Microsoft PowerPoint - 東區5-糖尿病的急症處理

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全晃牧
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1 大綱糖尿病的急症處理忠孝國民小學圖書室國軍花蓮總醫院內分泌新陳代謝科孫銘聰醫師國防醫學院內科學科教育部部定講師高血糖急症糖尿病酮酸症 Diabetic Ketoacidosis (DKA) 高血糖高滲透壓狀態 Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) 低血糖盛行率 & 死亡率 Pathogenesis 盛行率 13.4/1000 人 - 年 ( 美國報告 ) 1-2% 危險機率 / 年死亡率 DKA: < 5% HHS: 15% ( 老年人接近 50%) 預後不良因子 : 年紀大, 昏迷, 低血壓, 低體溫低血壓 : 8% in DKA (but 19% in died) 糖尿病酮酸症 DKA 胰島素缺乏脂解 Lipolysis (Ketone body ) 周邊組織利用血糖變少對抗調節的賀爾蒙增加 ( 昇糖素 Glucagon, 生長激素 GH, 可體松 cortisol, 腎上腺素 epinephrine) 肝糖輸出增加滲透性利尿 Osmotic diuresis 高血糖高滲透壓狀態 HHS 胰島素淨反應的減少血糖利用不足, 但無脂解對抗調節的賀爾蒙增加肝糖輸出增加滲透性利尿 Pathophysiology of DKA and HHS 加重因子 Glucose Uptake Hyperglycemia Osmotic Diuresis Volume Losses Insulin Deficiency (Absolute or Relative) Protein Catabolism Amino Acid Gluconeogenesis Metabolic Acidosis Electrolyte Imbalance Dehydration Glycerol Lipolysis Free Fatty Acid Ketogenesis Ketonemia Ketonuria 感染 (most common) 腦血管事件酒精濫用胰臟炎心肌梗塞外傷藥物類固醇利尿劑 Thiazides 交感神經藥物 Sympathomimetic (dobutamine, terbutaline) 精神科用藥 2nd generartion antipsychotics 可卡因 Cocaine: recurrent DKA 新診斷的第一型糖尿病, 停止使用胰島素, 不適當的使用胰島素 : DKA 精神病患在第一型糖尿病 : DKA 飲食疾患 Eating disorder 害怕體重增加害怕低血糖懷孕 Pregnancy 1

2 感染 : 最常見肺炎泌尿道炎菌血症併存之病 : 內分泌 : 腎衰竭腸阻塞急性胰臟甲狀腺毒症糖皮素過多炎腹膜透析 CVA MI 肢端肥大症藥物 : 利尿劑 β 阻斷劑 Cimetidine 鈣離子阻斷劑 dilantin TPN 免疫抑制劑 chlorpromazine 其他 : 熱衰竭失溫外傷嚴重燒傷手術後 ( 心臟骨科 ) 高血糖高滲透壓狀態 HHS 特徵 Most commonly found in elderly patients with mild or previously undiagnosed type 2 DM 30% of Age >65y/o with HHS: no DM Hx Often occurs in elderly patients taking oral hypoglycemic agents who are inadequately monitoring: Nursing home patients Those living alone Hospitalized patient not getting enough fluids 病史發生糖尿病酮酸症 DKA: < 24 hrs (12 to 24 hours of insulin deficiency causes profound dehydration and electrolyte imbalance) 高血糖高滲透壓狀態 HHS: 數天至數周病史臨床表徵多尿, 多渴, 多吃體重減輕噁心嘔吐 Warrants Lab. evaluation for DKA 腹痛 (only in DKA, 30%) 果香呼吸 Acetone/fruit odor on the breath (DKA) 呼吸短促脫水, 虛弱混亂的感覺, 昏迷病史身體徵象皮膚乾腹部壓痛 (DKA) 呼吸急促 /Kussmaul respirations (in DKA) 心跳加速, 低血壓意識障礙, 休克昏迷 (more in HHS: 50%) 通常體溫正常但若低體溫則預後不佳初始檢查 SMA: glucose, BUN, Cr, ketone, electrolyte, osmolality U/R CBC & DC ABG EKG HbA1c: acute episode or poor control? Cultures (if necessary) CxR (if indicated) 2

