Microsoft Word - H5087_CA023747_WCM_FOR_CHI_FINAL_01_09_13.docx

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1 綜 合 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 列 表 ) 請 閱 讀 : 本 文 件 包 含 了 我 們 在 這 個 計 劃 中 承 保 的 藥 物 資 訊 該 處 方 藥 目 錄 已 於 08/25/2014 更 新 如 需 了 解 更 多 最 新 資 訊 或 諮 詢 其 他 問 題, 請 撥 打 聯 繫 Easy Choice Health Plan (HMO),TTY 用 戶 請 撥 打 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 在 十 月 1 日 和 二 月 14 日 之 間, 代 表 的 工 作 時 間 為 週 一 至 週 日, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時, 或 請 隨 時 瀏 覽 Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Pacific Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) HPMS 核 准 的 處 方 藥 目 錄 檔 案 文 件 提 交 ID:14507 版 本 編 號 :17 H5087_CA023747_WCM_FOR_CHI_FINAL_01 CMS Accepted WellCare 2013 CA_08_13 CA4V01FOR54429C_0813

2 現 任 會 員 請 注 意 : 本 處 方 藥 目 錄 從 去 年 以 來 已 經 發 生 了 變 更 請 審 閲 本 文 檔, 以 確 保 處 方 藥 目 錄 仍 然 包 含 您 所 服 用 的 藥 物 這 份 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 提 及 我 們 或 我 們 的 時, 指 的 是 Easy Choice Health Plan 提 及 計 劃 或 我 們 的 計 劃 時, 指 的 是 Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Pacific Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) 本 文 件 包 含 我 們 計 劃 截 至 2014 年 九 月 1 日 的 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 請 聯 絡 我 們 以 了 解 最 新 的 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 注 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 在 通 常 情 況 下, 您 必 須 在 醫 療 網 內 藥 房 使 用 您 的 處 方 藥 福 利 福 利 處 方 藥 目 錄 藥 房 網 絡 保 費 和 / 或 共 付 款 / 共 同 保 險 費 在 2015 年 一 月 1 日 可 能 會 發 生 變 更 什 麽 是 Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Pacific Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) 處 方 藥 目 錄? 處 方 藥 目 錄 是 Easy Choice 經 諮 詢 醫 療 服 務 提 供 者 團 隊 後 所 選 出 的 承 保 藥 物 列 表, 該 目 錄 所 代 表 的 處 方 療 法 被 認 為 是 高 品 質 治 療 計 劃 中 必 要 的 一 部 分 只 要 藥 物 是 醫 療 上 必 需 的, 處 方 藥 在 Easy Choice 網 絡 內 藥 房 配 製, 並 且 遵 循 計 劃 的 其 它 規 定,Easy Choice 通 常 就 會 保 付 我 們 處 方 藥 目 錄 列 出 的 藥 物 如 需 如 何 持 處 方 配 藥 的 詳 情, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 處 方 藥 目 錄 ( 藥 物 清 單 ) 會 更 改 嗎? 一 般 來 說, 如 果 您 服 用 的 藥 物 列 在 我 們 的 2014 年 處 方 藥 目 錄, 而 且 在 年 度 開 始 時 為 承 保 藥 物, 我 們 在 2014 年 度 承 保 期 間 就 不 會 停 止 或 減 少 對 該 藥 物 的 承 保, 但 當 新 的 成 本 較 低 廉 的 副 廠 藥 可 取 得, 或 當 藥 物 的 安 全 性 或 有 效 性 的 新 不 利 資 訊 公 佈 時 則 不 在 此 限 其 他 處 方 藥 目 錄 更 改, 如 從 處 方 藥 目 錄 中 去 除 某 種 藥 物, 不 會 影 響 目 前 正 在 服 用 該 藥 物 的 會 員 正 在 服 用 的 會 員 在 承 保 年 度 的 剩 餘 時 間 裡, 將 以 相 同 的 費 用 分 攤 方 式 持 續 獲 得 該 藥 物 我 們 認 為 讓 您 能 在 承 保 年 度 的 剩 餘 時 間 裡, 繼 續 取 得 您 當 初 選 擇 我 們 計 劃 時 本 計 劃 所 承 保 的 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 是 很 重 要 的, 當 您 能 夠 省 下 額 外 的 錢 或 是 我 們 能 夠 確 保 您 的 安 全 的 情 況 下 則 除 外 如 果 我 們 將 藥 物 從 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 移 除, 或 增 加 一 種 藥 的 事 先 授 權 數 量 上 限 和 / 或 階 段 性 療 法 限 制, 或 是 把 一 種 藥 移 到 費 用 分 攤 較 高 的 層 級, 我 們 必 須 在 變 更 開 始 生 效 至 少 60 天 以 前 通 知 受 影 響 的 會 員, 或 在 會 員 要 求 續 配 藥 物 時 通 知 並 提 供 其 該 藥 物 的 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 I

3 60 天 份 量 如 果 美 國 食 品 和 藥 品 管 理 局 認 為 我 們 處 方 藥 目 錄 中 的 某 種 藥 不 安 全, 或 是 該 藥 物 的 製 造 商 不 再 上 市 這 種 藥, 我 們 就 會 立 即 將 這 種 藥 物 從 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 移 除, 並 通 知 服 用 這 種 藥 的 會 員 隨 附 的 處 方 藥 目 錄 截 至 2014 年 九 月 1 日 是 最 新 的 要 獲 得 關 於 Easy Choice 承 保 藥 物 更 新 的 資 訊, 請 聯 絡 我 們 封 面 和 封 底 註 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 如 果 我 們 有 年 中 免 維 護 處 方 藥 目 錄 更 改, 我 們 將 通 過 郵 件 向 所 有 受 到 影 響 的 會 員 發 送 一 份 正 誤 表, 並 對 更 改 進 行 說 明 如 果 您 有 任 何 疑 慮, 請 致 電 客 戶 服 務 部 如 何 使 用 處 方 藥 目 錄? 有 兩 種 方 法 可 在 處 方 藥 目 錄 內 查 找 您 的 藥 物 : 醫 療 病 況 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 根 據 治 療 的 醫 療 病 況 種 類 分 類 例 如, 治 療 心 臟 病 況 的 藥 物 在, 心 血 管 藥 物 類 別 中 如 果 您 知 道 您 的 藥 物 用 途, 您 就 可 以 從 第 1 頁 開 始 的 列 表 中 查 找 類 別 名 稱 然 後 在 您 的 藥 物 類 別 名 稱 下 查 找 按 英 文 字 母 順 序 排 列 如 果 您 不 確 定 所 尋 找 的 類 別, 您 應 從 第 I-1 頁 開 始 的 索 引 查 找 您 的 藥 物 索 引 包 括 本 文 件 所 含 的 所 有 藥 物, 按 英 文 字 母 順 序 排 列 索 引 中 包 含 原 廠 藥 和 副 廠 藥 請 在 索 引 中 查 找 您 的 藥 物 藥 物 旁 邊 注 明 了 頁 碼, 該 頁 面 有 承 保 資 訊 翻 到 索 引 中 列 出 的 頁 面, 在 清 單 第 一 欄 中 查 找 您 的 藥 物 名 稱 甚 麼 是 副 廠 藥? Easy Choice 承 保 原 廠 藥 及 副 廠 藥 副 廠 藥 是 食 品 與 藥 品 管 理 局 批 准 的 藥 物, 具 有 與 原 廠 藥 相 同 的 活 性 成 分 一 般 來 說, 副 廠 藥 的 費 用 低 於 原 廠 藥 我 的 承 保 有 甚 麼 限 制 嗎? 某 些 承 保 的 藥 物 可 能 有 額 外 要 求 或 承 保 限 制 這 些 要 求 和 限 制 可 能 包 括 : 事 先 授 權 : 針 對 某 些 藥 物,Easy Choice 規 定 您 或 您 的 醫 生 必 須 取 得 事 先 授 權 也 就 是 說, 在 您 持 處 方 配 藥 以 前, 您 需 要 得 到 Easy Choice 的 核 准 如 果 您 沒 有 得 到 核 准,Easy Choice 可 能 不 會 承 保 該 藥 物 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 II

4 數 量 上 限 : 針 對 某 些 藥 物,Easy Choice 會 限 制 承 保 的 藥 物 數 量 例 如,Easy Choice 為 每 份 處 方 sumatriptan 25mg 劑 毫 克 承 保 的 藥 量 為 28 天 18 這 可 能 是 在 標 準 的 一 個 月 或 三 個 月 供 給 之 外 階 段 性 療 法 : 在 某 些 情 況 下,Easy Choice 會 要 求 您 先 嘗 試 使 用 某 些 藥 來 治 療 您 的 醫 療 病 況, 然 後 我 們 才 會 承 保 該 病 況 的 另 一 種 藥 物 例 如, 如 果 您 的 醫 療 病 況 能 用 A 藥 和 B 藥 來 治 療, 您 必 須 先 試 過 A 藥, 否 則 Easy Choice 可 能 不 會 承 保 B 藥 如 果 A 藥 對 您 沒 有 療 效,Easy Choice 就 會 承 保 B 藥 您 可 查 閲 從 第 1 頁 開 始 的 處 方 藥 目 錄, 找 出 您 的 藥 物 是 否 還 有 其 他 額 外 要 求 或 限 制 您 還 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 以 獲 得 更 多 適 用 於 特 定 承 保 藥 物 的 限 制 資 訊 封 面 和 封 底 注 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 您 可 以 要 求 Easy Choice 批 准 這 些 限 制 或 上 限 的 例 外, 或 提 供 可 治 療 您 的 健 康 病 況 的 其 他 類 似 藥 物 清 單 請 參 閱 第 IV 頁 的 我 如 何 要 求 Easy Choice 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄? 一 節, 以 獲 知 有 關 如 何 要 求 例 外 處 理 的 資 訊 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 III

5 甚 麼 是 非 處 方 (OTC) 藥 物? OTC 藥 物 是 通 常 不 由 Medicare 處 方 藥 計 劃 承 保 的 非 處 方 藥 Easy Choice 承 保 某 些 OTC 藥 物 非 處 方 (OTC) 藥 藥 物 副 廠 藥 ( 參 考 原 廠 藥 ) 劑 型 cetirizine hydrochloride (Zyrtec) 咀 嚼, 溶 液, 劑 cetirizine hydrochloride/ pseudoephedrine (Zyrtec D) 12 小 時 劑 hydrochloride loratadine (Claritin) 溶 液, 劑 loratadine/ pseudoephedrine sulfate (Claritin D) 12 小 時 劑 24 小 時 劑 ketotifen fumarate (Zaditor) 滴 劑 Easy Choice 將 免 費 為 您 提 供 這 些 OTC 藥 物 這 些 OTC 藥 物 對 Easy Choice 造 成 的 費 用 將 不 會 最 終 計 入 您 的 Part D 藥 物 總 費 用 中 ( 即 您 支 付 的 費 用 不 計 入 保 險 缺 口 中 ) 如 果 我 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 中 該 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 清 單 ) 中, 應 先 聯 絡 會 員 服 務 部, 詢 問 是 否 承 保 您 的 藥 物 如 果 您 發 現 Easy Choice 不 承 保 您 的 藥 物, 您 有 兩 種 選 擇 : 您 可 以 要 求 會 員 服 務 部 提 供 一 份 Easy Choice 承 保 的 類 似 藥 物 清 單 當 您 收 到 這 份 列 表 時, 拿 給 您 的 醫 生 看, 請 他 或 她 開 立 一 種 Easy Choice 承 保 的 類 似 藥 物 要 求 Easy Choice 批 准 一 個 例 外 並 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 下 文 瞭 解 如 何 申 請 一 個 例 外 的 資 訊 我 如 何 要 求 Easy Choice Best Plan (HMO) Easy Choice Pacific Plan (HMO) Easy Choice Value Plan (HMO) 處 方 藥 目 錄 的 例 外 處 理? 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 IV

6 您 可 以 要 求 Easy Choice 例 外 處 理 我 們 的 承 保 規 定 您 可 以 要 求 我 們 例 外 處 理 的 類 型 有 幾 種 您 可 以 要 求 我 們 承 保 一 種 藥 物, 即 使 它 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 裡 如 果 獲 得 批 准, 此 種 藥 將 以 預 設 的 費 用 分 攤 層 級 承 保, 但 是 您 不 能 要 求 我 們 提 供 費 用 分 攤 水 平 較 低 的 藥 物 如 果 藥 物 非 屬 專 科 層 級, 您 可 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 層 級 承 保 一 種 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 如 果 獲 得 批 准, 您 必 須 為 您 的 藥 物 支 付 的 金 額 會 降 低 您 可 以 要 求 我 們 免 除 對 您 的 藥 物 的 承 保 限 制 或 上 限 例 如, 針 對 某 些 藥 物, Easy Choice 會 限 制 承 保 的 藥 物 數 量 如 果 您 的 藥 物 有 數 量 上 限, 您 可 以 要 求 我 們 免 除 這 項 上 限 並 承 保 更 高 的 金 額 一 般 來 說, 只 有 當 使 用 包 含 在 計 劃 處 方 藥 目 錄 中 的 替 代 藥 物 較 低 費 用 分 攤 的 藥 物 或 是 額 外 使 用 限 制 對 您 病 況 的 療 效 較 差 以 及 / 或 是 會 對 您 造 成 不 利 的 醫 療 效 果 時,Easy Choice 才 會 核 准 您 的 例 外 處 理 要 求 您 應 聯 絡 我 們, 要 求 我 們 針 對 處 方 藥 目 錄 層 級 或 使 用 限 制 的 例 外 處 理 提 供 初 步 承 保 決 定 當 您 要 求 對 處 方 藥 目 錄 層 級 或 使 用 限 制 以 例 外 情 況 處 理 時, 您 應 提 交 一 份 由 您 處 方 開 立 者 或 支 持 您 這 項 要 求 的 醫 師 所 寫 下 的 聲 明 一 般 而 言, 我 們 必 須 在 獲 得 您 處 方 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 72 小 時 內 做 出 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 認 為 至 多 72 小 時 等 候 決 定 可 能 會 嚴 重 傷 害 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 加 速 ( 快 速 ) 處 理 您 的 例 外 處 理 請 求 如 果 您 的 加 速 申 請 獲 批, 我 們 必 須 在 獲 得 您 的 醫 生 或 處 方 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 24 小 時 內 為 您 做 出 決 定 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 V

7 在 我 跟 我 的 醫 生 討 論 有 關 換 藥 或 要 求 例 外 處 理 之 前, 我 要 怎 麼 做? 作 為 我 們 計 劃 的 新 會 員 或 續 保 會 員, 您 可 能 服 用 的 藥 物 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 或 是 您 服 用 的 藥 物 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中, 但 您 取 得 藥 物 的 能 力 有 限 例 如, 您 可 能 需 要 我 們 事 先 授 權, 才 能 持 處 方 配 藥 您 應 與 您 的 醫 生 討 論, 以 決 定 您 是 否 應 改 換 成 另 一 種 我 們 承 保 的 適 當 藥 物, 或 是 要 求 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄, 以 使 我 們 承 保 您 服 用 的 藥 物 當 您 與 醫 生 討 論 決 定 適 合 您 採 取 的 行 動 期 間, 在 某 些 情 況 下 我 們 可 能 會 在 您 成 為 我 們 計 劃 會 員 後 的 最 初 93 天 承 保 您 的 藥 物 針 對 您 每 一 種 不 在 我 們 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物, 或 是 您 取 得 藥 物 的 能 力 有 限, 如 果 您 去 網 絡 內 的 藥 房, 我 們 會 暫 時 承 保 31 天 份 的 藥 量 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 開 立 的 天 數 較 少 ) 在 您 最 初 31 天 份 的 藥 量 供 給 後, 我 們 不 會 再 支 付 這 些 藥, 即 使 您 成 為 計 劃 會 員 的 時 間 還 不 到 93 天 如 果 您 住 在 一 個 長 期 照 護 機 構 內, 我 們 將 允 許 您 繼 續 配 處 方 藥, 直 到 我 們 已 向 您 提 供 了 符 合 配 藥 補 充 的 98 天 的 過 渡 用 藥, 与 分 配 增 量 保 持 一 致,( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 在 您 成 為 我 們 計 劃 會 員 的 最 初 98 天 期 間, 我 們 會 承 保 您 的 藥 物 的 續 配 處 方 一 次 以 上 如 果 您 需 要 的 藥 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中, 或 是 您 取 得 藥 物 的 能 力 有 限, 但 您 成 為 我 們 計 劃 會 員 已 超 過 最 初 98 天, 我 們 會 承 保 該 藥 31 天 份 藥 量 的 緊 急 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ), 讓 您 在 這 段 期 間 要 求 對 處 方 藥 目 錄 進 行 例 外 處 理 如 果 您 的 照 顧 等 級 有 變 更 ( 例 如 從 長 期 護 理 機 構 出 院 或 入 住 長 期 護 理 機 構 ), 您 的 醫 師 或 藥 房 可 以 打 電 話 到 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 服 務 中 心 要 求 一 次 性 的 優 先 作 法 這 項 一 次 性 的 優 先 作 法 提 供 一 份 31 天 的 藥 量 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 進 一 步 詳 情 進 一 步 詳 情 有 關 您 Easy Choice 處 方 藥 承 保 的 進 一 步 詳 情, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 以 及 其 它 的 計 劃 資 料 如 果 您 對 Easy Choice 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 我 們 封 面 和 封 底 注 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 如 果 您 對 Medicare 的 處 方 藥 承 保 有 一 般 性 的 問 題, 請 致 電 Medicare, 電 話 是 MEDICARE ( ), 每 週 7 天 / 每 天 24 小 時 為 您 服 務 TTY 用 戶 請 撥 打 或 請 瀏 覽 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VI

8 Easy Choice Health 計 劃 (HMO) 處 方 藥 目 錄 這 份 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始, 提 供 有 關 Easy Choice 承 保 的 一 些 藥 物 的 承 保 資 訊 如 果 您 在 列 表 中 找 不 到 您 的 藥 物, 請 翻 到 從 第 I-1 頁 開 始 的 索 引 表 格 的 第 一 欄 列 出 藥 物 名 稱 原 廠 藥 以 大 寫 字 母 表 示 ( 例 如 CRESTOR), 副 廠 藥 以 斜 體 的 小 寫 字 母 列 出 ( 例 如 ibuprofen) 要 求 / 上 限 一 欄 中 的 資 訊 說 明 Easy Choice 是 否 對 藥 物 承 保 有 任 何 特 殊 要 求 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VII

9 藥 物 層 級 共 付 款 / 共 付 保 險 金 額 Easy Choice 處 方 藥 目 錄 分 為 五 個 層 級 層 級 1: 首 選 副 廠 藥 此 計 劃 提 供 的 費 用 分 攤 最 低 的 藥 物 層 級 2: 非 首 選 副 廠 藥 Easy Choice 提 供 的 比 首 選 副 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 3: 首 選 原 廠 藥 Easy Choice 提 供 的 可 能 比 非 首 選 原 廠 藥 費 用 低 的 藥 物 層 級 4: 非 首 選 副 廠 藥 Easy Choice 提 供 的 比 首 選 副 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 5: 專 用 藥 物 某 些 注 射 劑 與 其 它 費 用 高 的 藥 物 某 些 專 用 藥 物 只 提 供 最 多 31 天 的 供 應 量 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VIII

10 以 下 縮 略 詞 可 能 出 現 在 本 文 檔 正 文 中 承 保 說 明 縮 略 詞 縮 略 詞 描 述 說 明 利 用 管 理 限 制 PA 事 先 授 權 限 制 您 ( 或 您 的 醫 生 ) 必 須 在 獲 得 Easy Choice 的 事 先 授 權 後 方 可 配 領 該 處 方 藥 未 經 事 先 批 准,Easy Choice 可 能 不 承 保 此 藥 物 PA BvD PA NSO 需 事 先 授 權 以 確 定 藥 物 由 Part B 還 是 Part D 承 保 僅 適 用 於 新 參 保 人 員 的 事 先 授 權 此 藥 物 可 能 符 合 Medicare Part B 或 Part D 支 付 資 格 您 ( 或 您 的 醫 生 ) 在 為 此 藥 物 的 處 方 配 藥 前 需 要 事 先 得 到 Easy Choice 的 事 先 授 權, 以 決 定 Medicare Part D 是 否 承 保 此 藥 物 未 經 事 先 批 准,Easy Choice 可 能 不 承 保 此 藥 物 如 果 您 是 新 會 員, 您 ( 或 您 的 醫 生 ) 必 須 在 獲 得 Easy Choice 的 事 先 授 權 後 方 可 配 領 該 處 方 藥 未 經 事 先 批 准, Easy Choice 可 能 不 承 保 此 藥 物 QL 數 量 上 限 限 制 Easy Choice 限 制 每 份 處 方 中 該 藥 物 的 數 量, 或 時 間 期 限 ST EX LA 階 段 性 療 法 限 制 Part D 不 承 保 的 藥 物 限 制 獲 得 藥 物 Easy Choice 為 該 藥 物 提 供 承 保 前, 您 必 須 先 嘗 試 另 一 種 藥 物 治 療 您 的 醫 療 病 況 只 有 在 其 他 藥 物 對 您 無 效 的 情 況 下, 則 承 保 該 藥 物 其 他 承 保 的 特 殊 要 求 本 處 方 藥 通 常 不 在 Medicare 處 方 藥 計 劃 的 承 保 範 圍 內 當 您 配 領 此 處 方 藥 物 時, 您 支 付 的 金 額 不 計 入 您 的 藥 物 費 用 總 額 ( 也 就 是 說, 您 支 付 的 金 額 對 您 符 合 重 大 傷 病 承 保 資 格 沒 有 幫 助 ) 此 外, 如 果 您 享 有 額 外 幫 助 支 付 您 的 處 方 藥 費 用, 您 將 不 會 獲 得 任 何 額 外 幫 助 支 付 這 類 藥 物 該 處 方 藥 可 能 只 在 特 定 藥 房 銷 售 請 撥 打 我 們 的 客 戶 服 務 部 電 話 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 在 十 月 1 日 至 二 月 14 日 期 間, 代 表 的 服 務 時 間 是 週 一 至 周 日, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 TTY 使 用 者 請 撥 打 GC 承 保 缺 口 我 們 提 供 本 處 方 藥 在 承 保 缺 口 時 的 承 保 有 關 此 項 承 保 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 IX

