哮 [1 ~ 喘是一个重大的公共健康挑战 3] 从儿童期到青年期, 报告的缓解比率为 16% ~ 60% [4 ~ 8] [9, 成人哮喘缓解比率明显更低 10] 这 些报告存在较大分歧的原因, 与缺乏统一的缓解定 试验 (SPT), 参与率为 88% (2 149 人 ) [19] 这项调查被用作

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1 论著 7 至 19 岁儿童哮喘缓解和持续的追踪调查研究 Mrtin Andersson, MD,b, Linne Hedmn, PhD, Anders Bjerg, MD, PhD,c, Bertil Forsberg, PhD b, Bo Lundbäck, MD, PhD,c, nd Ev Rönmrk, PhD,b The OLIN Studies, Norrbotten County Council, Luleå, Sweden; b Occuptionl nd Environmentl Medicine, Deprtment of Public Helth nd Clinicl Medicine, Umeå University, Umeå, Sweden; nd c Krefting Reserch Centre, Institute of Medicine, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden 研究背景青春期哮喘的自然病程是动态的, 因为缓解和复发两者均较常见 缓解一直与轻度哮喘和敏感性较低相关 研究新知有 1 / 5 的哮喘患儿会在 7 至 19 岁期间得到缓解 缓解被定义为 3 y 的时间内没有喘息和未使用治疗哮喘的药物 ; 与女性 对有毛动物的致敏性以及基线水平哮喘的严重程度呈负相关 摘要 背景与目的 到目前为止, 基于人群的前瞻性评估儿童期哮喘缓解的研 究数量有限 本工作的目的是研究儿童期哮喘的缓解和持续及其相关因素 方法 1996 年在瑞典北部的 3 个自治市的全部 7 ~ 8 岁儿童的父母中进行了一项问卷调查, 共有 人 (97%) 参加 在验证研究之后, 248 名儿童被确诊为哮喘 这些儿童每年都会重新接受评估, 直至 19 岁, 最终留下 205 名 (83%) 随访期间, 进行肺功能 支气管激发试验和皮肤点刺试验 缓解被定义为在随访终点的过去 12 mo 内 并且在终点后继续的 2 y 调查期间, 均没有喘息或接受哮喘药物治疗 ( 即 3 y) 结果 19 岁时, 21% 的患儿哮喘缓解, 38% 为周期性哮喘, 41% 为持续性哮喘 哮喘缓解在男孩中更为常见 对有毛动物敏感以及 7 ~ 8 岁时患有更严重的哮喘 ( 哮喘评分 2), 与缓解呈负相关, 优势比分别为 0.14 (95% 可信区间为 0.04 ~ 0.55) 和 0.19 (0.07 ~ 0.54) 在有这 2 种特征的患儿中, 82% 在青春期患有持续性哮喘 遗传 住房潮湿 生活在乡村和吸烟与哮喘缓解无关 结论 7 ~ 8 岁至 19 岁儿童期哮喘的缓解概率主要取决于致敏状态, 特别是对动物的致敏性 哮喘严重程度和女性, 所有这些因素均与哮喘缓解呈负相关 关键词青春期 (dolescence); 哮喘 (sthm); 纵向 (longitudinl); 缓解 (remission); 致敏性 (sensitiztion) 缩略语 CI = confidence intervl FEV 1 = forced expirtory volume in 1 second ICS = inhled glucocorticosteroids IgE = immunoglobulin E OR = odds rtio SPT = skin prick test VC = vitl cpcity Address correspondence to Mrtin Andersson, MD, The OLIN Studies, Norrbotten County Council, Robertsviksgtn 9, S , Luleå, Sweden. E-mil: mrtin.ndersson@ envmed.umu.se 10 ANDERSSON et l

