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1 2015H H 綜合處方藥目錄 承保藥物清單 Medicare Advantage 計劃 請仔細閱讀 本文件包含了我們在這 個計劃中承保的藥物資訊 此處方藥目錄於 05/01/2015 更新 欲了解更多的最新資訊或有其它 請 撥打本處方藥目錄封面和封底頁內所 列電話號碼聯絡 WellCare/ Ohana 或瀏覽 或 WellCare/ Ohana 雙重資格特殊需求計劃 (SNP) WellCare Comp Access (HMO SNP) WellCare Access (HMO SNP) Ohana Liberty (HMO-POS SNP) WellCare Liberty (HMO SNP) 除 Florida 以及 Louisiana WellCare Connecticut, Illinois 以及 New York 計劃 WellCare Rx (HMO) HPMS 批准 處方藥目錄檔案 提交 ID 版本編號 12 Y0070_NA026578_WCM_FOR_CHI_FINAL_02 CMS Approved WellCare 2015 NA_05_15 NA5V02FOR59890C 0515

2 電話一通, 我們即在! 如果您準備投保或有投保方面的疑問, 請致電 , 每週 7 天, 早上 8 點至晚上 8 點提供服務 如果您已經是會員, 請撥打下列您所在州 / 計劃電話號碼 Arkansas: WellCare Comp Access (HMO SNP) Connecticut: WellCare Access (HMO SNP) WellCare Rx (HMO) Georgia: WellCare Access (HMO SNP) Hawai i: Ohana Liberty (HMO-POS SNP) Illinois: WellCare Access 或 Rx (HMO/HMO SNP) Kentucky: WellCare Access (HMO SNP) Mississippi: New York: South Carolina: WellCare Access 或 Comp Access (HMO SNP) WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP) WellCare Rx (HMO) WellCare Comp Access (HMO SNP) Tennessee: WellCare Comp Access (HMO SNP) Texas: WellCare Access (HMO SNP) 工作時間為週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點在十月 1 日至二月 14 日之間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點, 或請隨時訪問我們的網站 medicare 或 護士諮詢專線 ( 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 ) 上述所有的 TTY 號碼 NA5V02FOR59890C 0515

3 現有會員請注意 : 處方藥目錄自去年已做更改 請閱讀本文件, 確保處方藥目錄仍然包含您所服用的藥物 這份藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 提及 我們 " 或 我們的 " 時, 指的是 WellCare/ Ohana 提及 計劃 " 或 我們的計劃 " 時, 指的是 WellCare/ Ohana 本文件包含我們計劃截至 05/01/2015 的藥物清單 ( 處方藥目錄 ) 請聯絡我們以了解最新的處方藥目錄 封面和封底註明了我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最後更新日期 通常, 您必須在醫療網內藥房使用您的處方藥福利 福利 處方藥目錄 醫療網內藥房 保費和 / 或共付款 / 共同保險費在 2016 年一月 1 日可能會變更, 并且在一年時間内會不時發生變更 甚麼是 WellCare Comp Access (HMO SNP), WellCare Access (HMO SNP), Ohana Liberty (HMO-POS SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), 以及 WellCare Rx (HMO) 綜合處方藥目錄? 處方藥目錄是承保的藥物清單 WellCare/ Ohana 與醫療服務提供者團隊合作選定這些藥物 我們認為, 此清單所包含的處方藥物是品質治療方案的必要組成部分 WellCare/ Ohana 通常會承保我們處方藥目錄列出的藥物, 前提是 : 1. 藥物是醫療必需的, 2. 在 WellCare/ Ohana 醫療網內藥房配處方藥, 並且 3. 遵守其它計劃規則 欲了解更多關於如何配處方藥的資訊, 請參閱您的承保證明 處方藥目錄 ( 藥物清單 ) 會更改嗎? 通常, 如果您正在服用年初已被承保并在 2015 年處方藥目錄中的藥物, 我們將不會在 2015 年度停止或減少此藥物的承保 不過, 承保可能會在某些情況下被停止或減少 這些情況是 : 當有新的 更便宜的副廠藥時或 當新的有關某種藥物安全性和有效性的負面資訊被公佈時 其它處方藥目錄更改, 例如從處方藥目錄中刪除某種藥物, 將不會影響目前正在服用該藥物的會員 這些會員仍可在該承保年度剩餘的時間內繼續以同樣的費用分攤獲得該藥物 我們認為有一點非常重要, 即您能在該承保年度剩餘的時間內繼續獲得您在選擇我們計劃時可獲得的處方藥目錄藥物, 除非我們可以保證您的安全情況下, 您可以節省更多的錢 更改處方藥目錄時, 我們必須通知會受影響的會員, 這包括如果我們 : 從處方藥目錄中刪除了藥物 ; 2015 年綜合處方藥目錄 I NA5V02FOR59890C 0515

4 增加了藥物的限制, 如事先授權 數量上限和 / 或階段性療法 ; 將藥物移到更高的費用分攤層級 如果有任何上述變化, 我們必須至少在生效前 60 天通知受影響的會員 我們也將在會員要求重新配藥時通知他們 這樣, 會員將獲得該藥物 60 天的供給 如果食品與藥品管理局宣佈處方藥目錄中的某種藥物不安全, 或藥物製造商從市場上撤下某種藥物, 該藥物將立即從處方藥目錄中去除, 並通知服用該藥物的會員 隨附的處方藥目為 05/01/2015 最近更新 欲了解 WellCare/ Ohana 承保藥物的最新資訊, 請瀏覽我們的網站 或 或致電客戶服務, 本處方藥目錄的封面和封底頁內註明了您所在州 / 計劃的電話號碼 處方藥目錄印刷本每月都會有增補更新 請聯絡客戶服務或瀏覽我們的網站 或 以了解更多資訊 如何使用處方藥目錄? 有兩種方法可在處方藥目錄內查找到您的藥物 : 醫療病況處方藥目錄從第 1 頁開始 處方藥目錄中的藥物是根據藥物被用於治療的醫療病況種類分類 例如, 用於治療心臟病況的藥物在 心血管藥物 " 類別中 如果您知道藥物的用途, 請在從第 1 頁開始的清單類別名稱中查找 然後在您的藥物類別名稱下查找 按英文字母順序排列如果不確定在哪一藥物的類別下查找, 您應在從第 87 頁開始的索引中查找 索引包括本文件所含的所有藥物, 按英文字母順序排列 索引中包含原廠藥和副廠藥 請在索引中查找您的藥物 藥物旁邊注明了頁碼, 該頁面有承保資訊 請翻到索引中列出的頁面, 在清單第一豎列中找到您的藥物名稱 甚麼是副廠藥? WellCare/ Ohana 承保原廠藥和副廠藥 副廠藥是 FDA 批准的藥物, 具有與原廠藥相同的活性成分 一般來說, 副廠藥的費用低於原廠藥 我的承保有什麼限制嗎? 某些承保的藥物可能有額外要求或承保限制 這些要求和限制可能包括 : 2015 年綜合處方藥目錄 II

5 事先授權 :WellCare/ Ohana 需要您或您的醫師事先獲得某些藥物的授權 這意味著您在配處方藥之前需要獲得我們的批准 如果沒有獲得批准, 我們可能不承保該藥物 數量上限 : 我們限制某些承保藥物的數量 例如,WellCare/ Ohana 對每份處方 sumatriptan 25mg 的限制為 30 天 9 片 這可能是在標準的一個月或三個月供應量之外 階段性療法 : 在某些情況下,WellCare/ Ohana 需要您先嘗試某些藥物治療您的醫療病況, 然後才能承保其它藥物 例如, 如果藥物 A 和藥物 B 都能治療您的醫療病況, 我們可能不承保藥物 B, 除非您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您沒有療效, 我們將承保藥物 B 您可從第 1 頁開始的處方藥目錄中查看您的藥物是否有任何額外的要求或限制 也可瀏覽我們的網站 或 了解更多關於具體承保藥物的限制資訊 我們已經在網上發布文檔解釋我在們事先授權與階段性療法這兩方面的限制 您也可以要求我們給您寄一份副本 封面和封底注明了與我們的聯絡資訊和處方藥目錄的最近的更新日期 您可以要求 WellCare/ Ohana 批准對這些限制或上限的例外處理, 或提供可治療您健康病況的其他類似藥物清單 請參閱第 IV 頁的 我如何要求 WellCare/ Ohana 例外處理處方藥目錄?" 一節, 以獲知有關如何要求例外處理的資訊 如果我的藥物不在處方藥目錄中該怎麼辦? 如果您的藥物不在處方藥目錄 ( 承保藥物清單 ) 中, 應先聯絡客戶服務, 詢問是否承保您的藥物 您可撥打處方藥目錄封面和封底頁內注明的您所在州 / 計劃的電話號碼聯絡客戶服務 如果您獲知 WellCare/ Ohana 不承保您的藥物, 您有兩個選擇 : 您可以要求客戶服務提供一份 WellCare/ Ohana 承保的類似藥物清單 當您收到清單後, 請出示給您的醫生, 讓您的醫生開立一種 WellCare/ Ohana 承保的類似藥物處方 您可以要求 WellCare/ Ohana 批准例外處理並承保您的藥物 請參閱下文了解如何申請例外處理的資訊 我們承保哪些疫苗? 您的處方福利可能包括許多疫苗 欲了解詳情, 請參閱免疫藥物部分 疫苗的費用取決於您在哪個機構接受疫苗注射 要獲得最佳的承保, 請使用醫療網內藥房 Part D 承保所有的市售疫苗,Medicare Part B 承保的除外, 如流感或肺炎球菌疫苗 2015 年綜合處方藥目錄 III

6 如何請求對 WellCare Comp Access (HMO SNP), WellCare Access (HMO SNP), Ohana Liberty (HMO-POS SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), 以及 WellCare Rx (HMO) 處方藥目錄的例外處理? 您可要求 WellCare/ Ohana 對承保規則例外處理 您可以要求我們例外處理的類型有幾種 最初承保決定例外處理您可以要求我們承保您的藥物, 即使它不在我們的處方藥目錄裡 如果您的請求獲得批准, 將按照預先確定的費用分攤水平承保該藥物, 但您將無法要求我們以較低的費用分攤水平提供該藥物 使用限制例外處理您可以要求我們免除對您服用藥物的承保限制或上限 例如, 針對某些藥物, 我們會限制承保的藥物數量 如果您的藥物有數量上限, 您可以要求我們免除限制, 承保更多的數量 層級界定例外處理您可以要求我們以較低的費用分攤水平承保一種處方藥目錄藥物 ( 前提是該藥物不屬於專用 ) 如果獲得批准, 將降低您必須支付的藥物費用 WellCare/ Ohana 通常只會批准您的例外處理請求, 如果 : 計劃的處方藥目錄包含的替代藥物對治療您的病況療效不佳 ; 低費用分攤藥物對治療您的病況療效不佳 ; 額外的使用限制對治療您的病況療效不佳和 / 或 ; 替代藥物會對您造成不良醫療效果 您應聯絡我們, 要求我們對最初承保決定做處方藥目錄例外處理 層級界定例外處理或使用限制例外處理 當您請求任何例外處理時, 應遞交一份您的處方開立者或醫師的聲明支持您的請求 通常, 我們必須在獲得您處方開立醫生的佐證聲明後 72 小時內做出決定 如果您或您的醫生認為多達 72 小時的等候決定可能會嚴重傷害您的健康, 您可以要求加速 ( 快速 ) 處理您的例外處理請求 如果您的加速處理要求獲准, 我們必須在收到您的處方開立者或開立處方的醫生的支持聲明後 24 小時之內為您做出決定 在我跟我的醫生討論有關改換藥物或要求例外處理之前, 我要怎麼做? 作為我們計劃的新會員或續保會員, 您服用的藥物可能不在我們的處方藥目錄中 或是您服用的藥物在我們的處方藥目錄中, 但您獲得藥物的能力有限 例如, 您可能需要我們事先授權, 才能持處方配藥 您應與您的醫生討論, 以決定您是否應改換成另一種我們承保的適當藥物, 或是要求例外處理處方藥目錄, 以使我們承保您服用的藥物 當您和您的醫生討論確定適合您的正確行動時, 在某些情況下, 我們可能會承保您為我們計劃會員第一個 90 天期間的藥物 2015 年綜合處方藥目錄 IV

7 對於我們處方藥目錄中沒有的藥物, 或您獲得藥物的能力受到限制, 在您去醫療網內藥房時, 我們將承保 30 天的暫時供給 ( 除非您的處方中寫的天數更少 ) 在第一個 30 天的供給後, 我們將不會支付這些藥物, 即使您成為我們計劃的會員還不到 90 天 如果您住在一個長期照護機構內, 我們將允許您繼續配藥, 直到我們為您提供符合配藥指南的 98 天的過渡供給 ( 除非您的處方中寫的天數更少 ) 我們將在您為我們計劃會員的第一個 90 天內承保續配這些藥物一次以上 如果您需要的藥物不在我們處方藥目錄中, 或您獲得藥物的能力受到限制, 但您為我們計劃的會員已超過頭 90 天, 在您要求處方藥目錄例外處理時, 我們將承保 30 天的緊急供給 ( 除非您的處方中寫的天數更少 ) 如果您的照顧等級發生變更 ( 例如出院或入住長期護理機構 ), 您的醫生或藥房可以打致電我們的醫療服務提供者服務中心要求一次性的優先處理 這種一次性例外處理最多可提供 30 天的供給 ( 除非您的處方開具天數更少 ) 進一步詳情有關 WellCare/ Ohana 處方藥承保的進一步詳情, 請參閱您的承保證明以及其它計劃資料 如果您對 WellCare/ Ohana 有任何疑問, 請聯絡我們 我們的聯絡資訊列在本文件封面和封底頁內 或請瀏覽 或 如果您有關於 Medicare 處方藥承保的一般問題, 請致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 每週 7 天 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 或瀏覽 WellCare/ Ohana 處方藥目錄綜合處方藥目錄從第 1 頁開始, 提供關於 WellCare/ Ohana 承保藥物的承保資訊 如果在清單中找不到您的藥物, 可從第 87 頁開始的索引內查找 表格的第一欄為藥物名稱 原廠藥用粗體和全部大寫 ( 如 COUMADIN) 列出, 副廠藥則用小寫斜體 ( 如 simvastatin) 列出 要求 / 上限一欄中的資訊說明 WellCare/ Ohana 是否對藥物承保有任何特殊要求 MS 是指該藥物可透過郵寄服務獲得 ( 也稱為郵購 ) 請參閱承保證明第 5 章了解更多資訊 ** PA 是指事先授權 : 請參閱第 III 頁了解詳情 2015 年綜合處方藥目錄 V

8 PA-BvsD 是指用於決定 Part B 還是 Part D 的事先授權限制 : 此藥物可能符合 Medicare Part B 或 Part D 支付資格 要求您 ( 或您的醫生 ) 在為此藥物的處方配藥前事先得到 WellCare/ Ohana 的授權, 以決定 Medicare Part D 是否承保此藥物 未經事先批准,WellCare/ Ohana 可能不承保此藥物 PA-NS 是指對初始治療藥物事先授權限制 : 這種事先授權限制將影響新開始治療的藥物 在投保時服用此藥物的會員無需符合事先授權的先決條件 QL 是指數量上限 : 請參閱第 III 頁了解詳情 LA 是指限制獲得藥物 這種藥物可從某些其他藥房購買 欲了解更多資訊, 請參閱藥房名錄的專用藥房部分, 也可撥打本處方藥目錄的封面和封底頁內註明的您所在州 / 計劃的電話號碼聯絡客戶服務 ST 是指階段性療法 : 請參閱第 III 頁了解詳情 ST-NS 是指對初始階段性療法的限制 : 這種階段性療法限制將影響新開始治療的藥物 在投保時服用此藥物的會員無需符合階段性療法的先決條件 * = 藥物可能最多只有 30 天的供給 ** 您可以通過我們的網絡郵購遞送計劃獲得處方藥郵寄上門的服務 您應該能夠在郵購服務藥房收到訂單后的 7 10 個工作日收到您的處方藥 如果您未在此時間內收到您的處方藥, 請撥打此處方藥目錄封面和封底頁內列出的電話號碼聯繫我們, 或請瀏覽 medicare 或 共付款 / 共同保險費金額 WellCare/ Ohana 處方藥目錄分為五個層級 層級 1: 首選副廠藥 此計劃提供的費用分攤最低的藥物 層級 2: 非首選副廠藥 WellCare/ Ohana 提供的比首選副廠藥費用高的藥物 層級 3: 首選原廠藥 WellCare/ Ohana 提供的可能比非首選原廠藥費用低的藥物 層級 4: 非首選原廠藥 WellCare/ Ohana 提供的比首選原廠藥費用高的藥物 層級 5: 專用藥物 部分注射藥劑和其他高費用藥物 * 是指專用藥物最多只有 30 天的供給 層級 3 4 和 5 可提供原廠藥 所有層級均提供副廠藥 有關適用於您的共付額 / 共同保險費和自付額金額的資訊, 請參閱您的承保證明或福利摘要 2015 年綜合處方藥目錄 VI

9 如何閱讀處方藥目錄列表 : 藥品名稱 規定 / 上限 抗痙攣藥 治療類別 抗痙攣藥, 其它 治療分類 phenobarbital 酏劑 2 PA-NS;MS phenobarbital 片劑 2 PA-NS;MS POTIGA 片劑 50 mg,200 mg,300 mg 5* PA-NS;MS* POTIGA 片劑 400 mg 4 PA-NS;MS * = 藥物可能最多只有 30 天的供給 藥物名稱粗體全大寫 = 原廠藥小寫斜體 = 副廠藥 要求 / 上限代碼 : LA = 限制獲得 MS = 可提供郵寄服務 PA = 事先授權 PA-BvsD = 僅限於 PART B 對 PART D 決定的事先授權 PA-NS = 對新開始治療藥物事先授權限制 QL = 數量上限 ST = 階段性療法 ST-NS = 對新開始階段性療法的限制 2015 年綜合處方藥目錄 VII

10 電話一通, 我們即在! 如果您準備投保或有投保方面的疑問, 請致電 , 每週 7 天, 早上 8 點至晚上 8 點提供服務 如果您已經是會員, 請撥打下列您所在州 / 計劃電話號碼 Arkansas: WellCare Comp Access (HMO SNP) Connecticut: WellCare Access (HMO SNP) WellCare Rx (HMO) Georgia: WellCare Access (HMO SNP) Hawai i: Ohana Liberty (HMO-POS SNP) Illinois: WellCare Access 或 Rx (HMO/HMO SNP) Kentucky: WellCare Access (HMO SNP) Mississippi: New York: South Carolina: WellCare Access 或 Comp Access (HMO SNP) WellCare Access (HMO SNP) WellCare Liberty (HMO SNP) WellCare Rx (HMO) WellCare Comp Access (HMO SNP) Tennessee: WellCare Comp Access (HMO SNP) Texas: WellCare Access (HMO SNP) 工作時間為週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點在十月 1 日至二月 14 日之間, 客戶服務代表的工作時間為週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點, 或請隨時訪問我們的網站 medicare 或 護士諮詢專線 ( 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 ) 上述所有的 TTY 號碼

11 止痛藥止痛藥 acetaminophen-codeine #2 口服片劑 mg ; QL( 每 30 天 360) acetaminophen-codeine #3 口服片劑 mg ; QL( 每 30 天 360) acetaminophen-codeine #4 口服片劑 mg acetaminophen-codeine 口服藥液 mg/5ml butalbital-acetaminophen 口服片劑 mg butalbital-apap-caff-cod 口服膠囊 mg butalbital-apap-caffeine 口服膠囊 mg butalbital-apap-caffeine 口服片劑 mg butalbital-aspirin-caffeine 口服膠囊 mg endocet 口服片劑 mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen 口服藥液 mg/15ml hydrocodone-acetaminophen 口服片劑 mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen 口服片劑 mg oxycodone-acetaminophen 口服片劑 mg, mg, mg, mg roxicet 口服片劑 mg tramadol-acetaminophen 口服片劑 mg MS; QL( 每 30 天 180) MS; QL( 每 30 天 4500 ML) PA; MS; QL( 每 30 天 180) PA; MS; QL( 每 30 天 180) PA; MS; QL( 每 30 天 180) PA; MS; QL( 每 30 天 180) PA; MS; QL( 每 30 天 180) MS; QL( 每 30 天 360) MS; QL( 每 30 天 3600 ML) MS; QL( 每 30 天 360) MS; QL( 每 30 天 150) MS; QL( 每 30 天 360) MS; QL( 每 30 天 360) MS; QL( 每 30 天 300) 非甾體消炎藥 diclofenac potassium 口服片劑 50 mg diclofenac sodium er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg ; QL( 每 30 天 60) diclofenac sodium 緩釋口服片劑 25 mg, 50 mg diclofenac sodium 緩釋口服片劑 75 mg ; QL( 每 30 天 60) diflunisal 口服片劑 500 mg etodolac er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac 口服膠囊 200 mg, 300 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 1

12 etodolac 口服片劑 400 mg, 500 mg fenoprofen calcium 口服片劑 600 mg flurbiprofen 口服片劑 100 mg, 50 mg ibuprofen 口服懸浮藥液 100 mg/5ml ibuprofen 口服片劑 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MS indomethacin 口服膠囊 25 mg, 50 mg 2 ST; MS ketoprofen er 24 小時延長緩釋口服片劑 200 mg 4 MS; QL( 每 30 天 30) ketoprofen 口服膠囊 50 mg, 75 mg meloxicam 懸浮藥液 7.5 mg/5ml meloxicam 口服片劑 15 mg 1 MS; QL( 每 30 天 30) meloxicam 口服片劑 7.5 mg 1 MS; QL( 每 30 天 60) nabumetone 口服片劑 500 mg, 750 mg naproxen dr 緩釋口服片劑 375 mg, 500 mg naproxen 懸浮藥液 125 mg/5ml naproxen 口服片劑 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium 口服片劑 275 mg, 550 mg oxaprozin 口服片劑 600 mg piroxicam 口服膠囊 10 mg, 20 mg sulindac 口服片劑 150 mg, 200 mg 鴉片類鎮痛藥, 長效 duramorph 注射液 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl 透皮藥貼 72 小時 100 mcg/ 小時, 12 mcg/ 小時, 25 mcg/ 小時, 50 mcg/ 小時, ; QL( 每 30 天 20) 75 mcg/ 小時 methadone hcl 注射液 10 mg/ml 4 MS methadone hcl 口服藥液 10 mg/5ml, 5 mg/5ml methadone hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 240) morphine sulfate( 濃縮 ) 口服藥液 20 mg/ml morphine sulfate (pf) 注射液 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate (pf) 靜脈 * 藥液 8 mg/ml 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 2

13 morphine sulfate er 延長緩釋 * 口服片劑 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg ; QL( 每 30 天 240) MORPHINE SULFATE 注射液 2 MG/ML morphine sulfate 口服藥液 10 mg/5ml, 20 mg/5ml morphine sulfate 口服片劑 15 mg, 30 mg ; QL( 每 30 天 240) OPANA ER 口服 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG 5 MG, 7.5 MG ; QL( 每 30 天 60) oxymorphone hcl er 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) 鴉片類鎮痛藥, 短效 codeine sulfate 口服片劑 15 mg, 30 mg ; QL( 每 30 天 360) codeine sulfate 口服片劑 60 mg ; QL( 每 30 天 180) fentanyl citrate buccal 口含棒棒糖 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5* PA; MS; QL( 每 30 天 120) hydromorphone hcl 口服液 1 mg/ml hydromorphone hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg, 8 mg ; QL( 每 30 天 240) hydromorphone hcl pf 注射液 1 mg/ml, 4 mg/ml, 500 mg/50ml 4 MS hydromorphone hcl 栓劑 3 mg LAZANDA 鼻用藥液 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5* PA; MS morphine sulfate (pf) 靜脈注射 * 藥液 2 mg/ml, 4 mg/ml oxycodone hcl 濃縮口服 20 mg/ml 4 MS oxycodone hcl 口服片劑 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 240) tramadol hcl 口服片劑 50 mg ; QL( 每 30 天 240) 麻醉藥局部麻醉藥 lidocaine 外用軟膏 5 % lidocaine hcl( 強心劑 ) 靜脈 * 藥液 20 mg/ml lidocaine hcl (pf) 注射液 0.5 %, 1 % lidocaine hcl 外用 2 % 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 3