3 DKA HHS 輕度中度重度血糖 (mg/dl) >250 >250 >250 >600 動脈 ph 值 <7 >7.3 重碳酸 <10 >15 尿酮 ± 血酮 ± 血清滲透壓不定不定不定 >320 陰離子差距 >10 >12 >12 <12 感覺或神智障礙變化變化 / 嗜睡昏睡 / 昏迷昏睡 / 昏迷意識狀態改變的原因 A Alcohol E Encephalopathy: stroke, seizure, brain tumor I Infection: meningitis, sepsis O Opiate: narcotics, sedatives U Uremia/metabolic: electrolyte, hepatic encephalopathy T Trauma I Insulin: hypoglycemia, DKA, HHS P Psychosis: schizophrenia, depression S Syncope: cardiogenic, postural hypotension 目標 : 矯正體液與電解質不平衡提供適當的胰島素以 : 矯正酸血回復並維持正常的糖代謝避免治療導致的併發症提供教育與追蹤治療的考慮液體 ( 點滴 ) 胰島素鉀碳酸氫鈉 NaHCO 3 找尋並治療加重因子 ( 例如 : 抗生素?) 胰島素所有病人有 DKA & HHS 皆需要 insulin 回復酸血所需的時間比治療高血糖久應使用短效胰島素 regular insulin (RI) Insulin aspart 可考慮為替代只要有酸血, 必須持續輸注胰島素 3

4 胰島素持續胰島素輸注的使用方式 Procedure Preflush with 50 ml Staring dose: 0.05~0.1 U/Kg/hr Expected drop in glucose: 50~75 mg/dl/hr Monitoring glucose levels every 1~2 hour When resuming SC insulin, continue drip for 1-2 hr after initial dose is given 碳酸氫鈉 NaHCO 3 Treatment with NaHCO 3 : 有爭論 May be indicated ph less than 7.0 NaHCO 3 less than 5 meq/l Lactic acidosis Hyperkalemia Shock (unresponsive to volume repletion) HCO 3 - remains below 10 meq/l and ph < 7.2 after 4 hours initiation of treatment In DKA Once DKA is resolved, if the patient is NPO, continue IV insulin and fluid replacement and supplement with SC RI as needed every 4 h. In adult patients, this can be given in 5U increments for every 50mg/dl increase in blood glucose above 150mg/dl for up to 20U for blood glucose of > 300mg/dl. Careful phosphate replacement may sometimes be indicated in patients with cardiac dysfunction, anemia, or respiratory depression and in those with serum phosphate concentration < 1.0 mg/dl. Table Management of DKA Replace fluids: 2 3 L of 0.9% saline over first 1 3 h (5 10 ml/kg/hr) Then 0.45% saline at ml/hr Change to 5% glucose and 0.45% saline at ml/hr when plasma glucose reaches 250 mg/dl. Administer RI: IV (0.1 units/kg) or IM (0.4 units/kg), Then 0.1 units/kg/hr by continuous IV infusion Increase 2- to 10-fold if no response by 2 4 h. If initial serum K is < 3.3 mmol/l (3.3 meq/l), do not administer insulin until the K is corrected to > 3.3 mmol/l (3.3.meq/L). Replace K+: 10 meq/h when plasma K+ < 5.5 meq/l, ECG normal, urine flow and normal creatinine documented administer meq/h when plasma K+ <3.5 meq/l or if bicarbonate is given. Continue above until patient is stable, glucose goal is mg/dl, and acidosis is resolved. Insulin infusion may be decreased to units/kg per hour. Administer intermediate or long-acting insulin as soon as patient is eating. Allow for overlap in insulin infusion and subcutaneous insulin injection. 4