2 哮 [1 ~ 喘是一个重大的公共健康挑战 3] 从儿童期到青年期, 报告的缓解比率为 16% ~ 60% [4 ~ 8] [9, 成人哮喘缓解比率明显更低 10] 这 些报告存在较大分歧的原因, 与缺乏统一的缓解定 试验 (SPT), 参与率为 88% (2 149 人 ) [19] 这项调查被用作一次哮喘及其相关情况纵向调查的基础 1997 年, 医生们诊断的哮喘得到确认 由儿科医生对分层样本进行结构性面试和临床评估 队列中 义 [11] / 研究人群的随访时间 年龄构成以及患病 的 248 名儿童 (7.2%) 被鉴认为基线期患有哮喘 [17] 严重程度的不同有关 从医院 诊所收集的哮喘 患者队列是经过高度选择的, 可能不能反映总体人 群的情况, 因为轻度哮喘的代表性不足 极少的 基于人群的研究曾在近期前瞻性评价了儿童群体哮 [5, 6, 8, 喘的缓解以及与缓解相关的因素 12] 虽然轻度 本研究中, 248 名 ( 其中 58% 为男孩 ) 儿童每年均通过问卷接受再评估, 直至本研究终点的 19 岁 19 岁时, 还留有 205 名儿童 (83%) 参与研究 ( 其中 58% 为男孩, 图 1) 这项研究得到了本地区 Umeå 大学伦理委员会的批准 哮喘及没有变应性致敏与哮喘缓解概率增加呈正相 [5, 9, 12, 关 13], 但遗传 性别 吸烟以及对特异性 评估 致敏原的致敏性等因素与哮喘缓解之间的关系仍不明确 [14] 诊断实践和儿童期哮喘的临床表现可随时 [1, 7, 间推移发生改变 15], 因为诊断实践 危险因素的样式及生活方式的变化, 使我们必须重复监测哮喘缓解率和预测因素 因为哮喘的自然病程呈高度的动态变化, 从缓解到复发也是常见的, 所以详 [5, 尽的哮喘纵向研究是有价值的 16] 在受试儿童 7 至 8 岁 16 至 17 岁及 19 岁时, 我们进行了 10 种常见过敏原的皮肤点刺试验 在研究的基线和终点, 仅 2 个地区的儿童接受了该试验 部分儿童拒绝接受全部特异性过敏原测试 该皮肤点刺试验是根据欧洲变态反应学和临床免疫学协会的标准进行的 [23], 风团平均直径 3 mm 判断为阳性 皮肤点刺试验的结果参照特异性 IgE 进行确认 [19] 血清中总 IgE 水平是通过 Immuno 自 1996 年以来, 北瑞典阻塞性肺疾病研究曾报道哮喘的患病率和发病率 变态反应性疾病和儿童致敏状态以及与其有关的潮湿的居住环境 吸 [12, 17 ~ 烟 交通所致的空气污染等因素 21] 本研究中, 来自北瑞典首次儿科阻塞性肺疾病研究机构的诊断明确的哮喘儿童群体, 自 7 ~ 8 岁至 19 岁, 每年都进行定期随访 此次研究的目的主要是了解哮喘的缓解和持续情况以及确定任何相关因素 CAP (Phdi, Uppsl, Sweden) 测定的 肺功能通过干体积肺活量计 (Victest 5, Mijnhrdt, Odijk, The Netherlnds) 在 16 ~ 17 岁和本研究的终点时测定的, 在试验终点时通过 Spirre 流速肺活量计进行测定 (Dignostic, Oslo, Norwy) 肺功能值则是应用瑞典 Berglund 参考公式 [24] 第 1 秒用力呼气容积 (FEV 1 ) / 肺活量的数值 (VC) 是通过 3 次慢和 3 次用力肺活量测值来计算的, 可逆 研究群体和设计 方 法 性的计算是根据 [(FEV 1 支气管舒张剂后 - FEV 1 支气管舒张剂前 ) / FEV 1 支气管舒张剂前 ] 100 进行的 在 16 至 17 岁年龄段患儿中随机抽取 54 名 (76%) 进行胆碱类药物支气管激发试验 此试验应 1996 年, 一个大范围的儿童期哮喘及变态反 [22] 应性疾病国际研究的调查问卷被发放给瑞典北部 3 个自治市的全部 1 至 2 年级 ( 年龄为 7 至 8 岁 ) 儿童的父母 参与率为 97% (3 431 人 ) [17] 在这 3 个地区中, 2 个地区的儿童也受邀参与了皮肤点刺 用一种自动与吸入同步的喷雾计量器 (Spir Electro 2, Respirtory Cre Centre, Hämeenlinn, Finlnd) [25], 并且能够释放乙酰甲胆碱, 乙酰甲胆碱的累积剂量依次为 和 μg PEDIATRICS 中文版 2014 年 1 月第 9 卷第 1 期 11

