768 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ) 205 年 2 月第 9 卷第 6 期 Chin J Exp Clin Infect Dis (Electronic Edition), December 205, Vol. 9, No.6 结核病仍是一个全球性严重影响人类健康的问题在 20 年,

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1 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ) 205 年 2 月第 9 卷第 6 期 Chin J Exp Clin Infect Dis (Electronic Edition), December 205, Vol. 9, No 活动性肺结核抗结核治疗后的 HRCT 影像动态分析及残余病变的临床意义临床论著贺伟李成海 2 谢汝明王岳周震宁锋钢周新华吕岩摘要目的探讨活动性肺结核抗结核治疗前及治疗后 HRCT 征象的变化特点以及停药后残余病变的临床意义方法对 42 例活动性肺结核病例进行前瞻性研究, 观察活动性肺结核的 CT 征象转归表现及残余病变的影像变化结果活动性肺结核活动性 CT 征象中边缘模糊小叶中心结节影树芽征磨玻璃阴影小叶样实变影支气管壁增厚叶段性肺实变亚段性肺实变空洞和肿块较前显著减少缩小, 治疗前后检出率可见差异具有统计学意义 (χ 2 = 和 5.6,P 均 < 0.05) 非活动性病变纤维性病变及支气管扩张显著增加, 治疗前后检出率差异具有统计学意义 (χ 2 = ,P 均 < 0.05);49 例 (34.5%) 患者残余活动性病变, 停药后随访 2~5 个月,46.9%(23/49) 患者病变继续好转缩小或消失, 仅例复发结论 HRCT 检查有助于活动性肺结核治疗疗效的判定, 疗程结束时立即对肺结核活动性进行判定存在一定偏差 ; 残留的活动性病变不能预测活动性病变的持续存在和早期复发的可能性关键词结核, 肺, 活动性 ;X 线计算机, 体层摄影术 ; 高分辨率 Serial HRCT images of active pulmonary tuberculosis after treatment and the clinical significance of the residual lesions He Wei, Li Chenghai, Xie Ruming 2, Wang Yue, Zhou Zhen, Ning Fenggang, Zhou Xinhua, Lü Yan. Department of Radiology, Beijing Chest Hospital, Capital Medical University, Beijing 049, China; 2 Department of Radiology, Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University, Beijing 0005, China Corresponding author: Xie Ruming, mingrux@63.com Abstract Objective To explore the HRCT changes of active pulmonary tuberculosis (PTB) before and after anti-tuberculosis treatment, and to evaluate the clinical significance of residual lesions in chest computed tomography (CT) findings at the end of anti-tuberculosis treatment. Methods The serial CT manifestations in 42 patients with active pulmonary tuberculosis were analyzed, prospectively. While the image changes in residual lesions were observed. Results Among the CT signs of active pulmonary tuberculosis, there were significant differences in the