11 縮 略 詞 描 述 說 明 NM 非 郵 購 藥 物 你 可 通 過 郵 件 訂 單 以 降 低 的 分 攤 費 用 獲 得 1 個 月 以 上 的 處 方 藥 目 錄 中 的 大 部 份 藥 物 供 給 不 可 通 過 郵 件 訂 單 獲 得 的 藥 物 在 您 的 處 方 藥 目 錄 中 的 要 求 / 上 限 一 欄 中 以 NM 標 出 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 X

12 藥 效 和 劑 型 縮 略 詞 縮 略 詞 adh. patch aer br act aer pow aer pow ba aer refill aer w/adap ampul blkbaginj cap dr mp cap ds pk cap er 12h cap er 24h cap er deg cap er pel cap mphase cap.sa 24h cap.sr 12h cap.sr 24h cap24h pct cap24h pel cap sprink cap sr pel cap w/dev capsule dr capsule er capsule sa cmb cappad cmb ont fm cmb ont lt cmb tabpad combo. pkg cpmp 12hr 描 述 貼 呼 吸 激 活 氣 霧 劑 粉 霧 劑 呼 吸 激 活 粉 霧 劑 氣 霧 劑 芯 帶 適 配 器 的 氣 霧 劑 安 瓿 散 裝 袋 注 射 劑 遲 釋 多 相 膠 囊 劑 量 包 裝 膠 囊 12 小 時 延 長 釋 放 膠 囊 24 小 時 延 長 釋 放 膠 囊 延 長 釋 放 可 降 解 膠 囊 延 長 釋 放 膠 囊 微 丸 多 相 膠 囊 24 小 時 持 續 作 用 膠 囊 12 小 時 持 續 釋 放 膠 囊 24 小 時 持 續 釋 放 膠 囊 24 小 時 控 制 作 用 微 丸 膠 囊 24 小 時 持 續 釋 放 微 丸 膠 囊 噴 灑 膠 囊 持 續 釋 放 膠 囊 微 丸 帶 裝 置 的 膠 囊 延 遲 釋 放 膠 囊 延 長 釋 放 膠 囊 持 續 作 用 膠 囊 組 合 : 膠 囊 藥 棉 墊 組 合 : 軟 膏 泡 沫 組 合 : 軟 膏 洗 劑 組 合 : 劑 藥 棉 墊 組 合 包 裝 12 小 時 多 相 膠 囊 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XI

13 縮 略 詞 cpmp 24hr cpmp cpmp cream(g), cream(gm) cream(ml) cream/appl cream, er (g) cream pack dehp fr bg dis needle disk w/dev disp syrin drops susp drps hpvis emul adhes emul packt emulsn(g) foam/appl. froz.piggy g gel/pf app gel (gm) gel (ml) gel md pmp gel w/appl gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl insuln pen ip soln irrig soln iv soln. 描 述 24 小 時 多 相 膠 囊 30% 70% 多 相 膠 囊 50% 50% 多 相 膠 囊 乳 膏 (g) 乳 膏 (ml) 帶 塗 敷 器 的 乳 膏 延 遲 釋 放 乳 膏 (g) 乳 膏 包 磷 苯 二 甲 酸 二 (2 乙 基 己 ), 免 費 裝 袋 一 次 性 針 頭 帶 有 吸 入 裝 置 的 磁 盤 一 次 性 注 射 器 混 懸 液 滴 劑 高 粘 性 滴 劑 乳 液 型 粘 合 劑 乳 液 包 乳 劑 (g) 帶 有 塗 敷 器 的 泡 沫 冷 凍 搭 載 克 帶 有 預 裝 填 塗 敷 器 的 凝 膠 凝 膠 (g) 凝 膠 (ml) 以 劑 量 泵 計 量 的 凝 膠 帶 塗 敷 器 的 凝 膠 帶 泵 的 凝 膠 顆 粒 包 氫 氟 烷 烴 氣 霧 劑 適 配 器 輸 液 瓶 胰 島 素 筆 針 腹 膜 內 藥 液 沖 洗 液 靜 脈 輸 液 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XII

14 縮 略 詞 描 述 jel 凝 膠 jelly/app 帶 有 塗 敷 器 的 凝 膠 jel/pf app 帶 有 預 裝 填 塗 敷 器 的 凝 膠 kit cl&crm 藥 劑 盒 : 清 潔 劑 和 乳 膏 kt crm le 藥 劑 盒 : 乳 膏 潤 膚 乳 液 kt lotn ce 藥 劑 盒 : 洗 劑 潤 膚 膏 kt oint le 藥 劑 盒 : 軟 膏 潤 膚 乳 液 lotion, er 延 長 釋 放 洗 劑 lozenge hd 菱 形 手 柄 m.ht patch 藥 用 加 熱 貼 ma buc tab 黏 膜 粘 著 口 腔 劑 mcg 微 克 med. pad 藥 用 墊 med. swab 藥 用 棉 簽 med. tape 藥 用 膠 帶 mg 毫 克 ml 毫 升 muc er 12h 12 小 時 延 長 釋 放 黏 膜 粘 著 系 統 ndl fr inj 注 射 針 頭 nl fm susp 指 甲 膜 混 懸 液 oint. (g), oint.(gm) 軟 膏 (g) oral conc 濃 縮 口 服 藥 劑 oral susp 口 服 混 懸 液 paste (g) 糊 劑 (g) patch td24 24 小 時 經 皮 貼 patch td72 72 小 時 經 皮 貼 patch tdsw 兩 週 一 次 經 皮 貼 patch tdwk 一 週 一 次 經 皮 貼 pca syring 患 者 控 制 的 止 痛 藥 注 射 器 pca vial 患 者 控 制 的 止 痛 藥 瓶 pellet(ea) 微 丸 ( 每 個 ) pen ij kit 筆 式 注 射 器 盒 pen injctr 筆 式 注 射 器 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XIII

15 縮 略 詞 描 述 pggybk btl 搭 載 瓶 plast. bag 塑 膠 袋 powd pack 藥 粉 包 sol md pmp 帶 多 劑 量 泵 的 溶 液 sol w/appl 帶 塗 敷 器 的 溶 液 sol/pf app 帶 有 預 裝 填 塗 敷 器 的 溶 液 sol gel 形 成 凝 膠 的 溶 液 soln recon 重 組 藥 液 soln (gram) 藥 液 (g) spray susp 混 懸 液 噴 霧 spray/pump 帶 泵 的 噴 霧 stick(ea) 醫 用 棒 ( 每 個 ) supp.rect 直 腸 栓 劑 supp.vag 陰 道 栓 劑 suppos. 栓 劑 sus er 24h 24 小 時 延 長 釋 放 混 懸 液 sus er rec 延 長 釋 放 重 組 混 懸 液 sus mc rec 微 膠 囊 重 組 混 懸 液 suspdr pkt 小 包 延 遲 釋 放 混 懸 液 susp recon 重 組 混 懸 液 syringekit 注 射 器 盒 tab chew 咀 嚼 劑 tab er 12h 12 小 時 延 長 釋 放 劑 tab er 24h 24 小 時 延 長 釋 放 劑 tab er prt 延 長 釋 放 劑 顆 粒 tab er seq 延 長 釋 放 劑 續 列 tab disper 可 分 散 劑 tab ds pk 劑 量 包 裝 劑 tab er 小 時 延 長 釋 放 劑 tab mphase 多 相 劑 tab part 顆 粒 劑 tab rap dr 快 速 分 解 遲 釋 劑 tab rapdis 快 速 分 解 劑 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XIV

16 縮 略 詞 tab subl tab.sr 12h tab.sr 24h tabergr24hr tablet, er tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk 3mo tbmp 12hr tbmp 24hr u vag ring 描 述 舌 下 劑 12 小 時 持 續 釋 放 劑 24 小 時 持 續 釋 放 劑 24 小 時 逐 步 延 長 釋 放 劑 延 遲 釋 放 劑 延 長 釋 放 劑 沸 騰 劑 持 續 作 用 劑 可 溶 劑 劑 量 包 裝 延 長 釋 放 劑 多 相 劑 量 包 裝 劑 快 速 分 解 劑 量 包 裝 劑 3 個 月 劑 量 包 裝 劑 12 小 時 多 相 劑 24 小 時 多 相 劑 單 位 避 孕 環 2014 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 XV

17 止 痛 藥 止 痛 藥, 雜 項 acetaminophen 含 codeine, QL:30 天 內 180 acetaminophen 含 codeine, QL:30 天 內 360 劑 :300mg-60mg 劑 :300mg-15mg, 300mg- 30mg buprenorphine hcl 2 GC ( 可 注 射 ) butalb/acetaminophen/ caffeine, PA, QL:30 天 內 180 劑 : , (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butalb/acetaminophen/ caffeine, PA, QL:30 天 內 2700 支 藥 液,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butalbit/acetamin/caff/ codeine, PA, QL:30 天 內 180 膠 囊 : , (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butalbit/acetamin/caff/ codeine, PA, QL:30 天 內 180 膠 囊 : , (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butalbital/acetaminophen, PA, QL:30 天 內 180 劑 :50mg-325mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) butorphanol tartrate 2 GC, QL:28 天 內 5 支 噴 霧 butorphanol tartrate 2 GC 注 射 器, 藥 瓶 BUTRANS 3 QL:28 天 內 4 支 codeine phos/acetaminophen, QL:30 天 內 2500 codeine sulfate, QL:30 天 內 180 codeine/butalbital/asa/, PA, QL:30 天 內 caffein 180 fentanyl citrate 5 PA, QL:30 天 內 120 fentanyl 2 GC, PA, QL:30 天 內 10 包 fentanyl 2 GC, PA, QL:30 天 內 20 包 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 150 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 劑 (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 72 小 時 經 皮 貼 :12mcg/ 小 時,25mcg/ 小 時,50mcg / 小 時,75mcg/ 小 時 72 小 時 經 皮 貼 :100mcg/ 小 時 劑 : mg, mg 劑 : mg, mg, 10mg-650mg

18 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 2025 支 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 240 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 2700 支 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 2700 支 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 360 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 360 hydrocodone/acetaminophen, QL:30 天 內 390 hydrocodone/ibuprofen, QL:30 天 內 150 hydromorphone hcl/pf 2 GC 安 瓿 hydromorphone hcl/pf 2 GC 藥 瓶 hydromorphone hcl, QL:30 天 內 1200 液 體 藥 液 :10-300/15 膠 囊, 劑 : mg, 5mg-500mg, mg, 10mg- 500mg 藥 液 : /15 藥 液 : /15 劑 : mg 劑 :5mg-325mg, mg, 10mg-325mg 劑 :5mg-300mg, mg, 10mg-300mg 支 hydromorphone hcl, QL:30 天 內 180 劑 :2mg, 4mg hydromorphone hcl, QL:30 天 內 240 劑 :8mg hydromorphone hcl 2 GC 注 射 器 ibuprofen/oxycodone hcl 2 GC, QL:30 天 內 28 LAZANDA 5 PA, QL:30 天 內 30 levorphanol tartrate 2 GC, QL:30 天 內 180 methadone hcl, QL:30 天 內 1800 濃 縮 口 服 液 支 methadone hcl, QL:30 天 內 1800 藥 液 支 methadone hcl, QL:30 天 內 360 劑 methadone hcl, QL:30 天 內 90 支 劑 藥 液 2

19 methadone hcl 藥 瓶 morphine sulfate/0.9% nacl/ pf morphine sulfate/pf morphine sulfate, QL:30 天 內 120 MORPHINE SULFATE, QL:30 天 內 180 morphine sulfate, QL:30 天 內 180 延 長 釋 放 劑 :30mg, 60mg, 100mg 延 長 釋 放 劑 :15mg, 200mg morphine sulfate, QL:30 天 內 200 藥 液 :100mg/5ml 支 morphine sulfate, QL:30 天 內 300 藥 液 :20mg/5ml 支 morphine sulfate, QL:30 天 內 700 藥 液 :10mg/5ml 支 morphine sulfate 安 瓿, 藥 管 :8mg/ml, 10mg/ ml, 15mg/ml; 筆 式 注 射 器, 注 射 器, 藥 瓶, 藥 瓶 端 口 morphine sulfate 藥 管 :2mg/ml, 4mg/ml morphine sulfate 2 GC supp.rect nalbuphine hcl NUCYNTA ER 3 QL:30 天 內 60 NUCYNTA 3 QL:30 天 內 181 OFIRMEV 4 oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen oxycodone hcl/ acetaminophen, QL:30 天 內 180, QL:30 天 內 1800 支, QL:30 天 內 240, QL:30 天 內 360 oxycodone hcl/aspirin 2 GC, QL:30 天 內 360 oxycodone hcl, QL:30 天 內 1300 支 劑 :10mg-650mg 藥 液 膠 囊, 劑 :5mg-500mg, mg 劑 : mg, 5mg- 325mg, mg, 10mg- 325mg 藥 液 3

20 oxycodone hcl, QL:30 天 內 180 膠 囊, 濃 縮 口 服 液, 劑 OXYCONTIN 3 QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :80mg OXYCONTIN 3 QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg oxymorphone hcl 2 GC, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :30mg, 40mg oxymorphone hcl 2 GC, QL:30 天 內 180 劑 oxymorphone hcl 2 GC, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg, 20mg tramadol hcl/acetaminophen, QL:30 天 內 240 tramadol hcl, QL:30 天 內 240 劑 非 甾 體 抗 炎 藥 butalbital/aspirin/caffeine, PA, QL:30 天 內 180 (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) CALDOLOR 4 CELEBREX 3 ST, QL:30 天 內 60 choline sal/mag salicylate diclofenac potassium diclofenac sodium/ 2 GC misoprostol diclofenac sodium 24 小 時 延 長 釋 放 劑, 延 遲 釋 放 劑 diclofenac sodium 2 GC 凝 膠 (gram) diflunisal 2 GC etodolac 膠 囊, 劑 etodolac 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 fenoprofen calcium 2 GC FLECTOR 3 flurbiprofen ibuprofen 口 服 懸 浮 液 :100mg/5ml; 劑 indomethacin sodium, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 4

21 indomethacin, PA, QL:30 天 內 120 膠 囊 :50mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) indomethacin, PA, QL:30 天 內 240 膠 囊 :25mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) indomethacin 2 GC, PA, QL:30 天 內 60 延 長 釋 放 膠 囊, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) ketoprofen 膠 囊 ketoprofen 2 GC 24 小 時 持 續 釋 放 微 丸 膠 囊 ketorolac tromethamine, QL:30 天 內 20 支 藥 管 :30mg/ml; 注 射 器 ketorolac tromethamine, QL:30 天 內 20 瓶 劑, 藥 瓶 :60mg/2ml ketorolac tromethamine, QL:30 天 內 40 支 藥 管 :15mg/ml ketorolac tromethamine, QL:30 天 內 40 瓶 藥 瓶 :15mg/ml mefenamic acid 2 GC meloxicam 劑 meloxicam 2 GC 口 服 懸 浮 液 nabumetone naproxen sodium naproxen piroxicam 2 GC salsalate 2 GC sulindac tolmetin sodium 2 GC VOLTAREN 3 ( 外 用 凝 膠 ) 麻 醉 藥 局 部 麻 醉 藥 cocaine hcl 2 GC lidocaine hcl/pf, PA BvD 安 瓿 :15mg/ml, 40mg/ml,( PA 只 給 ESRD) lidocaine hcl, PA BvD 藥 瓶,(PA 只 給 ESRD) lidocaine hcl 一 次 性 注 射 器, 藥 液 :4% lidocaine hcl 凝 膠 (ml), 帶 有 預 裝 填 塗 敷 器 的 凝 膠, 藥 液 :2%, 40mg/ ml lidocaine/prilocaine, PA BvD (PA 只 給 ESRD) lidocaine 2 GC, PA BvD 軟 膏 (g),pa 只 給 ESRD) LIDODERM 2 GC 抗 成 癮 / 藥 物 濫 用 治 療 劑 抗 成 癮 / 藥 物 濫 用 治 療 劑 5

22 acamprosate calcium 2 GC buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 GC, PA, QL:30 天 內 90 buprenorphine hcl 2 GC, PA, QL:30 天 內 90 CAMPRAL 4 劑 量 包 裝 劑 CHANTIX 3 QL:84 天 內 168 劑 :0.5mg, 1mg CHANTIX 3 QL:28 天 內 53 劑 量 包 裝 劑 CHANTIX 3 QL:28 天 內 56 劑 :1mg disulfiram 2 GC naloxone hcl 注 射 器 :0.4mg/ml; 藥 瓶 naloxone hcl 注 射 器 :1mg/ml naltrexone hcl 2 GC NICOTROL 4 QL:365 天 內 2016 SUBOXONE 4 PA, QL:30 天 內 60 薄 膜 :12mg-3mg SUBOXONE 4 PA, QL:30 天 內 90 薄 膜 :2mg-0.5mg, 4mg-1mg, 8mg-2mg ZUBSOLV 3 PA, QL:30 天 內 90 抗 焦 慮 藥 物 苯 二 氮 平 類 藥 物 alprazolam, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :1mg, 2mg, 3mg alprazolam, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 0.5mg; 快 速 分 解 劑, 劑 chlordiazepoxide hcl, QL:30 天 內 120 clonazepam, QL:30 天 內 300 快 速 分 解 劑 :2mg; 劑 : 2mg clonazepam, QL:30 天 內 90 快 速 分 解 劑 :0.125mg, 0.25mg,0.5mg, 1mg; 劑 : 0.5mg, 1mg clorazepate dipotassium, QL:30 天 內 120 劑 :15mg clorazepate dipotassium, QL:30 天 內 60 劑 :3.75mg, 7.5mg DIASTAT ACUDIAL 4 diazepam, QL:30 天 內 120 劑 6

23 diazepam, QL:30 天 內 1200 濃 縮 口 服 液, 藥 液 支 diazepam, QL:28 天 內 2 支 注 射 器 diazepam 2 GC 藥 劑 盒 estazolam, QL:30 天 內 30 flurazepam hcl, QL:30 天 內 30 lorazepam, QL:30 天 內 150 濃 縮 口 服 液 lorazepam, QL:30 天 內 2 支 注 射 器, 藥 瓶 lorazepam, QL:30 天 內 90 劑 midazolam hcl/pf, QL:30 天 內 2 支 midazolam hcl, QL:30 天 內 10 支 syrup midazolam hcl, QL:30 天 內 2 支 注 射 器 ONFI 4 PA NSO, QL:30 天 內 口 服 懸 浮 液 480 支 ONFI 4 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :10mg, 20mg 60 ONFI 4 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :5mg 60 temazepam, QL:30 天 內 30 triazolam, QL:30 天 內 30 抗 菌 藥 物 胺 基 糖 苷 類 藥 物 BETHKIS 5 PA BvD gentamicin in nacl, iso-osm 輸 液 袋 :100mg/50ml gentamicin in nacl, iso-osm 輸 液 袋 :60mg/50ml, 70mg/ 50ml, 80mg/100ml, 80mg/ 50ml, 90mg/100ml, 100mg/0.1l gentamicin sulfate/pf gentamicin sulfate kanamycin sulfate neomycin sulfate streptomycin sulfate 2 GC TOBI PODHALER 5 QL:28 天 內 224 tobramycin 在 0.225% nacl 5 PA BvD 中 tobramycin sulfate 藥 瓶 端 口 tobramycin sulfate 2 GC 藥 瓶 7

24 tobramycin/sodium chloride 輸 液 袋 :60mg/50ml tobramycin/sodium chloride 輸 液 袋 :80mg/100ml 抗 菌 藥 物, 雜 項 bacitracin 2 GC chloramphenicol sod succ clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl 2 GC clindamycin phosphate/d5w clindamycin phosphate 藥 瓶 端 口 colistin (colistimethate na) 2 GC CUBICIN 5 PA BvD (PA 只 給 ESRD) FUROXONE 3 methenamine hippurate 2 GC nitrofurantoin macrocrystal 2 GC, PA, QL:30 天 內 120 nitrofurantoin 2 GC, PA, QL:30 天 內 2400 ( 高 風 險 藥 物 QL 適 用 於 所 有 會 員 ; 累 計 使 用 nitrofurantoin 藥 物 超 過 90 天 的 65 歲 及 以 上 會 員 需 要 獲 得 PA) ( 高 風 險 藥 物 QL 適 用 於 所 有 會 員 ; 累 計 使 用 nitrofurantoin 藥 物 超 過 90 天 的 65 歲 及 以 上 會 員 需 要 獲 得 PA) polymyxin b sulfate SYNERCID 5 trimethoprim vancomycin hcl/d5w 2 GC vancomycin hcl 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :1g, 10g, (PA 只 給 ESRD) vancomycin hcl 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :750mg, (PA 只 給 ESRD) VANCOMYCIN HCL 4 vancomycin hcl 5 膠 囊 XIFAXAN 5 PA, QL: 9 in 30 days 劑 :200mg XIFAXAN 5 ST, QL:30 天 內 60 劑 :550mg ZYVOX 5 頭 孢 菌 素 類 藥 物 CEDAX 4 cefaclor 重 組 懸 浮 液 8