3 调查问卷 (97%) SPT (88%) 调查问卷 临床检查 205 (83%) 现患哮喘 (248 名 ) 每年进行问卷调查 肺功能 BHR 试验 肺功能 SPT,IgE 1996 年 2005 年 2006 年 / 2007 年 7 ~ 8 岁 16 ~ 17 岁 19 岁 图 1 研究设计 BHR: 支气管高反应性 定义 缓解定义为在随访终点之前 12 mo 以及 2 次每 年进行的终点前调查中均没有进行哮喘药物治疗和喘息 ( 即 3 y) 持续性哮喘 的定义是哮喘持续存在 ( 持续喘息或用药 ) 直至试验终点, 并且至少在 9 次此前的调查中有 8 次有哮喘表现 周期性哮喘 的定义是哮喘既不缓解, 也不是持续性的 仅靠试验终点的调查数据对 19 岁时的哮喘状态也进行了评估 ( 结果在 附加信息 中提供 ) 非活动性哮喘 的定义是对随访终点的调查中, 报告的过去 12 mo 内患儿未应用过治疗哮喘的药物, 亦无喘息 活动性哮喘 的定义为在过去的 12 mo 内使用过治疗哮喘的药物或有喘息 哮喘家庭内有哮喘患者 : 患儿的父亲和 ( 或 ) 母亲患有哮喘 [19] 应用治疗哮喘的药物 : 在过去的 12 mo 内使用任何一种治疗哮喘的药物 [19] 当前应用短效吸入糖皮质激素 (ICS): 在过去的 12 mo 内应用 ICS [19] 哮喘严重度评分 : 应用基线调查问卷, 根据主观判断将严重程度分为 0 ~ 5 级 该评分包括过去 12 mo 内有 12 次现症喘息, 每日治疗哮喘的用药情况, 因哮喘致使睡眠受到干扰的次数 ( 每周 1 次 ), 致使说话受到限制的哮喘发作次数 ( 1 [15, 次 ), 以及 > 12 次的喘息发作, 每项计 1 分 22] 医生诊断的鼻炎 ( 湿疹 ): 这孩子曾被医生诊断为鼻炎 ( 湿疹 ) 吗? [19] 自报的接触汽车废气 : 距患儿住处 200 m 内有拥挤的交通路段或繁忙的公交汽车站 [19] 潮湿的居住环境 : 患儿儿童期任一时段曾住在潮湿或有霉菌的住宅 [19] 统计学分析 此次调查数据是通过统计学软件包 SPSS 20 (SPSS Inc, Chicgo, IL) 进行分析的 按何者恰当的原则, 应用 c 2 检验和 Fisher 精确检验, 比较各组间的比例 当比较各组间连续变量的分布时, 应用 Student t 检验进行方差分析 按何者恰当的原则, 应用 Mnn-Whitney U 检验及 Kruskl-Wllis 单因素方差分析, 处理正态或非正态分布的数据 对哮喘缓解和周期性哮喘分别进行风险评估, 表示为比值比 (OR), 风险评估是以哮喘不缓解作为参照, 通过多元回归分析得到的 可信区间定为 95%, P < 0.05 为差异有统计学意义 在二元分析中, P < 0.10 的变量被包括在多变量模型中, 逐步向后多项回归被用于第二模型 与不活动的哮 12 ANDERSSON et l

4 喘相关的因素是通过多元回归分析计算的 结果 坚持到调查终点的参与者 (205 名 ) 在调查开始时的基线特征几乎相同 (248 名 ) 受试者中的 205 名在 19 岁时, 43 名 (21%) 处于缓解状态, 78 名 (38%) 为周期性哮喘, 84 名 (41%) 哮喘无缓解, 为持续性哮喘 118 名男孩哮喘中, 31 名哮喘缓解 ; 87 名女孩中, 12 名缓解, P = 0.03 ( 表 1) 决定因素处于缓解的哮喘和周期性哮喘患儿的哮喘严重度评分以及罹患过敏性疾病如鼻炎和湿疹等均相似 7 至 8 岁这个年龄段, 与哮喘不缓解的患儿相比, 哮喘严重度评分 2 或患有经医师诊断的鼻炎和湿疹者的比例较低 哮喘缓解的患儿在 7 至 8 岁时使 用吸入性糖皮质激素的比例最低 ; 而持续性哮喘患者中的这一比例最高 哮喘的缓解与潮湿的居住环境 农村生活或遗传无关 哮喘缓解者和周期性哮喘患儿母亲孕期的吸烟比例较哮喘不缓解的患儿高 ( 表 1) 受试者中, 19 岁时哮喘不缓解的患儿在 7 至 8 岁时行皮肤点刺试验的结果显示, 其对猫 马 狗和鸟为阳性结果的比例更高 极少数患儿对霉菌的皮肤点刺试验结果为阳性, 但对任一种霉菌敏感与哮喘不缓解有显著关联 ( 表 2) 对 16 至 17 岁时以及调查终点时测得的临床参数列于表 3 16 至 17 岁时, 哮喘缓解和周期性哮喘患儿的气道阻塞表现 (FEV 1 / VC 87% ~ 88%, 相对而言 ) 显著少于哮喘持续患儿 (FEV 1 / VC 83%), P < 类似地, 与哮喘不缓解的患儿相比, 哮喘缓解和周期性哮喘患儿的 FEV 1 ( 估测值 ) 和应用乙酰甲胆碱后的 PD 20 更高 在哮喘缓解的受试者中, 19 岁时行皮肤点刺试验的阳性率为 65%, 而哮喘 表 1 在整个人群中至随访终点时的所有参与者 (19 岁 ) 中,19 岁时持续性 间歇性哮喘以及哮喘缓解患儿中 7 至 8 岁时的基线特征发生率 (%) 特 征 终点时的参与者 整个队列 (248 名 ) 全部 (205 名 ) 持续哮喘 (84 名 ) 周期性哮喘 (78 名 ) 缓解 (43 名 ) P 临床特征阳性 SPT b 51% (87 / 172) 53% (78 / 146) 77% (44 / 