CPR Training in School

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1 Improving Survival Rate of OHCA: Taiwan Experience Wang, Tzong-Luen MD, PhD, JM, FESC, FACC, FCAPSC Professor, Fu-Jen Catholic University Chief, ED, Shin-Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital CEO, National Resuscitation Council, Taiwan Emeritus President, Society of Critical Care and Emergency Medicine, Taiwan President, Taiwan Society of Disaster Medicine Outlines Implementation of Taiwan ACLS Guidelines Establishing EMT System Integrated Post-Cardiac Arrest Care Layperson Bystander CPR Public Assess Defibrillator Program Conclusion 1

2 % Surviving 2/12/2014 Chain of Survival (Taiwan) Immediate Recognition and Activation Early CPR Rapid Effective ALS Defibrillation Integrated Post-Cardiac Arrest Care Mortality from cardiac arrest Early CPR arrest CPR defibrillation ROSC Early Defibrillation E-CPR Post-Arrest Care Hypothermia Time hospital discharge 2

3 Step 1: Implementation of Taiwan ACLS Guidelines Standardization of ACLS Guidelines in Taiwan Modification for Specific Demographic Characteristics Consideration in Resource Distribution Special Considerations in Ethics 2014/2/12 5 ACLS Joint Committee Society of Emergency and Critical Care Medicine (Taiwan) Taiwan Society of Emergency Medicine Taiwan Society of Cardiology Taiwan Society of Anesthesiologists Taiwan Society of Critical Care Medicine Taiwan Society of Geriatric Emergency and Critical Care Medicine 2014/2/12 6 3

4 Core Content (Taiwan Guidelines 2011) Overview: Executive Summary / Ethics Basic Life Support Adult Advanced Life Support Pediatric / Neonatal Life Support Acute Coronary Syndrome Acute Stroke Special Resuscitation Education, Implementations and Teams 2014/2/12 7 Ethics DNR policy PAD program Organ Donation Brain Death Legislation Legal Immunity PAD Law / Regulations 2014/2/12 8 4

5 Adult BLS (Taiwan) 2014/2/12 9 Layperson CPR (Taiwan) 民眾版成人基本救命術流程 民眾版成人基本救命術流程說明 沒有反應 / 沒有呼吸或幾乎沒有正常呼吸 1. 確認意識和呼吸 先確定現場是否安全 呼喚並拍打患者肩部, 確定有無反應 直接觀察有無適當呼吸 沒有呼吸, 或 幾乎沒有正常呼吸 2. 啟動緊急醫療救護系統 / 取得自動體外去顫器 高聲呼救, 自己打 119 或請他人協助打 119 / 取得自動體外去顫器 若現場只有急救者 1 人時, 而患者為 8 歲以下, 可先進行 5 個循環或約 2 分鐘的心肺復甦術, 再打 119 大聲求救 / 啟動緊急醫療救護系統開始胸部按壓用力壓快快壓胸回彈少中斷每 2 分鐘利用自動體外去顫器檢查心律 / 如有需要進行去顫 打 119 求救 / 取得自動體外去顫器 ( 或請他人協助 ) 自動體外去顫器到達 3. 胸部按壓 用力壓 : 成人深度至少 5 公分, 兒童深度至少為胸廓前後徑約 1/3 ( 小兒約為 5 公分, 嬰兒約為 4 公分 ) 快快壓 : 每分鐘 100~120 下 胸回彈 : 每次壓胸後, 胸部應完整回復 少中斷 : 胸部按壓儘量減少中斷 避免過度通氣 壓胸可每 2 分鐘換手一次打開呼吸道 所有患者 : 壓額提下巴法人工呼吸 每次吹氣時間至少 1 秒, 避免過度通氣 若未受過訓線, 人工呼吸技術不熟練, 或不敢吹氣, 請執行連續之胸部按壓 4. 自動體外去顫器使用 應繼續心肺復甦術, 直到自動體外去顫器準備好為止 去顫後, 立刻進行心肺復甦術 2 分鐘, 然後再次檢查心律 小兒最好使用小兒自動體外去顫器, 若無, 可使用一般自動體外去顫器 嬰兒最好使用手動去顫器, 若無手動去顫器, 可使用小兒自動體外去顫器, 若無, 則用一般自動體外去顫器 直到患者會動或醫療救護人員接手為止 2014/2/

