-tao 1, Zhao Ai-lin 1, Guo Chuan-you 1, Chen Bo-hua 2 ( 1 Qingdao Municipal Hospital, Qingdao , Shandong Province, China; 2 Affiliated Hospital, Medical College, Qingdao University, Qingdao , Shandong Province, China) Abstract BACKGROUND: Operation is an important measure to improve the function of spinal cord and to stop the pathological progress of multilevel cervical spondylotic myelopathy. There are controversies how to select the optimum operation mode, to reduce postoperative complications and to elevate clinical curative effects. OBJECTIVE: To systematically review patients profiles of multilevel cervical spondylotic myelopathy, and to evaluate the effects of simple anterior approach, simple posterior approach and one stage posterior anterior combined approach on cervical spinal curvature index and functional recovery in patients. METHODS: 148 sample profiles of patients, who received multilevel cervical spondylotic myelopathy operation in The Affiliated Hospital of Qingdao University and Qingdao Municipal Hospital from February 2000 to February 2008, and met the inclusion and exclusion criteria, were selected. They were divided into simple anterior approach group, simple posterior approach group and one stage posterior anterior combined approach group. The differences in the functional recovery were assessed after treatment using different therapeutic methods. RESULTS AND CONCLUSION: Cervical spinal curvature index was highest in the simple posterior approach group before treatment (P < 0.01). Cervical spinal curvature index was highest in the one stage posterior anterior combined approach group after treatment (P < 0.01). Changes in cervical spinal curvature index were most obvious in the simple anterior approach group before and after treatment (P < 0.01). No significant difference in Japanese Orthopaedic Association Scores was detected among three groups after treatment (P > 0.05). Hou Zeng-tao, M.D., Attending physician, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao , Shandong Province, China Corresponding author: Chen Bo-hua, Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Affiliated Hospital, Medical College, Qingdao University, Qingdao , Shandong Province, China Accepted: P.O. Box 10002, Shenyang

2 Significant differences in improvement rate of Japanese Orthopaedic Association Scores were detectable after treatment between the one stage posterior anterior combined approach group and simple anterior approach and simple posterior approach groups (P < 0.001). Significant differences in cervical dysfunction index and SF-36 scores were detectable among the three groups before and after treatment (P < 0.05). Results indicated that compared with the simple anterior approach and simple posterior approach, decompression through one stage posterior anterior combined approach is a reliable and effective operative procedure for treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy. Subject headings: cervical vertebrae; spinal cord; treatment outcome; comparative effectiveness research Hou ZT, Zhao AL, Guo CY, Chen BH. Treatment options and efficacy evaluation for multilevel cervical spondylotic myelopathy. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(40): 引言 Introduction 多节段脊髓型颈椎病是骨科的常见疾病之一, 指在影像学上存在多个节段连续或不连续椎体后缘骨质增生, 骨赘形成以及椎间盘变性突出等多种病理改变, 造成对脊髓或硬膜囊前方多个平面的压迫, 并有相应临床表现的一类颈椎病 [1], 是导致脊髓功能障碍的常见病因对于有明显临床症状典型影像学表现及神经功能障碍或障碍进行性加重的患者, 大多数学者同意应尽早进行减压治疗, 因为其可终止多节段脊髓型颈椎病病理进展, 并改善脊髓功能 [2] 对于单节段和相邻两节段颈椎间盘突出为主的脊髓型颈椎病患者的治疗方法选择争议较少, 一般认为选择前路减压椎间植骨融合内固定或椎体次全切除植骨融合内固定即能获得良好效果 [3] 但对于 3 个或 3 个以上的多节段脊髓型颈椎病, 治疗方法的选择和并发症及临床疗效仍存在较大的争议 [4-6] 目前对于多节段脊髓型颈椎病的治疗方法, 无论是国外还是国内, 采用单纯前路减压单纯后路减压以及一期后前联合入路减压的方法均有报道 [7-10] [10] Konya 等最近的一项研究应用后前联合入路治疗多节段脊髓型颈椎病, 应用 Odom 评价标准,85% 的患者临床结果满意, 但只随访了 40 例患者毫无疑问, 单纯的前路或后路减压治疗相对简单, 可以减少创伤和降低手术风险, 但一期后前联合入路可以完成对病变椎管的充分减压, 