25 cefaclor 2 GC 膠 囊,12 小 時 延 長 釋 放 劑 cefadroxil cefazolin sodium/ 2 GC 冷 凍 搭 載 dextrose,iso cefazolin sodium/ 2 GC 輸 液 袋 dextrose,iso cefazolin sodium 2 GC cefdinir 2 GC cefditoren pivoxil 2 GC 劑 :200mg cefditoren pivoxil 2 GC 劑 :400mg cefepime hcl 2 GC CEFEPIME 4 CEFEPIME-DEXTROSE 4 cefotaxime sodium cefotetan disod/dextrose,iso 2 GC cefotetan disodium 2 GC cefoxitin sodium/dextrose,iso cefoxitin sodium 藥 瓶 :10g cefoxitin sodium 2 GC 藥 瓶 :1g, 2g cefpodoxime proxetil 重 組 懸 浮 液 :50mg/5ml cefpodoxime proxetil 2 GC 重 組 懸 浮 液 :100mg/5ml; 劑 cefprozil 2 GC ceftazidime pentahydrate 2 GC 藥 瓶 ceftazidime pentahydrate 2 GC 藥 瓶 端 口 ceftibuten dihydrate 2 GC ceftriaxone na/dextrose,iso 2 GC ceftriaxone sodium 2 GC cefuroxime axetil cefuroxime sodium/ dextrose,iso cefuroxime sodium 藥 瓶 :7.5g cefuroxime sodium 2 GC 藥 瓶 :1.5g, 750mg cephalexin 膠 囊 :250mg, 500mg; 重 組 懸 浮 液, 劑 cephalexin 膠 囊 :750mg SUPRAX 4 重 組 懸 浮 液, 咀 嚼 劑, 劑 9

26 TAZICEF 在 DEXTROSE 4 中 tea tree oil 大 環 內 酯 類 藥 物 azithromycin clarithromycin 2 GC DIFICID 5 QL:10 天 內 20 ery e-succ/sulfisoxazole ERY-TAB 2 GC ERYTHROCIN 4 藥 瓶 端 口 :1g LACTOBIONATE ERYTHROCIN 4 藥 瓶 端 口 :500mg LACTOBIONATE erythromycin base 延 遲 釋 放 膠 囊 erythromycin base 劑, 延 遲 釋 放 劑 erythromycin ethylsuccinate 重 組 懸 浮 液 erythromycin ethylsuccinate 2 GC 劑 erythromycin stearate 2 GC KETEK 4 ST 雜 項 B- 內 酰 胺 類 抗 生 素 aztreonam 2 GC CAYSTON 5 LA, NM imipenem/cilastatin sodium 2 GC INVANZ 4 藥 瓶 INVANZ 4 藥 瓶 端 口 meropenem 2 GC 盤 尼 西 林 amoxicillin trihydrate amoxicillin/potassium clav amoxicillin ampicillin sodium/sulbactam 藥 瓶 :15g na ampicillin sodium/sulbactam 2 GC 藥 瓶 端 口 na ampicillin sodium/sulbactam 2 GC 藥 瓶 :3g na ampicillin sodium 藥 瓶 :125mg ampicillin sodium 2 GC 藥 瓶 端 口 ampicillin sodium 2 GC 藥 瓶 :1g, 10g ampicillin trihydrate 10

27 BICILLIN C-R 4 BICILLIN L-A 4 dicloxacillin sodium NAFCILL 在 DEXTROSE 2 GC 中 nafcillin sodium 2 GC 藥 瓶 nafcillin sodium 2 GC 藥 瓶 端 口 oxacillin sodium/dextrose,iso 2 GC oxacillin sodium 2 GC pen g pot/dextrose-water 2 GC 冷 凍 搭 載 :1mm/50ml pen g pot/dextrose-water 2 GC 冷 凍 搭 載 :2mm/50ml, 3mm/ 50ml penicillin g potassium/d5w 2 GC penicillin g potassium 2 GC penicillin g procaine 2 GC 注 射 器 :1.2mm/2ml penicillin g procaine 2 GC 注 射 器 :600000/ml penicillin v potassium piperacillin sodium/ 2 GC tazobactam 喹 諾 酮 類 藥 物 AVELOX ABC PACK 3 AVELOX IV 4 ciprofloxacin hcl ciprofloxacin lactate/d5w ciprofloxacin lactate ciprofloxacin/ciprofloxa hcl 2 GC ciprofloxacin 2 GC FACTIVE 4 levofloxacin/d5w levofloxacin 劑, 藥 瓶 levofloxacin 2 GC 藥 液 moxifloxacin hcl 2 GC nalidixic acid NOROXIN 4 ofloxacin 2 GC 磺 胺 類 藥 物 sulfadiazine 2 GC sulfamethoxazole/ trimethoprim sulfasalazine 11

28 四 環 素 類 藥 物 demeclocycline hcl 2 GC doxycycline hyclate 膠 囊 doxycycline hyclate 2 GC 延 遲 釋 放 膠 囊, 劑 :100mg doxycycline hyclate 2 GC 劑 :20mg; 延 遲 釋 放 劑, 藥 瓶 doxycycline monohydrate 膠 囊 :100mg doxycycline monohydrate 2 GC 膠 囊 :150mg doxycycline monohydrate 2 GC 膠 囊 :75mg; 重 組 懸 浮 液, 劑 MINOCIN 5 藥 瓶 minocycline hcl 膠 囊 minocycline hcl 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑, 劑 tetracycline hcl TYGACIL 5 抗 癌 藥 物 抗 癌 藥 物 ABRAXANE 5 ADCETRIS 5 PA NSO, QL:21 天 內 3 AFINITOR DISPERZ 5 PA NSO, QL:28 天 內 112 AFINITOR 5 PA NSO, QL:28 天 內 28 ALIMTA 5 anastrozole ARRANON 5 ARZERRA 5 PA NSO, QL:30 天 內 80 AVASTIN 5 PA NSO azacitidine 5 BEXXAR 5 bicalutamide 2 GC BICNU 4 bleomycin sulfate, PA BvD BOSULIF 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 劑 :100mg 12

29 BOSULIF 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :500mg 30 BUSULFEX 5 CAPRELSA 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :300mg 30 CAPRELSA 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :100mg 60 carboplatin 2 GC CEENU 3 膠 囊 :100mg CEENU 3 膠 囊 :10mg, 40mg cisplatin cladribine 2 GC, PA BvD CLOLAR 5 COMETRIQ 5 PA NSO, QL:28 天 內 112 支 cyclophosphamide 2 GC, PA BvD, ST 劑 cyclophosphamide 2 GC, PA BvD 藥 瓶 CYCLOPHOSPHAMIDE 4 PA BvD, ST CYRAMZA 5 PA NSO cytarabine/pf, PA BvD 藥 瓶 :1g, 100mg cytarabine/pf, PA BvD 藥 瓶 :500mg dacarbazine dactinomycin daunorubicin hcl 2 GC DAUNOXOME 4 decitabine 5 DOCEFREZ 5 docetaxel 5 藥 瓶 :20mg/2ml, 20mg/ml(1) docetaxel 5 藥 瓶 : fnl20mg/2 doxorubicin hcl pegliposomal 5 PA BvD doxorubicin hcl 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :10mg DROXIA 3 ELIGARD 4 QL:112 天 內 1 支 注 射 器 :30mg ELIGARD 4 QL:28 天 內 1 支 注 射 器 :7.5mg ELIGARD 4 QL:84 天 內 1 支 注 射 器 :22.5mg ELIGARD 5 QL:168 天 內 1 支 注 射 器 :45mg ELSPAR 3 EMCYT 3 13

30 epirubicin hcl ERBITUX 5 PA NSO ERIVEDGE 5 PA NSO, QL:30 天 內 30 ERWINAZE 5 PA NSO, QL:30 天 內 60 ETOPOPHOS 4 etoposide 2 GC exemestane 2 GC FARESTON 5 FASLODEX 5 FIRMAGON 4 floxuridine, PA BvD fludarabine phosphate 5 fluorouracil 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :1g/20ml fluorouracil 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :500mg/10ml flutamide 2 GC FOLOTYN 5 GAZYVA 5 PA NSO gemcitabine hcl 5 GILOTRIF 5 PA NSO, QL:30 天 內 30 GLEEVEC 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :400mg 60 GLEEVEC 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :100mg 90 HALAVEN 5 PA NSO, QL:28 天 內 24 HERCEPTIN 5 PA NSO HEXALEN 5 hydroxyurea ICLUSIG 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :45mg 30 ICLUSIG 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :15mg 60 idarubicin hcl 2 GC ifosfamide/mesna 5 PA BvD 藥 劑 盒 :1g-1g, 3g-1g ifosfamide 2 GC, PA BvD 14

31 IMBRUVICA 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 INLYTA 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :1mg 180 INLYTA 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :5mg 60 irinotecan hcl 5 ISTODAX 5 PA NSO IXEMPRA 5 JAKAFI 5 PA NSO, QL:30 天 內 60 JEVTANA 5 KADCYLA 5 PA NSO, QL:21 天 內 2 KYPROLIS 5 PA NSO, QL:21 天 內 6 letrozole LEUKERAN 4 leuprolide acetate 2 GC, QL:28 天 內 2 支 lomustine 2 GC LUPRON DEPOT 5 QL:168 天 內 1 套 注 射 器 套 件 :45mg LUPRON DEPOT 5 QL:28 天 內 1 套 注 射 器 套 件 :3.75mg LUPRON DEPOT 5 QL:84 天 內 1 套 注 射 器 套 件 :11.25mg, 22.5mg LUPRON DEPOT-PED 5 QL:112 天 內 1 套 注 射 器 套 件 :30mg LUPRON DEPOT-PED 5 QL:28 天 內 1 套 藥 劑 盒, 注 射 器 套 件 : 11.25mg LYSODREN 3 MARQIBO 5 PA NSO, QL:28 天 內 4 MATULANE 5 MEGACE ES 3 megestrol acetate MEKINIST 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :2mg 30 MEKINIST 5 PA NSO, QL:30 天 內 劑 :0.5mg 90 melphalan hcl 5 mercaptopurine 2 GC 15

32 methotrexate sodium/pf, PA BvD methotrexate sodium, PA BvD, ST 劑 methotrexate sodium, PA BvD 藥 瓶 mitomycin, PA BvD mitoxantrone hcl MUSTARGEN 3 NEXAVAR 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 NILANDRON 3 ONCASPAR 5 ONTAK 5 oxaliplatin 5 paclitaxel 2 GC pentostatin 5 PERJETA 5 PA NSO, QL:21 天 內 14 POMALYST 5 PA NSO, QL:28 天 內 21 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 REVLIMID 5 LA, NM, PA NSO, QL :28 天 內 28 RITUXAN 5 PA NSO SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 PA NSO, QL:30 天 內 30 STIVARGA 5 PA NSO, QL:28 天 內 84 SUTENT 5 PA NSO, QL:30 天 內 膠 囊 :12.5mg, 25mg, 50mg 30 SUTENT 5 PA NSO, QL:30 天 內 膠 囊 :37.5mg 30 SYNRIBO 5 PA NSO, QL:28 天 內 28 TABLOID 3 TAFINLAR 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 tamoxifen citrate 16

33 TARCEVA 5 PA NSO, QL:30 天 內 30 TARGRETIN 5 PA NSO, QL:30 天 內 420 TASIGNA 5 PA NSO, QL:28 天 內 112 TEMODAR 5 PA NSO ( 僅 限 藥 瓶 ) teniposide 2 GC thiotepa 2 GC topotecan hcl 5 TORISEL 5 PA BvD, QL:28 天 內 4 TREANDA 5 TRELSTAR 5 QL:168 天 內 1 支 藥 瓶 TRELSTAR 5 QL:28 天 內 1 支 注 射 器 :3.75mg/2ml TRELSTAR 5 QL:84 天 內 1 支 注 射 器 :11.25/2ml tretinoin 5 ( 膠 囊 :10mg) TREXALL 4 PA BvD, ST TRISENOX 5 TYKERB 5 VALSTAR 5 VECTIBIX 5 PA NSO VELCADE 5 PA NSO vinblastine sulfate 2 GC, PA BvD vincristine sulfate, PA BvD vinorelbine tartrate VOTRIENT 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 VUMON 4 XALKORI 5 PA NSO, QL:30 天 內 60 XTANDI 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 YERVOY 5 PA NSO, QL:21 天 內 30 ZALTRAP 5 PA NSO ZANOSAR 3 ZELBORAF 5 PA NSO, QL:30 天 內

34 ZOLADEX 4 QL:28 天 內 1 支 植 入 :3.6mg ZOLADEX 4 QL:84 天 內 1 支 植 入 :10.8mg ZOLINZA 5 ZYKADIA 5 PA NSO, QL:28 天 內 140 ZYTIGA 5 PA NSO, QL:30 天 內 120 抗 膽 鹼 能 藥 物 抗 毒 蕈 鹼 / 解 痙 藥 物 ANORO ELLIPTA 3 QL:30 天 內 60 atropine sulfate 注 射 器 atropine sulfate 藥 瓶 propantheline bromide 抗 驚 厥 藥 物 抗 驚 厥 藥 物 APTIOM 4 BANZEL 4 carbamazepine 咀 嚼 劑, 劑 carbamazepine 2 GC 12 小 時 多 相 膠 囊, 口 服 懸 浮 液,12 小 時 延 長 釋 放 劑 CELONTIN 3 DILANTIN 3 膠 囊 :30mg divalproex sodium 延 遲 釋 放 劑 divalproex sodium 2 GC 噴 灑 膠 囊,24 小 時 延 長 釋 放 劑 ethosuximide 藥 液 ethosuximide 2 GC 膠 囊 felbamate 2 GC fosphenytoin sodium FYCOMPA 3 gabapentin 膠 囊 gabapentin 2 GC 藥 液, 劑 GABITRIL 3 劑 :12mg, 16mg GRALISE 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : mg GRALISE 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 300mg, 600mg LAMICTAL ODT ( 藍 色 ) 4 18

35 LAMICTAL ODT ( 綠 色 ) 4 LAMICTAL ODT ( 橙 色 ) 4 LAMICTAL ODT 4 LAMICTAL 4 劑 量 包 裝 咀 嚼 劑 :2mg lamotrigine 劑, 劑 量 包 裝 咀 嚼 劑 lamotrigine 2 GC 劑 量 包 裝 劑 lamotrigine 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 levetiracetam 在 nacl (isoos) 中 levetiracetam 藥 瓶 levetiracetam 2 GC 藥 液, 24 小 時 延 長 釋 放 劑, 劑 LUMINAL SODIUM 4 QL:30 天 內 2 支 注 射 器 LYRICA 3 QL:30 天 內 90 膠 囊 LYRICA 3 QL:30 天 內 900 支 藥 液 oxcarbazepine 劑 oxcarbazepine 2 GC 口 服 懸 浮 液 OXTELLAR XR 4 PEGANONE 3 phenobarbital sodium, QL:30 天 內 2 支 藥 瓶 :65mg/ml, 130mg/ml phenobarbital, QL:30 天 內 1500 酏 劑 :20mg/5ml phenobarbital, QL:30 天 內 200 劑 :30mg phenobarbital, QL:30 天 內 90 劑 :15mg, 16.2mg, 32.4mg, 60mg, 64.8mg, 97.2mg, 100mg PHENYTEK 3 phenytoin sodium extended phenytoin sodium 安 瓿 phenytoin sodium 注 射 器 phenytoin POTIGA 4 QL:30 天 內 270 劑 :50mg POTIGA 4 QL:30 天 內 90 劑 :200mg, 300mg, 400mg primidone QUDEXY XR 4 SABRIL 5 TEGRETOL XR 3 12 小 時 延 長 釋 放 劑 : 100mg 19

36 tiagabine hcl 2 GC topiramate 劑 topiramate 2 GC 24 小 時 噴 灑 膠 囊 topiramate 2 GC 噴 灑 膠 囊 TRILEPTAL 4 口 服 懸 浮 液 TROKENDI XR 4 valproic acid ( 作 為 鈉 鹽 ) valproic acid VIMPAT 4 QL:30 天 內 1200 支 藥 液 VIMPAT 4 QL:5 天 內 200 瓶 藥 瓶 VIMPAT 4 QL:30 天 內 60 劑 zonisamide 抗 癡 呆 藥 物 抗 癡 呆 藥 物 donepezil hcl, QL:30 天 內 30 快 速 分 解 劑, 劑 :5mg, 10mg donepezil hcl 2 GC, QL:30 天 內 30 劑 :23mg EXELON 3 QL:30 天 內 小 時 經 皮 貼 EXELON 4 QL:30 天 內 232 支 藥 液 galantamine hbr 2 GC, QL:30 天 內 200 藥 液 galantamine hbr 2 GC, QL:30 天 內 小 時 持 續 釋 放 微 丸 膠 囊 galantamine hbr 2 GC, QL:30 天 內 60 劑 NAMENDA XR 3 QL:28 天 內 小 時 劑 量 包 裝 膠 囊 NAMENDA XR 3 QL:30 天 內 小 時 噴 灑 膠 囊 NAMENDA 3 QL:30 天 內 360 藥 液 NAMENDA 3 QL:28 天 內 49 劑 量 包 裝 劑 NAMENDA 3 QL:30 天 內 60 劑 rivastigmine tartrate 2 GC, QL:30 天 內 60 抗 抑 鬱 藥 物 抗 抑 鬱 藥 物 amitriptyline hcl, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) amoxapine 2 GC BRINTELLIX 4 bupropion hcl 劑 20

37 bupropion hcl 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑, 延 長 釋 放 劑 citalopram hydrobromide, QL:30 天 內 30 劑 citalopram hydrobromide 2 GC 藥 液 clomipramine hcl, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) desipramine hcl 2 GC DESVENLAFAXINE ER 4 QL:30 天 內 30 doxepin hcl, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) duloxetine hcl 2 GC, QL:30 天 內 30 延 遲 釋 放 膠 囊 :30mg duloxetine hcl 2 GC, QL:30 天 內 60 延 遲 釋 放 膠 囊 :20mg, 60mg EMSAM 4 QL:30 天 內 30 escitalopram oxalate 2 GC FETZIMA 4 fluoxetine hcl 膠 囊, 藥 液, 劑 :10mg, 20mg fluoxetine hcl 2 GC 延 遲 釋 放 膠 囊, 劑 :60mg fluvoxamine maleate 劑 fluvoxamine maleate 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 膠 囊 imipramine hcl, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) imipramine pamoate 2 GC, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) KHEDEZLA 4 QL:30 天 內 30 maprotiline hcl 2 GC MARPLAN 4 mirtazapine nefazodone hcl 2 GC nortriptyline hcl olanzapine/fluoxetine hcl 2 GC paroxetine hcl 劑 paroxetine hcl 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 PAXIL 4 口 服 懸 浮 液 perphenazine/amitriptyline hcl phenelzine sulfate 2 GC PRISTIQ ER 4 QL:30 天 內 30, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 21

38 protriptyline hcl 2 GC sertraline hcl 劑 sertraline hcl 2 GC 濃 縮 口 服 液 SILENOR 3 QL:30 天 內 30 tranylcypromine sulfate 2 GC trazodone hcl trimipramine maleate 2 GC, PA NSO (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) VENLAFAXINE HCL ER 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 : 37.5mg, 75mg, 150mg VENLAFAXINE HCL ER 4 24 小 時 延 長 釋 放 劑 : 225mg venlafaxine hcl VIIBRYD 4 QL:30 天 內 30 抗 糖 尿 病 藥 物 抗 糖 尿 病 藥 物, 雜 項 acarbose 2 GC, QL:30 天 內 90 BYDUREON PEN 3 ST, QL:28 天 內 4 BYDUREON 3 ST, QL:28 天 內 4 BYETTA 4 ST, QL:1.28 天 內 2 支 筆 式 注 射 器 :5mcg/0.02 BYETTA 4 ST, QL:2.28 天 內 4 筆 式 注 射 器 :10mcg/0.04 CYCLOSET 4 QL:30 天 內 180 GLYSET 4 QL:30 天 內 90 INVOKANA 3 ST, QL:30 天 內 30 劑 :300mg INVOKANA 3 ST, QL:30 天 內 60 劑 :100mg JANUMET XR 3 QL:30 天 內 小 時 多 相 劑 :50mg- 500mg, mg JANUMET XR 3 QL:30 天 內 小 時 多 相 劑 : mg JANUMET 3 QL:30 天 內 60 JANUVIA 3 QL:30 天 內 30 JENTADUETO 3 QL:30 天 內 60 JUVISYNC 3 QL:30 天 內 30 KORLYM 5 PA, QL:28 天 內 112 支 metformin hcl, QL:30 天 內 120 metformin hcl, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 500mg 劑 :500mg 22

39 metformin hcl, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑, 劑 :1000mg metformin hcl, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 750mg; 劑 :850mg nateglinide 2 GC, QL:30 天 內 90 PRANDIMET 3 QL:30 天 內 150 repaglinide 2 GC, QL:30 天 內 240 SYMLIN 4 QL:28 天 內 20 SYMLINPEN QL:28 天 內 10.8 SYMLINPEN 60 4 QL:28 天 內 6 TRADJENTA 3 QL:30 天 內 30 VICTOZA 3-PAK 4 PA, QL: 28 天 內 9 胰 島 素 HUMALOG MIX QL:28 天 內 30 支 胰 島 素 筆 針 HUMALOG MIX QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMALOG MIX QL:28 天 內 30 支 胰 島 素 筆 針 HUMALOG MIX QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMALOG 3 QL:28 天 內 30 支 藥 管 HUMALOG 3 QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMULIN QL:28 天 內 30 支 胰 島 素 筆 針 HUMULIN QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMULIN N 3 QL:28 天 內 30 支 胰 島 素 筆 針 HUMULIN N 3 QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 HUMULIN R 3 QL:28 天 內 40 瓶 LANTUS SOLOSTAR 3 QL:28 天 內 30 支 LANTUS 3 QL:28 天 內 40 瓶 LEVEMIR FLEXPEN 3 ST, QL:28 天 內 30 支 LEVEMIR 3 ST, QL:28 天 內 40 瓶 NOVOLIN QL:28 天 內 30 支 藥 管 NOVOLIN QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 NOVOLIN N 3 QL:28 天 內 30 支 藥 管 NOVOLIN N 3 QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 NOVOLIN R 3 QL:28 天 內 30 支 藥 管 NOVOLIN R 3 QL:28 天 內 40 瓶 藥 瓶 NOVOLOG FLEXPEN 3 QL:28 天 內 30 支 23