5 在小朋友中呢? 初始胰島素 bolus 並不建議第一個四小時治療的水分給予速度不應超過 50ml/kg. 接下來 48 小時需持續給予水分. (infused at a rate of 1.5 times the 24-h maintenance requirements, 5ml/kg/hr) 降低滲透壓的速度不應超過 3mOsm/kg/H2O/h 治療中持續追蹤項目 Glucose: qh Electrolyte, BUN, Cr, ph (venous blood gas 0.03 lower than ABG): q4h Consciousness and vital signs 併發症年紀大的病患與昏睡的深度是最準的預後預測因子併發症 : 低血糖低血鉀腦水腫缺氧非心因性肺水腫死亡原因感染動脈血栓 (especially in cerebral artery) 嚴重休克嗆入腎小管壞死肺水腫腦水腫 5

6 腦水腫 Cerebral Edema 少見, 但致命 (in % of children with DKA) 最常見於新診斷糖尿病的孩童. 頭痛是最早的表徵. 嗜睡, 意識的惡化降低興奮, 頭痛進展可能很快, 快到視乳頭水腫還沒出現可能跟快速降低的血糖有關早期以 manitol/dexamethasone 治療可能改善預後低血糖低血糖的主要原因糖尿病藥物過量營養素吸收不良或吸收時間不確定運動喝酒胃輕癱嚴重肝臟或腎臟功能不良藥物其他月經期 ( 黃體素下降, 使胰島素需求量減少 ) 產後自律神經病變胰島素強化治療低血糖之症狀輕度低血糖 ( 血糖 <60 mg/dl) 臉色蒼白多汗心跳過速心悸飢餓四肢麻木感及顫抖中度低血糖 ( 血糖 < 40 mg/dl) 無法集中注意力意識不清言語不清沒有理性或無法控制的行為反應遲鈍視力模糊嗜睡或極度的疲倦嚴重低血糖 ( 血糖 < 20 mg/dl) 不自主的怪異行為失去定向感意識喪失沒有辦法從睡覺中被喚醒或抽槒輕度低血糖之處理先進食 15 公克碳水化合物 15 分鐘後再測一次血糖如果症狀尚未解除或血糖 < 60 mg/dl 需再重複給予 15 公克碳水化合物碳水化合物之補充對血糖影響 10 公克碳水化合物經過 30 分鐘後可增加血糖 40 mg/dl 20 公克碳水化合物經過 45 分鐘後可增加血糖 60 mg/dl 中度低血糖之處理需較大量 (15-30 公克 ) 的快速吸收之碳水化合物症狀解除後, 須於分鐘內再進食額外食物, 如低脂牛奶或餅乾等在經過治療後病人可能須等分鐘或更久, 才能夠恢復正常的生理活動在治療期間與治療以後, 時常測定血糖, 對確定實際的血糖和決定治療是否有效是很有幫助的, 因為某些各案, 即使血糖值已經上升到 100 mg/dl, 但嗜睡或言語不清等症狀, 可能會持續一個小時或更久 6

7 嚴重低血糖之處理若仍能吞嚥, 可給予蜂蜜或糖漿等, 並側臥緊急靜脈注射 25% 或 50% 葡萄糖液 (25 g) 每次注射需 4 分鐘開始作用皮下或肌肉注射昇糖素一但病人有反應, 緊接著必須再進食作用迅速含有碳水化合物之液體食物, 直到噁心的症狀消失為止, 然後再給予少量的點心或食物在嚴重低血糖發作後, 幾小時以內, 時常檢查血糖值, 可以幫助確定血糖值不會在下降, 以及預防過度治療造成高血糖需向醫師報告 Thanks for Your Attention! 7

短暫的高血糖之生理異常反應

短暫的高血糖之生理異常反應 Metabolic considerations in critical illness : : 1. (ebb phase): 2. ; (Catabolism): (1)stress hormne,, (2)cortisol.catecholamines, insulin resistant (3) cytokines( IL-1. IL-6. TNF), --------- 1. AGEs AGEs.advanced