全民健康保險藥品給付規定通則

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1 全民健康保險 藥品給付規定 央健康保險局 BUREAU OF NATIONAL HEALTH INSURANCE 九十㆔年五月出版

2 全民健康保險藥品給付規定 央健康保險局 央健康保險局 九十㆔年五月

3 全民健康保險藥品給付規定改版緒言 ( 九十㆔年五月 ) 八十㆕年全民健保開辦伊使, 本局即成立藥事小組, 其主要功能概為 : 健保新藥收載與藥價之制定 ; 訂定保險藥品使用規範 ; 審查為保險給付為目的之研究報告 ; 保險藥品處方之品管 ; 健康保險相關之藥品教育訓練等 此㆒功能小組延攬長期參與醫療保險實務之專家學者多, 無論就新藥收載 藥價之核定, 乃至訂定藥品使用規範, 均秉持獨立 客觀 公平 證基 (evidence-based) 與務實之考量謹慎將事, 以期保障病患健康, 導引合理用藥, 並提供審查給付之依據 歷年來, 藥事小組本諸遵循學理 ; 考量病患福祉 ; 尊重專家意見之原則, 審慎研訂並賡續修訂各項規範 ( 後易名為 藥品給付規定 ), 務期 明確 務實 可行 然則疾病種類龐雜, 藥品類別 品項眾多, 重以醫療費用丕增, 企求平衡個別病患與社會之需要自有限資源粹取最大價值, 兼顧專業自主 (professional autonomy) 與經營體之有效運行, 洵屬不易 本年度藥品給付規定改版, 仍依通則 臨床慣用治療藥品分類 附表 索引編列, 並註明各項規定增 ( 修 ) 定異動日期, 俾利參閱 是冊之修編與付梓承藥事小組全體同仁協力, 眾多專家之投注與貢獻, 謹此申謝 如有未盡周延之處, 尚祈各界方家指教 央健康保險局謹識

4 目錄 全民健康保險藥品給付規定通則 神經系統藥物 Drugs acting on the nervous system 疼痛解除劑 Drugs used for pain relief 精神治療劑 Psychotherapeutic drugs 神經藥物 Neurologic drugs 麻醉劑 Drugs used in anesthesia 其他 Miscellaneous 心臟血管及腎臟藥物 Cardiovascular-renal drugs 抗血小板製劑 Antiplatelet agents 血管擴張劑 Vasodilators 血管收縮劑 Vasoconstrictors 泌尿道疾患治療藥物 Agents used to treat urological disorders 血栓溶解劑 Thrombolytic drugs 降血脂藥物 Drugs used for dyslipidemia 其他 Miscellaneous 型擬交感神經阻斷劑 Beta blocking agents 代謝及營養劑 Metabolic & nutrient agents 靜脈營養輸液 Parenteral nutritions 維生素 Vitamins 其他 Miscellaneous 血液治療藥物 Hematological drugs 造血功能治療藥物 Hematopoietic agents 血液代用製劑及血液成分製劑 Blood components and blood substituents 激素及影響內分泌機轉藥物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism i

5 5.1. 口服降血糖劑 Oral hypoglycemic drugs 雄性激素類製劑與同化作用類固醇及其拮抗劑 Androgens and anabolic steroids and antagonists 動情激素 黃體激素及治療不孕症藥物 Estrogens,progestins & drugs used for infertility 作用於腦 腺前葉與 視丘的藥物 Drugs related to anterior pituitary & hypothalamic function 其他 Miscellaneous 呼吸道藥物 Rispiratory tract drugs 吸入劑 Inhalants 其他 Miscellaneous 腸胃藥物 Gastrointestinal drugs 消化性潰瘍用藥給付規定通則 止吐劑 Antiemetic drugs 其他 Miscellaneous 免疫製劑 Immunologic agents 疫苗及免疫球蛋白 Vaccines and Immunoglobulins 免疫調節劑 Immunomodulators 抗癌瘤藥物 Antineoplastic drugs 抗微生物劑 Antimicrobial drugs 抗微生物劑用藥給付規定通則 盤尼西林類 Penicillins 頭孢子菌素 Cephalosporins 巨環類 Macrolides Carbapenem 類抗微生物製劑 Carbapenems 抗黴菌劑 Antifungal drugs 抗濾過性病毒劑 Antiviral drugs 後 免疫缺乏症候群治療藥品使用規定 ii

6 10.9. 其他 Miscellaneous 解毒劑 Antidotes in poisoning ㆒般解毒劑 General antidotes 特定解毒劑 Specific antidotes 耳鼻喉科及牙科製劑 ENT and dental preparations 皮膚科製劑 Dermatological preparations 眼科製劑 Ophthalmic preparations 婦科製劑 Gynecological preparations 附表㆒全民健康保險醫療常用第㆒線抗微生物製劑品名表 附表㆓ -A 全民健康保險使用 r-tpa(actilyse) 或 tenecteplase (Metalyse) 申報表 ( 血管 ( 不含腦血管 ) 血栓病患用 ) 附表㆓ -B 全民健康保險使用 r-tpa(actilyse) 申報表 ( 缺血性腦 風病患用 ) 附表㆓ -C 缺血性腦 風之血栓溶解治療檢查表 附表㆔ -A 使用維生素之醫治病症 附表㆔ -B 使用荷爾蒙之醫治病症 附表㆕全民健康保險使用 Human albumin 申報表 附表五全民健康保險使用 Novo Seven 申報表 附表六全民健康保險使用免疫球蛋白治療川崎病申請表 附表七全民健康保險使用抗癌藥品申請表 ( ㆒ ) 附表八全民健康保險使用抗癌藥品申請表 ( ㆓ ) 附表九全民健康保險使用抗癌藥品申請表 ( ㆔ ) 附表十患者服用 isotretinoin 製劑同意書 附表十㆒患者服用 acitretin 製劑同意書 附表十㆓全民健康保險使用 tirofiban (Aggrastat) 申報表 附表十㆔全民健康保險類風濕關節炎病患 28 處關節疾病活動度 Disease Activity Score, DAS 28 評估表 附表十㆕全民健康保險疾病修飾抗風濕病藥物 (DMARDs) 之 iii

7 標準目標劑量暨治療劑量表 附表十五全民健康保險使用 etanercept(enbrel) 申請表 附表十六後 免疫缺乏症候群治療藥品品項表 附表十七全民健康保險使用 tacrolimus 兒童患部面積計算圖 附表十八全民健康保險血友病患者使用 第八 第九凝血因子 治療紀錄表 索引 Index * 本書各項規定後加註之日期為該規定增 ( 修 ) 異動紀錄 iv

8 全民健康保險藥品給付規定通則 ㆒ 本保險醫事服務機構申報之藥品, 以收載於 全民健康保險用藥品項表 者為限 ㆓ 本保險醫療用藥, 由保險 就各醫事服務機構已申報之藥品品項及其藥價審查之 但因急救使用未經報備之藥品, 可事後再報保險 備查 ㆔ 本保險處方用藥, 醫師得按保險對象病情需要, 每次開給七日以內之藥量 保險 指定之慢性疾病得㆒次給予㆔十日以內之用藥量 住院治療之保險對象於出院必須攜回藥品時, 其給藥量規定同 ㆕ 注射藥品之使用原則 : ( ㆒ ) 注射藥品使用時機, 應以經醫師診斷後, 判斷病情需要且病 不能口服, 或口服仍不能期待其有治療效果, 記明於病歷表者, 方得為之 (86/1/1) ( ㆓ ) 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病 持回注射之藥品包括 : 1. Insulin 2. CAPD 使用之透析液 3. CAPD 使用之抗生素及抗凝血劑 ( 至多攜回㆓週 ) 4. desferrioxamine( 如 Desferal) 5. 慢性腎臟功能衰竭, 使用紅血球生成素 ( 至多攜回㆓週, 如因特殊病情需要, 需敘明理由, 得以臨床實際需要方式給藥, 惟㆒個月不超過 20,000U 為原則 ) 6. 治療白血病使用之 α-interferon ( 至多攜回㆓週 ) 7. G-CSF ( 如 Filgrastim;lenograstim)( 至多攜回㆔ ) 8. 生長激素 (human growth hormone)( 至多攜回㆒個月 ) 9. 門診之血友病 得攜回㆓ ~ ㆔劑量 ( 至多㆒個月 ) 第八 第九凝血因子備用, 繼續治療時, 比照化療以 療程 方式處理, 並查驗 次治療紀錄 ( 如附表十八 全民健康保險血友病患者使用第八 第九凝血因子在家治療紀錄 )(86/9/1)(92/5/1) 10. 於醫院內完成調配之靜脈營養輸液 (TPN), 須個案事前報准後方可攜回使用 (85/10/1) 11. 肢端肥大症病 使用之 octreotide lanreotide ( 如 Sandostatin Somatuline 等 ), 需個案事前報准, 至多攜回㆒個月 lanreotide inj 30 mg( 如 Somatuline) 每次注射間隔兩週 (88/6/1),octreotide LAR( 如 Sandostatin LAR Microspheres for Inj.) 每次注射間隔㆕週 (89/7/1) 12. 結核病病 持回之 streptomycin kanamycin 及 enviomycin 注射劑 ( 至多攜回㆓週 ) (86/9/1) 13. 抗精神病長效針劑 ( 至多攜回㆒個月 ) (87/4/1) ~ 1 ~

9 14. 低分子量肝凝素注射劑 : 金屬瓣膜置換後之懷孕病患, 可准予攜回低分子量肝凝素注射劑自行注射, 但給藥 數以不超過兩週為限 (90/11/1) 15. apomorphine hydrochloride 10mg/ml( 如 Britaject Pen): 限使用於巴金森氏病後期產生藥效波動 (on-and-off) 現象, 且經使用其他治療方式無法改善之病患使用, 每 每月使用量不得超過 15 支 (91/2/1) 16. 罹患惡性貧血 (perniciousanemia) 及維他命 B12 缺乏病患, 如不能口服者或口服不能吸收者, 得攜回維他命 B12 注射劑, 每次以㆒個月為限, 且每㆔個月應追蹤㆒次 (91/4/1) 17. 患者初次使用 aldesleukin( 如 Proleukin Inj) 治療期間 ( 第㆒療程 ), 應每週發藥, 俾回診觀察是否有無嚴重之副作用發生 第㆒療程使用若未發生嚴重副作用, 在第㆓療程以後可攜回兩週之處方量 (91/12/1) 18. 慢性病毒性 B 型肝炎 慢性病毒性 C 型肝炎所使用之長效型干擾素或短效型干擾素, 其攜回之數量, 至多為㆕週之使用量 (92/10/1) ( ㆔ ) 電解質及營養靜脈補充輸液之使用, 應說明理由並有明確需要, 以積極治療為目的, 始得為之 ( ㆕ ) 癌症病 使用之 morphine 及化學治療藥品, 於院內經醫師或藥師完成調劑作業後, 亦可由病 攜回使用 (85/10/1) 五 使用抗微生物製劑, 應優先選用全民健康保險醫療常用第㆒線抗微生物製劑品名表 ( 附表㆒ ) 所列者為限 但經微生物培養及藥物敏感試驗確實有效或病情需要者, 依本局規定之抗微生物製劑使用原則用藥 六 維生素 荷爾蒙及白蛋白製劑等類藥品之使用, 門診以附表㆔ -A 及㆔ -B 所列醫治病症, 住院以特殊病症或施行大手術後必須積極治療者為原則, 凡作㆒般營養補給者, 不予給付 七 本保險處方用藥, 需符合衛生主管機關核准之適應症 (85/1/1 86/1/1) 八 小兒科或施行管灌飲食等不適合服用錠劑之病, 得依病情需要使用糖漿製劑 九 本保險處方用藥有 列情況者視為重複用藥, 不予給付 (87/4/1): ( ㆒ ) 為達相同之治療目的, 使用兩種以 同㆒治療類別 ( 或作用機轉 ) 之藥品, 視為重複用藥 ( ㆓ ) 為達相同之治療目的, 使用兩種以 不同治療類別 ( 或作用機轉 ) 之藥品, 而未能增加療效 ; 或其併用不符合㆒般醫學學理, 且無文獻佐證者 ( ㆔ ) 但 列情形除外 : 1. 長短效的藥品搭配使用或不同劑型配合使用, 且其使用方法符合各項藥品藥動學或藥理性質之特色者 ~ 2 ~

10 2. 緊急傷病情況 之合併使用者, 且其併用符合㆒般醫學學理 3. 全民健康保險藥品給付規定 有特別規定者 十 列藥品為本保險界定之 無積極療效藥品, 不建議使用 : ( ㆒ ) 無藥品許可證, 或許可證過期, 或經衛生署再評估後未通過者 ( ㆓ ) 醫學專科教科書未列舉, 或載明不適用者 ( ㆔ ) 醫學專科治療手冊未列舉, 或載明不適用者 ( ㆕ ) 對藥品療效之原始文獻 (primary data) 之評論未收載於 臨床醫學電腦資訊系統 (Computer Clinical Information System), 或未給予正面評價者 ~ 3 ~

11 1. 神經系統藥物 Drugs acting on the nervous system 1.1. 疼痛解除劑 Drugs used for pain relief 非類固醇抗發炎劑外用製劑給付規定 : (88/09/01 92/2/1) 1. 外用非類固醇抗發炎軟膏, 限不適合口服非類固醇抗發炎製劑之軟組織風濕症或關節炎病患使用, 每月至多以處方㆒支 ( 每支最大包裝量不得大於 40gm) 為限 2.flurbiprofen 40mg patch( 如 Flur Di Fen Patch): 限同時符合 列條件之病患使用 :(92/2/1) (1) 單㆒關節 ( 部位 ) 或軟組織風濕症 (2) 不適合口服非類固醇抗發炎製劑者 (3) 不得同時併用口服或其他外用非類固醇發炎製劑 (4) 每月限處方十六片以內 非類固醇抗發炎劑 (NSAIDs) 之注射劑給付規定 :(88/12/1) 1. 限不能口服, 且不能使用肛門栓劑之病患使用 2. 本類藥品不可作為急性 呼吸道感染之例行或長期性使用 3. 使用本類藥品, 每次不可連續超過五 tramadol (87/4/1) 限 1. 癌症病例使用 2. 用於非癌症慢性頑固性疼痛 ( 疼痛期超過六個月 ) 之病, 須同時符合 述條件 :(1) 須為服用 NSAIDS 仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者 (2) 須檢附疼痛評估報告, 內容須包括疼痛強度及疼痛緩解的 VAS 與 VRS (Visual Analogue Scale 和 Verbal Rating Scale) 非類固醇抗發炎劑 (NSAIDs) 藥品 ( 如 rofecoxib celecoxib nabumetone meloxicam etodolac nimesulide) 之給付規定 :(90/7/1) 1. 本類製劑之使用需合乎衛生主管機關許可之適應症範圍, 並符合 列條件之㆒者 : (1) 年齡大於等於六十歲之骨關節炎病患 (2) 類風濕性關節炎 僵直性脊髓炎 乾癬性關節炎等慢性病發炎性關節病變, 需長期使用非類固醇抗發炎劑者 (3) 合併有急性嚴重創傷 風及心血管疾病者 (4) 同時併有腎 腺類固醇之患者 (5) 曾有消化性潰瘍 消化道出血或胃穿孔病史者 ~ 4 ~

12 (6) 同時併有抗擬血劑者 (7) 肝硬化患者 2. 使用本類製劑之病患不得預防性併用 型組織胺受體阻斷劑 氫離子幫浦阻斷劑及其他消化性潰瘍用藥, 亦不得合併使用前列腺素劑 ( 如 misoprostol) 1.2. 精神治療劑 Psychotherapeutic drugs 選擇性血清促進素再吸收抑制劑 (SSRI) 及血清促進素及正腎 腺素再吸收抑制劑 (SNRI) 抗憂鬱劑 ( fluvoxamine maleate ; fluoxetine; paroxetine;sertraline;venlafaxine HCl milnacipran 等製劑 ) 之給付規定 :(88/12/1 89/10/1 91/5/1 92/6/1 93/5/1) 使用時須符合衛生主管機關核准之適應症, 病歷 應詳細註明診斷依據及使用理由 bupropion HCL( 如 Wellbutrin S-R Tab. 150mg):(92/1/1) 作為戒菸治療者不予給付 抗精神病劑 Antipsychotics clozapine( 如 Clozaril) 1. 限精神科專科醫師使用 2. 前 18 週使用時, 每週須作白血球檢驗, 每次處方以七日為限, 使用 18 週後, 每月作㆒次白血球檢驗 3. 申報費用時, 應檢附白血球檢驗報告 Serotonin antagonists dopamine ( 簡稱第㆓代抗精神病藥品, 如 clozapine olanzapine risperidone quetiapine amisulpride ziprasidone 等 ) 藥物之給付規定 :(91/9/1 92/1/1 92/7/1) 1. 開始使用 第㆓代抗精神病藥品 時需於病歷記載 : 醫療理由或診斷, 以及臨床整體評估表 (Clinical Global Impression, 簡稱 CGI) 之分數 2. 經規則使用六至八週後, 需整體評估其療效, 並於病歷記載 : 臨床整體評估表之分數 3. 日劑量超過 列治療劑量時, 須於病歷記載理由 : clozapine 400 mg/day risperidone 6 mg/day olanzapine 20 mg/day quetiapine 600 mg/day amisulpride 800mg/day (92/1/1) ziprasidone120mg/day (92/7/1) ~ 5 ~

13 1.3. 神經藥物 Neurologic drugs 骨骼肌鬆弛劑 Skeletal muscle relaxants tizanidine HCl( 如 Sirdalud tab):(90/10/1) 限 列病患使用 1. 神經系統疾病引起痙攣症狀之病例 2. 急性疼痛性肌肉痙攣病例 抗癲癇劑 Antiepileptic drugs gabapentin( 如 Neurontin cap)(89/9/1) 限用於成 於其他抗癲癇藥物無法有效控制之癲癇發作的輔助治療 lamotrigine ( 如 Lamictal)(89/2/1) 限用於成 於其他抗癲癇藥物無法有效控制之癲癇發作的第㆓線用藥及輔助治療 sodium valproate 注射劑 ( 如 Depakine Lyophilized Injection) (89/7/1 93/2/1) 限對 phenytoin 注射劑無效或無法忍受 phenytoin 副作用, 且無法口服 valproic acid 之病患使用或癲癇連續發作 (Seizure clusters) 或癲癇重積狀態 (Status epilepticus) 之病患使用 topiramate ( 如 Topamax)(90/9/1)(92/11/1) 限用於局部癲癇發作之輔助性治療 (add on therapy) 或作為第㆓線之單㆒藥物治療 vigabatrin ( 如 Sabril)(89/2/1) 限用於其他抗癲癇藥物無法有效控制之癲癇發作之輔助治療 阿茲海默氏症治療藥品 donepezil ( 如 Aricept),rivastigmine( 如 Exelon capsules)(90/10/1),galantamine hydrobromide ( 如 Reminyl) (92/1/1) 1. 經神經科或精神科醫師依 NINDS-ADRDA 或 DSM 或 ICD 標準診斷為阿茲海默氏症病患, 並檢附 MMSE 或 CDR 智能測驗結果 證明為輕度至 度之智能低 (MMSE 10~26 分或 CPR 1 級及 2 級 ) 2. 限神經科或精神科醫師使用, 使用後每六個月需重新評估, 追蹤 MMSE 或 CDR 智能測驗, 如 MMSE 較起步治療時減少 2 分 ( 不含 ) 以 或 CDR 退步 1 級, 則應停用 3. 如有腦 風病史, 臨床診斷為 血管性失智症, 或有嚴重心臟傳導阻斷 (heart block) 之病患, 不建議使用 4. 需經事前審查核准後使用, 第㆒次申請需檢附以 資料 :(93/4/1) (1) CT MRI 或哈金斯氏量表 (Hachinskki lschemic Scale) ㆔項其 之任㆒結果報告 ~ 6 ~

14 (2) CBS,VDRL,BUN,Creatinine,GOT,GPT,T4,TSH 檢驗 (3) 病歷摘要 (4) 阿茲海默氏症痴呆診斷準則 (5) MMSE 或 CDR 智能測驗報告 5. 使用前述㆔種藥品任㆒種後, ㆔個月內, 因副作用得換用本類另㆒種藥物, 不需另外送審, 惟仍應於病歷 記載換藥理由 (93/4/1) 帕金森氏症治療藥品 :(91/11/1 93/2/1) 1. Monoamine oxidase B inhibitors(selegiline) 於帕金森氏症病 出現功能障礙之前即可使用 2. 如病 開始出現功能障礙, 在使用 levodopa 之前或同時, 得使用㆒種 Dopamine agonist(ropinirole pramipexole pergolide 及 lisuride), 或 amantadine, 或是 levodopa 併用 COMT 抑制劑 (entacapone 如 :Comtan film-coated tab.) 3. 若已同時使用 述藥物且達高劑量, 仍無法達到滿意的 "on"state, 或出現運動併發症 ( 如異動症或肌強直 ), 需合併使用多類藥物治療時, 應於病歷 詳細記載理由 1.4. 麻醉劑 Drugs used in anesthesia propofol:(91/2/1) 1. 限住加護病房使用 工呼吸器治療且需要每日進行神智評估之病例使用 2. 每次使用以不超過七十㆓小時為原則 3. 不得作為例行性使用 cis-atracurium atracurium:(91/2/1) 1. 限住加護病房, 使用 工呼吸器治療且肝或腎功能衰竭之病患使用 2. 每次使用以不超過七十㆓小時為原則 3. 不得作為例行性使用 vecuronium rocuronium(91/2/1) 1. 限住加護病房, 使用 工呼吸器治療之血液動力學不穩定之重症病患, 且具有 述情形者 : (1) 心臟功能不穩定者 (2) 心搏過速可能惡化者 2. 每次使用以不超過七十㆓小時為原則 3. 不得作為例行性使用 局部麻醉劑 (local anesthetics) xylocaine 2 % jelly: 限直腸外科 工肛門造口病例須居家定期插入導管或脊椎畸型合 ~ 7 ~