14 lidocaine hcl 外用藥液 4 % lidocaine hcl 注射液 2 % lidocaine viscous 口腔 / 咽喉藥液 2 % lidocaine-prilocaine 外用藥霜 % ; QL( 每 30 天 60) LIDODERM 外用藥貼 5 % ; QL( 每 30 天 90) 抗成癮 / 藥物濫用治療藥物阻抑酒精 / 抑制酒精渴求藥物 acamprosate calcium 緩釋口服片劑 333 mg 4 MS disulfiram 口服片劑 250 mg, 500 mg naltrexone hcl 口服片劑 50 mg 鴉片類藥物依賴治療 buprenorphine hcl 注射液 0.3 mg/ml 4 PA-BvsD; MS buprenorphine hcl 舌下含片舌下 2 mg, 8 mg 3 PA; MS SUBOXONE 舌下含薄片 12-3 MG, MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; MS 依賴鴉片鎮痛逆轉藥物 naloxone hcl 注射液 1 mg/ml 戒煙藥物 CHANTIX 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 4 MS; QL( 每 365 天 340) CHANTIX 初始治療月包裝, 口服片劑 0.5 MG X 11 和 1 MG X 42 4 MS; QL( 每 365 天 106) NICOTROL NS 鼻用藥液 10 MG/ML 抗菌藥物 胺基糖苷類藥物 amikacin sulfate 注射液 500 mg/2ml gentak 眼藥膏 0.3 % gentamicin 在 saline 中, 靜脈 * 藥液 mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% gentamicin sulfate 外用藥霜 0.1 % gentamicin sulfate 外用軟膏 0.1 % 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 4

15 gentamicin sulfate 注射液 40 mg/ml gentamicin sulfate 靜脈 * 藥液 10 mg/ml gentamicin sulfate 眼藥膏 0.3 % gentamicin sulfate 滴眼液 0.3 % neomycin sulfate 口服片劑 500 mg neomycin-polymyxin b gu 灌洗藥液 paromomycin sulfate 口服膠囊 250 mg 4 MS streptomycin sulfate 重組肌肉 * 注射藥液 1 gm TOBI PODHALER 吸入膠囊 28 MG 5* PA; MS; QL( 每 56 天 28) tobramycin 霧吸入藥液 300 mg/5ml 5* PA; MS tobramycin 滴眼液 0.3 % tobramycin sulfate 注射液 10 mg/ml, 80 mg/2ml tobramycin sulfate 重組注射液 1.2 gm 抗菌藥物 colistimethate sodium 重組注射液 150 mg 4 PA-BvsD; MS SYNERCID 重組靜脈 * 藥液 MG 5* PA; MS 抗菌藥物, 其他 acetic acid 滴耳液 2 % 酒精棉墊 70 % baciim 重組肌肉 * 注射藥液 單位 bacitracin 重組肌肉 * 注射 * 藥液 單位 bacitracin 眼用藥膏 500 單位 / gm chloramphenicol sod succinate 重組靜脈 * 藥液 1 gm clindacin pac 外用套裝 1 % clindamycin hcl 口服膠囊 150 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin phosphate 外用 1 % 3 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 5

16 clindamycin phosphate 外用乳液 1 % clindamycin phosphate 外用藥液 1 % clindamycin phosphate 外用棉簽 1 % clindamycin phosphate 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml clindamycin phosphate 靜脈 * 藥液 600 mg/4ml clindamycin phosphate 陰道藥霜 2 % CUBICIN 重組靜脈 * 藥液 500 MG 5* PA; MS linezolid 靜脈 * 藥液 2 mg/ml 5* PA; MS methenamine hippurate 口服片劑 1 gm metronidazole 外用 0.75 % metronidazole 外用藥霜 0.75 % metronidazole 外用乳液 0.75 % metronidazole 在 nacl 中, 靜脈 * 藥液 mg/100ml-% metronidazole 口服片劑 250 mg, 500 mg metronidazole 陰道 0.75 % mupirocin calcium 外用藥霜 2 % 4 MS mupirocin 外用藥膏 2 % nitrofurantoin macrocrystal 口服膠囊 50 mg 3 PA; MS; QL( 每 365 天 90) nitrofurantoin monohyd macro 口服膠囊 100 mg 3 PA; MS; QL( 每 365 天 90) sivextro 口服片劑 200 mg 5* PA; MS trimethoprim 口服片劑 100 mg TYGACIL 重組靜脈 * 藥液 50 MG 5* PA; MS vancomycin hcl 重組靜脈 * 藥液 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 口服膠囊 125 mg, 250 mg 5* PA; MS vandazole 陰道 0.75 % XIFAXAN 口服片劑 200 MG, 550 MG 5* ST; MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 6

17 ZYVOX 靜脈 * 藥液 2 MG/ML 5* PA; MS ZYVOX 重組懸浮口服藥液 100 MG/5ML 5* ZYVOX 口服片劑 600 MG 5* β- 內漥胺類抗菌藥物, 先鋒霉素 cefaclor 口服膠囊 250 mg, 500 mg 2 cefadroxil 口服膠囊 500 mg 2 cefadroxil 重組懸浮口服藥液 250 mg/5ml, 500 mg/5ml cefadroxil 口服片劑 1 gm 4 cefazolin sodium 重組注射液 1 gm, 10 gm, 500 mg 3 cefazolin sodium 靜脈藥液 1-5 gm-% 3 cefdinir 口服膠囊 300 mg 3 cefdinir 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 3 cefepime hcl 重組注射液 1 gm, 2 gm 3 cefotaxime sodium 重組注射液 1 gm, 10 gm, 2 gm, 500 mg cefoxitin sodium 重組注射液 10 gm 3 cefoxitin sodium 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 2 gm 3 cefpodoxime proxetil 重組懸浮口服藥液 100 mg/5ml, 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil 口服片劑 100 mg, 200 mg 3 cefprozil 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil 口服片劑 250 mg, 500 mg 3 ceftazidime 和 dextrose 重組靜脈 * 藥液 1 gm/50ml, 2 gm/50ml ceftazidime 重組注射液 1 gm, 2 gm, 6 gm 3 ceftriaxone sodium 重組注射液 250 mg, 500 mg PA; MS PA; MS; QL( 每 30 天 60) MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 7

18 ceftriaxone sodium 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 10 gm, 2 gm cefuroxime axetil 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml cefuroxime axetil 口服片劑 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium 重組注射液 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cephalexin 口服膠囊 250 mg, 500 mg cephalexin 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cephalexin 口服片劑 250 mg, 500 mg SUPRAX 口服膠囊 400 MG 4 MS SUPRAX 重組懸浮口服藥液 100 MG/5ML, 200 MG/5ML, 500 MG/5ML 4 MS SUPRAX 口服片劑 400 MG 4 MS SUPRAX 咀嚼口服片劑 100 MG, 200 MG 4 MS TEFLARO 重組靜脈 * 藥液 400 MG, 600 MG 4 PA; MS β- 內漥胺類抗菌藥物, 其他 aztreonam 重組注射液 1 gm 4 MS DORIBAX 重組靜脈 * 藥液 500 MG 4 PA; MS imipenem-cilastatin 重組靜脈 * 藥液 250 mg, 500 mg INVANZ 重組注射液 1 GM 4 MS meropenem 重組靜脈 * 藥液 1 gm, 500 mg 4 MS β- 內漥胺類藥物, 盤尼西林 amoxicillin 口服膠囊 250 mg, 500 mg 1 MS amoxicillin 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml amoxicillin 口服片劑 500 mg, 875 mg amoxicillin 咀嚼口服片劑 125 mg, 250 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 8

19 amoxicillin-pot clavulanate 重組懸浮口服藥液 mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate 口服片劑 mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate 咀嚼口服片劑 mg, mg ampicillin 口服膠囊 250 mg, 500 mg ampicillin 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml ampicillin sodium 重組注射液 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg ampicillin-sulbactam sodium 重組注射液 3 (2-1) gm ampicillin-sulbactam sodium 重組靜脈 * 藥液 15 (0-5) gm 4 MS bactocill 在 dextrose 中, 靜脈 * 藥液 2 gm/50ml 5* MS BICILLIN C-R 900/300 肌肉 * 懸浮藥液 單位 /2ML BICILLIN C-R 肌肉 * 懸浮藥液 單位 /2ML BICILLIN L-A 肌肉 * 懸浮藥液 單位 / 2ML, 單位 /4ML, 單位 /ML dicloxacillin sodium 口服膠囊 250 mg, 500 mg oxacillin sodium 重組注射液 10 gm 5* MS oxacillin sodium 重組注射液 2 gm 4 MS penicillin g potassium 重組注射液 單位, 單位 PENICILLIN G PROCAINE 肌肉 * 懸浮藥液 單位 /ML penicillin v potassium 重組口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 4 MS 1 MS penicillin v potassium 口服片劑 250 mg, 500 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 9

20 piperacillin sod-tazobactam so 重組靜脈 * 藥液 gm, gm, gm, gm 4 MS TIMENTIN 重組靜脈 * 藥液 3.1 GM 大環內酯類藥物 azithromycin 重組靜脈 * 藥液 500 mg azithromycin 口服包裝 1 gm azithromycin 重組懸浮口服藥液 100 mg/5ml, 200 mg/5ml azithromycin 口服片劑 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin er 24 小時 * 緩釋口服片劑 500 mg clarithromycin 重組懸浮口服藥液 125 mg/5ml, 250 mg/5ml clarithromycin 口服片劑 250 mg, 500 mg DIFICID 口服片劑 200 MG 5* PA; MS e.e.s. 400 口服片劑 400 mg E.E.S. 小顆粒重組懸浮口服藥液 200 MG/5ML 4 MS e.s.p. 重組懸浮口服藥液 mg/5ml ERYPED 200 重組懸浮口服藥液 200 MG/5ML 4 MS ery-tab 緩釋口服片劑 250 mg, 333 mg, 500 mg erythrocin lactobionate 重組注射 * 藥液 500 mg 4 MS erythrocin stearate 口服片劑 250 mg erythromycin base 口服片劑 250 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate 口服片劑 400 mg erythromycin 外用 2 % erythromycin 外用藥液 2% erythromycin 眼藥膏 5 mg/gm 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 10

21 ilotycin 眼藥膏 5 mg/gm 䕯諾酮類藥物 BESIVANCE 眼用懸浮藥液 0.6 % 4 MS ciprofloxacin hcl 滴眼液 0.3 % ciprofloxacin hcl 口服片劑 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 200 mg/100ml ciprofloxacin 靜脈 * 藥液 400 mg/40ml gatifloxacin 滴眼液 0.5 % 4 MS levofloxacin 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml levofloxacin 靜脈 * 藥液 25 mg/ml levofloxacin 口服藥液 25 mg/ml levofloxacin 口服片劑 250 mg, 500 mg, 750 mg MOXEZA 滴眼液 0.5 % 4 MS ofloxacin 滴眼液 0.3 % ofloxacin 口服片劑 200 mg, 300 mg, 400 mg ofloxacin 滴耳液 0.3 % VIGAMOX 滴眼液 0.5 % 4 MS 磺胺類藥物 silver sulfadiazine 外用藥霜 1 % ssd 外用藥霜 1 % sulfacetamide sodium 外用懸浮藥液 10 % sulfacetamide sodium 眼藥膏 10 % 1 MS sulfacetamide sodium 滴眼液 10 % sulfadiazine 口服片劑 500 mg sulfamethoxazole-tmp ds 口服片劑 mg sulfamethoxazole-trimethoprim 靜脈 * 藥液 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim 口服懸浮藥液 mg/5ml 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 11

22 sulfamethoxazole-trimethoprim 口服片劑 mg 四環素類藥物 demeclocycline hcl 口服片劑 150 mg, 300 mg 4 MS doxycycline hyclate 口服膠囊 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate 口服片劑 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate 緩釋口服片劑 100 mg, 150 mg, 75 mg 4 MS doxycycline monohydrate 口服膠囊 100 mg, 50 mg doxycycline monohydrate 口服片劑 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl 口服膠囊 100 mg, 50 mg, 75 mg tetracycline hcl 口服膠囊 250 mg, 500 mg 抗驚厥藥物 抗驚厥藥物, 其他 diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 4 MS levetiracetam 在 nacl 中, 靜脈 * 藥液 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml 4 MS levetiracetam 靜脈 * 藥液 500 mg/5ml 4 MS levetiracetam 口服藥液 100 mg/ml levetiracetam 口服片劑 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg POTIGA 口服片劑 200 MG, 300 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS POTIGA 口服片劑 400 MG 4 PA-NS; MS 鈣通道調節藥物 CELONTIN 口服膠囊 300 MG ethosuximide 口服膠囊 250 mg ethosuximide 口服藥液 250 mg/5ml LYRICA 口服膠囊 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG ; QL( 每 30 天 90) LYRICA 口服膠囊 225 MG, 300 MG ; QL( 每 30 天 60) LYRICA 口服藥液 20 MG/ML ; QL( 每 30 天 900 ML) zonisamide 口服膠囊 100 mg, 25 mg, 50 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 12

23 Gamma- 氨基丁酸 (Gaba) 增強劑 divalproex sodium er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 250 mg, 500 mg 4 MS divalproex sodium 口服膠囊散 125 mg divalproex sodium 緩釋口服片劑 125 mg, 250 mg, 500 mg gabapentin 口服膠囊 100 mg, 300 mg ; QL( 每 30 天 360) gabapentin 口服膠囊 400 mg ; QL( 每 30 天 270) gabapentin 口服藥液 250 mg/5ml gabapentin 口服片劑 600 mg ; QL( 每 30 天 180) gabapentin 口服片劑 800 mg ; QL( 每 30 天 135) GABITRIL 口服片劑 12 MG, 16 MG 4 MS GRALISE 口服片劑 300 MG, 600 MG 4 ST-NS; MS GRALISE 初始治療口服 300 和 600 MG 4 ST-NS; MS ONFI 口服懸浮藥液 2.5 MG/ML 4 MS ONFI 口服片劑 10 MG 4 MS ONFI 口服片劑 20 MG 5* MS phenobarbital 口服酏劑 20 mg/5ml 2 PA-NS; MS phenobarbital 口服片劑 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 2 PA-NS; MS primidone 口服片劑 250 mg, 50 mg SABRIL 口服包裝 500 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 180) SABRIL 口服片劑 500 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 180) tiagabine hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg 4 MS valproate sodium 靜脈 * 藥液 500 mg/5ml valproic acid 口服膠囊 250 mg valproic acid 口服糖漿 250 mg/5ml 降低谷氨酸鹽藥物 felbamate 口服懸浮藥液 600 mg/5ml 5* MS felbamate 口服片劑 400 mg 4 MS felbamate 口服片劑 600 mg 5* MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 13

24 FYCOMPA 口服片劑 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA-NS; MS lamotrigine 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg lamotrigine 口服咀嚼片劑 25 mg, 5 mg topiramate 口服膠囊散 15 mg, 25 mg topiramate 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg TROKENDI XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) TROKENDI XR 24 小時延長緩釋口服膠囊 200 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) 鈉通道藥物 APTIOM 口服片劑 200 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) APTIOM 口服片劑 400 MG, 800 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) APTIOM 口服片劑 600 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) BANZEL 口服懸浮藥液 40 MG/ML 5* PA-NS; MS BANZEL 口服片劑 200 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 240) BANZEL 口服片劑 400 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 240) carbamazepine 口服懸浮藥液 100 mg/5ml carbamazepine 口服片劑 200 mg carbamazepine 口服咀嚼片劑 100 mg DILANTIN INFATABS 口服咀嚼片劑 50 MG DILANTIN 口服膠囊 30 MG epitol 口服片劑 200 mg fosphenytoin sodium 注射液 100 mg pe/2ml oxcarbazepine 口服懸浮藥液 300 mg/5ml 4 MS oxcarbazepine 口服片劑 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE 口服片劑 250 MG 4 MS phenytoin 口服懸浮藥液 125 mg/5ml phenytoin 口服咀嚼片劑 50 mg phenytoin sodium 延長口服膠囊 100 mg, 200 mg, 300 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 14

25 phenytoin sodium 注射液 50 mg/ml VIMPAT 靜脈 * 藥液 200 MG/20ML VIMPAT 口服藥液 10 MG/ML VIMPAT 口服片劑 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 抗癡呆藥物 抗癡呆藥物, 其他 ergoloid mesylates 口服片劑 1 mg 3 PA; MS 膽鹼酯酶抑製劑 donepezil hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg donepezil hcl 分散口服片劑 10 mg, 5 mg EXELON 透皮藥貼 24 小時 13.3 MG/24 小時, 4.6 MG/24 小時, 9.5 MG/24 小時 galantamine hydrobromide er 24 小時延長緩釋口服膠囊 16 mg, 24 mg, 8 mg ; QL( 每 30 天 30) 4 MS; QL( 每 30 天 30) galantamine hydrobromide 口服藥液 4 mg/ml galantamine hydrobromide 口服片劑 12 mg, 4 mg, 8 mg rivastigmine tartrate 口服膠囊 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg MS; QL( 每 30 天 180 ML) MS; QL( 每 30 天 60) MS N- 甲基 -D- 天冬氨酸 (Nmda) 受體拮抗劑 NAMENDA 口服藥液 10 MG/5ML 3 PA; MS NAMENDA 口服片劑 10 MG, 5 MG NAMENDA 滴定包裝, 口服片劑 5 (28)-10 (21) MG 3 3 PA; MS; QL( 每 30 天 60) PA; MS NAMENDA XR 口服膠囊緩釋 24 小時 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 3 PA; MS; QL( 每 30 天 30) NAMENDA XR 滴定包裝,24 小時延長緩釋口服膠囊 7 和 14 和 21 和 28 MG 3 PA; MS 抗抑鬱藥物 抗抑鬱藥物, 其他 buproban 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 150 mg ; QL( 每 30 天 60) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 15

26 bupropion hcl er(sr)12 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg ; QL( 每 30 天 60) bupropion hcl er(xl)24 小時 * 延長緩釋口服片劑 ; QL( 每 30 天 30) 150 mg, 300 mg bupropion hcl 口服片劑 100 mg, 75 mg maprotiline hcl 口服片劑 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine 口服片劑 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine 分散口服片劑 15 mg, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg trazodone hcl 口服片劑 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 MS trazodone hcl 口服片劑 300 mg VIIBRYD 口服套裝 10 和 20 和 40 MG 4 ST-NS; MS; QL( 每 30 天 30) 單胺氧化酶抑製劑 EMSAM 透皮藥貼 24 小時 12 MG/24 小時, 6MG/24 小時, 9 MG/24 小時 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) MARPLAN 口服片劑 10 MG 4 MS phenelzine sulfate 口服片劑 15 mg tranylcypromine sulfate 口服片劑 10 mg 4 MS Ssris/ 五羥色胺 BRINTELLIX 口服片劑 10 MG, 20 MG, 5 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) citalopram hydrobromide 口服藥液 10 mg/5ml citalopram hydrobromide 口服片劑 10 mg, 20 mg ; QL( 每 30 天 60) citalopram hydrobromide 口服片劑 40 mg ; QL( 每 30 天 30) duloxetine hcl 延長緩釋口服膠囊 20 mg, 30 mg, 60 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) escitalopram oxalate 口服藥液 5 mg/5ml escitalopram oxalate 口服片劑 10 mg, 20 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 30) FETZIMA 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 16 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) FETZIMA 滴定口服 20 和 40 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) fluoxetine hcl 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS

27 fluoxetine hcl 口服藥液 20 mg/5ml fluoxetine hcl 口服片劑 10 mg fluvoxamine maleate 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg paroxetine hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg ; QL( 每 30 天 60) PAXIL 口服懸浮藥液 10 MG/5ML 4 MS PRISTIQ 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) sertraline hcl 濃縮口服 20 mg/ml sertraline hcl 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg venlafaxine hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er 24 小時 * 延長緩釋口服 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl 口服片劑 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg ; QL( 每 30 天 30) 4 MS; QL( 每 30 天 30) VIIBRYD 口服片劑 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 ST-NS; MS; QL( 每 30 天 30) 三環藥物 amitriptyline hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS amoxapine 口服片劑 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg clomipramine hcl 口服膠囊 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA-NS; MS desipramine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl 口服膠囊 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS doxepin hcl 濃縮口服 10 mg/ml 2 PA-NS; MS imipramine hcl 口服片劑 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA-NS; MS imipramine pamoate 口服膠囊 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg 4 PA-NS; MS nortriptyline hcl 口服膠囊 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl 口服藥液 10 mg/5ml 4 MS protriptyline hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 17

28 SURMONTIL 口服膠囊 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS 止吐藥物止吐藥物, 其他 compro 栓劑 25 mg hydroxyzine hcl 肌肉 * 注射藥液 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS meclizine hcl 口服片劑 12.5 mg, 25 mg phenadoz 栓劑 12.5 mg, 25 mg 3 PA; MS phenergan 栓劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS prochlorperazine 栓劑 25 mg promethazine hcl 注射液 25 mg/ml, 50 mg/ml 3 PA; MS promethazine hcl 口服糖漿 6.25 mg/5ml 2 PA; MS promethazine hcl 口服片劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS promethazine hcl 栓劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 3 PA; MS promethegan 栓劑 25 mg, 50 mg 3 PA; MS 嘔吐輔助治療 dronabinol 口服膠囊 10 mg dronabinol 口服膠囊 2.5 mg dronabinol 口服膠囊 5 mg EMEND 口服膠囊 125 MG, 40 MG, 80 和 125 MG, 80 MG 5* PA; MS; QL( 每 30 天 60) PA; MS; QL( 每 30 天 60) PA; MS; QL( 每 30 天 60) PA-BvsD; MS granisetron hcl 靜脈 * 藥液 0.1 mg/ml, 1 mg/ml granisetron hcl 口服片劑 1 mg 3 3 PA; MS; QL( 每 30 天 10 ML) PA; MS; QL( 每 30 天 60) ondansetron hcl 注射液 4 mg/2ml ondansetron hcl 口服藥液 4 mg/5ml 4 PA; MS ondansetron hcl 口服片劑 24 mg, 4 mg, 8 mg ondansetron 分散口服片劑 4 mg, 8 mg 抗真菌藥物 抗真菌藥物 ABELCET 靜脈 * 懸浮藥液 5 MG/ML 5* PA; MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 18

29 AMBISOME 重組靜脈 * 懸浮液 50 MG 5* PA; MS amphotericin b 重組注射液 50 mg 3 PA-BvsD; MS CANCIDAS 重組靜脈 * 藥液 50 MG, 70 MG 5* PA; MS ciclopirox 外用藥液 0.77 % ciclopirox 外用洗髮水 1 % ciclopirox 外用藥液 8 % ciclopirox olamine 外用藥霜 0.77 % ciclopirox olamine 外用懸浮藥液 0.77 % clotrimazole 外用藥霜 1 % clotrimazole 外用藥液 1 % clotrimazole 口腔 / 咽喉含片 10 mg econazole nitrate 外用藥霜 1 % fluconazole dextrose 中, 靜脈 * 藥液 200 mg/100ml, 400 mg/200ml fluconazole sodium chloride 中, 靜脈 * 藥液 mg/50ml-% fluconazole 重組懸浮口服藥液 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole 口服片劑 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg flucytosine 口服膠囊 250 mg, 500 mg 5* MS griseofulvin 微型口服懸浮藥液 125 mg/5ml griseofulvin 微型口服片劑 500 mg 4 MS griseofulvin 超微型口服片劑 125 mg, 250 mg 4 MS itraconazole 口服膠囊 100 mg 4 PA; MS ketoconazole 外用藥霜 2 % ketoconazole 外用洗髮水 2 % ketoconazole 口服片劑 200 mg 2 PA; MS MYCAMINE 重組靜脈 * 藥液 100 MG, 50 MG 5* PA; MS NAFTIN 外用藥液 1 %, 2 % 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 19

