复旦学报医学版剖宫产术后子宫切口憩室流行病学特征及其影响因素的研究进展王珏综述杜琰华克勤张宏伟审校第二军医大学流行病学教研室上海复旦大学附属妇产科医院临床流行病学研究室妇科上海摘要随着剖宫产率的持续上升其并发症之一剖宫产术后子宫切口憩室的发病率也随之增高目前对子

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史林
4 years ago
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1 复旦学报医学版剖宫产术后子宫切口憩室流行病学特征及其影响因素的研究进展王珏综述杜琰华克勤张宏伟审校第二军医大学流行病学教研室上海复旦大学附属妇产科医院临床流行病学研究室妇科上海摘要随着剖宫产率的持续上升其并发症之一剖宫产术后子宫切口憩室的发病率也随之增高目前对子宫切口憩室的诊断方法无统一标准发病率及患病率均不明确影响其发生的可能因素包括剖宫产史产程相关因素子宫形态缝合技术免疫及炎症相关因素等进一步研究子宫切口憩室的流行病学对预防治疗及改善预后有显著意义关键词剖宫产术子宫切口憩室流行病学危险因素中图分类号文献标识码 2/!! ' $& %.& #&. " #$" %$&$& $"' # $&$& $ $&$&$& $ ( 3, '; 9( #'- * &#!&#! &#'$! # #* &#!!#! /$$&!#!% $ #"&'$!!&$$%$%!# $!!$ $% "! % $$%!$! $% "$ $#'$ )$ %!! )!# )! $ $%!$ #!$ $%!$#!!$ 3 *% " 3! $-!$)!%! $! 3 %!$ $! $# ) $ "!$! $%; $! $ $ $ $ 0$! " $$$ $%!$ $%" # 3 $ " $$$ "" #!! 3 ) *+ &!!$!!$ " #! $! 近年来全世界范围剖宫产率持续上升在我国更是高达. 临床上相应的并发症也随之呈上升趋势剖宫产术后子宫切口憩室!!$ 3 就是其重要的并发症之一目前 3 的发生原因尚不明确诊断没有统一标准大部分依赖于临床症状和超声检查 3 的治疗!"#$% &'%-6%#!

2 复旦学报医学版年月以手术为主药物治疗效果欠佳此外目前对 3 的定义发病率患病率潜在危险因素及预后等相关流行病学内容均不明确因此研究 3 的流行病学对预防及治疗 3 及提高患者生活质量有显著意义目前有关 3 的治疗方法有较多研究这些研究采用的定义和诊断标准各异涉及的影响因素大多不同很难比较本文综合整理了近期国内外对 3 的研究成果系统性阐述其流行状况和可能影响因素为全面研究 3 的成因及探索有效的治疗方式提供理论基础流行病学特点目前对 3 的定义和表述没有统一标准国外文献中相关概念的表述有 % $!!" % 及!$% 等 3 一般是指由剖宫产导致的子宫肌层中断而在子宫下段存在超声回波少的区域其主要临床表现为经期延长经间期阴道流血性交后出血或导致剖宫产瘢痕子宫内膜异位甚至不孕或剖宫产瘢痕处异位妊娠部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛等症状有些患者会引起孕期或分娩期子宫破裂从而危及母婴生命有研究显示 3 的大小与症状的严重程度呈正相关诊断标准 3 的诊断目前尚无统一标准文献报道对 3 的诊断采用了各种方法对非妊娠期妇女根据病史及临床症状可通过超声检查子宫输卵管造影 0 检查宫腔镜检查经阴道超声联合宫腔声学造影术等辅助检查诊断经腹部超声 $!)!# "% * 最早被应用于子宫切口憩室诊断但受到的影响因素较多容易漏诊目前较常用的诊断方法是经阴道超声 $!#!# "% *7 具有简便快捷和无创的优点子宫输卵管造影 %!$! "## "% 可提高 3 的阳性检出率但需接受 1 射线照射操作较复杂患者痛苦较大具有一定的风险性故临床应用受到限制 0 检查能够充分评价憩室的大小部位以及与膀胱的关系等且无创便捷但费用较高也局限了其广泛应用宫腔镜检查目前被认为是诊断 3 的金标准但对较深的憩室存在检查盲区此外经阴道超声联合宫腔声学造影术!%!$# "% 的诊断方法也被广泛应用宫腔内对比剂加大了病变与宫壁之间的声阻抗使界面更加清晰具有更高的敏感性和特异性实时三维超声宫腔造影术 3' 则能提供更多信息可明确诊断 3 分级标准多个研究显示 3 的大小与临床症状的严重程度呈正相关不同研究提出了不同的定级方案 5') 等将 3 的尺寸定义为瘢痕处子宫肌层厚度与相邻子宫肌层厚度之比比例. 为重度缺陷在 5!! 等的研究中超声检验师认定剩余子宫肌层厚度为大型 3* - 等总结了之前的文献提出了用剩余子宫肌层厚度缺陷顶端至子宫肌层的外缘剩余子宫肌层百分比剩余子宫肌层厚度邻近子宫肌层总厚度. 明显瘢痕的数量剖宫产次数和月经情况这五项来综合评定的分级标准以上每一项目都有一定分值根据加和总值将 3 定级为轻度中度重度对 3 的严重程度进行较准确的定级有助于选择更合适的治疗方法改善患者预后发病率及患病率近年来随着剖宫产率持续上升及临床医生对 3 了解的增加被诊断的病例逐渐增多目前尚不明确 3 的人群发病率及患病率由于对 3 的定义选取的研究人群诊断方法研究设计及其他因素的影响不同文献报道的发病率及患病率范围较大关于 3 发病率的研究较少荷兰一项基于人群的队列研究报道剖宫产后周采用 *7 和宫腔灌注造影 #!$ $!# "%0 检测发病率分别为. 和. 另一项也在荷兰进行的队列研究采用 *7 和 0 检测到的 3 发病率分别为. 和. 大型 3 的发病率较低根据不同的定义其发病率为.. 3 的患病率根据人群诊断方法的不同而存在较大差异年一篇包括个研究的系统综述显示子宫切口憩室的患病率为.. 平均值为. 在有子宫异常出血的妇女中其患病率高达. 在有任何妇科症状的患者中 3 的患病率为.. 在无症状的妇女中患病率为.. 对有剖宫产史的随机人群研究显示当采用 *7 诊断时 3 的患病率为.. 而采用诊断时 3 的患病率则达到.. 因此轻度的 3 在临床上很常见一般没有特殊的症状和体征可能不需要治疗但重度 3 的发病率为.. 常常会引起经期延长经间期阴道流血甚至不孕或剖宫产瘢痕处异位妊娠需要进一步研