15 併有神經功能障礙之病童須長期居家間歇導尿病例使用 1.5. 其他 Miscellaneous riluzole ( 如 Rilutek) (87/4/1)(92/11/1) 1. 經兩位神經科專科醫師診斷為運動神經元疾病 (ALS/MND), 且未氣管切開或使用 工呼吸器之病患, 事前報准後使用 (92/11/1) 2 遺傳性運動神經元萎縮症 ( 如 spinal muscular atrophy 等 ), 幼年性遠端肢體萎縮症 ( 如 segmental or focal motor neuron disease 等 ), 感染性神經元疾病 ( 如 polio 等 ) 不適用 botulinum toxin type A 本類藥品限以 適應症使用, 且使用時需經事前專案審查核准後使用, 申請時需檢附病歷資料及治療計畫, 每㆒個案每㆒年須重新評估㆒次 Botox (90/1/1) 1. 使用於眼瞼痙攣或半面痙攣 : (1) 限十㆓歲以, 經區域以 ( 含 ) 教學醫院之眼科 神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為眼瞼痙攣或半面痙攣之病患使用 (2) 需符合 Spasm Intensity Scale ㆔級 ( 含 ) 以, 另有病歷記載已持續以其他方式治療六個月以 無效者 (3) 每次注射最高劑量 : 眼瞼痙攣為每側㆓ O 單位, 半面痙攣為每側㆔ O 單位 每年最多注射㆔次為原則 (4) 事前審查申請時需檢附照片以利審查 2. 使用於局部肌張力不全症 (focal dystonia)( 如斜頸 書寫性痙攣 口顎部肌張力不全等 ) (1) 限十㆓歲以, 經區域以 ( 含 ) 教學醫院之神經內科 小兒神經科或復健科專科醫師診斷為局部張力不全症之病患使用 (2) 需有病歷記載已持續以其他方式治療六個月以 無效, 且斜頸症者需符合 Tsui,s rating scale for cervical dystonia 分數十㆒分 ( 含 ) 以 者 (3) 每次注射最高劑量 : 斜頸症為㆒五 O 單位, 書寫性痙攣及口顎部肌張力不全為七 O 單位, 且每年最多注射㆔次為原則 (4) 事前審查申請時需檢附照片以利審查 (5) 全身性肌張力不全症不在給付範圍 3. 使用於腦性麻痺病患 (1) 限滿㆓歲以, 經區域以 ( 含 ) 教學醫院復健科 神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為痙攣型腦性麻痺之病患使 ~ 8 ~

16 用 (2) 其肢體之痙攣影響主動功能 ( 如行走或手部動作 ), 該肢體之痙攣程度以 Modified Ashworth Scale 評估為㆓或㆔級, 且經藥物 復健或輔具治療至少六個月以 無效者 (3) 無固定不可逆之關節攣縮 (4) 每次注射最高劑量每公斤體重十單位 ( 總劑量不超過㆔ OO 單位 ), 肢每塊肌肉每公斤體重使用㆔ ~ 六單位, 肢每塊肌肉每公斤體重使用㆒ ~ ㆓單位, 且每年最多注射㆔次 (5) 治療年齡 ( 以申請日期起計 ): 肢為㆓ ~ 七歲, 肢為㆓ ~ 十㆓歲 (6) 事前審查申請時需檢附錄影帶或其他動態影像記錄以利審查 (7) 經外科手術治療之同肌肉部位不得再行注射 4. 使用於成 風後之手臂痙攣 :(93/1/1) (1) 限㆓十歲以, 風發生後六個月內經復健 藥物治療仍有手臂痙攣影響其日常活動 ( 衛生 穿衣 ) 或疼痛 姿勢異常者且須痙攣程度 Modified Ashworth Scale 評估㆓或㆔級者 (2) 限經區域以 ( 含 ) 教學醫院神經內科或復健科專科醫師實施 (3) 排除臥床 手部肌肉痙縮或關節固定不可逆痙縮者 (4) 每次注射最高劑量 Botox 400u, 且每年最多㆔次 (5) 須經事前審查核准後使用, 申請時需檢附病歷資料 治療計畫及照片 (6) 再次申請時需提出使用效果評估結果 前開注射劑量單位僅適用於 Botox 劑量計算 Dysport (91/2/1) 1. 使用於眼瞼痙攣或半面痙攣 : (1) 限十㆓歲以, 經區域以 ( 含 ) 教學醫院之眼科 神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為眼瞼痙攣或半面痙攣之病患使用 (2) 需符合 Spasm Intensity Scale ㆔級 ( 含 ) 以, 另有病歷記載已持續以其他方式治療六個月以 無效者 (3) 每次注射最高劑量 : 眼瞼痙攣為每側八 O 單位, 半面痙攣為每側㆒㆓ O 單位 每年最多注射㆔次為原則 (4) 事前審查申請時需檢附照片以利審查 2. 使用於局部肌張力不全症 (focal dystonia)( 如斜頸 書寫性痙攣 口顎部肌張力不全等 ) (1) 限十㆓歲以, 經區域以 ( 含 ) 教學醫院之神經內科 小 ~ 9 ~

17 兒神經科或復健科專科醫師診斷為局部張力不全症之病患使用 (2) 需有病歷記載已持續以其他方式治療六個月以 無效, 且斜頸症者需符合 Tsui,s rating scale for cervical dystonia 分數十㆒分 ( 含 ) 以 者 (3) 每次注射最高劑量 : 斜頸症為六 OO 單位, 書寫性痙攣及口顎部肌張力不全為㆓八 O 單位, 且每年最多注射㆔次為原則 (4) 事前審查申請時需檢附照片以利審查 (5) 全身性肌張力不全症不在給付範圍 3. 使用於腦性麻痺病患 (1) 限滿㆓歲以, 經區域以 ( 含 ) 教學醫院復健科 神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為痙攣型腦性麻痺之病患使用 (2) 其肢體之痙攣影響主動功能 ( 如行走或手部動作 ), 該肢體之痙攣程度以 Modified Ashworth Scale 評估為㆓或㆔級, 且經藥物 復健或輔具治療至少六個月以 無效者 (3) 無固定不可逆之關節攣縮 (4) 每次注射最高劑量每公斤體重㆔十單位 ( 總劑量不超過九 O O 單位 ), 肢每塊肌肉每公斤體重使用九 ~ 十八單位, 肢每塊肌肉每公斤體重使用㆔ ~ 六單位, 且每年最多注射㆔次 (93/1/1) (5) 治療年齡 ( 以申請日期起計 ): 肢為㆓ ~ 七歲, 肢為㆓ ~ 十㆓歲 (6) 事前審查申請時需檢附錄影帶或其他動態影像記錄以利審查 (7) 經外科手術治療之同肌肉部位不得再行注射 4 使用於成 風後之手臂痙攣 :(93/1/1) (1) 限㆓十歲以, 風發生後六個月內經復健 藥物治療仍有手臂痙攣影響其日常活動 ( 衛生 穿衣 ) 或疼痛 姿勢異常者且須痙攣程度 Modified Ashworth Scale 評估㆓或㆔級者 (2) 限經區域以 ( 含 ) 教學醫院神經內科或復健科專科醫師實施 (3) 排除臥床 手部肌肉痙縮或關節固定不可逆痙縮者 (4) 每次注射最高劑量 Dysport 1000u, 且每年最多㆔次 (5) 須經事前審查核准後使用, 申請時需檢附病歷資料 治療計畫及照片 (6) 再次申請時需提出使用效果評估結果 前開注射劑量單位僅適用於 Dysport 劑量計算 ~ 10 ~

18 Spasm Intensity Scale: 0 正常眨眼次數 1 眨眼次數因對外界刺激 ( 如光 風等 ) 而增加 2 輕微但明顯之眼瞼震顫 ( 無痙攣 ), 且未引起生活不便 3 度, 且極明顯之眼瞼痙攣, 且引起生活不便 4 嚴重影響生活 ( 無法閱讀 駕駛等 ) Modified Ashworth Scale: 0 無肌張力增加 1 肌肉張力輕微增加, 表現在關節活動範圍之末端 1+ 肌張力輕微增加, 表現在關節活動㆒半範圍之內 2 肌肉張力明顯增加, 表現在整個關節活動範圍內 3 肌張力更明顯增加, 關節活動出現困難 4 肌張力極高, 無關節活動可言 tolterodine L-tartrate ( 如 Detrusitol F.C Tablets): (90/7/1) 1. 本藥品之使用須符合 列診斷標準條件之㆒者 : (1) 頻尿 : 每 (24 小時 ) 排尿次數超過八次, 並有詳實病歷紀錄 (2) 急尿 : 病患自述經常有㆒種很突然 很強烈想解尿的感覺 (3) 急迫性尿失禁 : 對於尿急的感覺無法控制, 並於 24 小時內至少也有㆒次漏尿之情形 2. 不宜使用本類藥品者 : (1) 小兒夜尿 (2) 單純性應力性尿失禁 (3) 膀胱逼尿肌無反射 (detrusor areflexia) 或膀胱不收縮所引起之排尿困難或尿失禁之症狀 ~ 11 ~

19 2. 心臟血管及腎臟藥物 Cardiovascular-renal drugs 2.1. 抗血小板劑 Antiplatelet agents acetylsalicylic acid(aspirin) 製劑 (89/2/1) 如用於抗血小板凝集, 以每日㆒粒為原則 ticlopidine ( 原 ticlopidine 與 acetylsalicylic acid 合併使用之情況條文修訂 ): 1. 限無法忍受 acetylsalicylic acid (aspirin) 或對 acetylsalicylic acid (aspirin) 有禁忌而需使用抗血小板製劑之病患使用 (88/09/01) 2. 原則 本類製劑與 acetylsalicylic acid(aspirin) 不宜合併使用, 僅於冠狀動脈支架植入術後㆔個月內, 得依病情需要合併使用 申報費用時須註明放置支架 (stent) 之日期 (90/1/1) tirofiban hydrochloride ( 如 Aggrastat):(91/2/1) 1. 限 列病患使用 : (1) 不穩定型心絞痛 ( 其定義為 : 缺血性心絞痛合併心電圖兩個導程 ST 節段改變 1mm(0.1mv) 以, 及血液動力學 hemodynamics 有變化者 ) 之病患, 對傳統療法無反應者, 或非 Q 波之心肌梗塞之病患 9999 (2) 急性 Q 波心肌梗塞於症狀發生十㆓小時內, 於執行 PTCA 時得併用 tirofiban 2. 使用以不超過連續㆕十八小時, 劑量 37.5mg 為原則 3. 申報費用時需由醫療機構詳細填具申報表 ( 如附表十㆓ ) abciximab( 如 ReoPro):(90/7/1) 1. 限不穩定型心絞痛, 對傳統療法無反應者, 已預定施行經冠狀動脈成形術之不穩定狹心症時 作為 heparin 的輔助療法, 或非 Q 波之心肌梗塞之病患使用 2. 急性 Q 波心肌梗塞於症狀發生十㆓小時內, 於執行 PTCA 時得併用 abciximab tinzaparin sodium 注射劑 ( 如 Innohep Injection):(90/7/1 91/9/1) 1. 用於治療深層靜脈栓塞, 每療程以㆓瓶為限 2. 用於預防手術病 深層靜脈栓塞, 每療程以㆒瓶為限 3. 用於治療肺栓塞 cilostazol( 如 Pletaal tablets):(90/6/1) 限使用於緩解間歇性跛足的症狀 clopidogrel( 如 Plavix 75mg): 1. 限無法忍受 acetylsalicylic acid(aspirin) 或對 acetylsalicylic acid (aspirin) 有禁忌而需使用抗血小板製劑之病患使用 (88/09/01) ~ 12 ~

20 2. 原則 本類製劑與 acetylsalicylic acid(aspirin) 不宜合併使用, 僅於冠狀動脈支架植入術後㆔個月內, 得依病情需要合併使用 申報費用時須註明放置支架 (stent) 之日期 (90/1/1) 3. 用於已發作之非 ST 段 升之急性冠心症 ( 不穩定性心絞痛和非 Q 波型心肌梗塞 ) 而住院的病 合併 acetylsalicylic acid(aspirin) 使用, 可連續使用九個月 (93/4/1) 2.2. 血管擴張劑 Vasodilators buflomedil( 如 Flodil;Loftyl): 限 1. 糖尿病所併發之末梢血管循環障礙 2. 雷諾氏症候群 3. 間歇性跛行病例使用 nimodipine inj( 如 Nimotop):(87/4/1 93/2/1) 預防 治療因動膜瘤引起之蜘蛛膜 出血後, 腦血管痙攣所引起的缺血性神經缺損, 可使用㆓星期, 須附電腦斷層掃描 (CT Scan) 報告 papaverine inj: 限血管攝影及血管手術病例使用 2.3. 血管收縮劑 Vasoconstrictors 2.3.1sumatriptan succinate ( 如 Imigran):(88/9/1) 1. 限成 符合國際頭痛協會 (International Headache Society) ㆒九八八年訂定的 偏頭痛 診斷標準者 : (1) 至少有五次能符合 (2) 至 (4) 項的發作 (2) 頭痛發作持續㆕至七十㆓小時 (3) 頭痛至少具 列㆓項特徵 : Ⅰ 單側 Ⅱ 搏動性 Ⅲ 程度 等或重度 ( 日常生活受限制甚或禁絕 )Ⅳ 樓梯或類似之日常活動會使頭痛加劇 (4) 當頭痛發作時至少有 列㆒情形 : Ⅰ 噁心或嘔吐 Ⅱ 畏光及怕吵 2. 偏頭痛之發作嚴重影響日常生活 ( 無法工作或作家事 ) 者 3. 經使用其他藥物無效者 4. 每月限使用㆒次, 每次處方不超過 100 mg ~ 13 ~

21 5. 不得同時處方含有 ergotamine 製劑或其衍生物類藥物 6. 不得作為預防性使用 7. 不得使用於曾患有心肌梗塞 缺血性心臟病 Prinzmetal 氏狹心症 冠狀血管痙攣者及高血壓未受控制的患者 2.4. 泌尿道疾患治療藥物 Agents used to treat urological disorders alprostadil:(86/9/1) 如用於勃起機能障礙之治療, 不予給付 potassium citrate( 如 Urocit-K tab): 限泌尿道結石或腎小管性酸毒症病 使用 pentosan Polysulfate Sodium( 如 Elmiron Cap)(92/12/1) 1. 用於間質性膀胱炎 2. 病患應同時符合 列情形 : (1) 出現尿急 頻尿 骨盆腔疼痛 夜尿症狀㆒年以 (2) 尿液常規檢查或培養無感染, 及尿液細胞學檢查無惡性細胞 (3) 麻醉 膀胱鏡水擴張後出現腎絲球狀出血 (glomerulation) 或 Hunner's 潰瘍, 或未出血但膀胱容量在麻醉 小於 500 毫升 (4) 連續㆓ 排尿日誌顯示每次排尿量少於 300 毫升, 且每 排尿次數至少大於十次以 (5) 曾以傳統治療 ( 包括膀胱擴張 藥物 物理治療等 ) 治療㆕週以 仍無效果者 3. 原則 每㆒療程以六個月為限, 療程結束前應評估其療效, 如症狀未有改善且無不良反應出現者, 可再繼續另㆒療程 4. 須經事前審查核准後使用 2.5. 血栓溶解劑 Thrombolytic drugs r-tpa( 如 Actilyse Inj),tenecteplase( 如 Metalyse Inj.) 用於血管 ( 不含腦血管 ) 血栓時 :(91/12/1) 1. 限具有心臟專科醫師之醫院使用 2. 應使用於胸痛急性發作十㆓小時內, 心電圖至少有㆓導極呈現心肌缺氧變化, 使用硝化甘油舌 片歷經㆔十分鐘尚未能解除胸痛, 有急性心肌梗塞之臆斷者 3. 懷疑有急性肺動脈栓塞病 4. 有周邊血管血栓病 (93/1/1) 5. 應使用於無出血傾向之病 有出血傾向之病, 或最近有手術或出血現象之病 應避免使用 6. 使用本藥劑前宜先檢查病患血小板 出血時間 凝血時間 凝血原時間及血漿纖維原含量 ~ 14 ~

22 7. 醫院於病例發生時, 應填寫 全民健康保險使用 r-tpa (Actilyse) 或 tenecteplase(metalyse Inj.) 申報表 ( 血管 ( 不含腦血管 ) 血栓病患用 ) ( 請詳附表㆓ -A) 併附兩張有意義之不同時段心電圖於當月份醫療費用申報 (93/1/1) 8. 醫院如擬將 r-tpa 或 tenecteplase) 列為常備藥品, 請於申報時檢附心臟病診斷設備, 加護病房 ( ICU 或 CCU ) 之相關資料, 經本局同意後再按使用規定辦理 r-tpa( 如 Actilyse Inj) 用於急性缺血性腦 風時 :(93/1/1) 1. 限急性缺血性腦 風㆔小時內使用 2. 使用醫院應具有神經內 外專科醫師及加護病房或同等級之設施 3. 使用本藥品前, 應先作病 腦部電腦斷層或磁振造影檢查 神經學檢查 ( 含 NIHSS) 心電圖 胸部 X 光 凝血時間 凝血酶原時間 肝腎功能及血糖, 並且必須符合 缺血性腦 風之血栓溶解治療檢查表 ( 請詳附表㆓ -C) 之條件 4. 醫院於病例發生後, 於當月醫療費用申報時, 應填寫 全民健康保險使用 r TPA (Actilyse) 申請表 ( 急性缺血性腦 風病患用 ) ( 請詳附表㆓ -B), 並附注射前及 24 小時 36 小時後之腦部電腦斷層 ( 或磁振造影檢查 ) 與 NIHSS 2.6. 降血脂藥物 Drugs used for dyslipidemia ( 詳全民健康保降血脂藥物給付規定表 )(86/1/1 87/4/1 87/7/1 91/9/1) 2.7. 其他 Miscellaneous 腦循環改善劑 腦代謝改善劑及血球流變改善劑 :(87/4/1) 因治療 需要使用腦循環改善劑或腦代謝改善劑或血球流變改善劑時, 最多使用㆒類, 且須檢附相關之紀錄或報告, 並於病歷 詳細記載 2.8. 型擬交感神經阻斷劑 Beta blocking agents:metoprolol succinate 23.75mg ( 如 Betaloc ZOK 25mg)(93/5/1) 限用於慢性心衰竭病患 ~ 15 ~

23 血脂異常之起步治療準則 無心血管(疾如病附患註者㆒) 或有糖心尿血病管患疾者病 有㆔ 至列六情個況月之非㆒藥時物, 治應療給予 物同治時療予以非藥 血脂濃度 全民健康保險降血脂藥物給付規定表 2 個危險因子 ( 如附註㆓ ) TC/HDL-C>5 或 HDL-C<40mg/dl 200mg/dl ˇ <200mg/dl 240mg/dl <240 mg/dl 治療目標 LDL-C 130mg/dl ˇ <130mg/dl 160mg/dl <160mg/dl TG 200mg/dl ˇ <200mg/dl(87/4/1) ( 需同時合併有 TC/HDL-C>5 或是 HDL-C<40mg/dl) TC 200mg/dl < 160mg/dl(87/7/1) LDL-C 130mg/dl 100mg/dl(87/7/1) TG 200mg/dl ( 需同時合 ˇ < 150mg/dl(87/7/1) 併有 TC/HDL-C>5 或是 HDL-C<40mg/dl) 處方規定 如非藥物治療未達治療目標, 得使用降血脂藥物 ( 請附㆔個月前及本次血脂檢查數據 ), 用藥後應每㆕至六個月檢查㆒次 ( 請註明檢查日期 ), 如已達治療目標, 請考慮減量, 並持續治療之 接受藥物治療後, 應定期檢查血脂濃度, 如經藥物治療㆓年, 已達治療目標, 建議醫師可考慮暫時停藥 血 ㆔酸甘油酯高於 1000mg/dl, 具有罹患急性胰臟炎危險者, 得使用降血脂藥物 附註㆒ : 心血管疾病 : (ˇ) 需符合此項條件 ( ㆒ ) 冠狀動脈粥狀硬化患者 ( ) 不需符合此項條件有心導管檢查證實 ( 附檢查報告 醫院名稱及日期 ) 曾患心肌梗塞有心電圖 ( 附心電圖 ) 或住院證實 ( 附檢查醫院名稱及日期 ) 心絞痛病患, 有缺氧性心電圖變化或運動試驗陽性反應者 ( 附檢查報告 ) ( ㆓ ) 腦血管病變患者腦梗塞 腦內出血 ( 不含其他顱內出血 ) 陣發性腦缺血患者 (TIA) 其頸動脈超音波證實有粥腫樣變化併有 70% 以 阻塞者 ( ㆔ ) 周邊血管粥狀硬化有缺血性症狀且經血管都卜勒超音波或血管攝影證實者 附註㆓ : 危險因子 : 1. 高血壓 2. 糖尿病 3. 男性 45 歲 4. 有早發性冠心病家族史 5. 女性 55 歲或停經沒有雌激素療法者 6. 吸菸 ( 因吸菸而符合起步治療準則之個案, 如要求藥物治療, 應以自費治療 ) ( 劃線部分為 91/9/1 後適用 ) ~ 16 ~

24 3. 代謝及營養劑 Metabolic & nutrient agents 3.1. 靜脈營養輸液 Parenteral nutritions Intrafat: 限 1. 嚴重燒傷病, 為靜脈營養補充 2. 使用全靜脈營養者. 3. 重大手術後五至七 仍不能進食者, 每日不超過㆒瓶 (500cc) 為原則 3.2. 維生素 Vitamins ( 使用維生素醫治之適應症詳附表㆔ -A) mecobalamin 製劑 :(85/4/1) 限糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經學病徵 ( 需於處方 敘明 ), 或經神經傳導 (NCV) 檢查證實之病例使用 活性維生素 D3 製劑 ( 如 alfacalcidol;calcitriol) 限 列病例使用 : (86/1/1 91/7/1) 1.Vit.D 依賴型佝僂症或低磷血佝僂症之病例 ( 附醫學 心之診斷証明 ) 2. 副 狀腺機能低 症病例 ( 應檢附病歷影本 ) 3. 慢性腎不全引起之低血鈣症病例, 並限腎臟功能失調 ( 即 BUN 值 80 mg/dl 以 或 creatinine 值 4.0 mg/dl 以 或 PTH-i 大於正常值㆔倍以 ), 血 鈣濃度在 10.5 mg/dl 以 之病例不可使用 4. 停經後婦女患有脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折病患, 本藥品不得併用 bisphosphonates calcitonin raloxifene 及 alendronate 等藥物 3.3. 其他 Miscellaneous 肝庇護劑使用規定 : 1. ㆒般肝炎門診病例, 如臨床症狀明顯, 可立即使用藥物, 唯應同時作肝功能檢查, 如檢查結果正常, 應停止用藥, 在檢查未得結果前, 所用藥物以㆒週為宜, 至急性肝炎病例應否住院治療由醫師個案判斷 2. 肝硬化 肝炎患者使用肝庇護劑得由醫師依肝功能和影像檢查或病理切片檢查確實診斷, 並視病情需要處方之 (85/1/1) 3. 肝庇護劑之使用, 門診以口服㆒種為原則, 使用於高血氨症 (hypermmonemia) 之肝庇護劑應檢附氨之異常報告 (88/3/1) 4. 使用肝庇護劑應檢附肝功能報告, 該報告有效期為㆔個月, 逾期應再複查 5. 複診病例得註明 次之檢查結果 ( 主要項目 ) 及日期 ketosteril tab: 限 ~ 17 ~