57) 39% (21 / 54) 37% (13 / 35) < 临床医生诊断的鼻炎 32% (80 / 248) 35% (71 / 205) 49% (41 / 84) 26% (20 / 78) 23% (10 / 43) 临床医生诊断的湿疹 37% (91 / 248) 35% (71 / 205) 50% (42 / 84) 24% (19 / 78) 23% (10 / 43) 哮喘评分 2, 满分为 5 分 35% (87 / 248) 33% (67 / 205) 49% (41 / 84) 22% (17 / 78) 21% (9 / 43) < 现正使用 ICS 49% (122 / 248) 50% (102 / 205) 68% (57 / 84) 44% (34 / 78) 26% (11 / 43) < 人口统计学和环境因素男性 58% (143 / 248) 58% (118 / 205) 55% (46 / 84) 53% (41 / 78) 72% (31 / 43) 家庭成员哮喘情况 40% (100 / 248) 40% (82 / 205) 44% (37 / 84) 36% (28 / 78) 40% (17 / 43) 生活在农村 32% (75 / 233) 29% (57 / 194) 32% (25 / 79) 29% (22 / 75) 25% (10 / 40) 母亲吸烟 39% (94 / 239) 37% (72 / 196) 28% (22 / 79) 45% (34 / 75) 38% (16 / 42) 母亲孕期吸烟 30% (74 / 245) 28% (57 / 203) 18% (15 / 82) 33% (26 / 78) 37% (16 / 43) 自报的交通污染接触情况 32% (77 / 241) 30% (60 / 198) 24% (19 / 80) 36% (27 / 76) 33% (14 / 42) 居家潮湿 30% (71 / 240) 26% (52 / 199) 23% (18 / 80) 25% (19 / 76) 35% (15 / 43) 生活在公寓中 28% (63 / 229) 23% (45 / 192) 17% (13 / 79) 34% (24 / 71) 19% (8 / 42) c 2 检验的组间分布 P 值 ; b 只有两个研究区域的儿童被施以 SPT PEDIATRICS 中文版 2014 年 1 月第 9 卷第 1 期 13

5 表 2 19 岁时持续性 间歇性哮喘以及哮喘缓解患儿中 7 至 8 岁时的病态反应发生率 (%) 持续性哮喘 (57 名 ) 周期性哮喘 (54 名 ) 缓解 (35 名 ) P 任何花粉 SPT 阳性 46% (25 / 55) 20% (11 / 54) 29% (10 / 35) 桦树 SPT 阳性 38% (21 / 55) 19% (10 / 54) 20% (7 / 35) 梯牧草 SPT 阳性 23% (12 / 53) 11% (6 / 54) 17% (6 / 35) 艾蒿 SPT 阳性 6% (3 / 52) 2% (1 / 53) 3% (1 / 34) 任何动物 SPT 阳性 75% (41 / 55) 35% (19 / 54) 29% (10 / 35) < 猫 SPT 阳性 67% (37 / 55) 32% (17 / 54) 26% (9 / 35) < 马 SPT 阳性 44% (24 / 54) 24% (13 / 54) 14% (5 / 35) 狗 SPT 阳性 53% (29 / 55) 26% (14 / 54) 18% (6 / 34) 任何霉菌 SPT 阳性 19% (10 / 54) 2% (1 / 53) 6% (2 / 33) 任何螨虫 SPT 阳性 8% (4 / 53) 0% (0 / 53) 6% (2 / 33) c 2 检验的组间分布 P 值 不缓解受试者此试验阳性率为 90% (P = 0.005) 多因素分析在多项分析中, 以哮喘不缓解者为参考, 哮喘缓解更多见于男性患儿, OR 为 2.66 (95% CI 为 1.00 ~ 7.03), 与对动物的致敏性呈负相关, OR 为 0.14 (95% CI 为 0.04 ~ 0.55), 与哮喘评分值偏高 ( 2) 也呈负相关, OR 为 0.19 (95% CI 为 0.07 ~ 0.54) 周期性哮喘与对动物致敏性 湿疹和哮喘的评分值 2 呈负相关 ( 表 4) 预后到 19 岁时, 哮喘不缓解的患儿与周期性哮喘或哮喘缓解患儿相比, 