3 王珏等剖宫产术后子宫切口憩室流行病学特征及其影响因素的研究进展究并明确其病因表综合整理了 3 发病率或患病率及其检查方法检查指标和标准相比英美等发达国家我国的剖宫产率接近. 由此导致的并发症如 3 更应该引起足够重视积极探索其影响因素寻找有效的干预方案将有利于改善患者的临床指标加快患者的康复速度表 (/0 发病率或患病率及其检查方法检查指标和标准,$!" 9&.&$"$# % $ (/0$&$& $ + " $ 3#!$ $%$ 3 0 " 2/ 7$ # )!$ "!"$ % $ - -$% %!$!!$ *!#!# "% % $$%!$ $%!! -$% "$% $!$ 0. 2/ 7$ # )!$ "!"$ % $ - -$% %!$!!$!$ $!%!$# "% % $ $%!$ $%!!-$% "$% $!$ $ "!"$ )!$ % $ #!$ '"#$ - )!!$ 77 $ "!"$ )!$ % $ #!$ '"#$ - )!!$ #2 #!!'!$!$ - -$% %!$!!$!!# $!# $!!## $! *!#$!# "% %!" -$% -$%$$!$"$$% "!!$ $%!!$!!$ $!%!$# "% %!"-$% -$%$$!$" $$% "!!$ $%!!$! *!# $! "! % "%# #$-$%$% $ $%-$! #$$$%!$ "!!! #! # "" * # " "!$!$!" $#%%!$ $!$!!$ %!!$ - "$! $! 7#! " -$%!" #!"#!! $% $ - $% $!$%!!$ $%! #!!! $ -$%!$ $ # $ $% # *!#!# "%!# "% $ -$%$%-$$ "$ $!-$% %!$!!$ ", -% - # #!$ %!$! "## "% - $!!$ ) %!$! '"## "%!$! "## "% $ $ $! $%$ - $% "$ $ %!$$! +. 5')3 # 5!!57 #!$ #7 # # # ( '"#$""! - -$% %!$ "!$!! -'! #$!!$-% - $ ## $! )!!$$!$!"$ $ - "! -$% "! %!$!!$ *!#$! $$) $ $%#$$%!!$!$ *!#$!!) $ $$$%!!$! *!# $! -$% $%!!$! *!#$!$ #% $$% "!!$! 影响因素并不是所有有剖宫产史的妇女都会发生 3 其病因至今不明研究 3 的发生及预后相关因素等对预防和治疗 3 有着非常重要的意义剖宫产史有文献报道多次剖宫产史是 3 的危险因素 5') 等对例有横剖宫产史的妇女进行了为期个月的随访研究发现其中例有 3.. 0