30 NAFTIN 外用藥霜 1 %, 2 % NATACYN 眼用懸浮藥液 5 % NOXAFIL 口服懸浮藥液 40 MG/ML 5* PA; MS nyamyc 外用粉劑 單位 /gm nystatin 外用藥霜 單位 /gm nystatin 外用藥膏 單位 /gm nystatin 外用粉劑 單位 /gm nystatin 口腔 / 咽喉懸浮藥液 單位 /ml nystatin 口服片劑 單位 nystop 外用粉劑 單位 /gm pedi-dri 外用粉劑 單位 /gm terbinafine hcl 口服片劑 250 mg terconazole 陰道藥霜 0.4 %, 0.8 % terconazole 陰道栓劑 80 mg voriconazole 重組靜脈 * 注射藥液 200 mg 4 PA; MS voriconazole 口服片劑 200 mg 5* PA; MS; QL( 每 30 天 60) voriconazole 口服片劑 50 mg 5* PA; MS; QL( 每 30 天 180) zazole 陰道藥霜 0.4 %, 0.8 % ZOLINZA 口服膠囊 100 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 120) 抗痛風藥物抗痛風藥物 allopurinol 口服片劑 100 mg, 300 mg colchicine-probenecid 口服片劑 mg COLCRYS 口服片劑 0.6 MG probenecid 口服片劑 500 mg ULORIC 口服片劑 40 MG, 80 MG 4 ST; MS 抗偏頭痛藥物麥角生物鹼 dihydroergotamine mesylate 注射液 1 mg/ml MIGERGOT 栓劑 MG 4 MS MIGRANAL 鼻用藥液 4 MG/ML 4 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 20

31 血清素 (5-Ht)1B/1D 受體激動興奮劑 naratriptan hcl 口服片劑 1 mg, 2.5 mg ; QL( 每 30 天 9) sumatriptan 鼻用藥液 20 mg/act, 5 mg/act 4 MS; QL( 每 30 天 12) sumatriptan succinate 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg sumatriptan succinate 皮下 * 6 mg/0.5ml 4 MS; QL( 每 30 天 8 ML) sumatriptan succinate 皮下 * 藥液 6 mg/0.5ml 4 MS; QL( 每 30 天 8 ML) 抗重症肌無力藥物副交感神經興奮劑 guanidine hcl 口服片劑 125 mg MESTINON 口服糖漿 60 MG/5ML MESTINON 延長緩釋 * 口服片劑 180 MG pyridostigmine bromide 口服片劑 60 mg 抗結核分枝桿菌藥物抗結核分枝桿菌藥物, 其他 DAPSONE 口服片劑 100 MG, 25 MG rifabutin 口服膠囊 150 mg 4 MS 抗結核病藥物 CAPASTAT SULFATE 重組注射液 1 GM 4 MS ethambutol hcl 口服片劑 100 mg, 400 mg isoniazid 口服糖漿 50 mg/5ml isoniazid 口服片劑 100 mg, 300 mg 1 MS PASER 口服包裝 4 GM 4 MS PRIFTIN 口服片劑 150 MG 4 MS pyrazinamide 口服片劑 500 mg rifampin 重組靜脈 * 藥液 600 mg 4 MS rifampin 口服膠囊 150 mg, 300 mg TRECATOR 口服片劑 250 MG 4 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 21

32 抗腫瘤類藥物 烷化劑 cyclophosphamide 重組注射液 1 gm, 2 gm, 500 mg 4 PA-BvsD; MS cyclophosphamide 口服膠囊 25 mg, 50 mg 4 PA-BvsD; MS cyclophosphamide 口服片劑 25 mg, 50 mg 3 PA-BvsD; MS gleostine 口服膠囊 10 mg, 100 mg, 40 mg HEXALEN 口服膠囊 50 MG 5* PA-NS; MS LEUKERAN 口服片劑 2 MG lomustine 口服膠囊 10 mg, 100 mg, 40 mg MATULANE 口服膠囊 50 MG 5* LA VALCHLOR 外用 % 5* PA-NS; MS 抗雄激素藥物 bicalutamide 口服片劑 50 mg flutamide 口服膠囊 125 mg NILANDRON 口服片劑 150 MG 5* MS XTANDI 口服膠囊 40 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 120) ZYTIGA 口服片劑 250 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 120) 抗血管增生藥物 POMALYST 口服膠囊 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5* PA-NS; LA REVLIMID 口服膠囊 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA THALOMID 口服膠囊 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS 抗雌激素 / 調節劑 EMCYT 口服膠囊 140 MG 4 PA-NS; MS FARESTON 口服片劑 60 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) SOLTAMOX 口服藥液 10 MG/5ML 4 MS tamoxifen citrate 口服片劑 10 mg, 20 mg 抗代謝藥物 DROXIA 口服膠囊 200 MG, 300 MG, 400 MG hydroxyurea 口服膠囊 500 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 22

33 TABLOID 口服片劑 40 MG 4 PA-NS; MS 抗腫瘤類藥物 ALIMTA 重組靜脈 * 藥液 100 MG, 500 MG 5* PA-BvsD; MS AVASTIN 靜脈 * 藥液 100 MG/4ML 5* PA-BvsD; LA azacitidine 重組注射懸浮液 100 mg 5* PA-BvsD; MS bleomycin sulfate 重組注射液 15 單位, 30 單位 3 PA-BvsD; MS BLINCYTO 重組靜脈 * 藥液 35 MCG 5* PA-BvsD; MS ELITEK 重組靜脈 * 藥液 1.5 MG, 7.5 MG 5* PA-BvsD; MS FASLODEX 肌肉注射 * 藥液 250 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS; QL( 每 28 天 10 ML) ifosfamide 重組靜脈 * 藥液 1 gm IXEMPRA 重組靜脈 * 藥液套裝 15 MG, 45 MG 5* PA-BvsD; MS LYNPARZA 口服膠囊 50 MG 5* PA-NS; MS mesna 靜脈 * 藥液 100 mg/ml MESNEX 口服片劑 400 MG 5* MS PROLEUKIN 重組靜脈 * 藥液 單位 5* PA-BvsD; MS TREANDA 靜脈 * 藥液 180 MG/2ML, 45 MG/0.5ML 5* PA-BvsD; MS TREANDA 重組靜脈 * 藥液 100 MG, 25 MG 5* PA-BvsD; MS TRISENOX 靜脈 * 藥液 10 MG/10ML 5* PA-BvsD; MS VELCADE 重組注射液 3.5 MG 5* PA-BvsD; MS 抗腫瘤類藥物, 其他 amifostine 重組靜脈 * 藥液 500 mg 5* PA-BvsD; MS leucovorin calcium 重組注射液 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium 靜脈 * 藥液 10 mg/ml 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 23

34 leucovorin calcium 口服片劑 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg REVLIMID 口服膠囊 2.5 MG, 20 MG 5* PA-NS; LA SYNRIBO 重組皮下 * 藥液 3.5 MG 5* PA-NS; MS 芳香酶抑製劑, 第三代 anastrozole 口服片劑 1 mg ; QL( 每 30 天 30) exemestane 口服片劑 25 mg letrozole 口服片劑 2.5 mg 分子目標抑製劑 AFINITOR 口服片劑 10 MG, 5 MG, 7.5 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) BOSULIF 口服片劑 100 MG, 500 MG 5* PA-NS; MS CAPRELSA 口服片劑 100 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 60) CAPRELSA 口服片劑 300 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 30) COMETRIQ(100 MG 每日劑量 ) 口服套裝 1 X 80 和 1 X 20 MG 5* PA-NS; LA COMETRIQ(140 MG 每日劑量 ) 口服套裝 1 X 80 和 3 X 20 MG 5* PA-NS; LA COMETRIQ(60 MG 每日劑量 ) 口服套裝 20 MG 5* PA-NS; LA ERIVEDGE 口服膠囊 150 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 30) GILOTRIF 口服片劑 20 MG, 30 MG, 40 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 30) GLEEVEC 口服片劑 100 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 180) GLEEVEC 口服片劑 400 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) IBRANCE 口服膠囊 100 MG, 125 MG, 75 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) ICLUSIG 口服片劑 15 MG, 45 MG 5* PA-NS; MS IMBRUVICA 口服膠囊 140 MG 5* PA-NS; LA INLYTA 口服片劑 1 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA JAKAFI 口服片劑 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA MEKINIST 口服片劑 0.5 MG, 2 MG 5* PA-NS; LA NEXAVAR 口服片劑 200 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 120) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 24

35 SPRYCEL 口服片劑 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA 口服片劑 40 MG 5* PA-NS; LA 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) SUTENT 口服膠囊 12.5 MG, 25 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) TAFINLAR 口服膠囊 50 MG, 75 MG 5* PA-NS; LA TARCEVA 口服片劑 100 MG, 150 MG, 25 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 30) TASIGNA 口服膠囊 150 MG, 200 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 120) TYKERB 口服片劑 250 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 180) VOTRIENT 口服片劑 200 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 120) XALKORI 口服膠囊 200 MG, 250 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 60) ZELBORAF 口服片劑 240 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 240) ZYDELIG 口服片劑 100 MG, 150 MG 5* PA-NS; LA; QL( 每 30 天 60) ZYKADIA 口服膠囊 150 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 150) 單克隆抗體 ARZERRA 靜脈 * 濃縮藥液 100 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS OPDIVO 靜脈 * 藥液 100 MG/10ML, 40 MG/4ML 5* PA-NS; MS RITUXAN 靜脈 * 濃縮藥液 10 MG/ML 5* PA-NS; LA 類視黃醇類藥物 avita 外用 % avita 外用藥霜 % PANRETIN 外用 0.1 % 5* MS TARGRETIN 外用 1 % 5* PA-NS; MS TARGRETIN 口服膠囊 75 MG 5* PA-NS; MS tretinoin 外用 0.01 %, % tretinoin 外用藥霜 %, 0.05 %, 0.1 % tretinoin 口服膠囊 10 mg 5* MS 抗寄生蟲藥物驅蟲藥物 ALBENZA 口服片劑 200 MG 4 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 25

36 ivermectin oral tablet 3 mg STROMECTOL 口服片劑 3 MG 抗原蟲藥物 ALINIA 重組懸浮口服藥液 100 MG/5ML 4 MS ALINIA 口服片劑 500 MG 4 MS atovaquone 口服懸浮藥液 750 mg/5ml 5* MS atovaquone-proguanil hcl 口服片劑 mg 4 MS chloroquine phosphate 口服片劑 250 mg, 500 mg COARTEM 口服片劑 MG 4 MS DARAPRIM 口服片劑 25 MG hydroxychloroquine sulfate 口服片劑 200 mg mefloquine hcl 口服片劑 250 mg NEBUPENT 重組吸入藥液 300 MG 4 PA-BvsD; MS PENTAM 重組注射液 300 MG 4 PA; MS primaquine phosphate 口服片劑 26.3 mg quinine sulfate 口服膠囊 324 mg 4 PA; MS; QL( 每 30 天 42) 滅蝨藥物 / 殺疥蟲藥物 malathion 外用乳液 0.5 % permethrin 外用藥霜 5 % 抗帕金森病藥物抗膽鹼藥物 benztropine mesylate 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 口服酏劑 0.4 mg/ml 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 口服片劑 2 mg, 5 mg 2 PA; MS 抗帕金森病藥物 carbidopa 口服片劑 25 mg 4 MS 抗帕金森病藥物, 其他 entacapone 口服片劑 200 mg 4 MS TASMAR 口服片劑 100 MG 5* MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 26

37 多巴胺興奮劑 APOKYN 皮下 * 藥液 10 MG/ML 5* PA; MS; QL( 每 30 天 90 ML) bromocriptine mesylate 口服膠囊 5 mg 4 MS bromocriptine mesylate 口服片劑 2.5 mg NEUPRO 透皮藥貼 24 小時 1 MG/24 小時, 2 MG/24 小時, 3 MG/24 小時, 4 MG/ 4 ST; MS; QL( 每 30 天 30) 24 小時 6 MG/24 小時,8 MG/24 小時 pramipexole dihydrochloride 口服片劑 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 初始多巴胺 /L- 氨基酸脫羧酶抑製劑 carbidopa-levodopa er 延長緩釋 * 口服片劑 mg, mg carbidopa-levodopa 口服片劑 mg, mg, mg 單胺氧化酶 B(Mao-B) 抑製劑 AZILECT 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 4 MS selegiline hcl 口服膠囊 5 mg selegiline hcl 口服片劑 5 mg ZELAPAR 分散口服片劑 1.25 MG 5* MS 抗精神病藥物第一代 / 典型藥物 chlorpromazine hcl 注射液 25 mg/ml 4 MS chlorpromazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg fluphenazine decanoate 注射液 25 mg/ml fluphenazine hcl 注射液 2.5 mg/ml fluphenazine hcl 口服ソ倷 5 mg/ml fluphenazine hcl 口服酏劑 2.5 mg/5ml fluphenazine hcl 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 27

38 HALDOL DECANOATE 肌肉注射 * 藥液 100 MG/ML, 50 MG/ML haloperidol decanoate 肌肉注射 * 藥液 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate 注射液 5 mg/ml haloperidol lactate 口服ソ倷 2 mg/ml haloperidol 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg loxapine succinate 口服膠囊 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg ORAP 口服片劑 1 MG, 2 MG perphenazine 口服片劑 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg prochlorperazine edisylate 注射液 5 mg/ml prochlorperazine maleate 口服片劑 10 mg, 5 mg thioridazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg thiothixene 口服膠囊 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg trifluoperazine hcl 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 第二代 / 非典型藥物 ABILIFY DISCMELT 分散口服片劑 10 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 90) ABILIFY DISCMELT 分散口服片劑 15 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) ABILIFY 肌肉注射 * 藥液 9.75 MG/1.3ML 4 PA-NS; MS ABILIFY MAINTENA 肌肉注射 * 重組懸浮藥液 300 MG, 400 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 26 天 1) ABILIFY 口服藥液 1 MG/ML 4 MS; QL( 每 30 天 1050 ML) ABILIFY 口服片劑 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) FANAPT 口服片劑 1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) FANAPT 口服片劑 10 MG, 12 MG, 8 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) FANAPT 滴定包裝, 口服片劑 1 和 2 和 4 和 6 MG 4 PA-NS; MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 28

39 GEODON 重組肌肉注射 * 藥液 20 MG 4 MS; QL( 每 30 天 12) INVEGA 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) INVEGA 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 6 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 60) INVEGA SUSTENNA 肌肉注射 * 懸浮藥液 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 78 MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA 肌肉注射 * 懸浮藥液 39 MG/0.25ML LATUDA 口服片劑 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 5* MS 4 MS 4 MS olanzapine 重組肌肉 * 注射藥液 10 mg olanzapine 口服片劑 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg ; QL( 每 30 天 30) olanzapine 分散口服片劑 10 mg, 5 mg 4 PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) olanzapine 分散口服片劑 15 mg, 20 mg 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) quetiapine fumarate 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg RISPERDAL CONSTA 肌肉注射 * 重組懸浮藥液 12.5 MG, 25 MG RISPERDAL CONSTA 肌肉注射 * 重組懸浮藥液 37.5 MG, 50 MG ; QL( 每 30 天 90) 4 MS; QL( 每 28 天 4) 5* MS; QL( 每 28 天 4) risperidone 口服藥液 1 mg/ml ; QL( 每 30 天 270 ML) risperidone 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3mg, 4 mg risperidone 分散口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg ; QL( 每 30 天 120) 4 MS; QL( 每 30 天 120) SAPHRIS 舌下含片舌下 10 MG, 5 MG 4 ST-NS; MS; QL( 每 30 天 60) SEROQUEL XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 150 MG, 200 MG SEROQUEL XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 300 MG, 400 MG, 50 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) 4 MS; QL( 每 30 天 60) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 29

40 ziprasidone hcl 口服膠囊 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) 治療抗性藥物 clozapine 口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg CLOZAPINE 分散口服片劑 100 MG, 12.5 MG, 25 MG 3 PA-NS; MS FAZACLO 分散口服片劑 12.5 MG 4 PA-NS; MS VERSACLOZ 口服懸浮藥液 50 MG/ML 4 PA-NS; MS 解痙藥物 解痙藥物 baclofen 口服片劑 10 mg, 20 mg tizanidine hcl 口服片劑 2 mg, 4 mg 抗病毒藥物 抗巨細胞病毒 (Cmv) 藥物 foscarnet sodium 靜脈 * 藥液 24 mg/ml 3 PA; MS ganciclovir sodium 重組靜脈 * 藥液 500 mg 4 PA; MS VALCYTE 重組口服藥液 50 MG/ML 5* MS VALCYTE 口服片劑 450 MG 5* MS valganciclovir hcl 口服片劑 450 mg 5* MS ZIRGAN 眼用 0.15 % 4 MS 抗 B 型肝炎病毒 ( Hbv) 藥物 adefovir dipivoxil 口服片劑 10 mg 5* MS; QL( 每 30 天 30) BARACLUDE 口服藥液 0.05 MG/ML 4 MS BARACLUDE 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) entecavir 口服片劑 0.5 mg, 1 mg 5* MS; QL( 每 30 天 30) EPIVIR HBV 口服藥液 5 MG/ML 4 MS INTRON A 重組注射液 單位, 單位 INTRON-A 注射液 單位 / ML, 單位 / ML 5* PA-NS; MS 5* PA-NS; MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 30

41 INTRON-A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 單位 5* PA-NS; MS lamivudine 口服藥液 10 mg/ml 4 MS lamivudine 口服片劑 100 mg 4 MS TYZEKA 口服片劑 600 MG 5* PA; MS VIRAZOLE 重組吸入藥液 6 GM 5* PA-BvsD; MS 抗 C 型肝炎病毒 (Hcv) 藥物 HARVONI 口服片劑 MG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 28) OLYSIO 口服膠囊 150 MG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 28) PEG-INTRON REDIPEN 皮下 * 套裝 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 5* PA; MS 80 MCG/0.5ML PEG-INTRON 皮下 * 套裝 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 5* PA; MS ribasphere 口服片劑 200 mg RIBASPHERE RIBAPAK 口服片劑 400 和 600 MG, 400 MG, 600 MG 5* MS ribavirin 口服片劑 200 mg SOVALDI 口服片劑 400 MG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 28) SYLATRON 皮下 * 套裝 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 5* PA-NS; MS VICTRELIS 口服膠囊 200 MG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 336) 抗皰疹藥物 acyclovir 外用軟膏 5 % 4 MS acyclovir 口服膠囊 200 mg acyclovir 口服懸浮藥液 200 mg/5ml acyclovir 口服片劑 400 mg, 800 mg acyclovir sodium 靜脈 * 藥液 50 mg/ml 3 PA-BvsD; MS DENAVIR 外用藥霜 1 % famciclovir 口服片劑 125 mg, 250 mg, 500 mg trifluridine 眼用藥物 1 % valacyclovir hcl 口服片劑 1 gm, 500 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 31

42 ZOVIRAX 外用藥霜 5 % 4 MS 抗 HIV 藥物, 整合抑制劑 (Insti) ISENTRESS 口服包裝 100 MG 4 MS ISENTRESS 口服片劑 400 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) ISENTRESS 咀嚼口服片劑 100 MG, 25 MG STRIBILD 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) TIVICAY 口服片劑 50 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) VITEKTA 口服片劑 150 MG, 85 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) 抗 HIV 藥物, 非核苷酸反轉錄酶抑制劑 (Nnrti) COMPLERA 口服片劑 MG 5* MS EDURANT 口服片劑 25 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) INTELENCE 口服片劑 100 MG 5* MS; QL( 每 30 天 120) INTELENCE 口服片劑 200 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) INTELENCE 口服片劑 25 MG 4 MS; QL( 每 30 天 120) nevirapine er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 400 mg 4 MS nevirapine 口服懸浮藥液 50 mg/5ml 4 MS nevirapine 口服片劑 200 mg RESCRIPTOR 口服片劑 100 MG, 200 MG SUSTIVA 口服膠囊 200 MG 5* MS SUSTIVA 口服膠囊 50 MG 4 MS SUSTIVA 口服片劑 600 MG 5* MS VIRAMUNE XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 MG 4 MS VIRAMUNE XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 400 MG 5* MS 抗 HIV 劑 核苷與核苷酸反轉錄酶抑制劑 TRIUMEQ 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30 ) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 32

43 抗 HIV 藥物, 核苷與核苷酸反轉錄酶 抑制劑 (Nrti) abacavir sulfate 口服片劑 300 mg 4 MS abacavir-lamivudine-zidovudine 口服片劑 mg 5* MS; QL( 每 30 天 60) ATRIPLA 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) didanosine 緩釋口服膠囊 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EMTRIVA 口服膠囊 200 MG EMTRIVA 口服藥液 10 MG/ML EPIVIR 口服藥液 10 MG/ML 4 MS EPZICOM 口服片劑 MG 5* MS lamivudine 口服片劑 150 mg, 300 mg 4 MS lamivudine-zidovudine 口服片劑 mg 5* MS RETROVIR 靜脈 * 藥液 10 MG/ML 4 MS stavudine 口服膠囊 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg stavudine 重組口服藥液 1 mg/ml 4 MS TRUVADA 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) VIDEX 重組口服藥液 2 GM 4 MS VIREAD 口服粉劑 40 MG/GM 5* MS VIREAD 口服片劑 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5* MS ZIAGEN 口服藥液 20 MG/ML 4 MS zidovudine 口服膠囊 100 mg zidovudine 口服糖漿 50 mg/5ml zidovudine 口服片劑 300 mg 抗 HIV 藥物, 其他 FUZEON 重組皮下 * 藥液 90 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) SELZENTRY 口服片劑 150 MG, 300 MG 5* MS; QL( 每 30 天 120) TYBOST 口服片劑 150 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 33

44 抗 HIV 藥物, 蛋白酶抑制劑 APTIVUS 口服膠囊 250 MG 5* MS; QL( 每 30 天 120) APTIVUS 口服藥液 100 MG/ML 5* MS; QL( 每 30 天 300 ML) CRIXIVAN 口服膠囊 200 MG, 400 MG EVOTAZ 口服片劑 MG 5* MS; QL( 每 30 天 30) INVIRASE 口服膠囊 200 MG 5* MS INVIRASE 口服片劑 500 MG 5* MS KALETRA 口服藥液 MG/5ML 5* MS KALETRA 口服片劑 MG 4 MS KALETRA 口服片劑 MG 5* MS LEXIVA 口服懸浮藥液 50 MG/ML 4 MS LEXIVA 口服片劑 700 MG 5* MS NORVIR 口服片劑 100 MG 4 MS NORVIR 口服藥液 80 MG/ML 4 MS NORVIR 口服片劑 100 MG 4 MS PREZCOBIX 口服片劑 MG 5* MS; QL ( 每 30 天 30) PREZISTA 口服懸浮藥液 100 MG/ML 5* MS; QL( 每 30 天 360 ML) PREZISTA 口服片劑 150 MG 4 MS PREZISTA 口服片劑 600 MG, 800 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) PREZISTA 口服片劑 75 MG ; QL( 每 30 天 60) REYATAZ 口服膠囊 150 MG, 200 MG ; QL( 每 30 天 60) REYATAZ 口服膠囊 300 MG ; QL( 每 30 天 30) REYATAZ 口服包裝 50 MG VIRACEPT 口服片劑 250 MG, 625 MG 5* MS 抗流感藥物 amantadine hcl 口服膠囊 100 mg amantadine hcl 口服糖漿 50 mg/5ml amantadine hcl 口服片劑 100 mg RELENZA DISKHALER 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 5 MG/ 藥泡 ; QL( 每 365 天 120) rimantadine hcl 口服片劑 100 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 34