6 Health-Care Provider CPR (Taiwan) 醫護人員版成人基本救命術流程 沒有反應沒有呼吸或幾乎沒有正常呼吸啟動緊急醫療救護系統 (119 或其他緊急專線 ) 取得自動體外去顫器或手動去顫器 ( 可請其他施救者協助執行 ) 有脈搏檢查脈博是否有明確脈搏? ( 不超過 10 秒 ) 無脈搏開始 30 次胸部按壓和 2 次人工呼吸之循環自動體外去顫器或手動去顫器送達檢查心律分析是否為可去顫心律? 維持呼吸道暢通 每 5~6 秒一次人工呼吸 每 2 分鐘檢查脈搏 醫護人員版成人基本救命術流程說明 1. 確認意識和呼吸 先確定現場是否安全 呼喚並拍打患者肩部, 確定有無反應 直接觀察有無適當呼吸 沒有呼吸, 或 幾乎沒有正常呼吸 2. 啟動緊急醫療救護系統 / 取得自動體外去顫器或手動去顫器 高聲呼救, 自己打或請人協助打 119 ( 或其他緊急專線 )/ 取得自動體外去顫器或手動去顫器 若現場僅有一位急救者, 而患者為青少年以下 外傷 溺水 藥物過量或中毒時, 可先進行 5 個循環或 2 分鐘的心肺復甦術, 再去啟動緊急醫療救護系統和取得自動體外去顫器 3. 胸部按壓 ( 高品質心肺復甦術 ) 用力壓 : 深度至少 5 公分 快快壓 : 每分鐘 100~120 下 胸回彈 : 每次壓胸後, 胸部應回復完整 少中斷 : 胸部按壓盡量減少中斷 避免過度通氣 壓胸可每 2 分鐘換手一次打開呼吸道 所有患者 : 壓額提下巴法人工呼吸 無進階呼吸道 : 壓胸吹氣比 30:2 有進階呼吸道 : 連續壓胸不中斷, 每 6~8 秒一次人工呼吸 4. 自動體外去顫器使用 應繼續心肺復甦術, 直到自動體外去顫器準備好為止 去顫後, 立刻進行心肺復甦術 2 分鐘, 然後再次檢查心律 建議去顫 不建議去顫 立刻心肺復甦術 2 分鐘去顫一次 2014/2/12 每 2 分鐘檢查心律, 11 立刻心肺復甦術 2 分鐘直到患者會動或高級救命術人員接手為止 Adult Cardiac Arrest (ALS) 成人心跳停止流程 成人心跳停止大聲求救 / 啟動緊急醫療救護系統 成人心跳停止流程說明 開始心肺復甦術 給氧 接上監視器 / 去顫器心室顫動 / 是檢查是否為心室頻脈可去顫心律? 去顫心肺復甦術 2 分鐘 建立靜脈 / 骨內管路檢查是否為否可去顫心律? 是去顫心肺復甦術 2 分鐘 每 3~5 分鐘給 epinephrine 考慮進階呼吸道 考慮監測潮氣末二氧化碳檢查是否為否可去顫心律? 是去顫 否心搏停止 / 無脈搏電氣活動 * 心肺復甦術 2 分鐘 建立靜脈 / 骨內管路 每 3~5 分鐘給 epinephrine 考慮進階呼吸道 考慮監測潮氣末二氧化碳是檢查是否為可去顫心律? 否心肺復甦術 2 分鐘 治療可逆原因是檢查是否為可去顫心律? CPR 品質 用力壓 : 深度至少 5 公分 快快壓 : 每分鐘 100~120 下 胸回彈 : 每次壓胸後, 胸部應回復完整 少中斷 : 胸部按壓儘量減少中斷 避免過度通氣 壓胸可每 2 分鐘換手一次 無進階呼吸道 : 壓胸吹氣比 : 30:2 有進階呼吸道 : 連續壓胸不中斷, 每 6~8 秒一次人工呼吸 潮氣末二氧化碳波形監測 : 若 PETCO2 小於 10mmHg, 應嘗試改善心肺復甦術品質 動脈壓 : 若舒張壓小於 20mmHg, 應嘗試改善心肺復甦術品質恢復自發性循環 脈搏及血壓 PETCO2 劇增且能維持, 通常大於 40mmHg 動脈波監測下出現自發性動脈壓波形去顫能量 雙相波 : 依各機型建議員 (120~200 J), 若機型不明, 給予最大去顫能量 ; 第二次或接續去顫能量應相等, 可考慮給予更高去顫能量 單相波 : 360 J 藥物治療 Epinephrine 靜脈 / 骨內劑量 : 每 3~5 分鐘 1mg Vasopressin 靜脈 / 骨內劑量 : 40 IU, 可取代第一次或第二次的 epinephrine Amiodarone 靜脈 / 骨內劑量 : 第一次 300mg 推注, 第二次 150mg 進階呼吸道 氣管內插管或聲門上進階呼吸道 監測潮氣末二氧化碳波形以確認並監測氣管內管位置 持續胸部按壓, 同時每 6~8 秒給一次人工呼吸 ( 每分鐘 8~10 次 ) 可逆原因 低血容 (Hypovolemia) 低血氧 (Hypoxia) 酸血症 (Hydrogen ion/acidosis) 低血糖 (Hypoglycemia) 低 / 高血鉀 (Hypo-/Hyperkalemia) 低體溫 (Hypothermia) 張力性氣胸 (Tension pneumothorax) 心包膜填塞 (Tamponade, cardiac) 毒藥物中毒 (Toxins) 肺動脈梗塞 (Thrombosis, pulmonary) 冠狀動脈梗塞 (Thrombosis, coronary) 否心肺復甦術 2 分鐘 Amiodarone 治療可逆原因 2014/2/12 12 無恢復自發發性循環 : 至 * 恢復自發性循環 : 復甦後照護 6

7 Post-Cardiac Arrest Care (Taiwan) 復甦後照護流程 恢復自發性循環通氣和氧合的理想標準 維持血氧飽合度 ³ 94% 考慮進階呼吸道和持續監測潮氣末二氧化碳波形 勿過度通氣治療低血壓 ( 收縮壓 < 90 mmhg) 靜脈 / 骨內快速輸液 血管升壓劑滴注 考慮可治療原因 12 導程心電圖否考慮低體溫治療病人可遵從指令? 是是 ST 節段上升心肌梗塞或冠狀動脈再灌流術高度懷疑急性心肌梗塞 復甦後照護流程說明通氣與氧合 避免過度通氣 以每分鐘 10~12 下通氣開始 接著調整至 PETCO2 35 ~ 40 mmhg 若有可能, 在血氧飽合度 ³ 94% 的目標下盡量降低 FiO2 靜脈快液輸液 1~2 升生理食鹽水或乳酸林格式液 若要進行低體溫治療可用 4 溶液藥物治療 Epinephrine 靜脈滴注 0.1~0.5 mcg/kg/min ( 如 70 公斤成人 : 7~35 mcg/min) Dopamine 靜脈滴注 5~10 mcg/kg/min Norepinephrine 靜脈滴注 0.1~0.5 mcg/kg/min ( 如 70 公斤成人 : 7~35 mcg/min) 可逆原因 低血容 (Hypovolemia) 低血氧 (Hypoxia) 酸血症 (Hydrogen ion/acidosis) 低血糖 (Hypoglycemia) 低 / 高血鉀 (Hypo-/Hyperkalemia) 低體溫 (Hypothermia) 張力性氣胸 (Tension pneumothorax) 心包膜填塞 (Tamponade, cardiac) 毒藥物中毒 (Toxins) 肺動脈梗塞 (Thrombosis, pulmonary) 冠狀動脈梗塞 (Thrombosis, coronary) 否 進階加護照護 2014/2/12 13 Bradycardia (Taiwan) 成人緩脈 ( 有脈搏 ) 流程 確定緩脈是臨床表徵的原因緩脈時, 心率一般小於 50 次 / 分鐘 初期評估與處置 保持呼吸道暢通 ; 視需要給予輔助呼吸 給予氧氣 ( 若血氧飽和度過低 ) 以心臟監視器辨識心律 ; 監測血壓和血氧飽和度 建立靜脈管路 如有可能, 做 12 導程心電圖, 勿延誤治療 是否因持續緩脈造成下列不穩定徵象? 低血壓 休克徵象 缺血性胸痛 心肌梗塞 急性心臟衰竭 肺水腫 昏厥 否 ( 穩定 ) 十二導程心電圖是否為? Mobitz 第二型房室阻斷 完全房室阻斷 ( 不穩定 ) 是 否 是 Atropine 0.5mg 靜脈推注 臨床表徵明顯改善? 是 監視與觀察 裝置 TCP 考慮諮詢專家 考慮經靜脈節律器裝置 否 經皮節律器 (TCP) 裝置或 Atropine 0.5mg 每 3~5 分鐘重複推注 ( 最大總劑量 3mg) 或 Dopamine 靜脈滴注 2-10 mcg/kg/min 或 Epinephrine 靜脈滴注 2-10 mcg/min 2014/2/12 14 考慮諮詢專家 考慮經靜脈節律器裝置 7

