姓名 : 王伟炎院系 : 人民医院学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果

Size: px

Start display at page:

Download "姓名 : 王伟炎院系 : 人民医院学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果"

瞳钱
7 years ago
Views:

1 医学博士学位论文论文题目 : Prodisc-C 人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病近期临床观察姓名 : 王伟炎学号 : 学院 : 北京大学人民医院专业 : 外科导师 : 吕厚山教授刘海鹰教授完成时间 : 二零零九年四月

2 姓名 : 王伟炎院系 : 人民医院学号 : 北京大学医学部学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品或成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明本声明的法律结果由本人承担论文作者签名 : 导师签名 : 年月日学位论文使用授权说明本人完全了解北京大学医学部关于收集保存使用学位论文的规定, 即 : 按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本 ; 学校有权保存学位论文的印刷本和电子版, 并提供目录检索与阅览服务 ; 学校可以采用影印缩印数字化或其它复制手段保存论文 ; 在不以赢利为目的的前提下, 学校可以公布论文的部分或全部内容请选择图书馆发布时间 : 即时发布一年后发布二年后发布 ( 保密论文需注明, 并在解密后遵守此规定 ) 论文作者签名 : 导师签名 : 年月日 2

3 目录中文摘要 04 英文摘要 06 正文前言 08 材料与方法 10 结果 16 讨论 22 结论 27 参考文献 28 文献综述 36 附录 49 个人简历 55 致谢 56 3

4 Prodisc-C 人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病近期临床观察博士研究生 : 王伟炎导师 : 吕厚山教授刘海鹰教授北京大学人民医院脊柱外科中文摘要目的 : 探讨 Prodisc-C 人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病的近期临床效果方法 : 对 30 例神经根型或脊髓型颈椎病患者进行 Prodisc-C 人工颈椎间盘置换, 其中单节段颈椎人工间盘置换 16 例, 双节段颈椎人工间盘置换 13 例, 三节段颈椎人工间盘置换 1 例, 并进行临床随访, 对比分析患者手术前后的临床及影像学资料主要观察指标 :1 临床及生活质量指标 :VAS 评分,JOA 评分,NDI 指数,SF-36 评分 2 影像学指标 : 运用 Mac Afee 分级法评估置换节段异位骨化情况, Kellgren X-ray 颈椎退变分级评估相邻节段退变情况, 动态 X-ray 测量置换节段活动度和颈椎屈伸活动度结果 : 本组病例随访时间 12~22 个月, 平均随访时间 15.7 个月 VAS 评分及 NDI 评分均有显著改善,JOA 评分置换前 12.30±1.98, 置换后 15.46±1.30, 差异有显著性意义 (P=0.000) 术后置换节段及 4

5 颈椎整体屈伸活动度较术前无明显变化 ;7 例患者 7 个置换节段发生异位骨化, 发生率为 15.56%; 人工间盘置换术后出现新的相邻节段退变 2 例, 占 6.67% 这种退变可表现为椎体的新生骨赘, 在早期表现不明显结论 : 颈椎人工间盘置换的近期随访临床效果优良颈椎人工间盘置换节段及相邻节段也可能出现退变, 相邻节段的退变不影响颈椎人工间盘置换的近期效果颈椎人工间盘置换的远期临床效果, 还需要进一步验证关键词 : 颈椎病 ; 人工间盘置换 ;ProDisc-C 5

6 Short-term Follow-up Results after Treatment of Cervical Spondylosis with the Prodisc-C Cervical Disc Prosthesis M.D. Candidate: Wang Weiyan Research Supervisor:Lv Houshan Liu Haiyin Peking University People s Hospital Departmnet of Spinal Surgery Abstract PURPOSE: The purpose of this study is to evaluate the efficacy of cervical disc replacement with Prodisc-C. METHODS: 30 patients with symptomatic cervical radiculopathy and/or myelopathy underwent implantation with the Prodisc-C prosthesis after anterior cervical discectomy,single-level disc replacement in16 cases, two-leve in 13 cases and three-level in 1 case,at the follow-up periods, the clinical outcome was evaluated by VAS JOA NDI and SF-36, radiographical evaluation include ROM of the implanted level and the whole cervical spine. 6