45 TAMIFLU 口服膠囊 30 MG ; QL( 每 365 天 112) TAMIFLU 口服膠囊 45 MG, 75 MG ; QL( 每 365 天 56) TAMIFLU 重組懸浮口服藥液 6 MG/ML ; QL( 每 365 天 720 ML) 抗焦慮藥物抗焦慮藥物, 其他 buspirone hcl 口服片劑 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg meprobamate 口服片劑 200 mg, 400 mg 4 ST-NS; MS oxazepam 口服膠囊 10 mg, 15 mg, 30 mg ; QL( 每 30 天 120) triazolam 口服片劑 mg ; QL( 每 30 天 30) triazolam 口服片劑 0.25 mg ; QL( 每 30 天 60) 苯二氮平類藥物 alprazolam 口服片劑 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS clonazepam 口服片劑 0.5 mg 1 MS; QL( 每 30 天 90) clonazepam 口服片劑 1 mg 1 MS; QL( 每 30 天 120) clonazepam 口服片劑 2 mg 1 MS; QL( 每 30 天 300) clonazepam 分散口服片劑 mg, 0.25 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) clonazepam 分散口服片劑 0.5 mg 4 MS; QL( 每 30 天 90) clonazepam 分散口服片劑 1 mg 4 MS; QL( 每 30 天 120) clonazepam 分散口服片劑 2 mg 4 MS; QL( 每 30 天 300) clorazepate dipotassium 口服片劑 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg diazepam intensol 口服濃縮,5 mg/ml diazepam 口服藥液 1 mg/ml diazepam 口服片劑 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS; QL( 每 30 天 120) lorazepam 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ; QL( 每 30 天 90) 抗躁鬱藥物 情緒穩定劑 carbamazepine er 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 mg, 200 mg, 300 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 35

46 lithium carbonate er 延長緩釋口服片劑 * 300 mg, 450 mg lithium carbonate 口服膠囊 150 mg, 300 mg, 600 mg lithium carbonate 口服片劑 300 mg llithium 口服藥液 8 meq/5ml 血糖調節藥物 抗糖尿病藥物 acarbose 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg BYDUREON 皮下 * 2 MG 4 MS BYDUREON 重組皮下 * 懸浮藥液 2 MG 4 MS BYETTA 10 MCG 針, 皮下 * 10 MCG/0.04ML 4 MS BYETTA 5 MCG 針, 皮下 * 5 MCG/0.02ML 4 MS CYCLOSET 口服片劑 0.8 MG 4 PA; MS glimepiride 口服片劑 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS; QL( 每 30 天 60) glipizide er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 60) glipizide 口服片劑 10 mg, 5 mg 1 MS; QL( 每 30 天 120) glyburide micronized 口服片劑 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 2 ST; MS; QL( 每 30 天 60) glyburide 口服片劑 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 ST; MS; QL( 每 30 天 120) INVOKAMET 口服片劑 MG, MG, MG, MG 4 ST; MS INVOKANA 口服片劑 100 MG, 300 MG 4 ST; MS JANUVIA 口服片劑 100 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) JANUVIA 口服片劑 25 MG, 50 MG 4 MS; QL( 每 30 天 60) JARDIANCE 口服片劑 10 MG, 25 MG 4 ST; MS metformin hcl er(osm)24 小時 * 延長緩釋口服片劑 500 mg metformin hcl er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 500 mg ; QL( 每 30 天 120) ; QL( 每 30 天 120) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 36

47 metformin hcl er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 750 mg ; QL( 每 30 天 75) metformin hcl 口服片劑 1000 mg 1 MS; QL( 每 30 天 75) metformin hcl 口服片劑 500 mg 1 MS; QL( 每 30 天 150) metformin hcl 口服片劑 850 mg 1 MS; QL( 每 30 天 90) nateglinide 口服片劑 120 mg, 60 mg ONGLYZA 口服片劑 2.5 MG, 5 MG ; QL( 每 30 天 30) pioglitazone hcl 口服片劑 15 mg, 30 mg, 45 mg ; QL( 每 30 天 30) repaglinide 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 MS RIOMET 口服藥液 500 MG/5ML SYMLINPEN 120 皮下 * 2700 MCG/2.7ML 5* PA; MS SYMLINPEN 60 皮下 * 1500 MCG/1.5ML 4 PA; MS tolazamide 口服片劑 250 mg, 500 mg ; QL( 每 30 天 60) tolbutamide 口服片劑 500 mg ; QL( 每 30 天 180) 血糖調節藥物 glipizide-metformin hcl 口服片劑 mg, mg, mg ; QL( 每 30 天 120) glyburide-metformin 口服片劑 mg, mg, mg 2 ST; MS; QL( 每 30 天 120) JANUMET 口服片劑 MG, MG 4 MS; QL( 每 30 天 60) JANUMET XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) JANUMET XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 MG, MG KOMBIGLYZE XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 MG KOMBIGLYZE XR 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 MG, MG metformin hcl er(osm)24 小時 * 延長緩釋口服片劑 1000 mg 4 MS; QL( 每 30 天 60) 4 MS; QL( 每 30 天 60) 4 MS; QL( 每 30 天 30) ; QL( 每 30 天 60) pioglitazone hcl-glimepiride 口服片劑 30-2 mg, 30-4 mg 4 MS; QL( 每 30 天 30) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 37

48 pioglitazone hcl-metformin hcl 口服片劑 mg, mg 4 MS; QL( 每 30 天 90) PRANDIMET 口服片劑 MG, MG 4 MS 糖尿病測試用品 Accu-Chek Active Glucose Cont 體外用藥液 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Active 體外用試劑條 Part B MS; NDC( ); QL(100 每 25 天 ) Accu-Chek Aviva 體外用溶液 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Aviva Plus 體外用試劑條 Accu-Chek Aviva Plus 套件, 隨附裝置 Part B Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) Accu-Chek Comfort Curve 體外用溶液 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Comfort Curve 體外用試劑條 Part B MS; NDC ( , ); QL (100 每 25 天 ) Accu-Chek Compact Blue 體外用校核液 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Compact Plus 護理用品套件 Accu-Chek Compact Plus 體外用試劑條 Part B Part B MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) MS; NDC( , ); QL(102 EA per 25 days) Accu-Chek FastClix 採血針套件 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Multiclix 採血針裝置套件 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Multiclix 採血針 Accu-Chek Nano SmartView 套件, 隨附裝置 Accu-Chek Safe-T Pro 採血針 Part B Part B Part B MS; NDC ( , ) MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) MS; NDC( , ) Accu-Chek SmartView 體外用校核液 Part B MS; NDC( ) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 38

49 藥物 層級 Accu-Chek SmartView 體外用試劑條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) Accu-Chek Soft Touch 採血針 Part B MS; NDC ( , ) Accu-Chek Softclix 採血針裝置 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Softclix 採血針裝置套件 Part B MS; NDC( ) Accu-Chek Softclix 採血針 Part B MS; NDC ( , ) FreeStyle 體外用校核液 Part B MS; NDC( ) FreeStyle Freedom Lite 套件, 隨附裝置 Part B MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) FreeStyle InsuLinx 系統套件, 隨附裝置 Part B MS; NDC( ); QL(1 EA per 365 days) FreeStyle InsuLinx 體外用測試條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) FreeStyle Lite 裝置 Part B MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) FreeStyle Lite 體外用測試條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) FreeStyle 體外用測試條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) Medisense 高 / 中 / 低體外用校核液 Part B MS; NDC( ) Precision Xtra 體外用血糖測試條 Part B MS; NDC ( , ); QL(100 每 25 天 ) Precision Xtra 裝置 Part B MS; NDC( ); QL(1 每 365 天 ) Precision Xtra Ketone 體外用測試條 Part B MS; NDC( ) Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 重組注射液 1 MG ; QL( 每 30 天 4) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 39

50 GLUCAGON 緊急注射套裝 1 MG ; QL( 每 30 天 4) KORLYM 口服片劑 300 MG 5* PA; MS; QL( 每 30 天 120) PROGLYCEM 口服懸浮藥液 50 MG/ML 4 MS 胰島素 ASSURE ID 胰島素安全注射器 29G X 1/2" 1 ML BD 胰島素注射器 U ML CURITY 紗布墊 2"X2" EXEL 針, 針頭 1/3" 31G X 8 MM GNP ULTRA COM 胰島素注射器 31G X 5/ ML HUMALOG KWIK 針皮下 * 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG MIX 50/50 KWIK 針, 皮下 *(50-50) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG MIX 50/50 皮下 * 懸浮藥液 (50-50) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG MIX 75/25 KWIK 針, 皮下 *(75-25) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG MIX 75/25 皮下 * 懸浮藥液 (75-25) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMALOG 皮下 * 藥液 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN 70/30 針皮下 *(70-30)100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN 70/30 皮下 * 懸浮藥液 (70-30) 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN N 針, 皮下 * 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN N 皮下 * 懸浮藥液 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN R 注射液 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) HUMULIN R U-500( 濃縮 ) 皮下 * 藥液 500 單位 /ML 5* PA-BvsD; MS; QL( 每 30 天 40 ML) 胰島素注射器 28G X 1/2" 0.5 ML LANTUS SOLOSTAR 皮下 * 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) LANTUS 皮下 * 藥液 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 40

51 LEVEMIR FLEXTOUCH 針皮下 * 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) LEVEMIR 皮下 * 藥液 100 單位 /ML ; QL( 每 30 天 60 ML) RELION 胰島素注射器 29G X 1/2 0.5 ML ULTICARE 胰島素注射器 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML V-GO 20 藥劑套裝 4 MS V-GO 30 藥劑套裝 4 MS V-GO 40 藥劑套裝 4 MS 血液產品 / 調節劑 / 容量擴充劑 抗凝劑 COUMADIN 重組靜脈 * 藥液 5 MG COUMADIN 口服片劑 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ELIQUIS 口服片劑 2.5 MG, 5 MG enoxaparin sodium 注射液 300 mg/3ml 4 MS; QL( 每 30 天 24 ML) enoxaparin sodium 皮下 * 藥液 100 mg/ml, 150 mg/ml 5* MS; QL( 每 30 天 28 ML) enoxaparin sodium 皮下 * 藥液 120 mg/0.8ml 5* MS; QL( 每 30 天 22.4 ML) enoxaparin sodium 皮下 * 藥液 30 mg/0.3ml, 40 mg/0.4ml 4 MS; QL( 每 30 天 8.4 ML) enoxaparin sodium 皮下 * 藥液 60 mg/0.6ml 4 MS; QL( 每 30 天 16.8 ML) enoxaparin sodium 皮下 * 藥液 80 mg/0.8ml 4 MS; QL( 每 30 天 22.4 ML) fondaparinux sodium 皮下 * 藥液 10 mg/0.8ml 5* MS; QL( 每 30 天 11.2 ML) fondaparinux sodium 皮下 * 藥液 2.5 mg/0.5ml 4 MS; QL( 每 30 天 16 ML) fondaparinux sodium 皮下 * 藥液 5 mg/0.4ml 5* MS; QL( 每 30 天 5.6 ML) fondaparinux sodium 皮下 * 藥液 7.5 mg/0.6ml 5* MS; QL( 每 30 天 8.4 ML) heparin(porcine) 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 40-5 單位 /ml-%, 50-5 單位 /ml-% 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 41

52 heparin(porcine) 在 nacl 中, 注射液 單位 /ml-% heparin sod(porcine) 在 d5w 中, 靜脈 * 藥液 100 單位 /ml heparin sodium(porcine) 注射液 1000 單位 /ml, 單位 /ml, 單位 /ml, 2500 單位 /ml, 5000 單位 /ml heparin sodium(porcine) 靜脈 * 藥液 2000 單位 /ml jantoven 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg PRADAXA 口服膠囊 150 MG, 75 MG warfarin sodium 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 血液形成調節劑 anagrelide hcl 口服膠囊 0.5 mg, 1 mg LEUKINE 重組靜脈 * 藥液 250 MCG 5* PA; MS MOZOBIL 皮下 * 藥液 24 MG/1.2ML 5* PA; MS; QL( 每 1 天 9.6 ML) NEUMEGA 重組皮下 * 藥液 5 MG 5* PA; MS NEUPOGEN 注射液 300 MCG/0.5ML, 300 MCG/ ML, 480 MCG/0.8ML, 480 MCG/1.6ML PROCRIT 注射液 單位 /ML, 2000 單位 /ML, 3000 單位 /ML, 4000 單位 /ML 5* PA; MS 3 PA; MS PROCRIT 注射液 單位 /ML, 單位 /ML 5* PA; MS PROMACTA 口服片劑 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 5* PA; LA; QL( 每 30 天 60) 凝血劑 tranexamic acid 靜脈 * 藥液 100 mg/ml tranexamic acid 口服片劑 650 mg 4 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 42

53 血小板調節藥物 AGGRENOX 12 小時延長緩釋口服膠囊 MG 4 MS BRILINTA 口服片劑 90 MG cilostazol 口服片劑 100 mg, 50 mg clopidogrel bisulfate 口服片劑 300 mg 4 MS; QL( 每 30 天 1) clopidogrel bisulfate 口服片劑 75 mg ; QL( 每 30 天 30) dipyridamole 口服片劑 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; MS EFFIENT 口服片劑 10 MG, 5 MG ticlopidine hcl 口服片劑 250 mg 心血管藥物 Alpha- 腎上腺素興奮劑 clonidine hcl 口服片劑 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg guanfacine hcl 口服片劑 1 mg, 2 mg 2 PA; MS methyldopa 口服片劑 250 mg, 500 mg 2 PA; MS midodrine hcl 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Alpha- 腎上腺素能阻斷劑 prazosin hcl 口服膠囊 1 mg, 2 mg, 5 mg terazosin hcl 口服膠囊 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 血管緊張素 Ii 受體拮抗劑 DIOVAN 口服片劑 160 MG, 40 MG, 80 MG 4 MS; QL( 每 30 天 60) DIOVAN 口服片劑 320 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) EDARBI 口服片劑 40 MG, 80 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) losartan potassium 口服片劑 100 mg 1 MS; QL( 每 30 天 30) losartan potassium 口服片劑 25 mg, 50 mg 1 MS; QL( 每 30 天 60) telmisartan 口服片劑 20 mg, 40 mg, 80 mg 4 MS; QL( 每 30 天 30) 血管緊張素轉換酶 ( Ace) 抑製劑 benazepril hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 MS captopril 口服片劑 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS enalapril maleate 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 MS fosinopril sodium 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 43

54 lisinopril 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg 1 MS moexipril hcl 口服片劑 15 mg, 7.5 mg perindopril erbumine 口服片劑 2 mg, 4 mg, 8 mg 4 MS quinapril hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg ramipril 口服膠囊 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg trandolapril 口服片劑 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS 抗心律不整藥物 amiodarone hcl 口服片劑 100 mg, 400 mg amiodarone hcl 口服片劑 200 mg disopyramide phosphate 口服膠囊 100 mg, 150 mg flecainide acetate 口服片劑 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl 口服膠囊 150 mg, 200 mg, 250 mg MULTAQ 口服片劑 400 MG 4 MS NORPACE CR 12 小時延長緩釋口服膠囊 100 MG, 150 MG 4 PA; MS pacerone 口服片劑 100 mg, 400 mg pacerone 口服片劑 200 mg procainamide hcl 注射液 100 mg/ml, 500 mg/ml propafenone hcl 口服片劑 150 mg, 225 mg, 300 mg quinidine gluconate er 延長緩釋口服片劑 * 324 mg 4 MS quinidine sulfate er 延長緩釋口服片劑 * 300 mg quinidine sulfate 口服片劑 200 mg, 300 mg sorine 口服片劑 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg sotalol hcl (af) 口服片劑 120 mg, 160 mg, 80 mg sotalol hcl 口服片劑 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg TIKOSYN 口服膠囊 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4 MS β- 腎上腺素能阻斷劑 acebutolol hcl 口服膠囊 200 mg, 400 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 44

55 atenolol 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS betaxolol hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg bisoprolol fumarate 口服片劑 10 mg, 5 mg BYSTOLIC 口服片劑 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4 MS carvedilol 口服片劑 12.5 mg, 25 mg, mg, 6.25 mg COREG CR 24 小時延長緩釋口服膠囊 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG labetalol hcl 靜脈 * 藥液 5 mg/ml labetalol hcl 口服片劑 100 mg, 200 mg, 300 mg metoprolol succinate er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg ; QL( 每 30 天 30) metoprolol tartrate 靜脈 * 藥液 1 mg/ml metoprolol tartrate 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg nadolol 口服片劑 20 mg, 40 mg, 80 mg pindolol 口服片劑 10 mg, 5 mg propranolol hcl er 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl 靜脈 * 藥液 1 mg/ml propranolol hcl 口服藥液 20 mg/5ml, 40 mg/5ml propranolol hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg timolol maleate 口服片劑 10 mg, 20 mg, 5 mg 鈣通道阻斷藥物 afeditab cr 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 30 mg, 60 mg ; QL( 每 30 天 60) amlodipine besylate 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg cartia xt 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg diltiazem hcl er 珠狀,24 小時延長緩釋口服膠囊 180 mg, 360 mg, 420 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 45

56 diltiazem hcl er 糖衣珠狀, 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 240 mg, 300 mg diltiazem hcl er 12 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl 靜脈 * 藥液 50 mg/10ml diltiazem hcl 重組靜脈 * 藥液 100 mg diltiazem hcl 口服片劑 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg felodipine er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 30) matzim la 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg nicardipine hcl 口服膠囊 20 mg, 30 mg nifedical xl 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 30 mg, 60 mg ; QL( 每 30 天 60) nifedipine er 滲透性,24 小時 * 延長緩釋口服片劑 30 mg, 60 mg, 90 mg nifedipine 口服膠囊 10 mg, 20 mg 3 PA; MS nimodipine 口服膠囊 30 mg 4 MS taztia xt 24 小時延長緩釋口服膠囊 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er 24 小時延長緩釋口服片劑 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er 延長緩釋口服片劑 * 120 mg, 180 mg, 240 mg ; QL( 每 30 天 60) verapamil hcl 口服片劑 120 mg, 40 mg, 80 mg 心血管藥物 amiloride-hydrochlorothiazide 口服片劑 5-50 mg amlodipine besy-benazepril hcl 口服膠囊 mg, mg, mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg amlodipine besylate-valsartan 口服片劑 mg, mg, mg, mg ; QL( 每 30 天 30) 4 MS 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 46

57 amlodipine-valsartan-hctz 口服片劑 mg, mg, mg, mg, mg 4 MS atenolol-chlorthalidone 口服片劑 mg, mg benazepril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg, mg 1 MS bisoprolol-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg captopril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg, mg clorpres 口服片劑 mg, mg, mg DEMSER 口服膠囊 250 MG 4 MS; QL( 每 30 天 480) EDARBYCLOR 口服片劑 MG, MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) enalapril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg EXFORGE HCT 口服片劑 MG, MG, MG, MG, MG 4 MS EXFORGE 口服片劑 MG, MG, MG, MG 4 MS fosinopril sodium-hctz 口服片劑 mg, mg lisinopril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg 1 MS losartan potassium-hctz 口服片劑 mg, mg 1 MS; QL( 每 30 天 30) losartan potassium-hctz 口服片劑 mg 1 MS; QL( 每 30 天 60) methyldopa-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg 2 PA; MS metoprolol-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg moexipril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg propranolol-hctz 口服片劑 mg, mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 47

58 quinapril-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg reserpine 口服片劑 0.1 mg, 0.25 mg spironolactone-hctz 口服片劑 mg TEKTURNA HCT 口服片劑 MG, MG, MG, MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) telmisartan-amlodipine 口服片劑 mg, 40-5 mg, mg, 80-5 mg 4 MS; QL( 每 30 天 30) telmisartan-hctz 口服片劑 mg, mg, mg 4 MS; QL( 每 30 天 30) triamterene-hctz 口服膠囊 mg triamterene-hctz 口服片劑 mg, mg valsartan-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg ; QL( 每 30 天 60) valsartan-hydrochlorothiazide 口服片劑 mg, mg, mg 心血管藥物, 其他 ; QL( 每 30 天 30) digitek 口服片劑 125 mcg 1 MS; QL( 每 30 天 30) digitek 口服片劑 250 mcg 1 PA; MS; QL( 每 30 天 30) digoxin 注射液 0.25 mg/ml digoxin 口服藥液 0.05 mg/ml digoxin 口服片劑 mg ; QL( 每 30 天 30) digoxin 口服片劑 250 mg 2 PA; MS; QL( 每 30 天 30) LANOXIN 注射液 0.25 MG/ML LANOXIN 口服片劑 MG LANOXIN 口服片劑 MG ; QL( 每 30 天 30) LANOXIN 口服片劑 0.25 MG, MCG 3 PA; MS; QL( 每 30 天 30) LANOXIN 兒童注射液 0.1 MG/ML pentoxifylline er 延長緩釋口服片劑 * 400 mg RANEXA 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 1000 MG, 500 MG 4 MS; QL( 每 30 天 60) TEKTURNA 口服片劑 150 MG, 300 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 48

59 利尿藥物, 碳酸酐酶抑製劑 acetazolamide er 12 小時延長緩釋口服膠囊 500 mg acetazolamide 口服片劑 125 mg, 250 mg acetazolamide sodium 重組注射液 500 mg methazolamide 口服片劑 25 mg, 50 mg 利尿劑, 環類藥物 bumetanide 注射液 0.25 mg/ml bumetanide 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg furosemide 注射液 10 mg/ml furosemide 口服藥液 10 mg/ml, 8 mg/ml furosemide 口服片劑 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 MS torsemide 口服片劑 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 利尿劑, 保鉀藥物 amiloride hcl 口服片劑 5 mg spironolactone 口服片劑 100 mg, 25 mg, 50 mg 利尿劑,ට 嗪쥛藥物 chlorothiazide 口服片劑 250 mg, 500 mg chlorothiazide sodium 重組靜脈 * 藥液 500 mg chlorthalidone 口服片劑 25 mg, 50 mg hydrochlorothiazide 口服膠囊 12.5 mg hydrochlorothiazide 口服片劑 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS indapamide 口服片劑 1.25 mg, 2.5 mg methyclothiazide 口服片劑 5 mg metolazone 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 血脂異常藥物, 纖維酸衍生物 fenofibrate micronized 口服膠囊 134 mg, 200 mg, 67 mg fenofibrate 口服片劑 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg gemfibrozil 口服片劑 600 mg 您可以在第 VII 頁找到關於此表中的符號和縮寫含義的資訊 49

60 血脂異常藥物, Hmg Coa 還原酶抑製劑 atorvastatin calcium 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS; QL( 每 30 天 45) atorvastatin calcium 口服片劑 80 mg 1 MS; QL( 每 30 天 30) CRESTOR 口服片劑 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG ; QL( 每 30 天 30) LIVALO 口服片劑 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 MS lovastatin 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg pravastatin sodium 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS; QL( 每 30 天 45) pravastatin sodium 口服片劑 80 mg 1 MS; QL( 每 30 天 30) simvastatin 口服片劑 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 MS; QL( 每 30 天 45) simvastatin 口服片劑 80 mg 1 MS; QL( 每 30 天 30) 血脂異常藥物, 其他 cholestyramine 清淡, 口服包裝 4 gm cholestyramine 清淡, 口服粉劑 4 gm/ 劑量 cholestyramine 口服包裝 4 gm cholestyramine 口服粉劑 4 gm/ 劑量 colestipol hcl 口服沖劑 5 gm colestipol hcl 口服片劑 1 gm JUXTAPID 口服膠囊 10 MG, 20 MG, 5 MG 5* PA; LA niacin er( 降血脂 ) 延長緩釋口服片劑 * 1000 mg, 500 mg, 750 mg 4 MS NIACOR 口服片劑 500 MG omega-3-acid ethyl esters 口服膠囊 1 gm 4 MS prevalite 口服粉劑 4 gm/ 劑量 VASCEPA 口服膠囊 1 GM 4 MS WELCHOL 口服包裝 3.75 GM 4 MS WELCHOL 口服片劑 625 MG 4 MS ZETIA 口服片劑 10 MG 血管擴張劑, 直接作用於動脈 hydralazine hcl 注射液 20 mg/ml 4 MS hydralazine hcl 口服片劑 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg minoxidil 口服片劑 10 mg, 2.5 mg 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 50