8 Tachycardia (Taiwan) 成人頻脈 ( 有脈搏 ) 流程 處置要點電擊建議初始能量 : 規則且窄的 QRS 波頻脈 : J( 同步 ) 不規則且窄的 QRS 波頻脈 : 雙相 J 或單相 200 J( 同步 ) 規則且寬的 QRS 波頻脈 :100 J( 同步 ) 不規則且寬的 QRS 波頻脈 : 去顫方法及能量 ( 非同步 ) Adenosine 靜脈注射劑量 : 第一劑 :6 mg 快速靜脈注射 ; 並以生理食鹽水沖洗第二劑 : 第一劑給予後 2 分鐘無效, 可再給予 12 mg 第二劑 : 第二劑給予後 2 分鐘無效, 可再給予 12 mg 確定頻脈是臨床表徵的原因頻脈時, 心率一般 150 次 / 分鐘 初期評估與處置 保持呼吸道暢通 ; 視需要紿予輔助呼吸 給予氧氣 ( 若血氧飽和度過低 ) 以心臟監視器辨識心律 ; 監測血壓和血氧飽和度 建立靜脈管路 如有可能, 做 12 導程心電圖, 勿延誤治療 對於穩定而寬 QRS 的波頻脈, 靜脈注射抗心律不整藥物劑量 : Procainamide 靜脈滴注劑量 : 初始滴注速率為 mg/ 分鐘, 直到 (1) 抑制心律不整 (2) 低血壓 (3)QRS 波變寬 >50%, 或 (4) 至累計達 17 mg/kg 最大劑量為止維持滴注速率 :1-4 mg/ 分鐘遇有 QT 延長或心臟衰竭時, 應避免使用本藥 Amiodarone 靜脈滴注劑量 : 第一劑 :150 mg, 緩慢注射 10 分鐘以上若為心室頻脈復發, 可視需要重複給予 150 mg 前 6 小時維持滴注速率 : 1 mg/ 分鐘 Sotalol 靜脈滴注劑量 : 100 mg (1.5 mg/kg) 緩慢注射 5 分鐘以上遇有 QT 延長時, 則應避免使用本藥 是否因持續緩脈造成下列不穩定徵象? 低血壓 休克徵象 缺血性胸痛 心肌梗塞 急性心臟衰竭 肺水腫 昏厥 電擊是 同步電擊前, 考慮給予鎮靜 / 止痛劑 ( 不穩定 ) 若為規則且窄的 QRS 波頻脈, 可考慮 adenosine 心房顫動 使用房室竇阻斷藥物控制心率, 如 :amiodarone ß 阻斷劑 鈣離子阻斷劑, 或毛地黃 ; 並注意禁忌 發作持續 48 小時以上 : 使用抗凝血劑 考慮諮詢專家多發性心房心搏過速 治療基礎疾病, 如 : 慢性阻塞性肺病 不規則 規則或不規則? 規則 ( 穩定 ) 否否寬 QRS 波頻脈? (QRS 波 0.12 秒 ) ( 窄 QRS 波 ) 是 ( 寬 QRS 波 ) 規則或不規則? 規則 心房顫動併束枝阻斷 治療同窄 QRS 波心房顫動不規則心房顫動併 WPW 症候群 考慮 amiodarone 或 procainamide 多形態心室頻脈 考慮給予 MgSO4 2g 緩慢注射 10 分鐘以上 檢查電解質異常 若無可使用藥物, 可考慮迷走神經刺激法 規則且窄的 QRS 波頻脈 :adenosine ß 阻斷劑或鈣離子阻斷劑 考慮諮詢專家 考慮抗心律不整藥物 規則單形 QRS 波心搏過速 : 可考慮 adenosine 考慮諮詢專家 2014/2/12 15 Newborn Resuscitation 新生兒急救流程是否足月? 出生有無呼吸或哭聲? 有無良好肌肉張力? 否保暖, 必要時清理呼吸道, 擦乾身體, 刺激 是, 待在母親身邊 常規照護 保持溫暖 必要時清理呼吸道 擦乾身體 持續評估否 30 秒 心率低於 100/ 分鐘, 瀕死式呼吸或無呼吸? 否 費力呼吸或持續發紺 是 是 60 秒 正壓通氣監視血氧飽合度 清理呼吸道監視血氧飽合度考慮正壓呼吸輔助器 否 心率低於 100/ 分鐘? 復甦後照護 是 給予通氣矯正步驟 否 心率低於 60/ 分鐘? 給予通氣矯正步驟若無胸部起伏, 插管 是考慮插管壓胸配合正壓通氣 動脈導管前的血氧飽合度目標出生後 1 分鐘 60~65% 2 分鐘 65~70% 3 分鐘 70~75% 4 分鐘 75~80% 5 分鐘 80~85% 10 分鐘 85~95% 心率低於 60/ 分鐘? 考慮 低血氧 靜脈給予 Epinephrine 氣胸 2014/2/