从而带来更好的临床效果作者所在课题组临床经验证明, 一期后前路联合治疗在充分减压带来良好功能改善的同时, 也会产生更多的并发症所以, 对于多节段脊髓型颈椎病的治疗而言, 无论是单纯的前路还是后路以及一期后前联合入路的治疗方法均各有其优缺点目前, 对于以上 3 种治疗方法比较研究的相关报道不多, 本文收集青岛大学附属医院及青岛市市立医院 2008 年以前, 随访超过 5 年的接受颈椎前路后路及后前联合入路手术治疗的多节段脊髓型颈椎病患者 148 例, 对 3 种治疗方式治疗后患者功能的差异进行比较诊断标准 :1 颈肩部酸痛可放射至头部和上肢 ; 常伴有头颈肩背手酸痛, 颈部僵硬, 活动受限 ; 上肢无力, 手指发麻, 肢体皮肤感觉减退, 手握物无力, 有时不自觉的握物落地 ; 严重时下肢无力, 行走不稳, 有踩棉花感 ; 伴有头晕, 房屋旋转, 眩晕及猝倒 2 颈椎 X 射线片示 : 椎间隙狭窄, 颈椎前后缘骨质增生, 钩椎关节关节突增生及椎间孔狭窄 3CT MRI 示 : 椎间盘突出压迫脊髓, 椎管及神经根管狭窄及脊神经受压纳入标准 [3] :1 符合多节段脊髓型颈椎病的临床症状和影像学表现 2 有明确的脊髓功能丧失病史 3 体格检查有脊髓病的表现和病理征 4MRI 表现上至少看到 3 个节段以上的椎管内脊髓受压表现 5 随访时间超过 5 年排除标准 [3] :1 多节段的后纵韧带骨化型或黄韧带肥厚造成的脊髓型颈椎病 2 神经根型颈椎病 3 外伤骨折造成的脊髓受压及复合型脊柱损伤脊髓空洞神经系统其他疾患 ( 如脑梗死等 ) 严重骨质疏松代谢性骨病转移性肿瘤感染金属过敏精神性疾病等 4 有过颈椎减压手术病史资料共例, 其中多节段脊髓型颈椎病病例 363 例, 符合纳入和排除标准的病例 176 例, 所有患者病历资料完整因为失访以及病历资料不完善,28 例病例被排除出研究, 占研究病例总数的 16% 将 148 例患者根据采用手术入路的不同分为 3 组, 其中一期后前联合入路手术组患者 26 例, 前路手术组 69 例, 后路手术组 53 例试验流程如下 : 176 例接受手术治疗的患者一期后前联合入路单纯前路手单纯后路手手术组 36 例术组 80 例术组 60 例 1 对象和方法 Subjects and methods 设计 : 回顾性分析时间及地点 : 试验于 2012 年 6 月至 2014 年 2 月在青岛市市立医院和青岛大学附属医院完成对象 : 选取自 2000 年 2 月至 2008 年 2 月在青岛大学附属医院和青岛市市立医院接受颈椎病手术治疗的患者 26 例进入结果分析失访 10 例 69 例进入结果分析失访 11 例 53 例进入结果分析失访 7 例 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 6445

3 方法 : 治疗方式 : 单纯颈椎后路手术 : 通过扩大颈椎椎管容积, 使脊髓向后飘移, 避开前方致压物, 从而达到间接减压的目的主要方法有椎板切除和椎板成形两种单纯颈椎前路手术 : 直接切除致压物 ( 包括突出的椎间盘椎体后缘骨赘和肥厚的后纵韧带等 ) 实现对脊髓和神经根直接减压, 通过椎间隙撑开及椎间植骨融合恢复颈椎生理曲度和椎间高度, 以获得颈椎即刻和长期的稳定, 从而消除脊髓的动态压迫, 减少轴性疼痛 [11] 主要包括椎间盘切除融合椎体次全切除融合混合减压融合等一期后前联合入路 : 适用于颈椎管前方存在较大的椎间盘突出严重压迫脊髓或颈椎存在较为明显的后凸畸形, MRI 显示脊髓成串珠样, 颈椎管狭窄的多节段脊髓型颈椎病 [12] 治疗方式为上述两者的联合一般资料 : 患者治疗前后的一般资料情况及相关数据由存档病例提供, 包括 : 年龄性别吸烟史平均手术时间平均出血量平均住院时间及围术期并发症等颈椎曲率指数的计算 : 颈椎曲度是影响治疗后脊髓移位的一个非常重要因素 [13] 颈椎曲率指数与颈椎曲度高度相关 [14], 是表征颈椎前凸的一个重要指标利用治疗前后颈椎矢状位 MRI T2 加权像, 用 Ishihara 法计算颈椎曲率指数 [14] 日本矫形科学学会 (JOA) 脊髓功能评分 (17 分法 ): 将上肢功能下肢功能感觉障碍及膀胱功能, 分别进行计分 JOA 改善率 =[( 治疗后得分 - 治疗前得分 )/(17 分 - 治疗前得分 )] 100%(17 分为最高得分 ) 根据改善率评定疗效: 优 80%, 良 50%-80%, 