61 血管擴張劑, 直接作用於動脈 / 靜脈 isosorbide dinitrate er 延長緩釋口服片劑 * 40 mg isosorbide dinitrate 口服片劑 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 120 mg, 30 mg, 60 mg isosorbide mononitrate 口服片劑 10 mg, 20 mg minitran 透皮藥貼 24 小時 0.1 mg/ 小時, 0.2 mg/ 小時, 0.4 mg/ 小時, 0.6 mg/ 小時 NITRO-BID 透皮軟膏 2 % nitroglycerin 靜脈 * 藥液 5 mg/ml nitroglycerin 透皮藥貼 24 小時 0.1 mg/ 小時, 0.2mg/ 小時, 0.4 mg/ 小時, 0.6 mg/ 小時 NITROSTAT 舌下含片舌下 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG 中樞神經系統藥物 注意力缺陷, 多動障礙藥物, 安非他明類 amphetamine-dextroamphetamine 口服片劑 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg dexedrine 口服片劑 10 mg, 5 mg 3 PA; MS dextroamphetamine sulfate er 24 小時延長緩釋口服膠囊 10 mg, 15 mg, 5 mg 3 PA; MS; QL( 每 30 天 60) 4 PA; MS dextroamphetamine sulfate 口服片劑 10 mg, 5 mg 3 PA; MS 注意力缺陷多動症藥物, 非安非他明類 clonidine hcl er 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 0.1 mg 4 PA; MS dexmethylphenidate hcl 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 120) metadate er 延長緩釋口服片劑 * 20 mg ; QL( 每 30 天 90) methylphenidate hcl er 延長緩釋口服片劑 * 20 mg ; QL( 每 30 天 90) methylphenidate hcl 口服藥液 5 mg/5ml ; QL( 每 30 天 2160 ML) 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 51

62 methylphenidate hcl 口服片劑 10 mg, 20 mg, 5 mg ; QL( 每 30 天 90) STRATTERA 口服膠囊 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG 4 PA; MS; QL( 每 30 天 60) STRATTERA 口服膠囊 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 PA; MS; QL( 每 30 天 30) 中樞神經系統藥物, 其他 estazolam 口服片劑 1 mg, 2 mg NUEDEXTA 口服膠囊 MG 3 PA; MS riluzole 口服片劑 50 mg 5* MS XENAZINE 口服片劑 12.5 MG 5* PA; LA; QL( 每 30 天 210) XENAZINE 口服片劑 25 MG 5* PA; LA; QL( 每 30 天 120) 纖維肌痛藥物 SAVELLA 口服片劑 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG SAVELLA 滴定包裝, 口服 12.5 & 25 & 50 MG 多發性硬化症藥物 AMPYRA 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 MG 5* PA; LA; QL( 每 30 天 60) AUBAGIO 口服片劑 14 MG, 7 MG 5* PA; LA; QL( 每 30 天 30) COPAXONE 皮下 * 20 MG/ML 5* PA; MS; QL( 每 30 天 30 ML) COPAXONE 皮下 * 40 MG/ML 5* PA; MS; QL( 每 28 天 12 ML) EXTAVIA 皮下 * 套裝 0.3 MG 5* PA; MS GILENYA 口服膠囊 0.5 MG 5* PA; MS; QL( 每 30 天 30) mitoxantrone hcl 靜脈 * 濃縮藥液 25 mg/12.5ml REBIF REBIDOSE 皮下 * 藥液 22 MCG/0.5ML, 44 MCG/0.5ML REBIF REBIDOSE 滴定包裝, 皮下 * 藥液 6X8.8 & 6X22 MCG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 6 ML) 5* PA; MS; QL( 每 28 天 4.2 ML) REBIF 皮下 * 藥液 22 MCG/0.5ML, 44 MCG/0.5ML 5* PA; MS; QL( 每 28 天 6 ML) REBIF 滴定包裝, 皮下 * 藥液 6X8.8 & 6X22 MCG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 4.2 ML) TECFIDERA 口服 120 & 240 MG 5* PA; MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 52

63 TECFIDERA 緩釋口服膠囊 120 MG, 240 MG 5* PA; MS TYSABRI 靜脈 * 濃縮藥液 300 MG/15ML 5* PA; LA 牙齒和口腔藥物 牙齒和口腔藥物 chlorhexidine gluconate 口腔 / 咽喉藥液 0.12 % periogard 口腔 / 咽喉藥液 0.12 % pilocarpine hcl 口服片劑 5 mg, 7.5 mg triamcinolone acetonide 口腔 / 咽喉藥貼 0.1 % 皮膚病藥物 皮膚病藥物 8-MOP 口服膠囊 10 MG 5* MS acitretin 口服膠囊 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5* MS; QL( 每 30 天 60) ammonium lactate 外用藥霜 12 % ammonium lactate 外用乳液 12 % amnesteem 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 40 mg 4 MS AZELEX 外用藥霜 20 % benzoyl peroxide-erythromycin 外用 5-3 % betamethasone dipropionate 外用乳液 0.05 % calcipotriene 外用藥霜 % 4 MS calcipotriene 外用藥膏 % 4 MS calcipotriene 外用藥液 % 4 MS CARAC 外用藥霜 0.5 % 4 MS claravis 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 MS clotrimazole-betamethasone 外用藥霜 % clotrimazole-betamethasone 外用乳液 % CONDYLOX 外用 0.5 % 4 MS ELIDEL 外用藥霜 1 % 4 PA; MS FINACEA 外用藥物 15 % FLUOROURACIL 外用藥霜 0.5 % 4 MS fluorouracil 外用藥霜 5 % 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 53

64 藥物 層級 fluorouracil 外用藥液 2 %, 5 % 4 MS imiquimod 外用藥霜 5 % 4 PA-NS; MS methoxsalen 快速口服膠囊 10 mg 5* PA; MS myorisan 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 40 mg 4 MS nystatin-triamcinolone 外用藥霜 單位 /gm-% nystatin-triamcinolone 外用藥膏 單位 /gm-% podofilox 外用藥液 0.5 % prednicarbate 外用藥霜 0.1 % REGRANEX 外用 0.01 % 4 PA; MS SANTYL 外用藥膏 250 單位 /GM 4 MS selenium sulfide 外用乳液 2.5 % TAZORAC 外用 0.05 %, 0.1 % 4 MS TAZORAC 外用藥霜 0.05 %, 0.1 % 4 MS VOLTAREN 透皮 1 % zenatane 口服膠囊 10 mg, 20 mg, 40 mg 4 MS 替代酶 / 調節劑 替代酶 / 調節劑 ADAGEN 肌肉注射 * 藥液 250 單位 /ML 5* PA-BvsD; LA ALDURAZYME 靜脈 * 藥液 2.9 MG/5ML 5* PA-BvsD; LA CEREZYME 重組靜脈 * 藥液 400 單位 5* PA; LA CREON 緩釋口服膠囊顆粒 單位, 單位, 單位, 單位, 6000 單位 4 MS CYSTADANE 口服粉劑 5* LA CYSTAGON 口服膠囊 150 MG, 50 MG 3 PA; LA ELAPRASE 靜脈 * 藥液 6 MG/3ML 5* PA-BvsD; LA FABRAZYME 重組靜脈 * 藥液 35 MG, 5 MG 5* PA-BvsD; LA KUVAN 可溶性口服片劑 100 MG 5* PA; LA 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 54

65 MYOZYME 重組靜脈 * 藥液 50 MG 5* PA-BvsD; LA NAGLAZYME 靜脈 * 藥液 1 MG/ML 5* PA-BvsD; LA ORFADIN 口服膠囊 10 MG, 2 MG, 5 MG 5* PA; LA PERTZYE 緩釋口服膠囊顆粒 單位, 8000 單位 4 MS SUCRAID 口服藥液 8500 單位 /ML 5* LA VPRIV 重組靜脈 * 藥液 400 單位 5* PA; MS ZAVESCA 口服膠囊 100 MG 5* PA; LA; QL( 每 30 天 90) ZENPEP 延緩釋口服膠囊顆粒 單位, 單位, 單位, 單位, 4 MS 單位, 單位, 5000 單位消化系統藥物解痙藥物, 消化系統藥物 atropine sulfate 注射液 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml dicyclomine hcl 口服膠囊 10 mg dicyclomine hcl 口服藥液 10 mg/5ml dicyclomine hcl 口服片劑 20 mg glycopyrrolate 注射液 4 mg/20ml glycopyrrolate 口服片劑 1 mg, 2 mg methscopolamine bromide 口服片劑 2.5 mg, 5 mg propantheline bromide 口服片劑 15 mg TRANSDERM-SCOP 72 小時透皮藥貼 1 MG /30 天 4 MS; QL( 每 30 天 10) 消化系統藥物, 其他 diphenoxylate-atropine 口服藥液 mg/5ml diphenoxylate-atropine 口服片劑 mg loperamide hcl 口服膠囊 2 mg metoclopramide hcl 注射液 5 mg/ml metoclopramide hcl 口服藥液 5 mg/5ml 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 55

66 metoclopramide hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg proctosol hc 藥霜 2.5 % 1 MS RELISTOR 皮下 * 藥劑 12 MG/0.6ML,8 MG/0.4ML 4 PA; MS ursodiol 口服膠囊 300 mg 組胺 2(H2) 受體拮抗劑 cimetidine hcl 口服藥液 300 mg/5ml cimetidine 口服片劑 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg famotidine 靜脈 * 藥液 20 mg/2ml famotidine 重組口服懸浮液 40 mg/5ml 4 MS famotidine 口服片劑 20 mg, 40 mg famotidine premixed 預先混合, 靜脈 * 藥液 mg/50ml-% ranitidine hcl 注射液 150 mg/6ml, 50 mg/2ml ranitidine hcl 口服糖漿 15 mg/ml ranitidine hcl 口服片劑 150 mg, 300 mg 易受刺激的腸綜合徵藥物 AMITIZA 口服膠囊 24 MCG, 8 MCG budesonide er 24 小時延長緩釋 3 mg 5* MS LOTRONEX 口服片劑 0.5 MG, 1 MG 5* PA; MS; QL( 每 30 天 60) 瀉藥 constulose 口服藥液 10 gm/15ml enulose 口服藥液 10 gm/15ml gavilyte-c 重組口服藥液 240 gm 1 MS gavilyte-g 重組口服藥液 236 gm 1 MS gavilyte-n 加味包裝, 重組口服藥液 420 gm 1 MS generlac 口服藥液 10 gm/15ml lactulose 口服藥液 10 gm/15ml MOVIPREP 重組口服藥液 100 GM 4 MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 56

67 peg 3350/electrolytes 重組口服藥液 240 gm 1 MS peg-3350/electrolytes 重組口服藥液 236 gm 1 MS polyethylene glycol 3350 口服散劑 trilyte 重組口服藥液 420 gm 1 MS 防護劑 CARAFATE 口服懸浮液 1 GM/10ML 4 MS misoprostol 口服片劑 100 mcg, 200 mcg sucralfate 口服片劑 1 gm 質子泵抑製劑 DEXILANT 緩釋口服膠囊 30 MG, 60 MG ; QL( 每 30 天 30) esomeprazole sodium 重組靜脈 * 藥液 20 mg, 40 mg 4 MS NEXIUM 緩釋口服膠囊 20 MG, 40 MG NEXIUM 口服包裝 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG omeprazole 緩釋口服膠囊 10 mg, 20 mg, 40 mg pantoprazole sodium 重組靜脈 * 藥液 40 mg 4 MS pantoprazole sodium 緩釋口服片劑 20 mg, 40 mg 泌尿生殖系統藥物 抗痙攣藥物, 泌尿系統 MYRBETRIQ 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 25 MG, 50 MG oxybutynin chloride er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 mg, 15 mg, 5 mg 4 MS oxybutynin chloride 口服糖漿 5 mg/5ml oxybutynin chloride 口服片劑 5 mg trospium chloride 口服片劑 20 mg 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 57

68 VESICARE 口服片劑 10 MG, 5 MG 良性前列腺肥大藥物 alfuzosin hcl er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 10 mg AVODART 口服膠囊 0.5 MG ; QL( 每 30 天 30) CIALIS 口服片劑 2.5 MG, 5 MG 4 PA; MS; QL( 每 30 天 30) doxazosin mesylate 口服片劑 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg finasteride 口服片劑 5 mg JALYN 口服膠囊 MG ; QL( 每 30 天 30) RAPAFLO 口服膠囊 4 MG, 8 MG 4 MS; QL( 每 30 天 30) tamsulosin hcl 口服膠囊 0.4 mg 泌尿生殖系統藥物, 其他 bethanechol chloride 口服片劑 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg CUPRIMINE 口服膠囊 250 MG 4 MS ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA; MS potassium citrate er 延長緩釋口服片劑 * 10 meq (1080 mg), 15 meq(1620 mg), 5 meq(540 mg) 磷酸鹽結合劑 4 MS calcium acetate 口服膠囊 667 mg eliphos 口服片劑 667 mg FOSRENOL 口服咀嚼片劑 1000 MG, 500 MG, 750 MG 4 MS RENVELA 口服包裝 0.8 GM, 2.4 GM RENVELA 口服片劑 800 MG 激素類藥物, 興奮劑 / 替代 / 調節 ( 腎上腺 ) 激素類藥物, 興奮劑 / 替代 / 調節 ( 腎上腺 ) ala cort 外用藥霜 1 % alclometasone dipropionate 外用藥霜 0.05 % alclometasone dipropionate 外用藥膏 0.05 % 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 58

69 amcinonide 外用藥霜 0.1 % 4 MS amcinonide 外用乳液 0.1 % 4 MS amcinonide 外用藥膏 0.1 % 4 MS betamethasone dipropionate aug 外用 0.05 % betamethasone dipropionate aug 外用藥霜 0.05 % betamethasone dipropionate aug 外用乳液 0.05 % betamethasone dipropionate aug 外用藥膏 0.05 % betamethasone dipropionate 外用藥霜 0.05 % betamethasone dipropionate 外用藥膏 0.05 % betamethasone valerate 外用藥霜 0.1 % betamethasone valerate 外用泡沫 0.12 % betamethasone valerate 外用乳液 0.1 % betamethasone valerate 外用藥膏 0.1 % clobetasol propionate e 外用藥霜 0.05 % clobetasol propionate 外用 0.05 % clobetasol propionate 外用藥霜 0.05 % clobetasol propionate 外用泡沫 0.05 % clobetasol propionate 外用乳液 0.05 % 4 MS clobetasol propionate 外用藥膏 0.05 % clobetasol propionate 外用洗髮水 0.05 % 4 MS clobetasol propionate 外用藥液 0.05 % clocortolone pivalate 泵, 外用藥霜 0.1 % 4 MS clodan 外用洗髮水 0.05 % 4 MS CLODERM 泵, 外用藥霜 0.1 % 4 MS cortisone acetate 口服片劑 25 mg desonide 外用藥霜 0.05 % 4 MS desonide 外用乳液 0.05 % 4 MS desonide 外用藥膏 0.05 % 4 MS desoximetasone 外用 0.05 % desoximetasone 外用藥霜 0.05 %, 0.25 % 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 59

70 藥物 層級 desoximetasone 外用藥膏 0.05 %, 0.25 % 4 MS dexamethasone intensol 口服ソ倷 1 mg/ml dexamethasone 口服酏劑 0.5 mg/5ml dexamethasone 口服藥液 0.5 mg/5ml dexamethasone 口服片劑 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg dexamethasone sod phosphate pf 注射液 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate 注射液 10 mg/ml, 120 mg/30ml fludrocortisone acetate 口服片劑 0.1 mg fluocinolone acetonide 身体外用油 0.01 % fluocinolone acetonide 外用藥霜 0.01 %, % fluocinolone acetonide 外用藥膏 % fluocinolone acetonide 外用藥液 0.01 % fluocinolone acetonide 耳油 0.01 % fluocinonide 外用 0.05 % fluocinonide 外用藥霜 0.05 % fluocinonide 外用藥膏 0.05 % fluocinonide 外用藥液 0.05 % fluocinonide-e 外用藥霜 0.05 % fluticasone propionate 外用藥霜 0.05 % fluticasone propionate 外用藥膏 % halobetasol propionate 外用藥霜 0.05 % halobetasol propionate 外用藥膏 0.05 % hydrocortisone butyrate 外用藥膏 0.1 % hydrocortisone butyrate 外用藥液 0.1 % hydrocortisone 外用藥霜 1 %, 2.5 % hydrocortisone 外用乳液 2.5 % hydrocortisone 外用藥膏 1 %, 2.5 % hydrocortisone 口服片劑 10 mg, 20 mg, 5 mg hydrocortisone valerate 外用藥霜 0.2 % 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 60

71 藥物 層級 hydrocortisone valerate 外用藥膏 0.2 % lokara 外用乳液 0.05 % 4 MS MEDROL 口服片劑 2 MG 4 MS methylprednisolone(pak) 口服片劑 4 mg methylprednisolone acetate 注射懸浮液 40 mg/ml, 80 mg/ml methylprednisolone 口服片劑 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg methylprednisolone sodium succ 重組注射液 1000 mg, 125 mg, 40 mg millipred 口服片劑 5 mg 4 MS mometasone furoate 外用藥霜 0.1 % mometasone furoate 外用藥膏 0.1 % mometasone furoate 外用藥液 0.1 % prednicarbate 外用藥膏 0.1 % prednisolone 口服藥液 15 mg/5ml prednisolone sodium phosphate 口服藥液 15 mg/5ml, 25 mg/5ml, 6.7(5 基 )mg/5ml prednisone intensol 口服濃縮 5 mg/ml prednisone 口服藥液 5 mg/5ml prednisone 口服片劑 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg 1 MS proctozone-hc 藥霜 2.5 % 1 MS triamcinolone acetonide 外用藥霜 %, 0.1 %, 0.5 % triamcinolone acetonide 外用乳液 %, 0.1 % triamcinolone acetonide 外用藥膏 %, 0.1 %, 0.5 % triderm 外用藥霜 0.1 % 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 61

72 激素類藥物, 刺激 / 替代 / 調節 ( 腦垂體 ) 激素類藥物, 刺激 / 替代 / 調節 ( 腦垂體 ) chorionic gonadotropin 重組肌肉注射 * 藥液 單位 4 PA-BvsD; MS desmopressin ace 鼻管滴鼻液 0.01 % ; QL( 每 30 天 15 ML) desmopressin ace 冷卻噴霧鼻腔藥液 0.01 % ; QL( 每 30 天 15 ML) desmopressin acetate 注射液 4 mcg/ml desmopressin acetate 口服片劑 0.1 mg, 0.2 mg desmopressin acetate 鼻腔噴霧藥液 0.01 % ; QL( 每 30 天 15 ML) EGRIFTA 重組皮下 * 藥液 2 MG 5* PA; LA; QL( 每 30 天 30) GENOTROPIN MINIQUICK 重組皮下 * 藥液 0.4 MG, 0.8 MG 5* PA; LA GENOTROPIN 重組皮下 * 藥液 12 MG 5* PA; LA HUMATROPE 重組注射液 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG 5* PA; LA INCRELEX 皮下 * 藥液 40 MG/4ML 5* PA; LA NORDITROPIN FLEXPRO 皮下 * 藥液 10 MG/1.5ML 5* PA; LA NORDITROPIN FLEXPRO 皮下 * 藥液 15 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML NORDITROPIN NORDIFLEX 針, 皮下 * 藥液 30 MG/3ML 5* PA; MS 5* PA; MS NUTROPIN AQ NUSPIN 5 皮下 * 藥液 5 MG/2ML 5* PA; LA NUTROPIN AQ 針, 皮下 * 藥液 20 MG/2ML 5* PA; MS OMNITROPE 皮下 * 藥液 10 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML 5* PA; LA OMNITROPE 重組皮下 * 藥液 5.8 MG 5* PA; LA 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 62

73 SAIZEN 重組注射液 5 MG 5* PA; LA 激素類藥物, 興奮劑 / 替代 / 調節 ( 性激素 / 調節劑 ) 合成代謝類固醇 ANADROL-50 口服片劑 50 MG 5* PA; MS oxandrolone 口服片劑 10 mg 5* PA; MS; QL( 每 30 天 60) oxandrolone 口服片劑 2.5 mg 3 PA; MS; QL( 每 30 天 120) 雄激素 androxy 口服片劑 10 mg danazol 口服膠囊 100 mg, 200 mg, 50 mg TESTIM 透皮 50 MG/5GM(1%) 3 PA; MS testosterone cypionate 肌肉注射 * 藥液 100 mg/ml, 200 mg/ml testosterone enanthate 肌肉注射 * 藥液 200 mg/ml 雌性激素 DUAVEE 口服片劑 MG ESTRACE 陰道藥霜 0.1 MG/GM 4 MS estradiol 口服片劑 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 PA; MS estradiol 透皮藥貼, 雙週 mg/24 小時, mg/24 小時, 0.05 mg/24 小時, mg/24 小時, 0.1 mg/24 小時 estradiol 透皮藥貼, 每週 mg/24 小時, mg/24 小時, 0.05 mg/24 小時, 0.06 mg/ 24 小時, mg/24 小時, 0.1 mg/24 小時 3 PA; MS estropipate 口服片劑 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg 2 PA; MS marlissa 口服片劑 mg-mcg MENEST 口服片劑 0.3 MG, MG, 1.25 MG, 2.5 MG 4 MS PREMARIN 重組注射液 25 MG PREMARIN 口服片劑 0.3 MG, 0.45 MG, MG, 0.9 MG, 1.25 MG ; QL( 每 30 天 30) 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 63

74 PREMARIN 陰道藥霜 MG/GM VIVELLE-DOT 透皮藥貼, 雙周 MG/24 小時, MG/24 小時, 0.05 MG/24 小時, MG/24 小時, 0.1 MG/24 小時 激素類藥物, 興奮劑 / 替代 / 調節 ( 性激素 / 調節劑 ) amethia 口服片劑 &0.01 mg amethyst 口服片劑 mcg apri 口服片劑 mg-mcg aranelle 口服片劑 0.5/1/ mg-mcg aubra 口服片劑 mg-mcg aviane 口服片劑 mg-mcg balziva 口服片劑 mg-mcg briellyn 口服片劑 mg-mcg COMBIPATCH 透皮貼劑, 雙周 MG/ 天, MG/ 天 4 MS cryselle-28 口服片劑 mg-mcg cyclafem 1/35 口服片劑 1-35 mg-mcg cyclafem 7/7/7 口服片劑 0.5/0.75/1-35 mg-mcg delyla 口服片劑 mg-mcg desogestrel-ethinyl estradiol 口服片劑 /0.01 mg(21/5) drospirenone-ethinyl estradiol 口服片劑 mg emoquette 口服片劑 mg-mcg enpresse-28 口服片劑 estradiol-norethindrone acet 口服片劑 mg, mg 4 PA; MS falmina 口服片劑 mg-mcg gianvi 口服片劑 mg gildagia 口服片劑 mg-mcg gildess 1.5/30 口服片劑 mg-mcg introvale 口服片劑 mg 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 64