40 NOVOLOG MIX QL:28 天 內 30 支 FLEXPEN NOVOLOG MIX QL:28 天 內 40 瓶 NOVOLOG 3 QL:28 天 內 40 瓶 磺 脲 類 藥 物 glimepiride, QL:30 天 內 30 劑 :1mg, 2mg glimepiride, QL:30 天 內 60 劑 :4mg glipizide/metformin hcl 2 GC, QL:30 天 內 120 劑 : mg, 5mg-500mg glipizide/metformin hcl 2 GC, QL:30 天 內 240 劑 : mg glipizide, QL:30 天 內 120 劑 :10mg glipizide, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 2.5mg, 5mg glipizide, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :10mg; 劑 :5mg glyburide,micronized, PA, QL:30 天 內 30 劑 :1.5mg, 3mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide,micronized, PA, QL:30 天 內 60 劑 :6mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide/metformin hcl, PA, QL:30 天 內 120 劑 : mg, 5mg- 500mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide/metformin hcl, PA, QL:30 天 內 240 劑 : mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide, PA, QL:30 天 內 120 劑 :5mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) glyburide, PA, QL:30 天 內 30 劑 :1.25mg, 2.5mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) tolazamide, QL:30 天 內 120 劑 :250mg tolazamide, QL:30 天 內 60 劑 :500mg tolbutamide, QL:30 天 內 180 噻 唑 烷 二 酮 類 藥 物 ACTOPLUS MET XR 3 QL:30 天 內 60 AVANDAMET 4 PA, QL:30 天 內 60 24

41 AVANDARYL 4 PA, QL:30 天 內 30 AVANDIA 4 PA, QL:30 天 內 30 pioglitazone hcl/glimepiride 2 GC, QL:30 天 內 30 pioglitazone hcl/metformin 2 GC, QL:30 天 內 90 hcl pioglitazone hcl 2 GC, QL:30 天 內 30 抗 真 菌 藥 物 抗 真 菌 藥 物 ABELCET 5 PA BvD amphotericin b 2 GC, PA BvD CANCIDAS 5 ciclopirox olamine 混 懸 液 ciclopirox olamine 2 GC 乳 膏 (g) ciclopirox 2 GC clotrimazole/betamethasone 2 GC dip clotrimazole econazole nitrate ERAXIS( 水 稀 釋 劑 ) 5 EXELDERM 4 fluconazole in nacl,iso-osm fluconazole flucytosine 5 griseofulvin ultramicrosize 2 GC griseofulvin, microsize 2 GC itraconazole 2 GC ketoconazole 乳 膏 (g), 洗 髮 水, 劑 ketoconazole 2 GC 泡 沫 NOXAFIL 5 口 服 懸 浮 液, 延 遲 釋 放 劑 NOXAFIL 5 藥 瓶 nystatin/triamcin 2 GC nystatin SPORANOX 4 藥 液 terbinafine hcl voriconazole 2 GC 藥 瓶 voriconazole 5 重 組 懸 浮 液, 劑 25

42 抗 組 胺 藥 物 抗 組 胺 藥 物 carbinoxamine maleate, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) clemastine fumarate, PA 糖 漿, 劑 :2.68mg clemastine fumarate, PA 糖 漿, 劑 :2.68mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) clemastine fumarate, PA 劑 :1.34mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) cyproheptadine hcl 2 GC, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) diphenhydramine hcl 注 射 器 diphenhydramine hcl 藥 瓶 levocetirizine 劑 dihydrochloride levocetirizine 2 GC 藥 液 dihydrochloride p-epd tan/chlor-tan promethazine hcl, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) tripelennamine hcl 抗 感 染 藥 物 ( 皮 膚 和 粘 膜 ) 抗 感 染 藥 物 ( 皮 膚 和 粘 膜 ) AVC 3 clindamycin phosphate metronidazole miconazole nitrate sod propion/inositol/aa14/ urea terconazole 抗 偏 頭 痛 藥 物 抗 偏 頭 痛 藥 物 dihydroergotamine mesylate 2 GC, QL:28 天 內 30 支 安 瓿 dihydroergotamine mesylate 2 GC, QL:28 天 內 4 帶 泵 的 噴 霧 ERGOMAR 3 QL:28 天 內 40 瓶 naratriptan hcl 2 GC, QL:28 天 內 18 rizatriptan benzoate 2 GC, QL:28 天 內 18 sumatriptan succinate, QL:28 天 內 18 劑 26

43 sumatriptan succinate 2 GC, QL:28 天 內 4 支 藥 管 :4mg/0.5ml sumatriptan succinate 2 GC, QL:28 天 內 4 支 藥 管 :6mg/0.5ml; 藥 瓶 sumatriptan 2 GC, QL:128 天 內 2 支 zolmitriptan 2 GC, QL:128 天 內 2 支 抗 結 核 分 枝 桿 菌 藥 物 抗 結 核 分 枝 桿 菌 藥 物 CAPASTAT SULFATE 4 dapsone ethambutol hcl 2 GC isoniazid PASER 4 PRIFTIN 4 rifabutin 2 GC rifampin 2 GC RIFATER 4 SEROMYCIN 4 SIRTURO 5 PA, QL:168 天 內 188 TRECATOR 4 止 吐 藥 物 止 吐 藥 物 CESAMET 4 QL:30 天 內 180 dimenhydrinate dronabinol 2 GC EMEND 4 PA BvD, QL: 每 次 1 膠 囊 :40mg, 125mg EMEND 4 PA BvD, QL: 每 次 2 膠 囊 :80mg EMEND 4 PA BvD, QL: 每 次 3 劑 量 包 裝 膠 囊 EMEND 4 QL:28 天 內 2 支 藥 瓶 granisetron hcl/pf granisetron hcl 2 GC, PA BvD 藥 液, 劑 granisetron hcl 2 GC 藥 瓶 meclizine hcl ondansetron hcl, PA BvD 劑 ondansetron hcl 藥 瓶 ondansetron hcl 2 GC, PA BvD 藥 液 ondansetron, PA BvD prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate 27

44 promethazine hcl, PA 直 腸 栓 劑, 劑 promethazine hcl, PA 直 腸 栓 劑, 劑,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 抗 寄 生 蟲 藥 物 抗 寄 生 蟲 藥 物 ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone/proguanil hcl 2 GC atovaquone 5 BILTRICIDE 4 COARTEM 4 DARAPRIM 4 HALFAN 4 hydroxychloroquine sulfate mefloquine hcl 2 GC metronidazole/sodium chloride metronidazole 劑 metronidazole 2 GC 膠 囊 NEBUPENT 4 PA BvD paromomycin sulfate 2 GC PENTAM pentamidine isethionate PRIMAQUINE 4 QL:30 天 內 90 quinine sulfate 2 GC, PA, QL:30 天 內 42 支 STROMECTOL 3 tinidazole 2 GC 抗 帕 金 森 病 藥 物 抗 帕 金 森 病 藥 物 amantadine hcl 2 GC APOKYN 5 QL:30 天 內 60 AZILECT 3 benztropine mesylate, PA 劑,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) benztropine mesylate 2 GC, PA 藥 瓶,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) bromocriptine mesylate 2 GC cabergoline 2 GC 28

45 carbidopa/levodopa/ 2 GC entacapone carbidopa/levodopa 劑 carbidopa/levodopa 2 GC 快 速 分 解 劑, 延 長 釋 放 劑 carbidopa 2 GC entacapone 2 GC NEUPRO 3 ST, QL:30 天 內 30 pramipexole di-hcl 2 GC ropinirole hcl 劑 ropinirole hcl 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 selegiline hcl 2 GC trihexyphenidyl hcl, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 抗 精 神 病 藥 物 抗 精 神 病 藥 物 ABILIFY DISCMELT 3 ST, QL:30 天 內 60 快 速 分 解 劑 :15mg ABILIFY DISCMELT 3 ST, QL:30 天 內 90 快 速 分 解 劑 :10mg ABILIFY MAINTENA 5 QL:28 天 內 1 支 ABILIFY 3 ST, QL: 天 內 2 藥 瓶 支 ABILIFY 3 ST, QL:30 天 內 30 劑 :5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg ABILIFY 3 ST, QL:30 天 內 60 劑 :2mg ABILIFY 3 ST, QL:30 天 內 900 藥 液 支 ADASUVE 5 chlorpromazine hcl 安 瓿 chlorpromazine hcl 濃 縮 口 服 液. chlorpromazine hcl 2 GC 劑 clozapine 2 GC, QL:30 天 內 135 劑 :200mg clozapine 2 GC, QL:30 天 內 270 劑 :100mg clozapine 2 GC, QL:30 天 內 90 劑 :25mg, 50mg clozapine 2 GC, ST, QL:30 天 內 快 速 分 解 劑 90 FANAPT 4 ST, QL:30 天 內 60 劑 29

46 FANAPT 4 ST, QL:28 天 內 8 劑 量 包 裝 劑 FAZACLO 4 ST, QL:30 天 內 120 快 速 分 解 劑 :200mg FAZACLO 4 ST, QL:30 天 內 180 快 速 分 解 劑 :150mg fluphenazine decanoate 2 GC fluphenazine hcl GEODON 4 QL:28 天 內 6 瓶 藥 瓶 haloperidol decanoate haloperidol lactate haloperidol INVEGA SUSTENNA 3 QL:28 天 內 0.25 支 注 射 器 :39mg/0.25 INVEGA SUSTENNA 3 QL:28 天 內 0.5 支 注 射 器 :78mg/0.5ml INVEGA SUSTENNA 5 QL:28 天 內 0.75 支 注 射 器 :117mg/0.75 INVEGA SUSTENNA 5 QL:28 天 內 1 支 注 射 器 :156mg/ml INVEGA SUSTENNA 5 QL:28 天 內 1.5 支 注 射 器 :234mg/1.5 INVEGA 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 1.5mg, 3mg, 9mg INVEGA 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :6mg LATUDA 4 ST, QL:30 天 內 30 劑 :20mg, 40mg, 60mg, 120mg LATUDA 4 ST, QL:30 天 內 60 劑 :80mg loxapine succinate MOBAN 4 olanzapine 2 GC, QL:30 天 內 30 快 速 分 解 劑 :5mg, 10mg, 15mg; 劑, 藥 瓶 olanzapine 2 GC, QL:30 天 內 31 快 速 分 解 劑 :20mg ORAP 4 perphenazine 2 GC quetiapine fumarate, QL:30 天 內 90 RISPERDAL CONSTA 4 QL:28 天 內 4 risperidone, QL:30 天 內 480 藥 液 支 risperidone, QL:30 天 內 60 劑 risperidone 2 GC, QL:30 天 內 120 快 速 分 解 劑 :3mg, 4mg risperidone 2 GC, QL:30 天 內 60 快 速 分 解 劑 :0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg 30

47 SAPHRIS 4 ST, QL:30 天 內 60 SEROQUEL XR 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 : 200mg SEROQUEL XR 4 ST, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 劑 :50mg, 150mg, 300mg, 400mg thioridazine hcl, PA NSO 濃 縮 口 服 液,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) thioridazine hcl, PA NSO 劑,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) thiothixene trifluoperazine hcl VERSACLOZ 5 ST, QL:30 天 內 540 ziprasidone hcl 2 GC, QL:30 天 內 60 ZYPREXA RELPREVV 5 QL:28 天 內 2 支 抗 病 毒 藥 物 ( 全 身 ) 抗 逆 轉 錄 病 毒 藥 物 abacavir sulfate 2 GC abacavir/lamivudine/ 5 zidovudine APTIVUS 4 藥 液 APTIVUS 5 膠 囊 ATRIPLA 5 COMPLERA 5 CRIXIVAN 4 didanosine 2 GC EDURANT 5 EMTRIVA 3 EPIVIR HBV 4 藥 液 EPIVIR 4 藥 液 EPZICOM 5 FUZEON 5 INTELENCE 3 劑 :25mg INTELENCE 5 劑 :100mg, 200mg INVIRASE 5 ISENTRESS 3 粉 劑 包, 咀 嚼 劑 ISENTRESS 5 劑 KALETRA 3 劑 :100mg-25mg KALETRA 5 藥 液, 劑 :200mg-50mg lamivudine/zidovudine 5 31

48 lamivudine 2 GC LEXIVA 3 口 服 懸 浮 液 LEXIVA 5 劑 nevirapine 2 GC NORVIR 4 PREZISTA 3 劑 :75mg, 150mg PREZISTA 4 口 服 懸 浮 液 PREZISTA 5 劑 :400mg PREZISTA 5 劑 :600mg, 800mg RESCRIPTOR 4 RETROVIR 3 藥 瓶 REYATAZ 3 膠 囊 :100mg REYATAZ 5 膠 囊 :150mg, 200mg, 300mg SELZENTRY 5 stavudine 2 GC STRIBILD 5 SUSTIVA 4 膠 囊 :100mg SUSTIVA 4 膠 囊 :50mg, 200mg; 劑 TIVICAY 5 TRUVADA 5 VIDEX 3 VIRACEPT 4 VIRAMUNE XR 3 24 小 時 延 長 釋 放 劑 : 100mg VIRAMUNE 4 口 服 懸 浮 液 VIREAD 5 ZIAGEN 4 藥 液 zidovudine 糖 漿, 劑 zidovudine 2 GC 膠 囊 抗 病 毒 藥 物, 雜 項 foscarnet sodium, PA BvD RELENZA 4 rimantadine hcl SYNAGIS 5 TAMIFLU 3 C 型 肝 炎 病 毒 蛋 白 酶 抑 製 劑 INCIVEK 5 PA, QL:1628 天 內 8 OLYSIO 5 PA, QL:28 天 內 28 32

49 VICTRELIS 5 PA, QL:28 天 內 336 干 扰 素 ALFERON N 5 INTRON A 4 PA NSO 筆 式 注 射 器 盒, 藥 瓶 :18mm 單 位,50mm 單 位 INTRON A 4 PA NSO 藥 瓶 :6mm 單 位 /ml,10mm 單 位 PEGASYS PROCLICK 5 PA PEGASYS 5 PA PEGINTRON REDIPEN 5 PA PEGINTRON 5 PA SYLATRON 4-PACK 5 PA NSO, QL:28 天 內 1 支 核 苷 和 核 苷 酸 acyclovir sodium, PA BvD acyclovir 膠 囊, 劑 acyclovir 2 GC 口 服 懸 浮 液 adefovir dipivoxil 5 BARACLUDE 4 藥 液 BARACLUDE 5 劑 cidofovir 5 famciclovir 2 GC ganciclovir sodium, PA BvD ribavirin 2 GC 膠 囊, 劑 ribavirin 5 劑 量 包 裝 劑 : mg ribavirin 5 劑 量 包 裝 劑 : mg, mg SOVALDI 5 PA, QL:28 天 內 28 TYZEKA 5 valacyclovir hcl 2 GC VALCYTE 4 重 組 藥 液 VALCYTE 5 劑 血 液 製 品 / 血 液 形 成 調 整 劑 / 血 容 量 擴 充 劑 抗 凝 劑 CEPROTIN 5 ELIQUIS 3 QL:30 天 內 60 enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 13.6 支 注 射 器 :40mg/0.4ml 33

50 enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 18 支 注 射 器 :30mg/0.3ml enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 20.4 注 射 器 :60mg/0.6ml 支 enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 27.2 注 射 器 :80mg/0.8ml 支 enoxaparin sodium 2 GC, QL:30 天 內 36 瓶 藥 瓶 enoxaparin sodium 5 QL:30 天 內 27.2 支 注 射 器 :120mg/.8ml enoxaparin sodium 5 QL:30 天 內 34 支 注 射 器 :150mg/ml enoxaparin sodium 5 QL:30 天 內 36 支 注 射 器 :100mg/ml fondaparinux sodium 2 GC, QL:30 天 內 12 支 注 射 器 :5mg/0.4ml fondaparinux sodium 2 GC, QL:30 天 內 15 支 注 射 器 :2.5mg/0.5 fondaparinux sodium 2 GC, QL:30 天 內 18 支 注 射 器 :7.5mg/0.6 fondaparinux sodium 2 GC, QL:30 天 內 24 支 注 射 器 :10mg/0.8ml heparin sod,pork 在 0.45% nacl 中 heparin sodium,porcine/d5w heparin sodium,porcine/ns/ pf heparin sodium,porcine/pf, PA BvD 注 射 器,(PA 只 給 ESRD) heparin sodium,porcine/pf, PA BvD 藥 瓶,(PA 只 給 ESRD) heparin sodium,porcine/pf 藥 瓶 端 口 heparin sodium,porcine 2 GC, PA BvD (PA 只 給 ESRD) IPRIVASK 5 PA, QL:28 天 內 24 PRADAXA 4 PA, QL:30 天 內 60 warfarin sodium XARELTO 3 QL:30 天 內 30 劑 :10mg, 20mg XARELTO 3 QL:421 天 內 2 劑 :15mg 血 液 形 成 調 整 劑 BERINERT 5 PA, QL:30 天 內 9 CINRYZE 5 PA, QL:28 天 內 20 EPOGEN 3 PA, QL:28 天 內 12 支 GRANIX 5 LEUKINE 5 藥 瓶 :250mcg LEUKINE 5 藥 瓶 :500mcg/ml MOZOBIL 5 PA, QL: 每 次 9.6 支 NEULASTA 5 NEUMEGA 5 34

51 NEUPOGEN 5 PROCRIT 3 PA, QL:28 天 內 12 瓶 藥 瓶 :2000/ml, 3000/ml, 4000/ml, 10000/ml PROCRIT 5 PA, QL:28 天 內 12 瓶 藥 瓶 :20000/ml PROCRIT 5 PA, QL:28 天 內 6 藥 瓶 :40000/ml PROMACTA 5 PA, QL:30 天 內 30 血 液 藥 物, 雜 項 aminocaproic acid 藥 瓶 aminocaproic acid 2 GC 藥 液, 劑 anagrelide hcl 2 GC protamine sulfate, PA BvD (PA 只 給 ESRD) tranexamic acid 2 GC, QL:30 天 內 30 劑 tranexamic acid 2 GC 藥 瓶 血 小 板 聚 集 抑 製 劑 AGGRENOX 4 QL:30 天 內 60 BRILINTA 3 QL:30 天 內 60 cilostazol clopidogrel bisulfate EFFIENT 3 QL:30 天 內 30 pentoxifylline 2 GC 血 容 量 擴 充 藥 物 ALBUKED-25 4 ALBUKED-5 4 ALBUMIN (HUMAN) 4 ALBUMINAR-25 4 ALBUMINAR-5 4 ALBURX 4 ALBUTEIN 4 BUMINATE 4 FLEXBUMIN 4 KEDBUMIN 4 PLASBUMIN-25 4 PLASBUMIN-5 4 STERILE DILUENT 4 熱 量 藥 物 熱 量 藥 物 AMINO ACIDS 4 PA BvD AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :15% 35

52 AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :7% AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% AMINOSYN II 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% AMINOSYN M 4 PA BvD AMINOSYN 含 4 PA BvD ELECTROLYTES AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :3.5% AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :7% AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% AMINOSYN 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% AMINOSYN-HBC 4 PA BvD AMINOSYN-PF 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% AMINOSYN-PF 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :7% AMINOSYN-RF 4 PA BvD CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :2.75% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :2.75% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX E 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :2.75% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :4.25% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINIMIX 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% CLINISOL 4 PA BvD cysteine hcl, PA BvD dextrose 10 % and 0.2 % nacl 磷 苯 二 甲 酸 二 (2- 乙 基 己 ), 免 費 裝 袋 dextrose 10 % and 0.2 % nacl 靜 脈 輸 液 36

53 dextrose 10 % and 0.9 % nacl dextrose 10%-0.5 normal saline dextrose 10%- 水, PA BvD dextrose 2.5 % 在 水 中, PA BvD dextrose 2.5% 在 半 林 格 氏 液 中 dextrose 2.5%-0.5normal saline dextrose 20%- 水, PA BvD dextrose 25 % 在 水 中, PA BvD dextrose 40%- 水, PA BvD dextrose 5 % and 0.3 % nacl dextrose 5 % and 0.9 % nacl dextrose 5 % 在 水 中 dextrose 5 %-0.2 % nacl dextrose 5 %-0.45 % nacl dextrose 5% 在 林 格 氏 液 中 dextrose 5%-lactated ringers dextrose 50 % 在 水 中, PA BvD dextrose 60 % 在 水 中, PA BvD dextrose 70%- 水, PA BvD FREAMINE HBC 4 PA BvD FREAMINE III 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% FREAMINE III 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% fructose 10%, PA BvD HEPATAMINE 4 PA BvD HEPATASOL 4 PA BvD INTRALIPID 4 PA BvD 乳 膠 :10% INTRALIPID 4 PA BvD 乳 膠 :20%, 30% LIPOSYN II 4 PA BvD LIPOSYN III 4 PA BvD 乳 膠 :10%, 20% LIPOSYN III 4 PA BvD 乳 膠 :30% NEPHRAMINE 4 PA BvD NOVAMINE 4 PA BvD PREMASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% PREMASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :6% PROCALAMINE 4 PA BvD 37

54 PROSOL 4 PA BvD QUICK MIX 含 LYTES 4 PA BvD TRAVAMULSION 4 PA BvD TRAVASOL W/ 4 PA BvD DEXTROSE TRAVASOL W/ 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5.5% ELECTROLYTES TRAVASOL W/ 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% ELECTROLYTES TRAVASOL 含 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% DEXTROSE TRAVASOL 含 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% DEXTROSE TRAVASOL 含 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% DEXTROSE TRAVASOL 含 4 PA BvD ELECTROLYTES TRAVASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液. TRAVASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% TRAVASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5.5% TRAVASOL 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :8.5% TRAVERT 在 生 理 鹽 水 中 4 PA BvD TRAVERT 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% TRAVERT 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :5% TROPHAMINE 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :10% TROPHAMINE 4 PA BvD 靜 脈 輸 液 :6% 心 血 管 藥 物 α- 腎 上 腺 素 藥 物 clonidine hcl/chlorthalidone 2 GC clonidine hcl clonidine 2 GC, QL:28 天 內 4 一 週 一 次 經 皮 貼 :0.1mg/ 24 小 時,0.2mg/24 小 時 clonidine 2 GC, QL:28 天 內 8 一 週 一 次 經 皮 貼 :0.3mg/ 24 小 時 doxazosin mesylate guanfacine hcl, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) midodrine hcl 2 GC 38