有效 5%-50%, 无效 5% 根据治疗前后的改善率, 进行疗效评价 [15] 颈椎功能障碍指数评分 : 颈椎功能障碍指数量表包括疼痛强度自我照顾直立阅读头痛注意力工作驾驶睡眠和娱乐共 10 个方面 [16] 每项 6 个问题, 分值从 0 分 ( 无残疾 ) 到 5 分 ( 完全残疾 ), 总分从 0 分 ( 无残疾 ) 到 50 分 ( 完全残疾 ) SF-36 评分 :SF-36 评分是反映疾病对功能状态影响的常用工具涵盖了健康相关生存质量的 8 个方面 : 生理功能生理职能躯体疼痛总体健康活力社会功能情感职能和精神健康, 每项满分为 100 分得分越高, 代表相应维度的生活质量越好, 并且还可以基于人群常模将上述 8 个维度归纳计算为生理心理两个方面进行比较, 即体能方面总分和精神方面总分体能方面总分反映体能状态及对疾病的调节能力, 精神方面总分反映心理状态或精神状态以及对疾病的调节能力, 分数越高说明相应健康状况越好 [11] 治疗后并发症 : 神经系统并发症, 骨移植相关并发症和其他并发症, 包括治疗后呼吸道梗阻感染硬膜外血肿食管裂伤或椎动脉破裂轴性疼痛和 2 周内的围手术期 6446 死亡率主要观察指标 : 不同治疗方法患者的治疗效果统计学分析 : 分类变量通过百分比表示, 用于描述研究主题的特点 ; 连续变量用 x _ ±s 表示 χ 2 检验 t 检验或方差分析用来检验一期后前联合入路单纯前路和单纯后路潜在的风险因素差异采用多元线性回归分析评估校正多因素后的治疗后 P 值变化, 用平均标准差表示组间比较用 t 检验, 组内比较采用方差分析所有的统计分析均采用 Stata 11 进行 2 结果 Results 2.1 各组患者一般资料比较所有患者的手术入路选择在排除年龄性别差异后比较差异无显著意义 (P > 0.05) 表 1 说明接受多节段脊髓型颈椎病手术治疗的患者多集中在中老年患者十分有意思的统计现象是本文纳入的患者中接受颈椎后路手术和一期后前联合入路手术的患者中以男性居多, 而接受颈椎前路手术的患者中男女比例差异无显著性意义 (P > 0.05) 3 组患者在年龄吸烟史及从发病到接受手术的持续时间方面无差异显著性意义 (P > 0.05) 接受一期后前联合入路手术的患者术前有更少的合并病, 与其他 2 组的合并病率统计差异有显著性意义 (P < 0.05) 在手术的麻醉方式的选择上,2 所医院在单纯后路手术和一期后前路联合手术时均采用全身麻醉, 而单纯前路手术的患者中有 69.6% 选择了颈丛阻滞麻醉, 麻醉方式差异有显著性意义 (P < 0.001) 单纯前路组比一期后前路联合入路手术组中更多的患者接受了超过 2 个节段前路椎间盘的减压手术治疗 (P < 0.001) 一期后前联合入路手术组比单纯后路手术组有更多的患者接受了 5 节段的后路减压治疗 (P < 0.01) 在 3 个手术治疗组中, 一期后前联合入路手术组的平均手术时间最长, 手术出血量最多, 与单纯前路或单纯后路组比较差异有显著性意义 (P < 0.001) 单纯后路手术组发生术后并发症的可能更大 (P < 0.05), 手术失败再手术的概率更高 (P < 0.01), 术后并发症包括颈脊髓损伤 (4 例 ), 喉上神经或喉返神经损伤 (4 例 ), 颈部血肿 (3 例 ), 食道瘘 (2 例 ), 脑脊液漏 (5 例 ), 椎动脉损伤 (2 例 ), 颈椎轴性症状 (2 例 ), 神经根麻痹 (2 例 ), 术后再关门 (3 例 ), 颈椎僵硬及生理曲度改变 (7 例 ) 等 2.2 不同治疗方法修复多节段脊髓型颈椎病患者颈椎曲率指数的变化单纯后入路组的治疗前颈椎曲率指数最高, 与单纯前入路组及一期后前联合入路组相比差异有显著性意义 (P < 0.01) 治疗后评估可见一期后前联合入路组的颈椎曲率指数最高, 与单纯前入路组及单纯后入路组相比差异有显著性意义 (P < 0.01) 单纯前入路手术组的治疗前后的颈椎曲率指数变化最为明显 (P < 0.01) P.O. Box 10002, Shenyang