7 RESULTS:VAS NDI scores were significantly reduced compared with preoperative scores at all follow-up visits.joa score improved from average 12.30±1.98 to 15.46±1.30 in patients with cervical spondylotic myelopathy. ROM in C2-7 and ROM of FSU were preserved after TDR. Heterotopic ossification in 7 patients occurred,accounted for 15.56%. Degenerative discs were found in 2 patients, accounted for 6.67% Conclusions:The results of this clinical series demonstrate that Prodisc-C is a safe and effective surgical treatment for patients with disabling cervical disease. Radiographic evidence reveals preservation of mobility of FSU and whole cervical spine.adjacent level degeneration may occur after cervical disc replacement.the adjacent disc degeneration does not affect the clinical outcome in short term follow-up. long follow-up is needed to assess the effectiveness of the prosthesis and influence on adjacent levels. Keywords: Cervical spondylosis; disc replacement; ProDisc-C 7

8 前言随着社会的发展, 人口老龄化以及电脑的普及应用, 越来越多的人们受困于颈椎病, 颈椎前路减压植骨融合术 (anterior cervical discectomy and fusion, ACDF), 经过多年发展以及临床验证, 在治疗椎间盘突出及颈椎间盘退行性病变方面 (disc herniation and degenerative disc disease,ddd) 有非常好的疗效但是越来越多的学者研究发现, 前路融合术后相邻节段的继发性退变和不稳定可以造成原有的症状复发或加重, 已经成为影响颈椎前路手术治疗颈椎病 [1-8] 远期疗效的一个重要因素 Hilibrand 等已经通过随访明确提出相 [1] 邻节段退变的每年发生率在 2.9% 左右随访发现 25.6% 的病人在术后 10 年在邻近节段出现新的退行性变并需要外科干预, 虽然有争议说这些退变是人体自然发展过程, 但人们已逐渐认识到融合引起邻近节 [9-11] 段退变加重的问题颈椎人工间盘技术的发展, 为颈椎病的治疗提供了一个新的选择人工颈椎间盘置换术的设计理念是在前路椎间盘切除后, 通过在椎间隙植入人工颈椎间盘系统代替原来的椎间盘, 从而维持椎间隙高度并模拟正常颈椎间盘的功能, 保证近期疗效良好的同时, 有效解决了传统颈椎前路融合固定术后颈部活动受限远期相邻节段退变加速的并发症等问题 Prodisc-C 采用球 - 窝关节的原则, 上下终板有钴铬钼合金制成, 表面粗糙的纯钛涂层有利于数月内骨的长入, 内部的聚乙烯内衬使颈椎能在正常生理范围内进行伸屈旋转侧屈等活 8

9 动恢复解剖平衡, 中央嵴将人工椎间盘假体牢固的嵌入椎体, 确保术后即刻稳定, 上下接触面的解剖型设计使其与椎体终板紧密接触本文对实施 Prodisc-C 人工颈椎间盘置换患者进行影像学及临床随访, 评估 Prodisc-C 人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病的疗效, 分析出现的问题 9