25 1. 限慢性腎衰竭病患行低蛋白飲食治療, 連續㆔個月, 每個月之血 肌酸酐均在 6 mg % 以 者, 檢附相關檢驗報告, 經核准後得使用六個月, 每日至多使用六顆 2. 使用時應每兩個月檢查㆒次, 肌酸酐如降至 5 mg % 以 時, 或病 不遵守低蛋白飲食時, 應即停藥 3. 本品不得用於血液透析及換腎病患, 並不得做為㆒般營養補充劑 4. 使用本品時不得與同類品製劑 ( 例如 Amiyu...) 同時處方, 並應事前申報方可使用 glucosamine sulfate 給付規定 :(88/9/1) 1. 需符合 列各項條件 : (1) 六十歲以 之膝關節炎病患, 其放射線分期 ( 依 Ahlbäck 分期 ) stage III( 含 III) 以 (stage I, II, III 須於病歷 記載或附報告 ) (2) 膝關節炎症狀達六個月以, 其 Lequesne s severity index for knee OA 至少 7 points 2. 原則 每日最大劑量為 250 mg TID; 若病情需要增加劑量, 則需事前審查核准後使用 每㆒療程最長十㆓週, 每次處方均需記錄用藥史及 Lequesne s severity index, 療程結束後評估療效, 其效果不佳者應即停用 ; 如症狀確有改善, 須停藥㆔個月, 方可開始另㆒療程 ; 每年最多使用㆓療程 3. 開刀置換 工膝關節後, 不得使用 glucosamine 製劑 備註 :Ahlbäck 分期法 Classification of severity of osteoarthritis of the knee (Ahlbäck 1968) Stage I II III IV V Radiographic change At most a slight reduction of the cartilage height Obliteration of the joint space Bone loss of 7mm measured along the medial or lateral margins of the joint from a line perpendicular to the axis of the tibia and tangential to the unaffected articular surface Bone loss >7mm measured as above Bone loss >7mm with subluxation, defined as lateral displacement of the tibia by at least 10 mm in relation to the femur THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, Vol. 72-B, No.2, March 口服鈣質補充劑 oral calcium salt:(89/2/1) 限 列病患使用 : ~ 18 ~

26 1. 骨質疏鬆 (osteoporosis) 或軟骨病 (osteomalacia) 病患 2. 高磷酸鹽血症 (hyperphosphatemia) 或低血鈣症 (hypocalcemia) 3. 長期使用糖皮質類固醇 (glucocorticoid) 病患 4. 腎衰竭病患 Nutrineal PD4 with 1.1% Amino Acid:(91/2/1) (92/10/1) 1. 限長期接受腹膜透析之病患使用 ; 該病患至少接受腹膜透析 (CAPD) ㆔個月以 者 2. 每 限使用㆒袋代替葡萄糖腹膜透析液 3.serum albumin <=3.5gm/dl 或 npna <0.9 患者使用, 須附開始 CAPD 當月的檢驗報告影本 註 : npna (normalized protein equivalent of total nitrogen appearance) (gm/kg/day) =[10.76 (0.69 UNA+1.46)] body weight (kg) 4.Kt/Vurea>=2.0/week 或 weekly creatinine clearance >=60 L/week/1.73m 2 ( 腹膜平衡試驗 (PET) 為 high and high-average transporters 者 ) 或 weekly creatinine clearance >=50 L/week/1.73m 2 ( 腹膜平衡試驗 (PET) 為 low and low-average transporters 者 ) (92/10/1) 5. 不得同時合併其他胺基酸 (amino acid) 使用 ~ 19 ~

27 4. 血液治療藥物 Hematological drugs 4.1. 造血功能治療藥物 Hematopoietic agents 紅血球生成素 (hu-erythropoietin 簡稱 EPO,( 如 Eprex Recormon) darbepoetin alfa( 如 Aranesp)):(93/5/1) 使用前應作體內鐵質貯存評估, 以後㆔至六個月追蹤 1. 如 Hb 在 8 gm/dl 以,ferritin 小於 100 mg/dl 之值仍可能貯存不適當 2.transferrin saturation 正常是 %; 如小於 20 % 有可能是鐵質缺乏 (1) 限慢性腎臟功能衰竭, 接受透析病, 其 hematocrit (Hct) 在 28 % ( 含 ) 以 之病患使用 (2) 限慢性腎臟功能衰竭引起之貧血,creatinine>6 mg %, 且 hematocrit 在 28 %( 含 ) 以 病患使用 (3) 使用時, 應從小劑量開始,Hct 目標依病 狀況及需要為 26 %- 30 % 之間, 如超過 30 % 即應暫停使用, 俟降至 30 % 以 再投與 (4) 如 Hct 值維持在目標值㆒段時間 ( ㆒至㆓個月 ), 宜逐次減量, 以求得最低維持劑量 (5) 每名病 所用劑量, ㆒個月不超過 u( 如 Eprex Recormon) 或 100mcg( 如 Aranesp) 為原則, 如需超量使用, 應附病 臨床資料 ( 如年齡 前月 Hct 值 前月所用劑量 所定目標值... 等等 ) 及使用理由 (93/5/1) (6) 使用本類藥品之洗腎患者, 每週應檢查 Hct 值 次,CAPD 及未透析患者, 如因病情需要使用本類藥品時, 每月應檢查 Hct 值 次 檢查費用包含於透析費用內, 不另給付 ( 未接受透析病 除外 ) (7) 使用本類藥品期間如需輸血, 請附輸血時 Hct 值及原因 G-CSF ( 如 Filgrastim inj;lenograstim 如 Granocyte inj)(85/10/1) (93/4/1) 1. 限 (1) 用於造血幹細胞移植患者 (2) 血液惡性疾病接受靜注化學治療後 (3) 先 性或循環性 性白血球低 症者 ( 當白血球數量少於 1000/cumm, 或 性白血球 (ANC) 少於 500/cumm) (4) 其他惡性疾病患者在接受化學治療後, 曾經發生白血球少於 1000/cumm, 或 性白血球 (ANC) 少於 500/cumm 者, 在 ㆒療程 ~ 20 ~

28 即可使用 (5) 重度再生不良性貧血病 嚴重感染時使用, 惟不得作為此類病 之預防性使用 (86/9/1) (6) 化學治療, 併 性白血球缺乏之發燒, 若 性白血球小於 100/cumm 癌症不受控制 肺炎 低血壓 多器官衰竭或侵犯性黴菌感染等危機程度高之感染 (7) 對於骨髓造血功能不良症候群 (MDS) 的病, 若因嚴重性的 性白血球過低 (ANC<500/cumm) 而併發感染時, 可間歇性使用 G-CSF, 但不得作為長期且常規性使用 (8) 週邊血液幹細胞的趨動 不論在自體或異體幹細胞的收集, 應於收集前之 4~5 日開始皮 注射 G-CSF, 其劑量為 10μg /KG/day 2. 患者如白血球超過 4000/cumm, 或 性白血球超過 2000/cumm 時, 應即停藥 惟當預估其骨髓功能不易恢復時, 雖其血球已達 述標準, 仍可給予半量之治療, 若仍可維持血球數, 則可給予㆕分之㆒劑量, 若仍可維持血球數, 則停用 任何時候, 若白血球或 性白血球數過度增高, 即應停藥 4.2. 血液代用製劑及血液成分製劑 blood components and blood substituents Human Albumin 使用規定 : 1. 本保險對象因病使用 Human Albumin 以符合 列適應症為限 : (1) 休克病 擴充有效循環血液量 Ⅰ. 休克病 至少已給生理鹽水或林格爾液等晶類溶液 1000 ml 後尚不能維持穩定血流動態, 血比容 (hematocrit)>30 %, 或血色素 (hemoglobin)>10 gm/dl 須要繼續靜脈輸液時, 宜優先使用合成膠類溶液, 如 dextran hydroxyethylstarch polyvinylpyrolidone 等 若無 述合適製劑, 可給白蛋白溶液, 每㆒病 用量限 50 gm(86/1/1) Ⅱ 70 歲以 老 及㆓歲以 幼兒或併有心衰竭的休克病, 無法忍受太多靜脈輸液時, 可㆒開始即使用白蛋白溶液, 每㆒病 用量限 50 gm (2) 病危 有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病 Ⅰ 血清白蛋白濃度低於 2.5 gm/dl i. 肝硬化症 ( 有相當之腹水或併發水腫 ) 每日最多用量限 25 gm ii. 腎病症候群 ( 嚴重蛋白尿致血清白蛋白 降 ), 每日最多用量限 25 gm iii 嚴重燒燙傷 iv 肝移植 ~ 21 ~

29 Ⅱ 血清白蛋白濃度低於 3.0 gm/dl i 呼吸衰竭使用 工呼吸器超過㆔, 仍無法脫離 ii 嚴重肺水腫 iii 大量肝切除 (>40 %) Ⅲ 開心手術用於維持體外循環液, 用量限 37.5 gm 2. 注意事項 (1) 血清白蛋白濃度檢驗日期限最近㆔ 以內, 如係多次注射, 限 次注射後, 最近㆔ 內之結果 (2) 醫院於病例發生時, 應填寫 全民健康保險病 使用 Human Albumin 申報表 ( 請詳附表㆕ ), 並附原始治療醫囑單於當月份申報醫療費用時送局辦理 第七凝血因子 (factor VII, 如 NovoSeven) 給付規定 :(88/6/1) 1. 缺乏第七凝血因子之病患 使用第七凝血因子 ( 如 NovoSeven) 10~20μg/kg,q 2~3 hr,1~3 劑, 至止血為止 2. 發生第八因子和第九因子抗體之血友病患者 (1) 低反應者 (low responder) 指第八或第九因子抗體濃度從未超過 (10 B.u.) 者 : 不建議使用 (2) 高反應者 (high responder) 指第八或第九因子抗體濃度平常即很高 ( 超過 10 B.u.) 者 : Ⅰ 輕微肌肉關節出血 : 不建議使用 Ⅱ 明顯肌肉關節等處出血 : i 先使用 prothrombin concentrate complex(pcc),70 U/kg, q8h,2 ~ 6 劑量 ii. 如 PCC 無效, 可改用 NovoSeven, 劑量 60~90μg/kg,q2 ~ 3 hr,1 ~ 6 劑量, 至止血為止 iii. 如 NovoSeven 仍無效, 可改用吸收抗體的方式或 plas0mapheresis, 去除大部分抗體後, 再大量使用第八因子 (3) 手術時 : Ⅰ 術前開始, 術 及術後兩 60 ~90μg/kg,q2 ~3 hr Ⅱ 術後第㆔ 至傷口癒合 60 ~90μg/kg,q 3 ~ 6 hr (4) 嚴重出血 ( 如外傷 內出血或顱內出血等 ) Ⅰ 視病情需要使用 NovoSeven 60 ~ 90μg/kg,q 3 ~ 6 hr, 至止血為止 Ⅱ 使用 NovoSeven 無效時, 須改以傳統療法醫療 3. 凡使用 NovoSeven 之申請給付案件, 均需由醫療機構詳細填具事後申報表 ( 附表五 ), 俾利本局以電腦勾稽方式事後逐案審查 ~ 22 ~

30 5. 激素及影響內分泌機轉藥物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism 5.1. 口服降血糖劑 Oral hypoglycemic drugs acarbose ( 如 Glucobay) 使用規範 (86/1/1 87/4/1 89/6/1 91/7/1) 限用於非胰島素依賴型糖尿病之治療 guar gum ( 如 Guarina gr;guarem ) 限糖尿病例治療使用 5.2. 雄性激素類製劑與同化作用類固醇及其拮抗劑 Androgens and anabolic steroids and antagonists danazol 限 列病例使用 (86/1/1) 1. 子宮內膜異位 2. 纖維性囊腫乳房性疾患 finasteride 製劑 ( 如 Proscar tab)(86/1/1 87/4/1) 1. 限良性前列腺肥大且有阻塞症狀, 經直腸超音波前列腺掃描 (TRUS of prostate) 測量前列腺大於 20 公克或最大尿流速 (Qmax) 小於 15 ml/sec, 且前列腺特異抗原 (PSA) 正常病 之第㆓線用藥 2. 服藥後, 每半年須作肛門指診 前列腺特異抗原 經直腸超音波前列腺掃描或尿流速儀 (uroflow-metry) 檢查 ; 須證明前列腺有縮小或尿流速有增加, 方得繼續使用 3. 本規定公告前已使用之病患, 宜准此規定評估後繼續使用 flutamide ( 如 Fugerel);buserelin ( 如 Supremon inj nasal sol'n): (90/8/1) 1. 晚期 ( 包括 T3 淋巴腺轉移 器官轉移 ) 之腫瘤 2. 攝護腺癌病 接受根除性攝護腺切除手術治療後,PSA 逐漸升高有 局部復發或遠處轉移之情況 3. 癌症臨床期別為 T2 T3, 準備接受根除性攝護腺切除手術治療或其他定效治療, 包括 irradiation 之前為求 tumor volume reduction, 作為 neoadjuvant 治療之目的 bicalutamide ( 如 Casodex tab):(89/10/1) 限用於與 LHRH 類似劑療法或手術去勢療法併用於進展性攝護腺癌 ~ 23 ~

31 5.3. 動情激素 黃體激素及治療不孕症藥物 Estrogens,progestins & drugs used for infertility Estradiol 之經皮吸收製劑 : Estraderm TTS;Oestro V.T(93/4/1) 限不能口服本品患者使用, 申報費用時應具體說明不能口服之理由 estradiol 3.8mg/12.5cm/patch( 如 Climara 50 Transdermal Patch) 之給付規定 :(90/4/1) 限每週㆒片 FSH (pure FSH) 用於誘發排卵時, 限 hypothalamus failure( 視丘功能衰竭 ) 患者, 事前專案報准後使用 (85/1/1) HMG 用於誘發排卵時, 限 hypothalamus failure( 視丘功能衰竭 ) 患者, 事前專案報准後使用 (85/1/1) Utrogestan Cap: 限用於 1. 黃體期缺陷之補充 2. 孕婦須使用 progesterone 之病例 5.4. 作用於腦 腺前葉與 視丘的藥物 Drugs related to anterior pituitary & hypothalamic function 生長激素 (Somatropin): 1. 限生長激素缺乏症及透納氏症候群患者使用 2. 限由醫學 心或區域醫院具小兒內分泌或新陳代謝專科醫師實施 3. 生長激素缺乏症必須符合 列㆒至㆔項 ( 全部 ) 或第㆕項之診斷 (1) 施行 insulin, clonidine, L-Dopa (with or without propranolol), glucagon, arginine 檢查, 有兩項以 之檢查生長激素值皆小於 10 ng/ml 或 20 mu/l (2) 生長速率㆒年小於㆕公分或身高低於第㆔百分位, 需具醫療機構之身高檢查每隔兩個月㆒次, 至少六個月以 之紀錄 (3) 骨齡比實際年齡遲緩至少㆓個標準誤差 ( 請檢附骨齡 X 光檢查報告 ) (4) 生長激素缺乏導致新生兒低血糖或蝶鞍附近顱內腫瘤所致之生長激素缺乏, 則不受 2 3 之限制 (5) 為避免使用過量導致副作用, 請參照推荐劑量 0.18 mg/kg/wk (0.48 IU/kg/wk) 投藥, 如病情特殊, 治療劑量亦請不得超過 0.3 mg/kg/wk (0.8 IU/kg/wk) 或 20 IU/m2/wk (6) 個案治療前請檢附相關資料包括診斷檢查報告 療程 藥品劑量之治療計畫 並填寫事前審查項目申請書 每半年評估身高㆒次, 年生長速率必須比治療前多㆓公分以 每㆒年評估骨齡㆒次 ( 請檢附骨齡 X 光片 ) 女性至骨齡十㆕歲, 男性至骨齡十六歲 ~ 24 ~

32 為治療之最後期限 4. 透納氏症候群病 使用生長激素治療的原則 : (1) 診斷 :X 染色體部分或全部缺乏 ( 請檢附檢查報告 ) (2) 病 無嚴重心臟血管 腎臟衰竭等危及生命或重度脊椎彎曲等影響治療效果的狀況 (3) 開始治療條件 : Ⅰ 年齡至少六歲 Ⅱ 身高低於第㆔百分位以 且生長速率㆒年小於㆕公分, 須具醫療機構身高檢查, 每隔㆔個月㆒次, 至少㆒年以 之記錄 Ⅲ 骨齡 14 歲 ( 請檢附骨齡 X 光片 ) (4) 治療劑量 : 不超過 1 IU/kg/wk 或 mg/kg/wk (5) 繼續治療條件 ( 每年評估㆒次 ): Ⅰ 骨齡 14 歲 Ⅱ 第㆒年生長速率比治療前增加至少 2 公分 / 年 Ⅲ 第㆓年開始, 生長速率至少 4 公分 / 年 生長激素 (Genotropin) 用於治療普瑞德威利氏症候群 (Prader-Willi Syndrome) 患者時 :(93/5/1) 1. 限用於經由醫學 心或區域醫院小兒或內分泌專科醫師具小兒遺傳或小兒內分泌專長醫師診斷確認, 且患者之骨齡男性 <=16 歲 女性 <=14 歲之病患 2. 治療期間發生 列情形應停止治療 : 發生糖尿病 或其他嚴重副作用時 3. 建議治療劑量 : 給予每 0.1 IU/kg( 約等於 0.035mg/kg) 之生長激素治療 4. 治療時注意事項 : (1) 應於開始治療之前及每㆔至六個月定期監測血糖及血脂檢查 (Lipid profile) 等臨床生化指標 重高指數變化 活動力與肌肉張力 Sleeping Study 治療㆒年後測量身體組成 Body Composition (DXA) 骨齡 X 光片 (2) 普瑞德威利氏症候群患者容易發生睡眠窒息, 這種現象或許治療後可減輕 最近發現年幼之患者可能因為㆒般之 呼吸道感染而引發猝死, 也曾經發生在生長激素治療 的病 身 目前並不清楚生長激素治療是否會改變猝死的發生, 故不論是否接受治療, 都需要提醒普瑞德威利氏症候群年幼患者之家長, 在患者有呼吸道問題時需要特別的注意 bromocriptine: 如用於產後正常性泌乳之抑制, 不予給付 octreotide inj ( 如 Sandostatin inj) 限 :(87/11/1) ~ 25 ~

33 1. 對手術 放射線療法或 dopamine 作用劑療法控制無效的肢端肥大症患者 2. 預防胰臟手術後的併發症, 最長使用七 3. 使用於胃 食道靜脈曲張出血, 最長以㆔ 為原則 octreotide 長效型注射劑 ( 如 Sandostatin LAR Microspheres for Injection):(89/7/1) 1. 對手術 放射線療法或 dopamine 作用劑療法控制無效的肢端肥大症患者 2. 治療患有功能性胃 腸 胰內分泌腫瘤且症狀已受到 octreotide 皮 注射治療並得到良好控制的患者 3. 需個案事前報准後使用, 每次注射以 20mg 為原則, 每次注射需間隔㆕週 4. 若因病情需要超過使用量, 應於病歷詳細紀錄以備查核 somatostatin:(87/11/1 89/5/1) 1. 預防胰臟手術後的併發症, 最長使用五 2. 使用於胃 食道靜脈曲張出血最長以㆔ 為原則 3. 嚴重性急性消化性潰瘍出血, 急性之糜爛或出血性胃炎之急性嚴重出血, 經內視鏡處理同時經氫離子幫浦阻斷劑或 型組織胺受體阻斷劑注射治療仍不能止血, 且不適合外科手術者, 得使用本品作為輔助治療㆔ lanreotide inj 30mg/vial( 如 Somatuline) 給付規定 :(88/6/1 89/5/1) 1. 限使用於對手術 放射線療法或 dopamine 作用劑療法控制無效的肢端肥大症病患 2. 類癌瘤患者, 限無法外科手術者, 個案專案報准後使用 孕婦 小兒不得使用 cabergoline( 如 Dostinex Tab.):(91/6/1) 1. 限用於高乳促素血症引起之狀況 2. 如用於產後正常性泌乳之抑制, 不予給付 5.5. 其他 Miscellaneous Gn-RH analogue( 如 Buserelin;Goserelin;Leuprorelin;Triptorelin; Nafarelin(acetate) 等製劑 )(92/1/1)(93/4/1) 1. 限用於前列腺癌 樞性早熟及停經前 ( 或更年期前 ) 之嚴重乳癌病例, 需經事前審查核准後使用 (85/1/1) 2. 本類製劑用於 樞性早熟 乳癌及子宮內膜異位症病例應以衛生署已許可適應症之藥品為限, 且依 列規範使用 : (1) 樞性早熟 Ⅰ 診斷 : 樞性早熟 (central precocious puberty, CPP) LHRH 測 ~ 26 ~

34 驗呈 LH 反應最高值 10 miu/ml 且合併第㆓性徵 包括特發性 (Idiopathic CPP, ICPP) 和病理性 (Pathologic CPP, PCPP) Ⅱ 治療條件 : i. 年齡 : 開始發育的年齡, 女孩 七歲, 男孩 八歲 ii. 骨齡加速 : 較年齡至少超前㆓年 iii. 預估成 身高 : a. 女 ㆒五㆔公分, 男 ㆒六五公分或 b. 比標的身高 (target height,th) 至少相同或較矮 ; 或標的身高 (target height,th)= 父親身高 + 母親身高 +11( 男 )-11( 女 ) 2 c. 在追蹤六至十㆓個月期間, 骨齡增加與年齡增加比率 2.0, 且預估身高 (PAH) 減少至少五公分 vi. PCPP 合併 樞神經疾病者, 不受 ii iii 之限制 Ⅲ 治療劑量及使用法 : GnRH analogue 最高 3.75 mg, 每㆔至㆕週注射㆒次 ( 途徑依藥廠規定 ) Ⅳ 治療監測 : 身高和體重至少每㆔個月測量㆒次, 骨齡至少每六至十㆓個月測定㆒次 Ⅴ 繼續治療條件 : i. 生長速率 2 公分 / 年, ii. 骨齡 : 女小於十㆕歲, 男小於十五歲 Ⅵ 使用醫師 : 限小兒內分泌或新陳代謝專科醫師 Ⅶ 限區域醫院以 層級之醫院使用 (2) 停經前 ( 或更年期前 ) 之嚴重乳癌, 須完全符合以 ㆔點 :(86/9/1) Ⅰ 荷爾蒙接受體陽性 Ⅱ 不適合接受卵巢切除 Ⅲ 無法忍受其他荷爾蒙製劑 (tamoxifen megestrol 等 ), 且為停經前婦女有轉移性乳癌者 3. 本品使用於子宮內膜異位症之規定 :(87/10/1) (1) 經客觀診斷之第㆓期 ( 含 ) 以 子宮內膜異位症 (AFS 修訂之評分標準 ( 以 簡稱 rafs), 須附手術紀錄及病理報告證明 ); 且符合 列各項條件之㆒者, 需經事前審查核准後使用 GnRH analogue Ⅰ 肝機能不全 (ALT 或 AST 大於正常值㆔倍 ) 腎功能不全 (creatinine > 2 mg %) 鬱血性心臟病, 不適用各種荷爾蒙藥物治療者 Ⅱ 曾使用各種荷爾蒙藥物治療, 引起藥物過敏或不可逆之藥物不 ~ 27 ~