55 phenylephrine hcl prazosin hcl 血 管 緊 張 素 Ii 受 體 拮 抗 劑 BENICAR HCT 3 BENICAR 3 candesartan cilexetil 2 GC candesartan/ 2 GC hydrochlorothiazid DIOVAN 2 GC EDARBI 4 EDARBYCLOR 4 eprosartan mesylate 2 GC irbesartan/ 2 GC hydrochlorothiazide irbesartan 2 GC losartan potassium losartan/hydrochlorothiazide telmisartan/ 2 GC hydrochlorothiazid telmisartan 2 GC TEVETEN HCT 4 TEVETEN 4 劑 :400mg TRIBENZOR 3 valsartan/ 2 GC hydrochlorothiazide 血 管 緊 張 素 - 轉 換 酶 抑 製 劑 benazepril hcl benazepril/ hydrochlorothiazide captopril/ hydrochlorothiazide captopril enalapril maleate enalapril/ hydrochlorothiazide enalaprilat dihydrate 2 GC fosinopril sodium fosinopril/ 2 GC hydrochlorothiazide lisinopril/ hydrochlorothiazide 39

56 lisinopril moexipril hcl moexipril/ hydrochlorothiazide perindopril erbumine quinapril hcl quinapril/ hydrochlorothiazide ramipril trandolapril 抗 心 律 失 常 藥 物 amiodarone hcl 安 瓿, 劑 amiodarone hcl 注 射 器 disopyramide phosphate 2 GC flecainide acetate lidocaine hcl/d5w/pf 靜 脈 輸 液 :2mg/ml, 8mg/ml lidocaine hcl/pf, PA BvD 藥 瓶 :20mg/ml,(PA 只 給 ESRD) lidocaine hcl/pf 注 射 器, 藥 瓶 :100mg/ml, 200mg/ml mexiletine hcl MULTAQ 3 procainamide hcl 膠 囊, 持 續 作 用 劑 procainamide hcl 藥 瓶 PRONESTYL 4 propafenone hcl 2 GC quinidine gluconate 藥 瓶 quinidine gluconate 2 GC 延 長 釋 放 劑 quinidine sulfate TIKOSYN 3 XYLOCAINE β- 腎 上 腺 素 受 體 阻 斷 劑 acebutolol hcl atenolol/chlorthalidone atenolol betaxolol hcl 2 GC bisoprolol fumarate/hctz bisoprolol fumarate BYSTOLIC 3 carvedilol 40

57 COREG CR 3 DUTOPROL 3 esmolol hcl, PA BvD labetalol hcl metoprolol succinate metoprolol tartrate metoprolol/ 2 GC hydrochlorothiazide nadolol pindolol 2 GC propranolol hcl propranolol/ hydrochlorothiazid sotalol hcl SOTALOL HCL 4 timolol maleate 鈣 通 道 阻 斷 劑 diltiazem hcl 24 小 時 延 長 釋 放 膠 囊, 延 長 釋 放 膠 囊 :120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg; 注 射 器, 劑, 藥 瓶 端 口 diltiazem hcl 2 GC 12 小 時 延 長 釋 放 膠 囊, 延 長 釋 放 可 降 解 膠 囊, 延 長 釋 放 膠 囊 :420mg;24 小 時 延 長 釋 放 劑 verapamil hcl 安 瓿,24 小 時 控 制 作 用 微 丸 膠 囊,24 小 時 持 續 釋 放 微 丸 膠 囊, 劑, 延 長 釋 放 劑 verapamil hcl 注 射 器 41

58 心 血 管 藥 物, 雜 項 digoxin, PA, QL:30 天 內 30 劑,(65 歲 及 以 上 以 及 每 天 使 用 劑 量 超 過 125mcg 的 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) digoxin, PA 安 瓿,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) DIGOXIN 3 PA, QL:75 in 30 days (65 歲 及 以 上 以 及 每 天 使 用 劑 量 超 過 125mcg 的 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) dobutamine hcl/d5w, PA BvD dobutamine hcl 2 GC, PA BvD dopamine hcl/d5w, PA BvD dopamine hcl/dextrose 5%-, PA BvD 水 dopamine hcl, PA BvD ephedrine sulfate epinephrine 安 瓿 epinephrine 自 動 注 射 器 :0.3mg/0.3; 注 射 器 epinephrine 2 GC 自 動 注 射 器 :0.15/0.15 EPIPEN 2-PAK 3 EPIPEN JR 2-PAK 3 ethanolamine oleate FIRAZYR 5 hydralazine hcl hydralazine/ hydrochlorothiazid LANOXIN 4 PA, QL:30 天 內 30 劑 :62.5mcg, 187.5mcg, (65 歲 及 以 上 以 及 每 天 使 用 劑 量 超 過 125mcg 的 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) milrinone lactate/d5w 5 PA BvD milrinone lactate 5 PA BvD norepinephrine bitartrate, PA BvD ORENITRAM ER 3 PA 延 長 釋 放 劑 :0.125mg ORENITRAM ER 5 PA 延 長 釋 放 劑 :0.25mg, 1mg, 2.5mg papaverine hcl, PA RANEXA 3 42

59 VECAMYL 5 二 氫 吡 啶 amlodipine besylate/ 2 GC benazepril amlodipine besylate AZOR 3 CLEVIPREX 4 EXFORGE HCT 3 EXFORGE 3 felodipine 2 GC isradipine 2 GC nicardipine hcl 藥 瓶 nicardipine hcl 2 GC 膠 囊 nifedipine 24 小 時 延 長 釋 放 劑, 延 長 釋 放 劑 利 尿 劑 amiloride hcl 2 GC amiloride/ hydrochlorothiazide bumetanide chlorothiazide sodium chlorothiazide chlorthalidone DYRENIUM 4 furosemide 藥 液, 劑, 藥 瓶 furosemide 注 射 器 hydrochlorothiazide indapamide methyclothiazide 2 GC metolazone torsemide triamterene/ hydrochlorothiazid 血 脂 異 常 治 療 劑 ADVICOR 4 ALTOPREV 4 amlodipine/atorvastatin 2 GC atorvastatin calcium cholestyramine( 有 糖 ) 2 GC cholestyramine/aspartame 2 GC 43

60 colestipol hcl 2 GC CRESTOR 3 fenofibrate nanocrystallized 2 GC fenofibrate,micronized 2 GC fenofibrate 2 GC 劑 fenofibric acid (choline) 2 GC fenofibric acid 2 GC fluvastatin sodium 2 GC gemfibrozil KYNAMRO 5 PA, QL:28 天 內 4 lovastatin LOVAZA 3 niacin 劑 niacin 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 omega-3 acid ethyl esters 2 GC pravastatin sodium simvastatin, QL:30 天 內 30 VASCEPA 3 VYTORIN 4 WELCHOL 3 ZETIA 4 腎 素 - 血 管 緊 張 素 - 醛 固 酮 系 統 抑 製 劑 eplerenone 2 GC spironolact/ hydrochlorothiazid spironolactone 血 管 擴 張 劑 isosorbide dinitrate 舌 下 劑 :2.5mg isosorbide dinitrate 舌 下 劑 :5mg isosorbide dinitrate 2 GC 劑, 延 長 釋 放 劑 isosorbide mononitrate minoxidil NITRO-BID 3 nitroglycerin/d5w nitroglycerin, QL:30 天 內 小 時 經 皮 貼 :0.1mg/ 小 時,0.2mg/ 小 時,0.6mg/ 小 時 nitroglycerin, QL:30 天 內 小 時 經 皮 貼 :0.4mg/ 小 時 44

61 nitroglycerin 藥 瓶 :50mg/10ml nitroglycerin 藥 瓶 :5mg/ml NITROSTAT 3 nylidrin hcl PROGLYCEM 4 中 樞 神 經 系 統 藥 物 中 樞 神 經 系 統 藥 物 AMPYRA 5 PA, QL:30 天 內 60 caffeine citrated caffeine/sodium benzoate clonidine hcl 2 GC dexmethylphenidate hcl 2 GC, QL:30 天 內 60 劑 dextroamphetamine sulfate, QL:30 天 內 180 劑 :5mg, 10mg dextroamphetamine sulfate 2 GC, QL:30 天 內 120 延 長 釋 放 膠 囊 dextroamphetamine/, QL:30 天 內 60 劑 amphetamine dextroamphetamine/ amphetamine 2 GC, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 膠 囊 :5mg, 10mg, 15mg dextroamphetamine/ amphetamine 2 GC, QL:30 天 內 小 時 延 長 釋 放 膠 囊 :20mg, 25mg, 30mg flumazenil INTUNIV 4 QL:30 天 內 30 lithium carbonate lithium citrate methylphenidate hcl, QL:30 天 內 90 延 長 釋 放 劑 :10mg methylphenidate hcl, QL:30 天 內 90 劑, 延 長 釋 放 劑 :20mg methylphenidate hcl, QL:30 天 內 900 藥 液 支 methylphenidate hcl 2 GC, QL:30 天 內 30 30%-70% 多 相 膠 囊,50%- 50% 多 相 膠 囊 :20mg, 40mg;24 小 時 延 長 釋 放 劑 :18mg, 27mg, 54mg methylphenidate hcl 2 GC, QL:30 天 內 60 50%-50% 多 相 膠 囊 :30mg; 24 小 時 延 長 釋 放 劑 :36mg NUEDEXTA 3 QL:30 天 內 60 QUILLIVANT XR 3 QL:30 天 內

62 riluzole 2 GC SAVELLA 3 QL:30 天 內 60 STRATTERA 3 XENAZINE 5 PA, QL:28 天 內 112 避 孕 藥 物 避 孕 藥 物 ANGELIQ 4 PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) desog-e.estradiol/e.estradiol desogestrel-ethinyl estradiol ethinyl estradiol/ 2 GC drospirenone ethynodiol d-ethinyl estradiol levonorgestrel levonorgestrel-ethin, QL:84 天 內 91 3 個 月 劑 量 包 裝 劑 estradiol levonorgestrel-ethin estradiol 劑 : , , l-norgest-eth estr/ethin estra 2 GC, QL:84 天 內 91 3 個 月 劑 量 包 裝 劑 :100-20(84) l-norgest-eth estr/ethin estra 2 GC, QL:84 天 內 91 3 個 月 劑 量 包 裝 劑 :150-30(84) norelgestromin/ 2 GC ethin.estradiol noreth-ethinyl estradiol/iron 2 GC norethindrone ac-eth estradiol norethindrone norethindrone-e.estradioliron norethindrone-ethinyl estrad 劑 : , , 1mg-35mcg, 7-9-5, 7 天 x3, norethindrone-mestranol norgestimate-ethinyl estradiol norgestrel-ethinyl estradiol NUVARING 3 QL:28 天 內 1 支 46

63 ORTHO EVRA 4 QL:28 天 內 3 支 牙 齒 和 口 腔 藥 物 牙 齒 和 口 腔 藥 物 cevimeline hcl 2 GC chlorhexidine gluconate KEPIVANCE 5 pilocarpine hcl 2 GC triamcinolone acetonide 皮 膚 病 藥 物 皮 膚 病 藥 物, 其 他 8-MOP 4 acitretin 5 acyclovir 2 GC adapalene 2 GC alcohol antiseptic pads aluminum chloride ammonium lactate ANACAINE 4 calcipotriene/betamethasone 2 GC calcipotriene 2 GC calcitriol 2 GC CARAC 4 CONDYLOX 4 凝 膠 (gram) DENAVIR 4 FLUOROPLEX 4 fluorouracil 2 GC imiquimod 2 GC, PA NSO, QL:30 天 內 24 支 LEVULAN 4 mafenide acetate 2 GC methoxsalen, rapid 5 METVIXIA 4 OXSORALEN-ULTRA 5 PANRETIN 5 PICATO 3 QL:56 天 內 2 支 凝 膠 ( 每 個 ):0.05% PICATO 3 QL:56 天 內 3 支 凝 膠 ( 每 個 ):0.015% podofilox 2 GC podophyllum resin 2 GC potassium hydroxide 47

64 REGRANEX 4 PA, QL:30 天 內 30 SANTYL 4 silver nitrate applicator UVADEX 4 VALCHLOR 5 VEREGEN 4 XERAC AC 3 ZOVIRAX 4 QL:30 天 內 15 支 乳 膏 (g) ZYCLARA 4 PA NSO, QL:28 天 內 以 劑 量 泵 計 量 的 乳 膏 :2.5% 15 支 ZYCLARA 4 PA NSO, QL:28 天 內 以 劑 量 泵 計 量 的 乳 膏 :3.75% 28 支 皮 膚 科 抗 菌 藥 物 clindamycin phos/benzoyl 2 GC 凝 膠 (gram) perox clindamycin phosphate erythromycin base/ethanol erythromycin/benzoyl peroxide gentamicin sulfate metronidazole 2 GC mupirocin calcium mupirocin neomy sulf/polymyxin b sulfate selenium sulfide 洗 髮 水 selenium sulfide 混 懸 液 silver nitrate silver sulfadiazine sulfacetamide sodium 2 GC THERMAZENE 皮 膚 病 消 炎 藥 劑 alclometasone dipropionate APEXICON E 4 betamethasone dipropionate 2 GC betamethasone valerate 乳 膏 (g), 洗 劑, 軟 膏 (g) betamethasone valerate 2 GC 泡 沫 betamethasone/propylene glyc 2 GC 48

65 clobetasol propionate 乳 膏 (g), 凝 膠 (gram), 軟 膏 (g), 藥 液 clobetasol propionate 2 GC 泡 沫, 洗 劑, 洗 髮 水 clocortolone pivalate 2 GC CLODERM 4 CORDRAN 4 乳 膏 (g), 洗 劑, 軟 膏 (g) CORDRAN 4 醫 用 膠 帶 desonide 乳 膏 (g), 軟 膏 (g) desonide 2 GC 洗 劑 desoximetasone 2 GC diflorasone diacetate 2 GC ELIDEL 3 PA (2 嵗 以 下 的 會 員 需 要 PA) fluocinonide 乳 膏 (g):0.05%; 凝 膠 (gram), 軟 膏 (g), 藥 液 fluticasone propionate 乳 膏 (g), 軟 膏 (g) halobetasol propionate 2 GC hydrocortisone acetate/aloe v hydrocortisone acetate/urea 2 GC hydrocortisone acetate hydrocortisone butyrate hydrocortisone valerate 2 GC hydrocortisone 乳 膏 (g), 帶 塗 敷 器 的 乳 膏 : 2.5%; 洗 劑, 軟 膏 (g) hydrocortisone 乳 膏 (gm), 帶 塗 敷 器 的 乳 膏 : 2.5% hydrocortisone 2 GC enema LOCOID 4 乳 膏 (g) mometasone furoate prednicarbate PROTOPIC 4 PA (0.03%;2 嵗 以 下 的 會 員 需 要 PA) PROTOPIC 4 PA (0.1%;15 嵗 以 下 的 會 員 需 要 PA) triamcinolone acetonide 乳 膏 (g), 洗 劑, 軟 膏 (g): 0.025%,0.1%,0.5% triamcinolone acetonide 乳 膏, 軟 膏 (g):0.05% 皮 膚 病 維 甲 酸 adapalene 2 GC 49

66 TARGRETIN 5 PA NSO, QL:28 天 內 60 TAZORAC 4 tretinoin microspheres 2 GC, PA tretinoin, PA 殺 蟲 劑 和 滅 蝨 劑 EURAX 4 malathion 2 GC permethrin 2 GC spinosad 2 GC 器 械 器 械 needles, insulin disposable syring w-ndl,disp,insul,0.3ml syring w-ndl,disp,insul,0.5ml syring w-o ndl,disp,insul, 1ml 酶 替 代 / 改 性 劑 酶 替 代 / 改 性 劑 ADAGEN 5 ALDURAZYME 5 CEREZYME 5 CHENODAL 5 PA, QL:30 天 內 210 CIMZIA 5 PA, QL:28 天 內 3 支 CREON 3 ELAPRASE 5 ELELYSO 5 ELITEK 5 FABRAZYME 5 KRYSTEXXA 5 KUVAN 5 LINZESS 3 QL:30 天 內 30 lipase/protease/amylase 2 GC LOTRONEX 5 LUMIZYME 5 MYOZYME 5 NAGLAZYME 5 ORFADIN 5 PANCREAZE 4 PERTZYE 4 50

67 PULMOZYME 5 PA BvD VIMIZIM 5 PA VPRIV 5 ZAVESCA 5 QL:30 天 內 90 ZENPEP 3 眼 耳 鼻 喉 科 藥 物 眼 耳 鼻 喉 科 抗 感 染 藥 物 acetic acid/hydrocortisone 2 GC acetic acid ANTIBIOTIC EAR SOLUTION bacitracin/polymyxin b sulfate bacitracin 2 GC BLEPHAMIDE S.O.P. 3 BLEPHAMIDE 4 CILOXAN 4 軟 膏 (g) CIPRO HC 3 CIPRODEX 4 ciprofloxacin hcl 滴 劑 ciprofloxacin hcl 2 GC 眼 藥 瓶 COLY-MYCIN S 4 CORTISPORIN-TC 4 erythromycin base gatifloxacin 2 GC gentamicin sulfate levofloxacin 2 GC MOXEZA 3 NATACYN 3 neo/polymyx b sulf/dexameth neomy sulf/bacitra/ polymyxin b neomy sulf/bacitrac zn/poly/ hc neomycin sulfate/dex na ph neomycin/polymyxin b sulf/ hc neomycin/polymyxn b/ gramicidin ofloxacin 51

68 polymyxin b sulf/ trimethoprim sulfacetamide sodium sulfacetamide/prednisolone sp TOBRADEX 4 軟 膏 (g) tobramycin sulfate tobramycin/dexamethasone trifluridine 2 GC VIGAMOX 3 ZIRGAN 4 ZYLET 3 眼 耳 鼻 喉 科 抗 炎 藥 物 ALREX 3 BROMDAY 3 bromfenac sodium 2 GC dexamethasone sod phosphate diclofenac sodium DUREZOL 3 fluorometholone flurbiprofen sodium ILEVRO 3 ketorolac tromethamine LOTEMAX 3 NEVANAC 3 prednisolone acetate prednisolone sod phosphate PROLENSA 3 RESTASIS 3 PA, QL:30 天 內 60 眼 耳 鼻 喉 科 藥 物, 雜 項 AKTEN 4 apraclonidine hcl 2 GC atropine sulfate azelastine hcl 2 GC, QL:25 天 內 30 帶 泵 的 噴 霧 支 azelastine hcl 2 GC 滴 劑 BEPREVE 4 ST carteolol hcl cromolyn sodium 52

69 CYCLOGYL 3 滴 劑 :0.5% cyclopentolate hcl CYSTARAN 5 epinastine hcl 2 GC homatropine hbr ISOPTO HOMATROPINE 3 滴 劑 :2% LACRISERT 3 naphazoline hcl/antazoline PATADAY 3 ST PATANOL 3 ST phenylephrine hcl proparacaine hcl proparacaine/fluorescein sod tetracaine hcl TYZINE 4 滴 劑 :0.05% TYZINE 4 滴 劑 :0.1%; 噴 霧 消 化 系 統 藥 物 抗 潰 瘍 藥 物 和 抑 酸 藥 物 CARAFATE 3 口 服 懸 浮 液 cimetidine hcl 藥 液 cimetidine hcl 藥 瓶 cimetidine in 0.9 % nacl cimetidine ( 僅 限 於 Rx 產 品 ) DEXILANT 3 ST esomeprazole sodium famotidine 在 nacl,iso-osm 中 /pf famotidine 劑, 藥 瓶 famotidine 劑, 藥 瓶,( 僅 限 於 Rx 產 品 ) famotidine 2 GC 口 服 懸 浮 液,( 僅 限 於 Rx 產 品 ) lansoprazole/amoxiciln/ 2 GC clarith lansoprazole 2 GC ( 僅 限 於 Rx 產 品 ) misoprostol 2 GC nizatidine 膠 囊 nizatidine 2 GC 藥 液 53

70 omeprazole pantoprazole sodium ranitidine hcl ( 僅 限 於 Rx 產 品 ) sucralfate 劑 sucralfate 2 GC 口 服 懸 浮 液 消 化 系 統 藥 物, 其 他 AMITIZA 3 QL:30 天 內 60 BUPHENYL 5 劑 CARBAGLU 5 cromolyn sodium 5 dicyclomine hcl diphenoxylate hcl/atropine FULYZAQ 4 QL:30 天 內 60 glycopyrrolate 藥 瓶 glycopyrrolate 2 GC 劑 isopropamide/ prochlorperazine lactulose 藥 液 :10; syrup lactulose 藥 液 :10g/15ml loperamide hcl methscopolamine bromide metoclopramide hcl 一 次 性 注 射 器 metoclopramide hcl 藥 液, 劑, 藥 瓶 NUTRESTORE 4 paregoric 2 GC RAVICTI 5 PA RELISTOR 4 PA, QL:28 天 內 28 支 注 射 器 :12mg/0.6ml RELISTOR 4 PA, QL:28 天 內 28 支 注 射 器 :8mg/0.4ml sodium phenylbutyrate 5 ursodiol 2 GC 瀉 藥 MOVIPREP 3 peg 3350/na sulf,bicarb,cl/ kcl polyethylene glycol 3350 sodium chloride/nahco3/kcl/ peg 磷 酸 鹽 結 合 劑 calcium acetate 2 GC 54