centrilobular nodule, tree-in bud, ground glass opacity, lobular consolidation, bronchial wall thickness, lobar and segmental pulmonary consolidation, subsegmental pulmonary consolidation, cavity and mass before and after treatment (χ 2 = 50.0, 30.5, 99.6, 202.8, 50.9,.4, 38.9, 74.5 and 5.6, respectively; P all < 0.05). There were significant differences in the bronchiectasis, fiber lesions before and after treatment (χ 2 = 30.9, 3.9; P all < 0.05). The residual lesions in 49 patients were observed with 2-5 months follow-up. There were 46.9% (23/49) patients whose active lesions sequentially shrunk or dissipated, but only one case recurred. Conclusions HRCT was helpful to appraise the effect of active PTB changes. There was limitations in judging tuberculosis activity with CT immediately after treatment. Residual active lesions cannot predict the persistent activity or the possibility of early relapse of PTB. Key words Active lung tuberculosis; Tomography, X-ray computer; High-resolution DOI:0.3877/cma.j.issn 基金项目 : 首都卫生发展科研专项资助项目 (No ) 作者单位 :049 北京, 首都医科大学附属北京胸科医院放射科 ;0005 北京, 首都医科大学附属北京地 2 坛医院放射科通讯作者 : 谢汝明, mingrux@63.com

2 768 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ) 205 年 2 月第 9 卷第 6 期 Chin J Exp Clin Infect Dis (Electronic Edition), December 205, Vol. 9, No.6 结核病仍是一个全球性严重影响人类健康的问题在 20 年, 该病患者新发病例约 870 万, 死亡人数 40 万 [] 准确的监测对成功治疗和预防结核病复发起着重要的作用目前, 肺结核治疗疗效的评价主要是根据痰的细菌学结果和影像学, 由于胸部平片的局限性,CT 尤其是 HRCT 对评价肺结核治疗的药物疗效和治疗中的并发症是一种很好的方法 [2] 本研究旨在分析活动性肺结核患者抗结核治疗中及治疗后的 CT 影像动态变化, 并对疗程结束后的残余实质性病变进行分析, 以助于临床更好地了解抗结核治疗后胸部 HRCT 的动态变化, 以免过度延长疗程, 并减少病变复发的可能性, 现报道如下资料与方法一研究对象的一般资料及入选标准本研究病例为 202 年 6 月 ~203 年 2 月在首都医科大学附属北京胸科医院就诊或住院并经临床及实验室组织病理学证实的新发活动性继发性肺结核患者, 对病例资料进行前瞻性研究入选病例筛选标准 : 治疗前经结核菌涂片和 ( 或 ) 培养检查阳性, 且均为敏感菌生长 2 每个病例的规则治疗率 > 90%;3 排除耐药结核糖尿病和其他免疫相关疾病 ;4 排除合并肺炎肿瘤慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘等肺部其他疾病 ;5 排除各种原因未完成疗程及随访以及治疗失败的患者 ;6 须完成全疗程治疗并按期 CT 随访共收集符合上述条件的 42 例患者作为研究对象, 其中男性 78 例, 女性 64 例, 年龄 5~85 岁, 中位年龄 (32.53 ± 3. 