35 良反應者 (2) 前項藥物治療以連續六個月為 限 抑鈣激素製劑 (Salmon calcitonin nasal spray,injection) 限惡性疾病之高血鈣症或變形性骨炎 ( Paget's disease) 或骨質疏鬆症引起之骨折 (85/10/1) alendronate( 如 Fosamax):(87/11/1 91/7/1 91/10/1) 1. 需同時符合 列各項規定者 : (1) 停經後婦女因骨質疏鬆症引起之脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折病患 ( 需於病歷詳細記載 ) (2) 血清肌酸酐 (serum creatinine) 小於或等於 1.6mg/dl 的患者 2 本藥品不得併用 bisphosphonates calcitonin raloxifene 及活性維生素 D3 等藥物 bisphosphonate( 如 Clodronate;Pamidronate)(85/1/1 87/4/1 93/2/1) 限血清鈣濃度超過 2.75 mmol/l (11.0mg %) 或游離鈣大於 5.6 mg % 之病例 ; 惡性腫瘤之蝕骨性骨頭轉移之病患, 在使用嗎啡 可待因等止痛劑後仍不易控制者 etidronate( 如 Etibon):(87/10/1) 限用於 Paget s disease 之症狀治療及異位性骨化症之治療 raloxifene hydrochloride( 如 Evista 60mg Tablets) 之給付規定 : (90/4/1 91/10/1) 1. 停經後婦女因骨質疏鬆症引起之脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折病患 ( 需於病歷詳細記載 ) 2. 每日最大劑量 60mg 2. 本藥品不得併用 alendronate bisphosphonates calcitonin 活性維生素 D3 等藥物及雌激素等藥物 rasburicase( 如 Fasturtec 注射劑 )(93/5/1) 1. 限用於血液腫瘤 ( 急性白血病和 high grade 淋巴瘤 ) 患者之 列情形 : (1). 治療前或療程開始後, 血清尿酸值成高於 10mg/dl; 兒童高於 8mg/dl 者 (2). 有心臟或腎臟衰竭, 無法忍受大量靜脈輸液者 (3). 對 allopurinol 過敏者 2. 使用以每日㆒至㆓劑並以㆔日為限 ~ 28 ~

36 6. 呼吸道藥物 Respiratory tract drugs 6.1. 吸入劑 Inhalants 1. ㆓型擬交感神經劑 (β2-agonists) 抗膽鹼劑 (anticholinergics) 類固醇藥物吸入劑 (steroid inhalants) 等, 依 成 呼吸道疾患吸入製劑給付規定表 (91/8/1) 及 兒童呼吸道疾患吸入製劑給付規定表 規定辦理 ( 呼吸道藥物複方製劑比照辦理 ) 2.formoterol fumarate dihydrate( 如 Oxis Turbuhaler) 之給付規定比照 表辦理 6.2. 其他 Miscellaneous surfactant ( 如 Exosurf;Survanta) 依 列規範使用 :(85/1/1) 1. 新生兒 hyaline membrane disease 引起的呼吸窘迫症候群 (respiratory distress syndrome) 2. 治療條件 : 患有 hyaline membrane disease 引起呼吸窘迫症候群的新生兒, 須使用 工呼吸器, 且 FIO2 設定於 40 % 以, 仍無法維持 blood gas PaO2 大於 80 mmhg 以 或 O2 artery/o2 alveoli 小於 0.2, 並排除其他原因, 如肺炎所引起的呼吸窘迫情況 3. 使用時機 : 出生後 48 小時內最多使用 4 劑量, 第㆒劑量建議在出生後 8 小時內使用 loratadine syrup( 如 Clarityne) 給付規定 :(88/6/1) 依全民健康保險藥品給付規定之通則八 ( 小兒科或施行管灌飲食等不適合服用錠劑之病, 得依病情需要使用糖漿製劑 ) 使用本項藥品 zafirlukast ( 如 Accolate tabs) 給付規定 :(88/8/1,90/1/1 修訂 ) 1. 限用於成 輕度至 度持續支氣管哮喘 疾患 2. 病歷 應詳細記載 個月發作次數 頻率及 PFR 值之變化 3. 每月最大量限六十粒 4. 本品項不得與 cromoglycate 或 ketotifen 併用 montelukast sodium (Singulair Coated Tab, Singulair Chewable Tabs) 之給付規定 :(90/7/1) 1. 限用於六歲以 之小兒及成 輕度至 度持續性支氣管哮喘 疾患 2. 病歷 應詳細記載 個月發作次數 頻率及 PER 值之變化 3. 每月最大量限㆔十粒 4. 本品項不得與 cromoglycate 或 ketotifen 併用 輕度持續支氣管哮喘 (mild persistent asthma) 之定義 : (1) 氣喘發作次數每週多於㆒次, 但並非每 發作 ~ 29 ~

37 (2) 發作時會影響日常生活及睡眠 (3) 夜晚發作次數每月多於㆓次 (4) 尖峰呼氣流速 (PFR) 或第㆒秒呼氣量大於 80 % 預測值 ; 每日變異值為 % montelukast sodium (Singulair Chewable Tab.4mg) 之給付規定 : (92/1/1) 1. 限用於㆓歲 ~ 五歲嬰幼兒 輕度至 度持續性支氣管哮喘病患 2. 病歷 應詳細記載 個月發作次數 頻率 3. 每月最大量限㆔十粒 4. 本品項不得與 cromoglycate 或 ketotifen 併用 ~ 30 ~

38 ㆓型擬交感神經劑 (β 2 -agonists) 抗膽鹼劑 (anticholinergic s) 類固醇藥物吸入劑 (steroid inhalants) 全民健康保險呼吸道疾患吸入製劑給付規定表固定劑量吸入劑粉狀吸入劑液態吸入劑 (nebulizer) (MDI)(91/8/1) (DPI) ㆒ ㆒般使用頻率每日㆕使用劑量及㆒ 阻塞性肺疾病急性發作到六次 調整方式同時, 每 20 分鐘至㆒小時㆓ 每月最大劑量為 180 固定劑量吸使用㆒次 劑 (puff) 入劑 (MDI) ㆓ 急性症狀消失後恢復為每㆔ 不建議長期規則使日㆕到六次 用 ㆔ 視情況繼續居家使用, 每㆕ 長效劑型每日兩次次處方以㆒週為限 (BID), 限 度持續性㆕ 每月最大劑量為 60 小瓶以 之哮喘及 等 (vial) 嚴重以 之慢性阻塞性肺疾病患使用, 不建議急性發作時使用, 每月至多使用㆒支, 開立時病歷 應詳細記載氣喘發作狀況及尖峰呼氣流速之數據 ㆒ ㆒般性使用為每日㆕到六次 ㆓ 每月最大劑量為 180 劑 (puff) ㆔ 如配合儲備艙 (spacer) 或間歇液態吸入劑的使用, 則每月使用劑量可以降低 ㆒ 維持劑量視個 而定, ㆒般建議為每日 mcg ㆓ 病況不穩時可加倍劑量, ㆔到五日後回復到 mcg 的建議維持劑量 ㆔ 最大處方量每個月兩瓶, 須註明 次取藥日期 使用劑量及調整方式同固定劑量吸入劑 (MDI) ㆒ 阻塞性肺疾病急性發作時, 每 20 分鐘至㆒小時使用㆒次 ㆓ 急性症狀消失後恢復為每日㆕到六次 ㆔ 視情況 (*) 繼續居家使用, 每月最大劑量為 120 小瓶 (vial) ㆒ 阻塞性肺疾病併有其他不適合口服 靜脈注射的狀況 具有 工呼吸道需要使用類固醇的狀況 ㆓ 拔管後 使用固定劑量吸入劑或粉狀吸入劑效果不彰 或使用技巧無法配合等狀況使用 ㆔ 適應症或狀況消失後應儘速改用其他劑型, ㆒般使用以不超過㆒週為原則 * 小容積化霧器或液態吸入劑㆒ 病 被判斷為無法有效 操作固定劑量吸入劑 (MDI) 裝置㆓ 病患肺活量低於 7 ml 1.5/kg 或吸氣流量 (inspiratory flow) 低於每分鐘 30 公升, 或停止呼吸之能力低於 4 秒時 ㆔ 使用固定劑量吸入劑之病患, 反覆發作急性呼吸道阻塞損及使用此裝置之能力 ㆕ 使用固定劑量吸入劑或粉狀吸入劑 (DPI) 效果並不理想時, 亦可使用小容積化霧器或液態吸入劑, 惟必須定期評估 ~ 31 ~

39 全民健康保險兒童呼吸道疾患吸入製劑給付規定表固定劑量吸入劑 (MDI) 粉狀吸入劑 (DPI) ㆒ 需要時才使用, 不建使用劑量及議長期規則使用 調整方式同㆓ 每日最多六次固定劑量吸 (puffs), 每月最多㆒入劑 (MDI) 百次 ㆔ 長效劑型每日㆒至兩次 (BID), 急性發作不建議使用 ㆓型擬交感神經劑 (β 2 -agonists) 抗膽鹼劑 (anticholinergic s) 類固醇藥物吸入劑 (steroid inhalants) ㆒ ㆒般性使用為每日㆕到六次 ㆓ 每月最大用量㆒百次, 配合 spacer 使用, 使用劑量可以降低 ㆒ 有需要應規則使用, 配合簡易尖峰吐氣 使用劑量及調整方式同量計 (PEFR) 調整 固定劑量吸㆓ 維持劑量在每日入劑 (MDI) mcg ㆔ 每月最大用量㆒至㆓瓶 *MDI 使用於年紀小者, 可配合 spacer 或 aerochamber 使用 液態吸入劑 (nebulizer) ㆒ 阻塞性肺病 ( 如氣喘 哮吼等 ) 急性發作時, 每㆓十分至㆓小時使用㆒次 ㆓ 急性症狀緩解後治療, 有需要才使用, 每日最多六次, 每月最高用量㆔十次 ㆔ 氣喘病 可合併使用吸入性類固醇, 可減少長期使用 ㆕ 視情況居家使用, 以㆓ 為限 ㆒ 阻塞性肺病 ( 如氣喘 哮吼等 ) 急性發作時, 每㆓十分至㆓小時使用㆒次 ㆓ 沒有急性重症發作時, 每月用量㆔十次以內 ㆒ 阻塞性肺病 ( 如氣喘 哮吼等 ) 急性發作, 在確定診斷, 每十㆓小時使用㆒劑 (0.05mg/kg, 限 2mg/ 次 ) ㆓ 拔管前後之病, 亦適合使用, 不超過㆓ ㆔ 使用㆒至㆔ 後, 應轉成其他 MDI 劑型使用 超過㆔ 使用, 應說明理由 ~ 32 ~

40 7. 腸胃藥物 Gastrointestinal drugs 7.1. 消化性潰瘍用藥限制使用規定 : 1. 藥品種類 : (1) 制酸懸浮劑 : 各廠牌瓶裝 袋裝制酸懸浮劑及袋裝顆粒制酸劑 (2) 型組織胺受體阻斷劑 : 各廠牌 型組織胺受體阻斷劑之口服製劑與針劑 (3) 氫離子幫浦阻斷劑 : 各廠牌氫離子幫浦阻斷劑 (4) 細胞保護劑 : 如 gefarnate cetraxate carbenoxolone 等 (5) 其他消化性潰瘍用葯 : dibismuth trioxide, sucralfate, pirenzepine HCl, Gaspin, Caved-S, misoprostol, proglumide 及其他未列入之同類藥品, 價格與其相當者比照辦理 2. 使用規定 : (1) 使用於治療活動性 (active) 或癒合 (healing) 之消化性潰瘍及逆流性食道炎 (92/10/1) (2) 瘢痕期 (scar stage) 之消化性潰瘍復發預防, 其劑量依照醫理減量使用 (3) 消化性潰瘍及逆流性食道炎符合洛杉磯食道炎分級表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備註 )Grade A 或 Grade B 者, 欲使用消化性潰瘍用藥, 其使用期間以㆕個月為限, 申報費用時需檢附㆕個月內有效之 消化道內視鏡檢查或 消化道 X 光攝影報告, 其針劑限使用於消化道出血不能口服之病 急性期替代療法 (92/10/1) (4) 經 消化道內視鏡檢查, 診斷為重度逆流性食道炎, 且符合洛杉磯食道炎分級表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備註 ) Grade C 或 Grade D 者, 得經消化系專科醫師之確認後可長期使用消化性潰瘍用藥㆒年 另外, 列病患得比照辦理 :(92/10/1) Ⅰ 胃切除手術縫接處產生之潰瘍 Ⅱ 經消化系專科醫師重覆多次 ( ㆔次以 ) 消化道內視鏡檢查確認屬難治癒性之潰瘍 經診斷確定為 Zollinger-Ellision 症候群之病患, 得長期使用氫離子幫浦阻斷劑而不受㆒年之限制 (5) 需使用 NSAIDs 而曾經 消化道內視鏡或 X 光攝影證實有過潰瘍, 得於使用 NSAIDs 期間內, 經消化系專科醫師之確認後可使用消化性潰瘍用藥 (92/10/1) (6) 對於症狀擬似逆流性食道炎之患者, 但其 消化道內視鏡檢查無異 ~ 33 ~

41 常, 若欲使用消化性潰瘍用藥, 則需檢附其他相關檢查 ( 如 24 小時 ph 監測 ) 的結果 (92/10/1) (7) 消化性潰瘍穿孔病 經手術證實者, 且所施手術僅為單純縫合, 未作胃酸抑制相關手術者, 可檢附手術記錄或病理檢驗報告, 申請使用消化性潰瘍用藥, 但以㆕個月內為限, 如須繼續使用, 仍請檢附胃鏡檢查或 腸胃道 X 光檢查㆕個月內有效報告影本 (92/10/1) (8) 嚴重外傷 大手術 腦手術 嚴重燙傷 休克 嚴重胰臟炎及急性腦 風者為預防壓力性潰瘍, 得使用消化性潰瘍藥品 此類藥物之針劑限使用於不能口服之前述病患短期替代療法 (9) 消化性潰瘍病患得進行初次幽門螺旋桿菌消除治療, 使用時須檢附 消化道內視鏡檢查或 消化道 X 光攝影報告並註明初次治療 (92/10/1) (10) 幽門螺旋桿菌之消除治療療程以㆓週為原則, 特殊病例需延長治療或再次治療, 須檢附相關檢驗報告說明理由 (11) 列病患若因長期服用 NSAID 而需使用前列腺素劑 ( 如 misoprostol), 得免附胃鏡報告, 惟需事前報准後使用 : Ⅰ 紅斑性狼瘡 Ⅱ 五十歲以 罹患類風濕性關節炎或僵直性脊椎炎之病患 備註 : 1.The Los Angeles Classification of Esophagitis Grade A:One or more mucosal break,each <=5mm long,confined to the mucosal folds Grade B:One or more mucosal break > 5mm long,confined to the mucosal folds but not continuous between the tops of two mucosal folds Grade C:One or more mucosal break continuous between the tops of two or more mucosal folds but which involve less than 75% of the esophageal circumference Grade D:Mucosal breaks which involve less than 75% of the esophageal circumference 2. 醫療院所使用單價新台幣㆕元 ( 含 ) 以 之消化性潰瘍用藥時, 得由醫師視病情決定是否需要 消化道內視鏡檢查 (92/10/1) 7.2. 止吐劑 Antiemetic drugs serotonin antagonists( 如 ondansetron;granisetron;tropisetron 等 ) ondansetron( 限口服劑型 );(93/2/1) ~ 34 ~

42 1. 骨髓移植患者接受高劑量化學治療時 2. 惡性腫瘤患者使用 cisplatin 劑量超過 50mg/sqM 可預防性使用㆒日劑量 3. 惡性腫瘤患者使用 cisplatin 劑量超過 50mg/sqM 且發生嚴重延遲性嘔吐, 使用 dexamethasone 及 metoclopramide 無效之病例, 每療程使用以不得超過五日為原則 須檢附病歷摘要及使用 dexamethasone 及 metoclopramide 無效之記錄 4. 接受腹部放射照射之癌症病, 得依 列規範使用 (1)total body or half body irradiation (2)pelvis or upper abdominal region of single irradiation dose> 6 Gy (3) 腹部放射治療 產生嘔吐, 經使用 dexamethasone metoclopramide 或 prochlorperazine 等傳統止吐劑無效, 仍發生嚴重嘔吐之患者 ondansetron( 限注射劑型 );granisetron( 口服劑型 注射劑型 ); tropisetron( 口服劑型 注射劑型 ) (93/2/1) 1. 血液幹細胞移植患者接受高劑量化學治療時 2. 惡性腫瘤患者及風濕免疫疾病 ( 如紅斑性狼瘡 類風濕性關節炎 貝西氏症 皮肌炎 / 多發性肌炎 硬皮症 血管炎等 ) 患者依 述情形使用 : (1) 前述患者處方高致吐性藥品, 可預防性使用 Ondansetron 8~32mg Granisetron 1~3mg Tropisetron5mg ㆒日劑量 必要時其使用以不得超過五日為原則 若發生嚴重延遲性嘔吐, 得直接使用, 每療程使用不得超過五日為原則 (2) 前述患者處方 致吐性藥品, 可預防性使用 Ondansetron 8~32mg Granisetron 1~3mg Tropisetron 5mg ㆒日劑量 若發生嚴重延遲性嘔吐, 使用 dexamethasone 及 metoclopramide 無效之病例, 每療程使用以不得超過五日為原則 病歷須有使用 dexamethasone 及 metoclopramide 無效之記錄 3. 接受腹部放射照射之癌症病, 得依 列規範使用 ondansetron ( 限注射劑型 ) granisetron( 限注射劑型 ) 等藥品 : (1) total body or half body irradiation (2) pelvis or upper abdominal region of single irradiation dose> 6 Gy (3) 腹部放射治療 產生嘔吐, 經使用 dexamethasone metoclopramide 或 prochlorperazine 等傳統止吐劑無效, 仍發生嚴重嘔吐之患者 備註 : 1. 高致吐性藥品 :cisplatin(>50mg/m2 /day),carmustine( 250mg /m2 /day),cyclophosphamide (>1500mg/m2/day), methotrexate ( ~ 35 ~

43 1.2gm/m2 /day) 2. 致吐性藥品 :cisplatin( 30mg/ m2/day, 50mg/ m2/day), carmustine(<250mg/m2/day),cyclophosphamide( 1500 mg/m2/day),doxorubicin( 45mg /m2 /day),epirubicin ( 70mg/ m2 /day),cpt-11,idarubicin( 10mg/ m2 /day),daunorubicin( 60mg/ m2 /day ),Dactinomycin(actinomycin-D),Arsenic trioxide, Melphalan ( 50 mg/m2/day),cytarabine,carboplatin, oxaliplatin,ifosfamide,mitoxantrone,dacarbazine 且其使用劑量為㆒般公認治療劑量或 述規定劑量時 7.3. 其他 Miscellaneous mesalazine( 如 Asacol): 限潰瘍性結腸炎 庫隆氏症病例使用 ~ 36 ~

44 8. 免疫製劑 Immunologic agents 8.1. 疫苗及免疫球蛋白 Vaccines and Immunoglobulin Hepatitis B immune globulin 應以 HBsAg (-),Anti-HBc(-) 之醫院工作 員為主, 且傳染者需為 HBsAg (+) TAT inj(tetanus Antitoxin): 使用時, 須檢附足敷數量之採購證明影本 ( 限衛生署疾病管制局或其特約代售處開立者 ), 否則㆒律以 T. toxoid 每 cc 單價七元給付 高單位免疫球蛋白 ( 如 Gamimune-N; Venoglobulin 等 ): 限符合 列適應症病患檢附病歷摘要 ( 註明診斷, 相關檢查報告及數據, 體重 年齡 性別 病史 曾否使用同㆒藥品及其療效 等 ) 1. 先 或後 性免疫球蛋白低 症併發嚴重感染時 ( 須附六個月內免疫球蛋白檢查報告 ) 2. 免疫血小板缺乏性紫斑症 (ITP) 病例經傳統治療無效且血小板嚴重低 (< 20,000/cumm) 合併有嚴重出血危及生命者 3. 免疫血小板缺乏性紫斑 (ITP) 病例合併血小板嚴重低 ( < 20,000/cumm) 或合併有嚴重出血而又必須接受緊急手術治療者 4. 先 性免疫不全症之預防性使用, 但需有醫學 心之診斷証明 5. 川崎病合乎美國疾病管制 心所訂之診斷標準, 限由區域醫院 ( 含 ) 以 教學醫院實施, 並填寫 全民健康保險使用 Intravenous Immune Globulin (IVIG) 治療川崎病 申請表 ( 詳附表六 ) 併當月份醫療費用申報 6. 因感染誘發過度免疫機轉反應, 而致維生重要器官衰竭, 有危及生命之慮者, 限由區域醫院 ( 含 ) 以 有加護病房 等級以 之教學醫院實施 (93/2/1) 註 : 川崎病診斷標準 : 1. 發燒五 或五 以 且合併 列五項臨床症狀 至少㆕項 (1) 兩眼眼球結膜充血 (2) 嘴唇及口腔的變化 : 嘴唇紅 乾裂或草莓舌或咽喉泛紅 (3) 肢端病變 : 手 ( 足 ) 水腫或指 ( 趾 ) 尖脫皮 (4) 多形性皮疹 (5) 頸部淋巴腺腫 2. 排除其他可能引起類似臨床疾病 3. 或只符合㆔項臨床症狀, 但心臟超音波檢查已發現有冠狀動脈病變 Thymoglobuline inj;lymphoglobuline inj ~ 37 ~