10 材料与方法一临床资料 1. 临床资料 : 回顾性分析了北京大学人民医院脊柱外科自至实施的 30 位患者共 45 例人工颈椎间盘置换手术, 其中单节段颈椎人工间盘置换 16 例, 双节段颈椎人工间盘置换 13 例, 三节段颈椎人工间盘置换 1 例手术时年龄 23~69 岁, 平均年龄 :49.7 岁, 随访时间 12 个月 -22 个月, 平均随访时间 15.7 个月患者纳入标准 :1. 年龄岁 ;2. 诊断为神经根型或脊髓型颈椎病 ;3. 病变节段为 C3-C7, 并且影像学表现与症状相符 ;4. 术前颈椎障碍指数 30/100 (30%);5. 保守治疗 6 周以上效果不明显, 或在保守治疗期间, 神经根或脊髓压迫进行性加重有下列情况排除 : 严重骨质疏松症严重节段性不稳定, 创伤, 肿瘤, 感染, 类风湿关节炎, 强制性脊柱炎, 后纵韧带骨化症, 弥漫性特发性骨质增生等 2. 材料 :Prodisc-C 采用球 - 窝关节的原则, 上下终板有钴铬钼合金制成, 表面粗糙的纯钛涂层有利于数月内骨的长入, 内部的聚乙烯内衬使颈椎能在正常生理范围内进行伸屈旋转侧屈等活动恢复解剖平衡, 中央嵴将人工椎间盘假体牢固的嵌入椎体, 确保术后即刻稳定, 上下接触面的解剖型设计使其与椎体终板紧密接触 ( 图一 ) 10

11 图一.Prodisc-C 采用球 - 窝关节的原则, 上下终板有钴铬钼合金制成, 中央嵴将人工椎间盘假体牢固的嵌入椎体二手术方法 : 全身麻醉后, 患者取仰卧位, 枕肩部垫薄枕, 小圆棍放置于颈后用于固定和支撑, 下颌用胶带固定并向头侧牵引, 固定于头架, 保持颈部呈中立位, 颈部轻度后伸,C 型臂透视下颈椎序列 ( 特别是手术目标间隙上下椎体后缘 ) 处于相对平直状态标准的前路入路, 取颈椎前方横切口, 范围在中线到胸锁乳突肌前缘外侧, 切开皮肤皮下及颈阔肌仔细止血后分别向上下游离颈阔肌皮瓣, 并暴露出胸锁乳突肌沿胸锁乳突肌内侧缘分别向上下行锐分离后找到血管鞘并用手指保护之, 用剥离子钝性分离达颈前筋膜, 将气管牵拉到左侧, 锐性分离椎前筋膜, 以金属探针标记,C 型臂透视确定手术椎体及间隙, 在 C 型臂引导下, 分别在上位椎体靠近上终板处及下位椎体靠近下终板处置入撑开器螺钉, 用椎间撑开器撑开椎间隙, 用小刀和刮匙切除前纤维环髓核组织和软骨板至两侧钩突, 深部尽可能接近椎体后缘用刮匙和手枪式椎板咬骨钳仔细切除椎体后缘的压迫神经的间盘组织和骨赘一定要彻底解除脊髓和神经的压迫, 尽量切除部分后纵韧带据两侧颈长肌内缘确定中线, 并根据术前测量及术中所见, 选取相应型号试模, 放松椎间撑开器后植 11

12 入椎间隙, 根据椎间隙高度及宽度调整试模型号至合适后, 分段作中央嵴开槽和盒状开槽冲洗, 植入相应 Prodisc-C 假体,C- 臂机透视调整假体位置直至满意 ( 附图二 ) 止血, 置负压引流管一根, 逐层缝合伤口术后 7 天拆线, 术后软质围领保护 2 周后开始颈部活动图二.Prodisc-C 人工颈椎间盘置入后正侧位视图三评价方法 : 1 临床及生活质量指标 : 采用 VAS 评分 JOA 评分 NDI 指数 SF-36 评分综合评价患者术前状态及术后 12 个月临床效果 VAS 评分 : 可视疼痛评分 visual analog scale (VAS), 是一条长约 10cm 的标有 10 个刻度的标尺, 两端分别为 0 分端和 10 分端,0 分表示症状最轻,10 分表示症状最严重, 让患者在标尺上标出能代表自己当前疼痛状态的分数 JOA 评分 : JOA 脊髓功能评分, 置换前随访时进行 2 次评分 (JOA 脊髓功能评分表见附录一 ) NDI 指数 : 12