二者的显著性差异在于敏感体质和 7 至 8 岁时的哮喘评分 有毛动物皮肤点刺试验结果阳性和哮喘评分 2 的患儿中, 82% 在本研究期间哮喘未得到缓解 ( 图 2) 补充材料 19 岁时, 205 名参与者中有 76 名 (37%) 在之前的 12 mo 内, 既无喘息亦未使用过治疗哮喘的药物 ( 即非活动性哮喘 ) 非活动性哮喘更多见于男性, 在调查过的环境因素中, 无任一种与非活动性哮喘有关, 但与孕期母亲吸烟有边缘性关联 (P = 0.068) ( 补充信息, 表 5) 对非活动性哮喘的评价与对哮喘缓解和周期性哮喘的评价类似 ( 补充资料, 表 6 和表 7) 在一项多元回归模型中, 男性 OR 为 2.36 (95% CI: 1.11 ~ 5.02), 预示 19 岁时更可能罹患非活动性哮喘, 而对有毛动物皮肤点刺试验反应阳性与基线哮喘严重度评分较高与非活动性哮喘呈负相关, 其 OR 分别为 0.34 (95% CI 为 0.16 ~ 0.72) 和 0.28 (95% CI 为 0.12 ~ 0.64) 讨论 我们以每年跟踪的方法对以人群为基础的儿童群体 7 ~ 8 岁至 19 岁的哮喘患者进行了研究 哮喘在十几岁时缓解是常见的, 特别是与 7 ~ 8 岁时疾病程度较轻 男性 无过敏体质, 尤其是对有毛动物的过敏程度有关 本研究中的哮喘缓解率 [4 ~ 为 21%, 与其他报道的比例相近 8], 但缓解频度受包括随访时间以及参与研究者年龄在内的若干研究因素的影响 当然, 随访时间的不同会影响缓解频度, 这是因为更长的随访时间会给缓解和复发带来更广的观察时间窗 另一个重要的因素是参与研究者的年龄 然而, 致敏儿童的比例随着时间的推移而增加, 这可能混淆了年龄与哮喘缓解的 14 ANDERSSON et l

6 相关性 [12] 目前并没有定义哮喘缓解的金标准, 无临床 症状和未使用哮喘药物被广泛作为标准, 有时被 称为 临床缓解 [9, 26, 27] 然而, 炎性反应 气 道梗阻和气道重构等指标在报道为临床缓解的哮喘患儿中仍持续存在, 这或许可以解释复发的风 [28, 险 29] 本研究中, 我们使用了所有的每年度调查得到的数据来定义持续性哮喘 周期性哮喘和缓解, 收集到的客观数据 ( 肺功能 支气管高反应性和总 IgE) 支持了这个基于问卷调查的分类的可信度 在补充材料中, 我们还展示了仅使用基线和终点数据的分析资料, 这导致了不再有活动性哮喘的研究对象的比例翻倍 然而, 间歇性哮喘和非活动性哮喘的预测指标模式是相似的 行重复调查的益处 此外, 我们的结果还清楚地指明了对暂时无症状的患儿进行随访的重要性 鉴认儿童期哮喘持续和缓解相关因素不仅起到预测疾病预后的作用, 还可以定义干预和预防目标 之前的研究已在这方面提供了一些有用的信息 Ser 等在新西兰追踪了一个未经选择的出生人群, 直至 26 岁 [5] 过敏和女性被鉴认为是持续性哮喘的重要预测指标之一, 与我们的研究报道的结果一致 在其他研究中, 女性也被认为是与儿童 [4, 期哮喘持续相关的一项因素 32] 男孩更高的哮喘 [33] 缓解率和女孩中逐步增加的哮喘发病率一起导致了哮喘男女患者之间患病率的转变, 即从幼儿期男性为主, 至之后在女性群体中更为常见, 其中潜在的机制有待完全阐明 [32] [5, 30, 儿童期哮喘多数可缓解, 但以后可能复发 31] 通过定期的年度随访, 我们能够鉴认一组周期性哮喘患儿, 即他们的哮喘在随访期间反复发作 研究终点时, 周期性哮喘患儿的风险因素与哮喘缓解的儿童不同, 这进一步阐明了在纵向研究过程中进 [5, 12, 对吸入性的常见过敏原的致敏反应 13] 过 敏性鼻炎 异位性湿疹 [8] 和血清总 IgE 水平 与儿童期哮喘不缓解有关 我们发现, 与对花粉过敏相比, 对有毛动物的敏感性与缓解之间有明显更强的负相关性, 而不是对花粉过敏 有毛动物 [34] 都 表 3 持续性 周期性哮喘以及哮喘缓解患儿在 16 至 17 岁时以及研究终点 19 岁时的临床特征 特征持续性哮喘 (84 名 ) 周期性哮喘 (78 名 ) 缓解 (43 名 ) P 16 至 17 岁时的临床特征 BMI ( 均数,kg / m 2 ) 23.3 (n = 78) 22.7 (n = 66) 21.4 (n = 33) 总 IgE ( 中位数,kIU / L) 157 (n = 75) 87 (n = 65) 62 (n = 32) SPT 阳性 87% (67 / 77) 61% (40 / 66) 55% (18 / 33) < FEV 1 % 预期 ( 均数 ) 84% (n = 78) 88% (n = 67) 87% (n = 33) FEV 1 / VC ( 均数 ) 82% (n = 78) 86% (n = 67) 87% (n = 33) 可逆性 ( 均数 ) 7% (n = 77) 4% (n = 64) 4% (n = 33) 乙酰胆碱 PD 20 ( 中位数,mg) 0.2 (n = 24) 1.0 (n = 13) 3.4 (n = 13) < 岁时的临床特征 BMI ( 均数,kg / m 2 ) 23.7 (n = 76) 23.7 (n = 73) 22.9 (n = 38) b SPT 阳性 90% (51 / 57) 66% (33 / 50) 65% (22 / 34) FEV 1 % 预期 ( 均数 ) 88% (n = 55) 91% (n = 49) 90% (n = 35) FEV 1 / VC ( 均数 ) 81% (n = 55) 85% (n = 49) 85% (n = 35) c 2 检验 方差分析或 Kruskl-Wllis 单因素方差分析的组间分布 P 值, 视何者恰当而选用 ; b 只有两个研究区域的儿童做了 SPT PEDIATRICS 中文版 2014 年 1 月第 9 卷第 1 期 15

7 表 4 与缓解和周期性哮喘相关的因素, 采用以持续性哮喘为参照的多元 logistic 回归分析进行分析 基线期的独立变量 缓解周期性哮喘 OR (95%CI) OR (95%CI) OR (95%CI) OR (95%CI) 男性 2.66 (1.00 ~ 7.03) 2.53 (1.04 ~ 6.15) 1.01 (0.46 ~ 2.25) 对任何动物 SPT 阳性 0.14 (0.04 ~ 0.55) 0.17 (0.06 ~ 0.48) 0.21 (0.07 ~ 0.66) 0.22 (0.09 ~ 0.58) 对任何花粉 SPT 阳性 1.84 (0.41 ~ 8.37) 1.29 (0.35 ~ 4.80) 对任何霉菌 SPT 阳性 1.44 (0.16 ~ 12.9) 0.64 (0.06 ~ 7.40) 经医生诊断的鼻炎 0.41 (0.14 ~ 1.20) 0.71 (0.29 ~ 1.72) 经医生诊断的湿疹 0.51 (0.19 ~ 1.42) 0.30 (0.12 ~ 0.73) 0.28 (0.12 ~ 0.64) 哮喘评分 2 分, 满分为 5 分 0.19 (0.07 ~ 0.54) 0.22 (0.08 ~ 0.57) 0.24 (0.10 ~ 0.57) 0.23 (0.10 ~ 0.52) 生活在公寓中 1.05 (0.32 ~ 3.50) 3.12 (1.15 ~ 8.44) 3.86 (1.51 ~ 9.86) 母亲吸烟 0.75 (0.22 ~ 2.54) 1.84 (0.68 ~ 4.97) 母亲孕期吸烟 1.87 (0.52 ~ 6.80) 1.08 (0.36 ~ 3.26) 由逐步向后多项回归模型得到结果 变应原是强致敏原, 也是所有季节都存在的 ; 这 些过敏原可能通过宠物主人和骑马者的衣物被带到学校和其他室内环境 [35], 这或许能够解释其影响力较其他过敏原更大 螨虫并没有出现在研究区域中, 因为它们在寒冷干燥的气候条件下会受到抑制 因此, 有毛动物和花粉在致敏谱中占据了主导地位 [18] 因此, 我们的研究域适合于研究除螨虫之外的变应原的作用对哮喘缓解的影响 目前对特定动物致敏原的脱敏治疗是治疗严重变应性疾病的已确定的有效方法 脱敏是不是能够防止较轻的变应性哮喘的发生, 并未确定 哮喘伴有变态反应性共患病, 如过敏性鼻炎和湿疹与哮喘的持续有关 [8] 然而, 积极治疗过敏性鼻炎也有可能减轻哮喘症状 [36], 但没有研究指向这是否也会影响哮喘缓解的概率 我们鉴认出, 哮喘严重性评分较低是儿童期至青春期晚期哮喘缓解有力的预测指标, 这与之前 [26, 的研究一致 34] 此次研究以哮喘评分 2 作为界限点, 以区分较轻的哮喘和更严重的哮喘 然而, 需要重点注意的是, 我们的界限点并不一定与严重哮喘的临床定义一致 [15] 我们还发现, 使用 ICS 和持续性哮喘之间存在强相关性 ; 因为使用 ICS 与更严重的哮喘有关, 这个结果并不令人感到 意外 尽管 ICS 曾被认为与哮喘缓解存在因果关系, 但并没有令人信服的证据来说明这一点 [27] 高 BMI 和持续性的偶发性哮喘 [37] 哮喘严重 性增加以及哮喘控制差 [38] 均有关 尽管在我们的 研究中, BMI 不是哮喘缓解的重要决定因素, 但那些在 19 岁时哮喘得到缓解的患儿在 16 和 17 岁时的 BMI 