45 1. 限符合 列適應症病患檢附病歷摘要 ( 註明診斷 相關檢查報告及數據 體重 年齡 性別 病史 曾否使用同 藥品及其療效... 等 ) (1) 嚴重再生不良性貧血經傳統方法治療無效且不適合作骨髓移植之病例 (2) 器官移植病患併發嚴重之急性排斥反應 (3) 急性 graft versus host disease (4) 心臟移植病 使用呼吸器, 並可能併發腎功能不全者 2. 同類藥品擇㆒使用, 不得同時處方 Immunoglobulin( 如 ATG-Fresenius Thymoglobuline):(90/11/1) 1. 作為非親屬或 HLA 不吻合異體骨髓移植的血液腫瘤及再生不良性貧血病 移植前之條件療法 2. 使用量以不超過 45mg/kg/day 為原則 3. 事前專案報准後使用 8.2. 免疫調節劑 Immunomodulators 金製劑 auranofin( 如 Ridaura tab) 限風濕免疫專科醫師使用於類風濕性關節炎之病, 並應事前審查方可使用 cyclosporin( 如 Sandimmun oral sol n, cap, inj) 限 (86/1/1 86/9/1 89/7/1) 1. 器官移植抗排斥藥物 2. 嚴重乾癬引起之全身性紅皮症 ( 需檢附照片 ) 3. 自體免疫性葡萄膜炎及貝西氏病病例使用, 請檢附病歷摘要及診斷證明 4. 替代性療法無效或不適用之嚴重乾癬 ( 需檢附㆔個月以 之病歷與用藥紀錄 ) 5. 標準療法無效或不適用之嚴重類風濕性關節炎 ( 需檢附㆔個月以 之病歷與用藥紀錄 ) 6. 以類固醇治療無效或對類固醇有依賴性的原發性腎病症候群 經活體檢視 (biopsy) 主要為微小病變疾病或局部環節腎絲球硬化症, 經細胞穩定劑 (cytostatics) 治療無效且腎功能指數在正常值 50% 以 之病 7. 若經病 使用 cyclosporin 後㆕個月內, 其每日尿蛋白量無法降低至少 40% 時, 即認定為 cyclosporin 治療無效, 應予以停用 cyclosporin tacrolimus( 如 Prograf): (88/8/1) 限使用於肝臟及腎臟移植之排斥 interferon beta-la( 如 Rebif Micrograms):(91/4/1) 1. 限用於復發型多發性硬化症 ~ 38 ~

46 2. 須經事前審查核准後使用 interferon beta-1b( 如 Betaferon 8MIU):(92/3/1)(92/12/1) (93/3/1) 1 限用於 : (1). 降低反覆發作型多發性硬化症的發作頻率及嚴重度 (2) 降低續發型多發性硬化症的發作頻率及嚴重度 2 須經事前審查核准後使用 etanercept( 如 Enbrel):(92/3/1) 1. 限內科專科醫師且具有風濕病專科醫師證書者使用於類風濕關節炎病患 2. 經事前審查核准後使用 3. 申報時須檢附 DAS28 積分, 各種 DMARD 藥物使用之種類 劑量 治療時間 副作用 及關節腫脹之相關照片或關節 X 光檢查報告等資料 4. 使用 Enbrel 之後, 每㆔個月須再申報㆒次 ; 內含 DAS28 積分, 使用藥物後之療效 副作用或併發症 5 病患須同時符合 述 (1)(2)(3) 項條件, 方可使用 ; 若有第 (4) 項情形, 不得使用 ; 若有第 (5) 項情形, 須停止使用 (1) 符合美國風濕病學院 1987 年類風濕關節炎分類標準的診斷條件 (2) 連續活動性的類風濕關節炎 Ⅰ 28 處關節疾病活動度積分 ( Disease Activity Score, DAS 28) 必須大於 5.1 Ⅱ 此項評分須連續㆓次, 其時間相隔至少㆒個月以, 並附當時關節腫脹之相關照片或關節 X 光檢查報告為輔証 註 1:28 處關節部位記分如 ( 附表十㆔ ) 所示, 其疾病活動度積分計算方式如 : DAS28 = 0.56 TJC SJC lnesr GH 註 2:TJC: 觸痛關節數,SJC: 腫脹關節數,ESR : 紅血球沉降速率 ( 單位為 mm/h),gh : 在 100 mm 圖像模擬量表 ( 圖㆒ ) 所呈現的整體健康狀態 ( general health status) (3) 標準疾病修飾抗風濕病藥物 (Disease-modifying Anti- rheumatic Drugs, DMARD) 療法失敗 : 病患曾經接受至少兩種 DMARDs (methotrexate 為基本藥物, 另㆒藥物必須包括肌肉注射之金劑 hydroxychloroquine sulfasalazine D-penicillamine azathioprine leflunomide 之任何㆒種 ) 之充分治療, 而仍無明顯療效 Ⅰ 充分治療的定義 : i DMARD 藥物治療時間, 必須至少 6 個月以, 而其 至少㆓ ~ 39 ~

47 個月必須達到 ( 附表十㆕ ) 所示標準目標劑量 (standard target dose) ii 若病患因 DMARDs 藥物毒性無法忍受, 以致無法達到 項要求時,DMARDs 劑量仍需達 ( 附表十㆕ ) 所示治療劑量 ( therapeutic doses) 連續 2 個月以 Ⅱ 無明顯療效的定義 : 經 述定義之充分治療後,DAS 28 疾病活動度積分 降幅度小於或等於 1.2, 或積分仍大於 3.2, 視為標準 DMARD 療法失敗 (4) 須排除 Enbrel 使用的情形應參照藥物仿單, 重要之排除使用狀況包括 : Ⅰ. 懷孕或正在授乳的婦女 Ⅱ. 活動性感染症之病患 Ⅲ. 具高度感染機會的病患, 包括 : i 慢性腿部潰瘍之病患 ii 先前曾患有結核病 ( 先前曾患有 TB 的患者, 如果已經接受過完整療程的抗結核藥物治療, 仍可接受治療, 但應進行詳細的評估, 以免結核病再度復發 ; 而在開始治療之前, 亦應考慮患者的危險 / 效益比 ) iii 過去 12 個月內曾有感染性關節炎者 iv 有 工關節感染, 若該 工關節未除去前, 不可使用 v 頑固性或復發性的胸腔感染症 vi 具有留置導尿管者 Ⅳ 惡性腫瘤或癌前狀態之病患 ( 但不包括已經接受過充分治療達 10 年以 的惡性腫瘤 ) Ⅴ 多發性硬化症 (multiple sclerosis) (5) 須停止 Enbrel 治療的情形如果發生 列現象應停止治療 : Ⅰ 療效不彰 : 經過 3 個月治療後 DAS28 總積分 降程度小於 1.2, 或 DAS28 總積分仍大於 3.2 者 Ⅱ 不良事件, 包括 : i 惡性腫瘤 ii 該藥物引起的嚴重毒性 iii 懷孕 ( 暫時停藥即可 ) iv 嚴重的間發性感染症 ( 暫時停藥即可 ) 附表十㆔ :28 處關節疾病活動度 ( Disease Activity Score, DAS 28) 評 ~ 40 ~

48 估表 附表十㆕ : 疾病修飾抗風濕病藥物 (DMARDs) 之標準目劑量暨治療劑量之定義 附表十五 : 全民健康保險使用 etanercept(enbrel) 申請表 leflunomide( 如 Arava Arheuma ) 給付規定 :(92/9/1 93/5/1) 1 限治療成 類風濕性關節炎 2. 且用於 Methotrexate 治療無效, 或無法忍受 Methotrexate 副作用時使用 Interferon-α: interferon alpha-2a( 如 Roferon-A) 及 interferon alpha-2b( 如 Intron A)(92/10/1) 1. 限用於 全民健康保險加強慢性 B 型及 C 型肝炎治療試辦計畫 患者, 限用於 列慢性病毒性 B 型或慢性病毒性 C 型肝炎患者, 且用於慢性病毒性 C 型肝炎治療時應與 Ribavirin 併用 (1)HBsAg(+) 超過六個月及 HBeAg(+) 超過㆔個月, 且 ALT 值大於 ( 或等於 ) 正常值 限五倍以 (ALT 5X), 且無肝功能代償不全者 (2)HBsAg(+) 超過六個月及 HBeAg(+) 超過㆔個月, 其 ALT 值介於正常值 限㆓至五倍之間 (2X ALT<5X), 但經由肝組織切片證實 HBcAg 陽性並有慢性肝炎變化, 無 D 型或 C 型肝炎合併感染, 且無肝功能代償不全者, 可接受藥物治療 ( 血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 )(93/2/1) (3) 慢性 B 型肝炎病毒帶原者 (HBsAg(+)) 接受癌症化學療法後發作 B 型肝炎者經照會消化系專科醫師同意後, 得使用 (93/2/1) (4) 限 Anti-HCV 陽性且 ALT 值半年有㆓次以 ( 每次間隔㆔個月 ) 之結果值大於 ( 或等於 ) 正常值 限兩倍以 (ALT 2X), 經由肝組織切片以 METAVIR system 證實 等纖維化大於或等於 F2 及肝炎變化, 且無肝功能代償不全者 ( 血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 )(93/2/1) 2. 限用於 列癌瘤病患 :(93/4/1) (1).Chronic myelogenous leukemia (2).Multiple myeloma (3).Hairy cell leukemia (4).T 細胞淋巴瘤病例 ( 限 a-2a 2B type) (87/4/1) (5). 卡波西氏肉瘤 (Kaposi s sarcoma) 病例使用 (87/4/1) (6). 小於七十歲以, 罹患 晚期之低度非何杰金氏淋巴瘤 (low grade non-hodgkin s lymphoma), 且具有高腫瘤負荷 (high tumor burden) 之病患 (89/1/1) ( 高腫瘤負荷 定義 : 第㆔或第㆕期病患 ; 或血清 LDH > 350 IU/L; ~ 41 ~

49 或腫塊大於十公分以 ) (7). 限使用於晚期不能手術切除或轉移性腎細胞癌之病患 ( 限 a-2atype) (89/1/1) (8).kasabach-Merritt 症候群 (93/4/1) (9). 用於㆒般療法無法治療的 Lymphangioma, 且需經事前審查核准後使用 (93/4/1) peginterferon alpha-2b( 如 :Peg-Intron )(92/10/1) 本給付規定限用於 全民健康保險加強慢性 B 型及 C 型肝炎治療試辦計畫 患者, 限用於以 慢性病毒性 C 型肝炎患者且應與 ribavirin 合併治療 :. 限 Anti-HCV 陽性且 ALT 值半年有㆓次以 ( 每次間隔㆔個月 ) 之結果值大於 ( 或等於 ) 正常值 限兩倍以 (ALT 2X), 經由肝組織切片以 METAVIR system 證實 等纖維化大於或等於 F2 及肝炎變化, 且無肝功能代償不全者 ( 血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 )(93/2/1) peginterferon alfa-2a( 如 :Pegasys )(92/11/1) 本給付規定限用於 全民健康保險加強慢性 B 型及 C 型肝炎治療試辦計畫 患者, 限用於以 慢性病毒性 C 型肝炎患者且應與 ribavirin 合併治療 : HCV 陽性且 ALT 值半年有㆓次以 ( 每次間隔㆔個月 ) 之結果值大於 ( 或等於 ) 正常值 限兩倍以 (ALT 2X), 經由肝組織切片以 METAVIR system 證實 等纖維化大於或等於 F2 及肝炎變化, 且無肝功能代償不全者 ( 血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 )(93/2/1) ~ 42 ~

50 9. 抗癌瘤藥物 Antineoplastics 9.1. Aromatase Inhibitor 製劑 exemestane ( 如 Aromasin Sugar Coated Tablets):(88/11/1)(90/10/1) 限停經後或卵巢切除後, 且女性荷爾蒙受體 (estrogen receptor) 陽性之晚期乳癌病患, 經使用 tamoxifene 無效後, 方可使用 anastrozole ( 如 Arimidex)(88/6/1)(92/3/1) 停經後雌激素接受器為陽性或不清楚之局部晚期或轉移乳癌第㆒線治療 停經後婦女晚期乳癌, 雌激素接受器為陰性, 但曾對 tamoxifen 有陽性反應者 letrozole ( 如 Femara Film-coated tab)(88/11/1)(90/10/1)(92/3/1) 接受抗動情激素治療失敗的自然或 工停經後之末期乳癌病 之治療 停經後之局部晚期或轉移性乳癌婦女患者之第㆒線治療用藥 9.2. carboplatin( 如 Paraplatin;Carboplatin inj) 限 1. 卵巢癌患者 2. 腎功能不佳 (CCr < 60) 或曾作單側或以 腎切除之惡性腫瘤患者使用 9.3. docetaxel( 如 Taxotere)(87/7/1)(92/11/1) 1. 本項藥品限用於 列病例, 使用前須檢送病歷資料 用藥紀錄及治療計畫經事前審查核備後使用 2. 依行政院衛生署核准之適應症 (92/11/1) 9.4. gemcitabine ( 如 Gemzar) 限 列病患使用 : 1. 晚期或無法手術切除之非小細胞肺癌及胰臟癌病患 2. 晚期膀胱癌病患 (92/12/1) 3. 需經事前審查核准後使用 9.5. paclitaxel 成分注射劑 :(88/8/1 88/11/1 89/6/1 89/10/1 91/4/1 91/8/1) 1. 本項藥品限用於 列病例, 使用前須檢送病歷資料 用藥紀錄及治療計畫經事前審查核准後使用 2. 限用於 (1) 晚期或轉移性卵巢癌 (2) 已使用合併療法 ( 除非有禁忌症 至少應包括使用 anthracycline 抗癌藥 ) 失敗的轉移性乳癌及腋 淋巴轉移, 動情素受體為陰性之乳癌, 作 ~ 43 ~

51 為接續含 doxorubicin 在內之輔助化學治療 (91/4/1) (3) 卡波西氏肉瘤第㆓線用藥 (88/11/1) (4) 使用於晚期或無法手術切除或轉移性之非小細胞肺癌時 :(91/8/1) Ⅰ 申請為第㆒線用藥時須與 cisplatin 併用 (89/6/1) Ⅱ 若已使用過 cisplatin 治療失敗之患者, 再申請使用 paclitaxel, 因療效不彰不同意使用 (91/4/1) Ⅲ 若第㆒線治療未有包括鉑類藥物如 cisplatin 者, 則同意 paclitaxel 與 cisplatin 併用 (91/4/1) 9.6. streptococcus pyrogene ( 如 Picibanil) 限惡性腫瘤患者患有惡性腹水, 肋膜積水或心包膜積水時使用, 須檢附病歷摘要 9.7. polysaccharide-k (PSK, 如 Krestin) (87/7/1) 1. 限胃癌病 經手術完全切除後, 且同時接受化學治療者, 檢具病歷資料事前申請, 經本局同意後方得使用 2. 每㆒個案每㆒年須重新評估㆒次, 用藥期間若有復發情形應即停止使用本品 3. 使用本品至多以㆔年為限 9.8. toremifene tab ( 如 Fareston):(88/6/1) 限用於停經後, 且女性荷爾蒙接受體 (estrogen receptor) 為陽性之轉移性乳癌病患 9.9. vinorelbine ( 如 Navelbine):(91/1/1) 限晚期或無法手術切除之非小細胞肺癌及轉移性乳癌病患 oxaliplatin ( 如 Eloxatin Freeze Dried Power for Infusion 50mg):(89/7/1 91/10/1) 1. 和 5FU 和 folinic acid 併用, 治療轉移性結腸直腸癌, 惟若再加用 irinotecan( 如 Campto) 則不予給付 (91/10/1) 2 經事前審查核准後使用 tegafur 成分製劑 : 1. 限轉移性胃癌 轉移性大腸癌 轉移性結腸癌 轉移性乳癌之病患使用 (89/10/1) 2. 頭頸部麟狀 皮癌 與 Cisplatin 併用治療轉移及末期肺癌 ( 限行政院衛生署已許可適應症之藥品, 如 Ufur)(93/4/1) ~ 44 ~

52 9.12. irinotecan( 如 Campto injection):(90/10/1) 1. 限轉移性大腸直腸癌之第㆒線治療藥物 : (1) 與 5-Fu 及 folinic acid 合併, 使用於未曾接受過化學治療之患者 (2) 單獨使用於曾接受 5-Fu 療程治療無效之患者 2. 須經事前審查核准後使用 aldesleukin( 如 Proleukin for Injection):(90/10/1) 1. 限轉移性腎細胞癌及惡性黑色素癌病患使用 2. 須經事前審查核准後使用 doxorubicin Hydrochloride Liposome injection: 限用於 1. 用於治療第㆒線含 PLATINUM 及 PACLITAXEL 化學治療失敗或再復發之進行性或轉移性卵巢癌病 2. 用於治療 CD4 數量低 (<200CD4 Lymphocyte/MM 3 ) 和粘膜 皮膚或內臟有病變的 AIDS related Kaposi s Sarcoma 的病 3. 經事前審查核准後使用 tretinoin( 如 Vesanoid Soft Gelatin):(88/10/1) 限急性前髓性白血病使用 topotecan ( 如 Hycamtin inj.):(88/10/1) 1. 限卵巢癌及小細胞肺癌之第㆓線化學治療 ( 第㆒線治療應包括白金化合物 ) 2. 須檢具病歷資料經事前審查核准後使用 capecitabine( 如 Xeloda):(88/10/1 91/4/1 92/6/1) 1.Xeloda 與 Docetaxel 併用於治療對 Anthracycline 化學治療無效之局部晚期或轉移性乳癌病患 2. 單獨用於對紫杉醇 (Taxan) 及 Anthracycline 化學治療無效, 或無法使用 Anthracycline 治療之局部晚期或轉移性乳癌病患 3. 治療轉移性結腸直腸癌的第㆒線用藥 (92/6/1) 4. 須檢具病歷資料經事前審查核准後使用 trastuzumab ( 如 Herceptin):(91/4/1) 1. 單獨使用於治療腫瘤細胞 有過度 HER2 表現, 曾接受過㆒次以 化學治療之轉移性乳癌病 ~ 45 ~

53 2. 經事前審查核准後使用 estramustine sod. phosphate monohydrate( 如 Estracyt):(91/4/1) 限晚期前列腺癌病患且符合 列條件之㆒者使用 : 1. 經荷爾蒙治療無效 2. 經診斷對單獨使用荷爾蒙治療, 具有預後療效不佳因素的初次治療病患 rituximab 注射劑 ( 如 Mabthera): 1. 限用於復發或對化學療效有抗性之低惡度 B 細胞非何杰金氏淋巴瘤 (91/4/1) 2. 併用 CHOP 或其他化學療法用於 CD20 抗原陽性之 B 瀰漫性大細胞非何杰金氏淋巴瘤之 60 歲以 病患 (93/1/1) 3. 經事前審查核准後使用 fludarabine phosphate ( 如 Fludara Oral,Film -Coated Tablet 及 Fludara Lyophilized IV Injection )(92/12/1) 1. Fludara Oral,Film -Coated Tablet: 用於 B- 細胞性淋巴性白血病 (CLL) 病患, 歷經至少㆒種標準內容的烷化基藥劑 (alkylating agent) 的治療方法治療都無效, 或治療後雖有效但隨後疾病又繼續惡化進展的病, 且須經事前審查核准後使用 (92/12/1) 2. Fludara Lyophilized IV Injection: 用於 B 細胞慢性淋巴性白血病及低度非何杰氏淋巴病 (LG-NHL) 病患, 歷經至少㆒種標準內容的烷化基藥劑 (ALKYLATING AGENT) 的方法治療無效, 或治療後雖有效但隨後疾病又繼續惡化進展的病, 且須經事前審查核准後使用 (93/3/1) imatinib( 如 Glivec):(91/5/1) 限用於 1. 治療正值急性轉化期 (blast crisis) 加速期的慢性骨髓性白血病 (CML) 患者使用 2. 使用前須先檢送病歷資料 用藥紀錄及治療計畫並經事前審查核准後使用 arsenic trioxide( 如 Asadin Inj.):(91/8/1) (92/9/1) 限用於急性前骨髓細胞白血病患者 ~ 46 ~

54 10. 抗微生物劑 Antimicrobial agents 抗微生物劑用藥給付規定通則 : 1. 凡醫師診斷為感染症, 確有臨床需要者得適當使用抗微生物製劑 2. 門診使用抗微生物製劑以不超過㆔日份用量為原則 如有必要, 每次以七日為限 ; 慢性骨髓炎病患得視病情需要延長抗微生物製劑給藥日數, 惟每次門診處方仍以兩週為 限 (87/7/1) 3. 呼吸道感染病患 如屬㆒般感冒 (common cold) 或病毒性感染者, 不應使用抗生素 如需使用, 應有細菌性感染之臨床佐證, 例如診斷為細菌性 耳炎 細菌性鼻竇炎 細菌性咽喉炎, 始得使用抗生素治療 (90/2/1 增訂 ) 4. 使用抗微生物製劑, 宜以同療效 價廉為原則 使用㆔種抗微生物製劑 ( 含 ) 以, 需附微生物培養及藥物敏感試驗報告, 藥物敏感試驗報告應包括第㆒線及第㆓線抗微生物製劑及各類常用藥物 ; 同類同抗菌範疇之抗微生物製劑, 若未能都進行藥物敏感性試驗時, 得以其 之㆒種藥物的敏感性試驗結果做為使用其他同類同抗菌範疇藥物合理性之判定參考 (87/4/1) 5. 使用抗微生物製劑應以本保險規定之第㆒線抗微生物製劑優先使用, 如欲使用第㆒線以外之抗微生物製劑, 須依規定第 5 6 項辦理 6. 醫師得按 列病情及診斷於進行微生物培養及藥物敏感試驗後直接使用第㆒線以外抗微生物製劑, 惟若微生物培養證明第㆒線抗微生物製劑有效, 應考慮改用第㆒線抗微生物製劑 (91/4/1) (1) 感染病情嚴重者, 包括 : Ⅰ. 敗血症 (sepsis) 或敗血性休克 (septic shock) Ⅱ 樞神經感染 Ⅲ 使用呼吸器者 (2) 免疫狀態不良併發感染者 : Ⅰ. 接受免疫抑制劑 Ⅱ 接受抗癌化學療法 Ⅲ 白血球數在 1000/cumm 以 或多核白血球數在 500/cumm 以 (3) 經感染症專科醫師會診, 確認有感染症需使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 )(86/10/1)(92/9/1) (4) 手術 發現有明顯感染病灶者 (5) 脾臟切除病 有不明原因發熱者 (6) 臟器穿孔 ~ 47 ~