4 表 1 接受不同治疗方式多节段脊髓型颈椎病患者的临床特点 Table 1 Clinical characteristics of patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy after treatment with different methods 项目后路手术组前路手术组一期后前联合入路手术组 P n(%) 53(35.8) 69(46.6) 26(17.6) 年龄 (x _ ±s, 岁 ) 57.6± ± ± 女性 [n(%)] 7(13.2) 30(43.5) 5(19.2) < 0.01 吸烟 [n(%)] 22(41.5) 24(34.8) 9(25.9) 0.76 手术前症状持续时间 ( 月 ) 3.8( ) 4.1( ) 2.9( ) 0.65 治疗前合并病 [n(%)] 12(22.6) 11(15.9) 9(34.6) 0.03 麻醉方式 [n(%)] 颈丛阻滞 - 48(69.6) - NA 全麻 53(100) 21(30.4) 26(100) 前路手术节段 [n(%)] 1 节段 1(1.4) 3(11.5) NA 2 节段 - 36(52.2) 18(69.2) NA 3 节段 - 30(43.5) 4(15.5) NA 4 节段 - 2(2.9) 1(3.8) NA 后路手术节段 [n(%)] 3 节段 5(9.4) - 1(3.8) NA 4 节段 18(40) - 6(23.1) NA 5 节段 30(56.6) - 19(73.1) NA 手术时间 (min) 145(70-435) 125(60-465) 270( ) < 出血量 (ml) 350( ) 200( ) 500( ) < 术中死亡率 [n(%)] 0 0 1(3.8) NA 治疗后并发症 [n(%)] 14(26.4) 7(10.1) 5(19.2) 0.05 再手术率 [n(%)] 9(17.0) 4(5.8) 1(3.8) 0.01 住院天数 (d) 17(5-72) 15(3-63) 16(10-105) 0.56 表注 : 治疗前合并病包括高血压病糖尿病支气管炎肺部感染胃溃疡冠状动脉粥样硬化性心脏病甲状腺功能亢进轻微外伤等 NA: 无差异表 2 不同治疗方法修复多节段脊髓型颈椎病患者的颈椎曲率指数 Table 2 Cervical curvature index in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy after repair with different methods (x _ ±s) 项目后路手术组前路手术组一期后前联合入 P (n=53) (n=69) 路手术组 (n=26) 治疗前颈椎曲率指数 12.9± ± ±6.3 < 0.01 治疗后颈椎曲率指数 10.0± ± ±6.7 < 0.01 颈椎曲率指数的差异 (1) 3.0± ± ±7.1 < 颈椎曲率指数的差异 (2) 2.9± ± ±1.3 < 颈椎曲率指数的差异 (3) 0.6± ± ± 表注 : 颈椎曲率指数的差异 (1) 为 3 组间相互的差异 ; 颈椎曲率指数的差异 (2) 为校正了年龄和性别差异后颈椎曲率指数的差异 ; 颈椎曲率指数的差异 (3) 为校正了年龄和性别差异后, 再校正诸如是否吸烟发病到接受手术的持续时间合并症治疗前 JOA 评分失血量手术持续时间前路或后路椎间盘手术节段等多种因素后颈椎曲率指数的差异表 3 不同治疗方法修复多节段脊髓型颈椎病患者的 JOA 评分 Table 3 Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy after repair with different methods (x _ ±s) 项目后路手术组前路手术组一期后前联合入 P (n=53) (n=69) 路手术组 (n=26) 治疗前 JOA 评分 11.4± ± ± 治疗后 JOA 评分 13.5± ± ± JOA 改善率 (1) 39.7± ± ±15.9 < JOA 改善率 (2) 37.1± ± ±3.5 < JOA 改善率 (3) 36.2± ± ± 表注 :JOA 改善率 (1) 为三组间相互的差异 ;JOA 改善率 (2) 为校正了年龄和性别差异后颈椎曲率指数的差异 ;JOA 改善率 (3) 为校正了年龄和性别差异后, 再校正诸如是否吸烟发病到接受手术的持续时间合并症治疗前 JOA 评分失血量手术持续时间前路或后路椎间盘手术节段等多种因素后颈椎曲率指数的差异表 4 不同治疗方法修复多节段脊髓型颈椎病患者的颈椎功能障碍指数和 SF-36 评分 Table 4 Cervical curvature index and SF-36 scores in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy after repair with different methods (x _ ±s) 组别颈椎功能障碍指数评分 SF-36( 躯体评分 ) SF-36( 精神评分 ) 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后后路手术组 (n=53) 47.9± ± ± ± ± ±6.3 前路手术组 (n=69) 49.0± ± ± ± ± ±7.3 一期后前联合入路手术组 (n=26) 48.3± ± ± ± ± ±4.2 t P ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 6447

5 在校正了年龄和性别差异后 ( 校正后 :5.2±1.2,P < 0.01), 颈椎前入路组患者颈椎曲率指数变化差异有显著性意义 (P < 0.01) 同时再校正诸如是否吸烟发病到接受手术的持续时间合并症术前 JOA 评分失血量手术持续时间前路或后路椎间盘手术节段等多种因素后 ( 校正后 : 6.7±3.0,P=0.004), 颈椎曲率指数的差异依单纯后入路组一期后前联合入路手术组至单纯前入路手术组的趋势逐步提高 (P < 0.01; 表 2) 2.3 不同治疗方法修复多节段脊髓型颈椎病患者的 JOA 脊髓功能评分单纯后入路手术组治疗前 JOA 评分高于其他 2 组 (P < 0.05), 治疗后 3 组患者的 JOA 评分差异无显著性意义 (P > 0.05), 但治疗后一期后前联合入路手术组的 JOA 改善率与单纯前路或后路手术组相比较差异有显著性意义 (P < 0.001) 在校正了年龄和性别差异后( 校正后 :51.2±2.1,P < 0.001) 的 1 组, 一期后前联合入路手术组的 JOA 改善率最高再校正是否吸烟发病到接受手术的持续时间合并症治疗前 JOA 评分失血量手术持续时间前路或后路椎间盘手术节段等多种因素后 ( 校正后 :53.2±10.2,P < 0.01),2 组 JOA 改善率呈现从单纯前入路手术组单纯后入路手术组到一期后前联合入路手术组逐步提高的趋势 (P < 0.01; 表 3) 2.4 不同治疗方法修复多节段脊髓型颈椎病患者的颈椎功能障碍指数和 SF-36 评分 3 组患者的随访颈椎功能障碍指数评分与其治疗前颈椎功能障碍指数评分比较差异有显著性意义 (P < 0.01), 但 3 组治疗前颈椎功能障碍指数评分及随访时的颈椎功能障碍指数评分差异无显著性意义 (P > 0.05) 3 组患者治疗前与随访时的 SF-36 躯体评分及 SF-36 精神评分差异无显著性意义 (P > 0.05; 表 4) 3 讨论 Discussion 大多数学者主张手术治疗为解决多节段脊髓型颈椎病患者临床症状和改善患者生活质量的根本方法通过颈椎前路或后路减压的方式治疗颈椎退行性疾病已有近半个世纪的历史, 数十年的治疗经验和手术疗效总结说明前路减压对于解决单节段或双节段颈椎病疗效确切与此同时, 对于多节段脊髓型颈椎病手术治疗方案的选择仍存在较多争议, 因为无论哪种手术治疗方案都可能存在减压不够彻底颈椎活动性受限及植骨不融合等问题试验认为决定多节段脊髓型颈椎病手术治疗方案的要素包括如何彻底减压, 如何提高植骨融合率, 如何改善治疗后颈椎的运动功能, 如何减少手术并发症以及降低患者的住院费用等, 这些问题的着力点最终体现在手术入路的选择上考虑多节段脊髓型颈椎病特点, 前路或后路手术减压各有优缺点, 手术入路的选择决定了减压植骨融合内固定的方式近 20 年来, 由于生物力学显微技术材料工程学的突飞猛进, 新的颈椎减压方式层出不穷, 包括颈椎前路减压后路减压及后前联合入路减压手术等围术期相关因素分析多节段脊髓型颈椎病患者治疗前的临床症状一般较重, 对手术效果的期望值亦较高, 所以要为患者制定恰当的手术方式, 除了要详细进行治疗前查体进行神经定位和仔细阅读影像学资料确定手术节段外, 还要充分考虑患者的全身情况和经济承受能力本研究表明, 患者治疗前是否具有合并病成为考虑的因素之一, 一期接受后前联合入路手术治疗的患者通常拥有较少的合并病, 因为一期后前联合入路手术创伤大术中出血多, 患者只有具备较好的全身情况和较强治疗后恢复能力才能耐受外科手术治疗在手术麻醉方式的选择上, 单纯前路手术组中有 69.6% 选择了颈丛阻滞麻醉, 而其他两组则均选择了全身麻醉方式, 说明在选择颈椎前入路手术时, 