75 jinteli 口服片劑 1-5 mg-mcg jolessa 口服片劑 mg junel 1.5/30 口服片劑 mg-mcg junel 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg junel fe 1.5/30 口服片劑 mg-mcg junel fe 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg kariva 口服片劑 /0.01 mg(21/5) kelnor 1/35 口服片劑 1-35 mg-mcg larin 1.5/30 口服片劑 mg-mcg larin 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg larin fe 1.5/30 口服片劑 mg-mcg larin fe 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg leena 口服片劑 0.5/1/ mg-mcg lessina 口服片劑 mg-mcg levonest 口服片劑 levonorgest-eth estrad 91 天口服片劑 mg levora 0.15/30(28) 口服片劑 mg-mcg lopreeza 口服片劑 mg, mg 4 PA; MS loryna 口服片劑 MG low-ogestrel 口服片劑 mg-mcg lutera 口服片劑 mg-mcg microgestin 1.5/30 口服片劑 mg-mcg microgestin 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg microgestin fe 1.5/30 口服片劑 mg-mcg microgestin fe 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg mimvey lo 口服片劑 mg 4 MS mononessa 口服片劑 mg-mcg necon 0.5/35(28) 口服片劑 mg-mcg necon 1/35(28) 口服片劑 1-35 mg-mcg necon 1/50(28) 口服片劑 1-50 mg-mcg necon 10/11(28) 口服片劑 35 mcg 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 65

76 necon 7/7/7 口服片劑 0.5/0.75/1-35 mg-mcg nikiki 口服片劑 nora-be 口服片劑 0.35 mg nortrel 0.5/35(28) 口服片劑 mg-mcg nortrel 1/35(21) 口服片劑 1-35 mg-mcg nortrel 1/35(28) 口服片劑 1-35 mg-mcg nortrel 7/7/7 口服片劑 0.5/0.75/1-35 mg-mcg ocella 口服片劑 mg ogestrel 口服片劑 mg-mcg orsythia 口服片劑 mg-mcg pimtrea 口服片劑 /0.01 mg(21/5) pirmella 1/35 口服片劑 1-35 mg-mcg portia-28 口服片劑 mg-mcg prefest 口服片劑 1/ mg(15/15) PREMPHASE 口服片劑 MG PREMPRO 口服片劑 MG, MG, MG, MG previfem 口服片劑 MG-MCG quasense 口服片劑 MG reclipsen 口服片劑 MG-MCG sprintec 28 口服片劑 MG-MCG sronyx 口服片劑 mg-mcg tarina fe 1/20 口服片劑 1-20 mg-mcg tri-legest fe 口服片劑 1-20/1-30/1-35 mg-mcg trinessa(28) 口服片劑 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg tri-previfem 口服片劑 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg tri-sprintec 口服片劑 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg trivora(28) 口服片劑 velivet 口服片劑 0.1/0.125/ mg vestura 口服片劑 mg vyfemla 口服片劑 mg-mcg 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 66

77 wymzya fe 口服咀嚼片劑 mg-mcg zenchent fe 口服咀嚼片劑 mg-mcg zenchent 口服片劑 mg-mcg zovia 1/35e(28) 口服片劑 1-35 mg-mcg zovia 1/50e(28) 口服片劑 1-50 mg-mcg 孕酮受体興奮劑 / 拮抗劑 ELLA 口服片劑 30 MG ; QL( 每 30 天 1) 孕激素 camila 口服片劑 0.35 mg deblitane 口服片劑 0.35 mg errin 口服片劑 0.35 mg jolivette 口服片劑 0.35 mg lyza 口服片劑 0.35 mg medroxyprogesterone acetate 肌肉注射 * 懸浮液 150 mg/ml medroxyprogesterone acetate 口服片劑 10 mg, 2.5 mg, 5 mg megestrol acetate 口服懸浮液 40 mg/ml megestrol acetate 口服片劑 20 mg, 40 mg norethindrone acetate 口服片劑 5 mg norethindrone 口服片劑 0.35 mg norlyroc 口服片劑 0.35 mg sharobel 口服片劑 0.35 mg 選擇性雌激素受體調節藥物 raloxifene hcl 口服片劑 60 mg ; QL( 每 30 天 30) 激素類藥物, 興奮劑 / 替換 / 調節 ( 甲狀腺 ) 激素類藥物, 興奮劑 / 替換 / 調節 ( 甲狀腺 ) ARMOUR THYROID 口服片劑 120 MG, 15 MG, 180 MG, 240 MG, 30 MG, 300 MG, 60 MG, 90 MG 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 67

78 levothyroxine sodium 重組靜脈 * 藥液 100 mcg 4 MS levothyroxine sodium 重組靜脈 * 藥液 200 mcg, 500 mcg levothyroxine sodium 口服片劑 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg levoxyl 口服片劑 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg 5* MS liothyronine sodium 口服片劑 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg NATURE-THROID 口服片劑 MG, 130 MG, MG, MG, MG, 195 MG, 260 MG, 32.5 MG, 325 MG, MG, 65 MG, MG, 97.5 MG np thyroid 口服片劑 30 mg, 60 mg, 90 mg SYNTHROID 口服片劑 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG THYROLAR-1 口服片劑 60( )MG(MCG) THYROLAR-1/2 口服片劑 30( )MG(MCG) THYROLAR-1/4 口服片劑 15( )MG(MCG) THYROLAR-2 口服片劑 120(25-100)MG(MCG) THYROLAR-3 口服片劑 180( )MG(MCG) unithroid 口服片劑 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg 激素類藥物, 抑制劑 ( 腎上腺 ) 激素類藥物, 抑制劑 ( 腎上腺 ) LYSODREN 口服片劑 500 MG 激素類藥物, 抑制劑 ( 甲狀旁腺 ) 激素類藥物, 抑制劑 ( 甲狀旁腺 ) SENSIPAR 口服片劑 30 MG ; QL( 每 30 天 60) 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 68

79 SENSIPAR 口服片劑 60 MG 5* MS; QL( 每 30 天 60) SENSIPAR 口服片劑 90 MG 5* MS; QL( 每 30 天 120) 激素類藥物, 抑制劑 ( 腦垂體 ) 激素類藥物, 抑制劑 ( 腦垂體 ) cabergoline 口服片劑 0.5 mg 4 MS ELIGARD 皮下 * 套裝 22.5 MG, 30 MG, 7.5 MG 4 PA-NS; MS ELIGARD 皮下 * 套裝 45 MG 5* PA-NS; MS leuprolide acetate 注射套裝 1 mg/0.2ml 3 PA-NS; MS octreotide acetate 注射液 100 mcg/ml, 200 mcg/ ml, 50 mcg/ml 4 PA; MS octreotide acetate 注射液 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml 5* PA; MS SANDOSTATIN LAR DEPOT 肌內注射 * 套裝 10 MG, 20 MG, 30 MG SOMATULINE DEPOT 皮下 * 藥液 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3ML SOMAVERT 重組皮下 * 藥液 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG 5* PA; MS 5* PA; MS 5* PA; LA SYNAREL 鼻用藥液 2 MG/ML 5* MS TRELSTAR MIXJECT 重組肌肉注射 * 懸浮液 MG 5* PA-BvsD; MS; QL( 每 84 天 1) TRELSTAR LA MIXJECT 重組肌肉注射 * 懸浮液 22.5 MG 5* PA-BvsD; LA; QL( 每 168 天 1) TRELSTAR MIXJECT 重組肌肉注射 * 懸浮液 3.75 MG 5* PA-BvsD; MS; QL( 每 28 天 1) 激素藥物, 抑制劑 ( 甲狀腺 ) 抗甲狀腺藥物 methimazole 口服片劑 10 mg, 5 mg propylthiouracil 口服片劑 50 mg 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 69

80 免疫藥劑 血管性水腫 (Hae) 藥物 CINRYZE 重組靜脈 * 藥液 500 單位 5* PA; MS FIRAZYR 皮下 * 藥液 30 MG/3ML 5* PA; MS kalbitor 皮下 * 藥液 10 mg/ml 5* PA; MS 免疫抑制劑 AFINITOR DISPERZ 可溶性口服片劑 2 MG, 3 MG, 5 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 28 天 56) AFINITOR 口服片劑 2.5 MG 5* PA-NS; MS; QL( 每 30 天 30) ASTAGRAF XL 24 小時延長緩釋口服膠囊 0.5 MG, 1 MG, 5 MG 4 PA-NS; MS azathioprine 口服片劑 50 mg 2 PA-BvsD; MS CELLCEPT 重組口服懸浮液 200 MG/ML 5* PA-BvsD; MS cyclosporine 靜脈 * 藥液 50 mg/ml 3 PA-BvsD; MS cyclosporine 改良口服膠囊 100 mg, 25 mg, 50 mg 3 PA-BvsD; MS cyclosporine 改良口服藥液 100 mg/ml 3 PA-BvsD; MS cyclosporine 口服膠囊 100 mg, 25 mg 3 PA-BvsD; MS ENBREL 皮下 * 25 MG/0.5ML, 50 MG/ML 5* PA; MS; QL( 每 28 天 8 ML) ENBREL 皮下 * 套裝 25 MG 5* PA; MS; QL( 每 28 天 8) gengraf 口服膠囊 100 mg, 25 mg 3 PA-BvsD; MS gengraf 口服藥液 100 mg/ml 3 PA-BvsD; MS hecoria 口服膠囊 0.5 mg, 1 mg 4 PA-BvsD; MS hecoria 口服膠囊 5 mg 5* PA-BvsD; MS HUMIRA 針 -CROHNS 初始治療皮下 * 40 MG/0.8ML 5* PA; MS HUMIRA 皮下 * 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML 5* PA; MS mercaptopurine 口服片劑 50 mg methotrexate 口服片劑 2.5 mg methotrexate sodium (pf ) 注射液 1 gm/40ml 2 PA-BvsD; MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 70

81 methotrexate sodium 重組注射液 1 gm 2 PA-BvsD; MS mycophenolate mofetil 口服膠囊 250 mg 3 PA-BvsD; MS mycophenolate mofetil 口服重組懸浮液 200 mg/ml 5* PA-BvsD; MS mycophenolate mofetil 口服片劑 500 mg 3 PA-BvsD; MS mycophenolic acid 緩釋口服片劑 180 mg, 360 mg 4 PA-BvsD; MS NULOJIX 重組靜脈 * 藥液 250 MG 5* PA-BvsD; MS PROGRAF 靜脈 * 藥液 5 MG/ML 3 PA-BvsD; MS PURIXAN 口服懸浮液 2000 MG/100ML 5* PA-NS; MS RAPAMUNE 口服藥液 1 MG/ML 5* PA-BvsD; MS RAPAMUNE 口服片劑 1 MG, 2 MG 5* PA-BvsD; MS REMICADE 重組靜脈 * 藥液 100 MG 5* PA; MS SANDIMMUNE 口服藥液 100 MG/ML 4 PA-BvsD; MS sirolimus 口服片劑 0.5 mg, 1 mg 3 PA-BvsD; MS sirolimus 口服片劑 2 mg 5* PA-BvsD; MS tacrolimus 口服膠囊 0.5 mg, 1 mg 4 PA-BvsD; MS tacrolimus 口服膠囊 5 mg 5* PA-BvsD; MS TREXALL 口服片劑 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG 4 MS ZORTRESS 口服片劑 0.25 MG 4 PA-BvsD; MS ZORTRESS 口服片劑 0.5 MG, 0.75 MG 5* PA-BvsD; MS 免疫製劑, 被動 CARIMUNE NF 重組靜脈 * 藥液 12 GM, 6 GM 5* PA; MS GAMMAGARD 注射液 2.5 GM/25ML 5* PA; MS SYNAGIS 肌肉注射 * 藥液 50 MG/0.5ML 5* PA; MS THYMOGLOBULIN 重組靜脈 * 藥液 25 MG 3 PA-NS; MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 71

82 免疫調節劑 ACTIMMUNE 皮下 * 藥液 單位 /0.5ML 5* PA-NS; LA ARCALYST 重組皮下 * 藥液 220 MG 5* PA; MS leflunomide 口服片劑 10 mg, 20 mg RIDAURA 口服膠囊 3 MG 5* MS 疫苗 ACTHIB 重組肌肉注射 * 藥液 3 ADACEL 肌肉注射 * 懸浮液 LF-MCG/0.5 3 BEXSERO 肌肉注射 * 4 BOOSTRIX 肌肉注射 * 懸浮液 CERVARIX 肌肉注射 * 懸浮液 3 COMVAX 肌肉注射 * 懸浮液 MCG/0.5ML 3 DAPTACEL 肌肉注射 * 懸浮液 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT 肌肉注射 * 懸浮液 25-5 LFU/0.5ML ENGERIX-B 注射懸浮液 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML GARDASIL 9 肌肉注射 * 3 GARDASIL 9 肌肉注射 * 懸浮液 3 GARDASIL 肌肉注射 * 懸浮液 3 HAVRIX 肌肉注射 * 懸浮液 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML 3 3 PA-BvsD HIBERIX 重組注射液 10 MCG 4 MS IMOVAX 狂犬病肌肉 * 可注射 2.5 單位 /ML 3 PA-BvsD INFANRIX 肌肉注射 * 懸浮液 IPOL 可注射注射藥液 3 3 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 72

83 IXIARO 肌肉注射 * 懸浮液 3 KINRIX 肌肉注射 * 懸浮液 4 MENACTRA 肌肉 * 注射液 4 MENOMUNE 皮下 * 注射液 3 MENVEO 重組肌肉注射 * 藥液 4 M-M-R II 皮下 * 注射液 4 PEDIARIX 肌肉注射 * 懸浮液 3 PA-BvsD PEDVAX HIB 肌肉注射 * 藥液 7.5 MCG/0.5ML 3 PENTACEL 重組肌肉注射 * 懸浮液 4 PA-BvsD PROQUAD 皮下 * 注射液 3 RABAVERT 重組肌肉注射 * 懸浮液 4 PA-BvsD RECOMBIVAX HB 注射懸浮液 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML ROTARIX 重組口服懸浮液 4 ROTATEQ 口服藥液 3 3 PA-BvsD TETANUS TOXOID 吸附性肌肉注射 * 藥液 5 LFU 3 PA-BvsD TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD 肌肉注射 * 懸浮液 2-2 LF/0.5ML TRUMENBA 肌肉注射 * 4 TWINRIX 肌肉注射 * 懸浮液 PA-BvsD TYPHIM VI 肌肉注射 * 藥液 25 MCG/0.5ML 3 VAQTA 肌肉注射 * 懸浮液 25 單位 /0.5ML,50 單位 /ML VARIVAX 皮下 * 注射液 1350 PFU/0.5ML 3 YF-VAX 皮下 * 注射液 3 ZOSTAVAX 重組皮下 * 藥液 單位 /0.65ML 4 QL( 每 365 天 1) 3 3 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 73

84 炎症性腸病藥物 氨基水楊酸 APRISO 24 小時延長緩釋口服膠囊 GM 4 MS balsalazide disodium 口服膠囊 750 mg DIPENTUM 口服膠囊 250 MG 5* MS LIALDA 緩釋口服片劑 1.2 GM mesalamine- 清洁劑套裝 4 gm 4 MS 糖皮質激素 colocort 灌腸劑 100 mg/60ml CORTIFOAM 泡沫 90 MG 4 MS hydrocortisone 灌腸劑 100 mg/60ml 磺胺類藥物 sulfasalazine 口服片劑 500 mg sulfazine ec 緩釋口服片劑 500 mg 代謝性骨病藥物代謝性骨病藥物 alendronate sodium 口服藥液 70 mg/75ml alendronate sodium 口服片劑 10 mg, 40 mg, 5 mg alendronate sodium 口服片劑 35 mg, 70 mg ; QL( 每 28 天 4) calcitonin(salmon) 鼻用藥液 200 單位 /act 4 MS calcitriol 靜脈 * 藥液 1 mcg/ml calcitriol 口服膠囊 0.25 mcg, 0.5 mcg calcitriol 口服藥液 1 mcg/ml etidronate disodium 口服片劑 200 mg, 400 mg 4 MS FORTEO 皮下 * 藥液 600 MCG/2.4ML 5* PA; MS; QL( 每 28 天 2.4 ML) ibandronate sodium 靜脈 * 藥液 3 mg/3ml 4 PA; MS; QL( 每 84 天 3 ML) ibandronate sodium 口服片劑 150 mg 4 MS; QL( 每 28 天 1) MIACALCIN 注射液 200 單位 /ML 4 PA; MS Pamidronate disodium 靜脈 * 藥液 30 mg/10ml, 90 mg/10ml paricalcitol 靜脈 * 藥液 2 mcg/ml 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 74

85 PARICALCITOL 靜脈 * 藥液 5 MCG/ML paricalcitol 口服膠囊 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 4 MS PROLIA 皮下 * 藥液 60 MG/ML 4 ST; MS; QL( 每 180 天 1 ML) XGEVA 皮下 * 藥液 120 MG/1.7ML 5* PA-NS; MS ZEMPLAR 靜脈 * 藥液 2 MCG/ML, 5 MCG/ML zoledronic acid 靜脈 * 濃縮 4 mg/5ml 4 PA; MS zoledronic acid 靜脈 * 藥液 5 mg/100ml 4 PA-BvsD; MS ZOMETA 靜脈 * 藥液 4 MG/100ML 5* PA; MS 眼用藥物 眼用藥物 bacitracin-polymyxin b 眼藥膏 單位 /gm bacitra-neomycin-polymyxin-hc 眼藥膏 1 % neomycin-bacitracin zn-polymyx 眼藥膏 neomycin-polymyxin-dexameth 眼藥膏 neomycin-polymyxin-dexameth 滴眼懸浮液 neomycin-polymyxin-gramicidin 滴眼液 neomycin-polymyxin-hc 滴眼懸浮液 polymyxin b-trimethoprim 滴眼液 單位 /ml-% sulfacetamide-prednisolone 滴眼液 % tobramycin-dexamethasone 滴眼液 % ZYLET 滴眼懸浮液 % 4 MS 眼用藥物, 其他 LACRISERT 眼用置入藥物 5 MG 4 MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 75

86 naphazoline hcl 滴眼液 0.1 % RESTASIS 眼用乳液 0.05 % tropicamide 滴眼液 0.5 %, 1 % 眼用抗過敏藥物 ALOCRIL 滴眼液 2 % cromolyn sodium 滴眼液 4 % PATADAY 滴眼液 0.2 % PATANOL 滴眼液 0.1 % 眼用抗青光眼藥物 ALPHAGAN P 滴眼液 0.1 %, 0.15 % 4 MS AZOPT 滴眼懸浮液 1 % betaxolol hcl 滴眼液 0.5 % brimonidine tartrate 滴眼液 0.15 %, 0.2 % carteolol hcl 滴眼液 1 % COMBIGAN 滴眼液 % dorzolamide hcl 滴眼液 2 % dorzolamide hcl-timolol mal 滴眼液 mg/ml levobunolol hcl 滴眼液 0.25 %, 0.5 % metipranolol 滴眼液 0.3 % pilocarpine hcl 滴眼液 1 %, 2 %, 4 % 4 MS SIMBRINZA 滴眼懸浮液 % 4 MS timolol maleate 眼用凝膠形成藥液 0.25 %, 0.5 % timolol maleate 滴眼液 0.25 %, 0.5 % 眼用消炎藥物 ALREX 滴眼懸浮液 0.2 % 4 MS bromfenac sodium 滴眼液 0.09 % dexamethasone sodium phosphate 滴眼液 0.1 % diclofenac sodium 滴眼液 0.1 % DUREZOL 眼用乳液 0.05 % 4 MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 76

87 fluorometholone 滴眼懸浮液 0.1 % flurbiprofen sodium 滴眼液 0.03 % ILEVRO 滴眼懸浮液 0.3 % 4 MS ketorolac tromethamine 滴眼液 0.4 %, 0.05 % LOTEMAX 眼用 0.5 % 4 MS LOTEMAX 眼用藥膏 0.5 % 4 MS LOTEMAX 滴眼懸浮液 0.5 % 4 MS NEVANAC 滴眼懸浮液 0.1 % 4 MS prednisolone acetate 滴眼懸浮液 1 % PROLENSA 滴眼液 0.07 % 4 MS 眼用前列腺素和前列腺漥胺類似物 latanoprost 滴眼液 % LUMIGAN 滴眼液 0.01 % TRAVATAN Z 滴眼液 % 耳用藥物耳用藥物 acetasol hc 滴耳液 2-1 % acetic acid-aluminum acetate 耳用藥液 2 % CIPRODEX 耳用懸浮液 % 4 MS hydrocortisone-acetic acid 耳用藥液 1-2 % neomycin-polymyxin-hc 耳用藥液 1 % neomycin-polymyxin-hc 耳用懸浮液 呼吸道 / 肺部藥物抗組胺藥物 arbinoxa 口服藥液 4 mg/5ml 3 PA; MS arbinoxa 口服片劑 4 mg 3 PA; MS azelastine hcl 鼻用藥液 0.1 % carbinoxamine maleate 口服藥液 4 mg/5ml 3 PA; MS carbinoxamine maleate 口服片劑 4 mg 3 PA; MS clemastine fumarate 口服片劑 2.68 mg 3 PA; MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 77

88 cyproheptadine hcl 口服糖漿 2 mg/5ml 3 PA; MS cyproheptadine hcl 口服片劑 4 mg 2 PA; MS diphenhydramine hcl 注射液 50 mg/ml hydroxyzine hcl 口服藥液 10 mg/5ml 2 PA; MS hydroxyzine hcl 口服片劑 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS hydroxyzine pamoate 口服膠囊 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS levocetirizine dihydrochloride 口服藥液 2.5 mg/5ml 4 MS levocetirizine dihydrochloride 口服片劑 5 mg 4 MS; QL( 每 30 天 30) olopatadine hcl nasal 鼻用藥液 0.6 % 4 MS PATANASE 鼻用藥液 0.6 % 4 MS 消炎藥, 吸入性糖皮質激素 ADVAIR DISKUS 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 MCG/ 劑量, MCG/ 劑量, MCG/ 劑量 ADVAIR HFA 霧化 吸入劑 MCG/ACT, MCG/ACT, MCG/ACT ARNUITY ELLIPTA 吸入霧化粉劑, 靠呼吸激活 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT ASMANEX 120 按測定劑量吸入霧化粉, 呼吸激活 220 MCG/INH ASMANEX 30 按測定劑量吸入霧化粉, 呼吸激活 110 MCG/INH, 220 MCG/INH ASMANEX 60 按測定劑量吸入霧化粉, 呼吸激活 220 MCG/INH ; QL( 每 30 天 60) ; QL( 每 30 天 12 GM) ASMANEX HFA 吸入霧化 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT FLOVENT DISKUS 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 100 MCG/ 藥泡,250 MCG/ 藥泡,50 MCG/ 藥泡 ; QL( 每 30 天 60) FLOVENT HFA 霧化 吸入劑 110 MCG/ACT ; QL( 每 30 天 12 GM) 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 78

89 FLOVENT HFA 霧化 吸入劑 220 MCG/ACT ; QL( 每 30 天 24 GM) FLOVENT HFA 霧化 吸入劑 44 MCG/ACT ; QL( 每 30 天 10.6 GM) flunisolide 鼻用藥液 25 mcg/act(0.025 %) fluticasone propionate 鼻用懸浮液 50 mcg/act NASONEX 鼻用懸浮液 50 MCG/ACT 4 MS PULMICORT FLEXHALER 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT 4 MS; QL( 每 30 天 1) 抗白三烯藥物 montelukast sodium 口服片劑 10 mg ; QL( 每 30 天 30) montelukast sodium 口服咀嚼片劑 5 mg ; QL( 每 30 天 30) zafirlukast 口服片劑 10 mg, 20 mg ; QL( 每 30 天 60) 支氣管擴張劑, 抗膽鹼藥物 ATROVENT HFA 霧化吸入, 藥液 17 MCG/ACT ; QL( 每 30 天 25.8 GM ) INCRUSE ELLIPTA 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 62.5 MCG/INH ipratropium bromide 吸入藥液 0.02 % 2 PA-BvsD; MS ipratropium bromide 鼻用藥液 0.03 %, 0.06 % TUDORZA PRESSAIR 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 400 MCG/ACT ; QL( 每 30 天 1) 支氣管擴張藥物, 擬交感神經藥物 albuterol sulfate er 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 4 mg, 8 mg albuterol sulfate 霧化吸入藥液 (2.5 mg/3ml)0.083 %(5 mg/ml)0.5 %, 0.63 mg/3ml, 2 PA-BvsD; MS 1.25 mg/3ml albuterol sulfate 口服糖漿 2 mg/5ml albuterol sulfate 口服片劑 2 mg, 4 mg 4 MS ARCAPTA NEOHALER 吸入膠囊 75 MCG 4 MS AUVI-Q 注射藥物 0.15 MG/0.15ML, 0.3 MG/0.3ML BREO ELLIPTA 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 MCG/INH ; QL( 每 30 天 60) 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 79