55 (7) 嚴重污染傷口病 (8) 患疑似感染之早產兒及新生兒 ( 出生㆓個月以內 ) (9) 發生明確嚴重院內感染症者 (10) 常有厭氧菌與非厭氧菌混合感染之組織部位感染時 ( 如糖尿病足部壞疽併感染 骨盆腔內感染 ), 得直接使用可同時治療厭氧菌與非厭氧菌多重感染之單㆒非第㆒線抗微生物製劑 7. 醫師得按 列病情改用第㆒線以外抗微生物製劑 : (1) 使用第㆒線抗微生物製劑超過 72 小時, 經微生物培養及藥物敏感試驗證實對第㆒線抗微生物製劑具抗藥性, 確有需要使用者, 並請檢附該檢驗報告 (2) 每 72 小時更換第㆒線抗微生物製劑㆒次, 歷經 7 日以 仍無效, 由其他醫療機構轉送至有微生物培養室醫院病 者 (3) 嬰幼兒 ( 出生㆓個月以 至滿五足歲 ) 患疑似感染疾病, 在使用第㆒線抗微生物製劑 72 小時仍無明顯療效者 8. 預防性的使用抗微生物製劑 : (1) 清淨的手術 : 大致可分 兩類 類 : 如單純性疝氣手術 精索靜脈曲張手術 狀腺手術 乳房切除手術 等, 原則 可 免用 抗微生物製劑, 如需使用, 可術前㆒劑量, 手術時間超過㆓小時者得於術 追加㆒劑, 使用之抗微生物製劑應以本表之第㆒線抗微生物製劑為限 (90/2/1) 類 : 如心臟手術 腦部手術 臟器移植手術及放置 工植入物之手術, 原則 使用不可超過㆔ ( 口服與針劑併計 ), 以本表之第㆒線抗微生物製劑為主 ; 如須使用第㆒線以外之抗微生物製劑, 請詳敘理由, 俾利審查 (90/2/1) (2) 清淨但易受污染的手術 術野是清淨但術 易受污染, 如肝膽胃腸手術 泌尿道手術 肺部手術 婦科手術 耳鼻喉科手術 牙科手術 等手術 原則 抗微生物製劑使用㆔ ( 口服與針劑併計 ), 以本表之第㆒線抗微生物製劑為主, 若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時, 得使用 Cephamycin (cefoxitin,cefmetazole) 或 ampicillin 類合併 β-lactamase inhibitor (ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanic acid) 之藥物 ; 如須使用第㆒線以外之抗微生物製劑, 請詳敘理由, 俾利審查 (90/2/1) 9. 污染性傷口之手術及手術後發生感染併發症, 依本局規定之抗微生物製劑使用原則用藥 (90/2/1 增訂 ) 10. 本保險第㆒線抗微生物製劑範圍暫訂如附表㆒, 並得視實際需要予以增減 ~ 48 ~

56 11 使用本表以外之抗微生物製劑超過七日時, 除需附微生物培養與敏感試驗報告外, 尚需附相關檢驗報告 ( 如血 尿 等 ) 與 TPR chart 影本並註明使用抗微生物製劑之規格 劑量 使用日期以利審核 12. 非第㆒線抗微生物製劑其於本藥品給付規定 另訂有規定者, 依各該規定給付之 盤尼西林類 Penicillins Amoxicillin + clauvulanic acid( 如 Augmentin tab):(85/1/1) 用於 1. 急性化膿性 耳炎或急性化膿性鼻竇炎 2. 急性 呼吸道感染 3. 厭氧性細菌感染 4. 菌血症等適應症, 得免附細菌敏感試驗報告, 惟以十日為限 ampicillin + sulbactam 注射劑 ( 如 Unasyn 注射劑 Ansullina 注射劑 ):(91/7/1) 單次處方劑量為 1.5 公克時, 不得以 0.75 公克兩瓶申報 頭孢子菌素 Cephalosporins Cefaclor(85/1/1 89/7/1) 用於 1. 急性化膿性 耳炎或急性化膿性鼻竇炎 2. 急性 呼吸道感染 3. 敗血症等適應症, 得免附細菌敏感試驗報告, 惟以十日為限 Cefuroxime tab:(87/4/1) 用於 1. 急性化膿性 耳炎或急性化膿性鼻竇炎 2. 急性 呼吸道感染 3. 敗血症等適應症, 得免附細菌敏感試驗報告, 惟以十日為限 Macrolides( 如 erythromycin azithromycin clarithromycin roxithromycin) 之給付規定 :(90/11/1) 1. 限用於經臨床診斷或實驗室診斷為黴漿菌 (mycoplasma) 或披衣菌 (chlamydia) 或退伍軍 桿菌 (legionella) 引起之感染 或經培養證實為 macrolides 有效之致病菌感染 ( 需於病歷記載診斷依據, 俾利審查 ) 2.azithromycin( 如 Zithromax) 使用期間不得超過㆔日, 每日最大劑量 500mg clarithromycin( 如 Klaricid Tab) 及 roxithromycin( 如 Rulid) 使用期間不得超過十日, 每日最大劑量 500mg 3.clarithromycin( 如 Klaricid Tab) 用於消化性潰瘍之胃幽門桿菌消除治療, 使用總量以㆓十八顆 ( 每顆 250mg) 為限 4. 本類製劑應儘量避免合併使用其他抗生素 ~ 49 ~

57 10.5. Carbapenem 類抗微生物製劑 : imipenem+cilastatin meropenem( 如 Tienam Mepem)(87/11/1)(93/2/1) (93/5/1) 1. 經細菌培養證實有意義之致病菌且對其他抗微生物製劑均具抗藥性, 而對 carbapenem 具有感受性 (sensitivity) 2. 經細菌培養, 發現有意義之致病菌對 carbapenem 及其他抗微生物製劑具有感受性, 但病患對其他抗微生物製劑過敏無其他藥物可供選用時 3. 臨床 為嚴重之細菌感染, 且經其他廣效性的非第㆒線抗微生物製劑治療仍無法控制病情者 4. 經感染症專科醫師會診, 確認有感染症需使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 ) (93/5/1) ertapenem( 如 Invanz inj.)(93/5/1) 1. 臨床 為 重度細菌感染, 且經其他廣效性的非第㆒線抗微生物製劑治療仍無法控制病情者 2. 經感染症專科醫師會診, 確認有感染症需使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 ) 抗黴菌劑 Antifungal drugs fluconazole oral( 如 Diflucan oral):(85/10/1 87/4/1) 限 1. 全身黴菌感染之治療 2. 免疫不全病例, 治療或預防黴菌感染時使用 3. 非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用, 原則 使用 6 到 8 週, 視病 臨床反應, 抗原效價及培養結果調整療期, 而治黴菌藥物之終止以效價 降㆕倍及兩次培養陰性為原則 4. 用於念珠性陰道炎, 限頑固性疾病或無性經驗病 無法使用塞劑治療者單㆒劑量使用 fluconazole Inj( 如 Diflucan inj):(85/10/1) 限 1. 已證實為全身性黴菌感染 ( 經組織或培養證實 ) 病例使用 2. 非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用, 原則 使用 6 到 8 週, 視病 臨床反應, 抗原效價及培養結果調整療期, 而治黴菌藥物之終止以效價 降㆕倍及兩次培養陰性為原則 itraconazol ( 如 Sporanox cap):(85/1/1 91/4/1 91/8/1) 限 1. 全身性黴菌感染及 癬病 使用 ( 手指 癬限用 6 週, 足趾 癬限用 12 週, 並在各 6 及 12 個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品 )(91/4/1) 2. 如用於念珠性陰道炎, 限頑固性疾病或無性經驗病 無法使用塞劑治療病 3. 使用其他頑固性體癬 ~ 50 ~

58 4.. 經皮膚科專科醫師診斷, 且經切片或黴菌培養確定為深部黴菌感染之患者使用, 並以使用十㆓至㆓十㆕週為原則 (91/8/1) 5. 每次門診時, 應註明使用日期, 目前已使用週數及預定停藥日期 6. 病 接受本品治療期間, 不得併用其他同類藥品 terbinafine ( 如 Lamisil tab ):(85/1/1 91/4/1) 限 1. 手指 癬及足趾 癬病例使用, 每日 250 mg, 手指 癬最長使用六週, 足趾 癬最長使用 12 週, 並各在 6 及 12 個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品 2. 其他頑固性體癬 股癬 頭癬病例使用, 每日㆒次, 最長使用 2 週, 治療期間不得併用其他同類藥品 amphotericin B Injection colloidal dispersion 及 liposomal complex 劑型 ( 如 Amphocil Injection AmBisome for Injection)(91/8/1) (93/2/1) 限用於侵入性黴菌感染 (invasive fungal infection), 且腎功能不全患者 caspofungin Injection 劑型 ( 如 Cancidas Injection 50mg) (92/8/1) 限用於其他黴菌藥物治療無效或有嚴重副作用之侵入性麴菌症之第㆓線用藥 抗濾過性病毒劑 Antiviral drugs acyclovir( 如 Zovirax) tromantadine( 如 Virumerz) famciclovir ( 如 Famvir) valaciclovir( 如 Valtrex) 使用規定 : 1. 被保險 使用本類製劑應以 列適應症為限 : (1) 疱疹性腦炎 (2) 帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯㆔叉神經第㆒分枝 VI 皮節, 可能危及眼角膜者 (3) 帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯薦椎 S2 皮節, 將影響排泄功能者 (4) 免疫機能不全 癌症 器官移植等病患之感染帶狀疱疹或單純性疱疹者 (5) 新生兒或免疫機能不全患者的水痘感染 (6) 罹患水痘, 合併高燒 ( 口溫 38 以 ) 及肺炎 ( 需 X 光顯示 ) 或腦膜炎, 並須住院者 (85/1/1) (7) 帶狀疱疹或單純性疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者 (8) 急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis) (9) 帶狀疱疹發疹㆔日內且感染部位在頭頸部 生殖器周圍之病, 可給予五日內之口服或外用藥品 (86/1/1 87/4/1) (10) 骨髓移植術後病患得依 列規定預防性使用 acyclovir: ~ 51 ~

59 (87/11/1) A. 限接受異體骨髓移植病患 B. 接受高劑量化療或全身放射治療 (TBI) 前㆒ 至移植術後第卅 為止 2. 使用療程最長以十 為限, 且口服 注射劑及外用藥膏擇㆒使用, 不得合併使用 3. 其他廠牌同成分藥品比照辦理 ribavirin ribavirin 口腔吸入劑 ( 如 Virazole) 之使用規定 :(87/4/1) 病 為加護病房住院嬰幼兒 ( 六歲以 ), 經證實為呼吸道融合病毒 (rispiratory syncytial virus) 感染造成嚴重 呼吸道感染, 並符合 列㆔項之㆒ : 1. 高危險群病 : (1) 先 性心臟病 (2) 原已有慢性肺部病變, 如肺支氣管不良, 阻塞性支氣管炎 (3) 免疫缺陷或癌症患者作化學治療 (4) 早產兒 2. 症狀嚴重病, 其血氧濃度 (PaO 2 ) 低於 65mmHg 或血氧飽和度 (SaO 2 ) 低於 90% 3. 因 RSV 感染需使用呼吸器之情形 治療療程限使用㆔, 如有延長療程須於申請費用時檢附病歷資料並詳述延長使用之理由 ribavirin 膠囊劑 ( 如 :Robatrol Rebetol )(92/10/1) 本給付規定限用於 全民健康保險加強慢性 B 型及 C 型肝炎治療試辦計畫 患者, 限用於以 慢性病毒性 C 型肝炎患者且應與 interferon-alfa 2a 或 interferon-alfa 2b 或 peginterferon -alfa 2b 或 peginterferon alfa-2a 併用治療 :(92/11/1) 限 Anti-HCV 陽性且 ALT 值半年有㆓次以 ( 每次間隔㆔個月 ) 之結果值大於 ( 或等於 ) 正常值 限兩倍以 (ALT 2X), 經由肝組織切片以 METAVIR system 證實 等纖維化大於或等於 F2 及肝炎變化, 且無肝功能代償不全者 ( 血友病患經照會消化系專科醫師同意後, 得不作切片 )(93/2/1) lamivudine( 如 :Zeffix 100mg )(92/10/1) 本給付規定限用於 全民健康保險加強慢性 B 型及 C 型肝炎治療試辦計畫 患者, 限用於 列慢性病毒性 B 型肝炎患者 : 1.HBsAg(+) 超過六個月及 HBeAg(+) 超過㆔個月, 且 ALT 值大於 ( 或等於 ) 正常值 限五倍以 (ALT 5X), 或已發生肝代償不全者 (Prothrombin time>=3 秒或 Bilirubin>=3.0mg/ml) (93/2/1) ~ 52 ~

60 2. 慢性 B 型肝炎病毒帶原者 (HBsAg(+)) 接受器官移植後發作 B 型肝炎者 若為接受肝臟移植者則可預防性使用 3. 慢性 B 型肝炎病毒帶原者 (HBsAg(+)) 接受癌症化學療法後發作 B 型肝炎者經照會消化系專科醫師同意後, 得使用 (93/2/1) 後 免疫缺乏症候群治療藥品使用規定 (91/7/1) 1 限感染 類免疫缺乏病毒之病 於行政院衛生署指定從事後 免疫缺乏症候群檢驗及治療機構使用 2. 本類製劑品項範圍如附表十六 其他 Miscellaneous teicoplanin 及 vancomycin:(88/3/1) 1. 對其他抗生素有抗藥性之革蘭氏陽性菌感染 2. 病患對其他抗生素有嚴重過敏反應之革蘭氏陽性菌感染 3. 治療抗生素引起之腸炎 (antibiotics-associated colitis), 經使用 metronidazole 無效者始可使用口服 vancomycin 4. Vancomycin 10 gm( 溶液用粉劑 ) 限骨髓移植病例使用 5. 其他經感染症專科醫師認定需使用者 moxifloxacin 口服劑型 ( 如 Avelox film-coated tablet)(91/2/1)(92/11/1) 1. 限用於成 ( 十八歲以 ) 之慢性支氣管炎的急性惡化或社區性肺炎 2. 每日限使用㆒粒 (400mg), 使用期間以不超過十 為原則 linezolid( 如 Zyvox Injection 及 Tablets)(91/4/1) 1. 證實為 MRSA(methicillin-resistant staphylococcus aureus) 感染, 且證明為 vancomycin 抗藥菌株或使用 vancomycin teicoplanin 治療失敗者或對 vancomycin teicoplanin 治療無法耐受者 2. 證實為 VER(vancomycin-resistant enterococci) 感染, 且無其他藥物可供選擇者 3 骨髓炎 (osteomyelitis) 及心內膜炎 (endocarditis) 病患不建議使用 4 其他抗藥性革蘭氏陽性菌感染, 因病情需要, 經感染症專科醫師會診確認需要使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 ) ~ 53 ~

61 11. 解毒劑 Antidotes in poisoning 11.1 ㆒般解毒劑 General antidotes Carbomix 限藥物 毒急救使用 特定解毒劑 Specific antidotes flumazenil ( 如 Anexate inj ) 限使用於 : 1. 全身麻醉病例 2. benzodiazepine 類藥物 毒之鑑別診斷與治療病例 edrophonium chloride( 如 Enlon) 限使用於手術麻醉病例, 作為神經肌肉阻斷劑之拮抗劑 mesna( 如 Uromitexan inj) 限癌症或骨髓移植病例使用大量 Endoxan;Ifosphamide 類藥物時使用 ~ 54 ~

62 12. 耳鼻喉科製劑 ENT preparations beclomethasone cap. for spray ( 如 Salcoat)(87/10/1): 限因口腔放射線治療或化學治療產生大面積口腔潰爛之病 使用 sod. monofluorophosphate, sod. fluoride gel ( 如 Fluocaril gel): 限住院治療及門診追蹤複查之口腔癌病例, 以及放射治療之鼻咽癌或骨髓移植病例使用 ofloxacin ( 如 Tarivid Otic Solution):(88/8/1) 1. 有耳膜穿孔之急慢性 耳炎病患, 每次處方以㆒瓶 ( 十日 ) 為原則 2. 其他耳部感染症如外耳炎等, 若經使用第㆒線抗微生物製劑無效, 且有病歷詳細記載者方得使用 ~ 55 ~

63 13. 皮膚科製劑 Dermatological preparations mupirocin( 如 Bactroban oint):(85/4/1) 限 1. 膿痂症病 使用 2. 燒傷病 之傷口感染及經細菌培養證實為 MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus ) 感染者 cadexomer iodine( 如 Iodosorb powder):(87/4/1) 限慢性腿部潰瘍病例及慢性感染性潰瘍傷口使用, 每日用量超過㆒包時, 需檢附傷口照片以利審查 calcipotriol( 如 Daivonex ointment,daivonex Scalp Soln):(87/4/1 89/2/1) 限確經診斷為頭皮乾癬 (psoriasis) 之病例使用, 使用量以每星期不高於㆒支 (30gm) 或㆒瓶 (30mL) 為原則, 若因病情需要使用量需超過每星期㆒支 (30gm) 或㆒瓶 (30mL) 者, 應於病歷詳細紀錄理由 isotretinoin 製劑 :(86/9/1 87/4/1) 1. 限皮膚科專科醫師使用 2. 須檢附病 之服藥同意書 ( 詳附表十 ), 以及經傳統治療無效之病歷資料或治療前之照片, 經事前審查核准後使用 3. 每次申請以㆒療程為限, 若須再次療程, 請檢附原來照片與最近照片再次申請事前審查核准後使用 ( 每㆒療程最高總劑量為 100 mg 120 mg/kg, 於㆕至六個月完成 ) acitretin( 如 Neotigason):(87/11/1) 申報費用時需檢具病患同意書 ( 附表十㆒ ), 並檢送含確定診斷之詳細病歷資料, 俾利審查 methoxsalen 製劑 :(87/11/1) 限皮膚科專科醫師使用於 PUVA 治療 ( 配合紫外線照射 ), 申報費用時需檢送含確定診斷之詳細病歷資料, 俾利審查 doxepin HCl cream ( 如 Ichderm):(88/6/1) 限成 使用, 每次處方不超過七 tazarotene:( 如 Tazorac Topical Gel 0.1%):(91/4/1) 1. 限乾癬之病例使用 ~ 56 ~

64 2. 使用量以每星期不高於㆒支為原則 若因病情需要, 使用量需超過每星期㆒支者, 應於病歷詳細記載理由 tacrolimus( 如 Protopic Ointment ) 給付規定 :(91/12/1) 1 限 列病患使用 : 重度異位性皮膚炎, 且患部面積 >30% 2 使用規範 : (1) 成 患部面積 30%~50%,1tube/30g/wk; 患部面積 >50% 2tube/30g/wk (2) 小孩患部面積 30%~50%,1tube/30g/2wk; 患部面積 >50% 1tube/30g/wk 3 面積計算 : 成 依照 rule of nines( 詳備註 1), 由部位乘予大約比例之總和, 兒童依比例 ( 備註 2, Barkin 公式 ) 修訂 4 使用㆒個月後, 症狀若無改善, 應改用其他藥物治療 5 以㆔個月為㆒個療程, 若需繼續治療, 與第㆓療程應間隔九個月 備註 1:rule of nines 計算法 : 頭頸 9%, 兩 肢 18%, 軀幹 18%, 背 18%, 兩 肢 36%, 陰部 1% 備註 2: 兒童患部面積計算如附表十七 (From Roger M. Barkin) calcitriol( 如 Silkis ointment)(92/11/1) 限用於局部治療 度病程的不全角化性鱗屑型乾癬之病例, 使用量以每星期不高於㆒支 (30gm) 為原則, 若因病情需要使用量需超過每星期㆒支 (30gm) 者, 應於病歷詳細紀錄理由 pimecrolimus (Elidel 1% ) 給付規定 :(92/11/1) 1. 限㆓至十七歲孩童及青少年之 列病患使用 : 重度異位性皮膚炎, 且患部面積 >30% 2. 使用規範 : (1) ㆓至十七歲孩童及青少年之患部面積 30%~50%,1tube/30g/2wk; 患部面積 >50%,1tube/30g/wk (2) 面積計算 : 兒童依比例 ( 備註 Barkin 公式 ) 修訂 (3) 使用㆒個月後, 症狀若無改善, 應改用其他藥物治療 (4) 以㆔個月為㆒個療程, 若需繼續治療, 與第㆓療程應間隔九個月 ~ 57 ~

65 14. 眼科製劑 Ophthalmic preparations β- 交感神經阻斷劑眼用製劑 ( 如 betaxolol carteolol levobunolol timolol): 限青光眼病例使用 β- 交感神經阻斷劑眼用複方製劑 ( 如 Fotil):(91/12/1) 限用於青光眼科 ( 適用於單獨使用 pilocarpine 或 β-receptor blocker 仍無法適當控制眼壓時 ) β- 交感神經阻斷劑眼用複方製劑 ( 如 Cosopt):(92/2/1) 限經單㆒降眼壓藥物治療, 眼壓控制不良之青光眼患者第㆓線使用 Acyclovir 眼用製劑 : 限 列病例使用 1. 帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯㆔叉神經第㆒分枝 V1 皮節, 可能危及眼角膜者 2. 帶狀疱疹或單純性疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者 3. 急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis) 4. 本品不宜與口服 外用或注射製劑合併使用 maxitrol oph oint;pimafucin oint: 門診處方限㆒支 Quinolone 類眼用製劑 :(87/4/1)(93/2/1) ofloxacin,norfloxacin,ciprofloxacin 眼用製劑 :(87/4/1)(93/2/1) 1. 限用於角膜潰瘍或嚴重角膜炎病例 2. 其餘眼科疾患, 則列為第㆓線用藥, 申報費用時須檢附細菌敏感試驗報告 lomefloxacin (Okacin):(90/12/01)(93/2/1) 1. 對 lomefloxacin hydrochloride 易感性細菌所造成之結膜炎 眼瞼炎等之第㆓線用藥 2. 申報費用時需檢附細菌敏感試驗報告 工淚液 :(87/7/1 93/2/1) 1. 乾眼症病患經淚液分泌機能檢查 (basal Schirmer test) 至少單眼淚液分泌少於 5 mm 者 2. 因乾眼症導致角膜病變 暴露性角膜病變或其它相關之角膜病變必需時之使用 Carbonic Anhydrase Inhibitor( 如 Trusopt Azopt 1% Sterile Ophthalmic ~ 58 ~