71 calcium carbonate/mag carb/fa FOSRENOL 4 PHOSLYRA 4 RENAGEL 3 RENVELA 3 sodium polystyrene sulfonate enema sodium polystyrene sulfonate 口 服 懸 浮 液 泌 尿 生 殖 系 統 藥 物 抗 痙 攣 藥 物, 泌 尿 系 統 flavoxate hcl 2 GC GELNIQUE 4 QL:30 天 內 30 凝 膠 包 GELNIQUE 4 QL: 930 天 內 2 支 以 劑 量 泵 計 量 的 凝 膠 oxybutynin chloride 劑 oxybutynin chloride 2 GC 24 小 時 延 長 釋 放 劑 OXYTROL 4 QL:28 天 內 8 tolterodine tartrate 2 GC TOVIAZ 3 trospium chloride 2 GC VESICARE 3 重 金 屬 拮 抗 劑 重 金 屬 拮 抗 劑 deferoxamine mesylate, PA BvD edetate disodium EXJADE 4 可 分 散 劑 :125mg EXJADE 5 可 分 散 劑 :250mg, 500mg FERRIPROX 5 GALZIN 4 na nitrite/na thiosul/amyl nit sodium thiosulfate 2 GC SYPRINE 5 激 素 類 藥 物, 興 奮 劑 / 替 換 劑 / 修 改 劑 雄 激 素 ANADROL-50 5 ANDRODERM 3 PA, QL:30 天 內 30 ANDROGEL 3 PA, QL:30 天 內 150 以 劑 量 泵 計 量 的 凝 膠 ANDROGEL 3 PA, QL:30 天 內 300 凝 膠 包 55

72 AXIRON 3 PA, QL:28 天 內 180 danazol 2 GC fluoxymesterone 2 GC oxandrolone 2 GC testosterone cypionate 2 GC, PA testosterone enanthate 2 GC, PA, QL:28 天 內 5 支 雌 激 素 和 抗 雌 激 素 COMBIPATCH 3 PA, QL:28 天 內 8 (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) DUAVEE 3 PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) ESTRACE 3 帶 塗 敷 器 的 乳 膏 estradiol valerate 2 GC 藥 瓶 :10mg/ml estradiol valerate 2 GC 藥 瓶 :20mg/ml, 40mg/ml estradiol/norethindrone acet 2 GC, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) estradiol, PA 劑,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) estradiol 2 GC, PA, QL:28 天 內 4 一 週 一 次 經 皮 貼,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) ESTRASORB 4 PA, QL:28 天 內 (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) ESTRING 4 QL:84 天 內 1 支 estropipate, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) FEMRING 4 QL:84 天 內 1 支 MENEST 4 PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 norethindrone ac-eth estradiol 藥 物 ) 2 GC, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) PREMARIN 3 帶 塗 敷 器 的 乳 膏, 藥 瓶 PREMARIN 3 PA 劑,(65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) PREMPHASE 3 PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 56

73 PREMPRO 3 PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) raloxifene hcl 2 GC VAGIFEM 3 QL:28 天 內 18 VIVELLE-DOT 3 PA, QL:28 天 內 8 (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 糖 皮 質 激 素 / 鹽 皮 質 激 素 A-HYDROCORT 4 PA BvD betamet acet/betamet na ph, PA BvD cortisone acetate, PA BvD dexamethasone acetate, PA BvD dexamethasone sod, PA BvD phosphate dexamethasone, PA BvD fludrocortisone acetate hydrocortisone sod succinate, PA BvD hydrocortisone, PA BvD methylprednisolone acetate, PA BvD methylprednisolone sod succ, PA BvD 藥 瓶 :40mg, 125mg methylprednisolone sod succ, PA BvD 藥 瓶 :500mg, 1000mg methylprednisolone, PA BvD prednisolone acetate, PA BvD prednisolone sod phosphate, PA BvD prednisolone, PA BvD PREDNISONE INTENSOL 4 PA BvD prednisone, PA BvD 藥 液, 劑 prednisone, PA BvD 劑 量 包 裝 劑 RAYOS 4 PA BvD SOLU-CORTEF 4 PA BvD SOLU-MEDROL 4 PA BvD 藥 瓶 :40mg/ml triamcinolone acetonide, PA BvD UCERIS 5 ST 垂 體 DDAVP 4 安 瓿 :15mcg/ml desmopressin acetate 藥 瓶 desmopressin acetate 2 GC, QL:30 天 內 15 支 藥 液 desmopressin acetate 2 GC, QL:30 天 內 15 支 帶 泵 的 噴 霧 desmopressin acetate 2 GC 劑 GENOTROPIN 4 PA 注 射 器 :0.2mg/

74 GENOTROPIN 5 PA 多 種 劑 量 和 / 或 強 度 可 選 HUMATROPE 5 PA INCRELEX 5 NORDITROPIN FLEXPRO 5 PA NORDITROPIN 5 PA NORDIFLEX NORDITROPIN 5 PA NOVAREL 4 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 PA NUTROPIN AQ 5 PA NUTROPIN 5 PA 藥 瓶 :10mg NUTROPIN 5 PA 藥 瓶 :5mg octreotide acetate 2 GC 安 瓿, 藥 瓶 :100mcg/ml, 200mcg/ml octreotide acetate 5 藥 瓶 :1000mcg/ml OMNITROPE 4 PA 藥 管 :10mg/1.5ml OMNITROPE 5 PA 藥 管 :5mg/1.5ml; 藥 瓶 SAIZEN 5 PA 藥 管, 藥 瓶 :5mg SAIZEN 5 PA 藥 瓶 :8.8mg SANDOSTATIN LAR 5 SEROSTIM 5 PA SOMATULINE DEPOT 5 QL:28 天 內 1 支 SOMAVERT 5 STIMATE 4 SUPPRELIN LA 5 QL:360 天 內 1 支 TEV-TROPIN 4 PA VANTAS 5 QL:360 天 內 1 支 vasopressin ZORBTIVE 5 PA 孕 激 素 DEPO-PROVERA 4 QL:28 天 內 10 瓶 藥 瓶 :400mg/ml medroxyprogesterone acet medroxyprogesterone, QL:84 天 內 1 支 注 射 器 acetate medroxyprogesterone, QL:84 天 內 1 支 藥 瓶 acetate medroxyprogesterone 劑 acetate norethindrone acetate progesterone,micronized 2 GC 58

75 progesterone 甲 狀 腺 和 抗 甲 狀 腺 藥 物 levothyroxine sodium 劑 levothyroxine sodium 2 GC 藥 瓶 :100mcg levothyroxine sodium 2 GC 藥 瓶 :200mcg liothyronine sodium 2 GC methimazole 劑 :20mg methimazole 劑 :5mg, 10mg propylthiouracil 免 疫 藥 劑 免 疫 藥 劑 ARCALYST 5 ASTAGRAF XL 4 PA BvD AUBAGIO 5 PA, QL:28 天 內 28 azathioprine sodium, PA BvD azathioprine, PA BvD CARIMUNE NF 5 PA BvD NANOFILTERED CELLCEPT 4 PA BvD 藥 瓶 CELLCEPT 5 PA BvD 重 組 懸 浮 液 cyclosporine, modified 2 GC, PA BvD cyclosporine 2 GC, PA BvD ENBREL 5 PA, QL:7.828 天 內 4 筆 式 注 射 器 ENBREL 5 PA, QL:28 天 內 8 藥 瓶 ENBREL 5 PA, QL:8.128 天 內 6 注 射 器 FLEBOGAMMA DIF 5 PA BvD FLEBOGAMMA 5 PA BvD GAMASTAN S-D 3 GAMMAGARD 液 體 5 PA BvD GAMMAPLEX 5 PA BvD GAMUNEX-C 5 PA BvD HUMIRA 5 PA, QL:28 天 內 4 藥 劑 盒, 筆 式 注 射 器 盒 : 40mg/0.8ml HUMIRA 5 PA, QL:28 天 內 6 筆 式 注 射 器 盒 :40mg/0.8ml, (Starter Kit) HYPERRAB S-D 4 HYPERRHO S-D 4 59

76 ILARIS 5 PA, QL:28 天 內 2 支 IMOGAM RABIES-HT 4 KINERET 5 PA, QL: 天 內 6 leflunomide MICRHOGAM 超 過 濾 加 4 mycophenolate mofetil 2 GC, PA BvD mycophenolate sodium 2 GC, PA BvD NULOJIX 5 PA BvD OCTAGAM 5 PA BvD ORENCIA 5 PA, QL:28 天 內 4 注 射 器 ORENCIA 5 PA, QL:28 天 內 4 藥 瓶 PRIVIGEN 5 PA BvD PROGRAF 4 PA BvD 安 瓿 RAPAMUNE 3 PA BvD 藥 液 RAPAMUNE 5 PA BvD 劑 :1mg, 2mg RHOGAM 超 過 濾 加 4 RHOPHYLAC 4 RIDAURA 5 sirolimus 2 GC, PA BvD tacrolimus 2 GC, PA BvD TYSABRI 5 LA, NM, PA, QL:15 in 28 days WINRHO SDF 4 ZORTRESS 4 PA BvD, QL:30 天 內 劑 :0.25mg 120 ZORTRESS 5 PA BvD, QL:30 天 內 120 劑 :0.5mg,0.75mg 60

77 疫 苗 ACTHIB 3 NM ADACEL TDAP 3 NM 注 射 器 ADACEL TDAP 3 NM 藥 瓶 BCG 疫 苗 (TICE STRAIN) 3 NM, PA BvD BOOSTRIX TDAP 3 NM CERVARIX 4 NM COMVAX 3 NM DAPTACEL DTAP 3 NM DIPHTHERIA-TETANUS 3 NM TOXOIDS-PED ENGERIX-B 成 人 用 藥 3 NM, PA BvD ENGERIX-B 幼 兒 - 青 少 年 3 NM, PA BvD 用 藥 GARDASIL 4 NM 注 射 器 GARDASIL 4 NM 藥 瓶 HAVRIX 3 NM, PA BvD 注 射 器 :1440/ml HAVRIX 3 NM, PA BvD 注 射 器 :720/0.5ml; 藥 瓶 IMOVAX 狂 犬 病 疫 苗 3 NM, PA BvD INFANRIX DTAP 3 NM INFANRIX PF 3 NM IPOL 3 NM IXIARO 3 NM JE-VAX 3 NM KINRIX 3 NM MENACTRA 3 NM MENHIBRIX 3 NM MENOMUNE-A-C-Y-W- 3 NM 135 MENVEO A-C-Y-W NM DIP M-M-R II 疫 苗 3 NM PEDIARIX 3 NM PEDVAXHIB 3 NM PENTACEL ACTHIB 3 NM COMPONENT PENTACEL DTAP-IPV 3 NM COMPONENT PENTACEL 3 NM PROQUAD 4 NM 61

78 RABAVERT 3 NM, PA BvD RECOMBIVAX HB 3 NM, PA BvD 注 射 器 RECOMBIVAX HB 3 NM, PA BvD 藥 瓶 ROTARIX 3 NM ROTATEQ 3 NM TE ANATOXAL BERNA 3 NM, PA BvD TENIVAC 3 NM TETANUS DIPHTHERIA 3 NM TOXOIDS TETANUS TOXOID 3 NM, PA BvD ADSORBED THERACYS 3 NM, PA BvD TWINRIX 3 NM 注 射 器 TWINRIX 3 NM 藥 瓶 TYPHIM VI 3 NM VAQTA 3 NM, PA BvD 注 射 器, 藥 瓶 :25/0.5ml VAQTA 3 NM, PA BvD 藥 瓶 :50 單 位 /ml VARIVAX 疫 苗 3 NM YF-VAX 3 NM ZOSTAVAX 3 NM 炎 症 性 腸 病 藥 物 炎 症 性 腸 病 藥 物 APRISO 3 ASACOL HD 4 ST balsalazide disodium 2 GC budesonide 5 DIPENTUM 4 ST 灌 洗 藥 液 灌 洗 藥 液 acetic acid GLYCINE LACTATED RINGERS 3 mannitol/sorbitol solution ringers solution sodium chloride 灌 洗 藥 液 sorbitol solution urologic solution-g 3 water for irrigation,sterile 62

79 骨 代 謝 疾 病 藥 物 骨 代 謝 疾 病 藥 物 ACTONEL 3 QL:28 天 內 1 劑 :150mg ACTONEL 3 QL:30 天 內 30 劑 :5mg, 30mg ACTONEL 3 QL:28 天 內 4 劑 :35mg alendronate sodium, QL:28 天 內 4 劑 :35mg, 70mg alendronate sodium 劑 :5mg, 10mg, 40mg alendronate sodium 2 GC, QL:28 天 內 300 solution 支 ATELVIA 4 QL:28 天 內 4 calcitonin,salmon,synthetic 2 GC, QL:28 天 內 3.7 支 calcitriol, PA BvD 安 瓿, 膠 囊,(PA 只 給 ESRD) calcitriol 2 GC, PA BvD 藥 液,(PA 只 給 ESRD) doxercalciferol, PA BvD 藥 瓶,(PA 只 給 ESRD) doxercalciferol 2 GC, PA BvD 膠 囊,(PA 只 給 ESRD) etidronate disodium 2 GC FORTEO 4 QL:28 天 內 3 支 FORTICAL 4 QL:28 天 內 3.7 支 ibandronate sodium 2 GC, PA BvD, QL:84 藥 瓶,(PA 只 給 ESRD) 天 內 3 瓶 ibandronate sodium 2 GC, QL:28 天 內 1 劑 MIACALCIN 3 PA BvD 藥 瓶,(PA 只 給 ESRD) pamidronate disodium, PA BvD 藥 瓶 :60mg/10ml, 90mg/10ml, (PA 只 給 ESRD) pamidronate disodium 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :30mg,(PA 只 給 ESRD) paricalcitol 2 GC, PA BvD (PA 只 給 ESRD) PROLIA 4 PA, QL:180 天 內 1 支 risedronate sodium 2 GC, QL:28 天 內 1 支 XGEVA 5 PA, QL:28 天 內 1.7 支 ZEMPLAR 3 PA BvD 藥 瓶,(PA 只 給 ESRD) zoledronic acid/ 2 GC, QL:300 天 內 100 輸 液 瓶 mannitol&water 瓶 zoledronic acid/ 2 GC 輸 液 袋 mannitol&water zoledronic acid 2 GC 63

80 ZOMETA 5 輸 液 瓶 雜 項 治 療 藥 物 雜 項 治 療 藥 物 ACTEMRA 5 PA, QL:28 天 內 3.6 支 注 射 器 ACTEMRA 5 PA, QL:30 天 內 40 瓶 藥 瓶 ACTIMMUNE 5 allopurinol sodium allopurinol amifostine crystalline ammonium chloride AVODART 3 AVONEX 5 ST ADMINISTRATION PACK AVONEX 5 ST BENLYSTA 5 PA, QL:28 天 內 2 支 BETASERON 5 ST bethanechol chloride 2 GC BOTOX 4 QL: 90 天 內 1 瓶 藥 瓶 :200 單 位 BOTOX 4 QL: 90 天 內 4 瓶 藥 瓶 :100 單 位 buspirone hcl citrate phosphate dextros soln colchicine/probenecid COLCRYS 3 COPAXONE 5 CYSTADANE 5 dexrazoxane droperidol DUODOTE 3 DYSPORT 4 ELMIRON 4 EXTAVIA 5 ST finasteride fomepizole 5 FUSILEV 5 gauze bandage GILENYA 5 PA, QL:28 天 內 28 GLUCAGEN 3 GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 64

81 glutethimide guanidine hcl H.P. ACTHAR 5 PA, QL:28 天 內 35 hydroxyzine hcl, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) hydroxyzine pamoate, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) JALYN 3 QL:30 天 內 30 KALBITOR 5 leucovorin calcium levocarnitine( 有 糖 ) 2 GC, PA BvD (PA 只 給 ESRD) levocarnitine 2 GC, PA BvD (PA 只 給 ESRD) LITHOSTAT 3 mesna MESNEX 5 劑 MESTINON 4 糖 浆, 延 長 釋 放 劑 methylene 藍 色 methylergonovine maleate 2 GC 安 瓿 methylergonovine maleate 2 GC 劑 MYOBLOC 4 QL: 90 天 內 1 MYTELASE 4 neostigmine methylsulfate NPLATE 5 PA, QL:28 天 內 8 OTEZLA 5 PA, QL:30 天 內 60 phosphorus #1 physostigmine salicylate potassium citrate/citric acid PRALIDOXIME 4 CHLORIDE probenecid PROCYSBI 5 PROSTIGMIN 4 PROTOPAM CHLORIDE 4 pyridostigmine bromide 2 GC REBIF REBIDOSE 5 REBIF 5 REGONOL 4 REMICADE 5 PA SENSIPAR 3 劑 :30mg 65

82 SENSIPAR 5 劑 :60mg, 90mg SIGNIFOR 5 QL:30 天 內 60 SIMPONI ARIA 5 PA, QL:28 天 內 24 SIMPONI 5 PA, QL:28 天 內 0.5 支 筆 式 注 射 器 SIMPONI 5 PA, QL:28 天 內 3 支 注 射 器 SIMULECT 5 PA BvD sodium morrhuate sodium tetradecyl sulfate SOLIRIS 5 STELARA 5 PA, QL:360 天 內 10 支 注 射 器 :45mg/0.5ml STELARA 5 PA, QL:360 天 內 10 瓶 藥 瓶 STELARA 5 PA, QL:360 天 內 5 支 注 射 器 : 90mg/ml SYNAREL 5 TECFIDERA 5 PA, QL:30 天 內 14 延 遲 釋 放 膠 囊 :120mg TECFIDERA 5 PA, QL:30 天 內 60 延 遲 釋 放 膠 囊 : mg, 240mg THALOMID 5 PA NSO, QL:30 天 內 60 ULORIC 3 ST, QL:30 天 內 30 VORAXAZE 5 XELJANZ 5 PA, QL:30 天 內 60 眼 科 藥 物 抗 青 光 眼 藥 物 acetazolamide sodium acetazolamide 劑 acetazolamide 2 GC 延 長 釋 放 膠 囊 ALPHAGAN P 3 滴 劑 :0.1% AZOPT 3 betaxolol hcl 2 GC BETIMOL 4 BETOPTIC S 4 brimonidine tartrate 2 GC ( 滴 劑 :0.15%,0.20%) COMBIGAN 3 dorzolamide hcl/timolol maleat dorzolamide hcl ISOPTO CARPINE 3 滴 劑 :8% ISTALOL 4 66

83 latanoprost levobunolol hcl 滴 劑 :0.25% levobunolol hcl 滴 劑 :0.5% LUMIGAN 3 QL:25 天 內 2.5 支 methazolamide 2 GC metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE 4 pilocarpine hcl PILOPINE HS 4 SIMBRINZA 3 timolol maleate TRAVATAN Z 3 QL:25 天 內 2.5 支 travoprost (benzalkonium) 2 GC, QL:25 天 內 2.5 支 ZIOPTAN 4 QL:30 天 內 30 67

84 替 換 準 備 替 換 準 備 0.9 % sodium chloride calcium chloride calcium gluconate, PA BvD (PA 只 給 ESRD) citric acid/sodium citrate dex 2.5%- 半 強 度 乳 酸 林 格 氏 液 DEXTROSE W/ 4 ELECTROLYTE A DEXTROSE W/ 4 ELECTROLYTE B electrolyte-48 藥 液 /d5w electrolyte-48/ 果 糖 10% electrolyte-48/ 果 糖 5% electrolyte-75 藥 液 /d5w electrolyte-75/ 果 糖 5% HYPERLYTE CR 4 HYPERLYTE R 4 IONOSOL B 含 4 DEXTROSE 5% IONOSOL MB- 4 DEXTROSE 5% IONOSOL T-DEXTROSE 4 5% ISOLYTE E 4 ISOLYTE H W/ 4 DEXTROSE ISOLYTE M W/ 4 DEXTROSE ISOLYTE P 含 DEXTROSE 4 ISOLYTE R W/ DEXTROSE ISOLYTE S 含 DEXTROSE 4 ISOLYTE S 4 K-PHOS NO.2 3 magnesium chloride magnesium sulfate/d5w magnesium sulfate 搭 載 瓶, 輸 液 袋, 藥 瓶 68

85 magnesium sulfate 注 射 器 NORMOSOL-M and 4 DEXTROSE NORMOSOL-R PH NUTRILYTE II 4 NUTRILYTE 4 phosphorus #1 PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE 56 在 4 DEXTROSE 中 PLASMA-LYTE A PH PLASMA-LYTE M 在 4 DEXTROSE 中 pot chloride/pot bicarb/cit ac potassium acetate potassium bicarbonate/cit ac potassium chlorid/d10-0.2%nacl potassium chloride 在 0.9%nacl 中 potassium chloride 在 d5w 靜 脈 輸 液 :10meq/l, 30meq/l 中 potassium chloride 在 d5w 靜 脈 輸 液 :20meq/l, 40meq/l 中 potassium chloride 在 lr-d5 中 potassium chloride/d5-0.2%nacl 靜 脈 輸 液 :10meq/l, 30meq/l, 40meq/l potassium chloride/d5- 靜 脈 輸 液 :20meq/l 0.2%nacl potassium chloride/d5-0.25ns potassium chloride/d5-0.3%nacl potassium chloride/d5-0.45nacl potassium chloride/d5-0.9%nacl 69

86 potassium chloride-0.45% nacl potassium chloride 液 體, 包, 持 續 作 用 劑 potassium chloride 輸 液 袋, 注 射 器, 延 長 釋 放 劑 顆 粒, 延 長 釋 放 劑 potassium chloride 2 GC 延 長 釋 放 膠 囊 potassium citrate/citric acid potassium gluconate potassium phos,m-basic-dbasic ringers solution SHOHL'S MODIFIED sod/pot/k cit/sod cit/cit acid sodium acetate sodium bicarbonate sodium chloride 0.45 % sodium chloride 3% sodium chloride 5% sodium chloride 藥 瓶 :2.5meq/ml sodium chloride 藥 瓶 :4meq/ml SODIUM LACTATE sodium lactate sodium phos,m-basic-d-basic TPN ELECTROLYTES 4 TRAVERT- 4 ELECTROLYTE NO.1 TRAVERT- 4 靜 脈 輸 液 :10% ELECTROLYTE NO.2 TRAVERT- 4 靜 脈 輸 液 :5% ELECTROLYTE NO.2 TRAVERT- 4 ELECTROLYTE NO.3 TRAVERT- 4 ELECTROLYTE NO.4 呼 吸 道 藥 物 消 炎 藥, 吸 入 性 糖 皮 質 激 素 ADVAIR DISKUS 3 QL:30 天 內 60 ADVAIR HFA 3 QL:28 天 內 12 支 BREO ELLIPTA 3 QL:30 天 內 60 DULERA 3 QL:28 天 內 13 70