90 DULERA 霧化 吸入劑 MCG/ACT, MCG/ACT ; QL( 每 30 天 13 GM) metaproterenol sulfate 口服糖漿 10 mg/5ml metaproterenol sulfate 口服片劑 10 mg, 20 mg SEREVENT DISKUS 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 50 MCG/ 劑量 terbutaline sulfate 注射液 1 mg/ml 4 MS terbutaline sulfate 口服片劑 2.5 mg, 5 mg VENTOLIN HFA 霧化吸入, 藥液 108 (90 基 )MCG/ACT ; QL( 每 30 天 60) ; QL( 每 30 天 36 GM) 囊性纖維化藥物 KALYDECO 口服片劑 150 MG 5* PA; MS; QL( 每 30 天 60) 肥大細胞穩定劑 cromolyn sodium 霧化吸入藥液 20 mg/2ml 3 PA-BvsD; MS cromolyn sodium 濃縮口服 100 mg/5ml 4 MS 磷酸二酯酶抑製劑, 氣管疾病 aminophylline 靜脈 * 藥液 25 mg/ml DALIRESP 口服片劑 500 MCG 4 MS; QL( 每 30 天 30) THEO 小時延長緩釋口服膠囊 100 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG theophylline er 12 小時 * 延長緩釋口服片劑 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg theophylline er 24 小時 * 延長緩釋口服片劑 400 mg, 600 mg 抗高血壓, 肺部疾病藥物 ADCIRCA 口服片劑 20 MG 5* PA; MS; QL( 每 30 天 60) LETAIRIS 口服片劑 10 MG, 5 MG 5* PA; LA; QL( 每 30 天 30) REMODULIN 注射液 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML 5* PA; LA sildenafil citrate 口服片劑 20 mg 5* PA; MS; QL( 每 30 天 90) TRACLEER 口服片劑 125 MG, 62.5 MG 5* PA; LA 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 80

91 呼吸道藥物, 其他 acetylcysteine 吸入藥液 10 %, 20 % 2 PA-BvsD; MS ANORO ELLIPTA 霧化吸入粉劑, 呼吸激活 MCG/INH LUMIZYME 重組靜脈 * 藥液 50 MG 5* PA-BvsD; LA PROLASTIN-C 重組靜脈 * 藥液 1000 MG 5* PA-BvsD; LA 呼吸道 / 肺部疾病藥物 COMBIVENT RESPIMAT 霧化吸入, 藥液 MCG/ACT ; QL( 每 20 天 8 GM) ipratropium-albuterol 吸入藥液 (3)mg/3ml 2 PA-BvsD; MS promethazine vc 無味口服糖漿 mg/5ml 3 PA; MS PULMOZYME 吸入藥液 1 MG/ML 5* PA-BvsD; MS XOLAIR 重組皮下 * 藥液 150 MG 5* PA; LA 骨骼肌鬆弛藥劑 骨骼肌鬆弛藥劑 carisoprodol 口服片劑 350 mg 3 ST; MS; QL( 每 30 天 120) cyclobenzaprine hcl 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 ST; MS; QL( 每 30 天 90) methocarbamol 口服片劑 500 mg, 750 mg 3 ST; MS 睡眠障礙藥物 Gaba 受體調節劑 flurazepam hcl 口服膠囊 15 mg ; QL( 每 30 天 60) flurazepam hcl 口服膠囊 30 mg ; QL( 每 30 天 30) temazepam 口服膠囊 15 mg, 30 mg ; QL( 每 30 天 30) zaleplon 口服膠囊 10 mg, 5 mg 2 PA; MS; QL( 每 365 天 90) zolpidem tartrate 口服片劑 10 mg, 5 mg 2 PA; MS; QL( 每 365 天 90) 睡眠障礙藥物, 其他 modafinil 口服片劑 100 mg 4 PA; MS; QL( 每 30 天 60) modafinil 口服片劑 200 mg 5* PA; MS; QL( 每 30 天 60) 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 81

92 XYREM 口服藥液 500 MG/ML 5* PA; LA; QL( 每 30 天 540 ML) 營養治療 / 礦物質 / 電解質 電解質 / 礦物質調節劑 EXJADE 可溶性口服片劑 125 MG, 250 MG, 500 MG 5* PA; LA kionex 口服粉劑 SAMSCA 口服片劑 15 MG, 30 MG 5* PA; MS sodium polystyrene sulfonate 口服懸浮液 15 gm/60ml SYPRINE 口服膠囊 250 MG 5* MS 電解質 / 礦物質替換 ISOLYTE-S 靜脈 * 藥液 4 MS klor-con 10 延長緩釋口服片劑 * 10 meq klor-con m10 延長緩釋口服片劑 * 10 meq klor-con m15 延長緩釋口服片劑 * 15 meq klor-con m20 延長緩釋口服片劑 * 20 meq klor-con 延長緩釋口服片劑 * 8 meq magnesium sulfate 注射液 50 % NORMOSOL-R PH 7.4 靜脈 * 藥液 PHYSIOLYTE 灌洗藥液 4 MS PHYSIOSOL IRRIGATION 灌洗藥液 4 MS PLASMA-LYTE 148 靜脈 * 藥液 4 MS PLASMA-LYTE A 靜脈 * 藥液 4 MS potassium chloride crys er 延長緩釋口服片劑 * 10 meq, 20 meq potassium chloride er 延長緩釋口服膠囊 * 10 meq, 8 meq potassium chloride er 延長緩釋口服片劑 * 10 meq, 8 meq POTASSIUM CHLORIDE 在 NACL 中, 靜脈 * 藥液 MEQ/L-%, MEQ/L-%, MEQ/L-% 4 MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 82

93 potassium chloride 靜脈 * 藥液 0.4 meq/ml, 10 meq/50ml, 2 meq/ml POTASSIUM CHLORIDE 在 NACL 中, 靜脈 * 藥液 10 MEQ/100ML-%, 20 MEQ/100 ML, 40MEQ/100ML 4 MS sodium chloride 注射液 2.5 meq/ml sodium chloride 靜脈 * 藥液 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 % sodium chloride 灌洗藥液 0.9 % SUPREP 腸道準備, 口服藥液 營養治療 / 礦物質 / 電解質 AMINOSYN II 靜脈 * 藥液 10 %, 8.5 % 4 PA-BvsD; MS AMINOSYN II 靜脈 * 藥液 15 %, 7 % 3 PA-BvsD; MS AMINOSYN II/ELECTROLYTES 靜脈 * 藥液 8.5 % 3 PA-BvsD; MS AMINOSYN M 靜脈 * 藥液 3.5 % 3 PA-BvsD; MS AMINOSYN/ELECTROLYTES 靜脈 * 藥液 8.5 % 3 PA-BvsD; MS AMINOSYN-HBC 靜脈 * 藥液 7 % 3 PA-BvsD; MS AMINOSYN-PF 靜脈 * 藥液 10 % 4 PA-BvsD; MS AMINOSYN-PF 靜脈 * 藥液 7 % 3 PA-BvsD; MS CLINIMIX E/DEXTROSE(2.75/10) 靜脈 * 藥液 2.75 % CLINIMIX E/DEXTROSE(2.75/5) 靜脈 * 藥液 2.75 % CLINIMIX E/DEXTROSE(4.25/25) 靜脈 * 藥液 4.25 % CLINIMIX E/DEXTROSE(4.25/5) 靜脈 * 藥液 4.25 % 4 MS 4 MS 4 MS 4 MS CLINIMIX E/DEXTROSE(5/15) 靜脈 * 藥液 5 % 4 MS CLINIMIX E/DEXTROSE(5/20) 靜脈 * 藥液 5 % 4 MS CLINIMIX E/DEXTROSE(5/25) 靜脈 * 藥液 5 % 4 MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 83

94 CLINIMIX/DEXTROSE(2.75/5) 靜脈 * 藥液 2.75 % 4 PA-BvsD; MS CLINIMIX/DEXTROSE(4.25/10) 靜脈 * 藥液 4.25 % 4 PA-BvsD; MS CLINIMIX/DEXTROSE(4.25/20) 靜脈 * 藥液 4.25 % CLINIMIX/DEXTROSE(4.25/25) 靜脈 * 藥液 4.25 % CLINIMIX/DEXTROSE(4.25/5) 靜脈 * 藥液 4.25 % 4 PA-BvsD; MS 4 PA-BvsD; MS 4 PA-BvsD; MS CLINIMIX/DEXTROSE(5/15) 靜脈 * 藥液 5 % 4 PA-BvsD; MS CLINIMIX/DEXTROSE(5/20) 靜脈 * 藥液 5 % 4 PA-BvsD; MS CLINIMIX/DEXTROSE(5/25) 靜脈 * 藥液 5 % 4 PA-BvsD; MS CLINISOL SF 靜脈 * 藥液 15 % 3 PA-BvsD; MS cvs 產前口服片劑 mg DEXTROSE 在 LACTATRED RINGERS 中, 靜脈 * 藥液 5 % DEXTROSE 靜脈 * 藥液 10 %, 5 % DEXTROSE-NACL 靜脈 * 藥液 %, %, %, %, %, %, %, % fomepizole 靜脈 * 藥液 1 gm/ml 5* MS HEPATAMINE 靜脈 * 藥液 8 % 4 PA-BvsD; MS HEPATASOL 靜脈 * 藥液 8 % 4 PA-BvsD; MS INTRALIPID 靜脈 * 乳劑 20 %, 30 % 4 PA-BvsD; MS IONOSOL-B 在 D5W 中, 靜脈 * 藥液 4 MS IONOSOL-MB 在 D5W 中, 靜脈 * 藥液 4 MS ISOLYTE-P 在 D5W 中, 靜脈 * 藥液 4 MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 84

95 KCL 在 DEXTROSE-NACL 中, 靜脈 * 藥液 MEQ/L-%-%, MEQ/L-%-%, MEQ/L-%-%, MEQ/L-%-%, MEQ/L-%-%, MEQ/L-%-%, 4 MS MEQ/L-%-%, MEQ/L-%-%, MEQ/L-%-% KCL-LACTATED RINGERS-D5W 靜脈 * 藥液 20 MEQ/L 4 MS LACTATED RINGERS 靜脈 * 藥液 LACTATED RINGERS 灌洗藥液 LIPOSYN III 靜脈 * 乳劑 10 % 3 PA-BvsD; MS LIPOSYN III 靜脈 * 乳劑 20 % 4 PA-BvsD; MS NEPHRAMINE 靜脈 * 藥液 5.4 % 4 PA-BvsD; MS NORMOSOL-M 在 D5W 中, 靜脈 * 藥液 4 MS NORMOSOL-R 在 D5W 中, 靜脈 * 藥液 nutrilipid 靜脈 * 乳劑 20 % 4 PA-BvsD; MS PLASMA-LYTE-56 在 D5W 中, 靜脈 * 藥液 4 MS POTASSIUM CHLORIDE 在 DEXTROSE 中, 靜脈 * 藥液 20-5 MEQ/L-%, 40-5 MEQ/L-% 4 MS PREMASOL 靜脈 * 藥液 10 %, 6 % 4 PA-BvsD; MS PROCALAMINE 靜脈 * 藥液 3 % 4 PA-BvsD; MS prosol 靜脈 * 藥液 20 % 4 PA-BvsD; MS RINGERS 靜脈 * 藥液 4 MS RINGERS IRRIGATION 灌洗藥液 4 MS SODIUM LACTATE 靜脈 * 藥液 5 MEQ/ML 4 MS tpn 電解質靜脈 * 藥液 TRAVASOL 靜脈 * 藥液 10 % 4 PA-BvsD; MS TROPHAMINE 靜脈 * 藥液 10 %, 6 % 4 PA-BvsD; MS 您可以在第 VII 頁到關於此表中的符號和縮寫的意義的資訊 85

96 VII 86

97 藥物索引 8 MOP acetazolamide sodium amilorideabacavir sulfate...33 acetic acid...5 hydrochlorothiazide abacavir-lamivudinezidovudine...33 acetate...77 AMINOSYN II...83 acetic acid-aluminum aminophylline...80 ABELCET acetylcysteine AMINOSYN II/ELECTROLYTES...83 ABILIFY acitretin...53 AMINOSYN M...83 ABILIFY DISCMELT ACTHIB AMINOSYN/ELECTROLYTES...83 ABILIFY MAINTENA ACTIMMUNE AMINOSYN HBC...83 acamprosate calcium... 4 acyclovir AMINOSYN PF...83 acarbose...36 acyclovir sodium amiodarone hcl Accu-Chek Active...38 ADACEL AMITIZA Accu-Chek Active Glucose ADAGEN...54 amitriptyline hcl...17 Cont...38 ADCIRCA amlodipine besy-benazepril Accu-Chek Aviva...38 adefovir dipivoxil hcl... Accu-Chek Aviva Plus ADVAIR DISKUS amlodipine besylate...45 Accu-Chek Comfort Curve...38 ADVAIR HFA...78 amlodipine besylate- Accu-Chek Compact Blue afeditab cr...45 valsartan Control...38 AFINITOR... 24, 70 amlodipine-valsartan-hctz...47 Accu-Chek Compact Plus...38 AFINITOR DISPERZ ammonium lactate Accu-Chek Compact Plus AGGRENOX amnesteem 護理...38 ala cort amoxapine...17 Accu-Chek FastClix 採血針...38 amoxicillin... 8 ALBENZA...25 Accu-Chek Multiclix 採血針 amoxicillin-pot clavulanate... 9 albuterol sulfate Dev...38 amphetaminealbuterol sulfate er Accu-Chek Multiclix...79 dextroamphetamine...51 alclometasone 採血針...38 amphotericin b...19 Accu-Chek Nano Smart dipropionate ampicillin... 9 View...38 酒精棉墊...5 ampicillin sodium... 9 Accu-Chek Safe-T Pro ALDURAZYME...54 ampicillin-sulbactam sodium... 9 Lancets...38 alendronate sodium...74 AMPYRA Accu-Chek SmartView...39 alfuzosin hcl er ANADROL Accu-Chek SmartView ALIMTA...23 anagrelide hcl...42 Control...38 ALINIA anastrozole Accu-Chek Soft Touch allopurinol androxy...63 採血針...39 ALOCRIL...76 ANORO ELLIPTA Accu-Chek Softclix 採血針 ALPHAGAN P...76 APOKYN...27 Dev...39 alprazolam...35 apri Accu-Chek Softclix 採血針...39 ALREX...76 APRISO acebutolol hcl amantadine hcl...34 APTIOM...14 acetaminophen-codeine...1 AMBISOME...19 APTIVUS...34 acetaminophen-codeine #2...1 amcinonide...59 aranelle acetaminophen-codeine #3...1 amethia arbinoxa...77 acetaminophen-codeine #4...1 amethyst ARCALYST acetasol hc...77 amifostine...23 ARCAPTA NEOHALER...79 acetazolamide acetazolamide er amikacin sulfate... 4 amiloride hcl ARMOUR THYROID...67 ARNUITY ELLIPTA...78

98 ARZERRA...25 ASMANEX 120 按測定劑量...78 ASMANEX 30 按測定劑量...78 ASMANEX 60 按測定劑量...78 ASMANEX HFA...78 ASSURE ID 胰島素安全注射器 ASTAGRAF XL atenolol...45 atenolol-chlorthalidone...47 atorvastatin calcium atovaquone atovaquone-proguanil hcl ATRIPLA...33 atropine sulfate...55 ATROVENT HFA...79 AUBAGIO...52 aubra AUVI Q...79 AVASTIN...23 aviane avita...25 AVODART azacitidine...23 azathioprine azelastine hcl...77 AZELEX AZILECT...27 azithromycin AZOPT...76 aztreonam... 8 baciim...5 bacitracin...5 bacitracin-polymyxin b...75 bacitra-neomycinpolymyxin-hc...75 baclofen bactocill 在 dextrose 中... 9 balsalazide disodium...74 balziva BANZEL...14 BARACLUDE BD 胰島素注射器 benazepril hcl benazeprilhydrochlorothiazide...47 benzoyl peroxideerythromycin benztropine mesylate BESIVANCE betamethasone dipropionate...53, 59 betamethasone dipropionate aug...59 betamethasone valerate...59 betaxolol hcl... 45, 76 bethanechol chloride BEXSERO bicalutamide...22 BICILLIN C R... 9 BICILLIN C R 900/ BICILLIN L A... 9 bisoprolol fumarate...45 bisoprolol- hydrochlorothiazide...47 bleomycin sulfate...23 BLINCYTO...23 BOOSTRIX BOSULIF...24 BREO ELLIPTA...79 briellyn BRILINTA cefazolin sodium...7 brimonidine tartrate...76 cefdinir...7 BRINTELLIX...16 cefepime hcl...7 bromfenac sodium...76 bromocriptine mesylate...27 budesonide er calcitriol...74 calcium acetate camila...67 CANCIDAS...19 CAPASTAT SULFATE...21 CAPRELSA...24 captopril captopril- hydrochlorothiazide...47 CARAC CARAFATE...57 carbamazepine...14 carbamazepine er...35 carbidopa carbidopa-levodopa...27 carbidopa-levodopa er...27 carbinoxamine maleate...77 CARIMUNE NF...71 carisoprodol carteolol hcl...76 cartia xt...45 carvedilol...45 cefaclor...7 cefadroxil...7 cefotaxime sodium...7 cefoxitin sodium...7 cefpodoxime proxetil...7 bumetanide cefprozil...7 buprenorphine hcl... 4 ceftazidime...7 buproban...15 ceftazidime and dextrose...7 bupropion hcl...16 ceftriaxone sodium... 7, 8 bupropion hcl er (sr)...16 cefuroxime axetil... 8 bupropion hcl er (xl)...16 cefuroxime sodium... 8 buspirone hcl...35 CELLCEPT butalbital-acetaminophen...1 CELONTIN...12 butalbital-apap-caff-cod...1 cephalexin... 8 butalbital-apap-caffeine...1 CEREZYME...54 butalbital-aspirin-caffeine...1 CERVARIX BYDUREON...36 CHANTIX... 4 BYETTA 10 MCG 針...36 CHANTIX 初始治療月包裝... 4 BYETTA 5 MCG 針...36 chloramphenicol sod BYSTOLIC...45 succinate...5 cabergoline chlorhexidine gluconate calcipotriene...53 chloroquine phosphate calcitonin (salmon)...74 chlorothiazide chlorothiazide sodium chlorpromazine hcl...27

99 chlorthalidone clonidine hcl cyclophosphamide...22 cholestyramine clonidine hcl er...51 CYCLOSET...36 cholestyramine 清淡 clopidogrel bisulfate cyclosporine chorionic gonadotropin...62 clorazepate dipotassium...35 cyclosporine modified CIALIS clorpres...47 cyproheptadine hcl...78 ciclopirox...19 clotrimazole...19 CYSTADANE...54 ciclopirox olamine...19 clotrimazole- CYSTAGON...54 cilostazol betamethasone...53 DALIRESP...80 cimetidine clozapine danazol...63 cimetidine hcl CLOZAPINE DAPSONE...21 CINRYZE COARTEM DAPTACEL CIPRODEX...77 codeine sulfate...3 DARAPRIM ciprofloxacin...11 colchicine-probenecid deblitane...67 ciprofloxacin hcl...11 COLCRYS delyla ciprofloxacin 在 d5w 中...11 colestipol hcl demeclocycline hcl...12 citalopram hydrobromide...16 colistimethate sodium...5 DEMSER...47 claravis colocort...74 DENAVIR clarithromycin COMBIGAN...76 desipramine hcl...17 clarithromycin er COMBIPATCH desmopressin ace 鼻管...62 clemastine fumarate...77 COMBIVENT RESPIMAT desmopressin ace 冷卻噴霧...62 clindacin pac...5 COMETRIQ desmopressin acetate...62 clindamycin hcl...5 (100 MG 每日劑量 )...24 desmopressin acetate 噴霧...62 clindamycin phosphate...5, 6 COMETRIQ desogestrel-ethinyl clindamycin phosphate (140 MG 每日劑量 )...24 estradiol 在 d5w 中... 6 COMETRIQ desonide...59 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10)...83 (60 MG 每日劑量 )...24 desoximetasone...59, 60 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5)...83 COMPLERA dexamethasone...60 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25)...83 compro dexamethasone intensol...60 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5)...83 COMVAX dexamethasone sod CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15)...83 CONDYLOX...53 phosphate pf...60 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20)...83 constulose dexamethasone sodium CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25)...83 COPAXONE...52 phosphate...60, 76 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) COREG CR...45 dexedrine...51 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) CORTIFOAM...74 DEXILANT...57 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) cortisone acetate...59 dexmethylphenidate hcl...51 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) COUMADIN...41 dextroamphetamine sulfate...51 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) CREON...54 dextroamphetamine CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) CRESTOR sulfate er...51 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) CRIXIVAN...34 DEXTROSE CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) cromolyn sodium...76, 80 DEXTROSE 在 LACTATED CLINISOL SF cryselle RINGERS 中 clobetasol propionate...59 CUBICIN... 6 DEXTROSE NACL clobetasol propionate e...59 CUPRIMINE diazepam...12, 35 clocortolone pivalate 泵...59 CURITY 紗布墊...40 diazepam intensol...35 clodan...59 cvs prenatal diclofenac potassium...1 CLODERM 泵...59 cyclafem 1/ diclofenac sodium...1, 76 clomipramine hcl...17 cyclafem 7/7/ diclofenac sodium er...1 clonazepam...35 cyclobenzaprine hcl dicloxacillin sodium

100 dicyclomine hcl...55 EDARBI estradiol...63 didanosine...33 EDARBYCLOR...47 estradiol-norethindrone DIFICID EDURANT acet diflunisal...1 EFFIENT estropipate...63 digitek EGRIFTA...62 ethambutol hcl...21 digoxin ELAPRASE...54 ethosuximide...12 dihydroergotamine ELIDEL...53 etidronate disodium mesylate ELIGARD etodolac... 1, 2 DILANTIN...14 eliphos etodolac er...1 DILANTIN INFATABS...14 ELIQUIS...41 EVOTAZ...34 diltiazem hcl ELITEK...23 EXEL PEN NEEDLES 1/3" diltiazem hcl er ELLA...67 EXELON...15 diltiazem hcl er 珠狀...45 ELMIRON exemestane...24 diltiazem hcl er 糖衣珠狀 EMCYT...22 EXFORGE...47 dilt-xr EMEND EXFORGE HCT...47 DIOVAN emoquette EXJADE...82 DIPENTUM...74 EMSAM...16 EXTAVIA diphenhydramine hcl...78 EMTRIVA...33 FABRAZYME...54 diphenoxylate-atropine...55 enalapril maleate falmina DIPHTHERIA TETANUS enalapril- famciclovir TOXOIDS DT hydrochlorothiazide...47 famotidine dipyridamole ENBREL famotidine 預先混合 disopyramide phosphate endocet...1 FANAPT disulfiram... 4 ENGERIX B FANAPT 滴定包裝 divalproex sodium enoxaparin sodium...41 FARESTON...22 divalproex sodium er enpresse FASLODEX donepezil hcl...15 entacapone FAZACLO DORIBAX... 8 entecavir felbamate dorzolamide hcl...76 enulose felodipine er dorzolamide hcl-timolol epitol...14 fenofibrate mal...76 EPIVIR...33 fenofibrate micronized doxazosin mesylate EPIVIR HBV fenoprofen calcium...2 doxepin hcl...17 EPZICOM...33 fentanyl...2 doxycycline hyclate...12 ergoloid mesylates...15 fentanyl citrate...3 doxycycline monohydrate...12 ERIVEDGE...24 FETZIMA...16 dronabinol errin...67 FETZIMA 滴定...16 drospirenone-ethinyl ERYPED FINACEA estradiol ery-tab finasteride DROXIA...22 erythrocin lactobionate FIRAZYR DUAVEE...63 erythrocin stearate flecainide acetate DULERA...80 erythromycin FLOVENT DISKUS...78 duloxetine hcl...16 erythromycin base FLOVENT HFA... 78, 79 duramorph...2 erythromycin fluconazole...19 DUREZOL...76 ethylsuccinate fluconazole 在 dextrose 中...19 e.e.s escitalopram oxalate...16 fluconazole 在 sodium E.E.S. 小顆粒 esomeprazole sodium...57 chloride 中...19 e.s.p estazolam...52 flucytosine...19 econazole nitrate...19 ESTRACE fludrocortisone acetate