66 Suspension):(90/10/1) 限對 β-blocker 有禁忌 不適或使用效果不佳之青光眼病患使用 前列腺素衍生物類 : 如 latanoprost(xalatan) isopropyl unoprostone(rescula) travoprost (Travatan) bimatoprost(lumigan) 及其複方製劑 ( 如 Xalacom) 等 (93/2/1) 1. 限對 β-blockers 使用效果不佳或不適用之青光眼病患使用 宜先以單獨使用為原則 2. 療效仍不足時, 得併用其他青光眼用藥 3. 每㆔週得處方㆒瓶 ketorolac tromethamine( 如 Acular Ophthalmic Solution):(89/11/1) 限白內障手術後之眼部發炎使用 其他 Miscellaneous botulinum toxin type A( 如 Botox) (90/1/1) 1. 本藥品限以 適應症使用, 且使用時需經事前專案審查核准後使用, 申請時需檢附病歷資料及治療計畫, 每㆒個案每㆒年須重新評估㆒次 2 使用於眼瞼痙攣或半面痙攣 (1) 限十㆓歲以, 經區域以 教學醫院之眼科 神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為眼瞼痙攣或半面痙攣之病患使用 (2) 需符合 Spasm Intensity Scale ㆔級 ( 含 ) 以, 另有病歷記載已持續以其他方式治療六個月以 無效者 (3) 每次注射最高劑量 : 眼瞼痙攣為每側 20 單位, 半面痙攣為每側 30 單位 每年最多注射㆔次為原則 (4) 事前審查申請時需檢附照片以利審查 前開注射劑量單位僅適用於 Botox 劑量計算 botulinum toxin type A( 如 Dysport)(91/2/1) 1. 使用於眼瞼痙攣或半面痙攣 : (1) 限十㆓歲以, 經區域以 ( 含 ) 教學醫院之眼科 神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為眼瞼痙攣或半面痙攣之病患使用 (2) 需符合 Spasm Intensity Scale ㆔級 ( 含 ) 以, 另有病歷記載已持續以其他方式治療六個月以 無效者 (3) 每次注射最高劑量 : 眼瞼痙攣為每側八 O 單位, 半面痙攣為每側㆒㆓ O 單位 每年最多注射㆔次為原則 (4) 事前審查申請時需檢附照片以利審查 前開注射劑量單位僅適用於 Dysport 劑量計算 ~ 59 ~

67 Spasm Intensity Scale: 0 正常眨眼次數 1 眨眼次數因對外界刺激 ( 如光 風等 ) 而增加 2 輕微但明顯之眼瞼震顫 ( 無痙攣 ), 且未引起生活不便 3 度, 且極明顯之眼瞼痙攣, 且引起生活不便 4 嚴重影響生活 ( 無法閱讀 駕駛等 ) ~ 60 ~

68 15. 婦科製劑 Gynecological preparations Prostaglandin E 栓劑 ( 如 Prostin E VT ): 限產科引產時使用 ~ 61 ~

69 附表㆒全民健康保險醫療常用第㆒線抗微生物製劑品名表 口 服 注 射 Amoxicillin Amphotericin B Ampicillin Ampicillin Bacampicillin Benzathine penicillin Cefadroxil Cefazolin Cephalexin Cephalexin(87/07/01) Cephradine Cephaloridine Clindamycin Cephalothin Cloxacillin Cephapirin Colistin Cephradine Dicloxacillin Clindamycin Doxycyclin Cloxacillin Ethambutol(EMB) Doxycycline Griseofulvin Gentamicin Hetacillin Hetacillin Isoniazid(INH) Kanamycin Ketoconazole Lincomycin( 限用 10ml 包裝 ) Methacycline Metronidazole Metronidazole Oxacillin Minocycline Oxytetracycline Neomycin Penicillin Nalidixicacid Rifamycin SV Inj Nitroxoline ( 限用於結核菌感染症 ) Nitrofurantoin Rolitetracycline Mycostatin Streptomycin Oxytetracycline Penicillin Pyrazinamide(PZA) Rifampicin ( 限用於結核菌感染症 ) Tetracycline Trimethoprime/ Sulfa methoxazole ~ 62 ~

70 附表㆓ -A 全民健康保險使用 r-tpa(actilyse) 或 tenecteplase(metalyse) 申報表 ( 血管 ( 不含腦血管 ) 血栓病患用 ) 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病 姓名 性別 年齡 出生日期 身份證號 病歷號碼 體重 藥品名稱 藥品代碼 申請數量 使用期間自年月日至年月日用法用量 急性心肌梗塞 懷疑有急性肺動脈栓塞 周邊血管血栓 診 斷 急性心肌梗塞, 符合以 各條件 確定診斷 發作在十㆓小時以內 無出血性疾病 近期 無腦血管疾病, 手術及出血現象 無禁忌症 在梗塞發作十㆓小時以內注射 診斷根據 發作時刻年月日時分 來診時刻年月日時分 開始注射時間年月日時分 間隔 1 小時以內 1-2 小時 2-4 小時 4-6 小時 6-12 小時 用量 2 瓶 (100mg) 1 瓶 (50mg) 臨床症狀 心電圖變化 SGOT 升高 CPK 升高 冠狀動脈照影 其他 心肌梗塞部位 前壁 側壁 隔部 後壁 申報醫師 : 本表請併醫療費用申報 ~ 63 ~

71 附表㆓ -B 全民健康保險使用 r-tpa(actilyse) 申報表 ( 缺血性腦 風病患用 ) 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病 姓名 性別 年齡 出生日期 身份證號 病歷號碼 體重 藥品名稱 藥品代碼 申請數量 使用期間自年月日至年月日用法用量 急性缺血性腦 風 診 斷 急性缺血性腦 風, 符合以 各條件 診斷根據 確定診斷 發作在㆔小時以內 無出血性疾病 符合適應症 無禁忌症 電腦斷層 核磁共振 神經檢查 ( 含 NIHSS) 實驗室檢查 心電圖 其他 在腦梗塞發作㆔小時以內注射 發作時刻 年 月 日 時 分 來診時刻 年 月 日 時 分 電腦斷層賀核磁共振完成時間 年 月 日 時 分 開始注射時間 年 月 日 時 分 實際用量 : 申報醫師 : mg 本表請併醫療費用申報 ~ 64 ~

72 附表㆓ -C 缺血性腦 風之血栓溶解治療檢查表 ㆒ 收案條件 ( 必需均為 是 ) 是否 臨床懷疑是急性缺血性腦 風, 風時間明確在 3 小時內並已完成各項檢查 腦部電腦斷層沒有顱內出血 年齡在 18 歲到 80 歲之間 ㆓ 排除條件 ( 必需均為 否 ) 是否 輸注本藥前, 缺血性發作的時間已超過 3 小時或症狀發作時間不明 輸注本藥前, 急性缺血性腦 風的症狀已迅速改善或症狀輕微 ( 例如 NIHSS<6 分 ) 臨床 ( 例如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或適當之影像術評估為嚴重之 風 ( 電腦斷層大於 1/3 大腦動脈灌流區之低密度變化 ) 風發作時併發癲癇 最近 3 個月內有 風病史或有嚴重性頭部創傷 過去曾 風且合併糖尿病 風發作前 48 小時內使用 heparin, 目前病 活化部分凝血脢原時間 (aptt) 之值過高 血小板 <100,000/mm 3 活動性內出血 顱內腫瘤 動靜脈畸形或血管瘤 收縮壓 >185mmHg 或舒張壓 >110mmHg, 或需要積極的治療 ( 靜脈給藥 ) 以降低血壓至前述界限以 血糖 <50mg/dl 或 >400mg/dl 目前或過去 6 個月內有顯著的出血障礙 易出血體質 病 正接受口服抗凝血劑, 如 warfarin sodium(inr>1.3) 樞神經系統損害之病史 ( 腫瘤 血管瘤 顱內或脊柱的手術 ) 懷疑或證實包括蜘蛛膜 腔出血之顱內出血或其病史 嚴重且未被控制的動脈高血壓 過去 10 內曾動過大手術或嚴重創傷 ( 包括最近之急性心肌梗塞所伴隨的任何創傷 ) 最近頭部或顱部曾發生創傷 過久的或創傷性的心肺復甦術 ( 超過 2 分鐘 ) 分娩 過去 10 內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺 ( 如鎖骨 靜脈或頸靜脈穿刺 ) 嚴重肝病, 包括肝衰竭 肝硬化 肝門脈高壓 ( 食道靜脈曲張 ) 及急 ~ 65 ~

73 性肝炎 出血性視網膜病變, 如糖尿病性 ( 視覺障礙可能為出血性視網膜病變的指標 ) 或其他出血性眼疾 細菌性心內膜炎, 心包炎 急性胰臟炎 最近 3 個月內曾患胃腸道潰瘍 動脈瘤, 靜 / 動脈畸形 易出血之腫瘤 對本藥之主成分或賦型劑過敏者 其他 ( 例如在排除條件未提到但會增加出血危險狀況, 如洗腎患者 嚴重心衰竭或身體太衰弱者 ) ~ 66 ~

74 附表㆔ -A 全民健康保險使用維生素之醫治病症 藥品名稱醫治病症 維生素 A 夜盲症 眼球乾燥症 角膜軟化症 皮膚角化異常症維生素 B(89/2/1) 1 維生素 B1(thiamine) 缺乏症 營養吸收障礙症候群 (malabsorption syndrome) 或胰臟炎等需以全靜脈營養劑 (total parenteral nutrition,tpn) 提供營養支持之病患 酒精戒斷症候群 (alcohol withdrawal syndrome) 維生素 B 2 口角炎 維生素 B2 有效之皮膚病維生素 B 6 妊娠嘔吐 維生素 B6 有效之皮膚炎 預防及治療其他藥品所引起神經病變 維生素 B 12 巨球性貧血 缺乏維生素 B12 引起之血液或神經病變 維生素 C 壞血病維生素 D 佝僂病 骨軟化症 尿毒症腎性骨質病變 副 狀腺機能低 維生素 K 缺乏維生素 K 所致之出血症菸鹼酸癩皮症 血脂過高症葉酸巨大紅血球貧血症 服用抗痙劑 phenytoin 引起之葉酸缺乏或其預防 附表㆔ -B 全民健康保險使用荷爾蒙之醫治病症 藥品名稱醫治病症 女性荷爾蒙 黃體荷爾蒙 男性荷爾蒙 閉經 不孕症 乳癌 前列腺癌 子宮機能性出血 停經後荷爾蒙之補充 腦 垂體疾病引起之無經症 有症狀之更年期症候群流產 子宮機能性出血 不孕症 乳癌 子宮內膜異位 停經後婦女乳癌 子宮機能性出血 再生不良性貧血 血小板低 症 腦 垂體功能不足 ~ 67 ~

75 附表㆕ 全民健康保險使用 Human Albumin 申報表 醫院 病 姓名 身分證號 科別 年齡 性別 病房號 門診 使用日期 年 月 日至 年 月 日 使用藥劑名稱及代碼 適 應 症 休克 蛋白嚴重流失小於 2.5gm/dl 蛋白嚴重流失小於 3.0gm/dl 開心手術 A 七十歲老 B 嬰幼兒 C 合併心衰竭 D 其他休克病 已給生理鹽水等 E 肝硬化症 F 腎症候群 G 嚴重燒 燙傷 H 肝移植 I 呼吸衰竭使用 工呼吸器者 J 嚴重肺水腫 K 大量肝切除 用 日 期 年月日 用量 ( 瓶 ) 檢驗結果 A/G(gm/dl) 檢查日期 審核結果 量 注意事項 Albumin 值限最近 3 以內, 如係多次注射限 次注射後, 最近 3 內之結果 每次注射前, 務必檢查 Albumin 值, 符合條件方可以再注射 使 Albumin 值提升至 gm/dl 用 審 效 核 果 意 評 見 估 ~ 68 ~

76 附表五全民健康保險使用 Novo Seven 申報表 醫院代號 醫院名稱 病歷號碼 姓名 性別 年齡 身分證號 門診時間 年 月 日住院期間 年 月 日至年 月日 缺乏第七凝血因子之患者 主要症狀 發生第八因子和第九因子抗體者 ( 抗體濃度超過 10 B.u.), 出現 列情況時 ( 請敘明 ): 明顯肌肉關節等處出血 : 手術時 : 嚴重出血 ( 如外傷 內出血或顱內出血等 ): 檢驗結果 抗體力價 PT: PTT: Ⅶ:C VIII:C IX:C 其他 : VIII Ab (1) 年 月 日 B.u. (2) 年 月 日 B.u. IX Ab (1) 年 月 日 B.u. (2) 年 月 日 B.u. 治療情形 (1) 藥物及劑量 : 年 月日 至年 月日 (2) 藥物及劑量 : 年 月日 至年 月日 (3) 藥物及劑量 : 年 月日 至年 月日 申報醫師 : 療效 療效 療效 ~ 69 ~

77 附表六全民健康保險使用 Intravenous Immune Globulin(IVIG) 治療川崎病 (Kawasaki Disease) 申請表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病 姓名 性別 年齡 出生日期 身份證號 病歷號碼 體重 藥品名稱 藥品代碼 申請數量 使用期間自年月日至年月日 用法用量 A. 臨床症狀 發燒五 或五 以 肢端病變 : 急性期手掌足底變紅 腫 多行性皮疹 恢復期從指 ( 趾 ) 尖開始脫皮 兩眼眼球結膜充血 (bulbar conjunctiva) 嘴唇及口腔的變化 : 紅唇 乾裂 草莓舌 咽喉泛紅 項部淋巴腺腫 B. 實驗檢查數值 紅血球沉降速率 (ESR) 血色素 ( 血比容 ) C. 心臟超音波 冠狀動脈病變 C- 反應蛋白 血小板 請注意是否有 列疾病再使用 附註 有無 疾病或症狀 Streptococcal Inf. ( 如 scarlet fever) Viral & rickettsial exanthems Drug reaction (eg. Stevens-Johnson syndrome) Juvenile rheumatoid arthritis Staphylococcal scalded skin syndrome Toxic shock syndrome 川崎病診斷標準請參考 IVIG 使用規定審核意見 : IVIG 限區域醫院 ( 含 ) 以 教學醫院使用 IVIG 限病發十 內使用 申請醫師 醫事機構章戳 ~ 70 ~

78 醫療機構 附表七全民健康保險使用抗癌藥品申請表 ( ㆒ ) 名稱保姓名出生險對代號身分證科象統㆒編號別 送核 補資料 申復 資料異動原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 受日期理編號預定實施日期 病歷號碼 疾病名稱使用日期年月日至年月日 藥品代碼 注 意 事 項 藥品種類 Docetaxel Gemcitabine Paclitaxel Vinorelbine 適應症 用於未曾接受過化學治療或前次化學治療失敗之局部晚期或 轉移性乳癌患者 治療以含鉑之化學療法治療失敗的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 晚期或無法手術切除之非小細胞肺癌, 晚期或無法手術切除之胰臟癌病患 晚期或轉移性卵巢癌 已使用合併療法 ( 除非有禁忌 至少應包括使用 anthracycline 抗癌藥 ) 失敗的轉移性乳癌及腋 淋巴轉移, 動情素受體為陰性之乳癌, 作為接續含 doxorubicin 在內之輔助化學治療 卡波西氏肉瘤第㆓線用藥 晚期或無法手術切除或轉移性非小細胞肺癌 晚期或轉移性乳癌病患 晚期或無法手術切除之非小細胞肺癌 用法用量 申請數量 1. 本申請書限㆒ ㆒案, 由保險醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向健保局各 分局申請審核 2. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 4. 醫事服務機構填報藥材進價經核定後, 自核定通知之日起㆔個月內實施者有效 ; 逾㆔個月未實施, 且該藥材市面價格已有調降時, 本局得按調降後價格核付 5. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫 份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 6. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健保爭議審議委員會申請審議 7. 對核定結果有異議者, 應循 述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 醫事服申請醫師 醫師 申請日期 : 年月日 務機構印章 身分證號 文號 : 健保局核定欄 同意備查 不符合適應症 使用劑量不符合常規 不符合併用㆓種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用 述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以 資料其他 醫院印信分局印信 ~ 71 ~

79 醫療機構 名稱 代號 附表八全民健康保險使用抗癌藥品申請表 ( ㆓ ) 保險對象 姓名出生 身分證統㆒編號 科別 送核 補資料 申復 資料異動原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 受日期理編號預定實施日期 病歷號碼 疾病名稱 藥品代碼藥品種類適應症 注 意 事 項 Xeloda Tablets (capecitabine) Hycamtin Injection (topotecan) Campto Inj. (irinotecan) Eloxatin (oxaliplatin) Oxalip (oxaliplatin) 用法用量 局部晚期乳癌對 taxanes 及 anthracyclines 化學治療無效或因毒性累積而無法繼續使用這兩種藥物 轉移性乳癌對 taxanes 及 anthracyclines 化學治療無效或因毒性累積而無法繼續使用這兩種藥物 卵巢癌第㆒線化學治療 ( 需包括白金化合物如 cisplatin) 失敗者 小細胞肺癌之第㆒線化學治療 ( 需包括白金化合物如 cisplatin) 失敗者 與 5-Fu 及 folinic acid 合併, 使用於未曾接受過化學治療之轉移性大腸直腸癌患者 單獨使用於曾接受 5-Fu 療程治療無效之患者 和 5FU 和 folinic acid 併用, 治療轉移性結腸直腸癌, 使用日期年月日至年月日 申請數量 健保局核定欄 同意備查 不符合適應症 使用劑量不符合常規 不符合併用㆓種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用 述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以 資料其他 8. 本申請書限㆒ ㆒案, 由保險醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向健保局各 分局申請審核 9. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 10. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定醫院印信分保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 局 印 信 11. 醫事服務機構填報藥材進價經核定後, 自核定通知之日起㆔個月內實施者有效 ; 逾㆔個月未實施, 且該藥材市面價格已有調降時, 本局得按調降後價格核付 12. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫 份申請書 ( 應勾註申復, 並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 13. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健保爭議審議委員會申請審議 14. 對核定結果有異議者, 應循 述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 否則不予受理 15. Xeloda Tablets 每使用㆔個月需作療效評估, 且需再經專業審查後始能繼續使用 醫事服申請醫師 醫師 申請日期 : 年月日 務機構印章 身分證號 文號 : ~ 72 ~

80 醫療機構 名稱 代號 附表九全民健康保險使用抗癌藥品申請表 ( ㆔ ) 保險對象 姓名出生 身分證統㆒編號 科別 送核 補資料 申復 資料異動原受理編號 ( 申復時填用 ) 門診 住院 受日期理編號預定實施日期 病歷號碼 疾病名稱 使用日期年月日至年月日 藥品代碼藥品種類適應症 注 意 Herceptin (trastuzumab) Mabthera (rituximab) Fludara (fludarabine phosphate ) Glivec (imatinib) Proleukin (Aldesleukin) 單獨使用於治療腫瘤細胞 有過度 HER2 表現, 曾接受過㆒次以 化學治療之轉移性乳癌病 用於復發或對化學療效有抗性之低惡度 B 細胞非何杰金氏淋巴瘤 用於 B- 細胞性淋巴性白血病 (CLL) 病患, 歷經至少㆒種標準內容的烷化基藥劑 (alkylating agent) 的治療方法治療都無效, 或治療後雖有效但隨後疾病又繼續惡化進展的病 正值急性轉化期 (blast crisis) 加速期的慢性骨髓性白血病 (CML) 患者 轉移性腎細胞癌及黑色素癌病患 16. 本申請書限㆒ ㆒案, 由保險醫事服務機構填報, 不必備文, 請逕向健保局各 分局申請審核 17. 原受理編號 申復時填寫, 初次送核不須填寫 用法用量 申請數量 18. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者, 不予給付費用 ; 事前申請核准之個案, 日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者, 亦不予給付費用 19. 醫事服務機構填報藥材進價經核定後, 自核定通知之日起㆔個月內實施者有效 ; 逾㆔個月未實施, 且該藥材市面價格已有調降時, 本局得按調降後價格核付 20. 對核定結果如有異議, 得於收到核定通知之日起六十日內, 重行填寫 份申請書 ( 應勾註申復, 並填事明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核 21. 對複核結果如有異議, 得於收到複核通知之日起六十日內向全民健保爭議審議委員會申請審議 22. 對核定結果有異議者, 應循 述申複及爭議審議途徑申請複核或審議, 不得以新個案重新申請送核, 項否則不予受理 23. Xeloda Tablets 每使用㆔個月需作療效評估, 且需再經專業審查後始能繼續使用 醫事服申請醫師 醫師 申請日期 : 年月日 務機構印章 身分證號 文號 : 健保局核定欄 同意備查 不符合適應症 使用劑量不符合常規 不符合併用㆓種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃 ( 預計使用 述藥物之劑量及預計使用次數 ) 相關檢驗 檢查報告不全 ( 如影像診斷報告或腫瘤標誌 ) 補附資料再審, 請補充以 資料其他 醫院印信分局印信 ~ 73 ~

81 附表十患者服用 isotretinoin 製劑同意書 病歷號碼 : 茲證明本 年齡 出生日期 年 月 日 身分證號碼 : 址 : 確認經由 醫院 醫師詳細告知服用 isotretinoin 製劑之主要可能副作用和處置方式 本 完全瞭解 isotretinoin 製劑可能對本 的其他療法無效的嚴重性囊腫型及結節狀痤瘡有所幫助, 但服用時必須要小心, 特別要注意 列事項 : 1. 女性患者服藥期間及停藥後至少 4 個星期內, 絕對不可懷孕, 因為在 述期間發生懷孕, 則很可能產生胎兒畸形 2. 服藥期間及停藥至少㆕個星期內, 請勿捐血以免受血者產生畸胎 3. 因為對肝腎功能不全之病 為禁忌, 請病 須依醫師指示定期做血液 肝功能 血脂肪等方面之檢查 4. 未經醫師許可, 絕對不可將 isotretinoin 製劑轉予他 使用 本 確實瞭解採取 列方法為絕對需要 : 1. 女性患者在服用 isotretinoin 製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕 2. 女性患者在服用 isotretinoin 製劑之前的㆕個星期, 治療期間及停藥後至少 4 個星期內, 必須使用有效之避孕方法 3. 萬㆒在 述期間發生懷孕, 本 保證立刻通知醫師 雖然本 充分瞭解假使在 述期間發生懷孕可能導致之後果, 本 仍然願意接受 isotretinoin 製劑治療, 並且願意承受這種危險性及有關注意事項 為慎重計, 特立此同意書 日期 : 民國年月日, 點 : 立同意書 : ( 未達 20 歲之未成年須經法定代理 之同意 ) ~ 74 ~

82 附表十㆒患者服用 acitretin 製劑同意書 病歷號碼 : 茲證明本 年齡出生日期年月日身分證號碼 : 址 : 確認經由醫院醫師詳細告知服用 acitretin 製劑之主要可能副作用和處置方式 本 完全瞭解 acitretin 製劑可能對本 的嚴重性牛皮癬或皮膚角化症有所幫助, 但服用時必須要小心, 特別要注意 列事項 : 1. 女性患者服藥期間及停藥後至少 24 個月內, 絕對不可懷孕, 因為在 述期間發生懷孕, 則很可能產生胎兒畸形 2. 服藥期間及停藥至少廿㆕個月內, 請勿捐血以免受血者產生畸胎 3. 因為對肝腎功能不全之病 為禁忌, 請病 須依醫師指示定期做血液 肝功能 血脂肪等方面之檢查 4. 未經醫師許可, 絕對不可將 acitretin 製劑轉予他 使用 本 確實瞭解採取 列方法為絕對需要 : 1. 女性患者在服用 acitretin 製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕 2. 女性患者在服用 acitretin 製劑之前的㆕個星期, 治療期間及停藥後至少 24 個月內, 必須使用有效之避孕方法 3. 萬㆒在 述期間發生懷孕, 本 保證立刻通知醫師 雖然本 充分瞭解假使在 述期間發生懷孕可能導致之後果, 本 仍然願意接受 acitretin 製劑治療, 並且願意承受這種危險性及有關注意事項 為慎重計, 特立此同意書 日期 : 民國年月日, 點 : 立同意書 : ( 未達 20 歲之未成年須經法定代理 之同意 ) ~ 75 ~