会更多的考虑术中能否实时观察脊髓的功能状况, 避免损伤脊髓一期后前联合入路手术组虽然手术时间长术中出血多, 但治疗后并发症及手术失败再手术的发生率较单纯前或后入路手术组明显减少和降低, 同时并不增加住院时间, 说明在具备手术指征并全身情况和经济情况允许的条件下, 一期后前联合入路与单纯前路或后路手术相比较不失为最佳的术式选择 3.2 治疗方式以往大多数关于多节段脊髓型颈椎病治疗的研究往往只设置单纯前入路和单纯后入路手术组 [7-8,17], 之所以出现这样的情况, 可能是大多数的脊柱外科医生认为单纯颈椎前路或单纯颈椎后路手术可以解决大多数多节段脊髓型颈椎病的问题, 而一期后前联合入路手术则创伤大出血多住院周期长及花费高试验将单纯颈椎前路单纯颈椎后路和一期后前联合入路 3 种术式放在一起进行比较研究证实单纯后入路组的治疗前颈椎曲率指数最高, 说明对于颈椎曲度变直及后凸畸形的患者应尽量不要选择单纯颈椎后路手术, 因为长期以来广大学者所接受的弓弦原理认为颈椎的生理性前凸和硬脊膜脊髓形成类似于弓背和弓弦的结构, 当选择颈椎后路减压手术解除来自后方的直接压迫后, 硬脊膜脊髓在自身张力的作用下绷紧, 像弓弦一样产生后向移动, 从而间接地解除来自脊髓前方的压迫所以, 拟采用单纯后路减压手术方式的患者必须有正常的生理性前凸 [13] 试验结果说明单纯后路减压手术后多节段脊髓型颈椎病患者的颈椎前凸角度减小, 临床并发症常见颈 [9,18-19] 椎后凸畸形的渐进性加重这与 Aryan 等的相关研究结论一致同时, 对比治疗前后的颈椎曲率指数, 证实一期后前联合入路组的治疗后颈椎曲率指数最高, 单纯前入路手术组的治疗前后的颈椎曲率指数变化最明显, 同时在校正多种因素后颈椎曲率指数依单纯后入路组一期后前联合入路手术组至单纯前入路手术组的趋势逐步提高说明单纯颈椎前路手术的突出优点是能够恢复颈椎的生理曲度, 单纯前路减压手术和一期后前联合入路减压手术能够恢复颈椎的生理性前凸是由于通过椎间盘切除和 / 或椎体次全切除去除了来自于颈椎管前方的致压物, 就像通过前 P.O. Box 10002, Shenyang

6 路松解纠正颈椎畸形一样 [8,20-21] 但是, 因为单纯前路减压并发症较多, 诸如植骨或椎间融合器的移位和沉降以及前路假关节的形成等, 该方法仅适用于颈椎后凸畸形需矫正的患者 [22-23] [24] 相反,Mummaneni 等的研究结果也支持上述结论, 研究证明一期后前联合手术通过直接去除前方和后方的致压物和提供后入路截骨和固定的机械优势去补充通过前路松解和重建恢复颈椎前凸从而矫正颈椎的后凸畸形 [25-27] JOA 脊髓功能评定证实治疗后一期后前联合入路手术组的 JOA 评分最高,JOA 改善率也最高, 与单纯前路和后路手术组相比较差异有显著性意义, 说明一期后前联合入路手术组患者治疗后神经功能能够获得更好的恢复而且从理论上讲, 一期后前联合手术入路可以从后方及前方对引起临床症状的后方或前方致压物实施直接减压, 具备了单纯后路和单纯前路受手术的优点, 能够获得更佳的颈椎功能障碍恢复可能 [20,24] 更重要的是, 一期后前联合手术入路不仅是单纯后路手术和单纯前路手术的叠加, 因为接受一期后前联合入路手术的患者需要行前路椎体或椎间盘切除的节段明显的比单纯前路减压的节段减少一期后前联合入路手术组与单纯后路手术组和单纯前路手术组相比较虽然手术时间长术中出血多, 但并未增加治疗后并发症术中死亡的发生率及平均住院日同时更应该注意到一期后前联合入路手术组的手术失败再手术率是 3 组中最低的综上所述, 对于多节段脊髓型颈椎病患者, 一期后前联合入路手术能同时解除来自前后两个方向对脊髓的压迫, 避免了再次麻醉与手术风险, 能够有效地使患者神经功能得到恢复需要注意的是一期后前联合入路手术的安全进行需要正确处理围手术期相关问题和积极防治治疗后并发症颈椎功能障碍指数和 SF-36 评分比较证实通过接受手术治疗, 多节段脊髓型颈椎病患者的生活状态受疾病影响的程度都有很明显的改善, 但与所接受手术方式无明显正相关性 3.3 治疗方式选择决定多节段脊髓型颈椎病手术方案的要素包括 : 如何彻底减压, 提高植骨融合率, 改善患者治疗后颈椎的运动功能, 降低治疗后并发症以及减少患者的花费等所有这些问题最终都集中体现在如何选择颈椎手术的入路对于多节段脊髓型颈椎病的手术治疗, 存在支持单纯前路减压或单纯后路减压的文献 [28] 支持颈椎后路减压手术的主要原因是 : 采用后路手术, 