87 FLOVENT DISKUS 3 QL:30 天 內 120 帶 有 裝 置 的 葯 泡 :250mcg FLOVENT DISKUS 3 QL:30 天 內 60 帶 有 裝 置 的 葯 泡 :50mcg, 100mcg FLOVENT HFA 3 QL:28 天 內 12 支 帶 適 配 器 的 氣 霧 劑 :110mcg FLOVENT HFA 3 QL:28 天 內 21.2 支 帶 適 配 器 的 氣 霧 劑 :44mcg FLOVENT HFA 3 QL:28 天 內 24 支 帶 適 配 器 的 氣 霧 劑 :220mcg flunisolide, QL:25 天 內 50 支 噴 霧 :29mcg flunisolide 2 GC, QL:25 天 內 50 支 噴 霧 :25mcg fluticasone propionate, QL:30 天 內 16 支 NASONEX 3 QL:28 天 內 34 支 QNASL 3 QL:28 天 內 8.7 支 QVAR 3 QL:25 天 內 17.4 支 SYMBICORT 4 ST, QL:25 天 內 11 支 triamcinolone acetonide 2 GC, QL:30 天 內 16.5 支 抗 白 三 烯 藥 物 montelukast sodium zafirlukast 2 GC 支 氣 管 擴 張 劑 albuterol sulfate, PA BvD 藥 液, 小 瓶 噴 霧 器 :0.63mg/ 3ml, 1.25mg/3ml albuterol sulfate 糖 漿, 劑 albuterol sulfate 2 GC 12 小 時 延 長 釋 放 劑 aminophylline 液 體 aminophylline 藥 瓶 ATROVENT HFA 3 QL:28 天 內 25.8 COMBIVENT RESPIMAT 3 QL:30 天 內 8 COMBIVENT 3 QL:30 天 內 29.4 FORADIL 3 QL:30 天 內 62 支 ipratropium bromide, QL:10 天 內 15 支 噴 霧 :42mcg ipratropium bromide, QL:28 天 內 30 支 噴 霧 :21mcg MAXAIR AUTOHALER 4 QL:30 天 內 14 支 metaproterenol sulfate PROAIR HFA 3 QL:25 天 內 17 SEREVENT DISKUS 3 QL:30 天 內 60 SPIRIVA 3 QL:30 天 內 30 71

88 terbutaline sulfate theophylline anhydrous theophylline/d5w VENTOLIN HFA 3 QL:25 天 內 36 呼 吸 道 藥 物, 其 他 acetylcysteine, PA BvD ARALAST NP 5 cromolyn sodium, PA BvD DALIRESP 3 QL:30 天 內 30 KALYDECO 5 PA, QL:30 天 內 60 XOLAIR 5 PA, QL:28 天 內 6 ZEMAIRA 5 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 骨 骼 肌 鬆 弛 劑 baclofen carisoprodol, PA, QL:30 天 內 120 carisoprodol, PA, QL:30 天 內 chlorzoxazone/ acetaminophen 劑 :250mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) 劑 :350mg, (65 歲 及 以 上 120 會 員 的 高 風 險 藥 物 ), PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) chlorzoxazone, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) cyclobenzaprine hcl, PA 劑 :5mg, 10mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) cyclobenzaprine hcl 2 GC, PA 劑 :7.5mg, (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) dantrolene sodium 藥 瓶 dantrolene sodium 2 GC 膠 囊 metaxalone, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) methocarbamol, PA (65 歲 及 以 上 會 員 的 高 風 險 藥 物 ) tizanidine hcl 劑 tizanidine hcl 2 GC 膠 囊 睡 眠 障 礙 藥 物 睡 眠 障 礙 藥 物 72

89 BUTISOL SODIUM 4 QL:30 天 內 120 劑 :30mg BUTISOL SODIUM 4 QL:30 天 內 473 酏 劑 :30mg/5ml BUTISOL SODIUM 4 QL:30 天 內 60 劑 :50mg modafinil 2 GC, PA, QL:30 天 內 60 ROZEREM 3 XYREM 5 LA, NM zaleplon, PA, QL:30 天 內 60 zolpidem tartrate, PA, QL:30 天 內 30 zolpidem tartrate 2 GC, PA, QL:30 天 內 30 交 感 神 經 腎 上 腺 素 受 體 阻 斷 劑 α- 腎 上 腺 素 受 體 阻 斷 劑 alfuzosin hcl 2 GC phentolamine mesylate 2 GC, PA tamsulosin hcl terazosin hcl 血 管 擴 張 劑 血 管 擴 張 劑 ADCIRCA 5 PA, QL:30 天 內 60 ADEMPAS 5 PA, QL:30 天 內 90 alprostadil 2 GC, PA epoprostenol sodium( 甘 氨 2 GC, PA BvD 藥 瓶 :0.5mg 酸 ) epoprostenol sodium( 甘 氨 5 PA BvD 藥 瓶 :1.5mg 酸 ) ISOVEX 4 ( 高 風 險 藥 物 QL 適 用 於 所 有 會 員 ; 累 計 使 用 任 何 nonbenzodiazepine hypnotic 藥 物 超 過 90 天 的 65 歲 及 以 上 會 員 需 要 獲 得 PA) 劑,( 高 風 險 藥 物 QL 適 用 於 所 有 會 員 ; 累 計 使 用 任 何 non-benzodiazepine hypnotic 藥 物 超 過 90 天 的 65 歲 及 以 上 會 員 需 要 獲 得 PA) 多 相 劑,( 高 風 險 藥 物 QL 適 用 於 所 有 會 員 ; 累 計 使 用 任 何 non-benzodiazepine hypnotic 藥 物 超 過 90 天 的 65 歲 及 以 上 會 員 需 要 獲 得 PA) 73

90 LETAIRIS 5 PA, QL:30 天 內 30 OPSUMIT 5 PA, QL:30 天 內 30 REMODULIN 5 PA BvD REVATIO 5 PA, QL:1 天 內 37.5 瓶 藥 瓶 sildenafil citrate 2 GC, PA, QL:30 天 內 90 TRACLEER 5 LA, NM, PA, QL:30 天 內 60 TYVASO 5 PA BvD VENTAVIS 5 PA BvD VIAGRA 1 EX, GC, QL:30 天 內 6 維 生 素 和 礦 物 質 維 生 素 和 礦 物 質 LOZI-FLUR pedi m.vit no.17 含 fluoride pedi mvi no.12/sodium fluoride pnv 含 ca,no.72/iron/fa 3 ( 承 保 所 有 Rx 產 前 維 生 素 ) 74

91 INDEX 0.9 % sodium chloride MOP abacavir sulfate abacavir/lamivudine/zidovudine ABELCET ABILIFY ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ABRAXANE acamprosate calcium... 4 acarbose acebutolol hcl acetaminophen 含 codeine... 1 acetazolamide acetazolamide sodium acetic acid... 44, 54 acetic acid/hydrocortisone acetylcysteine acitretin ACTEMRA ACTHIB ACTIMMUNE ACTONEL ACTOPLUS MET XR acyclovir... 28, 40 acyclovir sodium ADACEL TDAP ADAGEN adapalene... 40, 43 ADASUVE ADCETRIS ADCIRCA adefovir dipivoxil ADEMPAS ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA ADVICOR AFINITOR AFINITOR DISPERZ AGGRENOX A-HYDROCORT AKTEN ALBENZA ALBUKED ALBUKED ALBUMIN HUMAN ALBUMINAR ALBUMINAR ALBURX ALBUTEIN albuterol sulfate alclometasone dipropionate.. 42 alcohol 防 腐 墊 ALDURAZYME alendronate sodium ALFERON N alfuzosin hcl ALIMTA ALINIA allopurinol allopurinol sodium ALPHAGAN P alprazolam... 5 alprostadil ALREX ALTOPREV aluminum chloride amantadine hcl amifostine crystalline amiloride hcl amiloride/hydrochlorothiazide AMINO ACIDS aminocaproic acid... 29, 30 aminophylline AMINOSYN AMINOSYN II AMINOSYN M AMINOSYN 含 ELECTROLYTES AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine besylate/benazepril amlodipine/atorvastatin ammonium chloride ammonium lactate amoxapine amoxicillin... 8 amoxicillin trihydrate... 8 amoxicillin/potassium clav... 8 amphotericin b ampicillin sodium... 8 ampicillin sodium/sulbactam na... 8 ampicillin trihydrate... 9 AMPYRA ANACAINE ANADROL anagrelide hcl anastrozole ANDRODERM ANDROGEL ANGELIQ ANORO ELLIPTA ANTIBIOTIC EAR SOLUTION APEXICON E APOKYN apraclonidine hcl APRISO APTIOM APTIVUS I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

92 ARALAST NP ARCALYST ARRANON ARZERRA ASACOL HD ASTAGRAF XL ATELVIA atenolol atenolol/chlorthalidone atorvastatin calcium atovaquone atovaquone/proguanil hcl ATRIPLA atropine sulfate... 15, 45 ATROVENT HFA AUBAGIO AVANDAMET AVANDARYL AVANDIA AVASTIN AVC AVELOX ABC 包... 9 AVELOX IV... 9 AVODART AVONEX AVONEX 管 理 包 AXIRON azacitidine azathioprine azathioprine sodium azelastine hcl AZILECT azithromycin... 8 AZOPT AZOR aztreonam... 8 bacitracin... 6, 44 bacitracin/polymyxin b sulfate baclofen balsalazide disodium BANZEL BARACLUDE BCG 泰 斯 疫 苗 株 benazepril hcl benazepril/hydrochlorothiazide BENICAR BENICAR HCT BENLYSTA benztropine mesylate BEPREVE BERINERT betamet acet/betamet na ph.. 49 betamethasone dipropionate. 42 betamethasone valerate betamethasone/propylene glyc BETASERON betaxolol hcl... 35, 58 bethanechol chloride BETHKIS... 5 BETIMOL BETOPTIC S BEXXAR bicalutamide BICILLIN C-R... 9 BICILLIN L-A... 9 BICNU BILTRICIDE bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hctz bleomycin sulfate BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P BOOSTRIX TDAP BOSULIF BOTOX BREO ELLIPTA BRILINTA brimonidine tartrate BRINTELLIX BROMDAY bromfenac sodium bromocriptine mesylate budesonide bumetanide BUMINATE BUPHENYL buprenorphine hcl... 1, 4 buprenorphine hcl/naloxone hcl... 4 bupropion hcl buspirone hcl BUSULFEX butalb/acetaminophen/caffeine 1 butalbit/acetamin/caff/codeine 1 butalbital/acetaminophen... 1 butalbital/aspirin/caffeine... 3 BUTISOL SODIUM butorphanol tartrate... 1 BUTRANS... 1 BYDUREON BYDUREON PEN BYETTA BYSTOLIC cabergoline caffeine citrated caffeine/sodium benzoate calcipotriene calcipotriene/betamethasone 40 calcitonin,salmon,synthetic calcitriol... 40, 55 calcium acetate calcium carbonate/mag carb/fa calcium chloride calcium gluconate CALDOLOR... 3 CAMPRAL... 4 CANCIDAS candesartan cilexetil candesartan/hydrochlorothiazid CAPASTAT SULFATE CAPRELSA captopril captopril/hydrochlorothiazide CARAC CARAFATE I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

93 CARBAGLU carbamazepine carbidopa carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa/entacapone carbinoxamine maleate carboplatin CARIMUNE NF NANOFILTERED carisoprodol... 62, 63 carteolol hcl carvedilol CAYSTON... 8 CEDAX... 7 CEENU cefaclor... 9 cefadroxil... 9 cefazolin sodium... 9 cefazolin sodium/dextrose,iso. 9 cefdinir... 9 cefditoren pivoxil... 9 CEFEPIME... 9 cefepime hcl... 9 CEFEPIME-DEXTROSE... 9 cefotaxime sodium... 9 cefotetan disod/dextrose,iso... 9 cefotetan disodium... 9 cefoxitin sodium... 9 cefoxitin sodium/dextrose,iso.. 9 cefpodoxime proxetil... 9 cefprozil... 9 ceftazidime pentahydrate... 9 ceftibuten dihydrate... 9 ceftriaxone na/dextrose,iso... 9 ceftriaxone sodium... 9 cefuroxime axetil... 9 cefuroxime sodium... 9 cefuroxime sodium/dextrose,iso... 9 CELEBREX... 3 CELLCEPT CELONTIN cephalexin... 8 CEPROTIN CEREZYME CERVARIX CESAMET cevimeline hcl CHANTIX... 4 CHENODAL chloramphenicol sod succ... 6 chlordiazepoxide hcl... 5 chlorhexidine gluconate chlorothiazide chlorothiazide sodium chlorpromazine hcl chlorthalidone chlorzoxazone chlorzoxazone/acetaminophen cholestyramine ( 有 糖 ) cholestyramine/aspartame choline sal/mag salicylate... 3 ciclopirox ciclopirox olamine cidofovir cilostazol CILOXAN cimetidine cimetidine hcl cimetidine in 0.9 % nacl CIMZIA CINRYZE CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin... 9 ciprofloxacin hcl... 9, 44 ciprofloxacin lactate... 9 ciprofloxacin lactate/d5w... 9 ciprofloxacin/ciprofloxa hcl... 9 cisplatin citalopram hydrobromide citrate phosphate dextros soln citric acid/sodium citrate cladribine clarithromycin... 8 clemastine fumarate CLEVIPREX clindamycin hcl... 6 clindamycin palmitate hcl... 6 clindamycin phos/benzoyl perox clindamycin phosphate 6, 22, 41 clindamycin phosphate/d5w... 6 CLINIMIX CLINIMIX E CLINISOL clobetasol propionate clocortolone pivalate CLODERM CLOLAR clomipramine hcl clonazepam... 5 clonidine clonidine hcl... 33, 38 clonidine hcl/chlorthalidone. 33 clopidogrel bisulfate clorazepate dipotassium... 5 clotrimazole clotrimazole/betamethasone dip clozapine COARTEM cocaine hcl... 4 codeine phos/acetaminophen.. 1 codeine sulfate... 1 codeine/butalbital/asa/caffein. 1 colchicine/probenecid COLCRYS colestipol hcl colistin (colistimethate na)... 6 COLY-MYCIN S COMBIGAN COMBIPATCH COMBIVENT COMBIVENT RESPIMAT.. 62 COMETRIQ COMPLERA COMVAX CONDYLOX I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

94 COPAXONE CORDRAN COREG CR cortisone acetate CORTISPORIN-TC CREON CRESTOR CRIXIVAN cromolyn sodium... 45, 47, 62 CUBICIN... 6 cyclobenzaprine hcl CYCLOGYL cyclopentolate hcl cyclophosphamide CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOSET cyclosporine cyclosporine, modified cyproheptadine hcl CYRAMZA CYSTADANE CYSTARAN cysteine hcl cytarabine/pf dacarbazine dactinomycin DALIRESP danazol dantrolene sodium dapsone DAPTACEL DTAP DARAPRIM daunorubicin hcl DAUNOXOME DDAVP decitabine deferoxamine mesylate demeclocycline hcl... 9 DENAVIR DEPO-PROVERA desipramine hcl desmopressin acetate desog-e.estradiol/e.estradiol. 39 desogestrel-ethinyl estradiol. 39 desonide desoximetasone DESVENLAFAXINE ER dex 2.5%- 半 強 度 乳 酸 林 格 氏 液 dexamethasone dexamethasone acetate dexamethasone sod phosphate... 45, 49 DEXILANT dexmethylphenidate hcl dexrazoxane dextroamphetamine sulfate.. 38, 39 dextroamphetamine/ amphetamine dextrose 10 % and 0.2 % nacl dextrose 10 % and 0.9 % nacl dextrose 10%-0.5 生 理 鹽 水. 31 dextrose 10%- 水 dextrose 2.5 % 在 水 中 dextrose 2.5% in half ringers 31 dextrose 2.5%-0.5normal saline dextrose 20%- 水 dextrose 25 % 在 水 中 dextrose 40%- 水 dextrose 5 % and 0.3 % nacl 31 dextrose 5 % and 0.9 % nacl 31 dextrose 5 % 在 水 中 dextrose 5 %-0.2 % nacl dextrose 5 %-0.45 % nacl dextrose 5% 在 林 格 氏 液 中.. 32 dextrose 5%-lactated ringers 32 dextrose 50 % 在 水 中 dextrose 60 % 在 水 中 dextrose 70%- 水 DEXTROSE W/ ELECTROLYTE A DEXTROSE W/ ELECTROLYTE B DIASTAT ACUDIAL... 5 diazepam... 5 diclofenac potassium... 3 diclofenac sodium... 3, 45 diclofenac sodium/misoprostol 3 dicloxacillin sodium... 9 dicyclomine hcl didanosine DIFICID... 8 diflorasone diacetate diflunisal... 3 digoxin DIGOXIN dihydroergotamine mesylate. 22 DILANTIN diltiazem hcl dimenhydrinate DIOVAN DIPENTUM diphenhydramine hcl diphenoxylate hcl/atropine DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS-PED disopyramide phosphate disulfiram... 4 divalproex sodium dobutamine hcl dobutamine hcl/d5w DOCEFREZ docetaxel donepezil hcl dopamine hcl dopamine hcl/d5w dopamine hcl/dextrose 5%- 水 36 dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleat doxazosin mesylate doxepin hcl doxercalciferol doxorubicin hcl I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

95 doxorubicin hcl peg-liposomal doxycycline hyclate doxycycline monohydrate dronabinol droperidol DROXIA DUAVEE DULERA duloxetine hcl DUODOTE DUREZOL DUTOPROL DYRENIUM DYSPORT econazole nitrate EDARBI EDARBYCLOR edetate disodium EDURANT EFFIENT ELAPRASE electrolyte-48 藥 液 /d5w electrolyte-48/ 果 糖 10% electrolyte-48/ 果 糖 5% electrolyte-75 藥 液 /d5w electrolyte-75/ 果 糖 5% ELELYSO ELIDEL ELIGARD ELIQUIS ELITEK ELMIRON ELSPAR EMCYT EMEND EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril/hydrochlorothiazide enalaprilat dihydrate ENBREL ENGERIX-B 成 人 用 藥 ENGERIX-B 幼 兒 - 青 少 年 用 藥 enoxaparin sodium... 28, 29 entacapone ephedrine sulfate epinastine hcl epinephrine EPIPEN 2-PAK EPIPEN JR 2-PAK epirubicin hcl EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone EPOGEN epoprostenol sodium ( 甘 氨 酸 ) eprosartan mesylate EPZICOM ERAXIS 水 稀 釋 劑 ERBITUX ERGOMAR ERIVEDGE ERWINAZE ery e-succ/sulfisoxazole... 8 ERY-TAB... 8 ERYTHROCIN LACTOBIONATE... 8 erythromycin base... 8, 44 erythromycin base/ethanol erythromycin ethylsuccinate... 8 erythromycin stearate... 8 erythromycin/benzoyl peroxide escitalopram oxalate esmolol hcl esomeprazole sodium estazolam... 5 ESTRACE estradiol estradiol valerate estradiol/norethindrone acet. 49 ESTRASORB ESTRING estropipate ethambutol hcl ethanolamine oleate ethinyl estradiol/drospirenone ethosuximide ethynodiol d-ethinyl estradiol 39 etidronate disodium etodolac... 3 ETOPOPHOS etoposide EURAX EXELDERM EXELON exemestane EXFORGE EXFORGE HCT EXJADE EXTAVIA FABRAZYME FACTIVE... 9 famciclovir famotidine famotidine 在 nacl,iso-osm 中 / pf FANAPT FARESTON FASLODEX FAZACLO felbamate felodipine FEMRING fenofibrate fenofibrate nanocrystallized.. 37 fenofibrate,micronized fenofibric acid fenofibric acid (choline) fenoprofen calcium... 3 fentanyl... 1 fentanyl citrate... 1 FERRIPROX FETZIMA finasteride I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

96 FIRAZYR FIRMAGON flavoxate hcl FLEBOGAMMA FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate FLECTOR... 3 FLEXBUMIN FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA floxuridine fluconazole fluconazole 在 nacl,iso-osm 中 flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flumazenil flunisolide fluocinonide fluorometholone FLUOROPLEX fluorouracil... 12, 40 fluoxetine hcl fluoxymesterone fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurazepam hcl... 5 flurbiprofen... 3 flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate... 42, 61 fluvastatin sodium fluvoxamine maleate FOLOTYN fomepizole fondaparinux sodium FORADIL FORTEO FORTICAL foscarnet sodium fosinopril sodium fosinopril/hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium FOSRENOL FREAMINE HBC FREAMINE III fructose 10% FULYZAQ furosemide FUROXONE... 6 FUSILEV FUZEON FYCOMPA gabapentin GABITRIL galantamine hbr GALZIN GAMASTAN S-D GAMMAGARD 液 體 GAMMAPLEX GAMUNEX-C ganciclovir sodium GARDASIL gatifloxacin gauze bandage GAZYVA GELNIQUE gemcitabine hcl gemfibrozil GENOTROPIN gentamicin in nacl, iso-osm 5, 6 gentamicin sulfate... 6, 41, 44 gentamicin sulfate/pf... 6 GEODON GILENYA GILOTRIF GLEEVEC glimepiride glipizide glipizide/metformin hcl GLUCAGEN GLUCAGON EMERGENCY KIT glutethimide glyburide glyburide,micronized glyburide/metformin hcl GLYCINE glycopyrrolate GLYSET GRALISE granisetron hcl granisetron hcl/pf GRANIX griseofulvin ultramicrosize griseofulvin, microsize guanfacine hcl guanidine hcl H.P. ACTHAR HALAVEN HALFAN halobetasol propionate haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HAVRIX heparin sod,pork 在 0.45% nacl 中 heparin sodium,porcine heparin sodium,porcine/d5w. 29 heparin sodium,porcine/ns/pf 29 heparin sodium,porcine/pf HEPATAMINE HEPATASOL HERCEPTIN HEXALEN homatropine hbr HUMALOG HUMALOG MIX HUMALOG MIX HUMATROPE HUMIRA HUMULIN HUMULIN N HUMULIN R hydralazine hcl hydralazine/hydrochlorothiazid hydrochlorothiazide I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