低于那些持续性或间歇性哮喘患儿的 BMI 关于遗传对哮喘预后的研究结果并不一致 尽管有 [8, 报道称, 遗传是哮喘不缓解的高危因素 39] 在我们的研究中, 我们没有发现家族哮喘病史和哮喘缓解相关 各研究之间出现差异的原因可能是定义遗传因素的方法学差异, 也可能是因为家庭成员共同生活在相似环境中而导致的混淆不清 我们没有发现环境因素对此年龄段患儿的哮喘缓解的影响有重要性 生活在潮湿住宅内与儿童期 [12, 特别是早期学龄儿童的哮喘有关 40] 然而, 有关生活环境潮湿与哮喘缓解的关系的研究很少, 因此我们也没发现任何显著的关联性 必须仔细解读母亲孕期吸烟对患儿哮喘的影响, 因为它容易造成偏倚, 可能提示严重哮喘患儿的父母从不吸烟 戒烟或吸烟较少, 这可以解 16 ANDERSSON et l

8 释我们得到的持续性哮喘患儿父母在基线期时吸烟 [5] 较少的结果 个人吸烟被确认为是哮喘持续和复发的预测指标 [16], 然而, 这个结论并不是没有例 [8, 26, 外的 30] 在我们的研究中, 限于随访至 19 岁, 极少有参与本研究者是长期吸烟者, 因此我们无法研究吸烟的影响 然而, 由于主动和被动吸烟均与儿童和青少年哮喘有关 [41], 因此禁烟是十分重要的 有报道声称, 母亲孕期吸烟会增加孩子罹患哮喘的风险 [42] 在我们的研究中, 母亲孕期吸烟的患儿罹患持续性哮喘并不常见 一个可能的解释是, 母亲孕期吸烟可能会引起非变应性哮喘 [17], 与变应性哮喘相比, 其缓解的可能性更大 本研究的优势包括了年度随访的纵向研究设计, 这促进了当前条件下的因果推断和记忆偏倚最 小化 此外, 本研究是基于一份经过验证的 国际上使用的问卷, 哮喘人群也是通过有经验的儿科医师的结构性问询和临床检查来进行鉴认和确认的 [17] 对各种物质的敏感性是通过客观的 SPT 登录的, 这同样用于确证具有高度一致性的特异性 IgE [19] 每年调查参与率很高, 在研究终点参加试验的人群与研究起点时的整个群体具有一致的基线特征, 这消除了选择偏倚并保证了代表性 16 至 17 岁时支气管高反应性可以预测 2 y 年后的哮喘状况, 也证实了我们的结局变量分类 局限性主要与基线未能完整包括客观数据 ( 即支气管诱发试验下的肺功能 舒张试验和缺乏关于哮喘药物治疗剂量的数据, 这 些数据问卷均未涵盖 ) 结 论 儿童期哮喘在青春晚期得到缓解是很常见的 80 缓解 周期性哮喘 持续性哮喘 82 % SPT SPT SPT+ SPT+ 严重度 严重度 + 严重度 严重度 + 图 2 7 至 8 岁时患儿对动物的敏感性以及哮喘严重性所对应的儿童期哮喘预后 组间分布的 P < 严重性 +, 哮喘严重度评分 2;SPT+, 对任何有毛动物皮肤穿刺试验阳性 ; 严重度, 哮喘严重性评分 < 2;SPT, 对披毛动物皮肤穿刺试验阴性 PEDIATRICS 中文版 2014 年 1 月第 9 卷第 1 期 17

9 特别需要重视的是临床治疗并随访对有毛动物的过敏 严重哮喘和女性等, 因为这些因素均与哮喘持续有关 ( 叶文倩译刘晓宇 丁洁校 ) 参考文献 1 Asher MI, et l. Lncet 2006;368(9537): Bjerg A, et l. Allergy 2010;65(1): de Mrco R, et l. Eur Respir J 2012;39(4): Roord RJ, et l. J Allergy Clin Immunol 1994;93(3): Sers MR, et l. N Engl J Med 2003;349(15): Pheln PD, et l. J Allergy Clin Immunol 2002;109(2): Sekerel BE, et l. Allergy 2006;61(7): Burgess JA, et l. Thorx 2011;66(6): Rönmrk E, et l. Respir Med 2007;101(11): De Mrco R, et l. J Allergy Clin Immunol 2002;110(2): Pnhuysen CI, et l. Am J Respir Crit Cre Med 1997;155(4): Bjerg-Bäcklund A, et l. Allergy 2006;61(5): Toelle BG, et l. Eur Respir J 2004;23(1): Vonk JM, et l. Curr Opin Pulm Med 2006;12(1): Andersson M, et l. Peditr Allergy Immunol 