9 Pediatric BLS 醫護人員版兒童基本救命術流程圖 無反應 無呼或只有瀕死式呼吸指派某人去啟動緊急醫療系統, 取得自動體外去顫器 / 去顫器 單一施救者 : 面對突發猝倒病患, 啟動緊急醫療系統 / 取得 AED 或電擊器 醫護人員版兒童基本救命術流程圖 醫護人員版兒童基本救命術流程說明 1. 確認意識和呼吸 先確定現場是否安全 呼喚並拍打患者肩部, 確定有無反應 直接觀察有無適當的呼吸 沒有呼吸 或僅有喘息 檢查有無明確脈搏 ( 小於 10 秒鐘 ) 有 每 3 秒給一次人工呼吸 如果給予適當氧氣及通氣後心跳仍小於 60 下 / 分鐘, 給予胸部按壓 每 2 分鐘檢查脈搏 2. 啟動緊急醫療系統 / 取得電擊器 高聲呼救, 自己打 119 或請他人協助打 119 / 取得電擊器 若現場只有急救者 1 人時, 而患者為青少年以下, 外傷 溺水 藥物 中毒時可先進行 5 個循環或約 2 分鐘的 CPR 3. 檢查脈搏 不應超過 10 秒 若無法確認, 應立即開始胸部按壓 無單一施救者 : 開始 30 次壓胸和 2 次人工呼吸的循環二位施救者 : 開始 15 次壓胸和 2 次人工呼吸的循環約 2 分鐘急救後, 啟動緊急醫療系統 / 取得自動體外電擊器或電擊器儘早使用自動體外電擊器檢查是否為是可電擊心律? 是否立刻心肺復甦術 2 分鐘電擊一次每 2 分鐘分析節律立刻心肺復甦術 2 分鐘重複循環, 直到高級救命術小組到達現場, 或病人會動為止 4. 胸部按壓 用力壓 : 深度為胸廓前後徑 1/3, 小兒約 5 公分, 嬰兒約 4 公分 快快壓 : 至少每分鐘 100 下 胸回彈 : 胸部按壓之間應讓胸部回彈至原來位置 少中斷 : 胸部按壓盡量減少中斷, 如需中斷以不超過 10 秒為原則 兩分換 : 每 2 分鐘換手一次, 換手以不超過 5 秒為原則打開呼吸道 一般患者 : 壓額舉頜法 創傷患者 : 推下顎法人工呼吸 未插管前,30 次胸部按壓後, 緊接著 2 次人工呼吸雙人小兒 嬰兒 CPR 則為 15:2 每次吸氣時間至少 1 秒 勿過度換氣 插管後, 胸部按壓和人工呼吸各自獨立操作, 胸部按壓每分鐘至少 100 下, 人工呼吸每 6~8 秒一次, 每分鐘約 8-10 次 5. 電擊器使用 對於目擊之心跳停止患者或到達現場未超過 5 分鐘, 電擊器準備好時即可使用 對於未目擊之心跳停止患者或到達現場已超過 5 分鐘, 則需先進行 CPR 1.5~3 分鐘再予電擊 電擊之後, 立刻進行 CPR 2 分鐘, 再次檢查節律 2014/2/12 17 Pediatric Bradycardia 小兒高級救命術緩脈流程 小兒緩脈有脈搏且灌流不足確認並治療可逆原因 維持呼吸道通暢 ; 必要時給予輔助呼吸 給氧 接上監視器確認心律 ; 監測血壓和血氧飽合度 建立靜脈 / 骨內管路 如果可能, 取得 12 導程心電圖 ; 勿延遲治療否持續心肺功能不足? 是 小兒高級救命術緩脈流程說明心肺功能不足 低血壓 急性意識改變 休克徵兆藥物治療 Epinephrine 靜脈 / 骨內劑量 : 0.01 mg/kg ( 0.1 ml/kg, 濃度 1:10,000 ) 每 3~5 分鐘重覆給藥如果沒有靜脈 / 骨內管路, 但已有氣管內管, 可給予氣管內管劑量 : 0.1 mg/kg ( 0.1 ml/kg, 濃度 1: 1,000 ) Atropine 靜脈 / 骨內劑量 : 0.02 mg/kg. 可重覆一次. 最小劑量 : 0.1 mg; 最大單次劑量 : 0.5 mg 若已給予足夠氧氣和通氣治療, 心率仍小於每分鐘 60 次併灌流不足, 開始心肺復甦術 支持 ABCs 給氧 觀察 考慮會診專家 否 持續緩脈? 是 Epinephrine Atropine: 用於因迷走神經張力增加或初級房室傳導阻斷引起的緩脈 考慮經皮體外節律器 / 經靜脈節律器 治療可逆原因 如果進展至無脈搏心跳停止, 見心跳停止流程圖 2014/2/