97 hydrocodone/acetaminophen. 1, 2 hydrocodone/ibuprofen... 2 hydrocortisone... 42, 49 hydrocortisone acetate hydrocortisone acetate/aloe v 42 hydrocortisone acetate/urea. 42 hydrocortisone butyrate hydrocortisone sod succinate 49 hydrocortisone valerate hydromorphone hcl... 2 hydromorphone hcl/pf... 2 hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate HYPERLYTE CR HYPERLYTE R HYPERRAB S-D HYPERRHO S-D ibandronate sodium ibuprofen... 3 ibuprofen/oxycodone hcl... 2 ICLUSIG idarubicin hcl ifosfamide ifosfamide/mesna ILARIS ILEVRO IMBRUVICA imipenem/cilastatin sodium... 8 imipramine hcl imipramine pamoate imiquimod IMOGAM RABIES-HT IMOVAX 狂 犬 病 疫 苗 INCIVEK INCRELEX indapamide indomethacin... 3 indomethacin sodium... 3 INFANRIX DTAP INFANRIX PF INLYTA INTELENCE INTRALIPID INTRON A INTUNIV INVANZ... 8 INVEGA INVEGA SUSTENNA INVIRASE INVOKANA IONOSOL B 含 DEXTROSE 5% IONOSOL MB-DEXTROSE 5% IONOSOL T-DEXTROSE 5% IPOL ipratropium bromide IPRIVASK irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazide irinotecan hcl ISENTRESS ISOLYTE E ISOLYTE H W/DEXTROSE 59 ISOLYTE M W/DEXTROSE59 ISOLYTE P 含 DEXTROSE 59 ISOLYTE R W/DEXTROSE 59 ISOLYTE S ISOLYTE S 含 DEXTROSE 59 isoniazid isopropamide/prochlorperazine ISOPTO CARPINE ISOPTO HOMATROPINE.. 46 isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate ISOVEX isradipine ISTALOL ISTODAX itraconazole IXEMPRA IXIARO JAKAFI JALYN JANUMET JANUMET XR JANUVIA JENTADUETO JE-VAX JEVTANA JUVISYNC KADCYLA KALBITOR KALETRA KALYDECO kanamycin sulfate... 6 KEDBUMIN KEPIVANCE KETEK... 8 ketoconazole ketoprofen... 3 ketorolac tromethamine... 4, 45 KHEDEZLA KINERET KINRIX KORLYM K-PHOS NO KRYSTEXXA KUVAN KYNAMRO KYPROLIS labetalol hcl LACRISERT LACTATED RINGERS lactulose LAMICTAL LAMICTAL ODT LAMICTAL ODT 藍 色 LAMICTAL ODT 綠 色 LAMICTAL ODT 橙 色 lamivudine lamivudine/zidovudine lamotrigine LANOXIN I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

98 lansoprazole lansoprazole/amoxiciln/clarith LANTUS LANTUS SOLOSTAR latanoprost LATUDA LAZANDA... 2 leflunomide LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate LEVEMIR LEVEMIR FLEXPEN levetiracetam levetiracetam 在 nacl (iso-os) 中 levobunolol hcl levocarnitine levocarnitine ( 有 糖 ) levocetirizine dihydrochloride levofloxacin... 9, 44 levofloxacin/d5w... 9 levonorgestrel levonorgestrel-ethin estradiol 39 levorphanol tartrate... 2 levothyroxine sodium LEVULAN LEXIVA lidocaine... 4 lidocaine hcl... 4 lidocaine hcl/d5w/pf lidocaine hcl/pf... 4, 34 lidocaine/prilocaine... 4 LIDODERM... 4 LINZESS liothyronine sodium lipase/protease/amylase LIPOSYN II LIPOSYN III lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium carbonate lithium citrate LITHOSTAT l-norgest-eth estr/ethin estra. 39 LOCOID lomustine loperamide hcl lorazepam... 5 losartan potassium losartan/hydrochlorothiazide 33 LOTEMAX LOTRONEX lovastatin LOVAZA loxapine succinate LOZI-FLUR LUMIGAN LUMINAL SODIUM LUMIZYME LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED LYRICA LYSODREN mafenide acetate magnesium chloride magnesium sulfate magnesium sulfate/d5w malathion mannitol/sorbitol 藥 液 maprotiline hcl MARPLAN MARQIBO MATULANE MAXAIR AUTOHALER meclizine hcl medroxyprogesterone acet medroxyprogesterone acetate 51 mefenamic acid... 4 mefloquine hcl MEGACE ES megestrol acetate MEKINIST meloxicam... 4 melphalan hcl MENACTRA MENEST MENHIBRIX MENOMUNE-A-C-Y-W MENVEO A-C-Y-W-135-DIP mercaptopurine meropenem... 8 mesna MESNEX MESTINON metaproterenol sulfate metaxalone metformin hcl methadone hcl... 2 methazolamide methenamine hippurate... 6 methimazole methocarbamol methotrexate sodium methotrexate sodium/pf methoxsalen, rapid methscopolamine bromide methyclothiazide methylene 藍 色 methylergonovine maleate methylphenidate hcl methylprednisolone methylprednisolone acetate.. 49 methylprednisolone sod succ 49 metipranolol metoclopramide hcl metolazone metoprolol succinate metoprolol tartrate metoprolol/hydrochlorothiazide metronidazole... 22, 24, 41 I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

99 metronidazole/sodium chloride METVIXIA mexiletine hcl MIACALCIN miconazole nitrate MICRHOGAM 超 過 濾 加 midazolam hcl... 5 midazolam hcl/pf... 5 midodrine hcl milrinone lactate milrinone lactate/d5w MINOCIN minocycline hcl minoxidil mirtazapine misoprostol mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II VACCINE MOBAN modafinil moexipril hcl moexipril/hydrochlorothiazide mometasone furoate montelukast sodium morphine sulfate... 2 MORPHINE SULFATE... 2 morphine sulfate/0.9% nacl/pf 2 morphine sulfate/pf... 2 MOVIPREP MOXEZA moxifloxacin hcl... 9 MOZOBIL MULTAQ mupirocin mupirocin calcium MUSTARGEN mycophenolate mofetil mycophenolate sodium MYOBLOC MYOZYME MYTELASE na nitrite/na thiosul/amyl nit. 48 nabumetone... 4 nadolol NAFCILL 在 DEXTROSE 中 9 nafcillin sodium... 9 NAGLAZYME nalbuphine hcl... 2 nalidixic acid... 9 naloxone hcl... 4 naltrexone hcl... 4 NAMENDA NAMENDA XR naphazoline hcl/antazoline naproxen... 4 naproxen sodium... 4 naratriptan hcl NASONEX NATACYN nateglinide NEBUPENT needles, insulin disposable nefazodone hcl neo/polymyx b sulf/dexameth 44 neomy sulf/bacitra/polymyxin b neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc neomy sulf/polymyxin b sulfate neomycin sulfate... 6 neomycin sulfate/dex na ph neomycin/polymyxin b sulf/hc 44 neomycin/polymyxn b/ gramicidin neostigmine methylsulfate NEPHRAMINE NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN NEUPRO NEVANAC nevirapine NEXAVAR niacin nicardipine hcl NICOTROL... 5 nifedipine NILANDRON NITRO-BID nitrofurantoin... 6 nitrofurantoin macrocrystal... 6 nitroglycerin nitroglycerin/d5w NITROSTAT nizatidine NORDITROPIN NORDITROPIN FLEXPRO. 50 NORDITROPIN NORDIFLEX norelgestromin/ethin.estradiol norepinephrine bitartrate noreth-ethinyl estradiol/iron. 40 norethindrone norethindrone acetate norethindrone ac-eth estradiol... 40, 49 norethindrone-e.estradiol-iron norethindrone-ethinyl estrad 40 norethindrone-mestranol norgestimate-ethinyl estradiol norgestrel-ethinyl estradiol NORMOSOL-M and DEXTROSE NORMOSOL-R PH NOROXIN... 9 nortriptyline hcl NORVIR NOVAMINE NOVAREL NOVOLIN NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

100 NOVOLOG MIX FLEXPEN NOXAFIL NPLATE NUCYNTA... 2 NUCYNTA ER... 2 NUEDEXTA NULOJIX NUTRESTORE NUTRILYTE NUTRILYTE II NUTROPIN NUTROPIN AQ NUTROPIN AQ NUSPIN NUVARING nylidrin hcl nystatin nystatin/triamcin OCTAGAM octreotide acetate OFIRMEV... 2 ofloxacin... 9, 45 olanzapine olanzapine/fluoxetine hcl OLYSIO omega-3 acid ethyl esters omeprazole OMNITROPE ONCASPAR ondansetron ondansetron hcl ONFI... 5 ONTAK OPSUMIT ORAP ORENCIA ORENITRAM ER ORFADIN ORTHO EVRA OTEZLA oxacillin sodium... 9 oxacillin sodium/dextrose,iso.. 9 oxaliplatin oxandrolone oxcarbazepine OXSORALEN-ULTRA OXTELLAR XR oxybutynin chloride oxycodone hcl... 3 oxycodone hcl/acetaminophen 2, 3 oxycodone hcl/aspirin... 3 OXYCONTIN... 3 oxymorphone hcl... 3 OXYTROL paclitaxel pamidronate disodium PANCREAZE PANRETIN pantoprazole sodium papaverine hcl paregoric paricalcitol paromomycin sulfate paroxetine hcl PASER PATADAY PATANOL PAXIL pedi m.vit no.17 含 fluoride.. 64 pedi mvi no.12/sodium fluoride PEDIARIX PEDVAXHIB peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl 47 PEGANONE PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON PEGINTRON REDIPEN pen g pot/dextrose- 水... 9 penicillin g potassium... 9 penicillin g potassium/d5w... 9 penicillin g procaine... 9 penicillin v potassium... 9 PENTACEL PENTACEL ACTHIB COMPONENT PENTACEL DTAP-IPV COMPONENT PENTAM pentamidine isethionate pentostatin pentoxifylline p-epd tan/chlor-tan perindopril erbumine PERJETA permethrin perphenazine perphenazine/amitriptyline hcl PERTZYE phenelzine sulfate phenobarbital phenobarbital sodium phentolamine mesylate phenylephrine hcl... 33, 46 PHENYTEK phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended PHOSLYRA PHOSPHOLINE IODIDE phosphorus # , 60 physostigmine salicylate PICATO pilocarpine hcl... 40, 58 PILOPINE HS pindolol pioglitazone hcl pioglitazone hcl/glimepiride. 21 pioglitazone hcl/metformin hcl piperacillin sodium/tazobactam... 9 piroxicam... 4 PLASBUMIN PLASBUMIN PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE 56 在 DEXTROSE 中 PLASMA-LYTE A PH I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

101 PLASMA-LYTE M 在 DEXTROSE 中 pnv 含 ca,no.72/iron/fa podofilox podophyllum resin polyethylene glycol polymyxin b sulf/trimethoprim polymyxin b sulfate... 6 POMALYST pot chloride/pot bicarb/cit ac 60 potassium acetate potassium bicarbonate/cit ac 60 potassium chlorid/d10-0.2%nacl potassium chloride potassium chloride 在 0.9%nacl 中 potassium chloride 在 d5w 中 potassium chloride 在 lr-d5 中 potassium chloride/d5-0.2%nacl potassium chloride/d5-0.25ns 60 potassium chloride/d5-0.3%nacl potassium chloride/d5-0.45nacl potassium chloride/d5-0.9%nacl potassium chloride-0.45% nacl potassium citrate/citric acid 57, 60 potassium gluconate potassium hydroxide potassium phos,m-basic-d-basic POTIGA PRADAXA PRALIDOXIME CHLORIDE pramipexole di-hcl PRANDIMET pravastatin sodium prazosin hcl prednicarbate prednisolone prednisolone acetate... 45, 50 prednisolone sod phosphate. 45, 50 prednisone PREDNISONE INTENSOL. 50 PREMARIN PREMASOL PREMPHASE PREMPRO PREZISTA PRIFTIN PRIMAQUINE primidone PRISTIQ ER PRIVIGEN PROAIR HFA probenecid procainamide hcl PROCALAMINE prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCRIT PROCYSBI progesterone progesterone,micronized PROGLYCEM PROGRAF PROLENSA PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl... 22, 23 PRONESTYL propafenone hcl propantheline bromide proparacaine hcl proparacaine/fluorescein sod 46 propranolol hcl propranolol/hydrochlorothiazid propylthiouracil PROQUAD PROSOL PROSTIGMIN protamine sulfate PROTOPAM CHLORIDE PROTOPIC protriptyline hcl PULMOZYME PURIXAN pyridostigmine bromide QNASL QUDEXY XR quetiapine fumarate QUICK MIX 含 LYTES QUILLIVANT XR quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide quinidine gluconate quinidine sulfate quinine sulfate QVAR RABAVERT raloxifene hcl ramipril RANEXA ranitidine hcl RAPAMUNE RAVICTI RAYOS REBIF REBIF REBIDOSE RECOMBIVAX HB REGONOL REGRANEX RELENZA RELISTOR REMICADE REMODULIN RENAGEL RENVELA I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

102 repaglinide RESCRIPTOR RESTASIS RETROVIR REVATIO REVLIMID REYATAZ RHOGAM 超 過 濾 加 RHOPHYLAC ribavirin RIDAURA rifabutin rifampin RIFATER riluzole rimantadine hcl ringers 藥 液... 54, 61 risedronate sodium RISPERDAL CONSTA risperidone RITUXAN rivastigmine tartrate rizatriptan benzoate ropinirole hcl ROTARIX ROTATEQ ROZEREM SABRIL SAIZEN salsalate... 4 SANDOSTATIN LAR SANTYL SAPHRIS SAVELLA selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROMYCIN SEROQUEL XR SEROSTIM sertraline hcl SHOHL'S MODIFIED SIGNIFOR sildenafil citrate SILENOR silver nitrate silver nitrate applicator silver sulfadiazine SIMBRINZA SIMPONI SIMPONI ARIA SIMULECT simvastatin sirolimus SIRTURO sod propion/inositol/aa14/urea sod/pot/k cit/sod cit/cit acid.. 61 sodium acetate sodium bicarbonate sodium chloride sodium chloride 0.45 % sodium chloride 3% sodium chloride 5% sodium chloride 灌 洗 藥 液 sodium chloride/nahco3/kcl/peg sodium lactate SODIUM LACTATE sodium morrhuate sodium phenylbutyrate sodium phos,m-basic-d-basic 61 sodium polystyrene sulfonate 47 sodium tetradecyl sulfate sodium thiosulfate SOLIRIS SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOLU-MEDROL SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorbitol 藥 液 sotalol hcl SOTALOL HCL SOVALDI spinosad SPIRIVA spironolact/hydrochlorothiazid spironolactone SPORANOX SPRYCEL stavudine STELARA... 57, 58 STERILE DILUENT STIMATE STIVARGA STRATTERA streptomycin sulfate... 6 STRIBILD STROMECTOL SUBOXONE... 5 sucralfate sulfacetamide sodium... 42, 45 sulfacetamide/prednisolone sp sulfadiazine... 9 sulfamethoxazole/trimethoprim9 sulfasalazine... 9 sulindac... 4 sumatriptan sumatriptan succinate SUPPRELIN LA SUPRAX... 8 SUSTIVA SUTENT SYLATRON 4-PACK SYMBICORT SYMLIN SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS SYNAREL SYNERCID... 6 SYNRIBO SYPRINE syring w-ndl,disp,insul,0.3ml 43 syring w-ndl,disp,insul,0.5ml 43 syring w-o ndl,disp,insul, 1ml 43 TABLOID I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

103 tacrolimus TAFINLAR TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN... 14, 43 TASIGNA TAZICEF 在 DEXTROSE 中 8 TAZORAC TE ANATOXAL BERNA tea tree oil... 8 TECFIDERA TEGRETOL XR telmisartan telmisartan/hydrochlorothiazid temazepam... 5 TEMODAR teniposide TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbutaline sulfate terconazole testosterone cypionate testosterone enanthate TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS TETANUS TOXOID ADSORBED tetracaine hcl tetracycline hcl TEVETEN TEVETEN HCT TEV-TROPIN THALOMID theophylline anhydrous theophylline/d5w THERACYS THERMAZENE thioridazine hcl thiotepa thiothixene tiagabine hcl TIKOSYN timolol maleate... 35, 58 tinidazole TIVICAY tizanidine hcl TOBI PODHALER... 6 TOBRADEX tobramycin 在 0.225% nacl 中 6 tobramycin sulfate... 6, 45 tobramycin/dexamethasone tobramycin/sodium chloride... 6 tolazamide tolbutamide tolmetin sodium... 4 tolterodine tartrate topiramate topotecan hcl TORISEL torsemide TOVIAZ TPN ELECTROLYTES TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl... 3 tramadol hcl/acetaminophen.. 3 trandolapril tranexamic acid tranylcypromine sulfate TRAVAMULSION TRAVASOL... 32, 33 TRAVASOL W/DEXTROSE TRAVASOL W/ ELECTROLYTES TRAVASOL 含 DEXTROSE TRAVASOL 含 ELECTROLYTES TRAVATAN Z TRAVERT TRAVERT IN NORMAL SALINE TRAVERT-ELECTROLYTE NO TRAVERT-ELECTROLYTE NO TRAVERT-ELECTROLYTE NO TRAVERT-ELECTROLYTE NO travoprost (benzalkonium) trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR tretinoin... 14, 43 tretinoin microspheres TREXALL triamcinolone acetonide. 40, 43, 50, 62 triamterene/hydrochlorothiazid triazolam... 5 TRIBENZOR trifluoperazine hcl trifluridine trihexyphenidyl hcl TRILEPTAL trimethoprim... 6 trimipramine maleate tripelennamine hcl TRISENOX TROKENDI XR TROPHAMINE trospium chloride TRUVADA TWINRIX TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYVASO TYZEKA TYZINE UCERIS ULORIC I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

104 urologic solution-g ursodiol UVADEX VAGIFEM valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valproic acid valproic acid( 作 為 鈉 鹽 ). 17 valsartan/hydrochlorothiazide VALSTAR vancomycin hcl... 6, 7 VANCOMYCIN HCL... 7 vancomycin hcl/d5w... 6 VANTAS VAQTA VARIVAX 疫 苗 VASCEPA vasopressin VECAMYL VECTIBIX VELCADE venlafaxine hcl VENLAFAXINE HCL ER VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil hcl VEREGEN VERSACLOZ VESICARE VIAGRA VICTOZA 3-PAK VICTRELIS VIDEX VIGAMOX VIIBRYD VIMIZIM VIMPAT vinblastine sulfate vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIRACEPT VIRAMUNE VIRAMUNE XR VIREAD VIVELLE-DOT VOLTAREN... 4 VORAXAZE voriconazole VOTRIENT VPRIV VUMON VYTORIN warfarin sodium water 灌 洗 用, 無 菌 WELCHOL WINRHO SDF XALKORI XARELTO XELJANZ XENAZINE XERAC AC XGEVA XIFAXAN... 7 XOLAIR XTANDI XYLOCAINE XYREM YERVOY YF-VAX zafirlukast zaleplon ZALTRAP ZANOSAR ZAVESCA ZELBORAF ZEMAIRA ZEMPLAR ZENPEP ZETIA ZIAGEN zidovudine ZIOPTAN ziprasidone hcl ZIRGAN ZOLADEX zoledronic acid zoledronic acid/ 甘 露 醇 和 水 ZOLINZA zolmitriptan zolpidem tartrate... 63, 64 ZOMETA zonisamide ZORBTIVE ZORTRESS ZOSTAVAX ZOVIRAX ZUBSOLV... 5 ZYCLARA ZYKADIA ZYLET ZYPREXA RELPREVV ZYTIGA ZYVOX... 7 I 年 Easy Choice Health Plan Part D 處 方 藥 目 錄 生 效 日 期 :2014 年 九 月 01 日

105 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Easy Choice Health Plan (HMO), 一 家 WellCare 公 司, 是 一 個 有 Medicare 合 約 的 Medicare Advantage 組 織 投 保 Easy Choice (HMO) 取 決 於 續 約 情 況 Easy Choice 使 用 處 方 藥 目 錄 有 些 計 劃 提 供 給 那 些 從 州 和 Medicare 都 能 獲 得 醫 療 補 助 的 人 保 費 共 付 款 共 同 保 險 費 和 自 付 額 可 能 會 根 據 您 所 獲 的 額 外 補 助 程 度 而 定 請 聯 絡 本 計 劃, 以 獲 取 進 一 步 詳 情 此 處 提 供 的 福 利 資 訊 僅 是 簡 短 的 總 結, 不 是 完 整 的 福 利 說 明 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 聯 絡 該 計 劃 上 限 共 付 款 和 限 制 規 定 可 能 適 用 福 利 處 方 藥 目 錄 藥 房 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 保 費 和 / 或 共 付 款 / 共 同 保 險 費 在 2015 年 一 月 1 日 可 能 會 發 生 變 更 本 處 方 藥 目 錄 已 於 08/25/2014 更 新 如 需 了 解 更 多 最 新 資 訊 或 諮 詢 其 他 問 題, 請 撥 打 聯 繫 Easy Choice Health Plan (HMO),TTY 用 戶 請 撥 打 , 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 在 十 月 1 日 和 二 月 14 日 之 間, 代 表 的 工 作 時 間 為 週 一 至 週 日, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時, 或 請 隨 時 瀏 覽 我 們 的 網 站, 網 址 是 P.O. Box Long Beach, CA H5087_CA023747_WCM_FOR_CHI_FINAL_01 CMS Accepted WellCare 2013 CA_08_