4) 岁所有患者均进行规范化抗结核治疗观察, 结合痰细菌学检查,CT 影像学结果及病情严重程度等, 化疗方案和患者管理方式参照中国结核病防治规划实施工作指南 [3], 化疗方案为 3HRZE/6HRE(99 例 ) 或 4HRZE/8HRE(43 例 ) 二扫描方法使用 GE High LightSpeed 6 层 SCT 及 64 层 VCT 机, 患者吸气状态下常规从肺尖至横膈水平进行扫描, 层厚 5 mm, 管电压 20 kv, 自动管电流所有病例均进行层厚.25 mm HRCT 重建窗宽窗位分别为 : 肺窗 HU, 纵隔窗 HU 增强 CT 扫描采用非离子型碘对比剂 ( 碘海醇或碘普罗胺 350 mg I/m)80~90 ml, 静脉团注, 速度为 2.5~3.5 ml/s, 注药后分别于 30 s 和 60 s 扫描三图像评估参照文献 [4-6], 肺结核活动性 CT 征象包括 : 小叶中心结节影树芽征小叶性实变影磨玻璃影空洞叶段性肺实变支气管壁增厚及肿块 (> 3 cm)8 类征象 ; 非活动性征象包括纤维索条性阴影肺气肿支气管扩张及钙化由两位工作 0 年以上放射科医师集体读片, 逐一记录活动性肺结核抗结核治疗后和 24 个月停药时, 停药后随诊的 CT 影像表现, 有分歧的经讨论达成共识以诊断意见一致的结果为标准来判定每例肺结核患者的 CT 征象及转归特点表治疗前后胸部 HRCT 动态表现 [ 例 (%)] 项目治疗前治疗后 3 个月治疗后 6 个月停药时治疗后 8 个月治疗后 24 个月小叶中心结节影 8(83.) 68(47.9) 35(24.6) 5(0.5) 3(9.) 2(8.5) 微结节 32(92.9) 26(88.7) 9(83.8) 22(85.9) 2(78.9) 2(78.9) 树芽征 07(75.4) 72(50.7) 43(30.3) 2(8.5) 0(7.0) 9(6.3) 小叶实变 30(9.5) 96(67.6) 32(22.5) 0(7.0) 7(4.9) 6(4.2) 磨玻璃密度影 0(77.5) 82(57.7) 40(28.2) 26(8.3) 26(8.3) 26(8.3) 叶段性实变 25(7.6) 5(0.6) 8(5.6) 7(4.9) 6(4.2) 5(3.5) 亚段性实变 66(46.5) 42(29.6) 20(4.) 8(2.7) 6(.9) 5(0.5) 支气管管壁增厚 64(45.) 35(24.6) 20(4.) (7.7) 8(5.6) 8(5.6) 肿块 0(7.0) 6(4.2) 3(2.) 2(.4) 2(.4) 2(.4) 空洞 83(58.4) 58(40.8) 32(22.5) 4(9.9) 3(9.2) 2(8.4) 钙化 4(2.8) 4(2.8) 6(4.2) 8(5.6) 9(6.3) (7.7) 纤维索条影 6(.3) 27(9.0) 33(23.2) 5(35.9) 56(39.4) 57(40.) 支气管扩张 9(6.3) 0(7.0) 5(0.6) 9(3.3) 23(6.2) 24(6.9) 肺气肿及大泡 8 (5.6) 8 (5.6) 2(8.4) 5(0.5) 8(2.7) 20(4.)

3 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ) 205 年 2 月第 9 卷第 6 期 Chin J Exp Clin Infect Dis (Electronic Edition), December 205, Vol. 9, No 图患者 HRCT 显示结果注 : 女,26 岁, 双肺继发性肺结核, 治疗前 ( 图 A ~ C) 见左上肺尖后段亚段性实变影, 双上肺磨玻璃密度影微结节影树芽征及小叶中心结节影, 左上肺厚壁空洞影 ; 左下肺树芽征改变 ( 图 A), 双上肺小结节影 ( 图 A ~ B) 停药时 ( 图 D ~ F) 见双肺病变明显缩小减少, 左上肺空洞影闭合成结节状, 左上肺尖后段亚段性实变影明显缩小, 右上肺磨玻璃密度影消失, 左上肺磨玻璃密度影范围明显缩小, 尚见少许磨玻璃密度英残留 ; 双上肺仍残留微结节影树芽征, 索条影增多, 左上肺出现多发支气管扩张影, 左下肺残余少许树芽征停药后 2 个月复查 ( 图 G ~ I), 左上肺亚段性实变影体积进一步缩小硬变, 左上肺磨玻璃密度影范围稍缩小, 双上肺微结节影及树芽征继续减少 ; 左下肺树芽征消失四统计学处理采用 SPSS 7.0 统计学软件进行分析, 