10 Pediatric Tachycardia 小兒高級救命術頻脈流程 小兒頻脈有脈搏且灌流不足確認並治療可逆原因 維持呼吸道通暢 ; 必要時給予輔助呼吸 給氧 接上監視器確認心律 ; 監測血壓和血氧飽合度 建立靜脈 / 骨內管路 如果可能, 取得 12 導程心電圖 ; 勿延遲治療否是寬的 QRS 波心搏過速? (QRS 波 > 0.09 秒 ) 可能是心室頻脈 處置要點同步整流建議初始能量 : 由 0.5~1 J/kg 開始, 如果無效, 增加至 2 J/kg 如有需要, 給予鎮靜, 但勿延遲整流 Adenosine 靜脈 / 骨內注射劑量 : 第一劑 :0.1 mg/kg 快速推注 ( 最大劑量 : 6mg) 第二劑 : 第一劑給予後 2 分鐘無效, 可再給予 0.2 mg/kg ( 最大劑量 12 mg) 第三劑 : 第二劑給予後 2 分鐘無效, 可再給予 0.2 mg/kg ( 最大劑量 12 mg) Amiodarone 靜脈 / 骨內滴注劑量 : 5 mg/kg 緩慢注射 20~60 分鐘或 Procainamide 靜脈 / 骨內滴注劑量 : 15 mg/kg 緩慢注射 30~60 分鐘勿常規同時給予 amiodarone 和 procainamide 由 12 導程心電圖或監視器評估心律 可能是竇性頻脈 找得出原因, 且有符合之病史 有 P 波存在 / 正常 R-R 變動 ; PR 固定 嬰兒 : 速率通常小於 220/ 分鐘 兒童 : 速率通常小於 180/ 分鐘 可能是心室頻脈 病史符合 ( 糢糊, 非特異性 ); 病史為突發性速率改變 P 波不存在 / 不正常 心率不會變動 嬰兒 : 速率通常大於 220/ 分鐘 兒童 : 速率通常大於 180/ 分鐘 心肺衰竭? 低血壓 急性意識改變 休克徵候否如果心律規則且單形性 QRS, 考慮給是 Adenosine 考慮迷走神經刺激法 ( 勿延遲 ) 同步整流 尋找治療可逆原因 如果有靜脈 / 骨內管路, 給予 Adenosine 或 如果沒有靜脈 / 骨內管路, 或 Adenosine 無效, 進行同步整流 建議專家會診 Amiodarone Procainamide 2014/2/12 19 Pediatric ALS 小兒高級救命術心跳停止流程小兒心跳停止大聲求救 / 啟動緊急醫療系統開始心肺復甦術 給氧 接上監視器 / 去顫器是否心室顫動 / 檢查是否為心博停止 / 心室頻脈可電擊心律? 無脈博電氣活動 * 電擊心肺復甦術 2 分鐘心肺復甦術 2 分鐘 建立靜脈 / 骨內管路 建立靜脈 / 骨內管路 每 3~5 分鐘給 Epinephrine 建考慮進階呼吸道否檢查是否為可電擊心律? 小兒高級救命術心跳停止流程說明 CPR 品質 用力壓 ( 1/3 胸廓前後徑 ) 及快速按壓 ( 100 下 / 分鐘 ) 及胸部完全彈回 胸部按壓儘量減少中斷 避免過度通氣 胸部按壓者每 2 分鐘換手 若無進階呼吸道以 15:2 按壓通氣比 有進階呼吸道, 每分鐘 8-10 次人工呼吸, 同時持續胸部按壓電擊能量 第一次電擊 : 2 J/kg, 第二次電擊 : 4 J/kg, 後續電擊 : 4 J/kg 最大能量 10 J/kg 或成人能量藥物治療 Epinephrine 靜脈 / 骨內劑量 : 0.01 mg/kg ( 0.1 ml/kg, 濃度 1:10,000 ) 每 3~5 分鐘重覆給藥如果沒有靜脈 / 骨內管路, 可由氣管內管給藥, 劑量為 0.1 mg/kg ( 0.1 ml/kg, 濃度 1: 1,000 ) Amiodarone 靜脈 / 骨內劑量 : 在心跳停止時以 5 mg/kg 推注. 對頑固型心室顫動 / 無脈性心室頻脈可重覆給予 2 次進階呼吸道 氣管內插管或聲門上進階呼吸道 監測潮氣末二氧化碳波形以確認並監測氣管內管位置 一旦放置進階呼吸道, 每 6~8 秒給一次人工呼吸 ( 每分鐘 8~10 次 ) 潮氣末二氧化碳波形監測 : 若 PETCO2<10mmHg, 應改善 CPR 品質 動脈壓 : 若舒張壓 <20mmHg, 應改善 CPR 品質 是電擊心肺復甦術 2 分鐘 每 3~5 分鐘給 Epinephrine 考慮進階呼吸道否檢查是否為可電擊心律? 是 檢查是否為可電擊心律? 否心肺復甦術 2 分鐘 建治療可逆原因 回復自發性循環 (ROSC) 脈搏及血壓 動脈波監測下出現自發性動脈壓波形可逆原因 低血容 Hypovolemia 低血氧 Hypoxia 酸血症 Hydrogen ion/acidosis 低血糖 Hypoglycemia 低 / 高血鉀 Hypo-/Hyperkalemia 低體溫 Hypothermia 張力性氣胸 Tension pneumothorax 心包膜填塞 Tamponade, cardiac 毒藥物中毒 Toxins 肺動脈梗塞 Thrombosis, pulmonary 冠狀動脈梗塞 Thrombosis, coronary 是 是 電擊 檢查是否為可電擊心律? 心肺復甦術 2 分鐘 Amiodarone 治療可逆原因 否 心博停止 / 無脈博電氣活動 : 至 * 心律改變 : 檢查脈博 回復自發性循環 : 復甦後照護 2014/2/