4 复旦学报医学版年月多因素分析显示多次剖宫产史与 3 存在显著正相关每增加一次剖宫产 5 值几乎翻倍 5.0 另一项在中国台湾进行的横断面研究对例 3 患者进行分析发现多次剖宫产史与 3 的宽度及深度成正相关与只有一次剖宫产史的妇女相比有多次剖宫产史妇女的 3 平均宽度和深度都显著增加值分别为及但是未发现残留子宫肌层的厚度与多次剖宫产史的关联性!$ # 等报道 3 在剖宫产前经历过分娩及有多次剖宫产史的妇女中更普遍研究还发现随着剖宫产次数的增加形成较大 3 的概率也随之增加然而多次剖宫产史与 3 深度的关联性未在 $ # 等的研究中得到重复这可能与研究中采用的不同检测方法相关这一现象可能与反复的创伤会中断正常的愈合过程相关产程相关因素试产引产等产程相关因素与 3 的发生有一定关联剖宫产时宫颈扩张程度与 3 呈正相关 5.0 剖宫产产时与 3 呈正相关 %%%% 5.0 催产素增加与 3 呈正相关 5. 0 此外胎先露的位置也与 3 的发生有统计学关联在分娩后期往往会采用低位子宫切口低位子宫切口是 3 的独立危险因素且与大型憩室的形成相关这一发现与较大的憩室常位于子宫下部相一致以上因素都会使手术难度增加从而影响伤口的愈合过程此外术中出血量过多或分娩导致的子宫肌层改变也会对伤口的愈合造成负面影响子宫形态研究报道子宫后位 $ $ 是 3 的潜在危险因素 7 % 5!! 等对例只有次剖宫产史的妇女进行横断面研究发现例妇女. 患有较大的 3 而超声检查出子宫后位的女性其危险性显著增高 5.0 5') 等也报道了相似的研究成果即子宫后位与 3 存在显著的正相关 5. 0 在 # 等的研究中与子宫前屈患者相比子宫后位患者的 3 宽度显著较大后位子宫的下段机械张力可能损害愈合组织的血液灌注及氧化从而对伤口愈合造成负面影响缝合技术子宫的缝合技术一直在改变关于缝合技术与 3 形成之间关联性的研究较多一些研究显示单层缝合包括内膜的缝合技术以及扣锁缝合等导致的子宫壁不完全闭合与 3 之间存在显著的关联性较多研究对全层缝合和分层缝合两种技术进行了比较 - 等发现全层缝合技术可以降低剖宫产术后子宫切口不良愈合率的发生多因素校正后 5.0 等对缝合技术与 3 的残留子宫肌层厚度尺寸进行比较发现与采用分层缝合技术的患者相比采用全层缝合技术的患者其残留子宫肌层厚度中位数 $ 及 3 的长度中位数 $ 均较小但在 3 的宽度及深度上差异均无统计学意义在一项前瞻性随机研究中名足月选择剖宫产的妇女被随机分配到全层缝合组与分层缝合组并进行随访个月后采用全层缝合组妇女的平均愈合率明显高于单层缝合组 $ 但是由 7 %5!! 等进行的一项横断面研究并没有发现缝合技术与 3 的关联性 + 另一项小样本量的随机对照试验对位进行了剖宫产的妇女随访术后 % 周及周的随访数据并没有显示缝合技术对瘢痕厚度有影响 )# 等进一步在年综合了个随机对照研究并未发现采用全层或分层缝合技术对 3 的形成有影响另有研究关注于扣锁缝合技术对剖宫产预后的影响在一项随机前瞻性研究中等对例完成了个月随访的患者进行分析发现与分层间断缝合技术相比采用锁定连续分层缝合技术的患者更有可能发生较大尺寸的 3 平均值 $ 由! 等进行的另一项前瞻性研究发现采用单层锁定缝合技术显著降低了子宫肌层厚度增加了失血量这可能是由于相比间断缝合连续缝合技术会对子宫组织造成更大的缺血影响对这些患者的长期随访能够提供更多有用信息免疫及炎症相关因素感染胎膜早破产程异常高血压疾病糖尿病先兆子痫等原因导致剖宫