13 颈椎功能障碍指数 The Neck Disability Index(NDI), 是评估颈部疼痛造成功能障碍的评分法 ( 颈椎功能障碍指数表见附录二 ) SF-36 评分 : SF-36 健康调查评分, 反映疾病对功能状态影响的常用工具采用 SF-36 中文 1.0 版, 包括八个维度, 即生理功能 (physical functioning, PF) 生理职能 (role physical,rp) 躯体疼痛(bodily pain, BP) 总体健康 (general health,gh) 活力(vitality,VT) 社会功能(social functioning, SF) 情感职能(role emotional, RE) 精神健康 (mental health, MH) 来评价健康相关生命质量另外还有健康变化 (health transition, HT) 用于评价过去 1 年内的健康改变每个维度根据公式换算为终得分 (0~100), 分数越高说明相应健康状况越好 (SF-36 健康调查评分表见附录三 ) 2 影像学指标 : 置换节段异位骨化 (Heterotopic ossification,ho)mac afee 分级 : 0 级 : 没有异位骨化 ;I 级 :HO 未侵入椎间隙 ;II 级 :HO 侵入椎间隙但不影响假体活动度 ;III 级 :HO 影响假体活动度 ;IV 级 : 关节融合邻近节段 Kellgren X-ray 颈椎退变分级 : 0 级 : 正常 ;Ⅰ 级 : 关节间隙可疑变窄, 可能有骨赘 ;Ⅱ 级 : 有明显骨赘, 关节间隙可疑变窄 ;Ⅲ 级 : 中等量骨赘, 关节间隙变窄较明显, 有硬化性改变 ;Ⅳ 级 : 大量骨赘, 关节间隙明显变窄, 严重硬化性病变及明显畸形 13

14 X-ray 手术节段活动度 :( 图三,X 线图示见附页 ) 节段活动度 = 过伸位节段活动度 + 屈曲位节段活动度图三. 置换节段活动度测量方法 ( 例如测量 C4/5 活动度,C5 椎体后缘连线 A 与 C5 椎体后缘连线 B 的夹角, 屈曲时为 b1, 过伸时为 b2,c4/5 活动度 b=b1+b2 颈椎屈伸活动度 : 在颈椎过伸及过屈标准侧位像上测量 C2 及 C7 椎体下缘连线之间的夹角作为颈椎弧度值弧度朝前, 记为正值, 颈椎前屈时若弧度朝后, 则记为负值过值位的弧度与过屈位弧度的差值则为屈伸活动度 ( 图四,X 线图示见附页 ) 图四四统计方法测量所得数据均采用均值及标准差表示, 对术前及术后临床效果评价及 X 线测量采用 spss11.5 统计软件进行统计分析, 先检测数据 14

15 是否服从近似正态分布, 若符合, 则对数据行配对 t 检验, 而对于不服从近似正态分布的数据, 则采用非参数检验中的 Wilcoxon 秩和检验进行统计分析 15

16 结果 VAS 评分术前平均 7.00±2.06 分, 术后 12 个月平均 2.06±1.65 分, 较术前有明显好转, 术后与术前相比差别有统计学意义 ( 配对 t 检验,p<0.05) N Minimum Maximum Mean Std. Deviation 术前 VAS 术后 VAS VAS 评分 Mean +- 2 SE N = 术前术后 12 个月 16

( ) ChinJJointSurg(ElectronicEdition), February, Vol., No. Totalkneearthroplastyinrheumatoidstiforankylosed knees SUN Tie-zheng, LU Hou-shan.Arthritis

( ) ChinJJointSurg(ElectronicEdition), February, Vol., No. Totalkneearthroplastyinrheumatoidstiforankylosed knees SUN Tie-zheng, LU Hou-shan.Arthritis 孙铁铮吕厚山孙铁铮, 副主任医师, 副教授, 硕士研究生导师年毕业于北京大学, 获得医学博士学位, 在北京大学人民医院关节病诊疗研究中心工作 ; 年曾赴美国纽约 BethIsrael 医学中心关节病诊疗研究中心进修学习人工关节置换和关节镜技术 ; ~ 年赴美国哈佛大学麻省总医院骨科研修目前在北京大学人民医院关节病诊疗研究中心从事关节疾病的诊断和外科治疗年和年连续获得两项国家自然科学基金课题资助,