11 ACS (Taiwan) 急性冠狀動脈症候群流程 可能是心肌缺血或梗塞的症狀緊急醫療救護系統之到院前評估與處置 監視及支持 ABCs ; 準備隨時可能進行心肺復甦術和去顫 給予氧氣 ( 若血氧飽合度過低 ) 若患者有硝酸甘油藥物, 當收縮壓大於 90mmHg, 協助舌下給藥 若具心電圖設備, 做 12 導程心電圖 ; 如果 ST 節段上升, 傳送心電圖給接收醫院, 通報病患發作時間和第一次醫療接觸時間 通知接收醫院 ST 節段心肌梗塞團隊待命 Morphine Not routine Avoid hyperoxemia Keep SpO % Beta blocker Early iv oral 24h after hospitalization ST 節段上升或可能是新的左束枝傳導阻斷強烈懷疑心肌損傷 ST 節段上升心肌梗塞 依適適症開始輔助治療 ( 見內文 ) 勿延誤再灌流治療 症狀自開始是否小於 12 小時? 急診部門立即評估 ( 小於 10 分鐘 ) 檢查生命徵象, 評估血氧飽合度 建立靜脈管路 進行簡要, 重點式的病史和理學檢查 取得 12 導程心電圖 進行初始心臟酵素 電解質 和凝血功能檢驗 回顧 / 完成血栓溶解治療檢查表 ; 確認有無禁忌症 移動式胸部 X 光攝影 ( 小於 30 分鐘 ) 小於 12 小時 再灌流治療目標根據病患及醫院狀況選擇療法 Door-to-balloon inflation (PCI) 12 導程心電圖判讀 ST 節段下降或動態 T 波倒置強烈懷疑心肌缺血高危險不穩定心絞痛 / 非 ST 節段上升心肌梗塞 急診部門立即一般治療 如果血氧飽合度 < 94%, 給予氧氣 4L/min, 視需要調整 Aspirin 160 ~ 325 mg 硝酸甘油, 舌下或噴霧給藥 若胸部不適在給予硝酸甘油後仍未緩解, 給嗎啡 ST 節段或 T 波正常或不具診斷性的變化低 / 中度風險冠狀動脈症候群 時間目標 90 分鐘若檢查顯示無缺血或梗塞證據, 2014/2/12 非高危險族群 : 由心臟科進行風險分級 21 Door-to-needle ( 血栓溶解 ) 時間目標 30 分鐘 大於 12 小時 Troponin 上升或高危險病人 ( 參考風險評估表 ) 如果有下列情況, 考慮早期介入治療 頑固的缺血性胸痛 反覆 / 持續 ST 節段偏移 心室頻脈 血行動力不穩定 心臟衰竭徵候 依適應症開始輔助治療 ( 見內文 ): 硝酸甘油 肝素 (UFH 或 LMWH) 考慮 : 口服 beta-blockers 考慮 : Clopidogrel 考慮 : Glycoprotein IIb/ IIIa 抑制劑 住進能監測的床位進行風險評估 ( 參考風險評估表 ) 持續 aspirin,heparin, 和其他需要藥物 ACEI/ ARB HMG CoA 還原酶抑制劑 (Statin) 是 是 考慮住進急診胸痛觀察中心或適當床位, 同時追蹤 系列心臟酵素 ( 含 troponin) 重覆心電圖 / 連續 ST 節段監測 考慮非侵入性檢查 是否出現下列任何一項 臨床高危險特徵 動態心電圖變化顯示缺血 Troponin 升高 否 非侵襲性影像或生理檢查異常? 否 可出院門診追蹤 Stroke (Taiwan) 到院前評估與處置 成人疑似腦中風流程 辨認可能是中風的徵兆啟動緊急醫療救護系統 支持 ABCs; 視需要給予氧氣 進行到院前中風評估 NINDS 時間目標 確認症狀發生的時間 ( 最後正常的時間點 ) 派遣至具處理能力的急性腦中風中心 通報接受醫院 如果可能, 檢查血糖 抵達急診室 10 分鐘 急診部門立即評估與處置 評估 ABCs 和生命徵象 如果低血氧, 給予氧氣 建立靜脈管路, 進行實驗室檢查 檢查血糖, 給予必要治療 進行神經學篩檢評估 啟動急性腦中風小組 緊急頭部電腦斷層或核磁共振 做 12 導程心電圖 抵達急診室 25 分鐘 中風小組或其指定人員進行立即神經學評估 回顧病患病史 確認發作或最後正常時間 神經學檢查 (NIH 中風分數或加拿大神經分數 ) 抵達急診室 45 分鐘 沒出血 頭部電腦斷層檢查顯示出血? 有出血 可能為缺血性中風, 考慮血栓溶解治療 確認血栓溶解禁忌症 重複神經學檢查 : 神經學缺陷是否快速改善至正常? 照會神經科或神經外科必要時考慮轉院 病患仍然適合血栓溶解治療? 不適合 給予 Aspirin 適合 抵達急診室 60 分鐘 和病患及家屬討論治療風險及效益, 如果接受 給予血栓溶解劑 (rtpa) 24 小時內禁止給予抗凝血劑或抗血小板治療 開始中風或腦出血治療路徑 住進中風照謢單位或加護病房 住進中風中心 2014/2/12 - 血壓 22 3 小時 開始血栓溶解治療後的中風治療路徑 積極監測 : - 神經學症狀是否惡化 緊急住進中風中心或加護病房 11

12 Special Resuscitation Anaphylaxis Shock / Hypotension / Pulmonary Edema Respiratory Arrest with Pulse Near-fatal Asthma Common Toxicology Hyperkalemia and Other Electrolyte Problems Traumatic Cardiac Arrest Maternal Cardiac Arrest 2014/2/12 23 Maternal Cardiac Arrest 孕婦心跳停止流程孕婦心跳停止大聲求救 / 啟動緊急醫療系統開始心肺復甦術 啟動孕婦心跳停止小組 紀錄孕婦心跳停止時間 讓病人躺下 給 100% 氧氣進行通氣 接上監視器 / 去顫器 胸部按壓位置在胸骨比平常按壓位置稍高處 孕婦心跳停止流程說明 CPR 品質 用力壓 ( 5 公分 ) 及快速按壓 ( 100 下 / min) 及胸部完全彈回 胸部按壓儘量減少中斷 避免過度通氣 胸部按壓者每 2 分鐘換手 若無進階呼吸道以 30:2 按壓通氣比 潮氣末二氧化碳波形監測 : 若 PETCO2<10mmHg, 應改善 CPR 品質 動脈壓 : 若舒張壓 <20mmHg, 應改善 CPR 品質 ROSC 脈搏及血壓 PETCO2 劇增且能維持 (40mmHg) 動脈波監測下出現自發性動脈壓波形 心室顫動 / 心室頻脈 是 檢查是否為可電擊心律? 否 心博停止 / 無脈博電氣活動 電擊能量 雙相波 : 依各機型建議 ( J); 若機型不明時給予最大電擊能量 ; 第二次或接續電擊能量應相等, 或可考慮給予更高電擊能量 單相波 :360J 電擊心肺復甦術 2 分鐘 建立靜脈 / 骨內管路 靜脈管路在上半身 ( 橫膈膜以上 ) 評估低血容並視需要給予大量輸液否否檢查是否為自發性循環? 可電擊心律? 心肺復甦術 2 分鐘 建立靜脈 / 骨內管路 靜脈管路在上半身 ( 橫膈膜以上 ) 每 3~5 分鐘給 Epinephrine 評估低血容並視需要給予大量輸液 考慮進階呼吸道 ; 預期困難插管, 須有經驗者為之 治療可逆原因 藥物治療 Epinephrine 每 3 5 分鐘 1mg IO/IV Vasopressin 40U IO/IV( 取代第一次或第二次的 Epinephrine) Amiodarone IO/IV: 第一次劑量 300mg, 第二次劑量 150mg CaCl2 10 ml IV/IO (10% 溶液 ) 或 Calcium gluconate 30 ml (10% 溶液 ) 進階呼吸道 聲門上進階呼吸道或氣管內插管 監測潮氣末二氧化碳波形以確認並監測氣管內管位置 持續胸部按壓, 每分鐘通氣 8 10 下 是是否復甦後照謢檢查是否為可電擊心律? 是心肺復甦術 2 分鐘 每 3~5 分鐘給 Epinephrine 急救 4 分鐘仍 考慮進階呼吸道 ; 預期困難插管, 無回復自發性循環須有經驗者為之 若跳停止前有接受靜脈鎂離子治療, 應停止並給予靜脈 CaCl2 或 Calcium gluconate 考慮 Amiodarone 治療可逆原因 可逆原因 (BEAU-CHOPS) Bleeding/ DIC 大出血 / 散在性血管內凝血 Embolism 血栓症 ( 冠狀動脈 / 肺栓塞 / 羊水栓塞 ) Anesthetic complications 麻醉併發症 Uterine atony 子宮弛張症 Cardiac disease (MI/ Ischemia/ aortic dissection/ cardiomyopathy) 心臟疾病 ( 心肌梗塞 / 缺血 / 主動脈剝離 / 心肌症 ) Hypertension/ Preeclampsia/ eclampsia 高血壓 / 子癲前症 / 子癲症 Others 其他高級心臟救命術準則之鑑別診斷 Placenta abruptio/ previa 胎盤剝離 / 前置胎盤 Sepsis 敗血症 明顯懷孕病人的產科處理 進行子宮左推手勢以減少血管壓迫 移除體內或體外的胎兒監視器 產科小組及新生兒小組應立刻準備進行剖腹產 若急救開始 4 分鐘時無回復自發性循環, 考慮立刻進行緊急剖腹產 目標是急救開始 5 分鐘內取出胎兒 在剖腹產期間及之後, 應持續所有孕婦的急救措施 ( 心肺復甦術 左側躺 電擊 藥物及輸液 ) 明顯懷孕病人 : 指臨床上子宮大到足以造成血管壓迫的狀況 2014/2/