治疗前后各资料为计数资料, 统计分析采用 χ 2 检验, 以 P < 0.05 为差异具有统计学意义结果一各种 HRCT 影像动态表现所有患者于治疗前抗结核治疗后 3 和 6 个月, 停药时, 抗结核治疗后 8 个月和 24 个月行 HRCT 扫描, 其 HRCT 征象检出频率见表治疗前及治疗结束时各种病变 HRCT 检出率除微结节肺气肿及大泡性病变及钙化灶外差异无统计学意义 (P 均 > 0.05); 其余病变治疗前后差异均具有显著统计学意义 ( 边缘模糊小叶中心结节影树芽征磨玻璃阴影小叶样实变影支气管壁增厚叶段性肺实变亚段性肺实变空洞和肿块治疗前后检出率相比较 (χ 2 = 和 5.6,P 均 < 0.05), 非活动性病变纤维性病变及支气管扩张治疗前后差异具有统计学意义 (χ 2 = ,P 均 < 0.05) 二治疗结束时残余病变的 HRCT 影像分析及随访观察抗结核治疗初始 42 例患者 HRCT 显示, 大部分患者为多种活动性病变同时存在, 且 0 例为 4~5 种征象并存 ( 图 A~C) 尽管大部分病变显著减少消失, 治疗结束时仍有 49 例 (34.5%) 患者残存不同的活动性病变 ( 图 D~F), 其中 33 例为多种病变混合存在, 多数为 2~3 种,6 例为单一病变治疗结束时所有患者小叶中心结节影, 树芽征, 小叶实变影病变范围及大小减少或缩小均超过初始病变的 90% 以上,80% 患者磨玻璃密度片影病变范围缩小超过初始病变的 90%;72% 患者段性或叶性实变影,84% 患者亚段性实变影病变范围缩小超过 90%,60% 肿块影及 76% 结节影病变缩小超过 90% 治疗结束后残余病变行 2~5 个月 HRCT 的随访结果, 停药后仍有 23 例 (46.9%) 患者可见进一步缩小和吸收 ( 表 2)( 图 G~I) 三抗结核治疗后不同病变的演变 ( 见图 A~E) 与初始病变相比,8 例边缘模糊的小叶中心结节抗结核治疗后有 87.3% 病例该病变消失, 治疗结束时仅剩余 5 例 (0.5%), 残余结节境界变得清楚, 密度逐渐增高, 治疗结束后随访复查仍见 3

4 770 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ) 205 年 2 月第 9 卷第 6 期 Chin J Exp Clin Infect Dis (Electronic Edition), December 205, Vol. 9, No.6 例小叶中心结节影消失, 例病变继续缩小树芽征影治疗结束时 88.8% 病例病变消失, 仅剩余 2 例 (8.5%), 治疗结束后, 仅有 2 例病变显示边缘仍模糊, 随访复查 3 例树芽征消失,2 例病变继续缩小呈分支线状影, 例患者树芽征的病变较前增多, 残留病变密度增高境界清楚,3 例病变中见钙化小叶实变影治疗结束时 92.3% 病例病变消失, 仅见残余 0 例 (7.0%), 治疗结束后随访 4 例缩小变为结节影索条影, 例病变继续缩小, 尚有例患者于治疗后 8 月时新出现小叶实变影, 经抗炎治疗 0 d 复查病变消失治疗结束时后 76.4% 的磨玻璃密度影病变消失, 仍见 26 例 (8.3%) 残余磨玻璃密度影, 且治疗结束后随访复查 2 例病变范围有所缩小, 余范围未见明显变化, 但部分病变内及病变周围见纤维索条影 7 例 (4.9%) 患者残余叶性段性实变影,8 例 (2.7%) 残余亚段性实变影, 患者虽残留肺实变影, 但大部分体积较初始病变明显缩小, 病变内支气管气象支气管液相及坏死空洞影逐渐消失, 停药后随访观察部分病变继续缩小, 部分病变逐渐纤维硬变或逐渐变为结节及索条状影治疗前 83 例 (58.3%) 空洞影, 病变均位于实变影结节或肿块影, 其中 78 例为厚壁空洞, 随着治疗的进行空洞大部分逐渐变小消失或闭合为结节状影,4 例 (9.9%) 患者空洞影虽然继续存在, 但壁逐渐变薄成为纤维薄壁空洞, 停药后随访仍见 2 例空洞继续缩小, 例空洞于治疗后 24 个月复查空洞增大, 壁变厚 64 例 (45.