术中损伤脊髓或神经的风险相对较低, 而且治疗后植骨塌陷不融合的比例较低但后路手术最主要的缺点在于其为间接减压, 长期疗效较差, 还存在并发症较多 ( 如轴性痛后凸畸形减压槽边缘继发压迫 C 5 神经根麻痹 ) 等问题前路手术的突出优点是对致压物实施直接减压, 长期疗效更好 ; 其他优点还包括 : 能恢复颈椎生理曲度和椎间高度, 减少轴性疼痛文献中总结的前路手术缺点主要包括 : 手术风险大多节段椎体次全切后植骨不融合比例高 ( 前路 3 节段植骨不融合比例可达 50%-70%) 颈椎活动受限及并发症较多等随着现代化手术器械的不断更新手术技巧的不断精细及手术方案的不断改良, 前路手术的风险在逐渐降低通过试验证实相比较单纯前路或后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病, 一期后前联合入路减压的手术方式更能使椎管获得充分减压, 从而获得更好的治疗后脊髓神经功能的恢复, 但要付出相当的经济成本文章局限性主要体现在以下方面 : 首先, 这是一项回顾性研究, 很难建立原因和结果另外, 偏见和混杂因素也难以控制 ; 其次, 以前的病例和影像学资料不够充足 ; 再次, 收集了 2 所医院 5 年前 8 年间的患者数据, 手术技巧围术期管理经验和医疗设备不可避免的发生了改变 ; 最后, 没有长期随访和评估患者的神经功能状况也许是这项研究的主要缺点 3.4 结论一期颈椎后前联合入路的减压方式是治疗多节段脊髓型颈椎病的可靠和有效的手术方式权衡其优点和缺点, 认为一期颈椎后前联合入路的减压方式是不比单纯后路手术和单纯前路手术更好的手术方式当然, 多节段脊髓型颈椎病的手术方式选择决定是复杂的, 要根据具体患者情况确定手术方案, 提倡个性化选择本文建议那些需要获得更好的神经功能恢复及具备良好的全身情况和经济实力的患者选择一期后前联合入路的手术方式致谢 : 感谢青岛大学附属医院及青岛市市立医院骨科及影像科同仁的热心支持 ; 感谢青岛大学研究生院各位老师在试验过程中及时提供的医学信息作者贡献 : 侯增涛和陈伯华进行试验设计, 实施为侯增涛, 评估为侯增涛和陈伯华, 资料收集为侯增涛, 侯增涛成文, 陈伯华审校, 侯增涛对文章负责利益冲突 : 文章及内容不涉及相关利益冲突伦理要求 : 试验经青岛大学附属医院和青岛市市立医院医学伦理委员会批准, 患者及家属对试验目的知情同意学术术语 : 脊髓型颈椎病 - 是由于颈椎椎体退化及相邻软组织 ( 如椎间盘突出椎体后缘骨刺后纵韧带骨化黄韧带肥厚或钙化椎管狭窄等 ) 的退变造成了对脊髓的直接压迫, 加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响, 导致脊髓受压或脊髓缺血, 继而出现脊髓的功能障碍作者声明 : 文章为原创作品, 无抄袭剽窃, 无泄密及署名和专利争议, 内容及数据真实, 文责自负 4 参考文献 References [1] Seifert V, Stolke D. Multisegmental cervical spondylosis: treatment by spondylectomy, microsurgical decompression, and osteosynthesis. Neurosurgery. 1991;29(4): [2] Edwards CC 2nd, Riew KD, Anderson PA, et al. Cervical myelopathy. current diagnostic and treatment strategies. Spine J. 2003;3(1): ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 6449

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多节段脊髓型颈椎病的治疗选择：前路 or 后路

多节段脊髓型颈椎病的治疗选择：前路 or 后路多节段脊髓型颈椎病的治疗选择前路 or 后路孙宇北京大学第三医院骨科 The surgical approach for CSM Several variables are to be considered: Ant. versus pos. compression Local versus diffuse pathology Sagittal alignment Stenosis of spinal