13 Education. Implementation. Team. Competency-based recertification as the policy of education and training Utilization of crew- or team-resource management model in the set-up of resuscitation teams 2014/2/12 25 Step 2: Establishing EMT System EMS under Fire Department since 2011 Three-Tier System: EMT-1, EMT-2, Paramedics Medical Consultant Committee QA and QC Vision and Innovation Medical Directors 2014/2/

14 EMT Era Post-Cardiac Arrest Synd. Post-cardiac arrest syndrome 353 Figure 1 Phases of post-cardiac arrest syndrome. Two other factors related to survival after initial ROSC are limitations set on subsequent resuscitation efforts and the timing of withdrawal of therapy. The perception of a likely adverse outcome (correct or not) may well create a self-fulfilling prophesy. The timing of withdrawal of therapy is poorly documented in the resuscitation literature. Data from the NRCPR on in-hospital cardiac arrest indicate that 63% of patients were declared do not attempt resuscitation (DNAR) after the index event, and in 43% of these, life support was withdrawn. 22 In the same report, the median survival time of patients who died after ROSC was 1.5 days, long before futility could be accurately prognosticated in most cases. Among 24,132 comatose survivors of either inor out-of-hospital cardiac arrest who were admitted to UK critical care units, treatment was withdrawn in 28.2% at a median of 2.4 days (interquartile range days). 6 The reported incidence of inpatients with clinical brain death and sustained ROSC after cardiac arrest ranges from 8% to 16%. 22,23 Although clearly a poor outcome, these patients can and should be considered for organ donation. A number of studies have reported no difference in transplant outcomeswhether theorgans wereobtained fromappropriately selected post-cardiac arrest patients or from other braindead donors Non-heart-beating organ donation has also been described after failed resuscitation attempts following in- and out-of-hospital cardiac arrest, 26,27 but these have generally been cases in which sustained ROSC is never achieved. The proportion of cardiac arrest patients dying in the critical care unit and who might be suitable non-heartbeating donors has not been documented. Despite variability in reporting techniques, there is surprisingly little evidence to suggest that the in-hospital mortality rate of patients who achieve ROSC after cardiac arrest has changed significantly in the past half-century. To minimise artefactual variability, epidemiological and inter- 14

15 Step 3: Integrated Post- Cardiac Arrest Care From 2005 to 2010 (ILCOR) The Concept of bundle of care can improve outcome. Therapeutic hypothermia has been shown independently to improve outcome after adult witnessed out-of-hospital VF cardiac arrest and after neonatal hypoxic-ischemic insult. The use of therapeutic hypothermia invalidates the prognostication decision criteria that were established before hypothermia therapy was implemented: occasional good outcomes in patients who would previously have met criteria predicting poor outcome (Cerebral Performance Category 3, 4, or 5). 2014/2/12 29 Step 3: Integrated Post- Cardiac Arrest Care Optimize cardiopulmonary function and vital organ perfusion. After OHCA, transport patient to an appropriate hospital with a comprehensive post-cardiac arrest treatment system of care that includes acute coronary interventions, neurological care, goaldirected critical care, and hypothermia. Transport the IHCA patient to an appropriate criticalcare unit capable of providing comprehensive postcardiac arrest care. Try to identify and treat the precipitating causes of the arrest and prevent recurrent arrest. 2014/2/

16 Step 3: Integrated Post- Cardiac Arrest Care Control body temperature to optimize survival and neurological recovery Identify and treat acute coronary syndromes (ACS) Optimize mechanical ventilation to minimize lung injury Reduce the risk of multiorgan injury and support organ function if required Objectively assess prognosis for recovery Assist survivors with rehabilitation services when required Therapeutic Hypothermia 2014/2/12 31 SOPs nach Kreislaufstillstand Warum? SOPs für die Postreanimationstherapie verbessern deutlich das Überleben Peter Safar 1961 Sunde Circulation K et al. 118: , Resuscitation

17 Simplified Scheme of the Mechanisms After Ischaemia Hossmann KA, 2003 Simplified Scheme of the Mechanisms After Ischaemia 1. General speed of reactions 17

18 Simplified Scheme of the Mechanisms After Ischaemia 2. Inhibition of apoptosis Simplified Scheme of the Mechanisms After Ischaemia 3. Reduction of free radicals 18

19 Simplified Scheme of the Mechanisms After Ischaemia 4. Excitatory neurotransmitters Simplified Scheme of the Mechanisms After Ischaemia 5. Changes in gene expression 19

20 Simplified Scheme of the Mechanisms After Ischaemia 6. Coagulopathy Simplified Scheme of the Mechanisms After Ischaemia 7. Immunosuppression 20