101 flunisolide...79 fluocinolone acetonide...60 fluocinolone acetonide 身體...60 fluocinonide...60 fluocinonide-e...60 fluorometholone...77 FLUOROURACIL fluorouracil...53, 54 fluoxetine hcl...16, 17 fluphenazine decanoate...27 fluphenazine hcl...27 flurazepam hcl flurbiprofen...2 flurbiprofen sodium...77 flutamide...22 fluticasone propionate...60, 79 fluvoxamine maleate...17 fomepizole fondaparinux sodium...41 FORTEO...74 foscarnet sodium fosinopril sodium fosinopril sodium-hctz...47 fosphenytoin sodium...14 FOSRENOL FreeStyle Control Solution...39 FreeStyle Freedom Lite...39 FreeStyle InsuLinx System...39 FreeStyle InsuLinx Test...39 FreeStyle Lite...39 FreeStyle Lite Test...39 FreeStyle Test...39 furosemide FUZEON...33 FYCOMPA...14 gabapentin GABITRIL galantamine hydrobromide...15 galantamine hydrobromide er...15 GAMMAGARD...71 ganciclovir sodium GARDASIL GARDASIL gatifloxacin...11 gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-n 加味包裝 gemfibrozil generlac gengraf GENOTROPIN...62 GENOTROPIN MINIQUICK...62 gentak... 4 gentamicin 在 saline 中... 4 gentamicin sulfate... 4, 5 GEODON gianvi gildagia gildess 1.5/ GILENYA...52 GILOTRIF...24 GLEEVEC...24 gleostine...22 glimepiride...36 glipizide...36 glipizide er...36 glipizide-metformin hcl GLUCAGEN HYPOKIT...39 GLUCAGON 緊急...40 glyburide...36 glyburide micronized...36 glyburide-metformin glycopyrrolate...55 GNP ULTRA COM INSULIN SYRINGE GRALISE GRALISE 初始治療 granisetron hcl griseofulvin microsize...19 griseofulvin ultramicrosize...19 guanfacine hcl guanidine hcl...21 HALDOL DECANOATE halobetasol propionate...60 haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HARVONI HAVRIX hecoria heparin (porcine) 在 d5w 中...41 heparin (porcine) 在 nacl 中...42 heparin sod (porcine) 在 d5w 中 heparin sodium (porcine)...42 HEPATAMINE HEPATASOL HEXALEN...22 HIBERIX HUMALOG HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/ HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/ HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMATROPE...62 HUMIRA HUMIRA 針 CROHNS 初始治療 HUMULIN 70/ HUMULIN 70/30 針 HUMULIN N HUMULIN N 針 HUMULIN R HUMULIN R U 500( 濃縮 ) hydralazine hcl hydrochlorothiazide hydrocodoneacetaminophen...1 hydrocodone-ibuprofen...1 hydrocortisone...60, 74 hydrocortisone butyrate...60 hydrocortisone valerate...60, 61 hydrocortisone-acetic acid...77 hydromorphone hcl...3 hydromorphone hcl pf...3 hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea...22 hydroxyzine hcl... 18, 78 hydroxyzine pamoate...78 ibandronate sodium BRANCE...24 ibuprofen...2 CLUSIG...24 ifosfamide ILEVRO...77 ilotycin...11 MBRUVICA...24 imipenem-cilastatin... 8 imipramine hcl...17 imipramine pamoate...17 imiquimod...54

102 IMOVAX 狂犬病 INCRELEX...62 INCRUSE ELLIPTA...79 indapamide indomethacin...2 INFANRIX INLYTA...24 胰島素注射器 INTELENCE INTRALIPID INTRON A INTRON A...30, 31 introvale INVANZ... 8 INVEGA INVEGA SUSTENNA INVIRASE...34 INVOKAMET...36 INVOKANA...36 IONOSOL B 在 D5W 中 IONOSOL MB 在 D5W 中 IPOL ipratropium bromide...79 ipratropium-albuterol ISENTRESS ISOLYTE P 在 D5W 中 ISOLYTE S...82 isoniazid...21 isosorbide dinitrate...51 isosorbide dinitrate er...51 isosorbide mononitrate...51 isosorbide mononitrate er...51 itraconazole...19 ivermectin IXEMPRA 套裝...23 IXIARO JAKAFI...24 JALYN jantoven...42 JANUMET JANUMET XR JANUVIA...36 JARDIANCE...36 jinteli jolessa jolivette...67 junel 1.5/ junel 1/ junel fe 1.5/ junel fe 1/ UXTAPID kalbitor KALETRA...34 KALYDECO...80 kariva KCL 在 DEXTROSE NACL 中 KCL LACTATED RINGERS D5W kelnor 1/ ketoconazole...19 ketoprofen...2 ketoprofen er...2 ketorolac tromethamine...77 KINRIX kionex...82 klor-con...82 klor-con klor-con m klor-con m klor-con m KOMBIGLYZE XR KORLYM...40 KUVAN...54 labetalol hcl...45 LACRISERT...75 LACTATED RINGERS lactulose lamivudine...31, 33 lamivudine-zidovudine...33 lamotrigine...14 LANOXIN LANOXIN 兒童 LANTUS...40 LANTUS SOLOSTAR...40 larin 1.5/ larin 1/ larin fe 1.5/ larin fe 1/ latanoprost...77 LATUDA LAZANDA...3 leena leflunomide lessina LETAIRIS...80 letrozole...24 leucovorin calcium...23, LEUKERAN...22 LEUKINE...42 leuprolide acetate LEVEMIR...41 LEVEMIR FLEXTOUCH...41 levetiracetam...12 levetiracetam 在 nacl 中...12 levobunolol hcl...76 levocetirizine dihydrochloride...78 levofloxacin...11 levofloxacin 在 d5w 中...11 levonest levonorgest-eth estrad 91 天 levora 0.15/30 (28) levothyroxine sodium...68 levoxyl...68 LEXIVA...34 LIALDA lidocaine...3 lidocaine hcl... 3, 4 lidocaine hcl( 强心剂 )...3 lidocaine hcl (pf)...3 lidocaine viscous... 4 lidocaine-prilocaine... 4 LIDODERM... 4 linezolid... 6 liothyronine sodium...68 LIPOSYN III lisinopril lisinoprilhydrochlorothiazide...47 lithium...36 lithium carbonate...36 lithium carbonate er...36 LIVALO lokara...61 lomustine...22 loperamide hcl...55 lopreeza lorazepam...35 loryna losartan potassium losartan potassium-hctz...47 LOTEMAX...77 LOTRONEX lovastatin... 50

103 low-ogestrel loxapine succinate LUMIGAN...77 LUMIZYME lutera LYNPARZA...23 LYRICA...12 LYSODREN...68 lyza...67 magnesium sulfate...82 malathion maprotiline hcl...16 marlissa...63 MARPLAN...16 MATULANE...22 matzim la meclizine hcl Medisense Hi/Mid/Low Control...39 MEDROL...61 medroxyprogesterone acetate...67 mefloquine hcl megestrol acetate...67 MEKINIST...24 meloxicam...2 MENACTRA MENEST...63 MENOMUNE MENVEO meprobamate...35 mercaptopurine meropenem... 8 mesalamine- 清洁劑...74 mesna...23 MESNEX...23 MESTINON...21 metadate er...51 metaproterenol sulfate...80 metformin hcl metformin hcl er...36, 37 metformin hcl er (osm)...36, 37 methadone hcl...2 methazolamide methenamine hippurate... 6 methimazole methocarbamol methotrexate methotrexate sodium...71 methotrexate sodium (pf) methoxsalen 快速...54 methscopolamine bromide...55 methyclothiazide methyldopa methyldopahydrochlorothiazide...47 methylphenidate hcl... 51, 52 methylphenidate hcl er...51 methylprednisolone...61 methylprednisolone (pak)...61 methylprednisolone acetate...61 methylprednisolone sodium succ...61 metipranolol...76 metoclopramide hcl... 55, 56 metolazone metoprolol succinate er...45 metoprolol tartrate...45 metoprololhydrochlorothiazide...47 metronidazole... 6 metronidazole 在 nacl 中... 6 mexiletine hcl MIACALCIN...74 microgestin 1.5/ microgestin 1/ microgestin fe 1.5/ microgestin fe 1/ midodrine hcl MIGERGOT MIGRANAL millipred...61 mimvey lo minitran...51 minocycline hcl...12 minoxidil mirtazapine...16 misoprostol...57 mitoxantrone hcl...52 M M R II modafinil moexipril hcl moexiprilhydrochlorothiazide...47 mometasone furoate...61 mononessa montelukast sodium...79 MORPHINE SULFATE...3 morphine sulfate...3 morphine sulfate( 濃縮 )...2 morphine sulfate (pf)... 2, 3 morphine sulfate er...3 MOVIPREP MOXEZA...11 MOZOBIL...42 MULTAQ mupirocin... 6 mupirocin calcium... 6 MYCAMINE...19 mycophenolate mofetil...71 mycophenolic acid...71 myorisan MYOZYME MYRBETRIQ...57 nabumetone...2 nadolol...45 NAFTIN... 19, 20 NAGLAZYME...55 naloxone hcl... 4 naltrexone hcl... 4 NAMENDA...15 NAMENDA 滴定包裝...15 NAMENDA XR 滴定包裝 naphazoline hcl naproxen...2 naproxen dr...2 naproxen sodium...2 naratriptan hcl...21 NASONEX NATACYN nateglinide NATURE THROID...68 NEBUPENT necon 0.5/35 (28) necon 1/35 (28) necon 1/50 (28) necon 10/11 (28) necon 7/7/ nefazodone hcl...16 neomycin sulfate...5 neomycin-bacitracin znpolymyx neomycin-polymyxin b gu...5

104 neomycin-polymyxindexameth...75 neomycin-polymyxingramicidin...75 neomycinpolymyxin-hc...75, 77 NEPHRAMINE NEUMEGA...42 NEUPOGEN...42 NEUPRO...27 NEVANAC...77 nevirapine nevirapine er NEXAVAR...24 NEXIUM...57 niacin er( 降血脂 ) NIACOR nicardipine hcl NICOTROL NS... 4 nifedical xl nifedipine nifedipine er 滲透性 nikki...66 NILANDRON...22 nimodipine NITRO BID...51 nitrofurantoin macrocrystal... 6 nitrofurantoin monohyd macro... 6 nitroglycerin...51 NITROSTAT...51 nora-be...66 NORDITROPIN FLEXPRO...62 NORDITROPIN NORDIFLEX 針...62 norethindrone...67 norethindrone acetate...67 norlyroc...67 NORMOSOL M 在 D5W 中 NORMOSOL R 在 D5W 中 NORMOSOL R PH NORPACE CR nortrel 0.5/35 (28)...66 nortrel 1/35 (21)...66 nortrel 1/35 (28)...66 nortrel 7/7/ nortriptyline hcl...17 NORVIR...34 NOXAFIL np thyroid...68 NUEDEXTA...52 NULOJIX...71 nutrilipid NUTROPIN AQ NUSPIN NUTROPIN AQ 針...62 nyamyc nystatin nystatin-triamcinolone...54 nystop ocella...66 octreotide acetate ofloxacin ogestrel...66 olanzapine olopatadine hcl...78 OLYSIO omega-3-acid ethyl esters omeprazole...57 OMNITROPE...62 ondansetron ondansetron hcl ONFI ONGLYZA OPANA ER...3 OPDIVO...25 ORAP ORFADIN...55 orsythia...66 oxacillin sodium... 9 oxandrolone...63 oxaprozin...2 oxazepam...35 oxcarbazepine...14 oxybutynin chloride...57 oxybutynin chloride er...57 oxycodone hcl...3 oxycodone-acetaminophen...1 oxymorphone hcl er...3 pacerone pamidronate disodium...74 PANRETIN...25 pantoprazole sodium...57 paricalcitol... 74, 75 PARICALCITOL...75 paromomycin sulfate...5 paroxetine hcl...17 PASER PATADAY...76 PATANASE...78 PATANOL...76 PAXIL...17 PEDIARIX pedi-dri PEDVAX HIB peg 3350/electrolytes...57 peg-3350/electrolytes...57 PEGANONE...14 PEG INTRON PEG INTRON REDIPEN penicillin g potassium... 9 PENICILLIN G PROCAINE... 9 penicillin v potassium... 9 PENTACEL PENTAM pentoxifylline er perindopril erbumine periogard permethrin perphenazine PERTZYE...55 phenadoz phenelzine sulfate...16 phenergan phenobarbital phenytoin...14 phenytoin sodium...15 phenytoin sodium 延長...14 PHYSIOLYTE...82 PHYSIOSOL 灌洗...82 pilocarpine hcl...53, 76 pimtrea...66 pindolol...45 pioglitazone hcl pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hclmetformin hcl...38 piperacillin sodtazobactam so pirmella 1/ piroxicam...2 PLASMA LYTE PLASMA LYTE A...82 PLASMA LYTE 56 在 D5W 中 podofilox...54 polyethylene glycol

105 polymyxin b-trimethoprim...75 prochlorperazine maleate reclipsen...66 POMALYST...22 PROCRIT...42 RECOMBIVAX HB portia proctosol hc REGRANEX...54 potassium chloride...83 proctozone-hc...61 RELENZA DISKHALER...34 POTASSIUM CHLORIDE...83 PROGLYCEM...40 RELION 胰島素注射器...41 potassium chloride crys er...82 PROGRAF...71 RELISTOR potassium chloride er...82 PROLASTIN C REMICADE...71 POTASSIUM CHLORIDE PROLENSA...77 REMODULIN...80 在 DEXTROSE 中 PROLEUKIN...23 RENVELA POTASSIUM CHLORIDE PROLIA...75 repaglinide 在 NACL 中...82 PROMACTA...42 RESCRIPTOR potassium citrate er promethazine hcl reserpine POTIGA...12 promethazine vc 無味 RESTASIS...76 PRADAXA...42 promethegan RETROVIR...33 pramipexole propafenone hcl REVLIMID... 22, 24 dihydrochloride...27 propantheline bromide...55 REYATAZ...34 PRANDIMET...38 propranolol hcl...45 ribasphere pravastatin sodium propranolol hcl er...45 RIBASPHERE RIBAPAK prazosin hcl propranolol-hctz...47 ribavirin Precision Xtra...39 propylthiouracil RIDAURA Precision Xtra Blood PROQUAD rifabutin...21 Glucose...39 prosol rifampin...21 Precision Xtra Ketone...39 protriptyline hcl...17 riluzole prednicarbate... 54, 61 PULMICORT FLEXHALER...79 rimantadine hcl...34 prednisolone...61 PULMOZYME RINGERS prednisolone acetate...77 PURIXAN...71 RINGERS 灌洗 prednisolone sodium pyrazinamide...21 RIOMET phosphate...61 pyridostigmine bromide...21 prednisone...61 quasense...66 prednisone intensol...61 quetiapine fumarate prefest...66 quinapril hcl PREMARIN... 63, 64 quinapril- PREMASOL hydrochlorothiazide PREMPHASE...66 quinidine gluconate er PREMPRO...66 quinidine sulfate prevalite quinidine sulfate er previfem...66 quinine sulfate PREZCOBIX...34 RABAVERT PREZISTA...34 raloxifene hcl...67 PRIFTIN...21 ramipril primaquine phosphate RANEXA primidone ranitidine hcl PRISTIQ...17 RAPAFLO RISPERDAL CONSTA risperidone RITUXAN...25 rivastigmine tartrate...15 ropinirole hcl...27 ROTARIX ROTATEQ roxicet... SABRIL SAIZEN...63 SAMSCA...82 SANDIMMUNE...71 SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL...54 SAPHRIS SAVELLA probenecid RAPAMUNE...71 SAVELLA 滴定包裝 procainamide hcl REBIF...52 PROCALAMINE REBIF REBIDOSE...52 prochlorperazine REBIF REBIDOSE 滴定包裝...52 prochlorperazine edisylate REBIF 滴定包裝...52 selegiline hcl...27 selenium sulfide...54 SELZENTRY...33 SENSIPAR... 68, 69 95

106 SEREVENT DISKUS...80 SEROQUEL XR sertraline hcl...17 sharobel...67 sildenafil citrate...80 silver sulfadiazine...11 SIMBRINZA...76 simvastatin sirolimus...71 sivextro... 6 sodium chloride...83 SODIUM LACTATE sodium polystyrene sulfonate...82 SOLTAMOX...22 SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorine sotalol hcl sotalol hcl (af) SOVALDI spironolactone spironolactone-hctz sprintec SPRYCEL...25 sronyx...66 ssd...11 stavudine...33 STIVARGA...25 STRATTERA...52 streptomycin sulfate...5 STRIBILD STROMECTOL SUBOXONE... 4 SUCRAID...55 sucralfate...57 sulfacetamide sodium...11 sulfacetamide-prednisolone...75 sulfadiazine...11 sulfamethoxazole-tmp ds...11 sulfamethoxazoletrimethoprim...11, 12 sulfasalazine...74 sulfazine ec...74 sulindac...2 sumatriptan...21 sumatriptan succinate...21 SUPRAX... 8 SUPREP 腸道準備...83 SURMONTIL SUSTIVA SUTENT...25 SYLATRON SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS...71 SYNAREL SYNERCID...5 SYNRIBO...24 SYNTHROID...68 SYPRINE...82 thioridazine hcl thiothixene THYMOGLOBULIN...71 THYROLAR THYROLAR 1/ THYROLAR 1/ THYROLAR THYROLAR tiagabine hcl ticlopidine hcl TIKOSYN TIMENTIN timolol maleate... 45, 76 TABLOID...23 TIVICAY tacrolimus...71 tizanidine hcl TAFINLAR...25 TOBI PODHALER...5 TAMIFLU...35 tobramycin...5 tamoxifen citrate...22 tobramycin sulfate...5 tamsulosin hcl tobramycin-dexamethasone TARCEVA...25 tolazamide TARGRETIN...25 tolbutamide tarina fe 1/ topiramate...14 TASIGNA...25 torsemide TASMAR tpn electrolytes TAZORAC...54 TRACLEER...80 taztia xt tramadol hcl...3 TECFIDERA...52, 53 tramadol-acetaminophen...1 TEFLARO... 8 trandolapril TEKTURNA tranexamic acid...42 TEKTURNA HCT TRANSDERM SCOP...55 telmisartan tranylcypromine sulfate...16 telmisartan-amlodipine TRAVASOL telmisartan-hctz TRAVATAN Z...77 temazepam trazodone hcl...16 terazosin hcl TREANDA terbinafine hcl TRECATOR...21 terbutaline sulfate...80 TRELSTAR MIXJECT terconazole tretinoin...25 TESTIM...63 TREXALL...71 testosterone cypionate...63 triamcinolone acetonide...53, 61 testosterone enanthate...63 triamterene-hctz TETANUS TOXOID 吸附 triazolam...35 TETANUS DIPHTHERIA triderm...61 TOXOIDS TD trifluoperazine hcl tetracycline hcl...12 trifluridine THALOMID...22 trihexyphenidyl hcl THEO tri-legest fe...66 theophylline er...80 trilyte

107 trimethoprim... 6 trinessa (28)...66 tri-previfem...66 TRISENOX...23 tri-sprintec...66 TRIUMEQ trivora (28)...66 TROKENDI XR...14 TROPHAMINE tropicamide...76 trospium chloride...57 TRUMENBA TRUVADA...33 TUDORZA PRESSAIR...79 TWINRIX TYBOST...33 TYGACIL... 6 TYKERB...25 TYPHIM VI TYSABRI TYZEKA ULORIC ULTICARE 胰島素注射器...41 unithroid...68 ursodiol valacyclovir hcl VALCHLOR...22 VALCYTE valganciclovir hcl valproate sodium valproic acid valsartanhydrochlorothiazide vancomycin hcl... 6 vandazole... 6 VAQTA VARIVAX VASCEPA VELCADE...23 velivet...66 venlafaxine hcl...17 venlafaxine hcl er...17 VENTOLIN HFA...80 verapamil hcl verapamil hcl er VERSACLOZ VESICARE vestura...66 V GO V GO V GO VICTRELIS VIDEX...33 VIGAMOX VIIBRYD...16, 17 VIMPAT...15 VIRACEPT...34 VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD...33 VITEKTA VIVELLE DOT VOLTAREN...54 voriconazole VOTRIENT...25 VPRIV...55 vyfemla...66 warfarin sodium...42 WELCHOL wymzya fe...67 XALKORI...25 XENAZINE...52 XGEVA...75 XIFAXAN... 6 XOLAIR XTANDI...22 XYREM...82 YF VAX zafirlukast...79 zaleplon ZAVESCA...55 zazole ZELAPAR...27 ZELBORAF...25 ZEMPLAR...75 zenatane...54 zenchent...67 zenchent fe...67 ZENPEP...55 ZETIA ZIAGEN...33 zidovudine...33 ziprasidone hcl ZIRGAN zoledronic acid...75 ZOLINZA zolpidem tartrate ZOMETA zonisamide...12 ZORTRESS...71 ZOSTAVAX zovia 1/35e (28)...67 zovia 1/50e (28)...67 ZOVIRAX ZYDELIG...25 ZYKADIA...25 ZYLET ZYTIGA...22 ZYVOX

108 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng của chúng tôi tại số , Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 sáng tớ i 8 tối Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười va 14 Tháng Hai, các đại diện có sẵn Thứ Hai-Chủ Nhật, 8 sáng tớ i 8 tối những người sử dụng TTY nên gọi số Ohana Health Plan 是由 WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. 提供的計劃 WellCare (HMO) 是一個有 Medicare 合約的 Medicare Advantage 組織 投保 WellCare (HMO) 取決於續約情 況 WellCare (HMO SNP) 是有一個 Medicare 合約和州 Medicaid 計劃合約的 Medicare Advantage 組織 投保 WellCare/ Ohana (HMO SNP) 取決於續約情況 WellCare/ Ohana 使用處方藥目錄 有些計劃提供給那些從州和 Medicare 都能獲得醫療補助的人 保費 共付款 共同保險費和自 付額可能會根據您所獲的額外幫助程度而有所不同 請聯絡本計劃以獲取進一步詳情 此處所提供的福利資訊只是簡短的摘要, 而非完整的福利說明 如需更多資訊, 請聯絡本計 劃 限額 共付款和限制規定可能適用 福利 處方藥目錄 藥房網絡 保費和 / 或共付款 / 共同保險費在每年一月 1 日可能會變更 本處方藥目錄於 05/01/2015 更新 欲了解更多的最新資訊或有其它問題, 請撥打本處方藥目錄封面和封底所列的電話號碼聯絡 WellCare/ Ohana 或請瀏覽 或 P.O. Box Tampa, FL