2010;21(5): Strchn DP, et l. BMJ 1996;312(7040): Rönmrk E, et l. Allergy 1999;54(9): Rönmrk E, et l. J Allergy Clin Immunol 2003;112(4): Ronmrk E, et l. J Allergy Clin Immunol 2009;124(2): , 63.e Andersson M, et l. Environ Helth 2011;10:91 21 Rönmrk E, et l. Peditrics 2001;107(3). Avilble t: www. peditrics.org/cgi/content/full/107/3/e37 22 Asher MI, et l. Eur Respir J 1995;8(3): Sub-Committee on Skin Tests of the Europen Acdemy of Allergology nd Clinicl Immunology. Allergy 1989;44(suppl 10): Berglund E, et l. Act Med Scnd 1963;173: Nieminen MM. Chest 1992;102(5): Vonk JM, et l. Thorx 2004;59(11): Sphn JD, et l. J Allergy Clin Immunol 2008;121(3): , quiz Wrke TJ, et l. Eur Respir J 2002;19(2): vn den Toorn LM, et l. Am J Respir Crit Cre Med 2001;164(11): Tylor DR, et l. Chest 2005;127(3): Covr RA, et l. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2): e3 32 Vink NM, et l. J Allergy Clin Immunol 2010;126(3): e Anderson HR, et l. Thorx 1992;47(7): Limb SL, et l. J Allergy Clin Immunol 2005;115(1): Krlsson AS, et l. J Allergy Clin Immunol 2004;113(6): Bousquet J, et l. Allergy 2008;63(suppl 86): Brumpton B, et l. Eur Respir J 2013;41(2): Lessrd A, et l. Chest 2008;134(2): Kurukulrtchy RJ, et l. Eur Respir J 2003;22(5): Pekknen J, et l. Eur Respir J 2007;29(3): Hedmn L, et l. Thorx 2011;66(1): Bjerg A, et l. Peditrics 2011;127(4). Avilble t: www. peditrics.org/cgi/content/full/127/4/e905 英文原件请参阅 PEDIATRICS 2013;132(2):e435 e ANDERSSON et l

20% ( ) 3 HIV 2 wk 3 mo ( ) 3 3 mo 10% ( 68.3% 80.1% 82.1%) (1) (2) (3) HIV (58.2%) 428 (41.8%) T 197 HIV wk 12 ( 3 mo ) 3 11 (91

20% ( ) 3 HIV 2 wk 3 mo ( ) 3 3 mo 10% ( 68.3% 80.1% 82.1%) (1) (2) (3) HIV (58.2%) 428 (41.8%) T 197 HIV wk 12 ( 3 mo ) 3 11 (91 Ben J. Mris, MRCP, FCP, MMed, PhD, Robert P. Gie, FCP, Anneke C. Hesseling, MBChB, MSc, H. Simon Schf, MMed, MD, Crl Lombrd, PhD b, Donld A. Enrson, MD, PhD c nd Nuld Beyers, FCP, MSc, PhD Desmond Tutu

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