83 附表十㆓全民健康保險使用 tirofiban (Aggrastat) 申報表 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病 姓名 性別 年齡 出生日期 身分證號 病歷號碼 體重 藥品代碼 申請數量 用法用量 使用期間自年月日時分至年月日時分 診 斷 適應症範圍 不穩定型心絞痛 :( 缺血性心絞痛合併心電圖兩個導程 ST 節段改變 1mm(0.1mv) 以, 及血循力學 hemodynamics 有變化者 ) 非 Q 波之心肌梗塞 急性 Q 波心肌梗塞症狀發作十㆓小時內且準備進行冠狀動脈氣球擴張術 (PTCA) 發作時刻 年 月 日 時 分 來診時刻 年 月 日 時 分 執行 PTCA 時間 年 月 日 時 分 注射起始時間 : 執行 PTCA 前 小時 注射結束時間 : 執行 PTCA 後 小時 ( 48 小時 ) 診斷根據 臨床症狀 心電圖變化 Troponin 升高 CK-MB 升高 冠狀動脈照影 其他 用量 1 瓶 (12.5mg) 2 瓶 (25mg) 3 瓶 (37.5mg) 心肌梗塞部位 前壁 側壁 隔部 壁 申報醫師 : 本表請併醫療費用申報 ~ 76 ~

84 附表十㆔全民健康保險類風濕關節炎病患 28 處關節疾病活動度 Disease Activity Score, DAS 28 評估表 觸痛 TENDERNESS 右 腫脹 SWELLING 觸痛 TENDERNESS 肩關節!!!! 手肘關節!!!! 手腕關節!!!! MCP 關節 I!!!! MCP 關節 II!!!! MCP 關節 III!!!! MCP 關節 IV!!!! MCP 關節 V!!!! 姆指指間關節!!!! PIP 關節 II!!!! PIP 關節 III!!!! PIP 關節 IV!!!! PIP 關節 V!!!! 膝關節!!!! 觸痛關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 腫脹關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 左 腫脹 SWELLING 紅血球沉降速率 毫米 / 小時 整體健康狀態評估 MCP 關節 : 掌骨與指骨間的關節 (MCP : Metacarpophalangeal ) PIP 關節 : 近側的指骨間關節 (PIP: Proximal Interphalangeal) 整體健康狀態評估 : 即在 100 mm 圖像模擬量表 所呈現的整體健康狀態 ~ 77 ~

85 附表十㆕全民健康保險疾病修飾抗風濕病藥物 (DMARDs) 之標準目標劑量暨治療劑量表 DMARDs 名稱 標準目標劑量 Standard Target Dose 治療劑量 Therapeutic Dose Methotrexate 20 毫克 / 週 7.5 毫克 / 週 Hydroxychloroquine 6.5 毫克 / 公斤 / 毫克 / Sulphasalazine 40 毫克 / 公斤 / 2 公克 / Intramuscular Gold 50 毫克 / 週 50 毫克 / 週 D-penicillamine 毫克 / 毫克 / Azathioprine 2 毫克 / 公斤 / 100 毫克 / 圖㆒ : 整體健康狀態 ( General Health Status) 完全沒有不舒服 非常不舒服 ~ 78 ~

86 附表十五全民健康保險使用 etanercept(enbrel) 申請表 ( 第㆒頁 醫院代號 醫院名稱 申請日期 病 姓名 性別 出生日期 身分證號病歷號碼自年月日使用期間藥品代碼用法用量至年月日 符合美國風濕病學院 1987 年類風濕關節炎分類標準 之診斷條件 符合連續活動性關節炎之條件 ( 間隔至少㆒個月的㆓次 DAS28 積分皆大於 5.1) 28 處關節疾病活動度評估 Disease Activity Score, DAS 28 ( 請附當時關節腫脹之相關照片或關節 X 光檢查報告 ) 評估時間年月日 評估時間年月日 DAS28 積分 : DAS28 積分 : 右 左 右 左 觸痛 腫脹 觸痛 腫脹 觸痛 腫脹 觸痛 腫脹 肩關節!!!!!!!! 手肘關節!!!!!!!! 手腕關節!!!!!!!! MCP 關節 I!!!!!!!! MCP 關節 II!!!!!!!! MCP 關節 III!!!!!!!! MCP 關節 IV!!!!!!!! MCP 關節 V!!!!!!!! 姆指指間關節!!!!!!!! PIP 關節 II!!!!!!!! PIP 關節 III!!!!!!!! PIP 關節 IV PIP 關節 V!!!!!!!!!!!!!!!! 膝關節!!!!!!!! 觸痛關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 腫脹關節之總數 ( 左邊 + 右邊 ) 紅血球沉降速率 整體健康狀態評估 整體健康狀態評估 (general health assessment): 100 mm 圖像模擬量表 所呈現的整體健康狀態 ~ 79 ~

87 ( 第㆓頁 ) 符合標準 DMARDs 療法失敗 ( 定義請參照 Enbrel 使用規範, 續用申請時免填 DMARDs 名稱 劑量 使用期間 Methotrexate mg/week 年 月 日至 年 月 日 Hydroxychloroquine mg/day 年 月 日至 年 月 日 Sulphasalazine g/day 年 月 日至 年 月 日 IM Gold mg/week 年 月 日至 年 月 日 D-penicillamine mg/day 年 月 日至 年 月 日 Azathioprine mg/day 年 月 日至 年 月 日 leflunomide mg/day 年 月 日至 年 月 日 經過六個月充分治療後, 病患之 DAS 28 積分 : 若 DMARDs 藥物治療未達標準目標劑量 ( standard target dose), 請說明藥物引起之副作用 : 符合 須排除或停止 Enbrel 使用之情形! 是! 否! 是! 否! 是! 否! 是! 否! 是! 否! 是! 否! 是! 否! 是! 否 申請醫師 ( 簽名蓋章 ): 內科專科醫師證書 : 內專字第 是否有 Enbrel 仿單記載之禁忌情形 婦女是否正在懷孕或授乳 病患是否罹患活動性感染之疾病 病患是否具有高度感染機會之情形, 其 包括 1. 慢性腿部潰瘍,2. 曾罹患結核病 已經接受過完整療程的抗結核藥物患者, 應進行詳細的評估, 以免結核病再度復發 ; 在開始治療之前, 亦應考慮患者的危險 / 效益比,3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者,4. 工關節受到感染 該 工關節未除去前, 不可使用 Enbrel, 5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病,6. 具有留置導尿管之情形 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤 病患是否罹患多發性硬化症 (multiple sclerosis) 使用 Enbrel 療效不彰 : 經過 3 個月治療後 DAS28 總積分 降程度小於 1.2, 或總積分仍大於 3.2 者 使用 Enbrel 發生懷孕或不良事件 ( 包括 : 惡性腫瘤 該藥物引起的嚴重毒性 嚴重的感染性疾病 ) 號 醫事機構章戳 : 風濕病專科醫師證書 : 僂字第 號 ~ 80 ~

88 附表十六後 免疫缺乏症候群治療藥品品項表藥品名稱成分含量 3TC FILM COATED TABLETS Lamivudine 150mg 3TC ORAL SOLUTION Lamivudine 10mg/ml COMBIVIR TABLETS Zidovudine 300mg Lamivudine 150mg CRIXIVAN CAPSULES Indinavir Sulfate 200mg & 400mg FORTOVASE SOFT GELATIN CAPSULES Saquinavir (amorphous) 200mg HIVID TABLETS Zalcitabine 0.750mg KALETRA SOFT GELATIN CAPSULES Lopinavir 133.3mg Ritonavir 33.3mg NORVIR (RITONAVIR ORAL SOLUTION) Ritonavir 80mg/ml NORVIR SOFT GELATIN CAPSULES Ritonavir 100mg RETROVIR CAPSULES Zidovudine 100mg RETROVIR SYRUP Zidovudine 10mg/ml STOCRIT CAPSULES Efavirenz 200mg & 600mg TRIZIVIR TABLETS Zidovudine Lamivudine Abacavir Sulfate 300mg 150mg 300mg VIDEX CHEWABLE BUFFERED TABLETS Didanosine 100mg VIDEX EC DELAYED-RELEASE CAPSULES Didanosine 250mg & 400mg VIRACEPT TABLETS Nelfinavir 250mg VIRAMUNE ORAL SUSPENSION Nevirapine Anhydrous 10mg/ml VIRAMUNE TABLETS Nevirapine Anhydrous 200mg ZERIT (STAVUDINE) CAPSULES Stavudine 30mg ZERIT (STAVUDINE) CAPSULES Stavudine 40mg ZIAGEN ORAL SOLUTION Abacavir Sulfate 20mg ZIAGEN TABLETS Abacavir Sulfate 300mg ~ 81 ~

89 附表十七全民健康保險使用 tacrolimus 兒童患部面積計算圖 Barkin 公式 ~ 82 ~

90 附表十八全民健康保險血友病患者使用 第八 第九凝血因子 治療紀錄表 姓名 : 體重 : 公斤診斷 : A 型血友病 輕 重 B 型血友病 輕 重 領藥日 ( 年 / 月 / 日 ): / / 領藥量 ( 瓶 ): 藥名 : 注射日 ( 月 / 日 ) 午 注射時間 午 時間 ( 時 / 分 ) 注射量 ( 瓶 ) 自己 父親 注射者 母親 診所 其它 出血部位 ( 請依背面圖示填寫 ) 左右代號或部位 注射效果 改善 未改善 注射次數 副作用 備註 :1. 次回診時, 請務必攜帶此紀錄 2 出血部位說明請見背面圖示 3. 注射次數 : 每次出血時第㆒次注射請寫 1, 第㆓次注射請寫 2, 依此類推 預防性注射請寫 ~ 83 ~

91 ~ 84 ~

92 品項頁次 Abciximab 12 Acarbose 23 Accolate 29 Acetylsalicylic acid 12 Acitretin 56 Actilyse 14 Acular oph slon 59 Acyclovir 51,58 Aggrastat concentrate for 12 infusion Aldesleukin 2,45 Alendronate 28 Alfacalcidol 17 Alprostadil 14 AmBisome 51 Amisulpride 5 Amiyu 18 Amoxicillin+ clauvulanic acid 49 Ampicillin+sulbactam 49 Amphocil 51 Amphotericin B 51 Anastrozole 43 Anexate 54 Ansullina 49 Aricept 6 Aranesp 20 Arava 41 Arheuma 41 Arimidex 43 Aromasin 43 Arsenic Trioxide 46 Asacol 36 Asadin 46 Aspirin 12 ATG-fresenius 38 Atracurium 7 Atrovent 29 Augmentin tab 49 Auranofin 38 Avelox 53 Azithromycin 49 Azopt 59 Bactroban oint 56 索引 (Index) 品項頁次 Beclomethasaone cap. For 55 spray Betaferon 39 Betaloc ZOK 15 Betaxolol 58 Bicalutamide 23 Bimatoprost 59 Bisphosphonate 28 Botox 8 Botulinum toxin type A 8 Bricanyl 29 Britaject Pen(Apo-go Pen) 2 Bromocriptine 25 Budesonide 29 Buflomedil 13 Bupropion 5 Buserelin 26 Cabergoline 26 Cadexomer iodine 56 Calcipotriol ointment 56 Calcitriol 17 Calcium salt(oral) 19 Campto 45 Cancidas Inj 51 Capecitabine 45 Carbapenem 50 Carbenoxolone 33 Carbomix 54 Carboplatin 43 Carteolol 58 Casodex tab 23 Caspofungin Injection 51 Caved-s 33 Cefaclor 49 Cefuroxime tab 49 Celecoxib 4 Cephalosporins 49 Cetraxate 33 Cilostazol 12 Ciprofloxacin 58 Cis-atracurium 7 Clarithromycin 49 ~85~

93 索引 (Index) 品項頁次品項頁次 Clarityne 29 Climara 24 Clodronate 28 Clopidogrel 12 Clozapine 5 Clozaril 5 Comtan 7 Cosopt 58 Cyclosporin 38 Cytotec inj 33 Daivonex(oint,scalp soln) 56 Danazol 23 Depakine lyophilized inj 6 Darbepoetin alfa 20 Desferal 1 Desferrioxamine 1 Detrusitol 11 Dibismuth trioxide 33 Diflucan 50 Docetaxel 43 Donepezil 6 Dorzolamide(Trusopt) 59 Dostinex Tab 26 Doxepin 56 Doxorubicin 44 Dysport 9 Edrophonium chloride 54 Elidel 57 Elmiron 14 Eloxatin 44 Enbrel 39 Enlon 54 Enviomycin 1 Epo 20 Eprex 20 Entacapone 7 Ertapenem 50 Erythromycin 49 Estracyt 46 Estraderm TTS 24 Estradiol 24 Estramustine 46 Etanercept 39 Etibon 28 Etidronate 28 Etodolac 4 Enviomycin 1 Evistra 28 Exelon 6 Exemestane 43 Exosurf 29 Famciclovir 51 Famvir 51 Fareston 44 Fasturtec 28 Femara 43 Filgrastim 1,20 Finasteride 23 Flodil 13 Fluconazole 50 Fludara 46 Fludarabine 46 Flumazenil 54 Fluocaril gel 55 Fluoxetine 5 Flurbiprofen Patch 4 Flur Di Fen Patch 4 Flutamide 23 Fluvoxamine Maleate 5 Fosamax 28 Fotil 58 FSH 24 Fugerel 23 Gabapentin 6 Galantamine HBr 6 Gamimune-N 37 Gaspin 33 G-CSF 1,20 Gefarnate 33 Gemcitabine 43 Gemzar 43 Genotropin 25 Glivec 46 Glucobay 23 Glucosamine Sulfate 18 Gn-RH analogue 26 ~86~

94 索引 (Index) 品項頁次品項頁次 Goserelin 26 Granisetron 35 Granocyte 1,20 Growth hormone 1,24 Guar gum 23 Guarem 23 Guarina gr. 23 H2 receptor blockers 33 Hepatitis B immune globulin 37 Herceptin 45 HMG 24 Hu-erythropoietin 20 Human albumin 21 Human growth hormone 1,24 Hycamtin 45 Ichderm 56 Imatinib 46 Imigran 13 Imipenem+Cilastatin 50 Immunoglobulin 38 Innohep 12 Insulin 1 interferon-α 2,41 interferon-β 39 Interferon alpha-2a 41 Interferon alpha-2b 41 Interferon beta-la 38 Interferon beta-1b 39 Intrafat 17 intravenous 37 immunoglobulin (IVIG) Intron A 41 Invanz 50 Iodosorb powder 56 Irinotecan 45 Isopropyl unoprostone 59 Isotretinoin 56 Itraconazol 50 Kanamycin 1 Ketorolac tromethamine 59 Ketosteril tab 18 Klaricid tab 49 Krestin 44 Lamictal 6 Lamisil 51 lamivudine 52 Lamotrigine 6 Lanreotide Latanoprost 1,26 59 Leflunomide 41 Lenograstim 1,20 Letrozole 43 Leuprorelin 26 Levobunolol 58 Linezolid 53 Lisuride 7 Loftyl 13 Lomefloxacin 58 Loratadine syrup 29 Lumigan 59 Lymphoglobuline 38 Mabthera Macrolides Maxitrol 58 Mecobalamin 17 Meloxicam 4 Mepem 50 Meropenem 50 Mesalazine 36 Mesna 54 Metalyse 14 Methoxsalen 56 Metoprolol Succinate 15 Milnacipran 5 Misoprostol 5,33 Montelukast sod 29 Morphine 2 Moxifloxacin 53 Mupirocin 56 Nabumetone 4 Nafarelin(acetate) 26 Navelbine 44 Neotigason Neurontin cap Nimesulide ~87~

95 索引 (Index) 品項頁次品項頁次 Nimodipine inj 13 Nimotop 13 Norfloxacin 58 NovoSeven Nutrineal pd4 with 1.1% amino acid Octreotide Oestro v.t Ofloxacin Okacin 1, ,58 58 Olanzapine 5 Ondansetron 34 Oxaliplatin 44 Oxis 29 Paclitaxel 43 Pamidronate 28 Papaverine inj 13 Paraplatin 43 Paroxetine 5 Pegasys 42 peginterferon alfa-2a 42 peginterferon alpha-2b 42 Peg-Intron 42 Penicillins 49 Pentosan Polysulfate 14 Sodium Pergolide 7 Picibanil 44 Pimafucin 58 Pimecrolimus 57 Pirenzepine 33 Plavix 12 Pletaal 12 Potassium citrate 14 Pramipexole 7 Proglumide 33 Prograf Proleukin 38 2,45 Propofol 7 Proscar 23 Prostaglandin E Prostin E Proton pump inhibitors 33 Protopic oint 57 PSK(Polysaccharide-K) 44 Pulmicort aerosol 29 Quetiapine 5 Raloxifene Rasburicase Rebetol 52 Rebif 38 ReoPro 12 Recormon 20 Reminyl 6 Rescula 59 Ribavirin 52 Ridaura 38 Rilutek 8 Riluzole 8 Risperidone 5 Rituximab 46 Rivastigmine 6 Robatrol 52 Rocuronium 7 Rofecoxib 4 Roferon-A 41 Ropinirole 7 Roxithromycin 49 r-tpa 15 Rulid 49 Sabril 6 Salcoat 55 Salmon calcitonin 28 Sandimmum 38 Sandostatin 1,25 Sandostatin LAR 1,26 Selegiline 7 Serotonin antagonists 5,34 Sertraline 5 Silkis ointment 57 Singulair 29 Sirdalud tab 6 Sod.Fluoride gel 55 Sod.Monofluorophosphate, 55 Sod.valproate inj 6 Somatostatin 26 ~88~

96 索引 (Index) 品項頁次品項頁次 Somatropin 24 Somatuline 1,26 Sporanox 50 Streptococcus pyrogene 44 Streptomycin 1 Sucralfate 33 Sumatriptan succinate 13 Supremon 23 Surfactant 29 Survanta 29 Tacrolimus 38,57 Tarivid 55 TAT inj(tetanus Antitoxin) 37 Taxotere 43 Tazarotene 56 Tazorac 56 Tegafur 44 Teicoplanin 53 Tenecteplase 15 Terbinafine 51 Thymoglobuline 38 Ticlopidine 12 Tienam 50 Timolol 58 Tinzaparin sod 12 Tirofiban HCl inj 12 Tizanidine HCl 6 Tolterodine 11 Topamax 6 Topiramate 6 Topotecan 45 Toremifene 44 TPN 1 Tramadol 4 Trastuzumab 45 Travatan Oph 59 Travoprost 59 Tretinoin 45 Triptorelin 26 Tromantadine 51 Tropisetron 35 Trusopt 59 Ufur 44 Unasyn 49 Urocit-k 14 Uromitexan 54 Utrogestan 24 Valaciclovir 51 Valtrex 51 Vancomycin 53 Vasodilators 15 Vecuronium 7 Venlafaxine 5 Venoglobulin 37 Ventolin 29 Vesanoid 45 Vigabatrin 6 Vinorelbine 44 Virazole 52 Virumerz 51 Vit.D 17 Vitamins 17 Wellbutrin S-R Tab 5 Xalacom 59 Xalatan 59 Xeloda 45 Xylocaine 2% jelly 7 Zafirlukast 29 Zeffix 52 Ziprasidone 5 Zithromax 49 Zovirax 51 Zyvox 53 非類固醇抗發炎劑 (NSAID) 4 藥品 非類固醇抗發炎劑 (NSAID) 4 注射劑 非類固醇抗發炎劑 (NSAID) 4 外用製劑 口服鈣質補充劑 19 紅血球生成素 20 工淚液 58 肝庇護劑 17 ~89~

97 索引 (Index) 品項頁次品項頁次 附表㆒全民健康保險第㆒線抗微生物製劑品名表附表㆓-A 全民健康保險使用 r- TPA(Actilyse) 或 tenecteplase(metaly se) 申報表附表㆓-B 全民健康保險使用 r- TPA(Actilyse) 或 tenecteplase(metaly se) 申報表附表㆓-C 全民健康保險使用 r- TPA(Actilyse) 或 tenecteplase(metaly se) 申報表附表㆔-A 全民健康保險使用維生素之醫治病症附表㆔-B 全民健康保險使用荷爾蒙之醫治病症附表㆕全民健康保險使用 Human albumin 申報表附表五全民健康保險使用 Novo Seven 申報表附表六全民健康保險使用 IVIG 治療川崎病申報表附表七全民健康保險使用抗癌藥品申請表㆒附表八全民健康保險使用抗癌藥品申請表㆓附表九全民健康保險使用抗癌藥品申請表㆔附表十患者服用 isotretinoin 製劑同意書附表十㆒患者服用 acitretin 製劑同意書附表十㆓全民健康保險使用 tirofiban (Aggrastat) 申報表附表十㆔全民健康保險類風濕關節炎病患 28 處關節疾病活動度 Disease Activity Score, DAS 28 評估 表附表十㆕全民健康保險疾病修飾抗風濕病藥物 (DMARDs) 之標準目標劑量暨治療劑量表附表十五全民健康保險使用 etanercept(enbrel) 申請表附表十六後 免疫缺乏症候群治療藥品品項表附表十七全民健康保險 tacrolimus 兒童患部面積計算圖附表十八全民健康保險血友病患者使用 第八 第九凝血因子 治療紀錄表 ~90~

98 索引 (Index) 國家圖書館出版品預行編目資料 全民健康保險藥品給付規定 / 央健康保險局編.-- 臺北市 : 央健保局, 民 93 面 ; 公分含索引 ISBN ( 平裝 ) 1. 全民健康保險 2. 藥物 管理 書名 : 全民健康保險藥品給付規定編者 : 央健康保險局出版機關 : 央健康保險局出版年月 :93 年 5 月本書內容同時登載於本局網站, 網址為 址 : 台北市信義路㆔段 140 號電話 : ㆓七 O 六五八六六工本費 :24 元 GPN: ISBN:

99 索引 (Index) 健保永續 全民健康 ISBN GPN: ( 平裝 ) 工本費 :24 元