5 王珏等剖宫产术后子宫切口憩室流行病学特征及其影响因素的研究进展产术后机体抵抗力低下引起炎症反应从而增加发生 3 的危险性子宫切口局部异物残留会导致远期的排斥反应及炎症发生在切口局部的慢性炎症可能导致子宫肌层纤维的重塑进而形成 3 其他因素此外与伤口愈合及血管再生相关的其他因素也可能导致 3 的形成陆续有研究对一些相关因素诸如年龄孕妇 2 0 多胎妊娠阴道分娩次数切口方式术中出血量血小板红细胞比容血红素胎儿重量局部或全身麻醉手术时间等因素进行分析年龄岁可能增加 3 的发生风险但年龄与性别的因素如产次宫颈收缩催产素增加等存在共变性其结果有待进一步证实研究报道多胎妊娠显著增加 3 的风险而孕妇 2 0 阴道分娩次数切口方式术中出血量血小板红细胞比容血红素胎儿重量麻醉方式手术时间等均未发现与 3 的关联性但由于这些研究的样本量较小分析结果无法作出有意义的解释需要在今后大样本研究中进一步探讨一些相关因素之间可能存在交互作用目前的研究均无足够的样本量检验其交互作用此外由于部分因素之间可能存在较强的关联性如何在研究设计中处理这些因素也需要进一步思考结语目前对 3 病因及影响因素的了解非常有限其预防可以通过控制第一胎剖宫产数量而实现但随着近年来我国剖宫产率的持续增高及开始执行的二胎政策 3 已经并将持续成为影响妇女生活质量的重要后遗症之一预防 3 的发生极为重要 3 的发生与多种临床因素相关尤其在我国降低剖宫产分娩方式可直接降低 3 的发生率此外改善手术操作方式避免子宫切口异位感染和子宫切口愈合不良等也将显著降低 3 的发病率 3 的治疗目前主要以手术为主如腹腔镜下切除术宫腔镜治疗阴道切除子宫内膜消融术今后的发展方向需要采用设计合理的研究在统一的定义和诊断标准的基础上纳入足够的样本量来进一步研究及明确 3 的病因及影响因素为其预防和治疗提供参考为发展新的治疗手段如机器人手术伤口灌洗等提供理论依据参考文献 2&*( + & 030 &#$!!!$!! # ) # $!$ $! &* &# 田晓波吴久玲李伯华等年我国个县剖宫产率及相关因素中华预防医学杂志 ( 2 0 && #!!$ $ ) $-!!$ )$!6!"$!$ "!$ '#$ & /$!# &( #%!! $) $$"! "! " $ - $%$$ (, $!# 203& 7*& 7 ( 3& 75&* ( 05# +"$ $! $! "$!"$! $ $ $% "! $%! -#!!$!!$$- '#$ & /$!# 7& 755 * 0**&(253 2 & &(,+ # % %! "!$!! "$%!! $%$ # %"$ % 0 & &7,&* 5 *& 5 *#!# "%!!!!$ $% $! $!$ #$%;! %# $% $! $!,(!# /$ 丁景新陈建亮张宏伟等宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室复旦学报医学版 25& +0(&0 3&2 +*0 * 3&+& 3 # #! "$ $! -$% "!$!$!" $# -$% "!!$ (, $!# 2 &70 &3& # *%!! " % "$! #!$ $ ) $- $!#!# "% %!$! "('#$ & & ++* (95(& 7 5( &0 # "%$$!!$!$!!$ #$( /$!# 2& ( & & %# "% $ #$% "" $% $ - $!!$ ( # '#$ & + (&(0, 0 2& 9&0 &!!$! $ "" %!$! "## "%+(0 +(0# 5& 575,2,0&(& 7&(*0(!!$! $!# $ ) $- $!#!# "% #! -$% -$%$! $!$ %$ '#$ & /$!# 50 0' &257032&('(0 & & # 3$ -'! #$!!$!!"! $! '#$ & /$!#

6 复旦学报医学版年月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苏翠红李笑天剖宫产子宫切口憩室的诊疗进展实用妇产科杂志 ,35(,& &,0 # 0 "$ %# $% $! $!!$!$" $) *( /$!#0 &.# 5 (75 1& 9 1# *% $ $ # "! $$#!! # $ "!!!$! ( /$!# 53 (&9* )$ '!!!$ "! " "!!$!$ (, $!# 03,25* (5, #!! # $!!$-$% %! $% $!)!# - # $0 /$!# 收稿日期编辑张秀峰

丁景新等宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室 "$!$ 2."$!"##! %.2 *"% - $% -$%,$%,$-" $% $%-" /$%"#, $.!#!$%$%" "! /. $!"'#$!"$ 1%$","! "$-! $! "!! ""$ " "!$!! $!,, $/! "

丁景新等宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室 $!$ 2.$!##! %.2 *% - $% -$%,$%,$- $% $%- /$%#, $.!#!$%$% ! /. $!'#$!$ 1%$,! $-! $! !! $ !$!! $!,, $/! 复旦学报医学版宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室丁景新陈建亮张宏伟冯炜炜易晓芳张旭垠朱芝玲张绍芬华克勤复旦大学附属妇产科医院妇科上海摘要目的探讨剖宫产术后子宫切口憩室的可能发生原因及宫腹腔镜联合手术治疗的效果方法对年月至年月在复旦大学附属妇产科医院住院行宫腹腔镜联合手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的例患者进行回顾性分析和术后随访结果例子宫切口憩室均表现为月经淋漓不净