21 Mechanisms of Mild Hypothermia Summary mild hypothermia is doing nearly everything Mild Hypothermia After Cardiac Arrest Metaanalysis of Clinical Trials NNT = 6 Table 2 Holzer M et al., Crit Care Med 33: , 2 21

22 Circulation 108: , 2003 und Resuscitation 57: , 2003 Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-ofhospital cardiac arrest should be cooled to 32 C to 34 C for 12 to 24 h when outcome the initial rhythm was ventricular fibrillation. ERC 2010: many of the accepted predictors of poor are unreliable if the patient has been treated with hypothermia. Such cooling may also be beneficial for other rhythms or in-hospital cardiac ERC 2005: arrest. and children ERC 2010: and newborns should be started as soon as possible. Circulation 108:118-21,

23 Therapeutic Hypothermia How Fast? Experimental data Carroll et al. Metab Brain Dis, 1992 Therapeutic Hypothermia How Fast? Clininal trial Post-Cardiac Arrest Care Must Start in the Out-of-hospital Setting Wolff et al. Int J Cardiol

24 Cooling Through Icecold Infusions 22 patients No pulmonary oedema Unconcious after ROSC Improvements in 30 ml / kg 4 C cold Ringer s haemodynamics, lactate blood gases i.v. over 30 min and diuresis Safe and effective Resulted temperature: C (core) Cooling: 3.2 C / h Bernard S et al., Resuscitation 56:9-13, 2003 Prehospital Cooling 139 Physician-staffed EMS 86 Responses Regularly Sometimes Never Brendle V, 2009, Dissertation Freiburg 24

25 Cerebral Resuscitation ERC Guidelines 2010 * Normotension (adapted to the patient) * Normoglycaemia (adapted to the hospital) * Normocapnia * Anticonvulsive therapy * Coronary revascularization (PCI/ Lysis) * Mild hypothermia Challenge NEJM 2013;369:

26 Challenge NEJM 2013;369:2197 Challenge NEJM 2013;369:

27 Challenge NEJM 2013;369:2197 Challenge Keep Hypothermia? or Prevent Hyperthermia? NEJM 2013;369:

28 Another Magic Bullet? Step 4: Promoting Layperson CPR Time is Muscle, Time is Life, Time is Everything 2014/2/

29 BLS Instructor s Training Project activated since 2000 Subjects Medical personnel School teachers School nurses Volunteers 2014/2/12 57 School CPR and First Aid Project Health and Nursing Life and death Environment Nutrition Interpersonal communication Love Life planning Healthy family Safety and rescue 2014/2/

30 What Are the Contents? Prevention of Injury & disease Recognition of emergency scenario Rescue SOP BTLS CPR FBAO 2014/2/12 59 How to Progress? It s a compulsory course, not elective Disperses equally in grade I & II Instructed by the teachers with nursing background & BLSI 2014/2/

31 Certificates Management ( ) Courses Certificates CPR 2,918,683 BTLS 42,645 BLS 185,125 BLSI 28,803 CPR+AED 14,137 Totally 3,189, /2/12 61 (%) Layperson CPR EMT Implementation 62 31

32 Japan Experience Nagao: J-STAGE (2009) Japan Experience Nagao: J-STAGE (2009) 32

33 Japan Experience Nagao: J-STAGE (2009) Japan Experience Nagao: J-STAGE (2009) 33

34 Japan Experience Nagao: J-STAGE (2009) Japan Experience Nagao: J-STAGE (2009) 34

35 Legal Issue on Layperson CPR Good Samaritan Law Anglo-American Law: USA, Canada Criminal Punishment Abandonment / Neglect German: 323a In Taiwan (2012) EMA 14-1: PAD Institutions EMA 14-2: AED-related Good Samaritan Law 2014/2/12 69 Next Step: PAD Adult AED Sequence Power on Attach pads Connect Analyze Clear the patient Defibrillate CPR 2014/2/

36 PAD Program Evidence-based, Strategic Deployment (H3D) PAD / MHM Stations and Airports Trains and Airplanes Famous Touring Places Schools or Governmental Offices Gym / Leisure Places Shopping Malls Hotels Hot SpringsPAD / MHM 36

37 Layperson CPR and AED Training Streamlined and Effective Training 輕薄短小 (Small) 易學易懂 (Easy) 分層施教 (Tiered) 公民教育 (Public) 向下紮根 (Young) Three-Tier CPR/AED Training 行政院衛生署 緊急救護諮議小組通過 37

38 PAD Policies Strategies Layperson Training AED Implementation AED Registration Safe Place Certification PAD Policies AED 場所宣告 AED 管理辦法 AED 登錄 &MAP 安心場所認證 場所 SOP EMS SOP 場所確認 招標購買 場所裝設 新機登錄 日常管理 教育訓練 緊急應變處理 EMS 接軌 使用後通報追蹤 AED 需求普查 AED 定型化契約 教育訓練規範 使用後通報 CPR&AED 教材 教育推廣 2014/2/12 38

39 PAD Laws and Rules AED definition Institution Registration and Mapping Persons in Charge Management and Maintenance Case Registration after AED Use Safe Place Certification PAD / MHM Safe Place Certification Local Health Department PAD Institution Registration Clear Labeling 70% Staffs complete CPR+AED Training Persons in Charge PAD / MHM 39

40 PAD / MHM PAD / MHM 40

41 PAD / MHM Public AED from A-Z 管理員指派 廠商 機器 設置地點選擇 管理員急救與管理訓練 管理員認證 ( 定型化 ) 契約簽訂 新機登錄 PAD 資訊登錄系統與使用教學 日常管理 教育訓練 日常檢查維護 員工急救訓練 安心場所認證 緊急應變處理流程 場所應變 SOP EMS 接軌 SOP 使用後通報與機器維護 使用後通報與資料收集 41

42 Official Contract for Purchasing AED AED Requirements Guarantee and Maintenance Education and Training Instrument and Case Registration PAD / MHM Case Registration PAD / MHM 42

43 Momentum of Progress Government Community Industry Profession Conclusion To improve OHCA Survival must be mutlidisciplinary strategies. Implementation of Taiwan ACLS Guidelines Establishing EMT System Layperson Bystander CPR Public Assess Defibrillator Program Integrated Post-Cardiac Arrest Care National CPR Registries Ethical and Legal Approval Continuing and Endless Efforts 2014/2/

44 2014/2/