%) 患者支气管壁增厚, 治疗后部分病变消失,8 例亚段分布的支气管壁增厚者演变为支气管扩张,4 例中央或段支气管壁增厚残留致支气管变形扭曲, 其远端肺不张或肺炎消失或残留体积逐渐缩小, 尚见例 (7.7%) 患者残留支气管壁增厚, 停药后随访见 2 例支气管壁增厚消失 0 例肿块影 2 例完全消失,6 例变为结节影, 仅有 2 例患者仍残余肿块影, 随访观察例病变略缩小, 病变密度增高, 内出现钙化纤维性病变肺气肿及肺大泡及支气管扩张钙化等非活动性病变随着治疗的过程逐渐增多, 纤维性病变出现于原来有病变的位置, 肺气肿及肺大泡性病变支气管扩张则在原来病变邻近区域或原有病变位置出现此外, 在 42 例活动性肺结核抗结核治疗中, 7 例患者中出现不同活动性病变的一过性增多或增大, 随抗结核治疗的继续, 不调整方案, 病变逐渐好转讨对 42 例活动性肺结核进行治疗后观察, 疗程结束时肺部病变的总体吸收 ( 表现为病变缩小和吸收 ) 率为 00% 根据治疗前及抗结核治疗后不同时期的 HRCT 表现的动态变化可以看出, 治疗结束时小叶中心结节影树芽征小叶性实变影磨玻璃影空洞肺实变支气管壁增厚肿块 (> 3 cm) 等所有活动性肺结核征象检出率, 与治疗前的 CT 检出率差异均具有统计学意义, 与谈 [7] [8] 高等和路希伟等结果相似但不尽一致, 但均说明抗结核治疗能够有效阻止肺结核的病理进展支气管播散性病变小叶中心结节影树芽征小叶性实变影于活动性肺结核中的发生率较高, 且停药时 00% 的病变范围缩小超过 90% 初始病变, 亦说明支气管播散性病变可以作为反映肺结核的活动性好转的 HRCT 征象, 其存在与否同其他实验室检查相结合可用于监测抗结核疗效, 小叶中心病变不仅是早期肺结核的最常见特征性 CT 征象, 亦可能是肺结核活动的可靠标准此外, 尽管微结节在活动性肺结核中的检出率较高, 治疗中病变减少, 但治疗前后于患者的检出率未见显著差论表 2 完成初治后残存活动性病变随访末期的 CT 结果病变分类无变化好转新病变或恶化合计小叶中心结节影树芽征小叶实变磨玻璃密度影段性实变亚段性实变支气管管壁增厚肿块 0 2 空洞 2 4

5 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ) 205 年 2 月第 9 卷第 6 期 Chin J Exp Clin Infect Dis (Electronic Edition), December 205, Vol. 9, No 异, 其原因可能为肿块实变支气管播散性病变等均可以转变为微结节和结节, 故不能以微结节的存在来作为评判肺结核活动性好转与否的指标随抗结核治疗推进, 纤维性病变, 支气管扩张实变纤维化等病变发生率逐渐增高, 纤维性 [2] 改变的出现似乎提示治疗的有效性, 与 Lee 等研究一致在随访的 42 例初诊结核病例中, 所有患者初始均有活动性征象, 且 0 例患者为 4~5 种病变同时存在, 随治疗进程中各种活动性病变的检出率逐渐下降, 疗程结束后仍有 49 例 (34.5%) 患者有活动性病变残留,CT 对活动性肺结核诊断的敏感性为 00%, 治愈停药时诊断为非活动性病变的敏感性为 65.5% 有关残余病变的临床研究, 尤其是这些病变对临床复发的意义报道相对较少与文 [8-] 献报道中残余病变以单一病变多见不同, 本研究中发现残余活动性病变仍以混合性病变多见, 但以 2~3 种多见, 单一病变仅占 /3, 考虑与本院来就诊的部分病例为病情较重的患者有关本文对所有患者停药后进行 2~5 个月随访发现,49 例患者 5 个活动性征象中仍有 46.9%(23/49) 患者活动性病变进一步缩小或消失说明停药后仍有部分病变延迟吸收, 影像学肺结核病灶的转归与细菌学转归不完全同步, 疗程结束时细菌学虽呈现阴性, 但病变仍存在延迟吸收, 抗结核治疗结束时立即以 HRCT 评价患者的活动性有一定偏差应用 CT 扫描对治愈后的肺结核进行定期随访 [6, 2] 是有意义的亦有文献研究显示同样的结果值得注意的是, 在抗结核治疗中 7 例患者出现病变的一过性增多增大影像上一过性加重的发生率估计为 3.3%~4% [3] 其原因有几种假说 [4] : 原发结核病灶的支气管播散的发生早于抗结核药物对疾病的完全抑制 ; 利福平治疗期间一些免疫的改变 ; 结核菌素和结核蛋白的突然破坏导致的肺部的超敏反应 ; 药物反应导致肺结核的最初的抗结 [4] 核期间放射学的进展等 Akira 等对 3 例在初次治疗和一过性进展的病例与 0 例真正加重的病例进行对照, 提示薄层 CT 扫描对鉴别一过性进展与真正加重的病例有一定帮助尽管约 /3 患者治疗结束时存在活动性征象病变,5 个月随访中仅 2 例患者出现新发病变或病变进展, 其中例患者进行抗炎治疗 d 后病变消失, 仅例患者为真正复发提示残留的活动性病变并不能预测活动性病变的持续存在和早期复发的可能性同时本研究通过 HRCT 扫描的动态观察发现, 残留的活动性病变在抗结核治疗结束时病变的征象与初始病变有一定差异, 仔细观察病变的形态边缘密度以及纤维钙化性病变的增加可以提示病变的活动性综上所述,HRCT 检查有助于活动性肺结核治疗疗效的判定对疗程结束时以 HRCT 对肺结核活动性进行判定存在一定偏差 ; 残留的活动性病变并不能预测活动性病变的持续存在和早期复发的可能性参考文献 World Health Organization. Global tuberculosis report,202[eb/ OL]. WHO/HTM/TB/ Geneva: Switzerland Lee JJ, Chong PY, Lin CB, et al. High resolution chest CT in patients with pulmonary tuberculosis: characteristic findings before and after antituberculous therapy[j]. Eur J Radiol,2008,67(): 中华人民共和国卫生部疾病控制司. 中国结核病防治规划实施工作指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2008: Poey C, Verhaegen F, Giron J, et al. High resolution chest CT in tuberculosis: evaluation patterns and signs of activity[j]. Comput Assist Tomogr,997,2(4): Im JG, Itoh H, Shim YS, et al. Pulmonary tuberculosis: CT findings--early active disease and sequential change with antituberculous therapy[j]. Radiology,993,86(6): Seon HJ, Kim YI, Lim SC, et al. Clinical significance of residual lesions in chest computed tomography after anti-tuberculosis treatment[j]. Int J Tuberc Lung Dis,204,8(3): 谈高, 柳学国, 李占军, 等. 肺结核抗痨治疗前后高分辨率 CT 征象变化 [J]. 中国医学影像技术,2003,9(): 路希伟, 朱丽君, 权占盛, 等. 3l 例活动性肺结核治疗前及治愈后的 CT 征象分析 [J]. 中国防痨杂志,2006,28(5): 伍建林, 路希伟, 张竞文, 等. 60 例活动性肺结核治疗转归与随访的多层螺旋 CT 应用评价 [J]. 中国临床医学影像杂志,2009,20(2): 龚垠, 刘文. 菌阴活动性肺结核抗结核治疗后的多层螺旋 CT 追踪研究术 [J]. 现代医用影像学,202,2(2): 伍建林, 路希伟, 刘薇, 等. 活动性肺结核治疗前后 CT 征象转归的对照研究 [J]. 医学影像学杂志,2007,7(6): 宋其生, 路希伟, 王镇山, 等. CT 在肺结核疗效判断与随访观察中的应用评价 [J]. 国际呼吸杂志,2008,28(24): Sato H, Oizumi K, Motomiya M, et al. Reversible roentgenographic progression in the treatment of pulmonary tuberculosis[j]. Kekkaku,982,57(8): Akira M,Sakatani M,Ishikawa H. Transient radiographic progression during initial treatment of pulmonary tuberculosis: CT findings[j]. J Comput Assist Tomogr,2000,24(3): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 孙荣华 ) 贺伟, 李成海, 谢汝明, 等. 活动性肺结核抗结核治疗后的 HRCT 影像动态分析及残余病变的临床意义 [J/CD]. 中华实验和临床感染病杂志 : 电子版,205,9(6):

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志

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